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Estatus-y rol en la reld~mdi~o - paCf~te:

- 1

I
En: Aguirre BG. Antropolog1a md1ca. Mx1co,
Ciesas : 1986.p.207-231 . ./

CAPITULO VIII
_)
STATUS Y ROL EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE

22 Patrones nosolgicos obsoletos

El status de salud en las comunidades indias goza tradicionalmente un mal .._


crdito pese a que los coeficientes de morbilidad y los de mortalidad infantil y gene -
ral , que validan"estadisticamente la anterior ca!~ficac!6~. no so~ !e, :.uficientcmentt:
a~~'):; p:;.ra ~~: cr.~ostracivos . Todavia ms en no pocas regiones de refugio esos coefi-
cientes sor. inferiores a los nacionales correspondientes y, en ellas, es mayor la
exp<:Ctacin de vi,.a: _1 Los datos anteriores, rigurosamente recabados, no impiden
a !os investigado:f.s mdicos, a los cientificos sociales y a los observadores legos,
insistir en la existencia de un evidente deterioro del status de salud de los indios. En
los informes, reuniones y encuentros mdicos se tiene por axiomtica la condicin
de insalubridad en que vive esa gente; no necesita sino la simple asercin para pasar
por verdadera.
Los viajeros que asoman a los pueblos .nativos, atraidos por el colorido de sus
ceremonias religiosas o por la expresin esttica de sus danzas ntuales, no ocultan
- J

su preocupacin al constatar el desenfreno que las acompaa, manifiesto en el


consumo ostensible de bebidas embriagantes por hombres, mujeres y nios. La ob-
jetividad de la observacin y su gran visibilidad los lleva a lamentar la ebriedad de
los indios y a propugnar por la implantacin de medidas coercitivas que eviten el
grave dao que el alcohol produce en la salud. :!"traamente los antroplogos que
conviven con la gente y tratan de comprender sus patrones de conducta, rara vez
dramatizan el consumo _c onspicuo y ~~ compararlo con el per capita nacional
comprueban que es mejor que ste y, desde luego, muy inferior a las cifras dadas
para los paises altamente industrializados. El bajo consumo per capita se explica :;7.
-:~tiene en cuenta el escaso poder adquisitivo de comunidades que participan de una
cconomla de subsistencia. En verdad, lo que llama la atencin no es la embriaguez
en si, sino el patrn de embriaguez diferente.
Significa lo anterior que apreciamos como ~seable el estado de salud de las
comunidades indias? Ciertamente no. Queremos tan slo sealar que la calificacin
del estado de salud. de comunidades de cultura diferente no puede basarse, exclusiva
ni pr epondera!ltC!!"Iente, en los lndices que ta~t";l. i:::np0:t~nci::o :ien~n en la ~u.lt;~r A
cc:-!de~:;.l. Si nos llmi~amv:s a medir la cantidad de ese estado y pasamol' ~ 0 !' alto
e. ;"1 !;' 1:0~~.; ' de mayo1 :rascend enci;l.
' '..:..:.r ~ uos
!!!YI.:! J"-TT!as
" se pucue
. .l cap~. ar
ta
Slt"~actn
en
su real complejidad. La salud y.la enfermedad no son condiciones aisladas dd con-
texto socio -cultural total, sino, por el contrario, partes 1ntimamente relacionadas
1
Robles Gamica ( l960).

2~8
.-
con tl. Las comunidades indias contribuyen a configurar el complejo de n~la c i()ll<'~i
que se realiza en el rea territorial que hemr:>s llamado regin de refugi o, upifi r;td ,1
por la persistencia , en su estructura, de formas de vida y patrones de crmducta
-entre ellos los que conciernen a la salud y a la enfermedad- que desap arec en por
obsoletos, en lasregiones ms desarrolladas. Los patrones nosolgicos existent es en
las regiones de refugio son atrasados --:-pasados de moda, valga la expresin - y esta
circunstancia es la que realmente califica la insalubrij}d.d india .
Aclaremos la afirmacin. Mxico y el mundo, transcur:ren po r period os histc"> -
ricos ntimamente ligados con patrones nosolgicos particulares. 2 En el ltimo mile-
nio de la civilizacin occidental hay un momento en que la humanidad tiene a la
lepra y a la plaga como los males que le dan carcter. Por los aos del descubrim ien-
to de Amrica la sfilis y las enfermedades trasmitidas por parsitos logran domi -
nancia. Las epidemias de matlazahuatl - tifu .. exantemtico- que diezman a la
poblacin colonial durante el siglo XVI, 3 hacen posible en Europa la entronizacin
de Carlos V como emperador del Sacro Imperio Romano. Al sobrevenir la Indcpcn -
:!t::&\:ia los males g::.:itrointestinales akar.z3n peculiaridad, para dar paso ensc~uida
al cuadro trgico de las enfermedades fimicas e infecto-contagiosas que , <ksc.ic el
pasado siglo hasta ya entrado el presente . .constituyen el rasg distintivo de u na
poca que llega a su trmino definitivo cr.m ld invencin de los antibiticos . La era
actual presenta, como rasgo que le otorga perfil , la emergencia de un patrn noso-
lgico en el que sobresalen los padecimientos crnicos y degenerativos, los neoplas-
mas malignos, las enfermedades cardio-vasculares, las renales y los accidentes.
En los pa1ses altamente industrializados comienza ya a apuntar el nacimiento

- del patrn nosolgico del futuro , en el que las enfermedades psicosomticas


adquieren primada y las fuerzas mayores. que modulan el estado de salud son las
psicolgicas y sociales. En las urbes y en las regiones ms desarrolladas de nuestro
pafs el patrn nosolgico caracterizado por la prevalencia de las enfermedades
infecto-contagiosas es substituido por aqul en que dominan las enfermedades cr-
nicas y degenerativas. El epidemilogo y el mdico practicante son compelidos a
cambiar radicalmente el enfoque de sus actividades y la organizacin del servicio
medio, al confrontar problemas de asistencia y rehabilitacin a i ~:-go plazo,
muy distintos de los que plantea la prevencin y el tratamiento de las i:lltermedades
infecto-contagiosas.
En las regiones de refugio indias, como es fcil suponer, los males psicosom-
ticos .y los cn~ hicos y degenerativos apenas empiezan a figurar entre las causas de
defuncin; los patr"Cms nosolgicos que dominan y dan peculiaridad a la situacin
son los ya superados en otros lugares; tuberculosis, enfermedades gastro-intes-
tinales, infecto-contagiosas de la infancia, parasitosis intestinales y aun entidades
nosolgicas arcaicas, como el tifo exantemtico, cd mal del pinto, la lepra, la oncho-
cercosis, estados carenciales como el bocio y la desnutricin protenica. Esto es, enti
dade5 nosolgicas que ostentan un::t gran visibilidad por ser consideradas por la
m cdicin<:. m ~erna como reliqui a~ del p~sado . No impc'ta que su incidencia sea
baj! . d m'rv h~~ho de su t:xistenda basta para calificar como indeseable d c5tadc
d_e salud de las re~ones de refugio. EI :pidemilogo y el mdico pra~.:lic2 nte ~~ tai.it-
ctdos en esas regwnes confrontan , evidentemente, problemas y responsabthdades
m uy d iversos a los que caracterizan a las regiones d esarrolladas.

z Ande:-so n y Rosen (1960).


' Som::-linO$ (1961 b).

249
Sistema mdico dual

No slo los patrones nosolgicos son obsoletos; las ideas y prctica; que confi-
guran la tcnica especializada en la solucin de los interrogantes que plantea la
enfermedad y la muerte, tambin son angustiosamente retrgradas. Cuando se sus-
cita el contacto entre Occidnte y el mundo americano, la medicina y la salud p~
blica llevan recorrido, en ambos mundos, un largo camino paralelo. 4 La medicina
europea, sin romper las ligas que la atan al dogm religioso, puede relajarlas lo
bastante como para volver los ojos a la antigedad griega y tomar de ell.l el COfl.cepto )
'./
de la dicotomia cuerpo-alma, naturaleza-divinidad, que le permite orientarse racio-
nalmente e ir ampliando. ms y ms el campo de su inters por reas antes reserva-
das a la religin. La medicina indgena, sin abandonar la idea pr1stina de la unidad
indivisible del hombre y el cosmos, logra tambin introducir una suma considerable
de dementos empiricos, en la predominante orientacin mgica que equilibra l.o
racional con lo ~motivo. Pero las medicinas pares, la occidental y la indfgena medi- J
das en su efectiVidad por la influencia que tienen en la expectacin de vida, dejan
mucho que desear. Ni un ni otra son cap<'ces de yugular los graves me~osc:1bos
que, en la poblacin colonial, provoc~n l!lS.. _ep~~e!lli~ que aca~rean ~~~_igo
conquistadores y pobladores.
' Durante la primera mitad del siglo de la Conquista los franciscanos ponen es-
pecial empeo en descubrir las operaciones y los conceptos que norman la medicina
nativa y para ello establecen un centro de estudio en Tlatelolco; hacen ms, fundan
una ctedra de medicina destinada a ensear a los mdicos indios los postulados de
la medicina galnica. La experiencia misionera tiene como meta conjugar en admi
rabie sintesis las medicinas europeas y nativas; empero, sus fines no se logran porque
entran en inmediata contradiccin con los contenidos de propsito del dominio
colonial que exige la explotacin de los recursos naturales y humanos de la tierra
recin ganada. Al consolidarse el rgimen colonial, la medicina europea adquiere
un carcter domanial, como tambin lo contraen los otros aspectos de la cultura y
del sistema de relaciones sociales. La recopilacin del acervo nativo es desalentada;
la enseanza al indigena proscrita; el ejercicio de la medicina titulada en los espao- -"1
les egresados de la univers:.Jaci y su aplicacin restringida al ncleo de pobladores,
mercaderes, mineros y funcionarios, con sus criados y familiares, que constituyen el
grupo gobernante. 5
La solucin de contigidad en la enseanza de la ciencia nativa extingue a la
lite mdica india y la masa vencida no tiene ms arbitrio para cuidar.sus males y
accidentes que la escasa ciencia que le deparan la medicina t.radidmal, preservada
en las regiones de refugio, o la magia indo-cristiana que la Inquisicin combate. De
ese modo, la estructura colonial da origen a un sistema dual de medicina: al tiem- .
po que florece la medicina acadmica, racionalmente orientada, como pivilegio de
la lite; vegeta obstinada la medicina mestiza, de orientacin mgica, y diversas
formas de medicina india, como patrimonio de la masa iletrada. 1.~1 diferencia
entre una mc;dia:y otras, cor.-::.o advertirnos, no reside en la eficaci:::, que es escasa,
sino en lo~ significados de valor que tienen asignados; hegemnicos los unfls, subal-
tt-! TL-Js io:) otros. Los gt.o.ml.es movimientos s()ci<ties de la lndeyen<iencia, la Reforma
Y la Revolucin de 1910, al producir alteraciones sustantivas en la estructura here-
1
FoMer (195$).
s Aguirre Beltrn (196S).

250 .._}
dada de la Colonia, necesariamente fracturan las bases ~n que descansa el sistem~
de m ed icina du al; p ero lo hacen a ritmo lento y sin propsito consci ente, al travs de
un proceso de ensanchamiento que viene paso a paso incorporando, dentro de los
beneficios de la medicina cientifica, a sectores de po blacin cada vez ms numero-
sos. Sin embargo, en las regiones de refugio , como un rasgo ms qu e hace ostensible
el diseo anticuado, persiste invariante el sistema dual y en ellas coexisten, comen-
salmente, la medicina mgica y la medicina positivl ? liberal. La primera , como
tcnica especializada de m~zquino valor, al servicio' de los indios; la segunda, co-
mo ciencia aplicada y como instrumento de dominio, a la orden y mandato del
ladino.

A isla miento y estigma

La relacin mdico-paciente es el enlace a partir del cual se construye el nexo


. -. . . .t oiar-~er ss_te!i:~idi'<:~; ~ er:esla'b6~. meri~r-. de_ l~ -. compleja' -~structura donde'
enrazan los diversos patrones culturales ideados por un pueblo para contender con
''-- - el accidente y "la enfermedad. Esta relacin es distinta en una y otra medicina y
sctre dl a heme~ de bordar con cierto pormenor iniciando el es!udio con el conoci-
miento de unos cuantos antecedentes fundamentales que ilustran sobre las condi-
ciohes de existencia y funcionamiento del proceso dual. El status y el rol de la per-
sona enferma d~ben contemplarse sobre el trasfondo de su cultura individual; de no
hacerse as la posicin y el desempeo de quienes padecen un mal grave y la actitud
que guardan frente a tal eventualidad los familiares, vecinos y otros integrantes del
grupo social pueden parecer a quien observa, impdicos, deshonestos y censurables -'
o, en el mejor de los casos, extravagantes y exticos. Los conceptos que las cultura~ ..
en conflicto tienen sobre la enfermedad, sus causas y naturaleza varlan en una gama
muy amplia y, en gran medida, determinan los comportarn~entos institucionaliza-
dos que imparten o niegan asistencia mdica a los afligidos por el mal. Los histo-
riadores y los etngrafos que estudian la evolucin de los pueblos en la antigedad
ms remota o su configuracin actual hacen saber que en algunos grupos tnicos de
economia primitiva y vida primeva} muy cercana al estado de naturaleza la person.a
atacada por un padecimiento, para el cual el :-ndico no posee arbitrios capaces de
enfrentarlo, sufre completo abandono. Se lP : vita e impide su participacin en la
vida de la tribu; se le aisla y queda sin amparo o limosna, solo con su dolor, rechaza:
do aun por sus cercanos parientes.
Sigerist califica esta actitud como la forma de relacin mdico-paciente
ms primitiva y la hace derivar del instinto de autopreservacin que acta podt:;-osa-
. mente sobre los sanos y los libera de responsabilidad social para con el enfermo. 6 .El.
- peligro que emana de la enfermedad es sentido como amenaza de muerte; de ahi
que se eluda. Es~a actitud, sea primitiva o no lo sea, forma parte de los datos recogi-
dos por la investigacin etnogrfica y determina el status de aislamiento total del
-- enfermo. Semejante es el destino de los viejos a quienes se constrie a morir en la
soledad de l2s nieves polares cuando alcanzan una edad no productiva : caso extre-
mo de de~~mp'aru que se registl como pe1t:n de . conducta en :ic:1to.:; g pos
e!'cp.:irr.:::.!e~ ccndjdonadas p'o r e!'!~1'bitai:. h;_:til con el q~~ ~-:.-ntie!!.J.en. . '
En la m a yora de las veces, sin embargo, el enfermo recibe ayuda ; pero se le
ubica en un a coicin particular que expresa la operacin de una causa especfica
de hechicera. Su mal puede provenir del maleficio que le arroja otro h ombre o
Sigerist(l977).

\...,
251
quiz un so brei1atural, espiritu o dios, disgustado con el doliente. Es, pues, una . _)
vctima inslita de malquerencia y por tanto, est titulado a reclamar ayuda de sus
semejantes a fin de descubrir al culpable de su indeseable situacin. Las acciones
que en tal caso se prescriben estn destinadas a restaurar, en el hombre enfermo, el
favor d e quienes mal le quieren. El enf.:mw es una v1ctima de poderes o fuer-
zas secretas y poderosas y es tarea del mdico conocer la 1ndole y cuanta de esas
fuerzas y controlarlas para revertir! as en provecho y beneficio de la persona que
sufre el dao. '
En las culturas semiticas, por el contrario, existe firmemente arriigada !.a acti- ... _)
tud de considerar al hombre enfermo, no como una v1ctima inocente, sino como
persona responsable de los males que padece debido a su impiedad y depravacin.
La enferm edad es castigo por el pecado cometido; la produce Dios y con ello expre-
sa su enojo por los ultrajes perpetrados por la persona afligida. Sigerist afirma
que esta manera de contemplar la enfermedad marca el momento dt- entrada de la
religin como factor causal en la patogenia de males y accidentes. Es propia de
la medicina babilnica; pero tambin domina en el Antiguo Testamento. 7
Qut L:-antar 1as leye: !"~v.:!.:.das por Dios :!.Carre~ consigo inevitable e indefectible-
mente,_~1 ~ondigno castigo . .-:I'<?_da enf~nnedad anuncia Y.publica 1~ sancin divina
impuesta al doliente por sus pecados o por aquellos otros consentidos por sus padres
o prientes. La enfermedad, segn ello, es motivo de vergenz~ y'explica la trgica
situacin en que el Seor coloca a Job, quien no obstante ser un hombre justo, sufre
males sin cuento.
La enfermedad no es slo castigo, tambin es un medio de expiar el pecado. Al J
travs de la enfermedad el paciente purga errores y purifica el alma. La etiologa
del pecado implica, adems, un estigma, una mancha, afrenta o deshonra. Quien
est enfermo se aisla a s1 mismo y este aislamiento se agrava en ocasiones cuando
coincide el patrn ae limpieza ceremonial. El hombre que se presenta ante Dios
debe estar limpio. La persona se vuelve ceremonialmente impura mediante el con-
tacto con lo poluto o cuando sufre procesos fisiolgicos, como la menstruacin o
el puerperio, que se tienen por impuros. El hombre que padece descargas purulen-
t as por el pene es impuro y su cama, su silla, sus excreta y todo cuanto toca se vuelve
im,.A!.""'J. Cuando viaja no recibe lecho o asilo, se le mantiene aparte. La proscrip-
cin contra el leproso es ms rlgida an. El estigma del pecado gravita pesadamen-
te sobre l; la sociedad perfecciona el cas tigo al aadirle el aislamiento total.
. La Grecia clsica es notable por haber relegado, a un segundo plano, la magia
y la r eligin como agentes causales de enfermedad. Durante el siglo VI a.C. la
humanidad experimenta un viraje revofuc~.:mario; surgen sistemas de medicina
racional que no slo recogen y acumulan datos empiricos, sino adems, pugnan por
comprender e interpretar la naturaleza de la salu;l y la enfermedad. Se fundan en
las observaciones y la experiencia, excluyen lo trascendental y enfocan los proble-
- 1

mas de Ia medicina filosficamente, primero, cientficamente, ms tarde. Cul es


la secuencia de los eventos que permiten a los griegos de la poca clsica librarse
de h m agi~ y la 1eligin al ab-::;-c'"r la t:tiolo~o.. el dhgnstko y el tratamientode
1"'~ ,.,.nfennedad~ y, ~0l)<t" indc>, !a prt"vendnn de la. salud? S P. preg-1.nta. Sieeri'>t, sin
e1n:untrar respuest~; pero asienta: "El haberlo logrado confiere al genio de los
gri egos su p osicin sin pa.ralelo. " 8
7
Sigerist ( 1977).
~ Sig-erist ( 1946).

252
El status de enfermo en la socied&d griega clsica es de clase distinta . El mundo
griego es un mundo de salud. La salud aparece como el bien ms elevado. Scrates,
Platn, Aristtdes enaltecen en sus escritos el estado corporal de salud. La higiene
personal, desde el principio de la civilizacin griega, disfruta de alta posicin. El
ideal humano es el hombre equilibrado que goza d'e un ade<..uado desarrollo de
cuerpo y alma: que es notable de condicin y bien parecido. La enfermedad por
tanto es tenida como un grave mal; hace perder valor al hombre. El enfermo, el
mutilado y el dbil son hombres de poco valor. Una vida de permanente enferme-
dad es por completo despreciable. No hay evidencia en la antig1:dad -confirma
Sigerist- sobre alguna medida tomada para la asistencia de los incapacitados por
la prdida de un miembro o parte de l. El hombre enfermo debe ponerse bien para
r ecuperar su valor como persona. En Grecia la sociedad asigna tambin un cierto
estigma al rol de enfermo; pero no es un estigma de pecado sino un estigma de
r.....inusvalia.- 9 --- - - -- - -
Es preciso,;sin-embargo, hacer notar que la sociedad y la cultura helnicas son
esclavcratas y que la actitud arriba referida concierne a los hombres libres o
nobles, mas no a los esclavo-;. Et:tos tiene!! ;l&ignados sus propios mP.dicos, p,r lo
gene_x:a! tambin esclavos, y las relaciones entre mdicos y pacientes estn determi
nadas por la condicin de absoluto desamparo que acarrea el estado de esclavitud y
qJle sita corno mercanda a ambos trminos de la ecuacin. Pero en una y otra rela
cin -la libre y la de ilota- stas se desatan en los casos en que a juicio del mdico
no hay cura a la vista. Pedro Lain Entralgo transcribe un prrafo del Corpus
Hzppocraticum sumamente ilustrativo: "Pienso que la medicina -estipula- tiene
por objeto librar a los enfermos de sus dolencias, aliviar los accesos graves de
enfermedad y abstenerse de tratar aquellos enfermos que estn ya dominados por la
enfermedad, puesto que en tal caso se sabe que el arte no es capaz de nada." 10 La
amistad, filantropia, amor al hombre en iuanto hombre, que necesariamente emer .
ge de la relacin del mdico con el enfermo, se encuentra seriamente limitada,
segn se advierte, por la filotecnia , amor al arte de curar, que dicta al mdico
patrones espedficos de comportamiento.

El mundo como_ lugar de rl--lenci6n

Pero el ms importante y decisivo desarrollo en el status asignado el paciente es


el que produce el cristianismo. El pensamiento judea-cristiano llega al mundo como
una religin sanativa; con virtud de curar y redimir. El mundo est enfermo de
., pecado y es imperiosa necesidad obtenr el alivio por la gracia. :E n contraste con
--- otras religiones del mundo antiguo que son religiones para el hombre sano'Y justo, la
nueva enseanza se ocupa del enfermo, el dbil y'ellisiado. Habla de curacin espi
ritual pero tambin de sanidad corporal. A partir de entonces la enfermedad no es
ya una mancha, un castigo por.los pecados propios o ajenos. No es ya menosprecio
al hombre; su semntica experimenta un cambio, ahora significa pt.:rificacin. E.n-
ferm;:d;,.d <.:s g'!'a.:b, es sufr_imlcntc, y ;?Dr su intermeoiacin la hur:nnida.d ~e rea!i.
za , se hace ncrfecta. El oadecer alimenta el alma; desarolla v fort~lece d esntritu v
lo conduce a la eternid~d. Sig-.:~ier.clo ios .pas~s de Cristo, 1a .enfermedad es la cru~
que lleva el hombreenfermo.

~ Sigerist ( 1941 ).
10
Laln Entralgo ( 1969).

253
Para la humani.da d doliente la religin judea-cristiana acarrea una gran libe-
racin la rescata del estigma previamente asignado a su condicin. La enfermedad
debe soportarse en su cabalidad porque en la plenitud de la afliccin el alma huma-
na se acrisola. A det:ir verdad el sufrimiento es duelo, congoja; pero el dolor tiene
ya inherido un nuevo signifiCado. Puesto que la enfermedad debe ser sufrid a, cul
es el lugar del mdico en la tica cristiana; tiene acaso el derecho de acortar el sufri-
mien to? Ciertamente no. Los pad res de la iglesia, comprometidos en el viraje que
da Constantino al elevar a religin de Estado el cristianismo, sienten la .necesidad de
justificar la existencia del mdico mediante el artificio de convertirlo en instrumen -
to de Dios; o de afirmar la conviccin de que el cuerpo es el vaso terrenal del alma
inmorta l. Parvos procesos de razonamiento esgrimidos contra una realidad dema-
siado evidente. El cristianismo contempla la medicina como una ciencia pagana; los
discpulos cristianos de Galeno son excomulgados por su desempeo profesional
gentil. Cristo no .quiere de la m edicina para curar, le basta la plaegaria y la uncin
sacramental con 'aceite .
Esta actitud .. .inopinada arr ~stra consigo cambios fundamentales en la
concepcin y en el ejercicio de la actividad mdica . En el cuidado dd enfermo,
ideaJinente , no hay diferencia que derive de la condicin econmica, religiosa
o nacional del paciente. La filantropia y e1: tratamiento son iguales para amo y
esclavo , seor y siervo, acomodado y menesteroso, gentil y cristiano , originario
y forastero. El dolor es interpretado como propiedad positiva, valiosa del proceso
patognicq y se sobrelleva con paciencia y conformidad. El acto teraputico se J
prolonga, ms all de las expectativas de curacin, al instante mismo de la muerte
como manera de incorporar consuelo a la operacin del mdico. 11 La caridad vuel-
ve gratuita la a tencin al indigente y contradice el carcter jerrquico de la medici- - )

na griega . R eincorpora la prctica mgico-religiosa al arsenal m dico; da prio-


ridad a oraciones, reliquias, supersticiones y milagros; y yugula implacable la
racionalidad del pensamiento clsico. La persona , unidad de cuerpo y alma en una
sola substancia, prevalece sobre la dicotomia cuerpo-alma de la filosof a h elnica y
sobre su impl cita materialidad. z
..
Medicina sacerdoto!

Las consecuencias prcticas de las innovaciones introdu<:idas por la tradicin


judea-cristiana en la concepcin del mundo y en la idea del hombre son mltiples y
perdurables. L:::. pnme:r~ de ellas es la casi extincin del saber mdico antiguo y de
sus hierofantes, los mdicos hipocrticos, y el nacimiento de un nuevo tipo de hom-
bre de la m edicina, el monje-mdico, y un nuevo orden ytrico, la medicina mons- '
tica. El cuerpo mdico organizado, herencia del Imperio Romano a la Alta Edad
- _,

~1edia, decae hasta desaparecer con las ltimas invasiones brbaras. En Italia, en
~as Galias, en Inglaterra y en Alemania las brillantes escuelas mdicas se apagan
Inexcusablemente; le capacidad tcnic<!_ del mdico de:c:dent!e a niveles inconce-
bibles. S!n embargo,' sobreviven los rquia.tras, 1uaico& seg!a.r que pre:;:~r. su.:;
-~:~rvicics a la cbse diJ-igent::; eyes, ~ef!vres, pont!ct's, cbi~pu:: y SU;, _n i.adus y f~uui
bares. B Pero a partir del siglo IV la asistencia mdica cae aceleradamente en manos

11
Laln Entralgo (1969).
l! Pellegrino ( 1963).
11
Latn Entralgo ( 1969).

254
\

- del clero; primero son los obispos, asistidos por diconos y viudas, los agentes acti.-
vos del socorro mdico y comienzan a construir hospitales; dos siglos despus los
monasterios se ocupan del cuidado del enfermo y sus allegados. 14 Monjes y monjas
tienen como desempeo relevante la expresin de la caridad cristiana, del amor al
prjimo, al travs del rol mdico que se les asigna.
Para mediados del siglo VI los monasterios benedictinos en plena expansin se
consagran con xito a la actividad teraputica. A pa:,rtir de entonces otras personas
e instituciones "enlazan el sacerdocio con la medicina y la figura del sacerdote-
mdico ser la dominante en el ejercicio del arte de curar". 15 Flavio Magno Casiodo-
ro contribuye al proceso de reconciliacin entre la ciencia y la religin; recomienda
a los monjes el conocimiento de las plantas medicinales y la lectura de Dioscrides,
H ipcrates y Galeno; todo ello realizado a nombre y servicio de Dios. El rationale
de Casiodoro es repetido despus, letra a letra, por los misioneros novoespaoles en
el contexto aculturativo del siglo XVI al confrontar la medicin~ monstica en de._... . .
cadencia con e.l fenmeno asombroso de la m edicina indioamericana. La acep- .. .
'-.
:. .. ~in de la medicina hipocrtica nunca llega a tener asenso; pero entretanto la
concepcin judeu-cristiana pierde el irnpulri) inicial y para ~rincipios del siglo XII,
que_d a sin conocimiento mdico y sin caridad cristiana. Desde el concilio de Cler-

- mont, 1130, la iglesia prohibe una y otra vez a los clrigos el eJercicio del arte de cu~
rar como uno de los arbitrios puestos en uso para detener -b ' corrupcin que hace
presa de la medicina sacerdotal.
Aparte del desenfreno monacal y la licencia del clero secular, Laln Entra!-.
go descubre dos sucesos ms, ambos importantes, que determinan la transfor~
macin del ejercicio mdico en la Baja Edad Media. El primero es la influencia
renovadora de la escuela de Salerno, con s~ carcter puramente mdico y preponde-
rantemente secular, pronto ampliada por el centro de traductores de Toledo y los
dems focos de penetracin del saber arbigo donde se compendian y aquilatan
las ciencias griega, hebrea y romana en lengua latina. En segundo lugar, la fun-
dacin cada vez ms frecuente de facultades de medicina en las universidades en
_oroceso de nacer y prosperar: Mor..~pellier, Bolonia, Parls, Oxford y Salamanca,
f\rtalecidas con las ordenanzas reales que disponen la obligatoriedad del titulo ofi-
cial para el ejercicio de la profesin. l 6 Con ello, lentamente, la medicina monstica,
hondamente arraigada, va desapare~iendo la figura del sacerdote-mdico. Por
supuesto, estos eventos son los primetos destellos de un nuevo modo de produccin,
....__-
el capitalismo, y de una nueva concepcin del mundo e idea del hombre, el Renaci_.
miento. . .. . , .
La medicina que se practica en ~os monasterios medievales es desde su in
cepcin de mediocre mentalidad tcnica, pero de encomiable virtud como dispensa
dora de los bieries de la caridad y el consuelo. El escenario del drama ytrico suele
establecerse en la enfermera del convento y, slo excepcionalmente, en el domicilio
del enfermo. La identificacin de las P~tidades morbosas mediante s1ntomas y
signe~ que l)evan de la mano a un diagnstico y a una t.~?Conom1a nosolgica es rudi
mt:-nt.aria: decir verdad, hay un lar,go" cc.~inc ::or j-ecorrer para a1canz<.r-ta!es pro-
psitos: El mtdico se a_}Jruxim.:. al pz..::;~:::::te, !e irerroga acer~a de ::.1. dol,.nda, del ,
curso de sus funciones intestinales y de la condicin del sueo; explora el pulsL; .. :
1
~ Sigerist ( 1977).
1
~ Laln En tralgo (1969).
16
LalnEntralgo(l969).

\_

255
_)

inspecciona la orina depositada en un matraz y con tales datos formula un nombre, J


la etiqueta de un morbo denominado en griego o latin. De ah1 pasa a instituir un
tratamiento inspirado en tres hbitos fundamentales: "el empirismo teraputico, la
caridad cristiana y la supersticin milagrera". 17 De cualquier modo y esto es preciso
no olvidarlo, el status y el rol de enfermo en la comunidad cristiana son las resul-
tantes de una revolucin que transforma la esnuctura de la sociedad antigua. Sin
importar cul es la naturaleza intima de la enfermedad y el mecanismo de su tras
misin. el aislamiento estricto del doliente constituye la norma en los desarrollos
histricos previos; el cristianismo, por el contrario, propala el acercamiento al en
fermo por el hecho mismo de su enfermedad. El status y el desempeo de enfermo.
adquiere condicin de privilegio. La persona enferma -asegura Sigerist- es un
hombre que alcanza a participar en la gr1-cia de Dios. 18 J
Acontecimiento agregado .

En el breve y apremiante recorrido hasta aqui realizado, los desarrollos histri


.:os del slatu.s .f d rv! de enfermo iluminan, en debida o:posicin, d s:a.~us y rol del
mdico. En los primeros estadios de la humanidad la posicin y el desempeo
del hombre de la medicina parecen haber adquirido importancia slo cuando la
enfe'rmedad es concebida como un trastorno en la armonta del hombre con la natu
raleza; acontecimiento infausto que amerita ser corregido para restaurar el orden
csmico. Desde entonces el mdico acta como un ~gente de control social que vela _)
por la guarda de las prescripciones que mantienen y aceleran la produccin y repro
duccin del grupo. Para ello adquiere la doble condicin de engendrador de males
-que impone como condigno castigo al travs de la manipulacin mgica- y de
restaurador de la salud. La etiologa del pec"ado , prevalente en mu~has e importan - J

tes culturas, transfiere en el sacerdote gTan parte de los poderes del mdico, pero es,
con la aparicin, preponderancia y final hegemona del cristianismo, cuando el sta-
tus y el rol del mdico llegan a descender ms bajo. La medicina y sus practicantes,
con toda seriedad son reputados de innecesarios. Sin embargo, el proceso de acultu-
. racin que inevitablemente corre entre creencias y prcticas paganas y cristianas en
contacto, permite la aceptacin de la medicina hi;.iof'rtica de orientacin racional
y la subsistencia del status y rol de mdico. El Renacimiento, la secularizacin e
individuacin de la cultura y el retorno a los .valores de la antigedad clsica, re
fuerzan d aprecio y la estima por la medicina, pero no la restauran en su posicin
previa.
Como necesaria consecuencia del estado de oprobio, deshonor e ineficiencia-en
que se encuentra la profesin mdica a fines de la Edad Media europea, el prestigio _j
y el poder de los mdicos como grupo corporadq y como parte integrante de la
sociedad renacentista en proceso de nacer, son generalmente bajos. Componen el
gremio segundones y gente de poca honra y estima procedentes de castas infames,
sin renombre, como las de moros, judos y conversos, responsables de innovar lasa-
tJid..:,: a p ag~.r.a en la prava uistiandad. Por supuesto h~y mtdicos notablt-.S por
su capicid_art t~>c.nic<l., por ~.1 !ng~nio y m~t:>~tra. ~n:rre los mt:fi.ccos d~ rm2r2; p~rc'
el comn es ignorante e incapaz y de escasa prepan~cin en la especificidad de su rol
ocupacional. Las universidades pontificias y reales se ocupan ms del discurso y la
,. Laln Entralgo(l969).
~ S igerist ( 1977).
1

256
controversia que de ensear las habil idades y destrezas del arte de curar. Los ciruja,
nos r?mancistas, los sangradores, barberos y santiguadores, sin instruccin universi-
taria, compiten ventajosamente con los doctores graduados por Jos claustros.
En estas condiciones sobreviene la invasin de Amrica por los europeos y el
establecimiento de colonias de explotacin en las tierras y en los hombres recin ga
:ta{}os. En lo que es nuestro pais persisten muchas de las actitudes aqui reseadas,
como fonnas abiertas o encubiertas, con pleno conosimiento de ellas o reprimidas
en el subconsciente, para emerger insospechadas en momentos de crisis. An se sos-
tiene la creencia en la enfermedad como castigo por el pecado: la sfilis y las en-
fermedades venreas en general siguen soportando el peso de un estigma que obliga
a su ocultamiento; contina presente la evaluacin de la persona enferma o lisiada
como inferior en valia; mas sobre todo, se prolonga a nuestros das la actitud cris-
tiana que reconoce privilegio al status y rol de enfermo en contrapeso con la actitud
opuesta que aisla al enfermo y lo despersona~iza en la clausura -de-Jos . hospitales
- modernos. .
A estas actitudes deben agregarse otras derivadas del conflicto que suscita la
!"']7J.frcntacin de la i'!lecicin~ procedente de la tradicin occidental - q..:"" se ins( <!la
como medicina hegemnica, domanial o dominical- y la que toma origen en
la tradicin indioamericana, vigente en' la actualidad' corno medicina sbalterna;
asi como la teora y prctica mdicas qut> \ ierivan de la convivencia de las tra-
diciones diferentes con la denominacin de medicina popular. En otros lugares

- describo estos y otros desarrollos en la situacin colonial y a ellos remito a quienes se


interesen por el curso de los eventos pasados. 19 Hoy, con base en los datos arriba
expuestos, deseo mostrar el estado presente de la relacin mdico-enfermo, tanto en
la sc.:..:iedad nacional dominante cuanto en las comunidades indias subordinadas.
- p~ra advertir contrastes, disparidades e implicaciones resultantes de la pugna entre
medicinas opuestas.

23 El contexto liberal
,.
La medicina, como disciplina encargada de aplicar las ciencias fisir.as y biol-
gicas a la promocin de la salud y a la prevencin y tratamiento de la .:nf-.:rmedad,
es afectivamente neutra; no toma partid_o por una filosofia o cosmovisin determi-
nadas. ~o :J>ara ser ciencia -se insiste- requiere el enfoque racional y la eliminacin
de todos aquellos factores emotivos que puedan perturbar la objetividad de sus
juicios. En tal V:rtud, no es posible hablar, con propiedad, de una medicina liberal,
de una medicina feuoa! o de una medicina socialista; como ciencia la medicina s
simplemente medicina, cualesquiera que sean la estructura social o el sistema pollti-
co en que tenga aplicacin. Todos estamos de acuerdo, por ejemplo, en que el tifus
ex antemtico tiene por causa la accin de un micro-organismo cuya biologa ha sido
perfectam ente estudiada y que la efectividad del tratamiento depende de la admi-
nistracin oportuna de antibiticos, a dosis establecidas para el peso del paciente y
:1urante ,!! ti(;:mpo que el curso del malestar d.climi~e. Un enfei'lll'J de tifus p1e::enta
!g-'J al'sh~!-:-!'!ia td og!a. los misnJ05 p.rohl~mas di~gnsticos y ~xige simil;~r te.rrtp,utica
en cu alquier parte del mundo en que se encuentre, no importa cules sean sus ideas
polticas, religiosas, afil iacin tnica o status social.
19
Aguirre Belt rn ( 1982b).
zo Parsons (19 53).

\_
257
_)

Los mdicos liberales, hoy como ayer, gustan decir y reiterar aserciones como
las anteriores y lo que dicen suena bil!n al odo; tiene toda la apariencia de la expli-
cacin lgica y sencilla que buscamos; se antoja razonable, porque anhelamos
que lo sea y porque hemos sido condicionados para considerarlo as. En realidad las
cosas no parecen suceder tan simple, lgica, esquemtica y razon ablemente. La
prctica mdica es parte. constitutiva ?~!proceso social y com~ tal, inseparable des~
contexto. Ef'.tre la prct1ca de la m ed1 cma, y la estructura soc1al en que sta se reali -
za, existe tan ntima conexin que la prctica se imprgna, ineludiblemente, con los
valores caractersticos de la es tructura, y a tal punto se identifica con ellos que .Uega
a considerarlos como propios. 21 El ejercicio de la medicina en la estructura capita -
lista de libre empresa que es hasta muy recientemente, el diseo mejor elaborado
por nuestra civilizacin, est de tal modo compenetrado por la ideolog1a que sus- J
tenta la sociedad liberal y les es tan indivisible que si puede hablarse, con pro-
piedad,-de una medicin<diberal cyos _ras"g6s-, -co-figffeionales y organizativos;no
siempre es fcil ~iscernir cundo pertenecen a la ciencia y cundo a- la estructura
ideolgica. :
U no de esos rasgos, reprcsP.ntad.o por el c~l!fnque francamente 1 acion:alil:ta Cn
que la m edicina liberal contempla la causalidad de la salud y la enfermedad, la
Jlev;.. a sustentar la teorla de los grmenes. Segn la hiptesis biolgica cada
pnfermedad tiene una causa simple, un micro-organismo especifico y, de hallarse ...
presente en el cuerpo humano, tericamente siempre genera la misma entidad noso-
-
lgica. El modelo ideal, as1 construido, funciona como un sistema mecnico cerrado
en el que, cada enfermedad es producida siempre por una causa especifica. Con el
correr del tiempo, la vulnerabilidad de la frmula biolgica como causalidad nica
se hace tan evidente que se intenta corregir la teorla original mediante la adicin de
un cierto nmero de-otras causas que son llain.~das eficientes, coadyuvantes, predis-
ponentes o necesarias, para alcanzar una causalidad mltiple; pero, aun el uso de ' .
este marco conceptual, no logra superar la debilidad intrlnseca del modelo biolgi-
co. Una vez identificadas las causas, se les tiene en su totalidad como la etiologa
de la enfermedad bajo cualesquier circunstancias. u .
No obstante esa notoria P.::deblez, la teora de los grmenes es un instrumento
sumamente eficaz en el mom"...-:..~'o de su formlacin. Al enfocar la atencin sobre la
entidad nosolgica -minimizando la importancia del paciente y la del ambiente
fs ico y social- produce una vasta seri de nuevos y portentosos descubrimientos,
en el campo de las enferme dades infecto-contagiosas, que hacen posible. la lucha
ventajosa contra el patrn nosolgico que prevalece, todav1l. en los inicios de la
sociedad liberal. Nace entonces la ciencia de la salud, a veces ciefinicl.!"!:omo sanea
miento del medio , a veces como medicina preventiva, con la fisonoma de una tc-
nica especializa da en la administracin rutinaria de los nuevos descubrimientos.
la organizacin venturosa de programas de contr~l de endemias y epidemias es-
tablece su legitimidad como servicio pblico y delimita la esfera de sus activida-
des como distinta a l:a de la medicina curativa de carcter privado . La nat.uraleza de
l;J relacin del 5ervici(, organ:zado co e! pblico est cl.eterminada, .:;ir>. embargJ, _..
pa"!' (!! ~:-.h2::: que b !:aui;!id.:d bi clgir:<> pont> en la enferni"edad con .detr~ment() .
de la impo rtancia debida a !a.p;rsona y a la cultura. -

~ ~ Maclachla n ( 1953) ; Mart!n~z Cort~s ( ! 979); ( 1983}.


~! Cassel. Patrick y J enkins (1960) . .

258
-
La ciencia de la salud

La amenaza a la salud pblica, simbolizada por la persona vectora de una en-


fermedad infecto-contagiosa, provoca tan grande zozobra en la colectividad que
sta faculta la conversin de las medidas preventivas en providencias compulsivas;
estas ltimas exigen el ejercicio de la autoridad formal y la aplicacin de sanciones
legales para obligar a anuentes y renuentes a tomar ventajas de los programas de
salud. La enfermedad de la persona y su bienestar dejan de ser asunto meramente
individual para convertirse en materia pblica y en cor"secuencia son actos social-
mente validados el aislamiento, la segregacin y ]a inmunizacin forzosos. La
ciencia de la salud, como tcnica especializada, y la dictadura sanitaria, como orga-
nizacin social utilizada por esa tcnica, se tienen por la misma cosa siendo, en rea -
lidac'-. ~q~~ - d!~tintas. El rol del personal sanitario no queda , por ello, limitado al
mbito de la _competencia:~ciiiCa, sino ql.ie se amplla- hasta-incluir el derecho- =
privilegio de ejercer la coercin. Se identifican tcnica y organizacin, en -el --
contenid~ de la: ciencia de la salud y sta adquiere, desde su concepcin en la
,:;oc:dad !!beral, un decidido carcter domamal.
Ideahiinte la ciencia-- de la salud comprende en su campo de competencia a ...
la poblacin tothin distingo alguno; en la prctica, los programas estn diseados
par servir a gnipos especiales de poblacin en los que son determinantes las dife-
rencias relativas al sexo, la edad y la clase social. La definicin usual de la ciencia

- de la salud incluye tres elementos esenciales: 1) la prevencin o control de la en- :


fermedad, 2) realizado al travs de los esfuerzos organizados de la comunidad, 3)" !
con el propsito de asistir a grupos especficos de personas. 2 ~ Pan~ce obvio afirmh :
que, en una sociedad capitalista en vas de desarrollo, el grupo especial ms im:
portante, al que la definicin alude, es el cnstituido por los mdicamente indigen
tes. Para superar los problemas que plantea la naturaleza del patrn nosolgico que
le es caracterstico, la sociedad liberal organiza sus esfuerzos conforme al modelo
que le suministra la estructura dual ; en tanto reserva para la lite los beneficios de la
m edicina liberal o medicina privada, hace graciosa merced de la ciencia de la salu~.
no sin motivo tambin llamada salud pblice1, a la masa iletrada. En la estructura
dual, el personal sanitario tcnicamente adie:;~'rado , se recluta dentro de la clase do-
minante; el hecho, como'"es fcil suponer, predetermina el tipo domanial de reJ.;.
cin que mantiene el programa con el pblico.
El -concepto de la salud como un d erecho humano, al que deben tener acceso
\_. universal los ciudadanos de toda nacin civilizada, es una invencin recien~~ qu,.
sobreviene, al ser reemplazado el antiguo patrn nosolgico de la sociedad libaC
por el de las enfermedades crnicas y degenerativas de la sociedad industrial moder-
na. 24 Estas dolencias, llam adas enfermedades de la civilizacin, crean un nuevo
complejo de problemas en el campo de la salud pblica. Los males crnicos no pre-
sentan, desde luego, la amenaza notoria de las epidemias; no pueden ser prevenidas
a la m2nera t:adicional yuguhndc la enfermedad; la deteccin temprana alivia o
impicie la ev9l~cin uHe.-ior, pero ra.r2me_nte- ~ur2:; ei largn wrso del padecimiento
exige esfue;,:ows de -aJUSte / :-eh<.:!.:iliia~:i6n ; ;:,n que las 'm(;lt::::lcio!!es y de~~!'eza~ d'!11u-
dividuo para cambiar su conducta habitual y sus medios de vida, son ms importan
tes que la adm inistracin de drogas portentosas. Y todo ello ocurre, ms que en
23 Suchman (1963).
~ Seplveda ( 1960).

'~
cualquier otro grupo de edad, en gente provecta, que difcilmente puede sostener el
elevado coste de un largo tra tamiento, congruente con los venturosos adelantos de la
tcnica m~dica; y cuando la lnea divisoria entre la salud pblica. y la terapia eriva-
da son ca da vez ms difciles de trazar. 25 La complejidad de esos problemas viene
hall ando solucin en el crecimiento y expansin de la medicina socializada que se
fu ndamenta en el concepto de la salud como un derecho humano; pero su introduc-
cin en nuestro pas an no comprende a todos los s~ctores d e poblacin, ni a las
regiones de refugio.

La prctica mdica
La medicina, adems de ser una ciencia aplicada, es una profesin. Quiere esto
decir que aquellos que la ejercen desempean un rol ocupacional en el sistema
econmico de Jibre _empresa _vigente en nuestra _estructura _social.~ 6___ Los .rasgos _
que d eterminan el rol del m~dico no son iguales, sin embargo, a los de otros roles
ocupacionales; algunos de ellos difieren tanto al incorporar valores opuestos quepa-
recen contr adecir la tesis dellaissezjaire J ~beral. El rasgo ~ue alcanza una ms alta
primada y en derredo dd cual giran los dem5, es el <ic la competencia t~cnica .
Este rasgo, tambin prescribe el alto grado de segregacin y la ausencia de solidari-
dad que el rol manifiesta en el contexto de su ejecucin. <_. ~-
En la socieda d liberal la asistencia mdica al enfermo es una ocupacin profe-
sional a tiempo completo que exige la~ ms altas calificaciones; si alguna vez se le
considera una actividad contingente a otros roles actualmente deja de serlo. Los
padres , y en lo particular la madre, que en cierto momento y en limitadas circuns-
tancias tienen como su responsabilidad el cuidado del hijo enfermo hoy deben
subrogar el goce de esa actividad incidental en los especialistas de lamedicina. Una
de las bases ms importantes de la divisin del trabajo toma su origen en la espe-
cializacin del conocimiento t~cnico y el rol del mdico est situado precisamente
entre aquellos que demandan los ms altos niveles de capacidad. Debido a la
complejidad y sutileza de ese conocimiento, a la destreza que requiere y a la prolon-
gada duracin e intencin de la enseanza, el rol slo puede ser desempeado me-
diante .... n status adquirido. Para que la capacidad tcnica se desenvuelva y alcancen
~~ stucus m~dico nicamente los ms hbiles y diestros, se deja abierta a la compe-
<encia de la libre empresa la consecucin de ese status.
Capacidad tcnica implica, adems, especificidad en el rol. La -dedicacin
exclusiva e intensiva puesta en materias de salud y enfermedad impid~ la destreza ._)
comparable en otros campos del conOCl!nie:~Lv.~ El mdico queda eximido, en virtud
de la especificidad de su rol, de las responsabilidades de la sabidura y la erudicin;
es, simple y llanamente, un especialista cuya superioridad sobre sus semejantes est .__;
confinada a la esfera de su adiestramiento tcnico y' de su experiencia. Como cienti-
fico aplicado, por otra parte, el mdico est obligado y de l se espera que trate los
problemas que el enfermo plantea en trminos ~bjetivos y cientficamente vlidos.
Uno d e los r asgos comprendidos en el rol del mdico es justaiJicnte la independencia
su
afectiva. Le g'uste u disguslt un patiente, cualesquiera que sean po~icin sodal,
nesgo
Su :sitUacin "c onbrnica a e} qu~ in:.:;l;quc SU dolenda el mt uicu rrat~ la en-
fermedad objetivamente, despojada de significados de vala"r, meramente como enti-
dad nosolgica .
t~ Suchman (1963).
26
Alarc n (1960).

260 J
El rol del mdico tiene asignado, como el ltimo de sus rasgos importantes, la
orientacin hacia la colectividad. La carta ideolgica de la p rofesin liberal pone
un decidido acento en la obligacin que sobre el mdico recae -impasible en su
afectividad- de poner el bienestar del paciente por encima de sus intereses
personales, en especial de sus intereses econmicos. A diferencia de otros roles ocu.
pacionales, como el de comerciante, el rol del mdico excluye de su mundo el lucro,
es der:ir, contradice uno de los mviles eminentes de l libre empresa. El mdico de-
pende directamente del paciente en cuanto al pago de sus servicios y para proveerse
de las facilidades indispensables que le permitan cum-plir adecuadamente su come-
tido. El rasgo contrario tiene por finalidad manifiesta limitar las desventajas del
paciente frente al mdico, cuando con l establezca su contrato en trminos de in-
tercambio.
Los rasgos arriba anotados constituyen los determinantes del rol del mdico tal
y amo son desbier~9s por Ta~co Parsons al estuaiar la prctica liberal en una-
comunidad altamente competitiva. 27 Analizados con el mayor rigor y objetividad

-
.. esos determinantes se nos presentan en muy grande proporcin como ideales. La es-
pecificidad del contenido lt:nico que, t.:(JI.IJO hemos advertido, define en lt;n.o ac.2-
lisis el rol del mdico, impide que su adquisicin est universalmente abierta para
que Sea alcanzada por los mejor dotados. La prolongada duracin de la enseanza,
el coste de la misma, la complejidad del equipo y de las facilidades que el ejercicio '

- de la profesin demanda y los dems factores tan abundantemente mencionados,


hacen de la especializacin mdica un campo reservado a la clase media superior.
Los prejuicios y preconceptos ligados a la ideologa que esa clase sustenta limitan
grandemente tanto la neutralidad afectiva del rol cuanto la orientacin cent ~ \da
-- en la colectividad. ~

El rol de enfermo

En contraste con los determinantes domaniales del rol mdico, los rasgos que
configuran el rol de enfermo se caracterizan por el desvalimiento y el desamparo.
La -sociedad, en vista dt> ello otorga a sus miembros enfermos cierto nmero de exen-
ciones y privilegios quP. ~ ienen como propsito protegerlos durante el periodo de su
inhabilit acin. En primer lugar legitima. al enfermo su status y por esta via lo libera
del desempeo de los roles sociales normales, hasta el monto que precise la naturale-
za y seriedad del mal. Enseguida lo exime de la responsabilidad de procurar, por ac-
to de propia voluntad, la recuperacin de la salud perdida; su condicin le concede
el privilegio de se' cuidado, aun cuando resista admitirse e~!-ermo. Finalmente , ar
definir como indese le el rol de enfermo, impone la obligacin, a quien lo padece
y a quienes lo rodean, e procurar ayuda tcnica competente, esto es, constrie a
llamar al mdico y a brindarle cooperacin en el proceso de trata_miento. Cuando
las ~xenciones y obligaci'ones
1
se cumplen el rol del enfermo se arti cula con el rol del
mdico en una estructura complementaria de roles.
En esa e.:;ucrura _ef m~dico q'.teda colocado en la pnsicii1 preeminen::e d~i (:X~
perte>; p0r el adiestramiento ~spedfico, por la expe~e ncia adqui~ic!.a y por el status
~ocialmente validadu goza de i caiificacin requeri da para presta r ayuda .- en una
situacin institucionalizada y definida como legt ima. No obstante el carcter
eminentemente racional de la competencia t cnica del mdico, como un rasgo agre-

27
Parson!(l95l).

261
gado cuya preeminencia refuerza la sociedad liberal, a menudo lo vincula con el
~undo de lo sacro atribuyendo un cierto carisma al rol que desempea . El enfermo,
por el contrario, queda ubicado en una posicin de extrema flaqueza que lo hace
parti cularmente vulnerable a la. explotacin. La condicin de sufrimiento e inhabi-
litacin que experimenta y e1 riesgo que corre de padecer un mayor deterioro de la ...__.
salud. sin poder evitarlo con sus propios esfuerzos, lo titulan a ser ayudado . Pero
la naturaleza tcnicamente especializada de esa ayuaa, impone sobre l una des-
ventaja ms: no est capacitado para juzgar por si la necesidad de esa ayuda ,
el tiempo oportuno en que debe solicitarla, el tipo particular de experto al que es
menester acudir, ni la destreza profesional del mdico que, al fin y al cabo, elige.
Solamente las personas tcnicamente competentes en medicina tienen la califica-
cin indispensable para realizar ese juicio. 28
En 9.ici6n ':1 Ja~ .d~~ventajas arge~iores _la _dolel}cia hace surgir en el enfermo
y en sus allegados; complejos .problemas de: ajuste emocional. Para toda persona
normal la enfermedad constituye una frustracin de las expectativas de la vida ordi-
naria . La separa de las esferas habituales de actividad, de los goces corrientes;
quebranta, en m~yor o menvr es~ala, las relaciones sociales e impone fa humillacin
de un doloroso sentimiento de incapacidad para satisfacer eficientemente las fun-
ciones comunes. Bajo el peso acumul2.do de tan diversas emociones difcilmente
puede el enfermo razonar objetivamem'e acerca de su situacin y de sus necesidades.
Y son, precisamente, las dificultades que experimenta para alcanzar un alto nivel
de racionalidad en sus juicios, las que hacen de l un individuo propenso a la serie
total de creencias y prcticas mgico-religiosas de la medicina popular. En el
mundo entero el enfoque racional d2' la salud, al travs de la ciencia aplicada, es la .J
excepcin ms que la regla y, en nuestra p.r opia sociedad racionalista , hay todav1a
una gran suma de supersticin, de ideas y patrones de accin totalmente irraciona-
les. La combinacin de los rasgos referidos -desamparo, ausencia de conocimiento
tcnico y perturbacin emocional- ubican al enfermo en posicin de bsica infe-
rioridad, flaqueza e irracionalidad, frente a. la preeminencia, el carisma y la
racionalidad del -mdico. Esa posicin de inferioridad manifiesta _la comparten,
desde luego. los allegados del enfermo. .

Sil uad6n de preeminencia

La naturaleza d_e l modelo de salud y el concepto que sobre la etiologa de la -..J


enfermedad ti-~n~ l~ medicina liberal configuran la estructura de la prctica mdi-
ca . El nfasis en la ca-~salidad bilogica unignica orienta todo el inters a la identi-
ficacin de la entidad nosolgica involucrada y a su tratamiento especifico. Para
lograrlo es preciso aislar el fenmeno biolgico de los factores agregados que deri
van de la personalidad y la cultura del paciente; es menester segregar el contexto de
la prctica mdica de los restantes contextos -sociales; convertir al enfermo en un
caso, en una entidad nosolgica, para que, reducido a su vida animal , a su mera
condici...~r~ bi:-,l.'igica, plwda ser tratado COll objetividad 'dentifica, con especifkidad
tr'nir.., "co"
- J
n ;..,,.;..,...en.lenr",; ~ r..,,.. ,.;va
..... '-"' 1--' (1 . .. ..~a ................._
p ~ .. ..,,. 1r:rlr.~b1~ ~., ..;l.-.;: r~~-~r ~ -un dete........,: .
.... _ ..,. ........ ... .. ..,.""' ~- ""'" '1"""'" ..... v,.,. " - b - oJ '1 ""
6
.&..&.&.l.&.

nan lus roles de mdico y paciente estn diseados con deliberado propsito en la
c~t ructuracin de la prctica mdica. La situacin de preeminencia y desvalimien ..._)
l o , en que m~dico y paciente quedan colocados, permite al primero penetrar en el

tH Parsons ( 1951 ).

262
.J
\ _...

nextLS privado del segundo; tener libre acceso al cuerpo, a la integridad e intimida-
des de su vida; la especificidad de su funcin lo faculta a limitar las relaciones con el
paciente al mbito estricto de la ciencia y la independencia afectiva, a mantener
como confidencial, esto es, segregada, toda la informacin obtenida. El patrn
segregacionista que configura la prctica de la medicina liberal alcanza el clmax en
la prctica hospitalaria, donde el paciente llega a convertirse en un nmero . El
hospita_l no slo segrega al paciente de su ambiente familiar y de grupo; adems,
demanda que ste se incorpore a su organizacin social y a su particular sistema de
valores.
El marco de referencia desde el cual Talcott Parsons contempla la relacin
mdico-paciente en la sociedad de nuestros dla.s no es aceptado sin critica por
socilogos y antroplogos; muchas son las objeciones que recibe por generalizar esa
relacin al mbito de un sistema social tan complejo como el capitalista. Parsons
construye su modelo como una relacin didica entre el prof.::::ional y el enferm-o y:-_
aun cuando tiene plena conciencia de las implicaciones de la dolencia, no slo para-
el paciente, sino;tambin para la familia y el grupo ocupacional, ubica a stos en un
segundo plano. David Landy, en lo particu!ar, hz.~~ nctar que el modelo descansa
pesadamente eri la versin psicoanalltica de la psiquiatra y si bien los principios psi-.
codinmicos estn involucrados en las enfermedades orgnicas, hay un conjunto
mayor de factores de orden distinto tambin importantes. ~1 modelo, por otra
parte, est ligado a una cultura particular, la de la sociedad capitalista industrial de
los Estados Unidos. Sus formulaciones se fundamentan en la aceptacin de supues-
. tos normativos de un tipo ideal de clase media y en la visin idealizada de la profe "
sin mdica norteamericana. Finalmente, percibe el re~ de enfermo como desviant~
y aun a la enfermedad misma como un femm eno desviante y a sta, en muchos ca-
-- sos, la define la norma estadlstica con base en la presencia de signos clnicos
graves.t9
No obstante estas y otras limitaciones que pueden traerse a cuento, el modelo
elaborado por Parsons sobre el desempeo del paciente y el lugar que ocupa en el
sistema mdico, sigue siendo bueno y til como punto de comparacin respecto a la
posicin de los pacientes y los sistemas mdicos en otras culturas. A juicio del propio
~andy debemos reconocer en Parsons el acierto de haber introducido la dimensin
social, de manera sistemtica, en la :.elacin mdico-paciente y los dos conjuntos de
roles que ambos desempean, de modp harto cuidadoso y mucho ms articulado
que cualquier otro investigador de su tiempo. Con ello contribuye su.stantivamente
al desarrollo de la investigacin y al anlisis y comprensin del funcionamiento del
sistema mdico como una totalidad. -H -capitulo X de su obra The Social System,
original ingls de 1951 y traduccin castellana en 1968, est dedicado en su tot.li-
dad a la formulacin del modelo. 50 Antes de l, Henry Sigerist en un articulo semi-
nal redactado en lengua alemana e intitulado "La posicin especial del enfermo",
1929, abre la discusin sobre el tema.'! L. J. Henderson da un paso adelante con
otro art1culo, 32 "Physician and Patient as a Social System", 1935, que le sirve de
g;:t a Parsons para perfeccionar los c;nt.eriores ensa.yo~ '} pmducir, en fonn<>. ms
_acabada, ei modelo de la re.lacin mdico~pC"ciente; modelo que, a pes~:r rlt" ~us
O.ebilidz.de~. ~n no es remplazado por otra construccion mejor. En l, pues, debo

!~
.
Landy(l977): 385.
so Par.;ons(l951).
" Sigerist ( 1977).
'~ Henderson(19S5).

263
basarme para contrastar la relacin tal y como se presenta en los grupos tnicos ori-
ginalmente americanos.

24 El modelo indgena
'
La medicina moderr:.a contempla la salud y la enfermedad como tempos en la
vida del individuo, que expresan ajuste o desajuste al ambiente ftsico y social.
La condicin de equilibrio se alcanza mediante la operacin de mecanismos genti
ca o culturalmente determinados, que tienen por funcin satisfacer necesidades y
yugular o adecuar tensiones a medida que surgen en el organismo o fuera de l. 55
Conforme al modelo enunciado la enfermedad es un estado de inadaptacin al
m~dio que . slo p1'.-ede ocurrir cuando _co~vergen, en el tiempo y en el espaci?,
la combinacin -de tres rdenes de factores: 1) estmulos del ambiente, 2) respuesta
por parte del h~sped y 3) el conglomerado de creencias y prcticas que llamamos
cultura _3 ~ En la historia de la medicina la causalidad nosolgica se explica com~''-'1 .
mente tvrliando en cuenta slo uno de los factores involuc.-4os, los estmulos del
amtiiente. Estos pueden ser fsicos, biolgicos o emocionales. Ya sealamos el peca- -_)
do capital en qu.: incurre la medicina liberal al tornar a la causalidad biolgica
como modelo nico en la etiologa de la enfermedad. Cometen tambin el yerro de
unilateralidad las medicinas tradicionales, popular e indgenas, al hacer girar la J
suma total de creencias y prcticas que la configuran en derredor del estmulo emo-
tivo. La medicina primitiva considera la salud y la enfermedad como fases que defi-
nen la arrr.:.ma del universo . El hombre, ~omo parte integrante de1 cosmos, fun -
ciona en euritmia con las restantes partes que lo componen; cuando el equilibrio se
ro111pe sobreviene la enfermedad y la m uerte. En la medicina indgena el cosmos es
msticamente concebido como una unidad indivisible en que se confunden lo que
acostumbramos calificar como natural y sobrenatural. 55 La causalidad emotiva
- sentido de culpa, proyeccin de los deseos h ostiles , transferencia del mal, dao
por dependencia de otro- determina .el genio de la medicina tradicional no slo en
cuanto a la manera de enfocar la etiologa. l~ patogenia, la diagnosis, la prognosis
y la terapia, sino, adems, en lo que co~cierne a los rasgos atributivos que dan pec . .~
liaridad a l rol del mdico r.ativo y a la estructura conforme a la cual institucionaliza
las relaciones del mdico y el paciente en la prctica diaria.
El rol ocupacional del mdico nativo no est abierto, ni idealmente siquiera,
para todos los integrantes de una comunidad indgena; su desempeo reqL.!e:~: ~.:! ~
posesin de ciertos rasgos desviantes de la personalidad que, porsu carcter inusita
do, sealan especficamente a las personas con la capacidad de ejercerlo. Esos rasgos
pueden aparecer tempranamente; en algunos casos se manifiestan en la vida uterina
y. en todos, durante la niez y la pubertad. Lo inslito se expresa generalmente en
forma de crisis emotivas, pensamientos ananksticos o sueos prodigiosos que sea-
lan a qnic;-_t:; !os padecen, como ci_t:gidos para ejercer en la sociedad un rol que dt:>s
de ~u gest acin viene impregnado de carisma. As cow.:eLido, d roi <lellJ1.tu(:u es un
:-0 ! ;; d quirid.o cuya consec~cin se ertC\.i.entra serar.:!"nte limitada pe:-!:~ at~ibuci
de un a su m a considerable de r~sgos adscritos de naturaleza inslita.
13
Cassel , Patrick y Jenkins ( 1960).
j Ma v ( 1960).
~~ '
Gutkind (1956).

J
El carcter extraordinario del rol del mdico nativo se expresa consecuente-
menee en su especificidad funcional. La capacidad tcnica para tratar las enferme-
d ades no se adquiere mediante un proceso ms o menos largo de adiestramiento y
enseanza impartido regularmente por maestros en la ciencia nativa, sino en forma
._,, portentosa, por revelacin. Los ini ci ados experimentan durante el curso de su vida
una serie de extraos nuncios que tienen por manifiesta finalidad preparar el conti-
nente humano para recibir; de una sola vez , la suma total de los conocimientos y
habilidades necesarios para desempear su rol. El preciso momento en que se
obtiene el doctorado puede sobrevenir inesperadamente en el curso de un sueo
prodigioso, pero es ms comn que se provoque mediante la ingestin de drogas
alucingenas que transportan al iniciado a la porcin sacra del mundo.

- AlH, uno de los sobrenaturales de mayor jerarqua en el panten nativo, en una


ceremonia ritualmente institucionalizada, !e hace Il!~rc~.c!. <:J.e la ~_~J?ig_y.p<u~spt_~~a._y_
de la tcnica especializada que habr de aplicar en el ejercicio._de sus actividades~-=
Al retornar a la porcin profana del mundo el iniciado asume la responsabilidad del
rol profesional de la medicina y la sociedad valida como legtimo el nuevo status ttll
inslit<>:nentf: ::-.dlJUirido Fl hecho de qlle el iniciado, las rn~s de: las veces, !:!:<:. n
auxiliar o ayudante de un viejo mdico y en ese carcter o, corno simple testigo, lo
acompae un sinnmero de ocasiones en prcticas curativas - los ojos puestos en
el rito, los oidos en el conjuw y la atencin en el monto y la clase del medicamen-
to-'carece de importancia para la teor1a nativa; sta sostiene que los conocimientos
y la tcnica especializada slo pueden ser adquiridos mediante el mecanism<?~.
maravilloso de la revelacin.

Inters del parentesco

La sabidura revelada no se limita al conocimiento y tratamiento de las '


enfennedades y accidentes de los seres humanos, sino que se dilata por un amplio es-
pectro en .el que quedan comprendidos las perturbaciones de las fuerzas fsicas,
especialmente las que gobiernan la oportunidad de las lluvias. y las biolgicas, que
controlan la produccin de las cosechas. Algunas veces ~dico nativo llega a
especializarse en la tarea de atraer el agua bienhechora o en la de curar las
siembras; pero la costumbre es que acte generalmente, abarcando la gama total de
los trastornos que rompen la equilibrada euritmia del universo. La especialidad
funcional del mdico, como se advierte, est detenninada por la capacidad de
entrar en-c~mtacto con lo sobrenatural y manipular la inslita energa contenida en
' ..._ su esfera. Esta capacidad inmarcesible otorga al hombre de la medicina un elevaqo
prestigio, lo convierte en parte sustantiva de lo sacro y lo obliga a la responsabilidad
inconmensurable de mantener en ajustada funcin el orden csmico, el de la comu-
nidad en la que tiene membrecia y, ms espedficamente, el del clan o el linaje al
que se encuentra ligado gen~tica y afecti vamente .
.Al . qut:dClr restrinr,.;da: !~ cxt~ns:l de las actividades dei mdicc al grupo _
corponido que constituye el linaje o el clan y a ta f~~cc;i"n nel ~und(' . :. :. p:i',..ci -
samente a su entro, conforme al criterio indgena- por ese grupo gobernado, el
rol del mdico manifiesta otro de sus rasgos determinantes, la orientacin centrada
en la familia; rasgo gue lo compele a poner los intereses del parentesco por encima
de los suyos personales. Todo en la comunidad india parece destinado a favorecer la '
preeminencia, la autoridad y el poder del linaje o el clan que en ltimo anlisis, es

265
uien ubica a los individu os en la armona del universo. La orientacin centrada en
~ familia determ in a , a su vez , la parcialidad afectiva de rol del mdico . Este, al
;ual que el enfermo y sus allegados, se encuentra co~prometido emocionalmente
en e1 proceso angustioso de la enfermedad; el tratam iento, aun en los casos menos ....)
severos, rara vez ad quiere tonalid~ des individuales: comprende al grupo familiar en
su totalidad e incluye al mdico.
En ciertos actos diagnsticos y teraputicos que ameritan la comunicacin
directa con los sobrenaturales es precisamente el mdico el recipiente de la accin
farmacodinmica cuando ingiere d rogas que lo embriagan o alucinan y desarrolla
paroxismos posesivos que lo introducen de lleno en la crisis afectiva originada por la
enfermedad. El mdico se identifica a tal grado con la afeccin del paciente que no
slo enfoca el problema de la dolencia con simpata -contemplndola desde
fuera- , sino con empatia -sintindola d esde dentro-, comprometido
beligerantemente en la situaci n emotiva; cori parcialidad afectivaqe Io conduce.a
participar en pe_ndencias y disputas que ponen en peligro -s.Vida y llegari a produ-
cir, en no pocas ocasiones, su muerte violenta.
El enfermo y sus f:uniliares, ai t:onfrontar el fenmt::no d e b. enfennedad, expe-
rimentan una grave perturbaci n emocional. El modelo nativo les ofrece, como ni-
ca causalidad de la dolencia, la operacin de fuerzas irracionales que, por h allarse
eng"anadas a las creencias mgico-religiosas, generan tremenda ansiedad. :El pa~e
cimiento puede tener su origen en el enojo de los dioses , por faltas u omisiones
cometidas en el culto que se les debe; ser la expresin de la mala voluntad de un
hechicero, que castiga la ofensa inferida a alguno de los miembros de la comuni-
dad; nacer del quebramiento de las normas sociales aprobadas o de la vi,1lacin de
los tabes establecidos por la tradicin. s6 En todos los casos, el enfermo y sus allega-
dos s-on culpables de un estado de enfermedad que ostensiblemente manifiesta la
comisin de un pecado, la omisin de un deber, la violacin de una regla o la profa-
nacin de valores altamente estimados. La simple eclosin de la enfermedad denun-
cia al enfermo y a sus allegados como sujetos que se apartan de los patrones de
conducta socialmente validados, son desviantes social~s.
Cuando un: .xiedad sufre la existencia de asociados que no se ajustan al orden
estatuido por su \."arta constitutiva, slo puede prevenir la ruptura del equilibrio
q ue permite el fcil fun cionamiento, expulsndolos de su seno. El ostracismo social
es una sancin tan efectiva que de inmediato hace ostensibles las ventajas de con-
formarse con las normas aprobadas por el grupo. Implica la prdida de la identidad
en el linaje o el clan -abastecedor incontrastable de significados, recursos y
status- y la ubicacin del enfermo y sus allegados 'eri' -!a m{ls angustiosa de las
situaciones. La incapacidad impide a stos alcanzar el diagnstico del mal y
los medios adecuados para resolverlo; ignoran las frmulas que franquean los con-
t actos con lo sacro y los actos apropiados que deben realizarse para ganar el favor
y el perdn de los sobrenaturales ofendidos. La nica persona que posee los conoci-
mi_erHcs y las d estrezas requeridos es el mdico nativo y a su voluntad y decisin se
~omete el nl'cleo familiar ~cm._ d p ropl'ito Je re_c~perar la iC.c~tidat:l perdida.

lo W isdom (1952).

266
Control social

La especificidad funcional del mdico nativo, orientada al tratamiento emoti


vo de las dolencias, explica la escasa eficacia de su sabiduria y habilidad frente a las
enfermedades infecto-contagiosas que constituyen, como sabemos, el patrn nosol-
gico caracterlstico de las regiones de refugio. Parece indudable que el mdico nati-
vo, independientemente de su funcin como terapeuta de los males orgnicos, tiene
otra funcin mucho ms trascendente, desde el punto de vista de la comunidad,
como terapeuta de los males sociales. La esfera de su cdn, extendida al control de
los fenmenos meteorolgicos, a la custodia del proceso agrlcola, a la proteccin
mgica de Jos lugares habitados y a otros menesteres que ia medicina moderna no
comprende dentro de su jurisdiccin, nos est indicando diferencias fundamentales
respecto al rol del mdico, tal y corno es concebido por la cultura occidental. __ __ ---
Tal ' '~Z una de las diferericias -rns"iriip.ortantes ..est[re.presetada -p~r 1~ facul-~~-~
tad, socialmente validada, que el mdico nativo posee de producir el mal; no slo
."'--
tiene la capacidad tcnica de curar y engendrar bienestar sino, tambin, la de
d:dar. Ello significa que el mdico nativo no solc:mt-me se obliga a piocede:t .en 1~
persona enferma sino, adems, siempre est en la posibilidad de ejercer Jos poderes ---
de qu~ se halla investido en los miembros todos de la comunidad para prevenir, con
la ap_Ji~acin del dao o con la simple amenaza de aplicarlo, cualquier intento por
parte de uno o ms de ellos de quebrantar las normas de conducta aprobadas. El
prestigio del mdico, conforme a tal modo de actuar, no reside tanto en su capad- _.
dad y xito para tratar las enfermedades cuanto en el temor y respeto que despiertp.
er'-los componentes del grupo propio; ste los compele a conformarse con las formas..
de vida heredadas.
El modelo indlgena de salud, . como se advierte, se encuentra especialmente ,
construido para hacer del mdico un poderoso agente de control social. Al juzgar al
enfermo como un desviante social es congruente que otorgue al mdico la tarea de
impedir la emergencia de desajustes y cuando stos sobrevienen, le encomienda y
exige ponga en ejecucin su capacidad tcnica para retomar la salud -la persona
afectada y a su ncleo familiar, restableciendo de este modo la armora entre el
mundo y la comunidad que el que..,!',mtamiento de las normas aprobad~s pone en
peligro. Como agente de control social el mdico es el repositorio de los valores
culturales ambivalentes de la comunidad, es el sfmbolo de lo bueno y de lo malo, de
' ....... lo equilibrado, de Jo armnico, de lo normal. Esta relacin del mdico con los valo-
res nucleares de la cultura deriva, segn se afirma, de la vieja asociacin d:- !\. -~edi-
cina y lareligin. 37

Las metas sociales ltimas que la religin persigue y las metas tehabilitadoras
prximas que la medicina se propone, son ejercidas, en ocasiones, por una misma
-~ persona al desempear el rol sacerdotal. Sin embargo, es necesario hacer una clara
distincin entre el sacerdote y el mdico nativos; ambos tratan con lo sobrenat,.:.ral,
pero, la calidad de ese trato est determinado por fom1as conceptuales d~f~rentes.
La actitud del :.acerdote, frentP. a los pode~~ sobren:t~-:.:rales, es de 5\.tln.isin y n!ve-
renr.it~.; su con4ucta se objetiva e:1 b splic-:a, e-.! .. petidn y ~n el ap~ciguc1itien.co
mediante la oracin, la ofrenda y el" sacrificio. El mdico, en cambio, regula los
poderes sobrenaturales, los manipula y conduce d cilmente -bajo las condiciones
previstas por el conjuro. el rito y el m edicamento - a servir los propsitos inmedia
" Joseph (1942).

2S7
15
d el paciente. El mdico nativo, por antonomasia, no es un sacerdote, es un
~~urnn q ue, mediante su capacidad de trasladarse por el sueo inducido al plano
Je lo sacro, p osee la fa cultad inmarcesible de manejar a su antojo las fuerzas
csmicas. ,_)
La naturaleza carismtica de la personalidad del mdico nativo define su rol
como agente poderoso de control social. Frente al paciente, perturbado e ignorante ,
tiene el m onopolio exclusivo del dominio psicolgico y social. Posee la iniciativa y la
competencia reconocida para ejecutar los actos que hacen posible el retorno del
p;:ciente, inesperadamente cado en una situacin desesperante de invalidez, a su
ordenado fun cionamiento en el clan , en la comunidad y en el universo. Iniciativa y
competencia implican poder, pero tambin responsabilidad. El mdico, ante la
ob ligada obediencia y p asividad del enfermo y sus allegados, es el que debe actuar;
est comprometi do en la dif cil .tarea de .tomar. de!=isi_o...D~~ ~!1 ~it~~c_io_!les _ pro~lel_!l
ticas preadas de certidumbre y con una carga peligrosamente emotiva, donde las
consecuencias del error son a menudo irreversibles y pueden conducir a su muerte,
,:,,;n o en eft:!rto <>.caece.

Escenario mdico
. ,!'

. El lugar especfico que se elige para escenific~r el drama diagnstico y tera- r


ptico tiene una influencia decisiva en el modelamiento de los rasgos que compo- -./
nen la prctica mdica y le da su genio caracterstico, segn sea el modelo de salud a
que se adhieran las culturas diferentes. Las comunidades indgenas de cultura pri-
mitiva, congruentes con la concepcin mgico-Feligiosa, al travs de la cual con-
templan los desarreglos del equilibrio csmico que traducen los males y accidentes,
escogen como escenario de las prcticas curativas aquellos sitios que la tradicin ..J
considera como sacros y cualesquiera otros que, por razones circunstanciales, son
temporalmen te promovidos a la categora veneranda. El mdico nativo raras veces .,
recibe al enfermo en su casa y, cuando por excepcin lo hace, slo realiza en ella el ._)
diagnstico provisorio de la dolencia; el tratamiento tiene muy diversos escenarios.
El ms comn de ellos es el domicilio del enfermo y, ya en l , el santoscali ~
;: posento que presiden los dio>es o santos domsticos o el solar casero, protegido r--d'' J
el signo potente de la cruz, en el que se levanta un rstico altar con ramas y lianas.
En ocasiones el escenario se traslada a la cueva de una montaa sagrada, al paraje ,....)
del bosque en que habitan los animales-tona o al claro de la pradera que contiene
algun~ particularidad it: ~:;it e:.da_, -:- una piedra de forma e historia singulares, un
rbol colosal de significado mstico - que se tienen por la residencia habitual de ~
los sobrenaturales. Otras veces se opta por el punto preciso en que ~e supone tien<:! su
comienzo la enfermedad o el accidente: la encrucijada del camino en la que el vian-
dante sufre mgico espanto o el paso del arroyo donde su sombra es capturada por ~
malfico enemigo. 38 '

Sin emb argo, el escenario saero por def!nicin lo constituye la iglesia, libre
lo
como ningn otro de ia contaminacin por profane, envuelto permanentemente --'
en u11a a tm~fera purifkadou, de \.el as encentlidas y huuiv .:le" .:op.l ;- protegi~ p0r
la presenci a misma de un nmero plural de poderosos sobrenaturales, disfrazados .J
de iconos ca tlicos o vestidos con atributos indgenas. D e no ser por las limitaciones
que a su uso imponen los ministros del culto catlico, originarios del grupo domi-
._)
33
Holland ( 1963).

_)
268
J
nante, y de la lejana, a veces considerable de los parajes donde vive la gente. la igle-
sia sera indudablemente el escenario preferido para representar el drama de la
m edicina. Por dems est decir que cuando la pr ctica se realiza con el fin de prote-
ger la siembra, curar sus plagas o preservar la cosecha, el escenario del ri to es la
propia superficie de la milp_a habilitada como sacra, al ser tenida como smbolo y
representacin de la Madre Tierra. Igualmente sacros son las cuevas, lagunas
y campos donde los mdicos nativos, especia li zados en, atraer la lluvia , lleva n al c:tbo
las ceremonias que provocan su verificacin.
Tanto en los casos en que el sujeto de la accin mdica es un ser humano. el
ncleo familiar, la colectividad cuanto fenmenos csmicos , la prctica tiene
siempre el carcter de una relacin ceremonial en la que intervienen no slo el
mdico y el paciente sino, adems, los allegados, a menudo recipient es del acto tera -
p utico, y el conjunto ms o m enos numeroso de afines y vecinos cuya prox imidad
. fsica o afectiva con el desviante social los convierte en partkipes :aC:civo; del rito: :.
N o obstante la naturaleza sagrada: del escenario teraputico, el prestigio que otorga
al mdico su capacidad tcnica conseguida por inslita revelacin y el carisma que
detenta S'..l extraordinari?. _::-e:-scnalidad, y mny a pesar dP. la tondici0n de pecado,
contaminacin, invalidez y desamparo en que se encuentran el paciente y sus allega- -
dos,,h situacin e q~e se desenvuelve el acto curativo -pleno de in(-ertid..!mbre y
sobrecargado de vehemencia- no es ciertamente la ms favoral-le para que el
mdico la controle.
\

- Ante un pblico emocionalmente interesado debe pronunciar las frmulas


esotricas :del conjuro y la oracin,_ ejecutar los escabrosos movimientos del rito y
suministrar las dosis apropiadas de los medicamentos de consecuencias portentosas. , .
Cuando realiza procedimientos mgicos que implican la extraccin de cuerpos
extraos de naturaleza mistica, intrusados en el organismo del paciente, su habili-
dad se extrema para que la maniobra teraputica no descubra la simulacin que
subraya el acto simblico y ste pierda su eficacia. Al involucrarse emocionalmente,
y tan de lleno, en la situacin insegura y contingente del enfermo, el mdico pone su
vida en el umbral mismo del riesgo; pero es su parcialidad afectiva la que asegura la
eficiencia de su rol como poderoso agente de control social.
1< .

- El hogar como escenan'o mdico

El -proceso teraputico en la medicina liberal se desenvuelve en escenarios que


difieren diametralmente de los elegidos por la medicina ind1gena. En sta, segn se
advierte, predominan las relaciones personales, .! participacin activa del ncleo
familiar, los procedimientos obstinadamente emocionales, la asistencia al paciente
en lugares consagrados y un amplio control de la situacin aflictiva por el linaje y el
clan. La medicina occidental se ca ra cteriza por un vasto margen de relaciones
impersonales y procedimientos racionales que estn fuera del alcance de la gente
comn, roles en gran medida pasivos por parte del paciente y susfamiliares, asis-
t encia mdica preferentemente fuer? del hogar y cc;;trol de l_ situ_ <~cir. por los
' - profesiona}ks de la medicina en forma .incontrastable. ' 9 La ro_e dicina occ:den::;:.l"
repnis ~nta desde su princip~o. el drama teraputico en tres escenarios principales; el
h ogar, el consultorio y el hospital; sin embargo, la relacin mdico- paciente no
p ermanece la misma, es siempre un proceso dinmico que cambia constantemente
59 Saunders (1954) .

'- 269
ck acuerdo con la orientacin ideolgica de la ciencia y conforme a sus avances
tcnicos y ello tiene implicaciones especficas en la modulacin de la naturaleza de
1.1 relacin.
Durante la mayo r parte de la historia de la medicina occidental, el escenario
f;norccido para la relaci~n m dico-paciente es indudablemente la casa del
(n fermo , donde ste es cuidado por la familia y emocionalmente respaldado por el
~- ircul o de sus parientes . La escasa diciencia de la medicina antigua y medieval ,
para tratar con los patrones nosol_gi:os peculiares de esas edades, hace del ~dico
un simple consultante cuyos conoClmtentos y destrezas apenas superan un tanto los
1
-ontcnidos de la medicina popular. La parafernalia del mdico asaz rudimentaria y
1.1 medicacin inespecfica no requieren una organizacin particular para ser admi-
nist radas . El escenario d el hogar basta para los propsitos del diagnstico y el trata-
mien to_; _ p~ r_o -~ un ~-~mpo ~~ocion~ lmente pa_r_turbado,__ b~jo_ el~o!D:ini o_ y gobierno_ .
del paciente y sus allega dos y, en el caso especial de las enfermedades infecto-
( ontagiosas, formalmente inadecuado para evitar la propagacin del mal.
Para el mdico visitante el escenario hogareo es el menos ventajoso y el que
nt.ls li1:1 ::.:: !as posif>i!idacies de control de la enfermedad y d.:: la situaci0n. emocional
a ella apa rejada; en l el practicante tiene que atender al enfermo y, adems, el
dcsa,sosiego, la ansiedad ).el temor por las expectaciones de vida o incapacidad que
t:l mal levanta en quienes cie una u otra manera dependen de la suerte del paciente;
est siempre an te un jurado inquisi tivo al que debe mostrar los instrumentos tera-
p uticos y explicar todas y cada una de sus acciones.~ Aun cuando su prestigio y
destreza de maniobra pueden capacitarlo para lograr un temprano y aceptable
dominio de la si tuacii')n es indudable que se introduce en un escenario donde la
ma nipul acin est en gran parte fuera de sus manos .
No obstante los inconvenientes que para el mdico visitante presenta el tra-
tam iento d omiciliario, la experiencia clnica que suministra la asistencia familiar
tie ne indud ables ventajas. La observacin de cmo vive una persona es importante
para comprender cmo cae enferma ; ellocus de la enfermedad pasa asi, del indivi-
d t.:i) conceptuado como simple organismo animal, al grupo familiar considerado ._/
romo entidad social portadora de formas especficas d~._ronducta . De este modo la
medic ina cientfica dilata la unilateral concepcin fisi~v - biolgica hasta una medi-
cina comprensiva que toma en cuenta, no slo los factores orgnicos, sino, tambin,
los socia les y culturales como causas en I produccin de la enfermedad y en su even-
tual tratamiento. Como hago notar adelante, el escenario domstico es el lugar
~d e ? ! :-ara representar el proceso teraputico, al implementar programas de salud
q ue p1 etende n llevar, Jos beneficios de la cultura y la medicina occidentales, a las
comun idades de las regiones de refugio i,ndgenas resistentes al cambio.

Consultorio y hospital

En ia sociedad liheral el escenario mqico por excelencia es la oficina o con-


:;u !rorio ?t'Ofesiona1. En aos recit:>ntes sobre wdo e_I11<?s gnn<!es ct':ntros h"bitaclns
'1'1e h<'. n exverimen ta do un v! clentn proceso de ur'b::!nidn , el !nc:-eme!Ho de' bs
posibi li dad~s de usd de las facilidades-hospitalarias significa en m uchos-casos, que el
c_0nsu lr orio deJ doctor sea m s el escena rio d el diagnstico que el de la teraputica;
stn embargo. todava hoy el nmero mayor de los enfermos inician en l su expe
rtencia En el rol de pacientes. En los padecimientos menores, en las enfermedades
crnicas y en los m ales psicosomt icos el co~sulrorio sigue siendo, en gra n medida .

270 J
el escenari o d el proceso curativo total. En el consultorio, el mdico tiene el control
absolu to de la situ aci n aflictiva, como no ocurre en ningn otro escenari o. Los
arreglos espaci ales, el tiempo de la entrevista, la inclusin o exclusin de parientes 0
auxiliares, y aun detalles secundarios. como la espera que sufre el enfermo antes de
ser recibido y la conducta que debe gua rdar en la sala de admisin , tienen como .
finalidad trascendente ponercoda la inici ativa en manos del profesional, para que-
ste pueda representar a su entera voluntad el proces,o teraptico. El consultorio
llega a ser, como lo advierte Wilson, el lugar del supremo ejercicio de las destrezas
tcnicas de un director escnico que representa la ehbora'da d'ramaturgia de un
acto curativo. 40 Es el lugar donde el paciente sufre el cond icionamiento para el
desempeo de su rol y donde se le suministran los conocimientos e informac iones de
la cultura mdica indispensables para que colabore obsecuentemente en la tarea de
alcanzar la salud .
.. .. El hospital como-escenii6. mdico, es .e n dert sentido un campo neutral tant~
p a ra el mdico cu ~nto para el paciente. Es necesario tener presente que en sus orge----
nes el hospital es n lugar de refugio para el transente que no dispone de parientes
o amigos a quienes pedir alojamieni.o. Los hospitales establecidos en Veracru;:
sirven, -durante la poca de la trata de esclavos, para albergar a las arribazones de _
negros despus del largo viaje martir.no y los hospitales, guataperas, que don
Vascd de Quiroga funda en Michoacu, tienen por funcin principal el hospedaje
de los indigentes que el dominio colonial produce. La medicina, desde la poca
prodigiosa de los griegos, toma un diseo eminentemente aristocr_tico y, en conse-
cuencia, un carcter dual: hay una medicina para. los ciudadanos de la polis y otra'
medicina para los trabajadores m.L1uales, artesanos, agricultores y esclavos. El h~~
pital, al consolidarse en el medioevo, sufre el influjo de la estructura dual, y al fin y
al cabo queda destinado para la asistencia exClusiva de los menesterosos y se .pone,
como antes se dice, en las manos de legos religiosos cuya capacidad tcnica, en
mate'ria de medicina racional, deja mucho que desear. El ingreso del mdico en el
hospital, y el del personal ancilar cientficamente orientado, aparentemente tiene
por motivo el deseo de reducir la prolongada estancia de los asilados en el estableci-
miento, para abaratar los costes de la asistencia. 41
El asombroso desarrollo tcnico de las ciencias fisicas y bioUi~c:ts aplicadas y
los cambios queexperimenta la estructura social hospitalaria convierten el antiguo
albergue asistencial en .una institucin altamente eficiente -y en extremo compli-
cada, cor~ una organizacin propia, una vida corporada privativa y una subcultura
diferenciada. _Tanto el mdico cuanto el paciente son huspedes de la institucin,
ninguno de ellos la "controla; la relacin mdico-paciente, se encuentra alterada por
la intervencin del personal ancilar y administrativo. Para el mdico, el escenario
d el hospital. le ofrece el ambiente mejor dotado con, los requisitos tcnicos que le
aseguran el xito del proceso teraputico, le suministran las facilidades ideales en lo
que concierne al armamentan'um cientfico y el respaldo sustantivo del equipo m-
dico residente; pero, a la vez que provee una extraordinaria perfeccin en el desem-
peo de su rol, 1~ obiiga a sujetarse a reglas administrativa:; y a no~as colabc,rativas
que _:_~t-:ng-n
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entre muchos_y aunque sus prerrogativas son numerosas el control que posee de la-

40
Wilson (1963).
41 Rosen(1 963).

271
~itu 3 cin relacional es reducido, si se compara con el dominio absoluto que ejerce
en el consultorio.
El rol del paciente, al ingresar como interno en el hospital, est caracterizado
;or la fon.osa pasividad a que se le somete. A partir del momento de su admisin
pierde el vestido. la alimen.t acin acostumbrada, los objetos que forman su medio
h.1 bicual, Jos afectos de sus allegados, la oportunidad de cualquier accin discre-
cional. el poder de tomar la iniciativa en las relasiones interpersonales y, final-
Illente, su identidad como persona. H El hospital exige del paciente recondicione
sus patrones de conducta a los que configuran la subcultura de la organizaciL.n y lo
sujeta al mdico y al rgimen hospitalario hasta convertirlo en un caso nosolgico en
el que el tratamiento es llevado al trmino regulado exclusivamente por el dictum
tcr:J.putico. La situacin hospitalaria, no obstante sus indudables ventajas tcnicas,
,!l imped ir al paciente a tiempo completo, como en ningn otro escenario, la ejecu-
c;: n -aun imperfecta o parcial- del compendio total de sus roles sociales, lo hace
111 enos capaz de .m ovilizar sus propias capacidades recuperativas.

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'! Groog(l963).

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272.