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Elaboracin: 2.1
PROGRAMA DE VIGILANCIA, Enero 2017 Versin: 1
PROGRAMA DE VIGILANCIA,
NOTIFICACION Y PREVENCION
DE EVENTOS ADVERSOS
INDICE
1. Introduccin ...3
2. Propsito......3
3. Objetivos...4
4. Alcance..................................4
5. Responsables ..4
6. Documentos relacionados.....4
7. Terminologa.5
8. Procedimiento..7
8.1 General.......7
8.2 Especficos....7
9. Registro10
10. Bibliografa 10
1. INTRODUCCION
2.- PROPOSITO
Desarrollar y mantener una cultura de seguridad no punitiva, con la explicacin de
medidas preventivas y deteccin oportuna frente a los eventos adversos como una
oportunidad de mitigar al mximo los riesgos asociados a la atencin de paciente, a travs
del conocimiento de factores causales y toma de decisiones que permitan promover
cambios significativos en el tiempo, garantizando as la seguridad de los pacientes del
centro de dilisis Osmodial.
3. OBJETIVOS
Mejorar la seguridad de la atencin de los pacientes.
Establecer las medidas de vigilancia de eventos adversos, a travs de la
estandarizacin de protocolos, con indicadores y responsables de su mantencin.
Poner en marcha un proceso de aprendizaje basado en el anlisis de los eventos
adversos.
4. ALCANCE:
Todos los pacientes en hemodilisis.
5. RESPONSABLES:
Seguimiento y anlisis: Enfermera de Calidad, Sra. Rosita Lagos L.
Elaboracin, supervisin y cumplimiento del protocolo: Enfermera Jefe: Sra.
Viviana Molinet.
En apoyo a la funcin de la enfermera Jefe: Enfermera Clnica Sra. Daniela
Alvarez.
Aplicar el protocolo y notificar: todo el personal clnico de Osmodial.
Vigilancia activa y pasiva: Enfermera U. Calidad, Sra. Rosita Lagos.
6. DOCUMENTOS RELACIONADOS
7. TERMINOLOGIA:
Evento Centinela: Evento inesperado, que causa la muerte, lesin grave o secuelas
fsicas o psquicas que puso en grave riesgo la vida del paciente o aumento de terapia
especfica.
Incidente: Evento peligroso que no ha producido dao, que ha sido evitado por
casualidad o intervencin oportuna, sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un
evento adverso.
Error de Medicamento: Un suceso que puede evitarse y que es causado por una
utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente, mientras la
medicacin est bajo control de personal sanitario.
Factores de paciente: Influyen aquellos aspectos que son especficos de cada paciente,
pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores
individuales, se agrupan con factores sociales y culturales.
Factores de tarea: Son aquellos que ayudan a apoyar el desarrollo seguro y efectivo de
las funciones relacionadas con los procesos sanitarios.
8. PROCEDIMIENTO:
8.1.- GENERAL:
8.2.- ESPECIFICOS:
HERRAMIENTAS
Se aplicarn las siguientes herramientas en las diferentes etapas del proceso preventivo y
reactivo.
Herramientas proactivas:
Gestin del riesgo
Matriz de riesgo
Herramientas reactivas:
Anlisis Causa- Raz
Auditorias fichas.
Ciclo de Deming
Herramientas para transferir:
Consentimiento informado.
Herramientas para contener:
Gestin de Reclamos.
Herramientas para notificar
Hoja de Reporte de Evento Adverso o Incidente (Anexo N1)
Notificacin intranet (en lnea) y buzn para notificacin annima.
9. REGISTRO:
La Hoja de Notificacin de Evento Adverso o Centinela (Anexo N1) ser utilizada
para todo el proceso de registro de notificacin, evaluacin e intervencin.
10. BIBLIOGRAFA:
4) The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient
Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.
Ginebra: OMS, 2008.
5) https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFOR
ME_IBEAS.pdf. 2010.
Anexo N1
FECHA DE NOTIFICACION :
NOMBRE PACIENTE: SALA:
RUT :
1. Identificacin del incidente Fecha Hora
2. Recoleccin de la informacin
5. Intervenciones a realizar
Anexo N 2
CLINICA OSMODIAL
Anexo N 3
DE EVENTOS ADVERSOS
QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Situacin o acontecimiento inesperado relacionado con la atencin sanitaria recibida por
un paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas para el usuario y que no
est relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Las causas de los Eventos Adversos estn relacionadas a factores humanos,
equipamiento y recursos, del proceso asistencial, ambientales, informacin, comunicacin,
de supervisin, sociales, etc.
El 50% de los eventos adversos pueden ser prevenidos.
Solo el 5% de los eventos adversos son notificados.
COMO REALIZAR SU NOTIFICACION ANONIMA EN ESTE BUZON?
A travs de un formulario que podr llenar y depositar directamente en el buzn.
PARA QUE NOTIFICAR ESTOS EVENTOS?
Porque permite la recoleccin de datos sobre eventos adversos ocurridos en la atencin
de salud de los pacientes en la clnica; a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad
de los pacientes.
Adems son una parte de la cultura de seguridad, donde se entienden los eventos
adversos como una oportunidad de aprender y mejorar.
CARACTERISTICAS:
No ser punitivo (no busca culpables o castigos)
Resguarda la identidad de quien notifica (annimo)
Orientado a las fallas de procesos ms que fallas de personas.
Analizar y dar respuesta oportuna.
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