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Curso Interactivo de Nefropatologa

linas o componentes de la va clsica y alternativa del com- Con respecto a sus manifestaciones clnicas, se han defini-
plemento que intervienen decisivamente en la patogenia de do varios sndromes (Sd.) glomerulares clnicos, que tienen su
las lesiones fundamentalmente glomerurales. La composi- traduccin en alteraciones morfolgicas. Los ms usados son:
cin, intensidad y patrn de distribucin de los depsitos Sd. nefrtico agudo: Hematuria, azoemia, edema, pro-
inmunes sern evaluados para cada anticuerpo. La IF direc- teinuria variable, oliguria, edema e hipertensin arterial
ta es la tcnica ms utilizada pero tambin es posible el mto- (HTA).
do indirecto para determinados anticuerpos. Sd. nefrtico: Proteinuria masiva (>3,5 g/24 h en adul-
El estudio mediante ME requiere un procedimiento algo tos y >40 mg/m2/h en nios), hipoalbuminemia, hiper-
ms largo y complicado: para la fijacin utiliza glutaral- lipemia y lipiduria.
dehido/tetraxido de osmio y para el procesamiento resi- Insuficiencia renal:
nas tipo epon o araldita. La tincin de los cortes semifinos - Aguda (IRA): Retencin de productos nitrogenados
se realiza con azul de toluidina y la de los ultrafinos con y disminucin de la filtracin glomerular (FG). Se desa-
citrato de plomo y uranilo. Los hallazgos ms significativos rrolla en das.
aportados por esta tcnica se refieren a la proliferacin o - Subagudas o rpidamente progresivas: en semanas.
necrosis celular, los cambios estructurales en podocitos y - Crnica (IRC): Azoemia que empeora hasta la uremia
membrana basal o la presencia y localizacin de diferentes en el plazo de meses, con destruccin progresiva e irre-
tipos de depsitos. versible del parnquima renal.
Alteraciones del sedimento urinario: Proteinuria sub-
nefrtica o Hematuria asintomtica, que no entran den-
tro de las categoras anteriores.
PATRONES BSICOS DE LESIN GLOMERULAR Otro aspecto fundamental a la hora de entender las lesio-
nes morfolgicas es la terminologa utilizada en la descrip-
Ponente: ROCO CABRERA cin de las lesiones glomerulares:
Servicio de Anatoma Patolgica. HH.UU. Virgen del Roco. Global: Que afecta a todo el glomrulo.
Sevilla. Segmentario: Que afecta a una parte del penacho glo-
merular.
Focal: Que afecta slo a unos glomrulos.
INTRODUCCIN: TERMINOLOGA Y Difuso: Que afecta a todos los glomrulos.
MANIFESTACIONES CLNICAS Lobular: Aspecto que adopta el penacho, por prolifera-
cin endocapilar (P.e. en la glomerulonefritis membra-
Se denomina glomerulopata (GP) o glomerulonefritis noproliferativa o GNMP).
(GN) a un grupo de enfermedades que se caracterizan por Nodular: reas relativamente acelulares de la matriz
una prdida de las funciones normales del glomrulo renal. mesangial (P.e. en la Nefropata o NP diabtica).
Estas funciones son, bsicamente, dos: Esclerosis glomerular: Obliteracin del asa capilar y
- Mantener una filtracin glomerular adecuada, de forma aumento de la matriz mesangial por una lesin cicatricial
que el organismo pueda eliminar los productos txicos producida por proliferacin del colgeno tipo IV (col-
generados en el metabolismo diario. geno glomerular), entre otras sustancias componentes.
- Evitar que en este proceso de filtracin se pierdan por Fibrosis intersticial: Cicatrizacin producida por col-
la orina elementos formes y macromolculas circulan- geno tipo I.
tes necesarios para el individuo. Semilunas: Proliferacin de las clulas epiteliales parie-
As pues, las GN podran definirse como un conjunto de tales.
enfermedades caracterizadas por la presencia de elementos Hialina: Material amorfo, homogneo, liso, esmerilado,
formes y macromolculas en la orina, con grados variables compuesto de material proteinceo, PAS positivo. Puede
de insuficiencia renal. Aunque el trmino GN conlleva la observarse en glomrulos y en vasos (P.e. en la Glome-
existencia de un proceso inflamatorio y el de GP no, hoy da ruloesclerosis segmentaria y focal o GES SGM FCL).
se suelen usar indistintamente. Subepitelial: Regin ubicada entre las clulas epitelia-
Las enfermedades renales glomerulares pueden clasi- les viscerales y la membrana basal glomerular (MBG).
ficarse segn sus manifestaciones clnicas, su etiologa, inmu- Subendotelial: Regin situada entre las clulas endote-
nopatologa y las alteraciones morfolgicas. liales y la MBG.

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Espigas o spikes o espculas: Son proyecciones de la podocitos (como algunas formas de LGM o esclerosan-
MBG que se entremezclan entre los depsitos inmunes te focal) o de la membrana basal glomerular (como en
subepiteliales (P.e. se ve en la glomerulonefritis mem- el Sd. de Alport).
branosa o GN M). De todas formas, existen dudas sobre los mecanismos
Depsito granular: Es el moteado discontinuo en forma intrnsecos que condicionan el desarrollo de la enfermedad,
de grnulos que se observa en el estudio de Inmuno- ya que no todos los pacientes con una infeccin o un tumor
fluorescencia directa o IFD. (P.e. se ve en la GN mem- presentan una GN. Es muy probable que los condicionantes
branosa). genticos del individuo junto a estmulos exgenos, sean los
Depsito lineal: Tincin lisa continua en el estudio de responsables de la aparicin de la enfermedad glomerular.
IFD. Clasificamos como GP o Enfermedades glomerulares
secundarias, a la afectacin glomerular tras un proceso sis-
tmico de varias etiologas. As, tenemos:
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES GN 2 o asociadas a enfermedades inmunolgicas:
GLOMERULARES Lupus eritematoso sistmico (LES).
Vasculitis sistmicas: granulomatosis de Wegener, Sd.
Las enfermedades glomerulares constituyen una causa Churg-Strauss, poliangetis microscpica, prpura de
muy importante de IRC en el ser humano. Los glomrulos Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial.
pueden lesionarse por numerosos factores y en el curso de Artritis reumatoide.
muchas enfermedades sistmicas. Sd. Sjgren.
As, clasificamos como glomerulonefritis (GN) o glo- Espondilitis anquilosante.
merulopata (GP) primaria a aquellos procesos en los que GN 2 a enfermedades metablicas y heredofamiliares:
el rin es el rgano primariamente afecto. Son: Diabetes mellitus (DM).
Enfermedad de cambios o lesiones glomerulares mni- Sd. Alport.
mos (LGM). Enfermedad de Fabry.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GES SGM FCL). Enfermedades de clulas falciformes.
GN Difusas: GN 2 a disproteinemias y paraproteinemias (Enferme-
GN o GP Membranosa. dad por depsito):
GN Proliferativa: Mieloma mltiple.
- GN proliferativa endocapilar. Macroglobulinemia de Waldenstrm.
- GN mesangiocapilar o membranoproliferativa Amiloidosis.
(GNMP). Enfermedad por depsito de cadenas ligeras.
- GN extracapilar o rpidamente progresiva (GNRP). Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide.
- GN mesangial proliferativa: GN 2 o asociadas a enfermedades infecciosas:
. Nefropata IgA (Enfermedad de Berger). Bacterianas:
. Nefropata por depsitos de IgM y C3. - GN de la endocarditis bacteriana.
. Con otros patrones de depsitos inmunes. - GN proliferativa endocapilar difusa (aguda postin-
GN no clasificables. fecciosa).
Las GN primarias han sido consideradas como idiop- - GN 2 a la infeccin de la derivacin ventrculo-atrial
ticas, aunque existen algunas formas en las que se conoce (NF shunt).
con bastante precisin su etiologa, como son: - GN asociada a abscesos viscerales.
- La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda, - Otras infecciones bacterianas (sfilis, lepra, salmo-
secundaria a la infeccin por estreptococo beta-hemo- nelosis, etc.).
ltico, u otros grmenes. Vricas (VIH, VHB y VHC, CMV, VEB, BK, VHZ,
- La GN de patrn variable, secundarias a la presencia de sarampin, etc).
tumores o infecciones de curso crnico. Las ms frecuente Protozoos y helmintos (paludismo, esquistosomiasis,
es la GN membranosa, aunque se han descrito otros leishmaniasis).
patrones. Las GN 2 son clnica y anatomopatolgicamente indis-
- GN que tienen lugar en el contexto de alteraciones gen- tinguibles de las primarias, si bien se asocian a una sinto-
ticas que condicionan defectos en la integridad de los matologa extrarrenal evidente.

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ALTERACIONES HISTOLGICAS GLOMERULARES se visualizan mejor con el estudio de inmunofluorescencia


directa.
Con respecto a las alteraciones morfolgicas, en el estu- Al microscopio electrnico (ME), se puede observar de
dio de una biopsia renal debemos analizar cada uno de los dos formas:
compartimentos histolgicos de los que se compone el cilin- - Lo ms frecuente es que se vea como depsito de un
dro renal (glomrulos, intersticio, tbulos y vasos). La sis- material amorfo electrondenso, formada por protenas
tematizacin del estudio de las alteraciones glomerulares precipitadas, en su mayora inmunocomplejos, en los
ha permitido clasificarlas en patrones de lesiones bsicos. lados endoteliales o epiteliales de la membrana basal o
Los distintos tipos de GN se caracterizan por uno o ms dentro de la propia membrana basal glomerular (MBG).
de las cuatro reacciones tisulares fundamentales que son: P.e.: GN membranosa.
- Como engrosamiento de la membrana basal propiamente
A) Hipercelularidad dicha, como ocurre en la glomeruloesclerosis diabtica.
Es el aumento de clulas en el glomrulo. Segn el tipo
de celularidad y su ubicacin en el ovillo glomerular, cali- C y D) Hialinizacin y esclerosis
ficamos la lesin glomerular de: La hialinizacin corresponde al estudio de M.O. a la acu-
Mesangial: Cuando las clulas que proliferan son las mulacin de material homogneo y eosinfilo que, al M.E.,
mesangiales, sin que se afecten las luces capilares. El revela que este material es extracelular y corresponde a sus-
mesangio, matriz colgena que sostiene a los capilares tancia amorfa, formada por protenas plasmticas precipi-
glomerulares, y que junto a ellos forma los distintos lbu- tadas en las estructuras glomerulares. Tambin es posible
los del penacho glomerular, no debe de tener en condi- observar un aumento de la membrana basal o de la matriz
ciones normales, ms de 3 clulas mesangiales por rea mesangial. La hialinosis es una consecuencia de la lesin
mesangial. Si hay ms, hablamos de hipercelularidad. endotelial o de la pared capilar y representa, tpicamente, el
Una de las principales causas de falsa hipercelularidad resultado final de diversas formas de lesin glomerular.
es un corte grueso, por eso las secciones histolgicas deben Todas estas alteraciones, traen como consecuencia un cam-
realizarse a un grosor de 2-3 micras como mximo. bio en la arquitectura del penacho glomerular, con oblitera-
Endocapilar: La proliferacin puede ser de varios tipos cin capilar y aumento de la matriz mesangial por una lesin
celulares (mesangiales, epiteliales, endocapilares, infla- cicatricial producida por proliferacin del colgeno tipo IV
matorias polimorfonucleares, monocitos o linfocitos) (colgeno glomerular) entre otras sustancias, dando lugar a
y caractersticamente obstruyen las luces capilares. Este la esclerosis glomerular. Otras alteraciones posibles son dep-
tipo de trastorno es tpico de las enfermedades infla- sitos de fibrina, trombosis intraglomerular o depsitos de
matorias del glomrulo. materiales anmalos como lpidos, sustancia amiloide, etc.
Extracapilar o semilunas: Las clulas epiteliales parie- Existe una gran variedad de patrones histolgicos que
tales junto a clulas inflamatorias (principalmente mono- se corresponden con un mismo sndrome clnico. P.e.:
citos) proliferan en el espacio de Bowman, entre el pena- a) Sd. nefrtico: puede ser producido tanto por varias GN
cho glomerular y la cpsula del mismo nombre. 1 como 2:
Esta proliferacin epitelial se produce secundariamen- GN 1:
te a una lesin inmune/inflamatoria, siendo la Fibrina - GN membranosa.
la molcula que desencadena esta respuesta proliferati- - Enfermedad de cambios mnimos.
va, al filtrarse en el espacio urinario a travs de las mem- - GES segmentaria y focal.
branas basales rotas. - GN membranoproliferativa.
Otras sustancias que se han implicado en la formacin - NP IgA.
de semilunas son el factor tisular, citocinas como la inter- GN 2 a enfermedades sistmicas:
leucina-1, el factor de necrosis tumoral y el interfern . - NP diabtica.
- Amiloidosis.
B) Engrosamiento de la membrana basal - Lupus eritematoso sistmico.
Al microscopio ptico (MO), se manifiesta por diferen- - Infecciones (paludismo, sfilis, hepatitis B y C, VIH).
tes grados de alteracin, desde engrosamiento de las pare- - Neoplasias (carcinoma o linfoma).
des capilares (ms fcilmente visibles a la tincin de PAS) a b) Sd. nefrtico y hematuria:
reduplicacin, pasando por la presencia de depsitos, que - GN membranoproliferativa.

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- GN proliferativa endocapilar difusa (aguda). Histopatologa: Se define como una proliferacin celu-
- NP IgA (enfermedad de Berger). lar mesangial, endotelial y de clulas inflamatorias circu-
c) Hematuria aislada o con proteinuria no nefrtica: lantes que afecta las reas mesangiales y las luces capilares.
- NP IgA. La oclusin de luces capilares se debe en parte a las clu-
- Sd. Alport. las que proliferan y en parte a edema de clulas endotelia-
- Enfermedad de la membrana fina. les. La lesin es usualmente difusa, pero, en algunos casos
As mismo, una nica enfermedad puede traducirse en es segmentaria y focal.
distintos tipos de alteraciones morfolgicas. P.e.: Lupus: pue- En ocasiones (10% de casos), se acompaa de prolife-
den observarse lesiones puramente mesangiales, lesiones racin extracapilar (semilunas) usualmente afectando pocos
proliferativas endocapilares focales y difusas, cambios de glomrulos. Unas pocas semilunas no implican mal pro-
GN membranosa, etc. (esta variabilidad es la que ha dado nstico.
origen a la Clasificacin de Nefritis Lpica). Cuando hay abundantes neutrfilos en el penacho se le
Un mismo tipo de lesin histolgica puede ser causado llama exudativa y est casi siempre asociada a infeccio-
por varias enfermedades. P.e.: el patrn de la GN mem- nes. En casos de inflamacin severa podremos encontrar
branoproliferativa puede verse en el lupus, en cuadros infec- necrosis del penacho con cariorrexis, fibrina y ruptura de
ciosos, hepatitis, crioglobulinemia, etc. paredes capilares.
Diferentes enfermedades pueden tener un mismo Los glomrulos son grandes y cuando pueden verse bien
mecanismo patognico. P.e.: la GN Extracapilar puede las paredes capilares se demuestra que no estn engrosadas
verse en el lupus, GN aguda, prpura anafilactoide y NP y la membrana basal se ve sin irregularidades, delgada, con
IgA. En todas estas condiciones, el mecanismo de forma- el PAS y la metenamina plata.
cin de semilunas est relacionado con ruptura de pare- En algunos casos se pueden observar depsitos redon-
des capilares glomerulares con paso de protenas al espa- deados, bien definidos, en la parte externa de la pared capi-
cio de Bowman. lar, son las jorobas o gibas (humps) que se evidencian
Todo esto nos hace concluir que para el diagnstico renal mejor con el tricrmico de Masson, de color rojo por la fuc-
es necesaria la integracin tanto de la informacin clnica sina o con la tincin de plata o la tincin azul de toluidina.
(incluyendo datos de laboratorio) como de la anatomopa- La presencia de jorobas apunta fuertemente al diagns-
tolgica con los estudios de inmunofluorescencia y de ultra- tico de GN post-infecciosa, pero pueden verse en otras GN
estructura si es necesario. Es norma en patologa que no se como la membranoproliferativa y la crioglobulinemia.
realice un diagnstico final sin la informacin clnica rele- En algunos casos de GN post-infecciosa los glomru-
vante en cada caso. los slo muestran proliferacion mesangial. Estos casos, gene-
ralmente, corresponden a un proceso tardo, en resolucin,
CARACTERSTICAS CLNICO-PATOLGICAS DE LAS de la enfermedad.
PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS El intersticio y los tbulos no suelen presentar altera-
ciones. Puede haber un poco de edema intersticial y eri-
1. Glomerulonefritis aguda trocitos y polimorfos intratubulares. En los vasos tampoco
Este grupo se caracteriza anatomopatolgicamente por suelen evidenciarse alteraciones histolgicas.
la presencia de alteraciones inflamatorias en los glomru- IFD: Se observan depsitos gruesos, granulares, a veces
los. El prototipo es la GN proliferativa aguda postinfeccio- irregulares, de C3 e IgG. En muchos casos la tincin con anti-
sa, dndose tambin en la GN con semilunas. Tambin pue- C3 es ms intensa y ocasionalmente puede ser el nico dep-
den ocurrir en enfermedades multisistmicas como el LES sito inmune que se encuentre.
y la poliarteritis microscpica. Otras inmunoglobulinas o fracciones del complemen-
Clnicamente se expresa como un Sd. nefrtico agudo, to son menos frecuentes. La mayora de depsitos inmunes
con hematuria, azoemia, oliguria e HTA leve a moderada. estn localizados en la parte externa de la MBG (subepite-
Suele haber proteinuria y edemas no tan acusados como en liales). Se han descrito tres patrones de inmunotincin que
el Sd. nefrtico. frecuentemente se combinan:
1) En guirnalda: depsitos gruesos, grandes, confluentes
1.1. GN proliferativa aguda postestreptoccica en la pared capilar. Algunos autores asocian este patrn
A esta lesin se le conoce tambin como GN proliferati- con lesiones ms severas, mayor proteinuria y peor pro-
va endocapilar aguda. nstico.

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2) En cielo estrellado: depsitos pequeos, espaciados, El inicio de los sntomas es generalmente abrupto, con
irregularmente distribuidos en las paredes capilares, hematuria, edema periorbitario e hipertensin. En muchos
muchas veces acompaados de depsitos mesangia- casos hay oliguria.
les. Se ve frecuentemente en fases iniciales de la enfer- La mayora de nios afectados se recupera espontnea-
medad. mente, con resolucin completa en pocas semanas.
3) Patrn mesangial: hay pocos depsitos parietales y la En adultos el pronstico es un poco menos favorable,
mayora son granulares en el mesangio. Este patrn est algunos pacientes continan con anormalidades persisten-
asociado con las fases tardas/resolucin, de la GN. tes de la funcin renal. Proteinuria en rango nefrtico y oli-
M.E.: En el estudio ultraestructural se evidencia el cie- guria severa han sido factores clnicos asociados con peor
rre o disminucin de luces capilares, edema celular y dep- pronstico.
sitos electrondensos, inmunes, en el lado epitelial de la mem-
brana basal: las ya descritas jorobas. La MB conserva su 1.2. GN proliferativa aguda no postestreptoccica
estructura normal, sin alteraciones del grosor o del contor- Es similar a la anterior y ocurre espordicamente en aso-
no. A veces hay depsitos mesangiales y/o subendotelai- ciacin con otras infecciones bacterianas (p.e. endocarditis esta-
les, pero ms pequeos y dispersos. filoccica, neumona neumoccica y meningococemia), enfer-
Clnica: La GN post-infecciosa est frecuentemente rela- medades virales (p.e. hepatitis B, hepatitis c, parotiditis, VIH,
cionada a infeccin por Streptococus pigenes en faringe o varicela, mononucleosis infecciosa) e infecciones parasitarias
piel. Slo algunas cepas son consideradas nefritognicas (1, (paludismo, toxoplasmosis). En todas ellas se encuentran por
2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60). La incidencia de GN vara amplia- inmunofluorescencia depsitos granulares y jorobas subepi-
mente, an con infecciones por la misma cepa, por lo que se teliales caractersticas de la nefritis por inmunocomplejos.
considera que hay factores predisponentes individuales, posi-
blemente genticos, importantes en la patognesis. 2. GN proliferativa extracapilar o GN rpidamente
La lesin glomerular no est asociada a infeccin direc- progresiva (GNRP) con semilunas
ta por el microorganismo, sino a la formacin de complejos Esta alteracin es tambin conocida como GN subagu-
inmunes. No se conoce con certeza si los complejos inmu- da y GN maligna.
nes circulan y luego se depositan en el glomrulo, o si los La glomerulonefritis proliferativa extracapilar o con semi-
antgenos atraviesan la MBG y se unen a sitios especficos lunas no es una enfermedad especfica, sino, una manifes-
de la pared capilar, para luego unirse con el anticuerpo y tacin histolgica de dao glomerular severo. El nombre
activar el complemento. extracapilar o GN con semilunas (en ingls crescentic)
Otros agentes infecciosos han sido asociados con GN es utilizado para designar la proliferacin celular y/o fibro-
aguda: Streptococus pneumoniae, Stafilococus, bacilos gram sa que ocupa el espacio de Bowman, surgiendo desde su cp-
negativos, Treponema, micobacterias, Plasmodium, varios sula. Extracapilar se refiere a que est por fuera de los capi-
virus, etctera. En estos casos la expresin morfolgica suele lares del penacho glomerular. No hay acuerdo universal sobre
ser ms variable: GN Proliferativa difusa, Mesangial, Endo- el porcentaje de glomrulos que deben tener semilunas para
capilar focal, Extracapilar o Membranoproliferativa. llamarla extracapilar, pero la recomendacin actual es que
Hay casos de GN Endocapilar difusa sin evidencia de haya un compromiso del 50% o ms de glomrulos.
infeccin. Podran ser casos en los que el proceso infeccio- La definicin de semilunas es la presencia de al menos
so ocurri mucho tiempo atrs como para detectar eviden- dos capas de clulas que estn llenando total (circunferen-
cia de la respuesta inmune al microorganismo. cial) o parcialmente (circunscrita) el espacio de Bowman.
La GN post-estreptoccica ocurre ms frecuentemente Las semilunas estn formadas por una proporcin varia-
en nios, pero no hay edad en la que no pueda presentar- ble de clulas epiteliales y monocitos (macrfagos); de acuer-
se la enfermedad. Hay un perodo de latencia entre el ini- do a la evolucin de la semiluna predominan los monoci-
cio de la infeccin y el desarrollo de la GN, que es en pro- tos (fase inicial) o las clulas epiteliales (fases posteriores).
medio 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las infec- Tambin pueden identificarse otras clulas inflamatorias,
ciones de la piel. Este perodo de latencia es muy importante principalmente linfocitos, y fibroblastos en fases tardas. En
para la diferenciacin clnica de los episodios de hematu- casos de GN con segmentos de necrosis del penacho y/o
ria. En la nefropata IgA suele ocurrir, cuando est asociada ruptura de la cpsula de Bowman suelen haber ms mono-
a faringitis, en la primera semana del inicio de la infeccin citos, y en los casos de enfermedad por complejos inmunes
(sinfaringtica). hay ms proporcin de clulas epiteliales.

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Las semilunas estn asociadas a ruptura de paredes capi- Histopatologa: Hay GN con lesiones necrotizantes foca-
lares y fibrina en el espacio urinario. Esta fibrina y otras pro- les o difusas y segmentarias o globales. Lo ms habitual es
tenas del plasma parecen tener la capacidad de estimular que sean segmentarias comprometiendo un nmero varia-
las clulas epiteliales para que proliferen, adems, los media- ble de glomrulos. Las lesiones necrotizantes estn inva-
dores liberados por monocitos y plaquetas contribuiran a riablemente acompaadas de semilunas, aunque stas tam-
la proliferacin celular y, probablemente, a la fibrosis pos- bin se ven en algunos glomrulos sin necrosis. Las semi-
terior. lunas se asocian a zonas de ruptura de las paredes capila-
Las semilunas pueden evolucionar a fibrosis (semilu- res (ms fciles de evidenciar con la tincin de Metenami-
na fibrosa) o desaparecer (por apoptosis). La fibrosis es na-plata) y depsitos de fibrina en el espacio de Bowman.
mediada por infiltracin de fibroblastos desde el intersticio Las semilunas estn formadas por clulas epiteliales proli-
periglomerular a travs de espacios en la cpsula de Bow- feradas y monocitos, a veces con linfocitos y polimorfos.
man. Cuando no hay colgeno ni otros elementos de tejido
Se puede clasificar la GN Extracapilar de acuerdo a las fibroso se denomina semiluna epitelial.
caractersticas inmunopatolgicas, aunque el uso de esta Al avanzar el proceso migran fibroblastos que sinteti-
clasificacin es escaso: zan colgeno que reemplaza progresivamente la semiluna
Tipo I: Debida a anticuerpos anti-membrana basal glo- (ms fcil de evidenciar con tricrmico o con Metenami-
merular (MBG). na-plata), cuando se mezclan componentes celulares y col-
Tipo II: Por complejos inmunes. geno se denomina: semiluna fibroepitelial.
Tipo III o pauciinmune: Sin depsitos de inmunoglo- En estados avanzados, sin proliferacin celular y slo
bulinas o complemento en glomrulos. Este grupo ha matriz fibrosa y fibroblastos, se denomina: semiluna fibrosa.
sido a su vez subdividido en: Estos tres estados nos indican el grado de actividad o
- Asociada a anticuerpos citoplasmticos antineutrfi- cronicidad y por lo tanto, en alguna medida, dan idea de la
los (ANCAs) (granulomatosis de Wegener, poliangei- respuesta al tratamiento.
tis microscpica y Sd. Churg-Strauss). En el penacho, adems de necrosis, puede identificarse
- No asociada a ANCAs (GN Extracapilar idioptica). colapso capilar, incremento de la matriz mesangial y cario-
Tipo IV: Ha sido propuesto por algunos autores, para rrexis. Con frecuencia hay destruccin segmentaria o exten-
aquellos casos en los que se documenta la coexistencia sa de la cpsula de Bowman; en estos casos es usual encon-
de enfermedad anti-MBG y ANCAs. trar granulomas y clulas multinucleadas rodeando el glo-
La GN extracapilar corresponde a menos del 10% de mrulo, estos granulomas no indican un Wegener.
todas las biopsias con diagnstico de GN. De acuerdo a En vasos puede haber vasculitis transmural, con necro-
los tres tipos definidos la distribucin es del 20% en la enfer- sis fibrinoide y/o infiltrado linfoctico y de polimorfos frag-
medad anti-MBG; del 40% por complejos inmunes y del 40% mentados (leucocitoclasia). Cualquiera de los vasos puede
pauciinmune. estar comprometido, siendo las lesiones arteriales las ms
Una GN extracapilar con clnica de GNRP se puede ver fciles de evidenciar.
en la GN postinfecciosa, GN membranoproliferativa, NP En intersticio es usual encontrar un notable infiltrado
IgA, Enfermedad de depsitos densos, etc., pero en estos inflamatorio mononuclear, edema y, en estados ms avan-
casos es mejor llamarla de acuerdo a la GP 1, agregando el zados, fibrosis.
comentario ...con semilunas extensas en % de glomrulos En tbulos pueden haber lesiones agudas: necrosis tubu-
o con semilunas epiteliales o fibrosas o en distintos esta- lar, degeneracin del epitelio y tubulitis y lesiones crnicas
dios de evolucin en % de glomrulos. (atrofia).
En la Enfermedad anti-MBG los anticuerpos pueden
2.1. GN rpidamente progresiva tipo I o enfermedad tambin reconocer antgenos en la basal tubular presentan-
inducida por anticuerpos ANTI-MBG do mayor dao tubular e inflamacin intersticial.
Los granulomas intersticiales no asociados a glomru-
2.2. GN rpidamente progresiva tipo III o los nos indican que se trata de una G. de Wegener, pero son
glomerulonefritis extracapilar pauciinmune muy inusuales en rin; habitualmente tienen un centro
El aspecto histopatolgico en el tejido renal es muy simi- necrtico y estn rodeados por histiocitos epitelioides y clu-
lar en la enfermedad anti-MBG y en las GNRP pauciinmu- las gigantes multinucleadas. Estos granulomas son ms irre-
nes, por eso se explica conjuntamente. gulares que los periglomerulares (ms redondeados).

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En los tbulos pueden identificarse eritrocitos o cilin- Clnica de la GNRP tipo I o inducida por Ac anti-MBG:
dros eritrocitarios, pero su ausencia no implica que el pacien- La enfermedad anti-MBG es poco frecuente, afecta a per-
te no haya tenido hematuria. Hay cambios de dao epite- sonas de cualquier edad, pero es ms comn en pacientes
lial tubular en hasta el 57% de biopsias: con descamacin de 20 a 40 aos. Hay mayor frecuencia en hombres que en
celular, prdida del borde en cepillo, vacuolizacin cito- mujeres.
plasmtica y dilatacin tubular; estos cambios se eviden- Usualmente se manifiesta como una GNRP, a menudo
cian principalmente en pacientes con fallo renal agudo. acompaada por hemorragia pulmonar. Aunque muchos
Tambin pueden evidenciarse otros signos de dao cr- pacientes presentan enfermedad severa pulmonar y renal,
nico: atrofia tubular y fibrosis intersticial. En un 5% de casos el rango es amplio y en algunos casos puede haber slo
hay franca inflamacin tubulointersticial aguda. hematuria y proteinuria sin insuficiencia renal ni alteracio-
Hay fibrosis intimal de arterias, hipertrofia de la capa nes pulmonares. En ocasiones la enfermedad es precedida
media y depsitos arteriolares hialinos en una proporcin por un episodio catarral, aunque se desconoce si una infec-
variable de casos. cin viral puede ser el desencadenante del cuadro clnico.
En el pulmn se observa extensa hemorragia alveolar, Aproximadamente una tercera parte de los casos se acom-
capilaritis y variable inflamacin intersticial, tanto en enfer- paa de hemorragia pulmonar manifestada con hemopti-
medad anti-MBG como en vasculitis sistmicas. El compro- sis, disnea y roncus, aunque en el seguimiento este porcen-
miso de otros rganos se caracteriza por la vasculitis de peque- taje se incrementa hasta aproximadamente el 50%. La hemo-
os vasos, con la diferencia de encontrar granulomas en Wege- rragia pulmonar puede llevar a anemia importante.
ner y marcado infiltrado de eosinfilos en Churg-Strauss. La enfermedad renal se caracteriza por fallo renal oli-
IFD de la GNRP tipo I o inducida por Ac anti-MBG: grico o anrico, hematuria macro o microscpica y otros
Hay depsitos lineales, globales y difusos de IgG, usual- sntomas generales inespecficos. De acuerdo a la retencin
mente acompaados de menores cantidades de C3 lineal. de sodio y la expansin del volumen de lquidos puede
Ocasionalmente hay tincin lineal para IgM o IgA en haber HTA.
menor intensidad. Ms raro an es la presencia de anti- El tratamiento se basa en altas dosis de esteroides, inmu-
cuerpos de tipo IgA sin IgG. La IgG predominante es de sub- nosupresores y plasmafresis.
clase IgG1. Hay tincin lineal de IgG en basales tubulares Clnica de la GNRP tipo III o pauciinmune: Usualmente
en ms del 50% de casos. se presenta con un cuadro de GNRP. El inicio suele ser con
Tambin hay tincin lineal en la membrana basal de capi- oliguria, elevacin de la creatinina, proteinuria variable,
lares alveolares, pero la tincin es ms irregular, de menor hematuria macro o microscpica e HTA. Ocasionalmente
intensidad y de ms difcil interpretacin dada su irregula- hay Sd. Nefrtico. En algunos pacientes la creatinina srica
ridad, mayores artefactos y ms tincin de fondo por plas- puede estabilizarse en niveles altos, pero en otros progre-
ma extravasado. sa hasta IRC terminal.
IFD de la GNRP tipo III o pauciinmunes: Como su La afectacin extrarrenal incluye fiebre, artralgias, mial-
nombre indica, no suelen depositarse Inmunoglobulinas ni gias, prpura, neuropata perifrica, alteraciones respirato-
complemento. En algunos casos pueden identificarse algu- rias y signos de vasculitis en tracto digestivo. Hay lesiones
nos depsitos dbiles, pero si son intensos debemos pensar cutneas (prpura y/o ndulos) en cerca de la mitad de casos.
en enfermedad anti-MBG (lineales), o en enfermedad por En el Sd. Churg-Strauss hay afectacin extrarrenal por
complejos inmunes (granulares). En los segmentos necroti- vasculitis en un porcentaje alto de casos.
zantes puede haber atrapamiento de IgM y C3. En la granulomatosis de Wegener hay mayor compro-
M.E.: En las dos entidades (GNRP anti-MBG y GNRP miso del tracto respiratorio superior por lesiones granulo-
pauciinmune) los hallazgos son muy similares: rupturas de matosas necrotizantes o por vasculitis (80-90%). En el pul-
la MBG y cpsula de Bowman, borramiento focal de pro- mn pueden evidenciarse ndulos (granulomas necroti-
cesos podocitarios, fibrina en espacio urinario y en el pena- zantes) y cavidades. Son frecuentes la hemorragia alveolar,
cho, as como necrosis fibrinoide. la arteritis y la capilaritis (afectacin pulmonar en 90%).
No debemos encontrar depsitos electrondensos indi- En la poliangetis microscpica hay compromiso del trac-
cativos de enfermedad por complejos inmunes. to respiratorio superior en una tercera parte de casos y com-
En la enfermedad anti-MBG no hay este tipo de dep- promiso pulmonar en la mitad.
sitos, slo se evidencia una zona electrolcida en el lado La presentacin clnica del Wegener y de la Poliangetis
endotelial de la MBG correspondiente a edema. microscpica no permite hacer un diagnstico diferencial;

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slo se hace con la demostracin (o ausencia) de granulo- La GNM es la causa ms comn de sndrome nefrtico
mas. En muchos casos sin estos ltimos no se pueden dis- en adultos caucsicos (la GES SGM FCL es la ms comn en
tinguir con precisin estas dos enfermedades; sin embargo, afroamericanos e hispnicos).
la relevancia para el manejo no es muy grande dado que Esta enfermedad representa el 21-35% de los casos de
el tratamiento es similar. Sd. Nefrtico en adultos y 1,5-9% en nios. Muchas series
Aproximadamente el 90% de pacientes responde a un muestran mayor frecuencia de GN Membranosa en hom-
tratamiento inmunosupresor agresivo (usualmente ciclo- bres, con una relacin H:M de 2:1.
fosfamida y esteroides) con tasas de remisin completa cer- Histopatologa: Los cambios caractersticos de la GNM
canas al 75%. Muchos pacientes presentan recadas que res- estn en las paredes de capilares glomerulares. Se distin-
ponden de nuevo al tratamiento en un 70%. En algunos casos guen cuatro estadios:
severos puede hacerse plasmafresis pero hay controversia El estadio I es la fase inicial de la GP, est marcada por
respecto a los resultados. depsitos granulares subepiteliales, en la parte externa de
Indicadores pronsticos de las GNRP: La enfermedad la MBG, entre sta y el citoplasma de los podocitos. Ini-
anti-MBG tiene peor pronstico que la GN por complejos cialmente estos depsitos no generan reaccin de la MBG y
inmune y que la pauciinmune. Alrededor del 50% de los por lo tanto es muy poco probable que se detecten al M.O.
pacientes desarrolla IRTerminal. Despus de una remisin En cortes tangenciales de la MBG, con tincin de Metena-
completa puede haber episodios de recidiva an aos des- mina-plata, puede observarse, en algunos casos, un aspec-
pus del inicial. La enfermedad tambin puede recidivar to moteado o con minsculos orificios o agujeros (holes)
post-trasplante, pero si no hay anticuerpos anti-MBG detec- que corresponden a las depresiones vistas con M.E. de barri-
tables, el riesgo es pequeo. do, originadas por los depsitos subepiteliales.
Con respecto a la GNRP pauciinmune, no hay hallazgos En esta fase, podemos dar un diagnstico errneo de
histopatolgicos que especficamente indiquen mejor o peor LGM si no disponemos de IFD o de M.E. Son de origen
pronstico, pero, como en todas las glomerulopatas, las inmune y sern positivos para IgG y, en la mayora de casos,
lesiones crnicas se correlacionan con dao irreversible y para C3; adems, son electrn-densos.
su extensin debera cuantificarse o semicuantificarse: por- En el estadio II la arquitectura glomerular est conser-
centaje de glomeruloesclerosis, de semilunas fibroepitelia- vada y las paredes capilares se ven gruesas. La celulari-
les y fibrosas, de necrosis, grado de fibrosis intersticial, atro- dad no suele estar aumentada (si lo est sugiere una GNM
fia tubular y fibrosis arterial intimal. En ltimo trmino es 2) y las luces capilares se ven amplias. Hay formacin de
la evolucin de cada caso individual la que determina el material con aspecto similar a la MBG (aunque de compo-
pronstico. sicin diferente) que se proyecta perpendicularmente a sta
dando el aspecto de puntas o pas o espculas (spikes)
3. GN membranosa (GNM) que estn compuesto por colgeno tipo IV, y por laminina,
La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfer- proteoglicanos y vitronectina.
medad caracterizada por depsitos inmunes subepiteliales En algunos cortes se evidencian muy bien los espacios
y la formacin de proyecciones perpendiculares de mate- o agujeros (holes) que producen, en la parte externa de la
rial similar a la membrana basal glomerular (MBG) en la MBG, los depsitos y el material que los rodea (los spi-
parte externa de sta (entre el citoplasma del podocito y la kes), con el centro del agujero correspondiendo al dep-
MBG): son los denominados spikes o espculas. sito inmune. En algunos casos estos holes tienen una forma
La GNM es ms comnmente una enfermedad prima- irregular que da un aspecto reticulado a la MBG.
ria o idioptica, pero tambin se presenta como una enfer- En algunos casos evidenciamos proliferacin celular seg-
medad secundaria a otras condiciones, principalmente infec- mentaria, por lo que debemos plantearnos la posibilidad de
ciones, neoplasias y LES. Aproximadamente una cuarta parte una GNM 2.
de casos son secundarios, siendo mayor el porcentaje en En el estadio III, el material que forma los spikes
nios y ancianos. aumenta y va rodeando completamente los depsitos, se for-
Los hallazgos histopatolgicos no permiten una dife- man as nuevas capas de MBG dejando los depsitos inmer-
renciacin entre formas 1 o 2, sin embargo, algunas carac- sos en esta matriz, es decir, se hacen intramembranosos y con
tersticas microscpicas y hallazgos inmunopatolgicos la tincin de plata pueden tomar un aspecto en cadena o
(depsitos de complemento que indiquen activacin de la en rosario. Siguen siendo positivos con la inmunotincin,
va clsica: C1q, C4) hacen sospechar formas secundarias. aunque progresivamente se hacen menos electrondensos.

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En el estadio IV la MBG est irregularmente engrosada, obliga a descartar una causa 2 de GNM; igual sucede si se
sin la presencia de depsitos electrondensos o agujeros. detectan depsitos mesangiales.
En esta fase se considera que los depsitos se han reabsor- M.E.: Depsitos electrondensos subepiteliales o epi-
bido dejando ese engrosamiento irregular. En estos casos el membranosos. Estos depsitos son usualmente difusos y
diagnstico se sustenta por la presencia de otras reas con homogneamente distribuidos, pero pueden encontrarse,
lesiones en Estadio II o III. en algunos casos, con distribucin irregular.
En muchos casos hay una apariencia mixta, con reas Se evidencian los spikes como proyecciones irregula-
presentando varios estadios. Para clasificar estos casos se res de la MBG entre los depsitos subepiteliales; con la pro-
requiere una buena observacin para determinar el patrn gresin de la enfermedad estas proyecciones se hacen ms
dominante. largas y gruesas y rodean los depsitos incorporndolos en
Los estadios histopatolgicos son progresivos, sin embar- una MBG mucho ms gruesa que la original.
go, aunque presentan alguna asociacin con la evolucin de Los depsitos son amorfos; la presencia de depsitos
la enfermedad, no hay una perfecta correlacin entre el esta- organizados debe alertar de una posible nefritis lpica. Estos
dio y el pronstico. Se informan remisiones en cualquiera depsitos van perdiendo su densidad electrnica hasta per-
de los estadios y progresin a fallo renal an en casos diag- derse en los estadios ms avanzados del proceso. Como
nosticados como Estadio I y II. en muchas otras enfermedades que cursan con Sd. Nefrti-
Otros cambios descritos en GNM son esclerosis seg- co, hay borramiento de procesos podocitarios. En algunos
mentaria, lobulacin del penacho, hipercelularidad mesan- casos, ms frecuentemente secundarios, hay depsitos den-
gial, presencia de clulas inflamatorias y necrosis, sin embar- sos en el mesangio.
go, en estos casos debe sospecharse una forma secundaria. Clnica: La presentacin ms frecuente es la proteinuria
En algunos trabajos se ha documentado coexistencia de en rango nefrtico, con o sin los otros hallazgos del Sd. com-
GNM y nefropata IgA, GNM y diabetes, y GNM y GN pleto. Un porcentaje variable de casos se presenta como pro-
extracapilar. Ocasionalmente hay casos de GNM con semi- teinuria asintomtica. Hay hematuria microscpica en la mayo-
lunas, en estos casos el curso es severo con mal pronsti- ra de pacientes, pero la hematuria macroscpica es rara. Excep-
co; en varios de estos casos se han detectado anticuerpos cionalmente puede presentarse como hematuria aislada.
anti-MBG. La funcin renal puede estar levemente alterada al
El intersticio, tbulos y vasos muestran cambios ines- momento del diagnstico en muchos casos, pero el fallo
pecficos. Con frecuencia se observan gotas de reabsorcin renal es poco usual en este momento de la evolucin. En
proteica o un aspecto vacuolado del citoplasma de clulas una tercera o cuarta parte de los casos se documenta HTA
tubulares. La fibrosis intersticial y atrofia tubular se corre- sistmica.
lacionan con la severidad del dao crnico y son un indi- Puede presentarse a cualquier edad, con predileccin
cador pronstico, por lo que deberan cuantificarse o semi- por las 4 y 5 dcadas de la vida.
cuantificarse (leve-moderada-severa). Las causas del dao El curso clnico de la GNM es muy variable, en muchos
tubulointersticial, como en muchas GP, parecen relacionar- pacientes hay una evolucin poco agresiva; aproximada-
se con la alteracin de la circulacin glomerular y atrofia mente un 25% de pacientes tendr una remisin espont-
secundaria. La proteinuria tambin puede jugar un papel nea parcial o completa, aunque, hasta un 29% de ellos pre-
importante en el dao tubular. sentar recadas. Alrededor de un 50% de pacientes no pre-
IFD: El cuadro inmunopatolgico caracterstico es el de sentar alteracin grave de la F.Re. En un pequeo nmero
depsitos granulares parietales de IgG acompaados, en de casos habr una prdida rpida de la funcin o muerte.
aproximadamente el 75% de casos, de C3. Esta evolucin variable hace difcil la interpretacin de
La tincin para IgG suele ser ms intensa que para C3, resultados clnicos de seguimiento y tratamiento.
vindose como grnulos gruesos o como grnulos muy finos El tratamiento con esteroides o con clorambucil u otros
y densamente agrupados que le dan un aspecto pseudoli- inmunosupresores ha mostrado resultados contradictorios,
neal. Observando detalladamente, puede evidenciarse que no existe en el momento actual un tratamiento universal-
estos depsitos son epiteliales, es decir, estn ubicados en mente aceptado.
la parte externa de la MBG. Casos de GNM recurrente post-trasplante han sido infor-
Tambin pueden identificarse, en una minora de casos, mados, pero, no hay series grandes que permitan determi-
otras inmunoglobulinas, especialmente IgM e IgA. Hay que nar una incidencia ms precisa del porcentaje de recidiva
sealar que si se advierten depsitos de C1q o de C4, esto post-trasplante. Dado que los receptores de trasplante renal

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son suceptibles a muchas causas de GNM secundaria, debe mula tradicionalmente usada para determinar el mximo
buscarse una causa subyacente o asociada. Histolgicamente permitido de GES global es: edad, dividido por 2, menos 10.
no es posible diferenciar la GNM recurrente de la GNM Esta frmula se aplica a adultos; en nios no debemos espe-
de novo en un rin trasplantado; para esta diferenciacin rar ms que un ocasional glomrulo esclerosado.
es indispensable el estudio histolgico en el rin nativo Cualquier lesin segmentaria, por sutil que sea, debe
(pre-trasplante). obligarnos a plantear otro diagnstico, como GES SGM FCL.
En nios no hay alteraciones tubulo-intersticiales. Si hay
4. Enfermedad de cambios o lesiones glomerulares focos de fibrosis y atrofia debe sospecharse otra lesin (usual-
mnimas o nefrosis lipoidea (LGM) mente GES SGM FCL). En adultos normales es frecuente
El Sd. nefrtico asociado a LGM es una enfermedad de encontrar algn pequeo foco de fibrosis intersticial y atro-
causa desconocida, que afecta predominantemente a nios, fia tubular, por lo tanto en ellos esta alteracin no es incom-
y en la que no hay alteraciones histolgicas glomerulares patible con LGM.
evidenciables con la M.O. convencional, o stas son sutiles. Igual que en el tubulo-intersticio, en los vasos no hay
Su diagnstico se confirma por la demostracin de la lesiones.
fusin de los procesos podocitarios al M.E. IFD: Lo habitual es la negatividad para inmunoglobu-
La IFD es tpicamente negativa. linas y fracciones del complemento.
Hay formas primaria (idioptica) y secundaria de la M.E.: Los cambios ultraestructurales diagnsticos estn
enfermedad. Estas formas secundarias pueden ser el resul- entre el podocito y la MBG. La arquitectura de los procesos
tado de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, podocitarios est perdida, no hay hendiduras o diafragmas
enfermedades linfoproliferativas (ms frecuentemente enfer- de filtracin. A este hallazgo se le llama simplificacin, fusin
medad de Hodgkin) y reacciones alrgicas (como a pica- o borramiento de los procesos podocitarios. El citoplasma
duras de abeja). de podocitos presenta prolongaciones largas y estrechas
Es difcil determinar la incidencia exacta de la enferme- desde la superficie: es la transformacin microvellosa.
dad debido a que en nios con sndrome nefrtico no se La alteracin de podocitos suele ser difusa, sin embar-
suele hacer biopsia, a menos que no respondan a esteroides go, hay casos en los que el hallazgo es focal. No hay una
o que sea corticorresistente. Se calcula que 60% a 70% de los correlacin constante entre el grado de lesin ultraestruc-
nios con Sd. nefrtico tendrn LGM. Es, por tanto, la causa tural y la severidad de la proteinuria. Estos cambios revier-
ms frecuente de Sd. Nefrtico en este grupo etario. ten cuando hay respuesta al tratamiento.
Es ms frecuente en nios que en nias: 2:1, y la edad Clnica: La principal manifestacin es la proteinuria
promedio de presentacin est entre los 3 y 4 aos de edad; selectiva, usualmente en rango nefrtico, con edema perior-
el 80% de los nios est por debajo de los 6 aos. bitario. Es inusual la hematuria y cuando se encuentra es
En adultos corresponde al 10-20% de pacientes con Sd. microscpica.
nefrtico y en esta edad no hay la clara predominancia mas- Las manifestaciones clnicas en adultos son similares a
culina. las de los nios, sin embargo, hay una incidencia ms alta
La enfermedad ocurre ms frecuentemente en caucsi- de hipertensin, fallo renal y proteinuria no selectiva.
cos que en afroamericanos. La respuesta a esteroides es alta: ms del 90% en nios.
Histopatologa: Por definicin no hay, o son mnimos, Muchos de estos pacientes presentan recadas que, en gene-
los cambios histolgicos glomerulares. Como en cualquier ral, responden tambin al tratamiento. Las recadas tienden
Sd. Nefrtico pueden evidenciarse gotas de reabsorcin pro- a desaparecer antes de llegar a la edad adulta. Los porcen-
teica en el citoplasma de podocitos y estas clulas pueden tajes de pacientes con remisin completa, recadas, depen-
aparecer prominentes. dencia de esteroides y no respuesta al tratamiento son muy
La celularidad es normal. En algunos casos hay hiper- variables en la literatura. Alrededor del 5% contina pre-
celularidad mesangial leve. Es muy discutido si este hallaz- sentando recadas en la edad adulta y menos del 3% lle-
go se correlaciona con una menor respuesta a esteroides, gan a fallo renal a los 10 aos del diagnstico.
algunos trabajos no han encontrado tal relacin. Cuando En los pacientes cortico-resistentes, a menudo, se utili-
hay hipercelularidad es ms probable encontrar depsitos zan medicamentos citotxicos como ciclofosfamida.
de IgM. En adultos la respuesta a esteroides es menor: 60-90%
Pueden encontrarse algunos glomrulos globalmente de casos. Adems, suele haber un mayor intervalo de tiem-
esclerosados, como en cualquier individuo normal. La fr- po entre el inicio del tratamiento y la respuesta clnica.

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En las formas secundarias el pronstico depende de la - Inducida por drogas: Herona, interfern alfa, litio, etc.
condicin subyacente. La enfermedad tiende a desaparecer - Mediada por respuestas adaptativas estructurales-fun-
al resolverse la causa asociada. cionales:
Entre los factores pronsticos adversos se han sugerido: a) Con masa renal reducida (agenesia, displasia renal,
frecuencia de recadas, proteinuria no selectiva, alteracin ablacin quirrgica, nefropata por reflujo, nefropa-
de la funcin renal e hipercelularidad mesangial. ta crnica del injerto, etc.).
El pronstico es relativamente bueno, usualmente res- b) Con masa renal normal (HTA, obesidad, procesos
ponden al tratamiento con corticosteroides con desapari- vaso-oclusivos, anemia de clulas falciformes, etc.).
cin de las lesiones ultraestructurales. Histopatologa: La caracterstica histolgica es la escle-
En adultos con Sd. Nefrtico se debe hacer biopsia; en nios, rosis de segmentos del penacho en algunos glomrulos, con
slo si son corticorresistentes, corticodependientes o hay hallaz- expansin del mesangio y colapso de luces capilares en estos
gos que hagan sospechar una enfermedad diferente. segmentos. La lesin puede ser ms pronunciada en el polo
vascular o en la periferia del penacho. Al avanzar el pro-
5. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GES SGM FCL) ceso la esclerosis se torna global y es indistinguible de la
La GES SGM FCL es una enfermedad caracterizada mor- esclerosis 2 a otras enfermedades. Los segmentos de escle-
folgicamente por segmentos de esclerosis en algunos glo- rosis son positivos con las tinciones de PAS y metenami-
mrulos. Puede ser 1 o 2 y se asocia con Sd. Nefrtico, en na-plata (colgeno tipo IV).
algn momento de la evolucin de la enfermedad, en la Parece ser que los glomrulos yuxtamedulares son los
mayora de los casos. Los glomrulos sin lesiones pueden ms comprometidos por la lesin segmentaria. Los podo-
presentar alteraciones de la celularidad mesangial y/o fusin citos estn, en muchas ocasiones, hipertrficos e hiperpl-
de los procesos podocitarios. sicos en la superficie del penacho que rodea la lesin escle-
El trmino esclerosis significa cicatrizacin y se caracte- rosante (cap lesion o lesin en gorro) y con frecuencia
riza por acumulacin de colgeno glomerular (tipo IV). Sin aparecen con gotas de reabsorcin proteica y lipdica. Los
embargo, en la GES SGM FCL, algunas de las lesiones glo- glomrulos sin lesiones esclerosantes pueden aparecer nor-
merulares segmentarias no son necesariamente esclerosis, males o con incremento de la celularidad mesangial y, a
sino depsitos de material hialino: Hialinosis. De aqu la veces, hipertrficos (glomerulomegalia).
denominacin de hialinosis focal y segmentaria. En algunos casos la lesin no tiene el aspecto de escle-
Algunos autores consideran que las lesiones hialinas son rosis (cicatrizacin por colgeno glomerular) sino de cmu-
precursoras de las lesiones esclerosantes, sin embargo, pare- los homogneos: Hialinos, que son cmulos de material
ce que en muchos casos la lesin esclerosante comienza as eosinoflico, cristalino, PAS positivo, fuschinoflicos o ver-
desde el principio, sin una fase de hialinosis. des con el tricrmico, plata negativos e idnticos a la lesin
Las lesiones histolgicas de la GES SGM FCL no per- vista en diabetes mellitus.
miten diferenciar las formas 1 de las 2. En los segmentos de esclerosis o de hialinosis, o rode-
La GES SGM FCL puede presentarse a cualquier edad. ndolos, pueden haber clulas espumosas.
Diferentes trabajos indican una predileccin por el sexo mas- De acuerdo a la localizacin de la lesin en el penacho,
culino. Se encuentra en aproximadamente un 7 a 15% de al grado de celularidad y al aspecto de las paredes capila-
casos de Sd. Nefrtico en nios y 10 a 20% en adultos. Hay res, se han clasificado cinco variantes morfolgicas de GES
una incidencia mayor en afroamericanos y descendientes SGM FCL.
de africanos. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubular, fibrosis
Pronstico: mayor incidencia de insuficiencia renal, muy intersticial e infiltrado inflamatorio, cuyo grado de severi-
poca respuesta a esteroides, y mayor incidencia de hema- dad se correlaciona bien, con la severidad del dao renal y
turia e HTA. con la progresin a IR Terminal. En los tbulos es frecuen-
En la clasificacin etiolgica de la GES SGM FCL, la te encontrar, como en cualquier otra causa de sndrome
forma 1 (idioptica) es aquella en la que desconocemos, nefrtico, gotas de reabsorcin PAS positivas.
aunque existan diversas hiptesis, la etiologa. Las formas Con frecuencia hay algn grado de fibrosis intimal arte-
2 se han dividido en: rial y de arterioloesclerosis hialina, principalmente en adul-
- Familiares/genticas: Mutaciones en los genes de podo- tos.
cina, nefrina, alfa-actinina 4, beta integrina, etc. IFD: Los glomrulos sin lesin y los segmentos del pena-
- Asociada a virus: VIH, parvovirus B 19. cho que no presentan esclerosis o hialinosis no muestran

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depsito de inmunoglobulinas o fracciones del comple- 2. Ms del 50% de glomrulos con lesiones segmentarias
mento. En los segmentos de lesin se identifica, con mucha deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar.
frecuencia, depsitos de IgM y de C3. Se cree que estos dep- Este tipo de lesin es la que ms se ha relacionado con
sitos no representan complejos inmunes ni son patognicos formas secundarias asociadas a respuestas adaptativas del
y que son el resultado de atrapamiento de protenas plas- glomrulo, a prdida de masa renal o a hipertensin glo-
mticas. Ocasionalmente se identifican depsitos poco inten- merular (obesidad, fallo cardiaco congnito, oligomegane-
sos de IgG en los segmentos de lesin. En el citoplasma de fronia, nefropata por reflujo, etc.). Tambin puede encon-
podocitos y de clulas tubulares pueden identificarse Igs. y trarse esta variante en la GES SGM FCL 1.
complemento que representan reabsorcin de protenas fil- C) GES SGM FCL variante celular: Para poder diagnos-
tradas al espacio urinario. ticar esta variante debe descartarse la variante Tip y la
M.E.: Los segmentos de esclerosis muestran incremen- variante colapsante; en otras palabras, si hay al menos un
to de la matriz mesangial y de material similar al de la mem- glomrulo con Tip lesin o con caractersticas de colap-
brana basal. Los segmentos hialinos se ven homogneos, sante, se excluye esta variante.
electrn densos y, contrario a depsitos inmunes, tienen un Se define por la presencia de al menos un glomrulo con
borde mal definido, sin la nitidez que muestran los inmu- hipercelularidad endocapilar que compromete al menos el
nocomplejos; adems, el material hialino se encuentra en 25% del penacho y ocluye las luces capilares. Puede afec-
reas de esclerosis o de colapso capilar. Los glomrulos sin tarse cualquier segmento perihiliar o perifrico. Las clulas
lesiones segmentarias pueden presentar borramiento de pro- endocapilares incluyen clulas endoteliales, macrfagos y
cesos podocitarios en una extensin variable. Es comn la clulas espumosas. Tambin pueden identificarse polimor-
transformacin microvellosa del citoplasma podocitario y fos y linfocitos. Puede haber cariorrexis, picnosis, depsitos
una apariencia laminada de la MBG. Se observan vacuolas hialinos y apoptosis. Algunas veces puede haber fibrina,
lipdicas intracitoplasmticas. pero no debe identificarse ruptura de la MBG (en estos casos
Variantes histolgicas de la GES SGM FCL: Esta clasi- sospechar un glomerulonefritis necrotizante). Puede haber
ficacin morfolgica incluye casos de enfermedad 1 y 2, hipertrofia/hiperplasia de podocitos y sinequias a la cp-
pero excluye cualquier lesin glomerular que sea conse- sula de Bowman. En otros glomrulos pueden haber lesio-
cuencia de otra GP. An queda por saber si estos patrones nes de GES SGM FCL (NOS).
morfolgicos conllevan implicaciones significativas con res- D) GES SGM FCL variante Tip o variante de lesin
pecto a la etiologa, presentacin o evolucin clnica, pato- de la punta: Para diagnosticar esta lesin debemos excluir
gnesis, pronstico o tratamiento ptimo. la variante colapsante.
A) GES SGM FCL sin otra especificacin (NOS): Es la Se define por la presencia de al menos una lesin com-
forma ms comn. En esta variante hay lesiones esclero- prometiendo el dominio tip: el 25% del penacho adyacen-
santes segmentarias que pueden comprometer cualquier te al origen del tbulo proximal. En esta lesin pueden evi-
parte del penacho, pero, por definicin, deben descartarse denciarse adherencias del penacho a la cpsula de Bowman
las otras cuatro variantes. En esta variante puede haber lesio- del cuello del tbulo o cerca de ste, o adherencias en la luz
nes hialinas, hipercelularidad mesangial, hipertrofia-hiper- del tbulo; confluencia de podocitos en el sitio de lesin;
plasia de podocitos o glomerulomegalia. Todas las otras segmentos hialinos; segmentos con hipercelularidad endo-
variantes pueden evolucionar a este tipo. capilar (<50% del penacho); segmentos de esclerosis (<25%
B) GES SGM FCL variante perihiliar: Para diagnosticar del penacho). Comnmente se encuentran clulas espumo-
esta variante debemos descartar la variante hipercelular y sas y podocitos con hipertrofia e hiperplasia. Puede haber
la variante colapsante. En otras palabras, si hay muchos glo- hipercelularidad mesangial. En otros glomrulos puede
mrulos con lesiones perihiliares, pero al menos uno con haber lesiones esclerosantes o hipercelularidad endocapilar
lesion hipercelular o con lesin colapsante, no debe diag- en sitios diferentes al dominio tip, sin embargo no deben
nosticarse como perihiliar, sino como estas ltimas respec- comprometer segmentos perihiliares. Esta variante ha sido
tivamente. Si hay algn glomrulo con Tip lesion no exclu- asociada, en diferentes trabajos, con un mejor pronstico
ye esta categora. (menor riesgo de IR Terminal).
Para hacer el diagnstico de esta variante se requieren E) GES SGM FCL variante colapsante: Esta categora
dos requisitos: excluye todas las otras variantes. Se define por el compro-
1. Al menos un glomrulo con hialinosis perihiliar, acom- miso de al menos un glomrulo con colapso capilar y noto-
paada o no de esclerosis. ria hipertrofia e hiperplasia de podocitos. Las paredes capi-

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lares presentan retraccin y colapso. Las lesiones pueden - La GNMP tipo III se caracteriza por depsitos subepi-
ser segmentarias o globales y comprometer segmentos peri- teliales que acompaan a los subendoteliales; no est
fricos o perihiliares. claro si este patrn de lesin glomerular es una altera-
El nmero de glomrulos afectados es muy variable. Este cin diferente de la tipo I, o es slo una variacin de la
patrn ha sido asociado con GES SGM FCL 1 asociada a expresin morfolgica.
VIH, toxicidad por pamidronato, parvovirus B 19, factores - La GNMP tipo II o Enfermedad de Depsitos Densos
hemodinmicos y otras raras asociaciones. (EDD) se caracteriza por depsitos lineales, electroden-
Esta variante parece tener un curso ms agresivo, con sos, en la lmina densa de la MBG.
proteinuria ms severa y ms rpida evolucin a IR Ter- La GNMP puede ser idioptica o 2 a enfermedades sis-
minal. Se ha encontrado mayor predileccin por pacientes tmicas e infecciones: hepatitis C, hepatitis B, endocarditis
afroamericanos. bacteriana subaguda, sfilis, crioglobulinemia, etc. En lupus
Clnica: La principal manifestacin es proteinuria seve- tambin puede encontrarse un patrn de GNMP, pero suele
ra, usualmente con Sd. Nefrtico completo. Aunque la pro- tener un compromiso ms irregular en los glomrulos.
teinuria suele ser severa, hay un porcentaje de casos (alre- Histopatologa de la GNMP tipo I: Hay un aumento
dedor del 20%) en los que la proteinuria es menor de 2,5 difuso de la celularidad en el penacho, principalmente pro-
g/24h, muchos de estos pacientes presentarn Sd. Nefrti- liferacin de clulas mesangiales, a veces asociadas a abun-
co ms tarde en la evolucin de la enfermedad. Algunos dantes monocitos y neutrfilos. La lobulacin del penacho
casos se presentan como proteinuria asintomtica. La pro- se hace prominente y las paredes capilares se ven gruesas,
teinuria tiende a ser no selectiva y en muchos casos es masi- con disminucin de su luz.
va: >10 g/24h. En los capilares, su pared se ve irregular y hay forma-
La hematuria es una caracterstica comn, la mayora de cin de dobles contornos, la parte externa del cual est for-
veces microscpica, pero ocasionalmente macroscpica. Con mada por la MB original y la interna por una nueva MB (o
frecuencia hay hipertensin arterial y en algunos casos se material similar a ella). Entre los dos contornos pueden evi-
detecta IR al momento del diagnstico. No hay alteracin denciarse, algunas veces, depsitos fucsinoflicos con el tri-
de los niveles de complemento srico. crmico o clulas mesangiales interpuestas. El doble con-
Entre el 25% y el 60% de pacientes, de acuerdo a dife- torno puede ser circunferencial o parcial. Adems de clu-
rentes series, desarrollan IR Terminal a los 10 aos del diag- las mesangiales, tambin pueden encontrarse interpues-
nstico. tas clulas inflamatorias mononucleares o aun clulas endo-
Pocos casos presentan respuesta a esteroides. En algu- teliales.
nos casos se describe remisin sostenida y en otros hay per- Al progresar la enfermedad disminuye paulatinamente
sistencia de la proteinuria, pero sin alteracin de la funcin la celularidad y aumenta la matriz acelular, el penacho se
renal. solidifica y se evidencian ndulos con un centro acelular.
Hay semilunas en aproximadamente un 10% de pacien-
6. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) tes y su nmero es variable entre casos. Este hallazgo se
Esta glomerulopata es conocida tambin como GN ha relacionado con un peor pronstico.
mesangiocapilar. El intersticio, tbulos y vasos muestran cambios ines-
Est caracterizada por engrosamiento de las paredes pecficos que correlacionan con la severidad del dao cr-
capilares acompaada de proliferacin celular, predomi- nico. La fibrosis intersticial y atrofia tubular son buenos indi-
nantemente mesangial, en todos o casi todos los glomru- cadores del dao renal y tienen buena correlacin con el pro-
los. El aumento de celularidad y de matriz mesangial pro- nstico, por lo cual es recomendable hacer una graduacin
duce acentuacin del aspecto lobular del penacho (GN lobu- semicuantitativa o cuantitativa de ellas.
lar). El engrosamiento de las paredes capilares se debe a IFD de la GNMP tipo I: hay depsitos de C3, IgG e IgM,
depsitos subendoteliales y a interposicin de clulas mesan- siendo ms frecuente y constante para C3. Estos depsitos
giales, con la formacin de nuevo material similar al de la son granulares en las paredes capilares. Muchas veces se
MBG en la parte interna de la pared. En algunos casos la ven elongados con un borde externo liso y homogneo debi-
lesin es focal y segmentaria. Existen tres tipos: do a que son subendoteliales y se moldean a la MBG. Dep-
- La GNMP tipo I es la ms frecuente de las tres, se carac- sitos de IgA son menos frecuentes. En muchos de los casos
teriza por depsitos subendoteliales, adems de las otras hay tambin C4 y C1q. En ocasiones se encuentra C3 pre-
alteraciones de la pared capilar y del mesangio. dominantemente mesangial.

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Microscopa electrnica de la GNMP tipo I: se evi- 1) La variante tipo III de Burkholder: GN mixta membra-
dencian depsitos electrondensos entre la MBG y las clu- noproliferativa y membranosa, con todas las caracters-
las endoteliales; adems, hay depsitos mesangiales. La ticas de la tipo I ms depsitos subepiteliales difusos y
interposicin se refiere a la localizacin de procesos cito- globales, con spikes que indican un componente mor-
plasmticos de clulas mesangiales (o de monocitos) entre folgico de GN membranosa. Las caractersticas clnicas
la MBG y el endotelio. La formacin de nueva membrana y el curso de estos pacientes no difieren de los de la
basal se evidencia bajo la clula endotelial. Hay borramiento GNMP tipo I, por cual es dudoso que represente una
de procesos podocitarios y ocasionales depsitos pequeos enfermedad diferente.
electrondensos subepiteliales. 2) La variante tipo III de Strife: GNMP similar a la tipo I,
Histopatologa de la GNMP tipo II o EDD: El aspecto glo- con depsitos extensos subendoteliales y subepiteliales
merular es muy variable, en algunos casos hay hipercelulari- grandes que se conectan entre s, extendindose a tra-
dad y lobulacin, muy similar a las de la GNMP tipo I, en otros vs de la membrana basal, con disrupcin de la lmina
casos hay pocos cambios glomerulares, a veces hipercelulari- densa. Hay tambin formacin de spikes. Esta varian-
dad mesangial solamente, otras aspecto de GP M (sin spikes) te es la que ms frecuentemente es aceptada como
y otras de proliferacin predominantemente extracapilar. GNMP tipo III. La presentacin y curso clnico no difie-
Tambin pueden encontrarse segmentos necrotizantes, re mucho de aquellos de la tipo I.
esclerosis segmentaria y polimorfos en el penacho. El hallaz- Clnica: Las caractersticas clnicas de la GNMP y EDD son
go caracterstico es el engrosamiento de la MBG, con un similares, no pueden distinguirse de acuerdo a su presentacin.
aspecto rgido y eosinoflico con la H&E. Este engrosamiento Ambas enfermedades afectan predominantemente a nios y
es debido a depsitos gruesos, positivos con el PAS, azula- adultos jvenes, aunque pueden presentarse a cualquier edad.
dos con el tricrmico, azul fuerte con azul de toluidina y Una manifestacin clnica comn es el Sd. Nefrtico. La pro-
tien dbilmente con la tincin de plata. Los depsitos pue- teinuria es casi universalmente presente. A veces se presenta
den ser continuos, con el aspecto de una cinta, o ser ms como Sd. Nefrtico con hematuria, edemas, HTA y proteinuria.
irregulares e interrumpidos, dando el aspecto de hilera de La hematuria es muy frecuente y puede ser macrosc-
salchichas (string susages). Los depsitos se encuentran pica y recurrente. En muchos casos hay elevacin del BUN
en el centro de la MBG y pueden aparecer rodeados por lne- y creatinina, que puede, o no, retornar a valores normales.
as ms oscuras con la tincin de plata, formando dobles con- La GNMP ocasionalmente es asintomtica y se detecta
tornos. Depsitos similares se pueden ver en la cpsula de en exmenes realizados como screening.
Bowman y en las basales de tbulos, pero son ms focales. En ambas, GNMP y EDD, la enfermedad es progresiva,
IFD tipo II o EDD: la inmunotincin caracterstica son con un curso variable y muy pocos casos de remisin com-
los depsitos de C3 distribuidos irregularmente a lo largo pleta. El tiempo de evolucin hasta IR Terminal es muy varia-
de la pared capilar, con un patrn liso, granular o discon- ble. Parece haber un peor pronstico para pacientes que tie-
tinuo. Se acompaa de depsitos variables en el mesan- nen Sd. Nefrtico.
gio. En algunos casos los depsitos de C3 se ven como dos No hay un tratamiento efectivo; hay esquemas con inmu-
lneas, rodeando una zona central negativa (los depsitos nosupresores, sin embargo, los resultados no son consis-
densos). Pocas veces hay algunos depsitos de otras inmu- tentes.
noglobulinas, especialmente IgM. La GNMP puede recurrir despus de trasplante renal.
Microscopa electrnica de la GNMP tipo II o EDD: lo El porcentaje de recurrencia es variable de acuerdo a dife-
caracterstico es una capa de material muy denso ocupan- rentes autores, pero parece estar entre el 20% y 30%.
do la lmina densa de la MBG. Estos depsitos pueden ser La EDD es la enfermedad glomerular que ms recurre
lineales y extensos o ser interrumpidos e irregulares, con post-trasplante, prcticamente en el 100% de casos, sin
tramos de MBG de aspecto normal. En ocasiones este mate- embargo la recurrencia puede ser slo como un hallazgo
rial se ve limitado a zonas paramesangiales de la pared capi- morfolgico, sin producir dao del injerto.
lar. Se observan tambin algunos depsitos de aspecto simi-
lar en el mesangio. Depsitos con las mismas caractersti- 7. Nefropata IgA o enfermedad de Berger (NIgA)
cas ultraestructurales se observan en algunos capilares tubu- Se define por depsitos difusos predominantemente de
lares y cpsula de Bowman. inmunoglobulina A (IgA) en el mesangio glomerular. La
Histopatologa de la GNMP tipo III: Este trmino ha NIgA puede ser 1 o 2 a otras enfermedades, principalmente
sido usado para designar dos variantes de la GNMP tipo I: enfermedad hepatobiliar de cualquier causa.

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Otras enfermedades asociadas con NIgA son: enferme- debido a las caractersticas de los depsitos mesangiales; el
dad celaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, sn- grado de esta expansin es difcil de determinar con preci-
drome de Sjgren, enfermedades infecciosas o inflamato- sin, es algo subjetivo y con poca reproducibilidad entre
rias crnicas de mucosas (especialmente de pulmn), enfer- observadores, a menos que se haga por anlisis morfom-
medades autoinmunes como espondilitis anquilosante y trico. Los depsitos inmunes no suelen verse con micros-
dermatitis herpetiforme, enfermedades linfoproliferativas, copa de luz convencional.
carcinomas de colon, estmago, mama y pulmn. En algunos casos las lesiones mesangiales son focales
La prpura de Schnlein-Henoch, tambin conocida y segmentarias. En otros hay proliferacin endocapilar focal
como prpura anafilactoide y prpura reumatoidea est y segmentaria, con infiltracin de leucocitos (aproximada-
caracterizada por lesiones purpricas en la piel (principal- mente 17% de casos) y en casi un 5% las lesiones prolifera-
mente extremidades inferiores y regiones glteas), artral- tivas endocapilares son difusas. En una proporcin varia-
gias migratorias, hemorragia gastrointestinal y afectacin ble de casos se identifican lesiones esclerosantes segmenta-
renal. El sndrome se considera una forma de NIgA con pro- rias y focales; puede haber sinequias a la cpsula de Bow-
minente compromiso extrarrenal: vasculitis sistmica media- man y segmentos con hipertrofia e hiperplasia de podoci-
da por complejos inmunes ricos en IgA. tos. En unos pocos casos hay segmentos de necrosis del pena-
La NIgA es reconocida como la glomerulonefritis pri- cho glomerular. Podemos ver semilunas en glomrulos con
maria ms frecuente en todo el mundo y es la causa de IR cualquiera de los tipos de lesin del penacho; en 5-8% de
Terminal en aproximadamente el 10-15% de todos los pacien- pacientes las semilunas comprometen ms del 50% de glo-
tes que llegan a este estado. La enfermedad es ms comn mrulos. Se encuentran depsitos subepiteliales frecuen-
en el sur de Europa, Asia y entre nativos americanos. Algu- temente asociados a las semilunas. Tambin podemos ver
nos trabajos sugieren que la prevalencia de NIgA subclni- otros patrones de lesin glomerular en NIgA: GN mem-
ca es mucho ms alta de lo que parece. branoproliferativa, membranosa y lesiones glomerulone-
La NIgA puede presentarse a cualquier edad, pero, apro- frticas mixtas. Alrededor de un 12% de casos muestran glo-
ximadamente el 65% de pacientes estn en su 2 3 dca- mrulos normales o mnimamente alterados.
das de la vida; la edad media del diagnstico es a los 28 aos; En los tbulos pueden identificarse eritrocitos o cilin-
menos del 15% de pacientes estn por encima de los 40 aos dros eritrocitarios, pero su ausencia no implica que el pacien-
de edad y no es muy comn en menores de 10 aos. te no ha tenido hematuria. Hay cambios de dao epitelial
La relacin H:M es de aproximadamente 2:1. Afecta a tubular en hasta el 57% de biopsias: descamacin celular,
todas las razas, habiendo una incidencia ms alta en nati- prdida del borde en cepillo, vacuolizacin citoplasmtica
vos americanos. y dilatacin tubular; estos cambios se evidencian princi-
La NIgA comnmente recurre en aloinjertos, aunque palmente en pacientes con IRA. Tambin pueden eviden-
raras veces es clnicamente significativa, y en riones de ciarse otros signos de dao crnico: Atrofia tubular y fibro-
donantes con depsitos de IgA estos desaparecen post-tras- sis intersticial. En un 5% de casos hay franca inflamacin
plante; estos datos indican algn factor extrarrenal subya- tubulointersticial aguda. Hay fibrosis intimal de arterias,
cente a la nefropata. hipertrofia medial y depsitos arteriolares hialinos en una
Histopatologa: El aspecto histopatolgico de la GP es proporcin variable de casos.
muy variable, desde glomrulos con aspecto normal hasta Ha habido varios sistemas para clasificar las lesiones
cualquier tipo de lesin proliferativa o esclerosante, inclu- microscpicas de la NIgA, sin embargo, hasta el momento
yendo proliferacin extracapilar. Las lesiones predominan- no hay una clasificacin universalmente aceptada; diferen-
tes son la proliferacin mesangial (de clulas y matriz) y la tes trabajos muestran correlacin variable con el pronsti-
nefritis proliferativa focal; NIgA es la primera posibilidad co.
cuando se presenta este cuadro histolgico en un paciente IFD: Los depsitos mesangiales de IgA son el sello carac-
sin enfermedad sistmica. La GP mesangial es la presenta- terstico de la enfermedad, sin embargo, los depsitos son
cin morfolgica en ms del 60% de casos; en general hay exclusivos de IgA en slo un 26% de casos; se suelen acom-
incremento de clulas y matriz mesangial en grados varia- paar de IgG (37%) o IgM (13%), y pueden estar las tres Igs
bles. La alteracin tiende a ser ms o menos uniforme en en el 25% de casos. Por definicin, la IgA debe ser domi-
todos los glomrulos, pero en algunos casos hay gran varia- nante o codominante; si hay depsitos de IgG o IgM ms
cin entre ellos en una misma biopsia. La expansin mesan- intensos que los de IgA debemos pensar en otra glomeru-
gial es ms notoria con el PAS que con la metenamina-plata lopata. Hay depsitos de C3 en la gran mayora de casos

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(95%) y ocasionalmente de fracciones relacionadas con acti- jos muestran mejor pronstico para los pacientes con esta
vacin de la va clsica: C1q y C4 (12%). manifestacin clnica.
Los depsitos de IgA son mesangiales granulares y difu- En pacientes con NIgA y Sd. Nefrtico se ha propuesto
sos en casi todos los pacientes, sin embargo, ocasionalmen- que hay una colisin entre NIgA y la GP de cambios mni-
te son segmentarios. La IgA predominante es la de subcla- mos (LGM). Sin embargo, aunque suele ser imposible en este
se 1 y en trminos de cadenas ligeras predomina la lambda. contexto comprobar dicha coexistencia de enfermedades, el
En aproximadamente un 25% de casos hay grados varia- nmero de tales pacientes excede el esperado segn la fre-
bles de depsitos de IgA en paredes capilares. cuencia de LGM. Ms fcil de comprobar ha sido la colisin
M.E: Hay depsitos mesangiales electrondensos que se de NIgA y GN Membranosa, aunque es un evento inusual.
correlacionan con los depsitos inmunes. Muchos de stos El Sd. Nefrtico en el contexto de una NIgA podra ser el
se localizan en la interfase entre el mesangio y las luces capi- resultado de un proceso fisiopatognicamente diferente.
lares, o la unin del mesangio y la MBG: en el paramesan- Aunque inicialmente considerada una enfermedad
gio. Estos depsitos son de tamao variable; algunos auto- benigna, sabemos que la NIgA puede llevar a IR Terminal
res creen que los depsitos ubicados ms profundos en el en aproximadamente el 30% de casos a los 20 aos del diag-
mesangio reflejan estadios ms avanzados de lesin. Hay nstico.
depsitos parietales subendoteliales en aproximadamente La NIgA recurre post-trasplante en aproximadamente
un 19% de casos, subepiteliales en 12% e intramembranosos el 50% de casos.
en 13% de los casos. Las clulas mesangiales presentan incre- No hay una terapia efectiva y bien establecida para la
mento de mitocondrias y retculo endoplsmico rugoso. enfermedad. Es importante el control de condiciones sub-
En algunos casos se detecta laminacin y fragmentacin yacentes como la HTA. Los esteroides parecen de poca uti-
de la MBG similar a los cambios vistos en Enfermedad de lidad, aunque en pacientes en los que hay Sd. Nefrtico se
Alport. informa una mayor proporcin de respuesta. En algunos
Clnica: la hematuria es la manifestacin clnica ms con- casos se recomienda amigdalectoma. En muchos pacientes
sistentemente expresada en NigA. Se observa en algn no se da ningn tratamiento, slo se hace vigilancia y con-
momento de la evolucin en ms del 95% de pacientes. La trol peridicos.
microhematuria persistente ocurre en aproximadamente el
78% de casos y la macrohematuria episdica en 54%. La 8. Sd. hereditarios: Sd. Alport y enfermedad de la
macrohematuria suele presentarse por unos pocos das y se membrana basal fina (hematuria benigna familiar).
detecta microhematuria entre estos episodios. En otros casos Enfermedad de FABRY.
puede haber microhematuria intermitente. En algunas series 8.1. Sd. Alport
la macrohematuria es ms frecuente en nios, mientras otras Es un Sd. hereditario en el que hay anormalidades del
series encuentran poca diferencia entre adultos y nios. colgeno tipo IV y que se caracteriza por fallo renal pro-
Otro signo frecuente es la proteinuria, usualmente <1 gresivo, sordera neurosensorial y alteraciones oculares. Alre-
g/24 h, aunque un 5-10% tendrn proteinuria severa, o an dedor del 85% de los casos se transmiten como herencia liga-
desarrollarn Sd. Nefrtico completo. da al X (Xq22) debido a la mutacin en el gen COL4A5 que
Hay HTA en un 15% de pacientes y elevacin de crea- codifica la cadena alfa-5 del colgeno tipo 4.
tinina en 10%. En 5% de casos se detecta IRC en el momen- El colgeno tipo IV de la membrana basal glomerular
to del diagnstico. (MBG) est formado, adems, por las cadenas alfa-3 y alfa-
En muchos casos en los que la NIgA se presenta como 4 y podemos encontrar mutaciones en los genes que las codi-
macrohematuria episdica, los cuadros se presentan asocia- fican (COL4A3 y COL4A5, en 2q35-37) en casos de Alport
dos a faringitis; a diferencia de la GN postestreptoccica, en trasmitido de manera autosmica (recesiva en el 14% de
la NIgA los episodios de hematuria suceden con o poco des- casos y dominante en el 1%).
pus de la faringitis: sinfaringtica; la separacin entre el ini- Las mutaciones en COL4A3, COL4A4 o COL4A5 pro-
cio de la faringitis y la hematuria es de das, ms que de sema- ducen un defecto en el ensamblaje que impide la formacin
nas como en la GN postinfecciosa (postfaringtica). de colgeno tipo IV y, por lo tanto, no hay el reemplazo nor-
Episodios de gastroenteritis, sinusitis o bronquitis estn mal del colgeno IV fetal. Este colgeno es menos resisten-
tambin asociados con la hematuria. A pesar de haber, al te contra proteasas, estrs fsico y oxidantes a los que est
menos en algunos casos, lesiones histolgicas de mayor expuesta la MBG. El colgeno IV del glomrulo normal va
grado en los episodios de macrohematuria, algunos traba- sufriendo proteolisis y esta degradacin produce engrosa-

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Curso Interactivo de Nefropatologa

miento irregular, grietas y multilaminacin. Este dao per- Hay leve aumento de la matriz y celularidad mesangial
mite la filtracin de eritrocitos y protenas plasmticas a tra- que pueden ir aumentando progresivamente. En tinciones
vs de la MBG. Presumiblemente un defecto leve produci- con Metenamina-plata puede evidenciarse engrosamiento
ra slo adelgazamiento de la MBG. La incidencia del sn- de las paredes capilares y, en algunos casos, multilamina-
drome de Alport es de aproximadamente 1 en 5.000 perso- cin. La cpsula de Bowman aparece con grados variables
nas. de engrosamiento. En estadios ms avanzados hay esclero-
Clnica: Los hombres son ms frecuentes y ms severa- sis global de glomrulos y podemos ver tambin esclero-
mente afectados que las mujeres, las cuales son heterocig- sis segmentaria, en ocasiones con hialinosis. En hombres
ticas y tienen mosaicismo del producto del gen alterado (en jvenes pueden verse glomrulos pequeos y con pocos
cada clula se inactiva, aleatoriamente, un cromosoma X). capilares dando un aspecto llamado fetal.
Prcticamente en todos los hombres se desarrolla IR Ter- En tbulos podemos encontrar eritrocitos, gotas de reab-
minal en algn momento de su vida; en las mujeres no suele sorcin proteica y otros cambios inespecficos como atrofia.
ocurrir, ya que en la mayora de ellas hay anormalidades En intersticio se han descrito clsicamente cmulos de his-
leves, slo en un 10-15% no hay evidencia clnica de la enfer- tiocitos espumosos, con frecuencia cerca de la unin corti-
medad. Puede no haber historia familiar debido a nuevas comedular, que no son especficos de la enfermedad y pue-
mutaciones, falta de manifestaciones clnicas en las porta- den verse en cualquier paciente con proteinuria en rango
doras y variantes autosmicas recesivas. nefrtico. En estadios avanzados hay fibrosis e inflamacin
En los hombres hay hematuria microscpica persisten- crnica. En vasos no hay cambios especficos.
te desde los primeros aos de vida, pueden acompaarse IFD: Usualmente es negativa. Pueden encontrarse dep-
de episodios de hematuria macro luego de infecciones res- sitos granulares de IgM y C3 en el mesangio y paredes capila-
piratorias. En mujeres usualmente hay hematuria micros- res, pero no representan un mecanismo inmunolgico de lesin.
cpica intermitente. La proteinuria suele presentarse ms IHQ: Para determinar el tipo de herencia se usa la inmu-
tarde y se hace progresivamente mayor; hay proteinuria en nohistoqumica para detectar cadenas del colgeno tipo IV.
rango nefrtico en 30-40% de pacientes adultos. La cada en M.E.: Es necesaria para el diagnstico. El cambio carac-
la depuracin de creatinina comienza a evidenciarse hacia terstico en hombres consiste en irregularidades difusas de la
la segunda dcada de la vida en hombres y se asocia a pro- MBG con variacin en el espesor y variable apariencia de la
teinuria e hipertensin. Algunos autores la han clasificado lmina densa, con zonas lcidas y electrondensas que le dan
en variante juvenil: fallo renal antes de los 31 aos, y varian- una apariencia en cesta y multilaminada; puede haber mate-
te del adulto: fallo renal a partir de los 31 aos. rial finamente laminar en las zonas lcidas. Hay zonas de
La sordera neurosensorial comienza a desarrollarse hacia franco engrosamiento que alternan con otras adelgazadas; se
la mitad de la segunda dcada de la vida; inicialmente slo detectan defectos por discontinuidad de la MBG que hace
se detecta por audiometra. En mujeres no suele haber sor- que aparezcan casi juntas la clula endotelial y la epitelial.
dera y en algunas familias no se presenta. Hay defectos ocu- En mujeres y hombres jvenes puede haber un adelga-
lares en 15-30% e incluyen: lenticono anterior (protrusin zamiento difuso sin el aspecto multilaminado de los adultos,
cnica de la porcin central del cristalino en la cmara ante- con cambios similares a los de la enfermedad de membranas
rior), cambios pigmentarios de la retina y alteraciones de la basales delgadas. En las membranas basales tubulares y de
crnea. la cpsula de Bowman puede haber cambios similares. Hay
No hay tratamiento para la enfermedad excepto el tras- borramiento de los procesos podocitarios en algunos casos.
plante renal. La IR Terminal suele producirse entre la ter-
cera y quinta dcadas de la vida. Muchos de los pacientes 8.2. Enfermedad de la membrana basal fina (EMBF)
carecen del antgeno contra el cual el anticuerpo de la enfer- Muchos de los pacientes con esta alteracin presentan
medad anti-MBG est dirigido y luego del trasplante el sis- hematuria, tienen antecedentes familiares de la misma enfer-
tema inmune lo detecta producindose dao glomerular. medad y un curso benigno, por lo que se le ha conocido tam-
Estos anticuerpos se detectan en el 30% de pacientes tras- bin con el nombre de hematuria familiar benigna, sin
plantados, pero slo ocurre glomerulonefritis en el 3-4%; es embargo, este nombre es poco adecuado y se presta a con-
menos frecuente en pacientes que no tenan sordera. fusin con otras enfermedades que cursan con hematuria;
Histopatologa: Los cambios microscpicos son ines- adems, el curso no siempre es benigno. Otros trminos que
pecficos y pueden reflejar simplemente el dao crnico glo- ha recibido la enfermedad han sido: hematuria esencial
merular y tbulo-intersticial. benigna y hematuria persistente benigna.

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Se caracteriza por microhematuria (usualmente persis- M.E.: Hay adelgazamiento difuso y global de la MBG;
tente), proteinuria leve, funcin renal normal, adelgaza- sus contornos son lisos y no hay multilaminacin. En algu-
miento difuso de la MBG y, en muchos casos, historia fami- nos casos vemos alguna irregularidad o tramos de MBG con
liar de hematuria. espesor normal. El problema mayor es que no hay un valor
La etiologa de la enfermedad es desconocida, pero en determinado, aceptado universalmente, para el grosor de la
muchos casos parece haber transmisin gentica autos- MBG. Este espesor vara con la edad, siendo progresivamente
mica recesiva. Tambin hay casos espordicos. Puede ser mayor hasta la edad adulta; es mayor en hombres y hay cam-
que en esta enfermedad estemos agrupando un grupo bios de acuerdo con el procesamiento del tejido. Cada labo-
heterogneo de condiciones con diferentes causas. La ratorio debe determinar su rango de valores normales por
EMBF no es necesariamente una enfermedad especfica, edad y sexo. La medicin debe hacerse desde la superficie
sino, una alteracin estructural observada en varias enfer- externa de la clula endotelial hasta la superficie interna de
medades. la clula epitelial visceral, en una microfotografa con un
En muchos casos se encuentran alteraciones genticas aumento conocido. Algunos autores utilizan un lmite de 300
en el locus COL4A3/COL4A4, en algunas en el locus nm y otros de 250 nm para diagnosticar EMBF en adultos.
COL4A5 (del Alport ligado al X) y en otras no se logra iden- El diagnstico debe hacerse con mucha cautela en nios,
tificar una alteracin especfica, por lo que puede ser que dado el menor espesor de la MBG en estos pacientes.
exista otro tipo de alteraciones en los casos de EMBF. Se han Si tomamos la media +/- 1,5 veces la desviacin tpica
demostrado ms de 20 mutaciones en estos locus, que son (SD) del espesor de la MBG en una poblacin normal, los
diferentes en cada familia. valores ms bajos de este rango se pueden superponer con
La EMBF es, probablemente, la causa ms frecuente de los del espesor de pacientes con EMBF y estos valores bajos
hematuria aislada persistente o recurrente en nios y adul- se encuentran principalmente en mujeres, lo que nos indi-
tos y su prevalencia vara de acuerdo a diferentes series. ca que debemos de ser cautelosos con el diagnstico.
Algunas familias con presentacin clnica de hematuria
familiar benigna pueden tener una MBG de espesor normal. 8.3. Enfermedad de Fabry
Clnica: La caracterstica principal es hematuria micros- Tambin llamada angioqueratoma corporis difusum
cpica que comienza en la niez, es usualmente persisten- universale. Es una enfermedad metablica hereditaria liga-
te pero puede ser intermitente; en algunos casos hay hema- da al X causada por actividad deficiente de la enzima liso-
turia macroscpica pero no es lo usual. somal alfa-galactosidasa A (alfa-Gal A). Esta deficiencia resul-
No suele haber proteinuria o es mnima; proteinuria ta en acumulacin lisosomal progresiva de glicoesfingolpi-
mayor de 500 mg/24 horas sugiere otro diagnstico o peor dos (GSL), derivados del recambio de las clulas, princi-
pronstico. palmente en riones, hgado, pulmones y eritrocitos.
La funcin renal es normal en la gran mayora de casos; El defecto gentico se ubica en Xq22.1 y ocurre en todos
sin embargo, la EMBF no es siempre una enfermedad benig- los tipos de clulas, pero el compromiso es diferente en cada
na, en algunos casos, entre 5-15%, hay proteinuria impor- rgano. Las manifestaciones clnicas dependen, en gran
tante, ocasionalmente Sd. Nefrtico, y alteraciones de la fun- parte, del acumulo de GSL en el endotelio y, en menor grado,
cin renal; muchos de estos casos tienen asociada una glo- en otros tipos de clulas.
meruloesclerosis focal y segmentaria. Hay mltiples mutaciones descritas para este trastorno,
Histopatologa: No hay alteraciones histolgicas en la algunas ms asociadas con variantes renales y otras con
microscopa de luz convencional. Podemos ver eritrocitos variantes cardacas de la enfermedad, sin embargo, hay una
en el espacio de Bowman y/o en tbulos. En algunos casos amplia variedad fenotpica y las manifestaciones clnicas no
hay asociadas lesiones de GES SGM FCL, lo cual es un fac- pueden predecirse por el tipo de mutacin.
tor pronstico adverso. En otros casos se documenta NPIgA, Histopatologa: Los cambios ms llamativos estn en
pero no est muy clara la relacin entre las dos enferme- glomrulos; los podocitos estn grandes y vacuolados, con
dades, podra tratarse de una colisin de dos enfermedades aspecto hipertrfico y con el citoplasma distendido por
ms que de una relacin patognica. vacuolas que les dan un aspecto espumoso. Se ven vacos en
IFD: Es caractersticamente negativa. Podemos encon- los cortes convencionales porque los GSL se pierden con el
trar trazas de algunas inmunoglobulinas o fracciones del procesamiento rutinario. Si el tejido es pretratado con osmio
complemento, pero nada especfico (excepto si hay otra glo- los GSL se conservan. En material de cortes por congelacin
merulopata concurrente). (aun fijado en formol) las inclusiones intracitoplasmticas se

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Curso Interactivo de Nefropatologa

ven birrefringentes, autofluorescentes y sudanoflicas; ade- Histopatologa: Depsitos mesangiales y en espacios


ms son positivas con el PAS. Podemos encontrar tambin subendoteliales que son positivos con el PAS, dan un aspec-
este material en clulas mesangiales, tubulares y en el inters- to lobulado al penacho y no se suelen acompaar de hiper-
ticio. En el endotelio de arterias y arteriolas hay inclusio- celularidad.
nes citoplasmticas y, como caracterstica importante, no M.E.: los depsitos son electrondensos, no fibrilares. No
suele haber compromiso de clulas endoteliales renales en son frecuentes los depsitos extraglomerulares.
la variante cardaca de la enfermedad, esto ayudara a dife- Clnica: Hay proteinuria, hematuria, hipertensin y pr-
renciarla de la variante renal, donde son abundantes. dida progresiva de la funcin renal.
IFD: Negativa o inespecfica.
M.E.: Hay material osmioflico, laminado, similar a cuer- 10. Nefritis lpica
pos de mielina; se encuentran principalmente en podocitos, Es una enfermedad multisistmica en la que hay pro-
epitelio de la cpsula de Bowman, epitelio tubular y endo- duccin de autoanticuerpos y formacin de complejos inmu-
telio, aunque pueden verse en cualquier tipo de clulas. Los nes. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra mlti-
cuerpos similares a mielina tienen una periodicidad de 4 a ples antgenos nucleares (ANAs), incluyendo ADN, ARN y
10 nm. protenas nucleares; o contra antgenos citoplasmticos y de
Clnica: las principales manifestaciones en homocigti- la membrana celular. Los complejos inmunes pueden depo-
cos son angioqueratomas (en piel), hipohidrosis, crisis de sitarse o formarse en los tejidos, activando el complemento
dolor severo en extremidades (acroparestesias), opacidades y liberando citoquinas proinflamatorias que llevan a dao
de la crnea y del cristalino, compromiso cardaco, mani- tisular. El diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES)
festaciones cerebrovasculares y disfuncin renal. requiere correlacin de hallazgos clnicos y de laboratorio.
Las pacientes homocigticas y las heterocigticas (muje- No existe un nico examen que permita confirmarlo y slo
res, claro est) pueden permanecer asintomticas durante con una biopsia no es posible hacer el diagnstico. Los cri-
toda o gran parte de su vida, pero en algunos casos hay evi- terios diagnsticos revisados son 11 y deben presentarse 4
dentes signos de la enfermedad y afectacin severa. o ms criterios para diagnosticar LES.
Se han descrito variantes cardaca y renal. En la primera El dao renal puede ser secundario a activacin del com-
la afectacin es predominantemente del corazn, con poco o plemento y liberacin local de citoquinas proinflamatorias.
ningn compromiso renal y sistmico, a veces slo con hiper- Algunos antgenos intrarrenales, como componentes de la
trofia ventricular izquierda. En la variante renal, los riones matriz extracelular y glicoprotenas, pueden servir como
son los rganos ms afectados y se cree que un porcentaje blancos del ataque autoinmune. Los depsitos de comple-
importante de pacientes con fallo renal terminal de causa des- jos inmunes circulantes con activacin local de inflamacin
conocida (hasta un 1% del total) pueden tener esta variante son otro mecanismo reconocido del dao tisular. Adems,
de la enfermedad; en muchos nunca se diagnostica. anticuerpos antifosfolpido pueden promover trombosis o
Las claves clnicas para el diagnstico son, principal- lesin vascular. En las lesiones de tipo GN membranosa
mente, extrarrenales: las lesiones en piel y ojos; por lo tanto, (clase V) hay lesin citotxica del podocito por anticuerpos
en variantes renales y cardacas el diagnstico puede pasar y complemento.
completamente desapercibido; algunos autores sugieren Hay afectacin renal en la gran mayora de pacientes
medir la actividad de la enzima a todos los pacientes con con LES en algn momento de su evolucin: 66-90%. La pre-
fallo renal crnica de etiologa desconocida. sencia de depsitos subendoteliales en capilares glomeru-
El diagnstico se confirma midiendo la actividad de alfa- lares es crucial en la induccin de dao severo y se corre-
Gal A en plasma o leucocitos. En homocigticos no suele lacionan con las lesiones proliferativas endocapilares, la
detectarse actividad o sta es menor del 1%; en heteroci- necrosis, cariorrexis y proliferacin extracapilar. La enfer-
gticas puede haber un porcentaje variable de actividad, medad renal es una de las causas ms frecuentes de muer-
pero casi siempre est disminuida. te en LES y es una de las alteraciones que ms atencin debe
recibir por parte del grupo tratante.
9. Enfermedad por almacenamiento lisosomal: GP por Histopatologa: Las lesiones glomerulares son altamente
fibronectina variables. La alteracin ms comn es la presencia de dep-
Es una rara enfermedad gentica que se transmite con sitos inmunes mesangiales y/o capilares. Las otras lesiones
carcter autosmico dominante, la alteracin est identifi- incluyen: incremento de la matriz y/o celularidad mesan-
cada en 1q32. gial, proliferacin endocapilar, engrosamiento de paredes

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M. ANTN, R. ORTEGA, R. CABRERA, C. PREZ-SEOANE

capilares, necrosis del penacho, proliferacin extracapilar M.E.: Se evidencian depsitos electrn densos con una
(semilunas), cariorrexis, trombos hialinos (cmulos micro- distribucin similar a la de los depsitos inmunes detecta-
nodulares, intracapilares, de complejos inmunes) y escle- dos por IF, de acuerdo a la clase. Con esta tcnica se hacen
rosis glomerular (segmentaria o global). ms evidentes algunos depsitos subendoteliales pequeos
Algunas lesiones son sugerentes de nefritis lpica: trom- en clases II y V, y hay algunos depsitos subepiteliales en la
bos hialinos y asas de alambre (engrosamiento homog- mayora de casos, pero son la caracterstica dominante slo
neo y rgido de paredes capilares por cmulos inmunes en la clase V. Algunos depsitos pueden tener una organi-
subendoteliales), sin embargo, la nica alteracin conside- zacin en huella digital (fingerprint), se ven como dep-
rada por muchos autores como patognomnica de nefritis sitos paralelos, curvados y espaciados regularmente, con
lpica son los cuerpos hematoxilnicos: son inclusiones de aspecto ondulado y con intersecciones; estas estructuras son
color lila con la tincin de hematoxilina-eosina, se ven como similares a las descritas en crioglobulinemia y parecen corres-
clulas homogenizadas con aspecto degenerado; probable- ponder a crioglobulinas.
mente representan ncleos degenerados y corresponden a
las clulas LE descritas en la sangre de pacientes con LES; 11. Nefropata diabtica (ND)
es muy inusual encontrarlos actualmente, por lo que su uti- La diabetes mellitus es una de las principales causas de
lidad es muy limitada (sensibilidad cercana al 2%). La varia- insuficiencia renal terminal. La nefropata diabtica (ND) se
bilidad en la presencia, combinacin y extensin de estas presenta en el 25-35% de pacientes con diabetes mellitus
lesiones es la que permite clasificar la nefritis lpica desde insulino-dependientes (DMID) y en un 15-25% de no insu-
el punto de vista histolgico. lino-dependientes (DMNID); los cambios renales en ambos
Lesiones activas y crnicas: Se han propuesto varios tipos de diabetes son similares morfolgicamente y en cuan-
ndices de actividad y de cronicidad en NL, sin embargo, su to a su fisiopatologa. La proteinuria es el principal marca-
utilidad ha sido cuestionada debido a la falta de reprodu- dor de la ND y sta es una de las causas ms comunes de
cibilidad interobservador. Ms importante y reproducible sndrome nefrtico.
es determinar con precisin el nmero total de glomrulos Histopatologa: Las lesiones ms iniciales son hipertro-
y cuantificar los que tienen lesiones activas: cuntos con fia glomerular, expansin mesangial leve (matriz) y engro-
semilunas (y el tipo de stas), cuntos con necrosis del pena- samiento de las paredes capilares, estos cambios son ms
cho, con proliferacin endocapilar, con esclerosis, etctera, evidentes con microscopa electrnica. Al progresar las lesio-
y si es un compromiso global o segmentario. Adems, siem- nes hay aumento, tambin, de la celularidad mesangial; este
pre, determinar, al menos semicuantitativamente (leve, incremento llega hasta la formacin de ndulos en el pena-
moderada, severa) las lesiones tubulointersticiales y vas- cho. Los ndulos son de tamao variable en un mismo glo-
culares. mrulo y afectan de una manera heterognea los diferentes
En la clasificacin actual las lesiones glomerulares que glomrulos (glomeruloesclerosis nodular diabtica). Los
definen actividad son: 1) hipercelularidad endocapilar con ndulos son conocidos como ndulos de Kimmelstiel-Wil-
o sin leucocitos y con disminucin sustancial de las luces son. Son esfricos, eosinoflicos, con un rea central acelu-
capilares; 2) cariorrexis; 3) necrosis fibrinoide; 4) ruptura de lar y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tien azul
la MBG; 5) semilunas celulares o fibrocelulares; 6) depsi- o verde con el tricrmico y son positivos con las tinciones
tos subendoteliales identificables por microscopa de luz de PAS y Metenamina-plata. Los ndulos vistos en la enfer-
convencional (asas de alambre); y 7) trombos hialinos. medad por depsitos de cadenas ligeras pueden ser pare-
Las lesiones glomerulares que definen cronicidad son: 1) cidos, pero ms homogneos en tamao y distribucin y
esclerosis glomerular (segmentaria o global); 2) adherencias tien ms dbilmente, o son negativos, con la tincin de
fibrosas; y 3) semilunas fibrosas. plata; los ndulos de la amiloidosis no tien con la plata y
IFD: Hay tincin para IgG en ms del 90% de casos; hay son positivos para rojo congo. La IF tambin ayuda en el
IgA e IgM en menos casos: 60-70%. Se acompaan de C3 y diagnstico diferencial.
C1q en alrededor de un 80% de casos. C4 es algo menos En ND los glomrulos presentan incremento (esclerosis)
comn y su tincin ms dbil. de la matriz mesangial intercapilar, con aumento progresi-
La presencia de las tres inmunoglobulinas con C3 y C1q vo del engrosamiento de paredes capilares y posterior evo-
es conocida como casa llena (full house) y es muy carac- lucin a glomeruloesclerosis global.
terstico de la NL y muy raro en otras enfermedades. La Otras dos lesiones glomerulares, llamadas exudativas
inmunotincin vara de acuerdo con la clase de NL. (al igual que la hialinosis arteriolar), son la gota capsular

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y la hialinosis glomerular. La primera es un depsito homo- en otras lesiones focales y segmentarias. Pueden tambin
gneo, hialino, en la cpsula de Bowman, suele ser redon- detectarse positividad lineal para cadenas kappa y lambda.
deado o elongado y es altamente sugerente de ND, aunque M.E.: Se hace evidente la expansin mesangial debida
no patognomnico (puede verse muy ocasionalmente en primordialmente a incremento de la matriz extracelular; los
hipertensin y otras lesiones glomerulares nodulares idio- ndulos se ven de similar aspecto al mesangio, algo elec-
pticas). La hialinosis glomerular resulta de la extravasa- trondensos. La MBG se ve difusamente engrosada, este
cin de componentes plasmticos que se acumulan en seg- engrosamiento es progresivo y puede llegar a ser superior
mentos perifricos del penacho capilar, es tambin llamada a los 1.000 nm. La MBG puede verse con aspecto fibrilar y
gorro hialino o gorro de fibrina. En muchos casos con lesions puede aparecer laminada. Las membranas basales tubula-
tpicas se evidencian microaneurismas producidos por res tambin muestran este engrosamiento.
mesangiolisis. Clnica: El hallazgo ms temprano de la afectacin renal
En tbulos hay cambios inespecficos: reabsorcin de es microalbuminuria que progresa gradualmente hasta pro-
gotitas proteicas, atrofia y dao tubular. Las membranas teinuria, usualmente alrededor de los 15 aos del inicio de
basales de tbulos atrficos son caractersticamente muy la enfermedad. La ND es ms alta en afroamericanos que
gruesas, usualmente ms que en otras causas de atrofia tubu- en caucsicos con diabetes. La HTA y el tabaco incremen-
lar; este cambio es otra de las alteraciones que pueden hacer- tan el riesgo de nefropata en diabticos.
nos pensar en ND. La microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) es un mar-
El cambio de Armani-Ebstein (o clulas de Armani-Ebs- cador de lesin renal inicial y se asocia con un desarrollo
tein) consiste en depsitos de glucgeno en las clulas epi- progresivo de mayores lesiones renales y mayor riesgo de
teliales tubulares (pars recta del tbulo contorneado pro- complicaciones cardiovasculares. La deteccin de una pro-
ximal y asa de Henle); es muy raro verlo en la actualidad; teinuria ms importante (>500 mg/24h) indica el inicio de
se presenta en diabticos descompensados con glicemias ND. La ND se asocia con retinopata, siendo ms frecuen-
superiores a 500 mg/dL y se debe a la glucosuria severa; es te sta ltima en pacientes con DMID: 90%.
una alteracin reversible sin manifestaciones funcionales. La progresin de las lesiones iniciales en ND depende
En intersticio hay cambios crnicos inespecficos. mucho del control de la glicemia y otros factores de ries-
En vasos suele haber lesiones notorias; el cambio ms go, de tal manera que el intervalo de tiempo entre las lesio-
caracterstico es el engrosamiento hialino intimal de arte- nes iniciales y el dao terminal es altamente variable. La ND
riolas, a veces nodular. Si es muy prominente debe alertar- puede presentarse en injertos renales como recurrencia o
nos sobre la posibilidad de ND sobre todo en jvenes. Las como de novo; la ND se desarrolla ms rpidamente en el
lesiones arteriolares pueden comprometer cualquier arte- rin trasplantado que en riones nativos: en promedio seis
riola; si evidenciamos en un glomrulo determinado hiali- aos post-trasplante.
nosis en la arteriola aferente y en la eferente es virtualmen-
te patognomnico de ND. En arterias hay fibrosis intimal (arte- 11. Amiloidosis
rioesclerosis), pero no se diferencia de la que se produce en La amiloidosis est definida por el depsito de dife-
otras enfermedades. rentes protenas bioqumicamente heterogneas que adop-
La ND es una enfermedad muy comn y cualquier tipo tan una disposicin plegada-beta Y son resistentes a la
de glomerulopata puede superponerse a la ND. La necro- degradacin. Estas sustancias comparten caractersticas mor-
sis papilar es una complicacin que puede presentarse en folgicas, tintoriales y ultraestructurales similares, pero, tie-
diabticos, principalmente en pacientes con glomeruloes- nen diferente estructura qumica. Hay tres formas bioqu-
clerosis nodular, alteraciones vasculares significativas y pie- micas mayores y varias menores. Aproximadamente el 95%
lonefritis. del material que forma el amiloide consiste de fibrillas de
IFD: El cambio ms caracterstico es la presencia de dep- protenas y el 5% restante de componente P y otras gluco-
sitos lineales de IgG y albumina en paredes de capilares glo- protenas. Las tres principales formas bioqumicas son:
merulares y, en menor medida, basales tubulares y cpsula 1) Protena AL: formada por cadenas ligeras, principal-
de Bowman. La tincin suele ser ms dbil que en enfer- mente de tipo lambda, o por partes de ellas. Es la ami-
medad anti-MBG y no se acompaan de depsitos de com- loidosis que se asocia a proliferacin monoclonal de clu-
plemento. Esta inmunotincin se cree que es debida a adhe- las B o de clulas plasmticas; cuando no se identifica
sin inespecfica y no a reaccin inmunolgica. En lesio- proliferacin de estas clulas suele llamrsele amiloi-
nes hialinas puede haber atrapamiento de IgM y C3 como dosis primaria. Aunque muchos textos denominan tam-

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bin amiloidosis primaria a aquella que se encuen- nefrtico en adultos en aproximadamente el 5%, siendo ms
tra en pacientes con este tipo de neoplasias, es preferi- rara en nios. Hay una leve predominancia masculina para
ble llamar a este tipo de amiloidosis secundaria a ( o la amiloidosis primaria. En series grandes de biopsias de
asociada a) proliferacin de clulas B o de clulas plas- rin nativo en pacientes adultos en USA la amiloidosis fue
mticas. el diagnstico histolgico en el 2% de casos, la mayora de
2) Protena AA: Se deriva de un precursor en el suero deno- tip AL; en contraste, en pases en desarrollo y en el Medite-
minado: SAA (asociado al amiloide srico), una prote- rrneo la amiloidosis renal es ms comunmente de tipo AA.
na sintetizada en el hgado y que circula unida a las lipo- La edad de los pacientes refleja la condicin clnica subya-
protenas HDL; es un reactante de fase aguda. Es el ami- cente; los pacientes con amiloidosis AL son tpicamente adul-
loide que se deposita en las amiloidosis 2 a inflama- tos y los que tienen amiloidosis asociada a fiebre medite-
ciones crnicas. rrnea familiar son nios.
3) Amiloide beta: Se encuentra en las lesiones cerebrales Histopatologa: Los glomrulos estn afectados en casi
de la enfermedad de Alzheimer y otros pacientes mayo- todos los casos de amiloidosis AA y en menos de la mitad de
res. En un trabajo reciente, nosotros demostramos dep- AL. El aspecto es similar en ambas enfermedades. Los dep-
sitos pequeos extracerebrales en pacientes con enfer- sitos pueden ser nodulares o mesangiales irregulares. En algu-
medad de alzheimer familiar (manuscrito en prepara- nos casos hay depsitos predominantemente en el mesangio
cin). (usualmente en fases ms tempranas) y en otros son igual-
Otras de las protenas que producen depsitos de ami- mente extensos en mesangio y paredes capilares; suelen ser
loide son: Transtirretina: en algunos tipos de enfermedad ms prominentes cerca al polo vascular. La distribucin de
gentica y en la amiloidosis sistmica senil; Beta2 micro- las lesiones puede ser irregular en el glomrulo y entre glo-
globulina: (componente de molculas del complejo mayor mrulos, pero, en enfermedad avanzada, de larga evolucin,
de histocompatibilidad) en amiloidosis asociada a hemo- suelen estar ms homogneamente distribuidas. Cuando las
dilisis crnica. Otras protenas producen amiloidosis loca- lesiones son amplias en el mesangio, sin formacin de ver-
lizada. daderos ndulos y comprometiendo todo el glomrulo, adop-
La clasificacin de las amiloidosis tiende a basarse en el tan un patrn llamado mesangial difuso. En paredes capila-
tipo de protena depositada, ms que en las caractersticas res pueden estar subendoteliales y/o subepiteliales. En esta
clnicas: ltima localizacin tienden a formar espculas perpendicu-
- Amiloidosis AL: primaria (sin mieloma) o asociada a lares a la MBG, dando un aspecto de GN membranosa. Se
mieloma u otras enfermedades linfoproliferativas; debe solicitar siempre tincin con Rojo Congo.
- Amiloidosis AA (o secundaria): en inflamaciones crni- En lesiones avanzadas hay remplazo global del pena-
cas, neoplsicas, artritis reumatoidea, fiebre mediterr- cho, con apariencia de GES, sin embargo con glomrulos
nea familiar, etctera; ms grandes que mostrarn an algo de positividad para el
- Amiloidosis AF (familiar): varios tipos de amiloidosis Rojo Congo; con el tiempo tienden a perderse estos dep-
asociadas a transtirretina mutada; sitos dejando slo esclerosis. No suele haber proliferacin
- Amiloidosis AE (endocrina): en formas localizadas, p.e. celular. En casos de poco compromiso glomerular puede ser
en carcinoma medular y tumores de los islotes pancre- difcil el diagnstico y requiere alto ndice de sospecha para
ticos; pedir Rojo Congo y/o M.E.
- Amiloidosis A-Beta2 microglobulina: en hemodilisis Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para
crnica. el diagnstico. Es positivo para Rojo Congo, una tincin fcil
Aproximadamente el 90% de casos de amiloidosis sis- de realizar y relativamente especfica; la verdadera positi-
tmica son de tipo AL y de las restantes muchas son AA. vidad no es el color naranja intenso, sino, la birrefringencia
En una tercera parte de casos de amiloidosis AL se verde manzana con luz polarizada. Adems, hay dicrosmo:
encuentra mieloma, en los otros casos suele demostrarse una propiedad fsica que hace que veamos el color verde en
discrasias de clulas plasmticas; en ocasiones hay menos determinado momento al cruzar la luz los dos lentes que
del 10% de clulas plasmticas en mdula sea, pero stas generan su polarizacin; esta propiedad no la tiene el col-
muestran expresin predominantemente de una cadena lige- geno, que muestra refringencia que se ve en cualquier ngu-
ra, sugiriendo monoclonalidad. lo en el que se desve la luz, slo cambia su intensidad. Si
La amiloidosis tiene una prevalencia estimada de 1 en se hace pre-tratamiento con permanganato de potasio, el
60.000 personas; en autopsias 0,8%. Es causa de sndrome tejido el amiloide AA pierde su afinidad por el Rojo Congo.

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En contraste, el amiloide AL es resistente. Esto puede ayu- piel, enfermedades del colgeno, enfermedad inflamatoria
dar a detectar el tipo de amiloide. intestinal, tumores no hematolinfoides, etc.
El amiloide es eosiniflico (rosado) con H&E, dbilmen- Cuando tenemos un paciente con proteinuria en rango
te PAS positivo (esto lo distingue del colgeno IV, de la nefrtico y manifestaciones sistmicas debemos pensar, entre
matriz mesangial y de depsitos inmunes, intensamente otras opciones, en amiloidosis. El compromiso cardaco es
positivos), negativo con la Metenamina-plata, es prpura inusual en amiloidosis AA y frecuente en AL.
metacromtico con el cristal violeta, fluoresce verde amari- El pronstico depende en gran parte del tipo, de la exten-
lloso con tioflavina T. Por inmunohistoqumica puede detec- sin de la enfermedad y del dao crnico producido. En
tarse si se trata de una amiloidosis AA (anticuerpos espe- amiloidosis AL la supervivencia media est entre 9 y 20 aos.
cficos para AA) o AL. La de tipo AA puede revertir completamente si desaparece
Los tbulos suelen mostrar cambios inespecficos, aun- la causa primaria.
que en algunos casos hay engrosamiento de sus basales por En proliferaciones neoplsicas de clulas productoras
depsitos, ms en tbulos distales y asa de Henle. Excep- de Igs o sus fracciones, las caractersticas fisico-qumicas de
cionalmente los depsitos pueden ser predominantes en la protena monoclonal son muy importantes para el tipo
tbulos. En algunos casos hay cilndros intratubulares que de enfermedad que se produce: si hay cadenas ligeras que
pueden mostrar las propiedades tintoriales del Rojo Congo. atraviesan la barrera de filtracin glomerular se produce
En intersticio suelen detectarse depsitos irregulares, rin de mieloma: nefropata por cilndros (cast nephro-
focales, de amiloide, a veces formando masas en la mdula. pathy), pero si stas son lo suficientemente grandes para
Los vasos pueden tener depsitos de variable intensi- no atravesarla, o tienen propiedades qumicas que se lo impi-
dad y extensin, pueden comprometer arterias de todos los den, ser ms probable que se depositen en tejidos produ-
tamaos y venas; ms frecuentemente afectan arciformes y ciendo amiloidosis o enfermedad por de psitos de cadenas
lobulillares. En algunos casos, principalmente en amiloi- ligeras.
dosis AL, los depsitos arteriales pueden ser predominan- Es excepcional que se presenten en un mismo paciente
tes, con escasos o nada de depsitos glomerulares. enfermedad por depsitos de paraprotenas (amiloidosis
IFD: Atrapamiento de mltiples Igs y Complemento. o enfermedad de cadenas ligeras o pesadas) y nefropata
M.E.: Todos los tipos de amiloide tienen una caracters- por cilndros.
tica ultraestructural nica: fibrillas no ramificadas, rgi- Por ecografa o en el estudio macroscpico se ven rio-
das, con orientacin aleatoria, de 8 a 12 nm de dimetro, con nes aumentados de tamao, plidos y con superficie lisa. La
periodicidad de 5,5 nm. Cuando hay depsitos extensos en diferenciacin cortico-medular est atenuada.
la MBG puede verse destruccin de ella, dobles contornos
o fragmentacin. Podemos encontrar borramiento de pro-
cesos podocitarios. BIBLIOGRAFA
Clnica: Puede haber compromiso en cualquier rgano,
pero los depsitos que ms importancia clnica suelen tener
- Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Heptinstalls Pat-
estn en riones, corazn e hgado. Otras localizaciones fre- hology of the Kidney. 5 ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998,
cuentes son piel, lengua, nervios perifricos, tracto gas- p.p. 1149-1205.
trointestinal y bazo. En las formas AL y AA suele haber com- - Ferrario F, Rastaldi MP. Histopathological atlas of renal diseases:
promiso diseminado y con frecuencia afectando riones. Acute post-streptococcal glomerulonephritis. J Nephrol. 2004;
En stos suele producir proteinuria (80%) de grado varia- 17:747-8.
ble, alrededor del 35-50% en rango nefrtico y en algunos - Izzedine H, Camous L, Deray G. New insight on crescentic glo-
masiva. Puede detectarse elevacin de la creatinina srica merulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22:1480-1.
en hasta la mitad de los casos. En ocasiones hay defectos de - De Lind van Wijngaarden RA, Hauer HA, Wolterbeek R, Jayne
concentracin de la orina debido a depsitos de amiloide DR, Gaskin G, Rasmussen N, Noel LH, Ferrario F, Waldherr R,
Hagen EC, Bruijn JA, Bajema IM. Clinical and Histologic Deter-
tbulo-intersticiales.
minants of Renal Outcome in ANCA-Associated Vasculitis: A Pros-
Las manifestaciones extrarrenales incluyen disfuncin pective Analysis of 100 Patients with Severe Renal Involvement.
heptica, neuropata perifrica, fallo caraca congestiva, arrit- J Am Soc Nephrol. 2006; 17:2264-74.
mias, hepato y esplenomegalia, macroglosia. - Fischer EG, Lager DJ. Anti-Glomerular Basement Membrane Glo-
En las formas secundarias a inflamacin crnica suele merulonephritis. A Morphologic Study of 80 Cases. Am J Clin Pat-
ser evidente la enfermedad de base: infecciones, lesiones de hol. 2006; 125:445-50.

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Bol SCCALP 209 25/9/09 09:27 Pgina 293

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- Chen M, Yu F, Wang SX, Zou WZ, Zhao MH, Wang HY. Antineu-
trophil cytoplasmic autoantibody-negative Pauci-immune cres- MICROSCOPA ELECTRNICA EN LAS
centic glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2007; 18:599-605.
BIOPSIAS RENALES
- Ferrario F, Rastaldi MP. Histopathological atlas of renal diseases:
membranous glomerulonephritis. J Nephrol. 2004;17:635-6.
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- Saha TC, Singh H. Minimal change disease: a review. South Med
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario
J. 2006;99:1264-70.
Reina Sofa. Crdoba.
- Hogg R, Middleton J, Vehaskari VM. Focal segmental glomeru-
losclerosis - epidemiology aspects in children and adults. Pediatr
Nephrol. 2007 Feb;22(2):183-186. El microscopio electrnico (ME) es una tcnica auxiliar
- Appel GB, Cook HT, Hageman G, Jennette JC, Kashgarian M, en el diagnstico de patologa, tanto tumoral como no tumo-
Kirschfink M, Lambris JD, Lanning L, Lutz HU, Meri S, Rose NR, ral, de todos los rganos y sistemas. Sin embargo, tras la intro-
Salant DJ, Sethi S, Smith RJ, Smoyer W, Tully HF, Tully SP, Walker duccin progresiva de la tcnica de inmunohistoqumica en
P, Welsh M, Wurzner R, Zipfel PF. Membranoproliferative glo- los servicios de Anatoma Patolgica, aquel ha quedado com-
merulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am
pletamente relegado, y de no ser por su enorme utilidad en
Soc Nephrol. 2005;16:1392-403.
el estudio y diagnstico de enfermedades glomerulares es
- Yanagihara T, Hayakawa M, Yoshida J, Tsuchiya M, Morita T,
seguro que habra desaparecido de la medicina asistencial,
Murakami M, Fukunaga Y. Long-term follow-up of diffuse mem-
branoproliferative glomerulonephritis type I. Pediatr Nephrol. conservndose nicamente en centros de referencia.
2005;20:585-90. En cuanto al estudio del glomrulo no existen dudas de
- Kobayashi N, Nishida M, Aoyama M, Yokoi K, Yahata T, Tatsuji- su necesidad, pero siempre ha estado en discusin el alcan-
ro T, Sakata K, Shiraishi I, Itoi T, Hamaoka K. Rapidly progressi- ce de la misma. En general se estima (Amman y Haas, 2006)
ve IgA nephropathy. Indian J Pediatr. 2005;72:257-60. que no es necesario realizar estudios ultraestructurales en
- Soler MJ, Mir M, Rodriguez E, Orfila A, Munne A, Vazquez S, Llo- todas las biopsias renales, pero si conservar material de las
veras J, Puig JM. Recurrence of IgA nephropathy and henoch- mismas fijadas en glutaraldehido para que, si los estudios
schonlein purpura after kidney transplantation: risk factors and
de microscopia ptica y de inmunofluorescencia no son con-
graft survival. Transplant Proc. 2005;37:3705-9.
cluyentes, pueda realizarse inclusin y diagnstico ultraes-
- Pescucci C, Mari F, Longo I, Vogiatzi P, Caselli R, Scala E, Abate-
russo C, Gusmano R, Seri M, Miglietti N, Bresin E, Renieri A. Auto-
tructural. Esto es as porque la mayor parte de las enferme-
somal-dominant Alport syndrome: natural history of a disease dades renales, incluyendo las glomerulares, se pueden diag-
due to COL4A3 or COL4A4 gene. Kidney Int. 2004;65:1598-603. nosticar con una buena tcnica de microscopa ptica y de
- Gregory MC. The clinical features of thin basement membrane inmunofluorescencia. Sin embargo, existen varias entidades
nephropathy. Semin Nephrol. 2005;25:140-5. de las que slo es posible hacer un diagnstico concluyente
- Frasca GM, Onetti-Muda A, Mari F, Longo I, Scala E, Pescucci C, con ME, porque se definen por sus caractersticas ultraes-
Roccatello D, Alpa M, Coppo R, Li Volti G, Feriozzi S, Bergesio tructurales. Entre ellas destacan las siguientes por su mayor
F, Schena FP, Renieri A; Italian Renal Immunopathology Group. frecuencia: la enfermedad de Cambios Mnimos (fusin difu-
Thin glomerular basement membrane disease: clinical significan-
sa de los pies de los podocitos), la enfermedad de Alport (irre-
ce of a morphological diagnosisa collaborative study of the Ita-
lian Renal Immunopathology Group. Nephrol Dial Transplant. gularidad y desdoblamientos de la lmina densa de la mem-
2005;20:545-51. brana basal glomerular), la enfermedad de Membrana Basal
- Strujic BJ, Jeren T. Fabry diseasea diagnostic and therapeutic Delgada (adelgazamiento difuso de la membrana basal glo-
problem. Ren Fail. 2005;27:783-6. merular) y las enfermedades de depsito, en especial la Glo-
- Tanaka M, Ohashi T, Kobayashi M, Eto Y, Miyamura N, Nishida merulonefritis Fibrilar y la Inmunotactoide (depsitos den-
K, Araki E, Itoh K, Matsushita K, Hara M, Kuwahara K, Nakano sos estructurados rojo congo negativos). En el resto de las
T, Yasumoto N, Nonoguchi H, Tomita K. Identification of Fabrys enfermedades glomerulares definidas histolgica e inmu-
disease by the screening of alpha-galactosidase A activity in male
nopatolgicamente y en las que, por lo tanto, el ME no es
and female hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2005;64:281-7.
esencial para el diagnstico, ste aporta sin embargo una
- Bihl GR, Petri M, Fine DM. Kidney biopsy in lupus nephritis: look
before you leap. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:1749-1752.
informacin muy precisa que confirma el diagnstico pti-
co-inmunofluorescente, comportndose de esta manera como
- Lewis EJ, Schwartz MM. Pathology of lupus nephritis. Lupus.
2005;14:31-8. un control de calidad excepcional en nefropatologa.
- Palma CL, Grunholz D, Osorio G. Carcatersticas clnicas de pacien-
Esta informacin que confirma los diagnsticos de pato-
tes con diagnstico histopatolgico de amiloidosis. Rev Med Chil. loga renal se basa en la gran capacidad resolutiva y de mag-
2005;133:655-61. nificacin del ME. Ello permite detectar: la presencia y loca-

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 293