Vous êtes sur la page 1sur 29

1

NORMAS TCNICAS
PARA LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD EN
CONVENIO CON ISAPRE

Propuesta Isapres de Chile


Aceptada por Clnicas de Chile, A.G

Propuesta NT Clnicas e Isapres 1


NORMAS TCNICAS PARA LOS PRESTADORES DE ISAPRE

1. GENERALIDADES

Esta normativa tcnica regula la aplicacin del Arancel convenido con los Prestadores de
Salud, en trminos de la forma de cobro por prestaciones realizadas a los beneficiarios de la
Isapre, en el marco del convenio suscrito entre cada Isapre y el Prestador de Salud
correspondiente. Por lo mismo estas normas tcnicas son vinculantes para la Isapre y el
prestador de salud, en la medida que exista un convenio firmado entre las partes que
contenga estas definiciones. En el caso que estas normas se contradigan con lo establecido
en el convenio especfico, primar siempre el texto del convenio especfico.

Para todo caso que no est regulado o especificado en el convenio o en esta normativa, y
sobre el cual surja una controversia que no pueda ser resuelta directamente entre las partes,
se utilizar el mecanismo de resolucin de controversias establecido en el convenio.

La Isapre determinar, en funcin del arancel vigente del plan de salud del beneficiario que se
trate, las prestaciones afectas a cobertura de aquellas cobradas por el prestador. En los
casos en que no otorgue cobertura, el beneficiario ser el responsable de cancelar el monto
total de la prestacin al prestador.

2. DEFINICIONES

Para efectos de esta normativa, los trminos que a continuacin se indican tendrn el sentido
que se seala. Otras definiciones se incluyen en las secciones correspondientes. Los cdigos
mencionados corresponden a la codificacin del Arancel de la Isapre los cuales equivalen a la
codificacin del Arancel Fonasa Libre Eleccin vigente, adems de cdigos adicionales para
prestaciones no codificadas en Fonasa.

Los prestadores informarn la creacin de nuevas prestaciones con o sin equivalencia


FONASA y en el caso de las ltimas la ISAPRE tendr un plazo de 30 das para responder al
prestador si las incorpor a su arancel.

Las modificaciones que experimente el arancel de referencia en cuanto a nuevas


prestaciones deben hacerse extensivas a esta normativa

2.1 Arancel: Es el conjunto formado por el listado de prestaciones de salud individuales o


por grupos, su clasificacin, codificacin, descripcin y valores establecidos en el
convenio entre la Isapre y el Prestador. El valor convenido se expresar en unidad
monetaria vigente (pesos o U.F.) o en valor de referencia (veces arancel de
referencia), indicando el plazo de vigencia y la poltica de reajuste si la hubiere. Cada
prestacin se identifica con siete dgitos que representan lo siguiente:
Cdigo de grupo: primer y segundo dgito del cdigo de la prestacin
Cdigo de subgrupo: tercer y cuarto dgito del cdigo de la prestacin

Propuesta NT Clnicas e Isapres 2


Cdigo especfico de la prestacin: quinto, sexto y sptimo dgito del cdigo de la
prestacin

Cdigo de pabelln correspondiente ( guarismo, dos dgitos )


Si el cdigo utilizado corresponde a un cdigo Fonasa, su glosa y DP sern los
correspondientes al indicado en el arancel Fonasa MLE.
Cada prestacin deber informar a qu tem corresponden (DP, HMQ,
Procedimiento, ex. Etc.)

2.2 Beneficiario: Es toda persona que tiene cobertura de un plan de salud de Isapre. Los
beneficiarios se componen de los Afiliados, es decir, quienes han firmado un contrato
de salud con la Isapre, y sus Cargas Legales o Mdicas. (consignadas en el contrato).

2.3 Atencin Electiva o Programada: Es aquella atencin de salud que se realiza en la


fecha y hora que el profesional o entidad acuerde con el beneficiario, y que puede ser
postergada, sin afectar la evolucin o estado de un paciente. Las prestaciones
electivas o programadas, no recibirn recargo, aunque se efecten fuera de horario
hbil.

2.4 Atencin mdica en Servicio de Urgencia: Es toda prestacin o conjunto de


prestaciones que sean otorgadas a una persona que se encuentre o no en condicin
de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia y otorgado en el Servicio de
Urgencia. Pudiendo ser en horario hbil o inhbil.

2.5 Atencin Mdica de Emergencia o Urgencia1: Es toda prestacin o conjunto de


prestaciones que sean otorgadas, en atencin cerrada o ambulatoria a una persona
que se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia. El
slo hecho de consultar en un Servicio de Urgencia no es constitutivo de una Atencin
de Emergencia o Urgencia si no se cumplen las condiciones del punto 2.6 siguiente.

2.6 Emergencia o Urgencia: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que de no


mediar atencin mdica inmediata e impostergable, implica riesgo vital y/o secuela
funcional grave. La condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia debe
ser determinado por el diagnstico efectuado por un mdico cirujano en la Unidad de
Urgencia del establecimiento asistencial en que la persona sea atendida, lo que
deber ser certificado por aquel.

El prestador deber informar a la isapre inmediatamente cuando est en presencia de


una atencin de urgencia vital a travs de cualquier medio que pueda acreditar, y de
acuerdo a la normativa vigente, en el caso de las prestaciones GES.

El cobro de estas prestaciones, cuando se utilice la modalidad de crdito, las realizar


la Institucin, en forma directa, a la Isapre, presentando los documentos especificados
en la Ley N 19.650 y aportando la documentacin que requiera la Isapre para
determinar tanto la calificacin de urgencia vital como el momento de la estabilizacin
del paciente.

2.7 Certificacin de Estado de Emergencia o Urgencia: Es la declaracin escrita y


firmada, por un mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando
constancia, que una persona se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de

1
Las definiciones contenidas en los puntos 2.5, 2.6, 2,7 y 2.8 debern, en cualquier caso, regirse por lo
sealado en el D.S. 369/86, modificado por el D.S. 37/09

Propuesta NT Clnicas e Isapres 3


emergencia o urgencia y su diagnstico probable. Dicha constancia deber dejarse en
un documento y/o Ficha Clnica y/o Dato de Atencin de Urgencia que, adems,
contendr los siguientes datos, a lo menos: nombre completo del paciente, su RUT, y
situacin previsional en materia de salud, motivo de consulta, anamnesis, diagnstico
probable, fecha y hora de la atencin.
2.8 Paciente Estabilizado: Es el paciente que habiendo estado en una situacin de
emergencia o urgencia vital, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones
vitales o ha superado el riesgo de secuela funcional grave, de modo que, aun
cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada, est en
condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento a otra unidad o a otro centro
asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolucin de su
enfermedad. La estabilizacin del paciente deber certificarse en la misma forma y
documentos que la certificacin de estado de emergencia o urgencia, dejando
constancia de la fecha y hora de la misma. Cabe sealar que el traslado se podr
efectuar ante insuficiencia de la capacidad resolutiva del centro asistencial,
independientemente de las condiciones clnicas del paciente.

SECUELA FUNCIONAL GRAVE: Es la prdida definitiva de la funcin del rgano o


extremidad afectado.

2.9 Ficha o Historia Clnica:


La ficha clnica es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de
antecedentes relativos a las diferentes reas relacionadas con la salud de las
personas, que tiene como finalidad la integracin de la informacin necesaria en el
proceso asistencial de cada paciente. Podr configurarse de manera electrnica, en
papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se
asegure el oportuno acceso, conservacin y confidencialidad de los datos, as como la
autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.
Toda la informacin que surja, tanto de la ficha clnica como de los estudios y dems
documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron
sometidas las personas, ser considerada como dato sensible, de conformidad con lo
dispuesto en la letra g) del artculo 2 de la ley N 19.628.

La ficha clnica permanecer por un perodo de al menos quince aos en poder del
prestador, quien ser responsable de la reserva de su contenido. Un reglamento
expedido a travs del Ministerio de Salud establecer la forma y las condiciones bajo
las cuales los prestadores almacenarn las fichas, as como las normas necesarias
para su administracin, adecuada proteccin y eliminacin.
Los terceros que no estn directamente relacionados con la atencin de salud de la
persona no tendrn acceso a la informacin contenida en la respectiva ficha clnica.
Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a
la atencin de la persona.
Sin perjuicio de lo anterior, la informacin contenida en la ficha, copia de la misma o
parte de ella, ser entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas
y organismos que se indican a continuacin, en los casos, forma y condiciones que se
sealan:

a) Al titular de la ficha clnica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento


del titular, a sus herederos.
b) A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple
otorgado ante notario.
c) A los tribunales de justicia, siempre que la informacin contenida en la ficha
clnica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 4


d) A los fiscales del Ministerio Pblico y a los abogados, previa autorizacin del juez
competente, cuando la informacin se vincule directamente con las investigaciones o
defensas que tengan a su cargo.

Las instituciones y personas indicadas precedentemente adoptarn las providencias


necesarias para asegurar la reserva de la identidad del titular las fichas clnicas a las
que accedan, de los datos mdicos, genticos u otros de carcter sensible contenidos
en ellas y para que toda esta informacin sea utilizada exclusivamente para los fines
para los cuales fue requerida.

2.10 Protocolo Operatorio: Forma parte de la ficha clnica y corresponde al documento


fundamental de constancia del procedimiento quirrgico realizado, tanto desde el
punto de vista mdico como legal. En l, el cirujano describe la ciruga practicada y
los detalles de la misma, registrando: datos del paciente, fecha y hora, diagnstico
preoperatorio, diagnstico postoperatorio, nombre de los miembros del equipo
quirrgico, tipo de anestesia utilizada, la operacin practicada y los detalles tcnicos
de la misma, con cada uno de los pasos seguidos. En caso de no encontrarse
consignado un procedimiento, se considerar no efectuado.

2.11 Horario Hbil e Inhbil y Recargos por Horario: La definicin de horario hbil e
inhbil, as como de los recargos aplicables por atencin de emergencia o urgencia
otorgadas en horario inhbil, sern materia de los convenios con cada prestador. De
no existir esta definicin, primar siempre la especificacin que, para este concepto,
se encuentran indicadas en las Normas Tcnico Administrativas del Fonasa. Se
define como horario hbil el comprendido entre las 08:00 y 20:00 de lunes a viernes de
das no festivos y entre las 08:00 horas y las 14:00 de das sbado no festivo. Sin
perjuicio de lo anterior toda prestacin otorgada en horario inhbil deber tener
justificacin mdica. Si las partes hubiesen convenido la aplicacin de un recargo por
atenciones en horario inhbil, ste slo podr aplicarse si las prestaciones requeridas
de manera inmediata e impostergable se iniciaren en el horario inhbil, sin perjuicio de
que el trmino de ellas se produzca dentro del horario hbil. Sin embargo, en la
atencin del parto normal (no cesrea), se considerar como referencia la hora del
nacimiento. En el caso de exmenes de laboratorio o de anatoma patolgica se
considerar el horario en que estos sean procesados, sin perjuicio de la hora en que
se obtuvo la correspondiente muestra.
En cualquier caso, las prestaciones electivas o programadas no recibirn recargo
alguno aunque se efecten fuera del horario hbil.

2.12 Institucin: Entidad asistencial de salud que ha establecido convenio con la Isapre
para la atencin de sus beneficiarios. Deber contar con la autorizacin de
funcionamiento otorgada por la autoridad de salud pertinente. En reemplazo del
trmino Institucin puede ser usado Clnica, Establecimiento, Hospital, Centro Mdico
o Prestador, dependiendo del caso, aunque nunca podr usarse este trmino para
referirse a un mdico u otra persona.

2.13 Paquete Quirrgico: Se entiende por tal el conjunto de prestaciones previamente


estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnstico o patologa
determinada. El Paquete Quirrgico tiene un valor nico, el que considera la resolucin
de la patologa de este paquete, independientemente de las prestaciones individuales
realizadas y de los recursos utilizados para ello. El detalle de las inclusiones y
exclusiones de los paquetes se especifican en el titulo PAQUETES QUIRURGICOS de
estas normas.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 5


2.14 Profesional staff de la Clnica. El mdico u otro profesional del rea de salud
acreditado por la Institucin e informado a la Isapre y al pblico, que acepta cobrar a
los beneficiarios de la Isapre, atendidos en la Institucin, con el Arancel convenido
entre la Isapre y la Institucin, para los planes o programas acordados. Mdicos del
servicio de urgencia que no pertenecen al cuerpo mdico, deben ser considerados
como parte de l, para efectos de los valores convenidos, en ese prestador.

3. RDENES DE ATENCIN

La Orden de Atencin (Bono fsico o electrnico) es un instrumento valorizado emitido por la


Isapre. El documento original o documento de reemplazo emitido vlidamente por la Isapre es
el nico que da derecho al pago por prestaciones. No procede emitir por parte del Prestador
documento alguno en su reemplazo y tampoco puede operarse con copias o fotocopias del
mismo.

Cuando se trate de prestaciones de salud de carcter ambulatorio, tales como exmenes de


laboratorio, imagenologa, consultas mdicas, etc., la Isapre emitir las rdenes de atencin o
bonos por el total del valor de la prestacin, debiendo el beneficiario pagar la diferencia, entre
el valor de la prestacin y el monto bonificado, en la Isapre. Lo anterior excluye aquellos tems
que no cubre la Isapre y que sern pagados directamente por el beneficiario al prestador al
igual que las operaciones con bonos electrnicos si las hubiere.

4. ORDEN MDICA Y PROGRAMAS DE ATENCIN MEDICA

El mdico tratante u otros profesionales autorizados que soliciten mediante una Orden Mdica
cualquier prestacin distinta de una consulta, por ejemplo, exmenes de laboratorio,
imagenologa, anatomopatolgicos, procedimientos diagnsticos o teraputicos y otras
prestaciones para las cuales el beneficiario deber adquirir Ordenes de Atencin, lo har en
formularios con su membrete o timbre, el que deber tener su nombre, direccin y nmero de
RUT, sealando expresamente el nombre y apellidos del paciente, identificacin de las
prestaciones requeridas y la hiptesis diagnstica. Dicha peticin deber refrendarla con su
firma y la vigencia mxima de este documento ser de 60 das desde su emisin.
En el Formulario de Programas Mdicos los profesionales debern completar en forma clara
todos los datos requeridos: Anamnesis, fecha de diagnstico, prestaciones realizadas o a
realizar, fecha y hora del pabelln y firma del mdico, adems se debe incluir: nombre y RUT
del afiliado y del paciente, el diagnostico codificado de acuerdo al CIE-10, el RUT del mdico
tratante y en los casos quirrgicos, los RUT de todos los integrantes del Equipo Quirrgico.
Cuando est implementado un sistema computacional se cumplir con la codificacin CIE-10.
En casos complejos de hospitalizacin prolongada por ms de 30 das debern
confeccionarse programas parcelados que harn referencia e identificarn al original.

Deber confeccionarse un Programa de Atencin Mdica (PAM) o Solicitud de Tratamiento


para el cobro de las prestaciones realizadas en los siguientes casos:
Hospitalizacin.
Prestaciones que requieran anestesia general o regional (raqudea y/o peridural).
Prestaciones asociadas a un guarismo de pabelln mayor o igual a 5.
Prestaciones de paquetes quirrgicos.
Tratamientos de radioterapia, quimioterapia y dilisis.
Atencin mdica del recin nacido en sala de parto o pabelln quirrgico (cdigo
0101007) ante requerimiento expreso de la Isapre.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 6


Prestaciones no aranceladas.
Ante el requerimiento de la Isapre para cualquier otra prestacin.

En todos los casos de Atencin Hospitalaria el PAM deber incluir la totalidad de las
prestaciones que de acuerdo al Arancel y a esta Normativa, se otorguen en dicha atencin.

Todos los PAM debern contener al menos la siguiente informacin


INFORMACIN PACIENTE

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Edad

RUT

PRESTADOR /INSTITUCIN

Nombre

RUT

MEDICO TRATANTE

Nombres

Apellido paterno

Apellido materno

Especialidad

RUT

DATOS CLNICOS

Diagnstico

Fecha del diagnstico

Fecha del primer diagnstico /inicio de la enfermedad

Fecha inicio de sntomas

Fundamentacin del diagnstico tratamiento y/o intervencin

Anamnesis

INTERVENCIN/ TRATAMIENTO

Propuesta NT Clnicas e Isapres 7


Fecha pabelln /intervencin
Y contar con la firma del mdico tratante.

En el formulario de confeccin de Programas Mdicos los profesionales debern completar en


forma clara todos los datos requeridos; en caso contrario la Isapre se reserva el derecho de
rechazar tal programa.

A cada uno de los PAM, se debe adjuntar la prefactura o listado de cobros correspondiente,
claramente detallado.

Los plazos normativos para los aseguradores para informar respecto de la negativa de
cobertura de sus beneficiarios son de 20 das hbiles, ampliable a 30 das en caso que la
Isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro de dicho plazo. El
prestador tendr 10 das corridos para enviar antecedentes solicitados a la Isapre.

De este modo, la institucin prestadora de salud se obliga a realizar todas las acciones
necesarias tendientes a colaborar con la obtencin de las certificaciones mdicas que
autoriza la ley y que consignen datos relevantes sobre diagnstico, tratamiento, pronstico e
identificacin de los pacientes beneficiarios, facilitndolas a la Contralora Mdica de la
Isapre. Esta informacin tendr el carcter de reservada en los trminos de la ley N 19.628.
Por otra parte, el prestador ante la solicitud de la Isapre de recabar antecedentes para cumplir
con labores de seguimiento, orientacin y apoyo al paciente, dar las facilidades al personal
mdico y de enfermera de la Isapre para ingresar a las dependencias de la Institucin y
acceder a dichos antecedentes, siempre en el marco del procedimiento que la Institucin
defina para ello. Para estos efectos la Isapre se compromete a identificar previamente a los
mdicos y la(s) enfermera(s) que estar(n) a cargo de dicha accin.

4.1 Programas Mdicos de Obstetricia


Se deber confeccionar un Programa Mdico por la madre y el nio en los casos de
parto y cesrea, y adjuntar prefacturas o precuentas diferenciadas a cada uno de ellos,
aunque se trate de cobros paquetizados.

4.2 Prefacturas
Las prefacturas, precuentas, listado de cobros o cuentas que se enven a la Isapre
junto a un Programa de Atencin Mdica deben respetar las siguientes normas.

La prefactura debe incluir:

Cdigos correspondientes al Arancel informado y/o convenido, de todas las


prestaciones realizadas.
Nombre o descripcin de todas las prestaciones realizadas.
En caso en que no exista convenio, la prefactura debe contener los cdigos
informados.
Fecha de todas las prestaciones realizadas e indicar el recargo correspondiente.
Fecha y hora de la intervencin, si la prefactura incluye el cobro del pabelln.
Valor unitario, valor total (IVA incluido si corresponde) y cantidad de cada
prestacin, indicando cuando tiene recargos.
Totales de columna para nmero de atenciones y valores.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 8


Como excepcin, el cobro de urgencia en forma previa e inmediata a la hospitalizacin
debe venir identificado como tal, en la cuenta hospitalaria

En cuanto a la forma se requiere:

Separar el subtotal de Medicamentos del subtotal de los Materiales Clnicos e


Insumos utilizados durante la hospitalizacin (ya que pueden tener bonificacin
distinta por parte de la Isapre)
Separar por grupos de prestaciones realizadas (exmenes, procedimientos, etc.)
Separar los das cama en caso que el paciente ha estado en ms de un tipo de
habitacin, ya que tienen distintos valores y bonificacin.
Separar los das cama de las fracciones de da, entendindose por tal 8 horas o
menos.
Separar los medicamentos e insumos vendidos fuera de la hospitalizacin, o que
no fueron usados durante sta.

La prefactura incluir slo prestaciones correspondientes a ella. No se agregarn


prestaciones ambulatorias, previas o posteriores a la hospitalizacin.
Como excepcin, la atencin de urgencia en forma previa e inmediata a la
hospitalizacin debe venir identificada como tal, en la prefactura.
Las prestaciones que no estn convenidas derivadas a otro prestador, deben venir
identificadas y con la descripcin correspondiente en la prefactura.
Los cdigos de HMQ y DP utilizados deben reflejar estrictamente lo ocurrido en el
acto quirrgico.

Respecto de los medicamentos e insumos en hospitalizacin debern incluirse las


unidades o dosis efectivamente utilizadas durante la hospitalizacin. No se deben
incluir en las prefacturas medicamentos para tratamientos posteriores al alta.

Las instituciones que presenten cobranza a travs del mecanismo de paquetes


quirrgicos, debern adjuntar al paquete, el precio total separado por tem.

Las prefacturas deben contener todos los gastos incurridos por el paciente en la
hospitalizacin. Corresponder a cada Isapre determinar que cobertura otorgar en
virtud de los contratos vigentes con sus cotizantes.

5. CONSULTA MDICA Y VISITAS MDICAS (GRUPO 01)

5.1 Consulta Mdica


Es la atencin profesional otorgada por el mdico a un paciente en un Hospital,
Clnica o Centro de Salud. Esta prestacin incluye anamnesis, examen fsico,
diagnstico, indicacin teraputica y solicitud de exmenes. Deber registrarse en
una Ficha Clnica. Algunos procedimientos mnimos y habituales, como la
esfigmomanometra, otoscopia, registro pondoestatural, control de temperatura y
otros que se efecten durante una consulta mdica, se entendern incluidos en ella,
como parte del examen fsico.

Se entender como especialidad certificada aquella que cuente con certificacin de


CONACEM, de una entidad autorizada por el Ministerio de Salud, o de una
Universidad del Estado o reconocida por ste, de acuerdo con lo regulado en el D.S.
N57, de 2007 y sus modificaciones., Para el caso de los mdicos staff de las

Propuesta NT Clnicas e Isapres 9


Instituciones en convenio, la Isapre aceptar la certificacin de especialidad de un
mdico staff si ste ha sido certificado por la Direccin Mdica de la Institucin (en la
misma especialidad) de acuerdo a los estndares ya sealados. No obstante, la
Isapre podr solicitar en cualquier momento los antecedentes correspondientes.

Tanto al momento de emitirse un bono o realizarse un reembolso por una consulta


mdica, la Isapre identificar al mdico que efecta la prestacin, independientemente
que el bono sea nominativo a una Institucin o que la boleta de reembolso sea emitida
por una Institucin o sociedad. La Isapre no emitir bonos o pagar reembolsos si no
se identifica al mdico que otorga la consulta con su nombre y Rut.

5.2 Consulta Mdica de Urgencia: Corresponde a los Cdigos del Arancel convenido
(urgencia horario hbil, urgencia horario inhbil, interconsulta de urgencia hbil e
interconsulta de urgencia inhbil). Las dos primeras se refieren a la consultas
realizadas por los mdicos residentes de la Unidad de Urgencia; las dos ltimas, a las
consultas realizadas por mdicos especialistas no residentes de esa unidad.
Corresponde a una evaluacin y atencin mdica inicial que requiere las siguientes
condiciones:

Infraestructura: Debe ser realizada en dependencias de un Servicio de Urgencia


debidamente acreditado.

Personal: Debe ser otorgada por un mdico general o especialista (pediatra, medicina
interna, ciruga general o traumatologa) de turno en el servicio, con el apoyo de
personal paramdico capacitado.

La atencin mdica de urgencia incluye el acto mdico inicial (evaluacin mdica,


diagnstico y tratamiento), servicio de apoyo paramdico, insumos bsicos para la
atencin (por ejemplo, elementos de curaciones planas, suturas no complejas,
oxgenoterapia, etc.)

5.3 Consulta Psiclogo Clnico:


Es la atencin profesional otorgada a un paciente por el psiclogo clnico en su
consultorio. Incluye las indicaciones o derivaciones que correspondan y no incluye los
tests necesarios para la evaluacin.

La duracin mnima ser de 45 minutos y la atencin deber registrarse en la Ficha


Clnica.

Se cobrar un solo bono independiente del tiempo de consulta. En caso de que la


consulta tenga una duracin mayor, no corresponder cobros adicionales.

5.4 Visita por mdico tratante o interconsultor a enfermo hospitalizado: Es la


atencin profesional realizada por el mdico tratante o interconsultor, en junta mdica
o no, a un paciente internado en un hospital o clnica.

Se entiende por mdico tratante al mdico responsable a cargo de la atencin, ya sea


que el paciente lo ha elegido como tal o que se trate de un mdico funcionario o
residente asignado por la Institucin. No podr haber un cobro adicional de mdico
que coordina urgencia con hospitalizacin. Comprende la evaluacin mdica diaria,
indicaciones de tratamiento y controles necesarios. La atencin mdica se registrar
en la ficha clnica de la institucin. Corresponder el cobro mximo de una visita al da
por su mdico tratante (externo o institucional) y una de interconsultor por

Propuesta NT Clnicas e Isapres 10


especialidad. Estas ltimas deben ser fundamentadas y debidamente justificadas por
el mdico tratante. En todo caso, la solicitud de interconsultas por el mdico tratante
debe fundamentarse en la necesidad de evaluacin por parte de un mdico de otra
especialidad, para la atencin de las patologas que han motivado la hospitalizacin o
la prolongacin de la misma. Los mdicos tratantes se abstendrn de solicitar
interconsultas hospitalarias por patologas no relacionadas con la hospitalizacin y que
pueden postergarse para ser llevadas a cabo, ambulatoriamente, despus del alta.

Slo se podr cobrar una visita diaria, por paciente, por mdico tratante. Si el mdico
tratante privado, externo a la Institucin, requiere efectuar una segunda visita en el da
a un mismo paciente, deber fundamentar explcitamente las razones de ello en la
Ficha Clnica, pudiendo la Isapre rechazar el cobro de la misma. El cobro de Visita por
mdico tratante privado es excluyente del cobro de Visita por mdico tratante
institucional en un mismo da.

En los casos en que un paciente tenga una patologa de base distinta a la patologa
por la cual fue hospitalizado, por ejemplo, una diabetes, el mdico tratante de la
patologa de base deber cobrar las visitas como Interconsultor.
No corresponde el cobro de Visita por mdico tratante o interconsultor por un mdico
residente en una unidad de tratamientos intensivos o intermedio, ya que se entiende
que el valor del da cama cobrado incluye la atencin otorgada por los mdicos
residentes en esa unidad.

El mdico tratante, tendr la obligacin de registrar la atencin efectuada en la Ficha


Clnica del paciente. En el caso del mdico interconsultor, la visita deber ser
registrada tanto por el mdico que la realiza como por el que la solicita. En caso de no
cumplirse este requisito, la Isapre supondr que la prestacin no ha sido otorgada o
no ha sido solicitada.

No debe haber cobro de visitas de otros profesionales de la salud, a excepcin de KNT


y fonoaudilogo que se rige de acuerdo a lo indicado ms adelante. Ejemplo cobro de
visita por nutricionista o tecnlogo mdico.

5.5 Honorarios Matrona


Se bonificarn considerando la atencin integral de parto; vale decir, incluye: 3
controles de embarazo normal, atencin pre y post parto, con o sin atencin de
perodo expulsivo, asistencia en pabelln quirrgico en caso de operacin cesrea,
preparacin del recin nacido para la atencin del neonatlogo y dos controles en el
puerperio hasta 15 das despus de llevarse a cabo el parto.

6. DAS CAMA DE HOSPITALIZACIN (GRUPO 02)


Los valores de los Das Cama de Hospitalizacin que se consignan en el Arancel,
incluyen:
El uso de catre clnico con la respectiva ropa de cama.
Los materiales y elementos de enfermera no desechables.
Elementos de bioseguridad como delantales, gorros, mascarillas y guantes.
Ropa del paciente y sus visitas y/o acompaantes cuando as lo necesiten.
tiles fungibles para curaciones de rutina (excepto tiles utilizados en tratamiento
de quemados, laparotomas contenidas, eventraciones, traqueotomas o
similares).
Gasa, algodn, trulas,

Propuesta NT Clnicas e Isapres 11


Tela adhesiva
Antispticos y desinfectantes de todo tipo (lquido, en polvo, gel o aerosol).
La alimentacin diaria, oral prescrita por el mdico tratante, con excepcin de la
alimentacin parenteral, enteral o similar prescrita por el mdico tratante
Oxgeno y aire comprimido.
Bombas de infusin.
Bandejas, mangos de presin, chatas, patos ,etc. no desechables
Atencin de enfermera de acuerdo con los estndares de dotacin de la
institucin, incluyendo las curaciones, colocaciones de sondas, inyecciones,
enemas, tomas de muestra de todos los tipos, administracin de fleboclisis.
Procedimientos mnimos habituales, como saturacin de O2 con oxmetro,
aerosolterapia (nebulizacin) con aire comprimido y oxgeno, aerosolterapia con
presin intermitente, preparacin de piel y otros.
La administracin de transfusiones de sangre y/o hemoderivados, cuando sea
efectuado por personal de enfermera de turno en el piso. Sin embargo, si
corresponde, se cobra separado del valor del da cama cuando es efectuada por
un mdico o tecnlogo mdico o enfermera del Centro de Sangre o de la Unidad
de Medicina Transfusional.
La atencin del mdico residente cuando sea necesaria.

El establecimiento deber consignar la fecha y hora efectiva de ingreso, de alta, de


traslado a otro servicio al interior de la Institucin o fuera de sta, debiendo quedar
constancia de ello en la ficha clnica.

Toda hospitalizacin tendr su fundamentacin clnica y deber estar basada en la


necesidad de infraestructura hospitalaria para la adecuada atencin y tratamiento de un
enfermo o para efectuarle procedimientos diagnsticos o teraputicos que no pudieran
efectuarse ambulatoriamente. La Direccin Mdica de la Institucin deber cautelar el
cumplimiento de lo arriba mencionado.

6.1 Da Cama de Hospitalizacin


Se trata de la permanencia de un paciente en un centro asistencial, ocupando una
cama, por ms de 8 horas.

Los das cama consideran habitaciones normales de una o ms camas, con y sin
bao privado. La Isapre no bonificar la diferencia de costo por habitaciones de tipo
suite o similares.

6.2 Da Cama de Observacin u Hospitalizacin Transitoria


Se trata de la permanencia de un paciente en un centro asistencial ocupando una
cama. Slo podr cobrarse cuando el beneficiario permanezca como mnimo 4 horas y
un mximo de 8 horas utilizando una cama en el establecimiento. En caso de
permanecer por un tiempo inferior al mnimo establecido, se cobrar de acuerdo al
tiempo de permanencia. Corresponde al cdigo 0202008.

6.3 Da Cama de Hospitalizacin Clnica de Rehabilitacin


Slo podr cobrarse cuando se trate de la hospitalizacin de un beneficiario en una
Clnica de Rehabilitacin. Estos establecimientos asistenciales estn destinados a la
atencin de pacientes mdico quirrgicos, convalecientes de patologas agudas, que
dada su condicin de salud, requieren de rehabilitacin que no pueda ser realizada en
forma ambulatoria.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 12


No corresponde su cobro cuando se trata de recuperacin postanestsica. Tampoco
corresponde el cobro para pacientes con patologa crnica compensada u otras que
no tengan indicacin de hospitalizacin.

6.4 Da Cama de Hospitalizacin Aislamiento


Slo podr cobrarse cuando se otorgue atencin a pacientes que presenten
condiciones de alto riesgo de adquirir o transmitir infecciones, por lo que su manejo
requiere de salas unipersonales, y tcnicas especiales destinadas a prevenirlas. El
paciente debe ser hospitalizado en unidades especialmente acondicionadas para este
fin, exclusivamente por indicacin mdica, la que debe quedar registrada y justificada
en la Ficha Clnica. Dada la naturaleza de este tipo de da cama, la Institucin no
podr cobrar en forma adicional al mismo ningn equipamiento, insumo o materiales
que se requieran para la mantencin de la condicin de aislamiento.

6.5 Da Cama de Hospitalizacin en Unidad de Pacientes Crticos (Unidad de


cuidados intensivos (UCI) y unidad de tratamiento intermedios (UTI)-) Es el da
Cama de Hospitalizacin de un paciente crtico, en una unidad ubicada en
dependencias nicas y centralizadas de una clnica u hospital. Esta unidad est
dotada en forma permanente durante las 24 horas de profesionales mdicos y de
enfermera capacitados en el cuidado de enfermos crticos, as como de equipos
especializados para atender enfermos con alto riesgo vital, y en las cuales las
medidas de aislamiento son parte de su funcionamiento normal. Adems deber
existir disponibilidad de kinesilogos para los casos y hora en que se requiera.
El personal profesional y de colaboracin residente en la Unidad para la atencin
continuada las 24 horas, incluir mdicos, enfermeras, auxiliares especializados y
personal de servicios.

El da cama UCI/UTI considera todos los equipos contenidos en las pautas de


Autorizacin Sanitaria definidas por el Minsal, necesarios para el diagnstico,
monitorizacin, procedimientos y tratamiento del paciente crtico. Dicho da cama no
incluir los honorarios profesionales, salvo los del staff mdico residente de Unidades
de Tratamiento Intensivo.

Utilizarn esta misma nomenclatura y codificacin aquellas unidades intensivas


especializadas como Unidades Coronarias, Respiratorias y otras, en la medida que
cumplan con las exigencias tcnicas establecidas por la autoridad de salud pertinente.

Corresponde cobrar un da de Unidad de Cuidados Intensivos/intermedios si el


paciente permanece ms de 8 horas en este servicio de lo contrario corresponder
generar cobros proporcionales.

6.6 Recuperacin Postanestsica.


Corresponde a una unidad de mediana complejidad destinada a la recuperacin del
paciente que ha sido sometido a un procedimiento que incluye anestesia, hasta la
reversin total de los efectos de la misma o hasta su traslado a otra unidad. Es una
unidad independiente del pabelln de operaciones, cuenta con personal y
equipamiento especial y su utilizacin depender del tipo de procedimiento y paciente.

7. LABORATORIO (GRUPO 03)

Slo proceder el cobro de una prestacin cdigo 0307011 (Toma de muestras venosas
en adultos) 0307012 (Toma de muestras venosas en nios y lactantes) por beneficiario

Propuesta NT Clnicas e Isapres 13


y por la totalidad de los exmenes ambulatorios que requieran estas prestaciones y que
se tomen en una misma oportunidad. No proceder para los exmenes hospitalizados,
donde se entiende que la toma de muestra est incluida en las atenciones de enfermera
asociadas al da cama.

La toma de muestras con tcnica asptica para hemocultivos no podr cobrarse en forma
simultnea con las tomas de muestra del prrafo anterior.

Aquellos exmenes de laboratorio que incluyan el estudio de diferentes parmetros, y se


tomen en una misma oportunidad, aun cuando estos no estn expresamente calificados
en el Arancel como procedimientos autnomos, se considerarn incluidos en el mismo,
no pudiendo cobrarse en forma separada (Ej. Hemoglobina en Hemograma, Glucosa en
Orina Completa, Bicarbonato en Gases Sanguneos, Sodio en Electrolitos Plasmticos.)

Las Tomas de Muestras slo podrn ser cobradas en forma separada en aquellos casos
en que la glosa del examen lo especifique como tal.

En los pacientes hospitalizados la indicacin mdica deber incluirse en la Ficha Clnica


del paciente y el cobro de las prestaciones deber incluirse en la prefactura adjunta al
PAM correspondiente a la hospitalizacin.

8. IMAGENOLOGA (GRUPO 04)

En los exmenes de imagenologa en que se requiera anestesia general o regional, el


uso de esta se deber fundamentar en un Programa de Atencin Mdica. En base a ste
se emitirn las correspondientes rdenes de Atencin. Cuando se trate de casos en que
se debe sedar o anestesiar al paciente bastar con la indicacin apropiada en la Orden
Mdica.

En los pacientes hospitalizados la indicacin mdica deber incluirse en la Ficha Clnica


del paciente y el cobro de las prestaciones deber incluirse en la prefactura adjunta al
PAM correspondiente a la hospitalizacin. La clnica se abstendr de incluir en las
cuentas los exmenes de laboratorio e imagenologa que no estn adecuadamente
solicitados y registrados en la ficha clnica.

Para los puntos 7 y 8 en el caso de que el profesional que prescribe exmenes, de


laboratorio, de imagenologa, de anatomopatologa o procedimientos diagnsticos o
teraputicos, no efecte la codificacin correspondiente, la Institucin que realice dichos
exmenes deba atenerse estrictamente a lo prescrito por el profesional tratante, sin
efectuar adiciones ni modificaciones. Se aceptar como excepcin las patologas
calificadas o urgencias que requieran un examen en forma inmediata, por ejemplo,
proyeccin complementaria de la mama en caso de deteccin de un quiste, o
ecotomografa por aborto retenido o ausencia de latido fetal. Estas excepciones debern
ser visadas por el Director Mdico de la Institucin o quien ste designe para tales
efectos.

9. MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA (GRUPO 05)

La Medicina Nuclear se divide en procedimientos diagnsticos y en procedimientos


teraputicos. Los precios incluyen el valor del radio frmaco o radioistopos, salvo que se

Propuesta NT Clnicas e Isapres 14


especifique lo contrario El control de las complicaciones derivadas de las irradiaciones
incluye hasta 20 das de finalizadas estas.

La Radioterapia, para todos los casos, incluye en el valor la planificacin, simulacin y


tratamiento integral, el cual incluye la irradiacin de una o ms zonas anatmicas (en
sesiones continuas, diarias o semanales), control clnico planificado y el control de las
complicaciones derivadas de las irradiaciones hasta 20 das despus de finalizadas
stas. Adems incluye las sustancias radioactivas. Debe incluir el scanner de simulacin.

10. KINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN (GRUPO 06)

Corresponde al tratamiento efectuado por medio del movimiento pasivo o activo de una
parte o todo el cuerpo, o a travs de medios fsicos naturales, como el calor, el agua,
masajes, etc. Es una terapia efectuada por un kinesilogo por prescripcin escrita de un
mdico.

El tratamiento slo podr ser cobrado si ha sido indicado por el mdico tratante y deber
ceirse estrictamente a la indicacin escrita hecha por el mdico, la cual deber incluir:
Nombre y especialidad del mdico que indica el tratamiento.
Diagnstico.
Nmero de sesiones.

Las sesiones de kinesioterapia debern ser cobradas segn las prestaciones prescritas
por el mdico y efectuadas en cada sesin.

No se aceptar la bilateralidad o aplicacin simultnea de la misma prestacin, excepto


para casos justificados mediante la indicacin mdica escrita fundamentada en el
diagnstico.

No corresponde a cobro de kinesiterapia por la instalacin, ajuste y control de equipos de


Movimiento Pasivo Continuo.

10.1 Atencin Ambulatoria


La prestacin Evaluacin Kinsica, se cobrar como mximo dos veces por
tratamiento, al inicio y al finalizar el tratamiento prescrito.

10.2 Atencin Hospitalizada


En los pacientes hospitalizados tanto la indicacin mdica como la atencin kinsica
debern incluirse en la Ficha Clnica del paciente y el cobro de las prestaciones
deber incluirse en la prefactura adjunta al PAM correspondiente a la hospitalizacin.

10.3 Atencin Kinesiolgica al Enfermo Hospitalizado en UTI o UCI


Es aquella atencin que realiza exclusivamente el kinesilogo y que incluye todos los
procedimientos diagnsticos y teraputicos que requiera el paciente hospitalizado en
estas Unidades (evaluaciones, fisioterapia, kinesiterapia).
Estas prestaciones debern cobrarse en el Programa de Atencin Mdica como
Atencin Kinsica Integral a enfermos hospitalizado en UTI o UCI, conjuntamente
con los das cama, y slo se pagar una prestacin por da, independientemente del
nmero de sesiones efectuadas al paciente.

11. MEDICINA TRANSFUSIONAL (GRUPO 07)

Propuesta NT Clnicas e Isapres 15


11.1 Banco de Sangre es la Unidad de un Hospital o Clnica, a cargo de un mdico
especializado, que tiene como funcin la seleccin y entrevista de dadores, extraccin,
preparacin (estudio, conservacin, fraccionamiento), distribucin y administracin de
la sangre humana, y sus derivados con el objeto de efectuar terapia transfusional
durante las 24 horas.

11.2 Servicio de Transfusin es la Unidad de un Hospital o Clnica a cargo de un mdico


o de un tecnlogo mdico especializado en Banco de Sangre, que tiene como funcin
la conservacin, distribucin y administracin de la sangre, debiendo estar relacionado
con un Banco de Sangre.

11.3 Proceder el pago de bonos de Atencin o reembolsos de este Grupo, para


atenciones efectuadas a enfermos ambulatorios u hospitalizados, slo si la
transfusin es controlada durante todo el proceso por mdico o tecnlogo mdico con
mencin en banco de sangre.

11.4 Se deber dejar constancia, en la ficha clnica, al margen de otras anotaciones, de la


hora de comienzo y trmino de la prestacin, el tipo de hemocomponente
transfundido, la cantidad y el profesional que otorg la prestacin.

11.5 Las prestaciones de este Grupo, no tendrn recargo horario.

11.6 Proceder el pago del valor asignado en el cdigo 07-02-008, cuando la prestacin se
realice en el pabelln quirrgico y slo con la presencia y actuacin personal del
mdico transfusor o tecnlogo mdico con mencin en banco de sangre.

11.7 Preparacin de Hemocomponentes:


La prestacin 07-02-001, ha sido incorporada, para transparentar los costos asociados
a esta actividad, la que adems de la entrevista y seleccin del donante, incluye la
extraccin, fraccionamiento y preparacin del hemocomponente. Corresponde el
cobro de un cdigo 07-02-001 por cada hemocomponente transfundido.

11.8 Estudios previos a Transfusin:


La prestacin 07-02-003 Set de exmenes por unidad de glbulos rojos transfundido y
el cdigo 07-02-004 set de exmenes por unidad transfundida de plasma o plaquetas,
remplazan al anterior 03-01-073, sindoles aplicables la normativa siguiente:
El cdigo 07-02-003 incluye en su valor: clasificacin ABO y Rho del donante,
VDRL, anticuerpos anti VIH, antgeno de superficie hepatitis B, anticuerpos anti
virus hepatitis C, anticuerpos anti HTLV - I y II, anticuerpos anti
trepanozomacruzi (Chagas), prueba de compatibilidad eritrocitaria.
El cdigo 07-02-004 incluye en su valor: clasificacin ABO y Rho, VDRL,
anticuerpos anti VIH, antgeno de superficie hepatitis B, anticuerpos anti virus
hepatitis C, anticuerpos anti HTLV - I y II, anticuerpos anti trepanozomacruzi
(Chagas).
Para el cobro de las prestaciones 07-02-003 y 07-02-004, y dado que en su valor
se ha incorporado ndice nacional de fraccionamiento, se aplicar regla de un
cdigo por cada unidad transfundida, diferencindose la codificacin segn el
tipo de hemocomponente del que se trate.

11.9 Pago de Procedimientos Transfusionales:


Corresponder el pago de un procedimiento transfusional, por Acto
Transfusional, en la forma siguiente:

Propuesta NT Clnicas e Isapres 16


Corresponde el pago de un procedimiento 07-02-006, 07-02-007 o 07-02-008, por
cada 4 unidades (o su fraccin) de glbulos rojos o plasma transfundido.
Corresponde el pago de un procedimiento 07-02-006, 07-02-007 o 07-02-008, por
cada 6 unidades (o su fraccin) de crioprecipitados o plaquetas transfundidas.

12. ANATOMA PATOLGICA

Solicitud de examen: El mdico tratante u otros profesionales autorizados que soliciten


exmenes de anatoma patolgica, lo har en formularios de la institucin y/o personales,
el que deber tener su nombre, y nmero de RUT, sealando expresamente el nombre y
apellidos del paciente e identificacin de las muestras o piezas que requieren el anlisis
anatomopatolgico. Dicha peticin deber refrendarla con su firma. Ser el antomo
patlogo el que determinar finalmente la o las tcnicas, cantidad y tipos de estudios a
aplicar a la muestra.

13. PROCEDIMIENTOS (GRUPOS 11 A 21)

Corresponden a acciones de salud, identificadas por prestaciones unitarias o grupos de


prestaciones, que se otorgan a un paciente para efectos diagnsticos o teraputicos, que
segn de que se trate, utilizan equipos, instrumental, instalaciones o salas de
procedimientos.

Se entender por Procedimientos diagnsticos o teraputicos a aquellas prestaciones


individualizadas como tales en el Arancel y que se identifican, en trminos generales, por
ser de los grupos 11 a 21, subgrupo 01, neumologa (grupo 17, subgrupo 07),
inmovilizacin (grupo 21, subgrupo 05), ortopedia (grupo 21, subgrupo 07). El detalle de
los cdigos vigentes es:

Desde Hasta Cdigo Nombre


Cdigo
1101001 1101046 Procedimientos Neurologa
1201001 1201043 Procedimientos Oftalmologa
1301001 1301044 Procedimientos Otorrinolaringologa
1303001 1303005 Procedimientos Fonoaudiologa
1401001 Procedimiento Endocrinolgico
1601001 1601028 Procedimientos Dermatologa y Tegumentos
1701001 1701055 Procedimientos Cardiologa
1707001 1707055 Procedimientos Neumologa
1801001 1801045 Procedimientos Gastroenterologa
1901001 1901030 Procedimientos Urologa
2001001 2001022 Procedimientos Ginecologa y Obstetricia
2004009 Procedimiento Fototerapia
2101001 2101003 Procedimientos Ortopdicos y
Traumatolgicos
2105001 2105013 Procedimientos Inmovilizacin
2107001 2107010 Procedimientos Ortopdicos

Para los procedimientos, el cdigo de la prestacin corresponder a los honorarios mdicos y


el guarismo asociado determinar el nivel de la sala donde se realiza el procedimiento.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 17


Para aquellos procedimientos sin guarismo asociado y donde se requiera el uso de una sala o
equipamiento especial, proceder el cobro del valor de la sala pactada segn convenio
establecido entre isapre y prestador.

Los procedimientos diagnsticos o teraputicos que no contemplen arancel para el


anestesista y en los que se requiera anestesia general o regional, debern estar
fundamentados para proceder a su cobro. Aquellos procedimientos que, de acuerdo a
criterios tcnicos, requieran sedacin y sta sea otorgada por el mismo mdico,
corresponder la valorizacin del 10% del honorario del primer cirujano. Este valor incluye la
administracin, el control posterior al procedimiento y el tratamiento de las eventuales
reacciones adversas.

13.1 Normas Especficas de Procedimientos

13.1.1 Neurologa. La Polisomnografa comprende los siguientes: exmenes


(electroencefalograma, electrocardiograma, monitoreo de apnea y
electronistagmografa). Deber cobrarse un solo valor por Polisomnografa sin
detallar las prestaciones que incluye.

Para el caso especial de las polisomnografas de larga duracin (de noche


completa), proceder adems el cobro de un da cama a un valor consensuado
con el prestador.

13.1.2 Otorrinolaringologa. El audiograma incluye audiometra tonal pura, de la


palabra y pruebas supraliminales. El estudio del VIII Par incluye audiometra
completa, examen cerebeloso, de pares craneanos, de equilibrio y del
nistagmus espontneo y provocado, prueba calrica.

13.1.3 Inmunoterapia. Las sesiones de inmunoterapia, incluyen el valor de los


antgenos, su inoculacin y el tratamiento ambulatorio de las reacciones
adversas.

13.1.4 Ginecologa y Obstetricia. Las prestaciones Monitoreo Basal y Monitoreo


fetal estresante, con control permanente del especialista y tratamiento de las
posibles complicaciones, no podrn ser cobrados una vez iniciado el trabajo
del parto. En caso de cobrarse, deber indicarse fecha y hora de la
prestacin.

13.1.5 Nefrologa. Hemodilisis y Peritoneodilisis: Este procedimiento incluye la


aplicacin de la tcnica, control clnico permanente. Estas prestaciones no
tienen derecho a recargo horario.

13.1.6 Traumatologa. La colocacin de valva de yeso corresponder al 50% del


valor del respectivo procedimiento de inmovilizacin.

13.1.7 Urologa. Instilacin vesical, Incluye la colocacin de la sonda vesical y el


procedimiento de la instalacin, por tanto no corresponde su cobro adicional,
con excepcin en pacientes hospitalizados del uso de quimioteraputicos,
antibiticos y radioistopos.

13.1.8 Infiltracin. En infiltraciones de nervios y/o races nerviosas se pagar el valor


unitario por sesin, sin considerar el nmero de infiltraciones

Propuesta NT Clnicas e Isapres 18


El mdico tratante deber llevar registros, ya sea en una Ficha Clnica y/o en un protocolo
operatorio de todos los procedimientos diagnsticos o teraputicos que realice.

13.2 Procedimiento Autnomo:

Es aquella prestacin (intervencin, procedimiento, examen, etc.) que habitualmente


forma parte o es etapa de una ms compleja y que pueda ser ejecutada en forma
independiente.

Para facilitar su identificacin ha sido sealada, generalmente, como (proc.aut.) en el


Arancel. No procede el cobro de procedimiento autnomo u otra prestacin, cuando
est incluida en otra de mayor complejidad.

Procede el cobro de un procedimiento autnomo cuando se efecte como prestacin


nica o asociada a otra prestacin de la que no forma parte.

14. CIRUGA (GRUPOS 11 A 21)

14.1 Definicin Acto Quirrgico


Es el conjunto de acciones efectuadas a un paciente por uno o ms cirujanos, en el
Pabelln o Quirfano, generalmente bajo anestesia y para un tratamiento o
diagnstico determinado. Representa de por s un acto mdico integral y adems de
las tcnicas especficas incluye, en lo esencial, la diresis y sntesis de tejidos,
hemostasia y disecciones anatmicas comunes a diversas intervenciones.

14.2 Normas Generales Ciruga


En las intervenciones quirrgicas, la principal responsabilidad mdico administrativa
recae en el primer cirujano (cirujano tratante).

El honorario del equipo quirrgico incluye la intervencin quirrgica y la atencin post-


operatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 das desde la intervencin.
Tambin se entiende incluido en dicho valor, la reparacin de complicaciones
directamente derivadas del acto quirrgico y que sean diagnosticadas dentro de 15
das desde la intervencin

Cuando un mismo equipo y en un mismo acto quirrgico practique dos o ms


intervenciones de distinto cdigo, ya sea por la misma incisin o por otras diferentes,
deber cobrar un 100% de aquella de mayor valor de HMQ y al 50% de las siguientes
debidamente justificadas por el mdico tratante.

La valorizacin indicada corresponde tanto para los honorarios mdicos como para el
derecho de pabelln.

En los casos de ciruga bilateral de la misma prestacin, por el mismo equipo, se


pagar el 100% del valor arancelario de una intervencin y el 50% de la otra, salvo
que se especifique otra modalidad.

Cuando se realice una ciruga bilateral y en forma sucesiva o simultnea, otra


intervencin, por el mismo equipo quirrgico, sea unilateral o bilateral, proceder el
cobro del 50% del valor de la adicional, salvo que se especifique otra modalidad en el
convenio.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 19


Cuando a un mismo paciente se le practiquen en un mismo acto quirrgico en forma
simultnea o sucesiva, dos o ms operaciones por distintos equipos quirrgicos, a
travs de la misma o diferentes incisiones, cada equipo cobrar sus honorarios en
forma independiente. Los equipos podrn cobrar el 100% del valor de las respectivas
prestaciones efectuadas o del 100% y 50%de las prestaciones bilaterales (salvo que
se especifique otra modalidad en el convenio). Para acceder a lo anterior, los
cirujanos y ayudantes que participan en cada una de las intervenciones quirrgicas
debern ser personas diferentes, lo que deber constar en los documentos clnicos y
administrativos, as como en los respectivos Programas Mdicos. En aquellas cirugas
en las cuales el primer y segundo cirujano de la misma especialidad invierten los roles,
se aplicar la norma 100% y 50%.

Cuando a un paciente se le practique una ciruga laparoscpica y sta derive en una


ciruga convencional (por complicaciones del paciente o tcnica quirrgica), slo
proceder el cobro de la prestacin de mayor valor.

14.3 Normas Especficas de Ciruga

14.3.1 Oftalmologa. La ciruga fotorrefractiva con lser (tradicional o lasik) deber


cobrarse a travs de un slo cdigo.

14.3.2 Cardiociruga. En operaciones sobre el corazn el honorario del cardilogo


por control intraoperatorio y hasta 15 das despus del postoperatorio ser el
25% del honorario del primer cirujano. Los honorarios del perfusionista, cuando
corresponda, sern el 20% del honorario del primer cirujano.

14.3.3 Urologa. Slo proceder el cobro de retratamientos en Litotripsia


Extracorprea cuando se trate de casos excepcionales, en los que dentro de
los 90 das siguientes a la primera aplicacin de las ondas de choque, las
caractersticas del clculo o su ubicacin, hagan necesaria la realizacin de un
segundo procedimiento al paciente. Para este efecto se confeccionar un
segundo Programa de Atencin Mdica, complementario al programa inicial, en
el que se debe indicar que corresponde a retratamiento. Proceder el cobro del
50% de los honorarios profesionales y del derecho de pabelln
correspondientes ms todos los insumos y medicamentos.

14.3.4 Ginecologa y obstetricia. Cuando en un parto sea necesario realizar,


adems, una intervencin quirrgica, se confeccionarn programas separados;
la intervencin se debe presentar en un programa complementario que deber
hacer referencia al programa del parto. De todas formas, se aplicarn las
normas de intervencin sucesiva, simultnea o bilateral, como se especifica en
el nmero 14.2 de estas normas.
Las prestaciones de legrado uterino debern ser autorizadas por el Jefe del
Servicio de Obstetricia de la Institucin o, en su defecto, el Director Mdico de
la Institucin o quien ste designe.

14.3.5 Traumatologa. Cuando sea necesario retirar quirrgicamente elementos de


endoprtesis o de osteosntesis interna, distintos de los individualizados por los
cdigos 2106001, 2106002 y 2106003, se cobrar el 75% del valor de la
intervencin de la colocacin del respectivo elemento, siempre que constituya
una prestacin nica y que el Arancel no establezca un procedimiento
diferente. El Honorario mdico se cobrar slo una vez, independientemente de
los intentos de ejecucin a raz de procedimientos frustrados.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 20


14.3.6 Ciruga videolaparoscpica y endoscpica. En los casos de uso de tcnicas
quirrgicas mnimamente invasivas (o cerradas) como ciruga
videolaparoscpica, endoscpica y similares y de fijacin externa para
fracturas, si no se encuentran individualizadas como tales en el arancel, se
aplicarn los cdigos de las tcnicas quirrgicas convencionales abiertas
aumentado en dos guarismos. Lo anterior con excepcin de cirugas que se
efectan utilizando como acceso orificios naturales, en cuyo caso no
corresponde este aumento de guarismos. Ejemplo nariz, boca, etc.

14.3.7 En toda ciruga artroscpica sobre cualquier articulacin en caso de


bilateralidad el segundo cdigo va al 50%.

15. PRESTACIONES DE ANESTESIA (GRUPO 22)

La prestacin anestesia incluye los siguientes actos:


Actos pre-anestsicos: examen clnico del paciente, indicacin de exmenes o
exploraciones y prescripcin de medicamentos.
Actos anestsicos propiamente tales: administracin de anestsicos generales
y/o locales en bloqueos regionales; control de signos vitales; intubacin laringo-
traqueal; inyeccin de drogas coadyuvantes (por cualquier va, fleboclisis y/o
transfusiones de sangre y/o hemoderivados y/u otros cuando corresponda).
Adems, prevencin y tratamiento de complicaciones durante el acto quirrgico
o procedimiento,
Atenciones post-anestsicas: control de la normalizacin del despertar del
enfermo hasta la reversin total de los efectos de la anestesia o hasta por doce
horas o hasta la instalacin del paciente en una unidad de tratamiento intensivo o
similares.

La anestesia general y regional (epidural o subaracnodea) deber ser efectuada por un


mdico diferente a los cirujanos, ya que implica necesariamente la asistencia permanente de
un profesional durante el curso de la anestesia .En los casos en que el cirujano u obstetra
administra y controla la anestesia general o regional, se deber fundamentar en la Ficha
Clnica y en el Programa Mdico las razones que motivaron dicha situacin y proceder el
cobro por este concepto del 10% del honorario del primer cirujano u obstetra.

En cualquier procedimiento diagnstico, teraputico o quirrgico que no tenga contemplado


valor de anestesia y en las cuales se requiera anestesia general o regional, el uso de sta se
deber fundamentar en el Programa respectivo. En base a este Programa, se emitir la Orden
de Atencin para el anestesista, correspondiendo en estos casos el valor de la anestesia
mnima (cdigo 2201001).
La anestesia local infiltrativa administrada por el primer cirujano tendr un valor de 10% de
sus honorarios.

La anestesia local tpica (spray, pincelacin, etc.) se entiende como preparacin a


procedimientos o intervenciones menores, por lo que su valor est incluido en el valor de la
prestacin y no corresponde su cobro por separado.

Cuando un mismo equipo y en un mismo acto quirrgico practique dos o ms intervenciones


de distinto cdigo, el honorario del anestesista se calcular sumando el 100% del que le
corresponda a la intervencin de mayor valor ms el 50% delas siguientes.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 21


En los casos de ciruga bilateral de la misma prestacin, el honorario del anestesista ser el
100% del valor arancelario de una prestacin ms el 50% de la otra, excepto cuando el
Arancel seale algo distinto.

En operaciones simultneas y / o sucesivas realizadas por distintos equipos quirrgicos, los


honorarios del anestesista se valorizarn en un 100% slo en el Programa de mayor valor,
ms el 50% del honorario de la intervencin de segundo mayor valor.

16. DERECHO DE PABELLN

16.1 Sala de Procedimientos


Es aquel recinto que permite a un mdico efectuar procedimientos diagnsticos y
teraputicos especiales.

La mayora de estos procedimientos corresponde a los Guarismos de Pabelln o


cdigos adicionales 1 al 4. El prestador informar la situacin de los casos que no se
ajusten a la norma general.

En lo que sea aplicable, el valor de las salas de procedimiento incluye lo sealado en


el nmero 16.2 de estas normas.

16.2 Sala o Pabelln de Operaciones o Quirfano y Anexos


Es aquel recinto de acceso restringido, que cuenta con instalaciones, anexos,
equipamiento e instrumental y elementos de uso quirrgico necesarios y suficientes,
que en condiciones de asepsia y seguridad permiten efectuar procedimientos,
intervenciones quirrgicas, obsttricas o traumatolgicas.

Por Anexos se entienden aquellos sectores, salas y unidades, que complementan y


facilitan el funcionamiento del recinto quirrgico. Entre stos se incluyen las reas de
lavado quirrgico, vestuario de pacientes y personal, sectores para almacenamiento
de equipos, ropa e instrumental estril y unidad de esterilizacin.

El precio del Derecho de Pabelln o Quirfano slo incluye el uso de los elementos
que a continuacin se indican:

a) Uso de muebles e instalaciones:


Mesas quirrgicas y de instrumental.
Vitrinas y muebles para guardar el instrumental.
Lmpara central y lmparas mviles.
Equipos de iluminacin de emergencia.
Calefaccin y aire acondicionado.

b) Equipos e instrumental: (No considera los materiales y elementos desechables


asociados a su funcionamiento.)
Mquinas de anestesia y equipos de intubacin traqueal.
Equipos para control cardiorespiratorio, resucitadores y monitores de todo tipo
(incluyendo conexiones y accesorios permanentes o reutilizables).
Equipos de ventilacin mecnica (Adultos y Peditricas).
Equipos de Rayos X (no incluye medios de contraste, ni placas, ni examen.
Aspiracin y bombas de aspiracin de emergencia, porttiles o no.
Microscopio.
Electrobistur lser quirrgico, Litotriptor, laparoscopio y artroscopio

Propuesta NT Clnicas e Isapres 22


Cajas con instrumental bsico y especial completo para todo tipo de
intervenciones. Tambin se incluirn instrumentos desechables utilizados, pese
a la existencia de opciones clsicas no desechables, cuando el uso de los
primeros no implique ventajas relevantes (por ejemplo separadores plsticos)
Equipo completo de ciruga de Video laparoscpica y similares.
Equipos de endoscopa.
Equipos y conexiones elctricas en general.
Bombas de infusin continua
Implementos de emergencia para oxgeno.

c) Gases
Oxgeno y aire comprimido

d) Insumos y elementos:
Todo insumo o elemento reutilizable o no desechable, ya sea esterilizado o no
(se excluyen aquellos elementos reutilizables, pero de corta vida, donde
corresponde el cobro unitario prorrateado por el nmero de usos, tales como
asas de urologa, asas para amgdalas, trocares, u otros).
Gasa, algodn, trulas,
Tela adhesivas
Tarjeta lser para ciruga oftalmolgica.
Cnulas y sondas recuperables.
Receptculos de mquinas de aspiracin
Equipo completo de ropa estril no desechable para intervenciones (paos
esterilizados para campo operatorio, para cubrir mesas, compresas, etc.
Ropa estril no desechable para el equipo de mdicos, personal paramdico y
auxiliares.
Ropa estril no desechable para paciente en pabelln.
Antispticos y desinfectantes de todo tipo (lquido, en polvo, aerosol, etc.,) y
formalina.
Jabones para lavado quirrgico y escobillas esterilizadas.

16.3 Normas para el cobro

No procede el cobro de materiales e insumos desechables que estando disponibles en


el pabelln, no fueron efectivamente utilizados.

No procede el cobro adicional por arriendo de equipos incluidos en el punto 16.2b).

Todos los conceptos definidos y elementos mencionados anteriormente, se aplicarn


tambin a la Sala de Partos, Salas de Procedimientos y Unidad de Tratamiento
Intensivo e Intermedio (de adultos, peditrica o neonatologa) en lo que corresponda.

En caso de que un mismo equipo y en un mismo acto quirrgico practique dos o ms


intervenciones, el derecho de pabelln se cobrar en el 100% de la prestacin de
mayor valor ms el 50% de las siguientes.

En intervenciones bilaterales, simultneas o sucesivas a otra, proceder el cobro


mximo de 3 pabellones como sigue: el 100% del derecho de pabelln asociada a la
prestacin de mayor valor, y 50% de las siguientes adicionales justificadas por el
Mdico Tratante.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 23


16.4 Clusula Transitoria

Con el objeto de mejorar la comprensin de los pacientes en torno a los elementos que estn
contenidos en el Derecho de Pabelln, se sugiere que en los acuerdos de tarifas y aranceles
que celebren libremente Isapres y Prestadores, a partir del 1 de julio de 2013 se encuentren
incluidos en ste los siguientes conceptos:

La Ropa Desechable utilizada en Pabelln en los campos operatorios, vestimenta de


los equipos quirrgicos y del paciente.
La Recuperacin Post-Anestsica.

17. QUIMIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DEL CNCER

La quimioterapia consiste en un tratamiento medicamentoso, cuya va de administracin


estar definida por el mdico tratante, que consta de un ciclo de sesiones con intervalos de
acuerdo con las caractersticas de la patologa, del enfermo y del frmaco. Este tratamiento
podr ser hospitalizado o ambulatorio segn indicacin del mdico tratante.

El cobro a presentar por la institucin puede incluir:

El frmaco y los materiales para su administracin.


Supervisin de la administracin del tratamiento por el profesional.

Los honorarios mdicos debern ser cobrados bajo la modalidad de riesgo, clasificada segn
lo definido por la Sociedad de Cancerologa de Chile (marzo de 1999) de acuerdo a Anexo 1,
el cual incluye la planificacin, control, tratamiento integral y el manejo de los efectos
secundarios.
La institucin procurar efectuar estos tratamientos en un rea de atencin ambulatoria o
transitoria o en el domicilio del paciente si las condiciones de ste y de los medicamentos a
utilizar as lo permiten.

18. PAQUETES QUIRRGICOS

18.1 Generalidades
El Paquete Quirrgico corresponde a un valor nico que comprende el conjunto de
prestaciones que permiten resolver una condicin determinada en conformidad a lo
que de comn acuerdo se establezca entre la Isapre y el Prestador. Los paquetes
tendrn que atenerse a los respectivos protocolos de exclusin acordados entre las
partes, y pueden o no incluir los honorarios mdico quirrgicos.

El trmino Paquete Quirrgico supone los conceptos de:


(a) Costo Eficacia, es decir, el conjunto de mejores prcticas mdico quirrgicas,
basadas en la evidencia, para resolver en forma integral un diagnostico determinado.
(b) Riesgo y Beneficio Compartido, es decir, que un valor nico y preferencial
comprende el conjunto de prestaciones que permiten resolver en forma integral un
diagnstico determinado.

El valor nico incluye lo siguiente:


Los valores de los das camas y el derecho de pabelln.
Los medicamentos e insumos utilizados durante la Hospitalizacin.
Todas las prestaciones necesarias (exmenes, procedimientos, etc.), para resolver
integralmente la patologa correspondiente al PQ.

Propuesta NT Clnicas e Isapres 24


Atencin integral, hasta 15 das despus del egreso del paciente, incluyendo los
controles post operatorios, la reparacin de lesiones iatrognicas y el tratamiento
de las complicaciones ms frecuentes, derivadas de la resolucin de la patologa
del PQ
Dependiendo del convenio, podrn o no estar incluidos los honorarios de todo el
equipo profesional.

No cabe ningn cobro de diferencias por ningn concepto al beneficiario; ni por


honorarios mdico quirrgicos, da cama, derecho de pabelln, medicamentos o
insumos a excepcin de cobros por servicios no cubiertos por la Isapre, tales como,
cama y comida del acompaante, artculos de perfumera, cafetera, llamadas
telefnicas, etc. El prestador podr cobrar adicionalmente prestaciones derivadas de
otras patologas de base que requieran algn tratamiento durante la hospitalizacin,
las que se debern cobrar en un Programa de Atencin Mdica complementario.

18.2 Paquetes de Obstetricia


Para el caso de los paquetes de parto y cesrea, se deber separar e indicar
claramente qu prestaciones corresponden a la madre y cules al hijo.

El paquete de parto no incluye el tratamiento de las complicaciones del recin nacido


.En estos casos deber efectuarse un Programa Complementario, el que ser visado
por la Isapre.

19. MEDICAMENTOS

19.1 Atencin Ambulatoria


En trminos generales los planes de salud no contemplan cobertura de medicamentos
de uso ambulatorio. No corresponde indicar la hospitalizacin de un paciente con el
nico fin de administrarle medicamentos, orales o parenterales, cuando ellos pueden
ser administrados ambulatoriamente o a travs de una internacin transitoria.

19.2 Atencin Hospitalaria


La Institucin proveer al paciente hospitalizado de todos aquellos medicamentos
necesarios para el tratamiento de las patologas que determinaron la hospitalizacin y
sus eventuales complicaciones.

En la prefactura slo se debern incluir los medicamentos administrados al paciente


durante la hospitalizacin.

20. BOX AMBULATORIO

Se denomina box ambulatorio a cualquier acomodacin dentro de un establecimiento clnico


(cama, silln, camillas, etc.) que se utiliza para la atencin de un paciente en forma transitoria
con fines de diagnstico o tratamiento. La implementacin de este box depender de los fines
para los cuales sea utilizado. Ejemplos de box ambulatorio son los sillones para
administracin de quimioterapia u otras drogas endovenosas.

La institucin deber utilizar este tipo de acomodacin, evitando una hospitalizacin


innecesaria, en todos aquellos casos en que los pacientes requieran de la colocacin de

Propuesta NT Clnicas e Isapres 25


medicamentos endovenosos, con o sin supervisin mdica directa. Se deber dejar
constancia en la ficha de las horas de comienzo y trmino del respectivo procedimiento.

21. NUEVAS PRESTACIONES

Si el Prestador incorpora nuevas prestaciones a su arancel, estas debern nacer con una
codificacin propia y deben ser informadas y/o comunicadas a la Isapre. En caso de existir
convenio la incorporacin de nuevas prestaciones debe ser comunicada para su revisin y
definicin de inclusin o no en el convenio, previo al inicio de su utilizacin. En ningn caso
podr homologarse a cdigos FONASA aquellas prestaciones que no correspondan
exactamente a la definicin de cada prestacin en dicho Arancel.

p. Isapre p. Prestador

Anexo 1Honorarios mdicos Quimioterapia para el tratamiento del Cncer, Documento de la


Sociedad de cancerologa de chile (marzo de

Propuesta NT Clnicas e Isapres 26


1999)

Propuesta NT Clnicas e Isapres 27


Propuesta NT Clnicas e Isapres 28
Propuesta NT Clnicas e Isapres 29

Vous aimerez peut-être aussi