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NORMAS TCNICAS
PARA LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD EN
CONVENIO CON ISAPRE
1. GENERALIDADES
Esta normativa tcnica regula la aplicacin del Arancel convenido con los Prestadores de
Salud, en trminos de la forma de cobro por prestaciones realizadas a los beneficiarios de la
Isapre, en el marco del convenio suscrito entre cada Isapre y el Prestador de Salud
correspondiente. Por lo mismo estas normas tcnicas son vinculantes para la Isapre y el
prestador de salud, en la medida que exista un convenio firmado entre las partes que
contenga estas definiciones. En el caso que estas normas se contradigan con lo establecido
en el convenio especfico, primar siempre el texto del convenio especfico.
Para todo caso que no est regulado o especificado en el convenio o en esta normativa, y
sobre el cual surja una controversia que no pueda ser resuelta directamente entre las partes,
se utilizar el mecanismo de resolucin de controversias establecido en el convenio.
La Isapre determinar, en funcin del arancel vigente del plan de salud del beneficiario que se
trate, las prestaciones afectas a cobertura de aquellas cobradas por el prestador. En los
casos en que no otorgue cobertura, el beneficiario ser el responsable de cancelar el monto
total de la prestacin al prestador.
2. DEFINICIONES
Para efectos de esta normativa, los trminos que a continuacin se indican tendrn el sentido
que se seala. Otras definiciones se incluyen en las secciones correspondientes. Los cdigos
mencionados corresponden a la codificacin del Arancel de la Isapre los cuales equivalen a la
codificacin del Arancel Fonasa Libre Eleccin vigente, adems de cdigos adicionales para
prestaciones no codificadas en Fonasa.
2.2 Beneficiario: Es toda persona que tiene cobertura de un plan de salud de Isapre. Los
beneficiarios se componen de los Afiliados, es decir, quienes han firmado un contrato
de salud con la Isapre, y sus Cargas Legales o Mdicas. (consignadas en el contrato).
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Las definiciones contenidas en los puntos 2.5, 2.6, 2,7 y 2.8 debern, en cualquier caso, regirse por lo
sealado en el D.S. 369/86, modificado por el D.S. 37/09
La ficha clnica permanecer por un perodo de al menos quince aos en poder del
prestador, quien ser responsable de la reserva de su contenido. Un reglamento
expedido a travs del Ministerio de Salud establecer la forma y las condiciones bajo
las cuales los prestadores almacenarn las fichas, as como las normas necesarias
para su administracin, adecuada proteccin y eliminacin.
Los terceros que no estn directamente relacionados con la atencin de salud de la
persona no tendrn acceso a la informacin contenida en la respectiva ficha clnica.
Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a
la atencin de la persona.
Sin perjuicio de lo anterior, la informacin contenida en la ficha, copia de la misma o
parte de ella, ser entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas
y organismos que se indican a continuacin, en los casos, forma y condiciones que se
sealan:
2.11 Horario Hbil e Inhbil y Recargos por Horario: La definicin de horario hbil e
inhbil, as como de los recargos aplicables por atencin de emergencia o urgencia
otorgadas en horario inhbil, sern materia de los convenios con cada prestador. De
no existir esta definicin, primar siempre la especificacin que, para este concepto,
se encuentran indicadas en las Normas Tcnico Administrativas del Fonasa. Se
define como horario hbil el comprendido entre las 08:00 y 20:00 de lunes a viernes de
das no festivos y entre las 08:00 horas y las 14:00 de das sbado no festivo. Sin
perjuicio de lo anterior toda prestacin otorgada en horario inhbil deber tener
justificacin mdica. Si las partes hubiesen convenido la aplicacin de un recargo por
atenciones en horario inhbil, ste slo podr aplicarse si las prestaciones requeridas
de manera inmediata e impostergable se iniciaren en el horario inhbil, sin perjuicio de
que el trmino de ellas se produzca dentro del horario hbil. Sin embargo, en la
atencin del parto normal (no cesrea), se considerar como referencia la hora del
nacimiento. En el caso de exmenes de laboratorio o de anatoma patolgica se
considerar el horario en que estos sean procesados, sin perjuicio de la hora en que
se obtuvo la correspondiente muestra.
En cualquier caso, las prestaciones electivas o programadas no recibirn recargo
alguno aunque se efecten fuera del horario hbil.
2.12 Institucin: Entidad asistencial de salud que ha establecido convenio con la Isapre
para la atencin de sus beneficiarios. Deber contar con la autorizacin de
funcionamiento otorgada por la autoridad de salud pertinente. En reemplazo del
trmino Institucin puede ser usado Clnica, Establecimiento, Hospital, Centro Mdico
o Prestador, dependiendo del caso, aunque nunca podr usarse este trmino para
referirse a un mdico u otra persona.
3. RDENES DE ATENCIN
El mdico tratante u otros profesionales autorizados que soliciten mediante una Orden Mdica
cualquier prestacin distinta de una consulta, por ejemplo, exmenes de laboratorio,
imagenologa, anatomopatolgicos, procedimientos diagnsticos o teraputicos y otras
prestaciones para las cuales el beneficiario deber adquirir Ordenes de Atencin, lo har en
formularios con su membrete o timbre, el que deber tener su nombre, direccin y nmero de
RUT, sealando expresamente el nombre y apellidos del paciente, identificacin de las
prestaciones requeridas y la hiptesis diagnstica. Dicha peticin deber refrendarla con su
firma y la vigencia mxima de este documento ser de 60 das desde su emisin.
En el Formulario de Programas Mdicos los profesionales debern completar en forma clara
todos los datos requeridos: Anamnesis, fecha de diagnstico, prestaciones realizadas o a
realizar, fecha y hora del pabelln y firma del mdico, adems se debe incluir: nombre y RUT
del afiliado y del paciente, el diagnostico codificado de acuerdo al CIE-10, el RUT del mdico
tratante y en los casos quirrgicos, los RUT de todos los integrantes del Equipo Quirrgico.
Cuando est implementado un sistema computacional se cumplir con la codificacin CIE-10.
En casos complejos de hospitalizacin prolongada por ms de 30 das debern
confeccionarse programas parcelados que harn referencia e identificarn al original.
En todos los casos de Atencin Hospitalaria el PAM deber incluir la totalidad de las
prestaciones que de acuerdo al Arancel y a esta Normativa, se otorguen en dicha atencin.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Edad
RUT
PRESTADOR /INSTITUCIN
Nombre
RUT
MEDICO TRATANTE
Nombres
Apellido paterno
Apellido materno
Especialidad
RUT
DATOS CLNICOS
Diagnstico
Anamnesis
INTERVENCIN/ TRATAMIENTO
A cada uno de los PAM, se debe adjuntar la prefactura o listado de cobros correspondiente,
claramente detallado.
Los plazos normativos para los aseguradores para informar respecto de la negativa de
cobertura de sus beneficiarios son de 20 das hbiles, ampliable a 30 das en caso que la
Isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro de dicho plazo. El
prestador tendr 10 das corridos para enviar antecedentes solicitados a la Isapre.
De este modo, la institucin prestadora de salud se obliga a realizar todas las acciones
necesarias tendientes a colaborar con la obtencin de las certificaciones mdicas que
autoriza la ley y que consignen datos relevantes sobre diagnstico, tratamiento, pronstico e
identificacin de los pacientes beneficiarios, facilitndolas a la Contralora Mdica de la
Isapre. Esta informacin tendr el carcter de reservada en los trminos de la ley N 19.628.
Por otra parte, el prestador ante la solicitud de la Isapre de recabar antecedentes para cumplir
con labores de seguimiento, orientacin y apoyo al paciente, dar las facilidades al personal
mdico y de enfermera de la Isapre para ingresar a las dependencias de la Institucin y
acceder a dichos antecedentes, siempre en el marco del procedimiento que la Institucin
defina para ello. Para estos efectos la Isapre se compromete a identificar previamente a los
mdicos y la(s) enfermera(s) que estar(n) a cargo de dicha accin.
4.2 Prefacturas
Las prefacturas, precuentas, listado de cobros o cuentas que se enven a la Isapre
junto a un Programa de Atencin Mdica deben respetar las siguientes normas.
Las prefacturas deben contener todos los gastos incurridos por el paciente en la
hospitalizacin. Corresponder a cada Isapre determinar que cobertura otorgar en
virtud de los contratos vigentes con sus cotizantes.
5.2 Consulta Mdica de Urgencia: Corresponde a los Cdigos del Arancel convenido
(urgencia horario hbil, urgencia horario inhbil, interconsulta de urgencia hbil e
interconsulta de urgencia inhbil). Las dos primeras se refieren a la consultas
realizadas por los mdicos residentes de la Unidad de Urgencia; las dos ltimas, a las
consultas realizadas por mdicos especialistas no residentes de esa unidad.
Corresponde a una evaluacin y atencin mdica inicial que requiere las siguientes
condiciones:
Personal: Debe ser otorgada por un mdico general o especialista (pediatra, medicina
interna, ciruga general o traumatologa) de turno en el servicio, con el apoyo de
personal paramdico capacitado.
Slo se podr cobrar una visita diaria, por paciente, por mdico tratante. Si el mdico
tratante privado, externo a la Institucin, requiere efectuar una segunda visita en el da
a un mismo paciente, deber fundamentar explcitamente las razones de ello en la
Ficha Clnica, pudiendo la Isapre rechazar el cobro de la misma. El cobro de Visita por
mdico tratante privado es excluyente del cobro de Visita por mdico tratante
institucional en un mismo da.
En los casos en que un paciente tenga una patologa de base distinta a la patologa
por la cual fue hospitalizado, por ejemplo, una diabetes, el mdico tratante de la
patologa de base deber cobrar las visitas como Interconsultor.
No corresponde el cobro de Visita por mdico tratante o interconsultor por un mdico
residente en una unidad de tratamientos intensivos o intermedio, ya que se entiende
que el valor del da cama cobrado incluye la atencin otorgada por los mdicos
residentes en esa unidad.
Los das cama consideran habitaciones normales de una o ms camas, con y sin
bao privado. La Isapre no bonificar la diferencia de costo por habitaciones de tipo
suite o similares.
Slo proceder el cobro de una prestacin cdigo 0307011 (Toma de muestras venosas
en adultos) 0307012 (Toma de muestras venosas en nios y lactantes) por beneficiario
La toma de muestras con tcnica asptica para hemocultivos no podr cobrarse en forma
simultnea con las tomas de muestra del prrafo anterior.
Las Tomas de Muestras slo podrn ser cobradas en forma separada en aquellos casos
en que la glosa del examen lo especifique como tal.
Corresponde al tratamiento efectuado por medio del movimiento pasivo o activo de una
parte o todo el cuerpo, o a travs de medios fsicos naturales, como el calor, el agua,
masajes, etc. Es una terapia efectuada por un kinesilogo por prescripcin escrita de un
mdico.
El tratamiento slo podr ser cobrado si ha sido indicado por el mdico tratante y deber
ceirse estrictamente a la indicacin escrita hecha por el mdico, la cual deber incluir:
Nombre y especialidad del mdico que indica el tratamiento.
Diagnstico.
Nmero de sesiones.
Las sesiones de kinesioterapia debern ser cobradas segn las prestaciones prescritas
por el mdico y efectuadas en cada sesin.
11.6 Proceder el pago del valor asignado en el cdigo 07-02-008, cuando la prestacin se
realice en el pabelln quirrgico y slo con la presencia y actuacin personal del
mdico transfusor o tecnlogo mdico con mencin en banco de sangre.
La valorizacin indicada corresponde tanto para los honorarios mdicos como para el
derecho de pabelln.
El precio del Derecho de Pabelln o Quirfano slo incluye el uso de los elementos
que a continuacin se indican:
c) Gases
Oxgeno y aire comprimido
d) Insumos y elementos:
Todo insumo o elemento reutilizable o no desechable, ya sea esterilizado o no
(se excluyen aquellos elementos reutilizables, pero de corta vida, donde
corresponde el cobro unitario prorrateado por el nmero de usos, tales como
asas de urologa, asas para amgdalas, trocares, u otros).
Gasa, algodn, trulas,
Tela adhesivas
Tarjeta lser para ciruga oftalmolgica.
Cnulas y sondas recuperables.
Receptculos de mquinas de aspiracin
Equipo completo de ropa estril no desechable para intervenciones (paos
esterilizados para campo operatorio, para cubrir mesas, compresas, etc.
Ropa estril no desechable para el equipo de mdicos, personal paramdico y
auxiliares.
Ropa estril no desechable para paciente en pabelln.
Antispticos y desinfectantes de todo tipo (lquido, en polvo, aerosol, etc.,) y
formalina.
Jabones para lavado quirrgico y escobillas esterilizadas.
Con el objeto de mejorar la comprensin de los pacientes en torno a los elementos que estn
contenidos en el Derecho de Pabelln, se sugiere que en los acuerdos de tarifas y aranceles
que celebren libremente Isapres y Prestadores, a partir del 1 de julio de 2013 se encuentren
incluidos en ste los siguientes conceptos:
Los honorarios mdicos debern ser cobrados bajo la modalidad de riesgo, clasificada segn
lo definido por la Sociedad de Cancerologa de Chile (marzo de 1999) de acuerdo a Anexo 1,
el cual incluye la planificacin, control, tratamiento integral y el manejo de los efectos
secundarios.
La institucin procurar efectuar estos tratamientos en un rea de atencin ambulatoria o
transitoria o en el domicilio del paciente si las condiciones de ste y de los medicamentos a
utilizar as lo permiten.
18.1 Generalidades
El Paquete Quirrgico corresponde a un valor nico que comprende el conjunto de
prestaciones que permiten resolver una condicin determinada en conformidad a lo
que de comn acuerdo se establezca entre la Isapre y el Prestador. Los paquetes
tendrn que atenerse a los respectivos protocolos de exclusin acordados entre las
partes, y pueden o no incluir los honorarios mdico quirrgicos.
19. MEDICAMENTOS
Si el Prestador incorpora nuevas prestaciones a su arancel, estas debern nacer con una
codificacin propia y deben ser informadas y/o comunicadas a la Isapre. En caso de existir
convenio la incorporacin de nuevas prestaciones debe ser comunicada para su revisin y
definicin de inclusin o no en el convenio, previo al inicio de su utilizacin. En ningn caso
podr homologarse a cdigos FONASA aquellas prestaciones que no correspondan
exactamente a la definicin de cada prestacin en dicho Arancel.
p. Isapre p. Prestador