Vous êtes sur la page 1sur 18

TUGAS MENGKRITISI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN POST PARTUM SPONTAN B


HARI KE 2 + PEB (PRE EKLAMASI BERAT)

DI RUANG NIFAS RSUD. DR. M. SOEWANDHI RURABAYA

DISUSUN OLEH :

NIZAR ZULMI BARZANI (P27820116072)

DEDY BAGAS KORO (P27820116073)

ESTHI MULYANI (P27820116074)

ELINA INDRIYANI (P27820116073)

I REGULER B

DIPLOMA III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

2016/2017

1
LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASA NIFAS ( Post Partum)


1. Pengertian
Masa nifas adalah mulai dari setelah partus selesai dan berakhir
setelah -/+ 2-6 minggu, akan tetapi seluruh alat genetalia baru pulih kembali
sebelum hamil dalam waktu 3 bulan.

2. Asuhan Masa Nifas


Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena masa kritis
baik ibu atau bayinya. Asuhan keperawatan post partum dibagi menjadi 3
periode:
1. Immediate post partum : masa 24 jam post partum
2. Early post partum : masa minggu 1 post partum
3. Late post partum : masa minggu ke-2 sampai minggu ke-6 post
partum.

3. Tujuan Perwatan Masa Nifas


a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologis
b. Melaksanakan skrining komperehensif, mendeteksi masalah bayi
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri,
nutrisi keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan
perawatan bayi sehat
4. Perubahan Fisiologi Masa Nifas
a. Involusi uteri
Involusi uteri merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi
sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram, proses ini dimulai segera
plasenta lahir akibat kontraksi otot pola uterus.
Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
Plasenta lahir 2 jari dibawah pusat 7500 gr
1 minggu Pertengahan pusat, sympisis 500 gr
2 minggu Tak teraba diatas sympisis 350 gr
6 minggu Bertambah kecil 50 gr
8 minggu Kembli norma 30 gr

2
b. Lochea
Lochea merupakan proses keluarnya darah nifas atau lochea terdiri atas 4
tahapan, yaitu:
1. Lochea rubra
Lochea ini muncul pada hari pertama sampai hari ke 4 masa post
partum, cairan yang keluar berwana merah karena berisi darah segar,
jaringan sisa plasenta dinding rahim, lemah bayi, lanugo, dan
mekonium.
2. Lochea sanguinotela
Cairan yang keluar berwarna merah kecoklatan dan berlendir
berlangsung dari hari ke-4 sampai ke-7 post partum.
3. Lochea serosa
Lochea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung asam
leukosit dan robekan / laserasi plasenta. Muncul pada hari pertam
sampai hari ke-14 post partum.
4. Lochea alba
Mengatakan leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir, servik, dan
serabut jaringan yang mati, lochea alba bisa berlangsung selama 2-6
minggu post partum.

c. Serviks
Servik mengalami inudusi bersama-sama uterus, warna serviks sendiri
merah kehitam-hitaman karena pembuluh darah, konsistensinya lunak
kadang terdapat laserasi atau pembuluh kecil yang terjadi selama dilatasi,
serviks tidak pernah kembali pada keadaan sebelum hamil.
d. Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat
besar selama proses persalinan dan akan kembali secara bertahap dalam
6-8 minggu post partum.
e. Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh lakrogen
(prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai
dikhir masa kehamilan sampai ke 3-5 minggu post partum.
f. Perinium
Perinium menjadi kendor dan bengkak karena persalinan pada hari ke 5
sudah dapat kembali mendapatkan tonusnya, laktasi dasar panggul dan
otot abdomen dipertahankan.

3
g. Sistem Perkemihan
Trauma terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan,
dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemesis dan edema sering
kali disertai daerah kecil hemoragi.
h. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi diaerola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya
setelah bayi lahir, kulit yang menegang pada payudara, abdomen paha
dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.
i. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah sistol turun > 20 mmHg, sering terjadi pada ibu posisi
terlentang, miring, atau duduk.
j. Sistem Gastrointestinal
Defekasi secaa normal akan terhambat pada minggu ke-1 akibatnya dari
mobilitas usus sering terjadi konstipasi.
k. Sistem Muskuloskeletal
Berkurangnya tonus abdomen menjadi lembek dan lemah. Senam nifas
akan membantu membentuk dan mengembalikan otot ke keadaan semula.

5. Perubahan Psikologis
a. Periode taking in
Pada masa ini ibu pasif dan tergantung pada orang lain, ibu sering
mengulang kembali pengalaman persalinan, nutrisi tambahan diperlukan
karena selera makan ibu meningkat. Periode ini berlangsung 1-2 hari post
partum.
b. Periode taking hold
Pada masa ini menaruh perhatiannya pada kemampuan untuk menjadi
orang tua yang berhasil dan menerima peningkatan tanggung jawab
terhadap bayinya. Periode ini berlangsung 24 hari.
c. Periode letinggo
Umumnya terjadi setelah ibu baru kembali kerumah, ibu menerima
tanggu jawab untuk merawat bayi baru lahir dan beradaptasi terhadap
otoominya.

6. Penatalaksanaan
a. Mobilisasi

4
Karena lelah sehabis bersalin haru istirahat, tidur terlentang selama 8 jam
pasca persalinan kemudian boleh miring kiri atau kanan, pada hari kedua
diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan, dan hari ke 4 atau ke 5
diperbolehkan pulang.
b. Diit
Makanan ibu nifas harus bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makanan
yang mengandung sayur-sayuran dan buah-buahan serta minum yang
cukup.
c. Miksi
Kensing dapat dilakukan sendiri dan dalam waktu cepat. Kadang-kadang
wanita mengalami sulit kencing dan dilakukan kateterisasi.
d. Perawatan Payudara
Perawatn ini sudah dimulai sejak wanita hamil agar puting susu lemas dan
tidak kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.
e. Pemeriksaan Pasca Persalinan
Pemeriksaan post natal antara lain :
a. Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, dan
keluhan
b. Keadaan umum : selera makan, keadaan tampilan umum
c. Payudara : putting susu dan ASI
d. Dinding perut : perineum, kandung kemih, rektum
e. Secret yang keluar seperti lochea Floor Albas
f. Keadaan alat-alat kandungan (sarwono, 2005)

5
PREKLAMASI BERAT (PEB)

A. PENGERTIAN
Preklamasi adalah timbulnya hipertensi disertai protein uria dan odem akibat
kehamilan setelah usia kehamiln 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Preklamasi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, odem, dan protein uria
yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumny terjadi dalam tri wulan ke 3
kehamilan. Tetapi dapat terjadi sebelumnya.

B. KLASIFIKASI PRE EKLAMSI


a. Pre Eklamasi Ringan (PER)
Tekanan darah sistole 140 atau kehamilan 30 mmHg dengan intervl
pemeriksaan 6 jam
Tekanan darah diastole 90 atau kenaikan 5 mmHg dengan interval
pemeriksaan 6 jam
Kenaikan BB 1 kg atau lebih dalam 1 minggu
Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif positif 1 sampai
positif 2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan.
b. Pre Eklamasi Berat (PEB)
Tekanan darah 160/110 mmHg
Oligura, jrin kurang dari 3 cc/24 jam
Protein urin lebih dari 3 gr / liter
Keluhan subjektif : nyeri epigstrium, gangguan penglihatan, nyeri
kepala, odem paru, dan sianosis gangguan persendian
Pemeriksaan : kadar enzim hati meningkat, disertai ikterus pendarahan
pada retina, trombosit kurang dari 100.000/mm, peningkatan tanda dan
gejala pre eklamasi berat memberikan petunjuk akan terjadinya pre
eklamasi.

C. ETIOLOGI
Penyebab preeklamasia sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori
yang dapat menjelaskan tentang penyebab pre eklamasia, yaitu:
a. Bertambhnya frekuensi pada primi gravida, kehamilana ganda,
hidramnion, dan hidatidosa.
b. Bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan

6
c. Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus
d. Tumbuhnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang, koma
Beberapa teoriyang mengatakan bahwa pemikiran etiologi dari kelainan
tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai disease of theory.
Adapun teori-teori tersebut antara lain:
a. Peran protasiklin dan trombosan
b. Peran fator imunologis
c. Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen
pad pre eklamasia / pre eklumsi
d. Peran faktor genetik / familial
e. Terdapatnya kecenderungan meningkatkan frekuensi pre eklamasi atau
eklamsia pada anak-anak dari ibu yang menderita pre eklamasia / pre
eklamsi
f. Kecenderungan meningkatkan frekuensi pre eklamsi / pre eklamsia
dan anak dan cucu ibu hamil dnegan riwayat pre eklamsi / pre
eklamsia dan bukan pada ipar mereka
g. Peran renin - angiotensin aldosteron sistem (RAAS)

D. PATOFISIOLOGI
Pada pre eklamsi terdapat penurunan aliran darah, perubahan ini
menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia
pada uterus, merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat
hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik
menyebabkan terjadinya endhotheilosis menyebabkan tromboplastin.
Tromboplastin yang dilepaskan mnyebabkan pelepasan tromboksan dan
aktivasi / agregasi trombosit deposisi diprin akan menyebabkan koagulasi,
konsumtif koagulopati mengakibatkan trombosit dan faktor pembekuan darah
menurun dan menyebabkan gangguan faal hemostatis. Renin uterus yang
dikeluarkan akan mengalur bersama darah sampai organ hati dan bersama
angiotensin I bersama angiotensin II bersama trombosan akan menyebabkan
terjadinya Vasospasme. Vasospasme menyebabkan lumen arteriol
menyempit, lumen arteriol yang menyempit menyebabkan lumen hanya dapat
dilewati oleh suatu sel darah merah. Tekanan perifer akan meningkat agar
oksigen mencukupi kebutuhan sehingga menyebabkan terjadi hipertensi.
Selain menyebabkan vasopasme, angiotensin II akan memasang glandula

7
suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasopasme bersama dengan
koagulasi intravaskuler akan menyebabkan gangguan perfusif darah dan
gangguan multi organ.
Gangguan multi organ terjadi pada organ-organ tubuh diantaraya otak, darah,
paru-paru, hati/liver, renal dan plasenta, pad aotak akan dapat menyebabkan
terjadinya edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan
intrakranial. Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan
terganggunya perfusi serebral, nyeri, dan terjadinya kejang sehingga
menimbulkan diagnosa keperawatan resiko edema.
Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan siste, saraf parasimpatis
akan meningkat. Peningkatan saraf parasimpatis mempengaruhi traktus
gastrointestinal dan ekstrimitas. Pada traktus gastrointestinal dapat
meneyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan penumpukkan ion H
menyebabkan Hcl sehingga dapat menyebabkan akumulasi gas yang
meningkat, merangsang mual, dan timbulnya muntah, sehingga muncul
diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh. Pada ektermitas dapat terjadi metabolisme anaerob menyebabkan ATP
diproduksi dalam jumlah yang sedikit, hal itu menimbulkan keadaan cepat
lelah, lemah sehingga muncul diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas,
keadaan hipertensi akan menyebabkan seseorang kurang terdapat informasi
dan memunculkn diagnosa keperawatan kurang pengetahuan.

8
PATHWAY

Kehamilan Tua

Pre eklamsia / Inpending eklamsia / eklamsia

Penyebab tidak jelas

Diduga kerusakkan sel endotel vaskuler

TD meningkat, protein hilang, transudasi

Resiko tinggi kejang / menurun kesadaran

Perawatan dan pengobata

Terminasi kehamilan

Secsio caesar

Sistem kardiovaskuler Sistem saraf


pervagina

Kehilangan darah dan cairan Diskontinivitas jaringan / luka


operasi
Sistem Sistem
urologi pencernaan Perdarahan ekstra / intra

nyeri
Dialisis menurun
Volume cairan dan elektrolit dalam sirkulasi
menurun (difisit cairan menurun)
Mual, peristalik
muntah Insufisiensi akut dari sistem sirkulasi

Usus menurun muntah


Oliguri banyak Jaringan tidak mendapatkan
zat makanan + O2
Ilius peristalik
muntah
Syok Hipovolemik
Distendend
Kehilangan abdomen
cairan /
elektrolit

9
E. TANDA DAN GEJALA
1. Hipertensi sistolik / diastolik > 140/90 mmHg
2. Proteinuria : secara kuantitatif lebih 0,3 gr/L dalam 24 jam atau secara
kualitatif posistif 2 (+2)
3. Edema pada pretibia, dining abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan
4. Timbul salah satu tanda atau lebih gejala atau tanda pre eklamsi berat
5. Pertumbuhan berat badan yang berlebihan (obesitas)
6. Sakit kepala
7. Nyeri epigastrium
8. Penglihatan kabur
9. Mual dan muntah
10. Sketema, diplopia, gangguan visus lain (nyeri frontal yang hebat)
perdarahan retina, dan odem pulmonum.

F. KOMPLIKASI
Tergantung pada derajat pre eklamsi yang dialami, namun yang termasuk
komplikasi antara lain:
a. Pada ibu
1. Eklamsia
2. Solusio plasenta
3. Perdarahan subkapsula hepar
4. Kelainn pembekuan darah
5. Sindrom HELPP (hemolisis, elevated, liver, enzymes, dan low platelet
count)
6. Ablasio retina
7. Gagal jantung hingga syok dan kematian
b. Pada janin
1. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
2. Prematur
3. Asfiksi nenonatrium
4. Kematian dalam uterus
5. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

10
Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin pada wanita hamil adalah 12-14 gr %)
Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 Nol %)
Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu / mm3)
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urin
3. Pemeriksaan fungsi hati
Bilirubin meningkat
LOH (laktat dehidrogenase) meningkat
Aspartat aminom transferase (ASS) > 60 ml
Serum Glutamat Oxaloacetic transaminase (SGOT) meningkat
(N= < 31 u/L)
Total protein urin menurun (N= 2,4-2,7 mg/dl)
b. Radiologi
1. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus, pernfasan intra
uterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.
2. Kardiografi
Ditemukan denyut jantung bayi lemah
c. Uji Diagnostik Dasar
Pengukuran tekanan darah
Pemeriksaan odema

H. PENATALAKSANAAN
a. Pre Eklamsia Ringan (PER)
Rawat Jalan
1. Anjurkan pasien istirahat abring 2 jam sing hari dan > 8 jam
malam hari jika susah tidur berikan fenobarbital 3 x 30 mg /
hari
2. Diberikan obat penujang antara lain ; vitamin B kompleks, vit
b / vit c, dan zat besi
3. Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam
Rawat Tinggal

11
Kriteria untuk rawat tinggal bagi pasien yang telah diterapi
dalam 2x kunjungan selang 1 minggu tidak ada perbaikkan
klinis / laboratorium
b. Pre eklamsia Berat (PEB)
1. Baringkan ibu miring ke kiri
2. Pasang infus RL/NS
3. Injeki 10 gr Mg504 40% (5 gr IM pada bokong kiri dan kanan)
4. Berikan dosis awal 4 mg Mg504 20% IV selama 2 menit
5. Rujuk ibu kefasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan
gadar Obstetik dan BBL
6. Dampingi ibu ketempat rujukan, berikan dukungan dan semangat

Penderita diusahakan agar :


Terisolasi sehingga tidak mendapatkan rangsangan suara / sinar
Terpasang infus D5% / RL
Dilakukan pemeriksaan :
1. Pemeriksaan umum : pemeriksaan TTV
2. Pemeriksaan leopod, DJJ, pemeriksaan dalam
3. Pemeriksaan duer kateter
4. Evaluasi keseimbangan
Terapi
1. Sellatwa : Phenoparbital 3x1000 mg vallium 3x20 mg
Menghindari kejang
1. Magnesium sulvat : inisiasi dosis 20 mg IM, observasi : RR
tidak kurang dari 16x/menit, reflek patela positif urin tidak
kurang dari 600 cc/24 jam
2. Valium : inisial dosis 20 mg IV
3. Bila terjadi Ologourine diberikan glukosa 40 % IV untuk
menarik cairan dari jaringan sehingga dapat merangsang deuritis
Setelah keadaan pre eklamsia berat dapat di atasi pertimbangan
untuk mengakhiri kahamilan berdasarkan :
1. Kehamilan cukup bulan
2. Mempertahankan kehamilan sampai mendeteksi cukup bulan
3. Kegagalan pengobatan PEB kehamilan diakhiri tanpa
memandang umur

12
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
PADA PASIEN NIFAS DENGAN PEB
I. PENGKAJIAN
a. Identitas / Biodata pasien
Meliputi : Nama, Umur, Nama suami, Suku/Bangsa, Agama, Pendidikan,
Alamat, Diagnosa.
b. Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primigravida, <20 tahun atau >35 tahun.
c. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Biasanya pasien dengan pre eklamsia mengeluh demam, sakit kepala.
Riwayat kesehatan sekarang
Terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual,
muntah, penglihatan kabur.
Riwayat kesehatan sebelumnya
Penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM
Riwayat psikososial
Pada pasien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya,
berat badan semakin meningkat dan membuat harga dirinya rendah
Riwayat obstetri
1. Riwayat haid
Menarche
Siklus haid
Keluhan selama haid
HPHT
Tafsiran persalinan (TP)
Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hitanidasu, hidramnium serta
riwayat kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
Riwayat KB
Perlu ditanya kepada ibunya apakah pernah / tidak mengikuti KB
jika ibu pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi,
efek samping alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai
lagi) serta lama lamanya menggunakan kontrasepsi.

13
d. Pola Aktifitas sehari-hari
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Karena kurangmya pengetahuan klien tentang PEB (Pre eklamsi
Berat) dan carra pencegahan, penanganan serta perawatannya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada pasien nifas biasanya terjadi peningkatan nafsu makan
karena pengaruh dari keinginan menyusui bayinya.
3. Pola Aktifitas
Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasanya, terbatas apa
aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat capek, pada
pasien nifas didapatkan keterbatasan aktifitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.
4. Pola Eliminasi
Pada penderita post partum sering terjadi adanya perasaan
sering/susah kencing selama nifas yang ditimbulkan karena terjadi
oedem dari trinogo yang menimbulkan obstruksi dan uretra sehingga
sering terjadi konstipasi karena penderita takut melakukan BAB
5. Pola Istirahat dan Tidur
Pada pasien nifas terjadi perubahan pada pola istirahat tidur
karena kehadiran-kehadiran bayi.
6. Pola Hubungan peran
Peran hubungan dalam keluarga meliputi hubungan pasien
dengan keluargadan orang lain.
7. Pola Penanggulangan stress
Biasanya pasien sering melamun dan merasa cemas atas
persalinan yang pasien sudah jalani.
8. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori pasien nifas merasa nyeri pada perineum.
Pasien nifas primipara terjadi kurang pengetahuan tentang cara merawat
bayinya.
9. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan, lebih menjelang persalinan dampak
psikologi, pasien terjadi perubahan konsep diri antara lain body image
dan ideal diri.
10. Reproduksi seksual

14
Terjadi disfungsia seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual / fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.
e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah, Anemis
Kesadaran : Composmetis sampai somnolen karena perdarahan
menimbulkan gangguan keseimbangan cairan
TTV : S : 36,5 - 37,5 c
N : 60 - 100 x/menit
TD : Sistole : 60 - 100mmHg
Tensi : Dalam keadaan syok hipovolemik akan terjadi
penurunan tensi
Nadi : Dalam keadaan syok hipovolemik akan terjadi
takikardi
Suhu : Dapat normal dan dapat juga terjadi peningkatan suhu
tubuh apabila sudah ditemukan infeksi / dehidrasi berat.

Pemeriksaan Fisik :
1. Head to too
a. Kepala :
keadaan kulit kepala, benjolan kepala, keadaan rambut rontok/tidak
b. Muka :
Odema, pucat/tidak
c. Mata :
Bentuk konjungtifa anemis/tidak, sklera ikterus/tidak
d. Hidung :
Bentuk, kebersihan, ada polip/tidak
e. Telinga :
Bentuk, kebersihan
f. Mulut :
Bentuk bibir, lembab/pecah-pecah, gigi (paku/caires) stomatitis.
g. Leher :
Adanya pembesaran kelenjar tyroid/ tidak, ada bendungan vena
jugularis/tidak
h. Dada :
Pembengkakan payudara tegang, air susu tidak bisa keluar, putting
susu bisa mendatar dan dalam, nyeri saat ditekan, keras.

15
i. Perut :
Bentuk pembesaran hiperpigmentasi, linea nigra/alga, strial
livida/albican, bising usus.
j. Genetalia : Kebersihan, kandiloma.
k. Anus : varised, emonologi.
l. Ekstremitas :
Tangan bentuk kelainan, odema, gangguan gerak.
kaki bentuk kelainan, odema, gangguan gerak.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berdasarkan penurunan fungsi
organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah)
2. Intoleransi aktifitas berdasarkan ketidakseimbangan suplai oksigen,
kelemahan fisik.
3. Gangguan psikologi (cemas) berdasarkan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan.
4. Rsiko terjadi gangguan keseimbangan cairan / elektrolit berdasarkan
perdarahan (ekstra seluler / intraseluler) atau muntah.

III. RENCANA KEPERAWATAN


1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berdasarkan penurunan fungsi
organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah)
Tujuan : setelah dilakuan tindakan keperawatan tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria hasil :
Kesadaran : composmetis, gcs :5 (4-5-6)
TTV : TD : 100 - 120/ 70-80mHg
Suhu : 36 - 37 c
Nadi : 60 - 80 x/menit
RR : 16 - 20 x/menit
Intervensi
a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
b. Catat tingkat kesadaran pasien
c. Kaji adanya tanda-tanda eklamsia (hiperaktif, reflek patela dalam,
penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium, dan oliguria)
Rasional : gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada
otak, ginjal, jantung, dan paru-paru yang mendahului status kejang.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM

16
Rasional : anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dam SM
untuk mencegah terjadinya kejang.

2. Intoleransi aktifitas berdasarkan ketidak seimbangan suplai oksigen


kelemahan fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam aktifitas
pasien dapat terpenuhi.
Kriteria hasil : pasien berpatipasi dalam aktivitas yang diinginkan /
diperlukan.
a. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktifitas
Rasional : mengetahui tingkat kelemahan
b. Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi
Rasional : membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
c. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan
mendorong kemandirian dalam melakukan aktifitas

3. Gangguan psikologi (cemas) berhubungan dengan koping yang tidak efektif


terhadap proses persalinan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan ibu berkurang
atau hilang
Kriteria hasil :
Ibu tampak tenang
Ibu koperatif terhadap tindakan keperawatan
Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi
a. Kaji tingkat kecemasan ibu
Rasional : tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan
pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan
medikamentosa.
b. Jelaskan mekanisme persalinan
Rasional : pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat
mengurangi emosional ibu yang mal adaptif
c. Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
Rasional : kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang
dimiliki ibu efektif

17
d. Beri suport system pada ibu
Rasional : ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan
yang sekarang secara lapang dada sehingga dapat membawa ketenangan
hati.

IV. IMPLEMENTASI
Tahap ini merupakan tindakan keperawatan yang nyata pada pasien yang
merupakan perwujudan dari segala tindakan yang telah direncanakan pada tahap
perencanaan

V. EVALUASI
Merupakan stadium akhir dari proses keperawatan dimana taraf
keberhasilan dalam perencanaan tujuan keperawatan dinilai untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan yang telah di tetapkan.

.. LANJUTANNYA YANG HALAMAN 18.


DI COPY TARUH SINI YA ..

18