DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

TODAS LAS EDADES Se considera AO :

ANEXO 1 TOPE Ao calendario
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 2 AO : 4
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA
PROCEDIMIENTO APOYO DX. CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
ANEXAR FICHA DE EVALUACION DE
SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD TAMIZAJE
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION

5966 C.S. SAN FERNANDO

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ERLUY 2 SUBSIDIADO C/DNI MATEOS

3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLINICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FECHA DE PARTO x x x x xxxx 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 1986 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA. FECHA DIA MES AO
ADICIONAL(ES)

HOSPITALIZACION
DIA MES AO DE INGRESO

2 7 0 2 2 0 1 6
10 : 15 260904 022 DE ALTA

COD. AUTORIZACION N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCION DIRECTA X N Autorizacion N Autorizacion TRANSLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACION
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX.
CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A :
dependiendo
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
CRITERIO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA ( cm ) P.A ( mmHg ) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO

DPT PAROTID ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA

CPN (N) EDAD GEST RN (SEM) CRED N PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO

EDAD GEST. ## R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR

SPR
DT ADULTO ( N DOSIS ) VPH
APGAR 1 5
ALTURA
BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM IPV OTRA VACUNA
UTERINA SR
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
X
PAT.
NOR.
PENTAVAL --------------------------
HVB

GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO

CONTROL N FAMILIARES DE GEST. / GRUPO DE
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
PUERP (N) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento
OBLIGATORIO P X D R Z13.3 P D R
2 xxxxxxxxxx (Registrar por lo menos el siguiente diagnstico por servicio)
3
X P
P
D
D
R
R
XXXXXXXXX P
P
D
D
R
R
4 PATOLOGICO: (poner al menos un dx) P D R P D R
5 Transtorno mental no especficado F99X P D R P D R
N DE DNI NOMBRE
Episodio depresivo no especficado F329DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N DE COLEGIATURA

99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Transtorno de ansiedad no especficado F419 99999
RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 N RNE EGRESADO

Otros sdromes de maltrato T748

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
Violencia Fsica R456

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO :
NOMBRES Y APELLIDOS :

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO :

ELABORADO POR : OFICINA DE SEGUROS DE LA RED LIMA ESTE METROPOLITANA Y MICROREDES RED LEM

REGRESAR
 PRES: PRESCRITO ENTR: ENTREGADO DX: DIAGNOSTICO IND: INDICADO EJE: EJECUTADO/ENTREGADO RES: RESULTADO

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO FORMATO DE ATENCIN N

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTRDx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
91 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 3536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
808 AMOXICILINA TAB 500 mg 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
1958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMGENES IND EJE DX
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUECA ( 2 placas)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
2752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg PAP IND EJE DX
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 EXTRACIN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIN DE AGENTES FISICOS D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIN FLOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLOR NIO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLOR NIO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sfilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIN O REMOCIN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml

15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
FIRMA 15779 CEPILLO NIO
ASEGURADO X 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
PROFESIONAL QUE 36203 PASTA DENTFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ATENDIO APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
NOMBRES Y APELLIDOS 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIO
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA N 8
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
o Apoderado 8054 CONDONES SIN NONOXINOL