Modo de coproduo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

National health systems singular co-production: obstacles and perspectives

Gasto Wagner de Sousa Campos1

1
Professor titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias

Mdicas da Universidade de Campinas (UNICAMP).

gastaowagner@mpc.com.br.
Abordagem metodolgica: modo de coproduo

H mltiplas taxonomias utilizadas para classificar a investigao em polticas

pblicas. A moda contempornea parte de dois troncos: haveria a pesquisa qualitativa e

a quantitativa (BARROS; CECATTI; TURATO, 2005). Segundo alguns autores, esta

classificao indicaria distintas concepes epistemolgicas; contudo, no fundo

baseiam-se centralmente na diferena entre mtodos para coleta e anlise de

informaes. Gostaria de enfatizar duas outras linhagens possveis que se diferenciam

no pela forma de recolher e analisar evidncias, mas pelas perguntas que procuram

responder. Uma dessas linhas trabalha com a maneira como funcionam polticas,

sistemas, programas ou servios; a outra utiliza o tema da histria ou da genealogia,

buscando compreender o modo como foram produzidas. A primeira tem um enfoque

sincrnico, descreve o funcionamento; a outra tem abordagem diacrnica, busca

explicar a origem e o desenvolvimento de uma dada poltica. Ambas as modalidades

recolhem evidncias numricas ou descritivas, objetivando a construo de textos e sua

interpretao.

A primeira destas vertentes, a mais utilizada no contemporneo, e que busca

responder questo sobre como funcionam uma dada poltica, programa ou servio,

em geral tem objetivos pragmticos ligados governana dos sistemas. A obsesso

contempornea em avaliar insere-se nesta tendncia. Utilizam metodologias originrias

da epidemiologia, estatstica, sociologia funcionalista ou pensamento sistmico para

julgar programas e, at mesmo, a pertinncia de determinadas polticas pblicas. Em um

curso ministrado em 1978, Michel Foucault (2008) apontou esta prtica social como

uma das caractersticas centrais do ento nascente neoliberalismo, j que, com base em

avaliao de resultados concretos sem considerar fatores intervenientes no processo de

produo do contexto avaliado, estas investigaes serviriam como munio ideolgica

para desconstruo das polticas pblicas e para justificar, com argumentos objetivos,

o retorno ao mercado e a consolidao do denominado Estado mnimo preconizado por

esta corrente poltica. Outros autores, ao contrrio, tm apontado que esta compreenso

interna sobre o funcionamento de servios, programas e sistemas constroem

conhecimentos com a possibilidade de, pela fora do acmulo de evidncias empricas,

contribuir para o aperfeioamento paulatino das polticas pblicas (HARTZ, 1999).

Grande parcela da produo da rea de gesto e planejamento em sade poderia ser

enquadrada dentro desta modalidade de investigao, ainda que operasse com distintos

objetos de pesquisa e metodologias variadas. Alguns analisam impacto dos modelos de

ateno e programas; outros, processos de trabalho, resultados, etc., tendo a considerar

que tanto Foucault quanto aqueles que buscam compreender como funciona tal ou qual

poltica tm razo. Estas abordagens polares identificam elementos concretos

decorrentes deste estilo de produo de conhecimento, ainda que apontem

desdobramentos sociais distintos destas mesmas prticas cientficas. Foucault ressalta

efeitos nocivos deste tipo de abordagem, os preocupados com a governana demonstram

sua utilidade pragmtica. Discordo da suposio de que haveria metodologia mais

adequada a priori, com independncia da hiptese, do objeto e dos objetivos definidos.

Saber sobre o modo sincrnico como operam sistemas e modelos de interveno tem

valor de uso, conforme demonstra a srie de investigao produzida nos ltimos anos,

ainda que no lhes deva ser atribudo a possibilidade de condenar esta ou aquela
alternativa poltica em geral, conforme criticava Foucault. Neste caso, estar-se-ia

fazendo uso abusivo (ideolgico) de um conhecimento produzido, esclarecedor apenas

quando tomado em seu contexto.

H, contudo, uma segunda vertente, um tanto fora de moda no terceiro milnio, s

vezes at considerada como no sendo cincia, e que lida com outro tipo de

interrogao: qual o modo como se produziu, e como seguiria se reproduzindo, tal ou

qual poltica social ou de sade?. So pesquisas apoiadas em mtodos histricos, a

exemplo da obra seminal O Capital, de Karl Marx (1867; verso 1982) ou em alguma

de outras mltiplas vertentes do marxismo. No Brasil, durante as dcadas de 1970 e

1980, grande parte da produo da nascente rea de sade coletiva apoiava-se nesta

abordagem para analisar o campo da sade (DONNANGELCO; CECLIA; PEREIRA, 1979;

CORDEIRO, 1980). Alm desta vertente, houve investigaes histricas influenciadas

pela utilizao do mtodo genealgico, atribudo a Nietzsche (1992) e largamente

empregada na sade pelo filsofo Michel Foucault (1977; 2008). O Dilema

Preventivista, de Srgio Arouca (2005), elaborado em 1974, foi um ensaio pioneiro de

combinao epistemolgica destas duas perspectivas histricas consideradas

incompatveis por muitos. Estas duas modalidades, apesar da diferena conceitual,

valorizam a compreenso sobre a constituio de estruturas econmicas e polticas, dos

discursos morais, ideolgicos e cientficos, do arcabouo jurdico e organizacional, com

nfase no Estado e em instituies, e ainda buscam compreender a constituio da

cultura e dos costumes. Alguns autores procuraram articular estes processos de

construo ao de sujeitos concretos, os chamados atores sociais ou sujeitos coletivos

(MINAYO; 2001). Operam com alguns conceitos-chave como histria, processo, modo

de produo, estrutura, instituio, poder e micropoder, conflito, controle social,

dominao, hegemonia, consenso, interesse, entre outros.

 Uma perspectiva sincrnica/operativa e outra diacrnica/reflexiva ou crtica.

Acredito que o desafio para o investigador do campo das polticas e da gesto residiria

em combinar estas racionalidades conforme o objetivo e a pergunta disparadora de cada

pesquisa. Penso que metodologias sintticas destas racionalidades teriam o potencial de

aproximar-se da to decantada complexidade do concreto.

A abordagem por mim denominada de anlise do modo de coproduo singular

de um fenmeno social almeja realizar esta composio entre compreenso sincrnica e

diacrnica. Assim, buscarei analisar a co-construo do SUS me valendo de elementos

da tradio marxista e genealgica (momento diacrnico) e tendo como referncia

(perguntas disparadoras) o padro de funcionamento atual do sistema (momento

sincrnico). Buscarei pensar o SUS como um constructo humano, ainda que

condicionado pelo contexto histrico, tambm construdo pelo ser humano, mas que

tende a ganhar autonomia sobre os prprios sujeitos. Denominei esta metodologia de

anlise do modo de coproduo singular de um dado fenmeno (CAMPOS, 2000).

Compreender a histria para recompor criticamente a prtica. Compreender para

intervir: perspectiva do pesquisador, mas tambm do mdico e do sanitarista. Buscarei

elaborar algumas reflexes sobre a co-constituio do SUS pensando as relaes entre

estrutura/processo/sujeitos, destacando alguns aspectos desta trajetria em funo de

impasses e de resultados positivos alcanados pelo prprio SUS.

Origem discursiva e cultural: elementos da genealogia do SUS

Vinte anos de SUS. Como pens-los?

De uma perspectiva processual, meu espanto saber: como o SUS foi possvel?

No Brasil? E ainda no tempo ureo do neoliberalismo?

 Sim, porque o SUS tem a marca gentica do intervencionismo estatal sobre a

dinmica do mercado. primo-irmo dos sistemas socializados de sade e sobrinho do

estado de bem-estar social. Apesar de ser uma reforma social tardia por referncia s

polticas pblicas europeias os ltimos sistemas nacionais de sade, de Portugal e

Espanha, so dos anos 1970 , o SUS inspirou-se em ideologias e em uma racionalidade

poltica, gerencial e de organizao do trabalho desenvolvidas como alternativa s crises

econmicas e sociais da primeira metade do sculo 20. Comunismo, socialdemocracia e

Keynes foram a partir dessas matrizes discursivas, apesar de suas diferenas, que se

geraram algumas formas de interveno social com vrios elementos em comum:

ampliao do Estado, planejamento e gesto de organizaes e de sistemas com base em

necessidades sociais, e no na lgica competitiva do mercado, financiamento pblico e

legio de servidores. Tudo isto para assegurar estabilidade poltica, ampliar o grau de

bem-estar da cidadania, mediante o acesso a bens e servios considerados essenciais

manuteno da vida (discurso solidrio) ou, segundo alguns (perspectiva pragmtica),

para salvar o mercado de si mesmo (BOBBIO, 2000).

Considero que o Dawson Report on the future provition of medical and allies

services (OPAS, 1964), elaborado em 1920 por um Conselho Consultivo composto por

polticos e especialistas da Gr-Bretanha, poderia ser considerado um texto fundador da

tradio das polticas pblicas em sade e dos sistemas nacionais. Este informe sugere

reformas radicais e amplas na ateno sade, nos planos da poltica, da gesto e do

modelo de ateno (teoria e prtica sanitria). Em sua dimenso poltica, introduz a

noo do direito universal sade, admite a estatizao do mercado mdico hospitalar

porque no atenderia s necessidades da populao e sugere formas de financiamento

pblico para estes sistemas. Inova bastante na organizao, sugerindo uma nova

engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela primeira vez, utilizase o conceito
de sistema (rede de servios) como modo para ordenar o cuidado. desta ocasio a

inveno da ateno primria sade e da regionalizao do atendimento com base em

rede de servios com vrios nveis de complexidade, sempre interconectados. Por outro

lado, este informe avana na crtica e em linhas de recomposio do paradigma mdico

tradicional. Naquele documento, aparece ainda a recomendao da integrao

sanitria, que ocorreria mediante a fuso de saberes e de prticas da Sade Pblica e da

clnica. O relatrio opera com uma concepo ampliada de interveno sanitria,

contemplando ateno individual, familiar e comunitria. Entre os profissionais listados

para compor a equipe dos Centros de Sade Primrios, j aparecia o visitador

sanitrio, uma antecipao do nosso agente comunitrio de sade.

Se fizermos uma comparao conceitual entre este informe e os documentos

seminais do SUS, o Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade e os textos legais,

a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990), encontraremos uma

semelhana espantosa. Poderemos considerar que a maioria das diretrizes do SUS tem

origem e fundamentao naquele relatrio e naquela tradio. O direito sade, o dever

do Estado e da sociedade com sua implementao, a organizao do sistema com base

em necessidades de sade, a regionalizao e a hierarquizao da ateno segundo

nveis, a ideia de comando nico da rede por territrio, todos estes conceitos o SUS

retirou daquela tradio. H, com certeza, inovaes e reconstituio ampliada de

alguns outros fundamentos. No campo das novidades, temos a diretriz da

descentralizao/municipalizao, um dos eixos ordenadores da constituio do sistema

brasileiro e ausente na doutrina tradicional. Outra inovao foi a incorporao pelo SUS

de recomendaes do campo da democracia direta, como a gesto participativa e o

controle social da sociedade civil sobre o Estado, com a constituio de espaos

coletivos, conferncias e conselhos, com poder de deliberao e de fiscalizao do

executivo. A concepo ampliada sobre sade, ainda que com menor preciso

conceitual, j aparece no relatrio Dawson; o mesmo pode-se constatar em relao

integralidade recomenda no SUS e apresentada no informe como a recomendao da

integrao sanitria, um conceito bastante inovador para a poca, mas ainda mais

restrito do que as vrias acepes com que a integralidade tem sido tomada hoje em dia.

Enfim, a anlise comparativa destes documentos no deixa dvidas quanto filiao do

SUS.

Base material e subjetiva para a co-construo do SUS

Um dos elementos singulares sobre a criao e implantao do SUS e a

consolidao de um novo pensamento sobre sade refere-se exatamente grande

influncia que um segmento especfico da sociedade civil, no caso o movimento

sanitrio, teve sobre esse processo. Foram seus integrantes intelectuais e entidades que

elaboraram, em traos gerais, a poltica, as diretrizes e at mesmo o modelo operacional

do SUS (GERSCHAM, 2004; RODRIGUES NETO, 2003).

A base material sobre a qual se apoiaram estes sujeitos foi a existncia de uma

razovel rede de organizaes pblicas com existncia prvia ao SUS: Fundao

Oswaldo Cruz, Institutos de Sade Pblica, rede de laboratrios estaduais,

Departamento de Medicina Preventiva e Faculdades de Sade Pblica em

Universidades, e ainda experincias de medicina comunitria e de ateno bsica em

vrios estados e no Ministrio da Sade (Fundao Nacional de Sade). Observa-se que

o Ministrio da Previdncia, especificamente no INAMPS (Instituto Nacional de

Assistncia Mdica e Previdncia Social), foi tambm um reservatrio de quadros para

o movimento sanitrio, particularmente entre parte da burocracia encarregada de

administrar a assistncia mdica aos previdencirios. Por outro lado, importante

reconhecer que o INAMPS foi tambm parte da base material para a conservao do

velho modelo dentro do novo sistema. O Brasil j contava, no momento da fundao do

SUS, com polticas de previdncia social que incluam a ateno mdica e hospitalar.

Ressalta-se que o Estado brasileiro vinha expandindo acesso dos trabalhadores

registrados e de suas famlias mediante a criao de uma mistura singular entre pblico

e privado, em que o Estado tanto prestava ateno direta quanto contratava organizaes

privadas. Inclusive, durante o perodo militar, houve vrios projetos para financiar a

expanso da rede privada. Isto comps uma curiosa infraestrutura (base material) para o

nascente SUS: predomnio do estatal na ateno bsica e de urgncia e da iniciativa

privada na ateno especializada e hospitalar (OLIVEIRA; FLEURY, 1987).

Esta composio hbrida sustentou, ao longo dos ltimos vinte anos, a

constituio de sujeitos coletivos com discursos e prticas distintos. Por um lado, o SUS

conservou e permitiu a reproduo da cultura liberal-privatista, de composio do

pblico com o privado, com baixo grau de cogesto ou mesmo de regulao destas

relaes. O Ministrio da Sade, as Secretarias de Estado e de municpios no

desenvolveram poltica e gesto hospitalar tpicas dos sistemas nacionais. Em grande

medida, prosseguiram garantindo acesso por meio da compra de servios especializados

e hospitalares ao setor privado, realizando a forma mais primitiva de controle: auditorias

de contas e de procedimentos post factum.

Ao mesmo tempo, contudo, esta ambiguidade permitiu o avano do movimento

sanitrio aps os eventos da fundao do SUS. Grande parte dos ativistas desse

movimento era profissionais, pesquisadores, docentes ou estudantes vinculados a

alguma daquelas organizaes da parte estatal do SUS.

Por que esse segmento da classe mdia haveria se metido com fazer poltica,

atuando para alm de suas obrigaes institucionais e dos seus interesses corporativos?
Esse movimento foi construdo ainda durante os anos 1970 e 1980 segundo vrias

motivaes e inmeras vertentes polticas e tericas. Em grande medida, a luta pela

sade foi utilizada como ttica para enfrentamento contra a ditadura, donde surgiu com

fora o lema que juntava sade e democracia (ESCOREL, 1999).

Grosso modo, poder-se-ia afirmar que comunistas e socialdemocratas de

diferentes matizes construram um bloco poltico em torno do projeto SUS, valorizando

a ao institucional, ento denominada de entrismo, buscavam brechas no Estado

militar e contatos com polticos de oposio (Movimento Democrtico Brasileiro

MDB) e com gestores dispostos a experimentar parte das recomendaes do que viria a

compor o SUS. Ainda durante os anos 1980, segmentos deste movimento aproximaram-

se de deputados constituintes e de gestores pblicos. Influenciando-os quanto

legislao e ao ordenamento legal do sistema. A viabilidade poltica dessa iniciativa

deveu-se ao fato de o movimento buscar o envolvimento de polticos, partidos e

autoridades institucionais com o projeto de reforma sanitria (RODRIGUES NETO, 2003).

Ativistas da ento considerada nova esquerda, ecologistas, catlicos de base,

crticos do comunismo tradicional, discordavam dessa estratgia por consider-la

invivel, a derrota da ditadura e as reformas sociais dependeriam da sociedade civil e da

articulao de um slido e amplo movimento social. Em virtude desta viso, meteram-

se principalmente com movimentos populares, educao em sade e medicina

comunitria. Ida periferia, deslocamento de profissionais de classe mdia em direo

ao povo. Tinham tambm objetivos polticos, entre eles a criao do Partido dos

Trabalhadores e de outras organizaes, mas envolveram-se tambm com a sade.

Reforaram a rede bsica e experimentaram modelos de gesto democrtica e de

participao comunitria. Talvez a incluso da diretriz da gesto participativa e do

controle social tenha a ver com o ativismo e luta cultural deste segmento. Este tema

mereceria investigao meticulosa e sistemtica.

Com os anos, essa perspectiva instrumental (um meio para se fazer poltica

contra a ditadura, seja junto ao povo e/ou em instituies, sob o manto protetor da

sade) encontrou-se com agrupamentos da Universidade, tcnicos de organismos

internacionais e de instituies pblicas. Essa fuso deu nova orientao s finalidades

do movimento que conseguiu elaborar um programa comum apesar da variedade da

origem, dos interesses e das escolas de pensamento dos seus membros. Este projeto de

mudanas em comum para as polticas pblicas de sade era influenciado pela tradio

dos sistemas nacionais. A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a

Constituinte, em 1987/88, podem ser considerados o cadinho que unificou todas estas

tendncias. Apesar desta confluncia, permaneceram divergncias importantes quanto a

estratgias e tticas para a reforma sanitria brasileira.

Base material e subjetiva para conservao modificada do velho modelo e da velha

poltica de sade: o privado contamina o pblico

H um fato intrigante, contudo. Observei que, aps a constituio do SUS

enquanto lei, ocorreu um velamento de sua origem nos sistemas socializados. Um

lapso de memria. Seguiu-se repetindo, como em um mantra, as grandes diretrizes do

direito sade, universalidade e integralidade da ateno, mas no se comentou sobre o

modo como dezenas de outros pases vinham dando concretude a diretrizes semelhantes.

Relegamos ao segundo plano grande parte do conhecimento organizacional e sanitrio

desenvolvido pelos sistemas nacionais, como foi o caso da regionalizao, da

constituio de uma rede, com comando nico, das vrias modalidades de servios e de

equipes. Qual seria o modelo organizacional do novo sistema? Que poltica de pessoal
dever-se-ia adotar para lograr os objetivos ambiciosos definidos na Constituio?

Mesmo a nfase na implantao de uma ampla rede de ateno primria, aqui, andou a

passo lento e surgiu de modo distorcido. O Programa de Sade da Famlia somente

apareceu em 1994 e surgiu como um programa vertical, sem normas para integr-lo

com o atendimento hospitalar e especializado. Os organogramas de grande parte das

secretarias municipais, estaduais e do Ministrio da Sade ainda conservam

departamentos separados para a ateno bsica, hospitalar, de sade mental, AIDS, etc.

Durante os primeiros anos de implantao do SUS, privilegiaram-se o caminho

da municipalizao e o da construo de mecanismos para repasse de recursos,

particularmente para o custeio da assistncia. Criaram-se os Fundos de Sade, Normas

Operacionais, que transferiam recursos e responsabilidades assistenciais e de gesto a

municpios e estados, contudo, apagaram-se as referncias constituio do sistema

nacional. curioso observar que voltamos as costas para a experincia dos pases que

vinham trabalhando com polticas muito semelhantes nossa. At mesmo a referncia

origem da matriz discursiva do SUS tendeu a apagar-se. Verifiquei que grande parte de

meus alunos acreditava que o Brasil inventara a portentosa engenharia organizacional

do SUS. Este fenmeno mereceria investigao cuidadosa, porm trata-se de um fato

facilmente constatvel ao exame das portarias, programas e investigaes desenvolvidos

durante os anos 1990.

Raramente h supresso do passado; ele se recompe dentro do novo,

modificando-se e alterando a vocao de futuro radicalmente inovador do suposto novo

total. Conforme foi relatado acima, a relao entre o pblico e o privado na rea de

sade brasileira pode tambm ser considerada singular. Ao contrrio de Portugal ou da

Gr-Bretanha, aqui se optou por no nacionalizar a rede privada e filantrpica de

hospitais. Criou-se a modalidade de convnios e de contratos, que jamais evoluiu para

contratos de gesto, dificultando a integrao destes servios ao SUS. Esta deciso

atenuou em muito a oposio de mdicos e empresrios da sade ao SUS. No se

observou, no Brasil, ao contrrio da maioria dos pases em que se socializou a ateno

sade, grande confronto entre a reforma sanitria e mdicos, empresas mdicas e de

seguro sade. No houve imigrao em massa de profissionais, ao contrrio, importante

corrente do movimento mdico aliou-se aos defensores do SUS (CAMPOS, 1988).

Entretanto, o no-enfrentamento deste dilema talvez explique grande parte da

dificuldade do SUS em integrar a rede hospitalar ateno bsica e em articular redes

regionais.

H outro elemento importante a ser considerado nesta histria de coproduo do

SUS e que, provavelmente, esteja tambm relacionado com este esforo nacional de

apagamento da origem do SUS. Pois bem, o SUS foi criado e filiou-se a esta tradio

no auge da crise do socialismo e das polticas pblicas, no momento ureo da

constituio de um discurso que defendia uma retomada do liberalismo. Michel

Foucault (2008), em 1978, analisando este processo, com grande capacidade de

antecipao, identificou que para esta nova racionalidade a grande e nica poltica

social seria o prprio crescimento econmico. Comentava ainda que a experincia

socialista no compusera uma nova arte de governar, uma vez que ou importara

modelos de gesto do capitalismo ou atualizara modos de operar originrios da tradio

autoritria dos estados absolutistas. Apesar de concordar com o autor, considero que a

tradio sintetizada no informe Dawson, e desdobrada em vrias experincias sociais

concretas, seria uma exceo quela tendncia, j que, em sade, haver-se-ia

desenvolvido uma governomentalidade sofisticada, que combinava reformas de ordem

poltica, gerencial e sanitria. Uma evidncia emprica desta percepo talvez esteja na

sobrevivncia da quase totalidade dos sistemas socializados europeus sanha

privatizante dos ltimos 20 anos. Apesar das dificuldades e falhas de desempenho, a

cultura das polticas pblicas de sade ganhou legitimidade social e conseguiu se impor

ao discurso dominante.

Pois bem, o SUS depende de uma arte de governar sofisticada e inovadora,

poderamos afirmar, creio, apesar dos 88 anos desde a publicao do informe. Como

concretizar governana para este tipo de interveno social em um pas com forte

histria de resistncia a reformas sociais populares? Em um pas com entranhada

tradio de gesto patrimonialista do Estado e dos programas pblicos?

Acredito que a construo de governana para o SUS poderia ser considerada

um movimento estratgico, desde que compreendamos governana no sentido

ampliado acima exposto, isto , como um desafio poltico, organizacional e

epistemolgico. Um desafio com elementos ainda desconhecidos, mas tambm com

uma larga tradio que podemos visitar, recuperar e reconstruir.

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