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Revisin 174.523

Cmo se evala una respuesta inadecuada en un paciente con


artritis reumatoide en la prctica clnica?
Alejandro Balsa
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica actualidad el objetivo teraputico de la remisin o la baja
que afecta sobre todo a las articulaciones y produce actividad es mucho ms fcil de conseguir, por lo que es
destruccin articular, alteracin de la capacidad funcional necesario una reconsideracin de las categoras
y compromete la calidad de vida de manera considerable. teraputicas y definir niveles de actividad ms bajos como
Se sabe que el tratamiento precoz es capaz de reducir el objetivo potencial. Hoy en da asumir una actividad
dao estructural y mejorar a largo plazo la discapacidad, moderada o alta como resultado de un tratamiento es
pero las estrategias teraputicas ptimas todava no estn inaceptable, sobre todo cuando nuestro arsenal
unnimemente aceptadas. Igual que en la diabetes o la teraputico es ya considerable y se han propuesto
hipertensin, en la AR es necesario un control estrecho estrategias y combinaciones de tratamiento que han
de la enfermedad con el objetivo de lograr la ausencia de demostrado mayor eficacia con unos riesgos tolerables.
actividad, que se puede entender como remisin o, si no Aunque en todos los aspectos de la vida los cambios se
es posible, el mantenimiento de una actividad introducen de manera paulatina, ya no hay ninguna razn
inflamatoria lo ms baja posible, de modo que no origine para no aceptar la remisin en la AR como un objetivo no
consecuencias desfavorables, como la progresin del dao solo deseable sino alcanzable.
articular, y que los riesgos derivados del tratamiento sean
asumibles por el paciente. Los criterios de mejora de la Palabras clave: Artritis reumatoide. ndices de actividad.
ACR (American College of Rheumatology) son tiles ndices de mejora. DAS. SDAI. ACR.
para comparar la eficacia de tratamientos en ensayos
clnicos, pero no se deben utilizar como objetivo
teraputico ya que no valoran la actividad final, que puede
ser importante a pesar de haber tenido mejora. Para How do we evaluate an inadequate response in a
valorar la respuesta, lo lgico y ms cmodo para el patient with rheumaoid arthritis in the clinical praxis P?
mdico, es utilizar las mismas herramientas que se
utilizan para valorar la actividad de la enfermedad en la
prctica clnica, como son los ndices de actividad DAS y Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic disease that
SDAI. Para mejorar su interpretacin y establecer los particularly affects the joints, causing their destruction,
objetivos teraputicos se han propuesto unos lmites que changes in its functional capacity and considerably
separan niveles de actividad diferentes. La categorizacin compromising the quality of life. It is known that early
en clases segn la actividad es importante para iniciar o treatment can reduce structural damage and improve the
cambiar un tratamiento (en caso de ser alta o moderada) y disability in the long term, but the optimal therapeutic
para definir estados de actividad conceptualmente strategies are still not universally accepted. As with
diferentes (actividad o remisin). Los puntos de corte que diabetes and hypertension, strict control of the disease is
separan estas categoras se propusieron hace aos cuando required, with the objective of achieving no disease
las posibilidades teraputicas de la AR eran limitadas y no activity, which may be seen as a remission, or if this is
se conocan sus consecuencias a largo plazo. En la not possible, to keep the inflammatory activity as low as
possible so that the unfavourable consequences, such
as the articular damage process and the risks that the
patients assume deriving from treatment, do not occur.
The improvement criteria of the American College of
Este trabajo ha sido financiado por laboratorios ROCHE. Rheumatology (ACR) are useful for comparing the
Correspondencia: Dr. A. Balsa. efficacy of treatment in clinical trials, but they must not
Servicio de Reumatologa. Hospital Universtario La Paz. be used as a therapeutic objective, since they do not
P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa. evaluate the final activity, which can be as important as
Correo electrnico: abalsa.hulp@salud.madrid.org
having an improvement. To evaluate the response, the
Manuscrito recibido el 17-7-2006 y aceptado el 4-12-2006. most logical and convenient for the doctor is to use the

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same tools that are used to evaluate the activity of the largo plazo3. Esto significa que todo tratamiento tiene
disease in clinical practice, such as the DAS and SDAI que estar dirigido a obtener unos resultados prefijados
activity scores. Some limits which separate the different de antemano: ausencia de actividad, que se puede en-
levels of activity have been proposed to improve their tender como remisin o, si no es posible, mantener una
interpretation and establish therapeutic objectives. The actividad inflamatoria lo ms baja posible, que no origi-
categorisation into classes according to activity is ne consecuencias desfavorables. La discusin sobre lo
important for starting or changing treatment (when it is que es una respuesta insuficiente a un tratamiento es,
moderate or high) and to define stages of conceptually en realidad, una discusin sobre la medida de la activi-
different activity (activity or remission). The cut-off dad inflamatoria de la AR y los lmites de actividad que
points that separate these categories were proposed years prefijamos de antemano como aceptables. Todo lo que
ago when the therapeutic possibilities of RA were no sea conseguir estos objetivos se tiene que interpretar
limited and their long term consequences were not como una respuesta insuficiente y exige medidas com-
known. The therapeutic objective of remission or lower plementarias para alcanzarlos.
activity is much easier to achieve these days, therefore En todas las enfermedades crnicas, es necesario valorar
the therapeutic categories need to be reconsidered and la respuesta al tratamiento y lo lgico y ms cmodo
the definition of lower activity levels as a potential para el mdico es utilizar las mismas herramientas que
objective. Nowadays, to assume moderate or high se utilizan para medir la actividad de la enfermedad en
activity as a result of treatment is unacceptable, la prctica clnica. La diabetes o la hipertensin tienen
particularly when our therapeutic arsenal is already variables de proceso objetivas, que permiten una medi-
considerable and strategies and therapeutic da de la actividad relativamente fcil, lo que no sucede
combinations have been proposed which have con la AR. En la AR, tanto en los ensayos clnicos
demonstrated higher efficacy with tolerable risks. como en la prctica clnica, se han usado multitud de
Although changes happen gradually in all aspects of life, medidas que hacan muy difcil la comprensin y la ho-
there is no reason not to accept remission of RA as not mogeneizacin de los resultados4. Para dar consistencia
only a desirable objective, but also an achievable one. y uniformidad, en los aos noventa diversas agencias re-
guladoras, como el American College of Rheumatology
(ACR) o la European League against Rheumatism
Key words: Rheumatoid arthritis. Activity indexes. (EULAR), aceptaron el core set de medidas que siempre
Improvement indexes. DAS. SDAJ. ACR. deben evaluarse5-7 y que incluyen la cuantificacin de las
articulaciones dolorosas e inflamadas, la valoracin del
dolor y de la actividad de la enfermedad por el paciente
y el mdico, la medida de la capacidad funcional y un
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica reactante de fase aguda. La identificacin de estas va-
que afecta sobre todo a las articulaciones, y produce riables fue el resultado de un proceso cientfico en que
destruccin articular y alteracin de la capacidad fun- se analizaron datos derivados de pacientes, segn los
cional, con un gran impacto en la calidad de vida y con criterios del filtro OMERACT8,9.
consecuencias econmicas y sociales considerables. Cada una de esas variables refleja aspectos diferentes,
La enfermedad cursa caractersticamente en brotes, y se aunque relacionados, del proceso de la enfermedad,
alternan fases con diferente actividad que obligan a mo- pero no existe una nica variable que recoja de manera
dificar las actitudes teraputicas. Con el tiempo, en la fiable la actividad inflamatoria ni tampoco que pueda
mayora de los pacientes existe un proceso psicolgico servir para medir la respuesta a un tratamiento, por lo
de adaptacin a la enfermedad y tolerancia al dolor, que que es necesario medir varias de ellas simultneamente.
no debe interpretarse como una mejora1 y que obliga al La evaluacin simultnea de todas las medidas conlleva
mdico a valorar continuamente y de manera objetiva la errores estadsticos y metodolgicos que dificultan su
situacin del paciente para evitar que la enfermedad interpretacin y que se solucionan, en parte, con el uso
est tratada insuficientemente. de ndices10. Los ndices integran varias medidas en un
Se ha demostrado que el tratamiento temprano permite nico valor que las representa, con lo que se evita la
reducir el dao estructural y mejorar a largo plazo la multiplicidad de las variables, se eliminan las redundan-
discapacidad, pero el modo en que puede conseguirlo tes y menos representativas, se mejoran la validez y la
todava no est aceptado unnimemente2. Sea cual sea sensibilidad, al combinar variables clnicamente impor-
la pauta de tratamiento elegida, hay que tener en cuenta tantes, se aumenta la consistencia de la evaluacin entre
que la AR es una enfermedad muy heterognea y la res- situaciones diferentes y se aumenta el poder de discri-
puesta al tratamiento, impredecible. minacin, lo que permite reducir la muestra. En cam-
Igual que con la diabetes o la hipertensin, en la AR es bio, tienen la dificultad de su comprensin, o lo que es
necesario un control estrecho de la enfermedad para lo mismo, cmo y por qu se unen unas variables y no
evitar las catastrficas consecuencias que se originan a otras, y el mtodo empleado para determinar su peso,

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ya que en los ndices no todas las variables tienen el TABLA 1. Frmulas para calcular los valores del DAS, DAS28 y
mismo peso en el resultado final11. DAS-PCR
Aunque los ndices se utilizan en la clnica desde hace DAS = 0,54 I. Ritchie + 0,04 NAT (44) + 0,72 Ln (VSG) +
aos para valorar la evolucin de los pacientes, su uso se 0,013 (VGPaciente)
desarroll de una manera sustancial para definir la me-
DAS28 = 0,56 NAD (28) + 0,28 NAT (28) + 0,70 Ln
jora en los ensayos clnicos, donde la proporcin de pa- (VSG) + 0,014 (VGPaciente)
cientes que responden, comparado con el grupo control,
supone una medida de eficacia. DAS28 PCR = 0,56 NAD (28) + 0,28 NAT (28) +
(0,36 Ln [CRP mg/l] + 1) + 0,014 (VGPaciente)
Los criterios de Paulus se propusieron en 199012 y re-
queran una mejora de, al menos, el 20% de 4 de 6 va- CPR: protena C reactiva; NAD: nmero de articulaciones dolorosas; NAT:
nmero de articulaciones tumefactas; VSG: velocidad de sedimentacin glo-
riables, que incluan la velocidad de sedimentacin glo- bular; VGPaciente: valoracin general del paciente.
bular (VSG), las articulaciones dolorosas e inflamadas,
la rigidez matutina y la valoracin del mdico y el pa-
ciente. Este ndice discriminaba bien entre pacientes
tratados con placebo y frmacos antirreumticos modi- empleado para su desarrollo, se deriva de una frmula
ficadores de la enfermedad (FAME) y, durante muchos compleja. Unos aos ms tarde, se repiti todo el pro-
aos, se us como medida de eficacia. ceso con la misma cohorte, pero ya con una media de
Los criterios de mejora del ACR, igual que los de Pau- 9 aos de evolucin y dio como resultado una frmula
lus, valoran respuesta teraputica, pero no miden valo- casi idntica (tabla 1)17.
res absolutos de actividad, sino sus cambios porcentua- Como el DAS original utiliza ndices articulares poco
les. Una mejora ACR20 requiere una mejora de, al usados en la prctica clnica habitual, se repiti el pro-
menos, un 20% en el nmero de articulaciones doloro- ceso utilizando ndices reducidos de 28 articulaciones,
sas e inflamadas y, al menos, una reduccin del 20% en lo que dio como resultado el DAS28 (tabla 1)17, ms
3 de las 5 variables restantes que componen el core set de til, porque usa recuentos articulares ms fciles y rpi-
medidas. ACR20, 70 o 90 requieren al menos una re- dos, sin perder mucha precisin18. Igual que el DAS
duccin del 50, el 70 o el 90%, respectivamente. Sin original, adems del nmero de articulaciones dolorosas
embargo, un paciente con una mejora ACR puede no e inflamadas, incluye la VSG y la valoracin de la acti-
tener una respuesta clnicamente satisfactoria. Por vidad por el paciente en una frmula compleja. Los va-
ejemplo, si un paciente tiene 20 articulaciones dolorosas lores del DAS y el DAS28 no se pueden comparar di-
e inflamadas antes del tratamiento y se consigue una re- rectamente, pero hay una frmula para transformarlos19.
duccin del 50%, clnicamente significativa, tendr 10 Existen modificaciones del DAS utilizando la protena
articulaciones dolorosas e inflamadas, lo que es clnica- C reactiva (PCR) en vez de la VSG (tabla 1)15, desarro-
mente insuficiente. Si a esto se une su complejidad de lladas para usarse en ensayos clnicos donde se determi-
clculo, se comprender por qu no son tiles en la cl- na la PCR en laboratorios centrales. Este ndice se ha
nica diaria13. Una modificacin de estos criterios es el desarrollado como una aproximacin matemtica al
ACR-N14, que intenta estimar una mejora cuantitativa, DAS y no deriva de pacientes ni se ha validado, por lo
ms que categrica, pero su uso es muy limitado y tiene que su uso y su interpretacin son controvertidos.
un valor muy relativo, debido a problemas de desarro- Recientemente, se ha propuesto otro ndice similar, el
llo, clculo e interpretacin15. SDAI (Simplified Disease Activity Index)20, que deri-
A principios de los aos noventa se propuso el Disease va de un ndice desarrollado para la valoracin de la
Activity Score (DAS)16, que se desarroll en una co- actividad de la artritis reactiva21. Este ndice tiene la
horte de pacientes con AR de reciente comienzo y ventaja de que no necesita una frmula matemtica
corta evolucin. Se clasific a los pacientes en 2 gru- compleja para su determinacin, sino que se halla me-
pos: con actividad alta y baja, utilizando como patrn diante una simple suma aritmtica del nmero de arti-
la decisin del mdico de comenzar, no modificar o culaciones dolorosas e inflamadas, usando ndices re-
reducir el tratamiento con FAME. Por medio de un ducidos de 28 articulaciones, la valoracin de la
anlisis discriminante, se seleccionaron las variables actividad por el paciente y el mdico (medidos de 0 a
que diferenciaban mejor las 2 situaciones de actividad 10) y la PCR (en mg/l). La inclusin de la PCR en lu-
y, por una regresin logstica, se obtuvo una frmula gar de la VSG se basa en que la PCR es una medida
matemtica que explicaba la actividad clnica. En su de inflamacin ms precisa que la VSG, se ha relacio-
versin original, est compuesta por una medida de nado con el dao estructural de manera ms consisten-
dolor articular (ndice de Ritchie que oscila entre 0 y te y est menos influida por otras variables, como la
78), un ndice de inflamacin en 44 articulaciones anemia y el factor reumatoide22. Igual que con el DAS,
(que oscila entre 0 y 44), la VSG y la valoracin de la existen modificaciones del SDAI, en particular una en
actividad por el paciente en una escala analgica (0- el que no se incluye la PCR, el Clinical Disease Acti-
100 mm); como consecuencia del mtodo estadstico vity Index (CDAI)23 y que se ha desarrollado para su

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uso en los casos donde no se puede disponer de los re- TABLA 2. Criterios de remisin de la ACR*
actantes de fase de manera inmediata. El SDAI se Rigidez matutina menor de 15 min
desarroll y valid en diferentes estudios clnicos y,
posteriormente, lo han validado otros grupos indepen- Ausencia de fatiga
dientes22. En el estudio original, la correlacin con el Ausencia de dolor articular por anamnesis
DAS28 basal y tras el tratamiento fue superior a 0,9,
Ausencia de dolor articular en la exploracin
lo que le da el mismo valor para medir la actividad in-
flamatoria de la AR. Ausencia de tumefaccin articular en la exploracin
Todas las variables del DAS y en el SDAI estn inclui- VSG < 20 en varones y < 30 en mujeres
das en el core set de variables recomendadas por la ACR
ACR: American College of Rheumatology; VSG: velocidad de sedimentacin
y la EULAR, y ambos ndices han demostrado que son globular.
vlidos y tiles para medir la actividad y la respuesta al *Se deben cumplir al menos 5 durante 2 meses consecutivos.
tratamiento.
Para mejorar su interpretacin y establecer los objetivos
teraputicos, es necesario que los ndices de actividad 344 pacientes por 35 reumatlogos (tabla 2). Para estar
establezcan unos lmites para identificar a los pacientes en remisin, los pacientes tienen que cumplir, al menos,
con grados de actividad diferentes. La categorizacin en 5 de los 6 criterios, lo que significa que se puede estar
clases segn la actividad es importante para iniciar o en remisin con articulaciones dolorosas o inflamadas,
cambiar un tratamiento (en caso de ser alta o modera- pero no con las 2 a la vez. Los criterios de remisin de
da) y para fijar estados de actividad conceptualmente la ACR tienen varias limitaciones: como es lgico, la
diferentes (actividad baja o remisin). Recientemente, ausencia de dolor es el criterio que discrimina mejor el
se ha demostrado que el desenlace de la AR mejora si se estado de remisin28,29, pero no siempre es real, ya que
mide la actividad regularmente y se ajusta el tratamien- puede deberse a alteraciones residuales o a enfermeda-
to para conseguir grados de actividad baja o la remi- des coincidentes. Adems, estos criterios incluyen 2
sin24. Adems, la aparicin de nuevos frmacos y el medidas, la rigidez matutina y la fatiga, que no se inclu-
uso de estrategias de tratamiento intensivas ha aumen- yen en el core set de variables recomendadas y no son f-
tado de manera considerable el potencial de conseguir ciles de recoger. Finalmente, requieren una VSG nor-
grados de actividad muy bajos o incluso la remisin25, lo mal, que puede estar alterada por comorbilidades o
que era impensable hace una dcada y permite que el enfermedades intercurrentes. Estos criterios, todava
objetivo teraputico no sea una utopa. preliminares, se realizaron en una poca en que los
La remisin es el objetivo ideal del tratamiento, pero en frmacos disponibles para la AR eran muy limitados y
la AR, como en muchas de las enfermedades crnicas, no se tena el concepto de enfermedad grave que se tie-
la remisin entendida como la curacin de la enferme- ne ahora, por lo que deben actualizarse.
dad es rara. Con frecuencia, el trmino remisin se usa La utilidad de los criterios de remisin de la ACR en la
para definir un estado que se aproxima mucho a la cura- clnica es muy escasa. Lo lgico es definir la remisin
cin, pero en la AR este trmino no est definido de con las mismas herramientas que se utilizan para medir
una manera clara y se puede entender como la ausencia la actividad de la enfermedad, en este caso el DAS y
de actividad inflamatoria, la ausencia de actividad infla- el SDAI. El punto de corte para remisin mediante el
matoria clnicamente detectable o una actividad clnica DAS se propuso en 1996 como un DAS < 1,630, usan-
muy pequea, probablemente sin consecuencias, como do como patrn de referencia una modificacin de los
la destruccin articular o la prdida de capacidad fun- criterios de la ACR, por lo que tiene una validez de cri-
cional26. terio cuestionable. Unos aos ms tarde, se extrapol el
La definicin de remisin se debe basar en una combi- valor para el DAS28, utilizando la frmula que los rela-
nacin de medidas y variables subrogadas de inflama- ciona; por tanto, este valor no deriva de pacientes
cin, y para que sea til en la prctica clnica no debe reales31. Este punto de corte (DAS28 < 2,6), aunque es
ser difcil de determinar. Adems, como es un estado el ms utilizado en la prctica clnica y en muchos ensa-
que cada vez es ms fcil de obtener con los nuevos tra- yos clnicos, se ha criticado desde el punto de vista te-
tamientos y estrategias, esta definicin debe ser lo ms rico y de la prctica clnica. Para el desarrollo del punto
precisa posible, para evitar que pacientes con valores ba- de corte segn el DAS, se ha utilizado una modifica-
jos de actividad, que se pueden escapar a la exploracin cin de los criterios del ACR, que se aceptan como ob-
clnica o no reflejarse en los reactantes de fase aguda, soletos, y el punto de corte del DAS28 no deriva de pa-
queden sin tratamiento. cientes reales, sino que es una extrapolacin matemtica
En la actualidad, los criterios ms utilizados para defi- del DAS original. Es posible, segn el DAS, estar en
nir la remisin clnica en la AR son 3: los de la ACR, remisin con articulaciones dolorosas e inflamadas a la
el DAS y el SDAI. Los criterios de la ACR27 son los vez, siempre que la VSG y la valoracin del paciente no
ms antiguos y se propusieron mediante un anlisis de sean muy altas, y se ha descrito progresin radiolgica

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en pacientes en remisin persistente32, lo que significa celente; sin embargo, no sucede lo mismo cuando la ac-
que no detecta grados leves de actividad clnicamente tividad es baja o est en remisin22. En este caso, el
poco relevantes. Utilizando diferentes cohortes de pa- progreso en el desarrollo de FAME y en las estrategias
cientes, y siempre tomando como patrn los criterios de de tratamiento ha ido muy por delante de los mtodos de
remisin modificados de la ACR, se han descrito pun- valoracin, ya que los mtodos de exploracin no per-
tos de corte ligeramente superiores (DAS28 < 2,81)28, miten detectar pequeas inflamaciones residuales, a ve-
similares (DAS28 < 2,6)33 o inferiores (DAS28 < 2,32)29. ces subclnicas, que no tienen repercusin en los reac-
Utilizando la opinin de 35 reumatlogos en pacientes tantes de fase aguda y no pueden diferenciar el dolor
ideales, el punto de corte para el DAS28 se ha establecido articular originado en una articulacin inflamada del
en 2,434, lo que refleja el cambio de percepcin y de acti- dolor secundario a una alteracin residual o una afec-
tud hacia la AR que se ha venido produciendo en estos cin periarticular.
ltimos aos. Finalmente, desde un punto de vista con- Adems de la remisin, que es importante pero difcil
ceptual, se ha criticado que se puedan utilizar ndices re- de conseguir, se deben diferenciar otras categoras de
ducidos, que excluyen caderas, tobillos o pies, para valorar actividad que clsicamente se han definido como baja,
la remisin, ya que podran catalogar a pacientes en remi- moderada y alta. Para definir los puntos de corte que
sin con afeccin de estas articulaciones35,36. Sin embargo, separaban las categoras anteriores se emple la cohorte
aunque tericamente es cierto, este ndice es ms til en la original de la que deriv el DAS, en la que se haba se-
clnica y, por tanto, ms utilizado, por lo que el error se parado a los pacientes en aquellos que presentaban una
puede corregir en parte, como se ha propuesto, reducien- actividad alta o baja, segn la decisin del reumatlogo
do el punto de corte de 2,629. de empezar o no el tratamiento. Para disminuir la su-
Originalmente, el punto de corte para el SDAI se esta- perposicin de las 2 distribuciones, se escogi como l-
bleci en < 520, pero en un ejercicio posterior de valida- mite inferior de la actividad alta el percentil 25 y el de
cin de otro grupo de reumatlogos, en pacientes ficti- la actividad baja, el percentil 75, y la actividad modera-
cios y, teniendo en cuenta que el dao estructural y el da qued en el intervalo entre las 237. Los puntos de
deterioro de la capacidad funcional progresan en pre- corte que separaban las 3 categoras fueron DAS < 2,4
sencia de actividades moderadas, se rebajaron los lmi- para la actividad baja y DAS > 3,7 para la actividad alta
tes de la remisin del SDAI a 3,334. (tabla 3), y la actividad moderada se situ entre ellos.
La concordancia entre el DAS28 y el SDAI es buena, Igual que para la remisin, basndose en los valores del
por lo que ambos ndices se usan en la clnica, con po- DAS, se extrapolaron los valores para el DAS28, que
cas diferencias. El comportamiento de estos ndices son de DAS28 < 3,2 para la actividad baja y DAS28 >
cuando se utiliza la opinin del mdico como patrn de 5,1 para la alta (tabla 3)31. Con el SDAI, los puntos de
referencia o la necesidad del cambio de tratamiento corte se definieron en la publicacin original, tomando
cuando la actividad de la AR es moderada o alta es ex- como referencia los valores del DAS28, y fueron, SDAI

TABLA 3. Puntos de corte para las categoras de actividad segn el DAS, DAS28 y SDAI
Categora Definicin original Nueva definicin propuesta

DAS Remisin < 1,6


Actividad baja < 2,4
Actividad moderada 2,4 < DAS > 3,7
Actividad alta > 3,7
DAS28 Remisin < 2,6 < 2,4
Actividad baja < 3,2 < 3,6
Actividad moderada 3,2 < DAS28 > 5,1 3,6 < DAS28 > 5,5
Actividad alta > 5,1 > 5,5
SDAI Remisin <5 < 3,3
Actividad baja < 20 < 11
Actividad moderada 20 < SDAI > 40 11 < SDAI > 26
Actividad alta > 40 > 26
DAS: Disease Activity Score; SDAI: Simplified Disease Activity Index.

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Disminucin en el DAS

DAS28 DAS > 1,2 > 0,6 y < 1,2 < 0,6

< 3,2 < 2,4 Buena

> 3,2 y < 5,1 > 2,4 y < 3,7 Moderada


No
mejora
> 5,1 > 3,7 Figura 1. Criterios de mejora de
la European League against
Rheumatism (EULAR). DAS: Dise-
ase Activity Score.

< 11 para la actividad baja y SDAI > 40 para la activi- 6. Boers M, Tugwell P, Felson DT, Van Riel PL, Kirwan JR, Edmonds JP,
et al. World Health Organization and International League of Associa-
dad alta. Recientemente, se ha propuesto una nueva tions for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheu-
modificacin a los valores del DAS28 y el SDAI, ba- matic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials. J Rheumatol Suppl.
sndose en la opinin y el consenso de reumatlogos 1994;41:86-9.
7. Smolen JS. The work of the EULAR Standing Committee on Internatio-
experimentados, que se expone en la tabla 334. nal Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Br J Rheu-
El DAS y su modificacin, DAS28, son los ndices en matol. 1992;31:219-20.
8. Tugwell P, Bombardier C. A methodologic framework for developing and
que se basan los criterios de mejora de la EULAR selecting endpoints in clinical trials. J Rheumatol. 1982;9:758-62.
y que clasifican la mejora en ausente, moderada y 9. Tugwell P, Boers M. Developing consensus on preliminary core efficacy
buena37. Para el uso de estos criterios no slo hace falta endpoints for rheumatoid arthritis clinical trials. OMERACT Commit-
tee. J Rheumatol. 1993;20:555-6.
una mejora sustancial del DAS, que se define como 1,2, 10. Boers M, Tugwell P. The validity of pooled outcome measures (indices) in
al ser el doble del error de medida, sino que tambin es rheumatoid arthritis clinical trials. J Rheumatol. 1993;20:568-74.
11. Roberts RS. Pooled outcome measures in arthritis: the pros and cons. J
importante el grado de actividad en el que queda el pa- Rheumatol. 1993;20:566-7.
ciente despus del tratamiento (alto, moderado o bajo). 12. Paulus HE, Egger MJ, Ward JR, Williams HJ. Analysis of improvement
Para su uso se construye una tabla de doble entrada (fig. in individual rheumatoid arthritis patients treated with disease-modifying
antirheumatic drugs, based on the findings in patients treated with place-
1). La mejora, segn los criterios de la EULAR (bue- bo. The Cooperative Systematic Studies of Rheumatic Diseases Group.
na y moderada), tiende a ser ligeramente mayor que Arthritis Rheum. 1990;33:477-84.
13. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Furst D, Goldsmith C,
la del ACR20, y la mejora buena es mayor que el et al. American College of Rheumatology. Preliminary definition of im-
ACR50. Ambos criterios se comportan de manera apro- provement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:727-35.
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necesariamente significa que sean igual de tiles en la vor. Arthritis Rheum. 2005;52:1637-41.
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