UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRA CLNICA

REFLUJO GRASTROESOFAGICO

DOCENTE: DRA. MELANIA ALCVAR GRCIA

ESTUDIANTE:

BELTRON ALCIVAR ARGENIS JULIAN

OCTAVO NIVEL

PARALELO C
REFLUJO GASTROESOFGICO

El paso retrgrado sin esfuerzo del contenido gstrico a la boca, reconocido como
regurgitacin o reflujo gastroesofgico (RGE), aunque espordico y especialmente en el
perodo postprandrial, preocupa habitualmente a los padres.

La regurgitacin ocurre normalmente en cualquier individuo sano de forma espordica, y

especialmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y en un 15% a los 7 meses,
respectivamente. El reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico tiene entonces su edad de
mxima expresin entre el 1-4 mes de edad y se resuelve espontneamente entre los 12-
18 meses de edad.

El aumento de la frecuencia y de la magnitud de los episodios de reflujo gastroesofgico

puede deberse a un inadecuado soporte periesfinteriano: falta de segmento esofgico
intraabdominal, falta de soporte por parte de las curas frnicas, alteracin del ngulo
frenoesofgico, conformacin inadecuada de la vlvula de Gumurov, ligamentos
frenoesofgicos poco desarrollados, etc. Otros mecanismos que tambin intervienen para
producir la continencia gastroesofgica son la presin del esfnter esofgico inferior y la
transitoriedad de su relajacin slo frente al paso del bolo alimenticio.
El aumento del volumen gstrico, ya sea por exceso de ingesta, retardo del vaciamiento
o hipersecrecin, as como el aumento de la presin intragstrica, son tambin causas de
reflujo. Esto ltimo debido a factores extrnsecos, a la disminucin de la velocidad de
vaciamiento o a la menor adaptabilidad del rgano a la distensin.

En el reflujo gastroesofgico puede influir tambin la disminucin del vaciamiento del

esfago por alteracin de su peristaltismo, por degluciones infrecuentes, por disminucin
del volumen de saliva o por falta del efecto de la gravedad, tal como se observa durante
el sueo.
Tambin influye el efecto agresivo del material que refluye: cido clorhdrico y pepsina
gstrica, sales biliares y enzimas provenientes del lumen duodenal. A esto se suma la
incapacidad de la mucosa para repararse y, una vez producida la esofagitis, la
desorganizacin de los patrones peristlticos propulsivos.

En el lactante menor se han demostrado numerosos factores que facilitan el reflujo, entre
los que se destacan la ausencia de un segmento intraabdominal de longitud adecuada, el
desarrollo precario de los mecanismos de sostn, la delgadez del diafragma y el paso
vertical del esfago por el hiato, as corno la presencia frecuente de ondas terciarias o de
contracciones que no estn relacionadas con la deglucin ni con la presencia de contenido
en el esfago. Adems, durante los primeros meses de vida el esfnter gastroesofgico
an no ha alcanzado ni la extensin ni los niveles de presin que alcanzar despus del
primer ao
Por estas razones, el reflujo gastroesofgico afecta a cerca del 50% de los lactantes, cifra
que disminuye con la edad. De los nios con reflujo gastroesofgico, por lo menos en dos
tercios de ellos es de carcter leve y de corta duracin. Sin embargo, en un tercio de ellos
es lo suficientemente sintomtico como para ser causa de consulta mdica.
ASPECTOS CLNICOS
Sntomas
Los sntomas pueden incluir:

Tos, especialmente despus de comer

Llanto excesivo como si se tuviera dolor

Vmito excesivo durante las primeras semanas de vida; empeora despus de
comer

Vmito extremadamente fuerte

No alimentarse bien

Negarse a comer

Crecimiento lento

Prdida de peso

Silbidos (sibilancias) u otros problemas respiratorios

Adems del vmito y la regurgitacin, otras formas clnicas de presentacin del reflujo
gastroesofgico son:
El retraso pondoestatural
L a aspiracin broncopulmonar.
La enfermedad reactiva de las vas areas (bronquitis obstructiva),
La anemia ferropriva
La heinatemesis, la esofagitis y sus consecuencias (estrecheces esofgicas, lceras.
Esfago de Barret)
Sndromes neuropsiquiatricos (sndrome de Sandifer), el hipo y la rumiacin. En algunos
nios predomina el rechazo a la ingestin de alimentos, mientras que en otros son
frecuentes el llanto o las manifestaciones de dolor, de causa y localizacin no precisadas.

La forma de presentacin ms frecuente del reflujo es la regurgitacin o los vmitos, o

ambos, asociados con sinologa broncopulmonar. Esta asociacin se debe a la aspiracin
del contenido gstrico y al efecto irritativo del aspirado, a la liberacin en el rbol
bronquial de mediadores de la inflamacin y, por ltimo, a aferencias entre el esfago y
la va area. Todos estos mecanismos conducen a la broncoconstriccin, al aumento de la
secrecin de mucus y al edema de la mucosa bronquial, que determinan la intensidad de
la sinologa respiratoria.
En nuestra experiencia, la edad de presentacin de la sintomatologa es temprana: 92,2%
en los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, en el estudio mencionado la consulta fue
tarda ya que slo el 37,8% de los pacientes consultaron en ese mismo perodo. Poco ms
del 70% de ellos consulta por vmitos y alrededor de un tercio por sntomas
broncopulmonares asociados, en tanto que el 2% lo hace por crisis de asfixia. En el nio
mayor es posible obtener una historia de disfagia y pirosis.
ESTUDIO Y TCNICAS DE LABORATORIO
El reflujo gastroesofgico puede ser investigado mediante diversas tcnicas: trnsito de
esfago, estmago y duodeno, centellografa esofgica con tecnecio-99m (99mTc) y
medicin del pH durante 24 horas con electrodo flexible intraesofgico.
El trnsito de esfago, estmago y duodeno es el mtodo de eleccin para el estudio de
esta entidad debido al fcil acceso a departamentos de radiologa y al hecho de que
permite observar la indemnidad anatmica de estos segmentos o la presencia de hernias
paraesofgicas, estrecheces, ulceraciones, compresiones. Extrnsecas y malformaciones
congnitas, as como la condicin del ploro. Permite, adems, estudiar las caractersticas
de la deglucin.
Sin embargo, tiene el inconveniente de que el perodo de observacin es relativamente
corto y que produce hasta un 40% de falsos positivos. Este examen exige que el
observador sea experimentado y est consciente de las posibilidades y limitaciones de la
tcnica. El reflujo gastroesofgico se clasifica de acuerdo con la altura que alcance la
columna de bario durante el episodio.
En el Grado I llega slo hasta el tercio distal del esfago, en el Grado II llega hasta el
nivel del cayado de la aorta y en el Grado III hasta la laringe o incluso ms arriba.
Hay ocasiones en las que es posible observar la entrada de bario a la parte alta del tracto
respiratorio, al odo medio o incluso su salida a travs de la nariz.
En la centellografa del esfago es posible detectar el ascenso del material marcado con
99mTC empleando una cmara gamma que detecta la radiacin del istopo. La
sensibilidad de este mtodo sobrepasa el 60% y para algunos excede el 90%. Si bien
permite un tiempo de observacin ms prolongado (alrededor de 60 minutos}, requiere
del uso de cmaras gamma que son costosas y no estn disponibles en todos los
departamentos de radiologa o de medicina nuclear. Adems de la observacin del reflujo
gastroesofgico, este procedimiento permite el estudio del vaciamiento gstrico. Si se
agrega una segunda dosis del marcador, es posible determinar la presencia de material
aspirado en el aparato respiratorio, al repetir la medicin 12 horas despus.
La medicin del pH durante 24 horas es el "patrn de oro" (Gold standard) actualmente
disponible para el diagnstico de esta condicin. El examen consiste en la medicin del
pH esofgico mediante un electrodo flexible que se introduce en el esfago y se posiciona
bajo control fluoroscpico, de manera que la punta est a nivel de la tercera vrtebra
torcica, o bien calculando de acuerdo con la frmula ele Strobel: distancia desde las
aletas de la nariz al esfnter (en cm)= 5 + 0,252 (talla). Hay que tener la precaucin de
suspender los bloqueadores de H2
15 das antes del examen, los BETA bloqueadores, los procinticos y los anticidos 72
horas, 24 horas y 12 horas antes, respectivamente.
La medicin del pH permite el clculo de los siguientes parmetros:
Nmero de episodios de reflujo (normal: 12-20 por da).
Nmero de episodios de reflujo mayores de 5 minutos (normal: 2-3 por da).
Nmero de episodios por hora.
Duracin del episodio ms largo en minutos (normal: menos de 15 minutos).
Fraccin de tiempo con pH bajo 4 (normal: 2-4%).
Aclararniento esofgico (normal: menos del minuto).
rea bajo la curva (bajo pH 4) que da una idea de la
Exposicin de la mucosa del esfago al cido y del
Riesgo de desarrollar esofagitis.
Correlacin con la presencia de sntomas.
Indic oscilatorio, tiempo en que el pH oscil entre 3,75 y 4,25.
 Clculo de puntajes, por ejemplo, ndice de Boix Ochoa (normal: 12).
Esta metodologa est especialmente indicada en los
Siguientes casos:
1) Nios en quienes se sospecha la presencia de reflujo gastroesofgico pero en los
que no ha sido posible demostrarlo mediante otras tcnicas; ste es el caso de
pacientes con bronconeumonas a repeticin; asma o bronquitis obstructiva o
atelectasias, especialmente las del lbulo superior derecho, sntomas larngeos
(ronquera, afona, laringitis a repeticin) o rechazo a alimentarse.
2) Casos en los que se desea evaluar si determinados sntomas tienen relacin con la
presencia de reflujo. Por ejemplo en crisis de apnea, o de tos, o de espasmo
larngeo, o con la presencia de pirosis o de disfagia, o de llanto intratable o de
irritabilidad.
3) Para evaluar el resultado del tratamiento mdico o quirrgico.

En esta ltima circunstancia, el material refluido contiene bilis y enzimas pancreticas, lo

que lo hace particularmente; corrosivo para el esfago. En estos casos el monitoreo
simultneo del pH gstrico y esofgico es til ya que la medicin del pH demuestra
repetidos episodios de reflujo con pH alcalino (mayor de 7 ,5).
La esofagitis debe sospecharse cuando hay dolor retroestemal y pirosis o se agrega vmito
con sangre. El diagnstico, si bien se puede sospechar porque la radiologa muestra la
pared esofgica "deshilachada"', se debe confirmar mediante la endoscopia, que mostrar
diferentes grados de inflamacin mientras que la biopsia de mucosa esofgica demostrara
ensanchamiento del estrato basal del epitelio pluriestratificado no cornificado (normal:
menos del 25% de la altura total del epitelio), la proximidad a la superficie de las papilas
del corion, que son las que llevan los vasos sanguneos, nervios y linfticos, al epitelio
(normal: no ms all del 50% de la altura de ste), y finalmente, se ha sugerido que la
presencia de eosinfilos o neutrfilos intraepiteliales indicaran la existencia de
inflamacin.
La mucosa del esfago puede presentar metaplasias, con presencia de glndulas gstricas
o con un revestimiento epitelial por clulas morfolgicamente semejantes a las de la
mucosa intestinal, tal como se observa en el esfago de Barret. En esta patologa, el
reflujo gastroesofgico de larga evolucin determina la aparicin de este tipo de lesiones
que se asocian con estrecheces del esfago demostradas en el estudio fluoroscpico
(trnsito de esfago, estmago y duodeno). En la manometra del esfago no es til para
 el diagnstico del reflujo ya que si bien se consider inicialmente que el esfnter
gastroesofgico era el principal mecanismo contra reflujo, no pudimos demostrar tal
correlacin en enfermos con reflujo gastroesofgico radiolgico, en quienes se hizo un
estudio manomtrico asociado con cinerradiologa.
En cambio, la manometra es til para demostrar alteraciones motoras del esfago que se
asocian con reflujo gastroesofgico, corno por ejemplo las que se observan en la
esclerodermia. Este examen tambin es til para detectar trastornos motores producto de
una atresia esofgica operada. Los estudios de motilidad en lactantes y en recin nacidos
nos permitieron evaluar aspectos que resultan ser fisiolgicos en estas edades y que, si se
comparan con el adulto, pueden considerarse patolgicos.
En relacin con la succin de un chupete y sin que medie una deglucin, observamos
frecuentemente la disminucin de la presin de reposo del esfnter gastroesofgico. No
pudimos, en cambio, observar alteraciones manomtricas de la motilidad de la faringe ni
de la presin de reposo del esfnter cricofaringeo (ms de 60 mm Hg). Todos los hallazgos
manomtricos del esfnter gastroesofgico y del tercio inferior del esfago explican, entre
otras causas, la frecuente aparicin de reflujo en los primeros meses de vida.
Endoscopia

Clasificacin Savary-Miller modificada

Gravedad de las lesiones endoscpicas.

I Lesin nica, erosiva o exudativa.

II Lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes.

III Lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales

IV Cualquiera de las anteriores, ms lcera o con estenosis y/o esfago corto.

V Barrett con o sin lesiones de I a III

Posibles complicaciones

Las complicaciones pueden incluir:

Neumona por aspiracin causada por el paso de los contenidos del estmago hacia los
pulmones

Irritacin e inflamacin del esfago

 Cicatrizacin y estrechamiento del esfago

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:
Mejorar los sntomas, disminuyendo el nmero de reflujos y el tiempo de contacto
del material refluido, evitando el dao de la mucosa esofgica.
Curacin de las lesiones hsticas locales en esfago o vas respiratorias.
Evitar las complicaciones.
Reducir el uso de recursos sanitarios Para conseguirlos se dispone de medidas
generales, dietticas, posturales, medicamentosas (anticidos, antisecretores y
procinticos) y quirrgicas.
Tratamiento mdico

Mejorar los sntomas

Curacin de las lesiones hsticas locales
Evitar las complicaciones
Reducir el uso de recursos sanitarios

Consejos generales y dietticos

Explicar a los padres las necesidades nutricionales particulares de sus nios, evitando
transgresiones dietticas, volmenes de ingesta inadecuados e incremento en el nmero
de tomas que acrecentaran mayor nmero de episodios de reflujo postprandiales.

En nios mayores y adolescentes se recomienda modificar su estilo de vida, evitando

fumar y beber en exceso, especialmente, bebidas alcohlicas, carReflujo gastroesofagico
en nios 165 bonatadas o con cafena, o comidas copiosas o con alto contenido en grasas,
chocolate, menta, picantes o especias, cidos, ctricos o tomate.

Tratamiento postural

La posicin prona con inclinacin de 30 grados anti-Trendelenburg

Es preferible recomendar la postura en decbito lateral izquierdo sin necesidad de elevar

la cabecera de la cuna, tanto en recin nacidos como en lactantes.

Tratamiento farmacolgico

1. Anticidos
Neutralizando la acidez gstrica, mejorando la presin del esfnter esofgico inferior.

El tratamiento con altas dosis de hidr- xido de aluminio y magnesio ha demostrado ser
efectivos para el tratamiento de la esofagitis pptica en ni- os de 2-42 meses.

Se pueden utilizar en cortos perodos en nios con regurgitaciones y ERGE moderados,

administrados 30 minutos antes de las comidas, en dosis recomendadas de 0,5 g/kg/dosis.

Complicaciones

Pueden elevar los niveles de aluminio y magnesio en plasma provocando osteopenia,

anemia microctica, neurotoxicidad o estreimiento

2. Supresores de cido
Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina

Disminuyendo la secrecin cida. Neutralizan la acidez del material refluido,

Desventajas.

No logran disminuir el nmero de episodios de RGE, ni su duracin

Cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Disminuyen la secrecin de cido

Inhibe de forma secundaria la accin de la gastrina, de la histamina y de los agentes

muscarnicos

El omeprazol ha demostrado ser en tratamientos a largo plazo, administrar media hora

antes de las comidas

Lanzoprazol a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/da durante 8-12 semanas

3. Procinticos
Cisaprida

Aumenta el tono y la presin del EEI, la amplitud de las ondas peristlticas del esfago y
la aceleracin del ritmo de vaciado gstrico.

Para pacientes con ERGE sin riesgo que no responden al resto de medidas del tratamiento
mdico y antes de indicar el tratamiento quirrgico
Pautado a 0,2-0,3 mg/kg/da en 3-4 dosis administrado

Domperidona

Aumenta el tono del EEI y mejora el vaciamiento gstrico, pero su eficacia en el

tratamiento del RGE es limitada.

A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al da, reduce los RGE postprandiales, pero puede
presentar efectos secundarios extrapiramidales

Metoclopramida

Reduccin de los sntomas diarios y el ndice de reflujos, pero no el resto de parmetros

pH-mtricos, incrementando los efectos secundarios.

Betanecol

En nios con trastornos neurolgicos y ERGE, tratados a 0,7 mg/kg/da, dividido en tres
dosis, 30 minutos antes de las comidas, y controlados mediante pHmetra pre y post-
tratamiento

Eritromicina

Tratamiento quirrgico

Las indicaciones ms frecuentes de tratamiento quirrgico son: Insuficiente control de los

sntomas con el tratamiento mdico, necesidad de tomar medicacin permanentemente,
manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con el RGE, en el esfago
de Barret, y en los pacientes con ERGE y retraso mental severo
Anexos
Bibliografa

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