Evento aparentemente mortal (ALTE) - Evento aparentemente mortal (ALTE) es un

trmino ms amplio que puede incluir eventos prolongados o aquellos que se explican
por un trastorno subyacente. El trmino BRUE debe usarse en lugar de ALTE siempre
que sea posible (es decir, cuando los episodios son breves, resueltos e
inexplicables). Para los eventos que no se ajustan a la definicin de BRUE, las
directrices fomentan el uso de las caractersticas del evento en lugar del trmino
"ALTE" para describir el evento [ 3 ].

En esta revisin del tema, usaremos ALTE cuando describamos la literatura que us la
definicin ms amplia y el "evento agudo" para la queja principal antes de determinar
si cumple con la definicin de BRUE.

EPIDEMIOLOGA : las estimaciones de la incidencia de BRUE en lactantes no estn

disponibles porque la mayora de los estudios disponibles se centraron en la categora
ms amplia e imprecisamente definida de evento aparentemente mortal (ALTE); tales
estudios estimaron que las ALTE ocurren en 3: 10,000 a 41: 10,000 nios [ 5-10 ]. El
amplio rango de prevalencia probablemente represente diferentes restricciones en la
definicin de ALTE y diferentes estrategias de bsqueda de casos.

Los principales factores de riesgo de eventos agudos en bebs descritos como BRUE
o ALTE son las dificultades de alimentacin, los sntomas respiratorios superiores
recientes y la edad menor de dos meses, o antecedentes de episodios previos
[ 4,7,11 ]. Los factores de riesgo menores incluyen parto prematuro o bajo peso al
nacer y tabaquismo materno [ 7,8 ]. Algunos estudios tambin informan que la tasa de
ALTE es mayor entre los recin nacidos post-maduros o los recin nacidos, en
comparacin con la poblacin general [ 8 ]. En estudios anteriores centrados en la
amplia categora de ALTE, los diagnsticos explicativos ms comnmente identificados
incluyeron reflujo gastroesofgico, problemas neurolgicos (como convulsiones) e
infeccin respiratoria [ 12].] Sin embargo, es probable que la distribucin de los
diagnsticos explicativos cambie con la implementacin de la categora de diagnstico
ms restringida BRUE [ 4 ].

EVALUACIN INICIAL : la evaluacin inicial de un beb que ha experimentado

BRUE es una historia clnica y un examen fsico centrados. Esta informacin ayuda a
identificar a los bebs que tienen bajo riesgo de tener un trastorno subyacente grave
( tabla 1 ); tales bebs requieren un trabajo o observacin adicional
mnima. (Ver "Gestin de bajo riesgo BRUE" a continuacin.)

La historia y el examen fsico tambin pueden identificar caractersticas que sugieren

una causa especfica del evento (p. Ej., Asfixia / laringoespasmo o infeccin del tracto
respiratorio superior) o caractersticas que sugieren un mayor riesgo de tener una
enfermedad subyacente grave ( tabla 2 ). La evaluacin clnica se complementa con
pruebas especficas en pacientes seleccionados.

La importancia de la historia enfocada y el examen fsico se ilustr en una serie de

bebs ingresados en un centro terciario con un evento aparentemente mortal
(ALTE). La causa del evento se diagnostic sobre la base de la historia y el examen
fsico solo en el 21 por ciento de los casos [ 13 ]. El diagnstico se confirm con el
examen provocado por la historia y el examen fsico en un 49 por ciento
adicional. Dieciocho por ciento de todas las pruebas ordenadas fueron positivas y solo
el 6 por ciento contribuy al diagnstico.

Historia : la herramienta de diagnstico ms importante es una descripcin detallada

del evento e intervencin obtenida del cuidador que presenci el episodio y el personal
de emergencia involucrado en el caso. Los elementos clave en el historial se resumen
en la tabla ( tabla 3 ).

El historial debe incluir informacin sobre cualquier evento apneico previo,

enfermedades o sntomas recientes, el embarazo y el perodo perinatal, el
comportamiento habitual del beb, hbitos de sueo y alimentacin, antecedentes
familiares (incluyendo antecedentes de hermanos con episodios similares, muertes
sbitas, muertes prematuras , problemas genticos, metablicos, cardacos y
neurolgicos), antecedentes sociales (incluida la presencia de tabaquismo,
alcoholismo o consumo de sustancias en el hogar y una lista de medicamentos en el
hogar) [ 4 ]. Se debe preguntar especficamente a la familia acerca de la posibilidad de
administracin accidental o intencional de venenos o medicamentos, incluidos los
preparados para el resfriado sin receta [ 14 ].

Las caractersticas que sugieren que el evento fue causado por reflujo gastroesofgico
(GER) y / o laringoespasmo incluyen vmitos brutos o regurgitacin oral que ocurrieron
en el momento del evento, y que el episodio se caracteriz por apnea obstructiva (es
decir, que el beb estaba haciendo Esfuerzos respiratorios pero sin respiracin
exitosa). Los episodios agudos causados por laringoespasmo tpicamente ocurren
durante la alimentacin o poco despus de la alimentacin, especialmente si el beb
est en decbito supino. En un nio sano, la presencia de estas caractersticas es
reconfortante porque sugieren que el evento fue causado por asfixia, nuseas y /
o laringoespasmo, que son comunes y no ponen en peligro la vida. Si los eventos son
recurrentes y / oel beb tiene anomalas neurolgicas o del desarrollo subyacentes,
puede justificarse una evaluacin adicional para la disfuncin de la
deglucin. (Ver "Reflujo gastroesofgico o disfuncin de la deglucin" a continuacin).

Se debe sospechar una infeccin del tracto respiratorio segn los sntomas (p. Ej.,
Antecedentes de congestin nasal, tos y / o fiebre). Las caractersticas sugestivas de
convulsiones incluyen prdida de tono muscular y falta de respuesta durante el
episodio, y no hay antecedentes de asfixia o nuseas. (Vea "Infeccin respiratoria"
a continuacin y "Epilepsia o trastorno del sistema nervioso central" a continuacin).

Una historia de episodios previos de eventos severos debera particularmente

estimular la consideracin del abuso infantil, especialmente si los eventos ocurrieron
en presencia de un solo cuidador y requirieron reanimacin cardiopulmonar
(RCP). Una historia de eventos agudos o muertes inexplicables en hermanos o un
informe anterior de maltrato infantil tambin suscita esta preocupacin. El maltrato
infantil puede implicar asfixia intencional, traumatismo craneoenceflico abusivo o
enfermedad ficticia. (Vea "Abuso infantil" a continuacin).
Examen : los bebs que se presentan con un BRUE deben someterse a un examen
fsico cuidadoso, con especial atencin a las anomalas en los sistemas neurolgico,
respiratorio y cardaco [ 15 ]. El examen debe incluir:

Medicin de la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza y la comparacin

de estos valores con los estndares de edad y sexo
Medicin de signos vitales, incluida la pulsioximetra.
Examen de signos fsicos de traumatismo (hematomas, subconjuntiva o
hemorragia retiniana, abultamiento de la fontanela anterior) (ver "Abuso infantil"
a continuacin)
Examen neurolgico, que incluye estado de alerta y tono
Evaluacin de dificultad respiratoria o obstruccin de las vas respiratorias
superiores, incluida la evaluacin del dismorfismo facial [ 16,17]
Evaluacin del desarrollo, incluida la evaluacin de los reflejos del desarrollo
(ver "Evaluacin neurolgica detallada de bebs y nios" ).

Seales de advertencia : la presencia de los siguientes signos de advertencia

aumenta la probabilidad de que el evento agudo sea mdicamente significativo y
pueda tener una causa patolgica especfica. Los bebs con estos signos deben
ingresar al hospital para la observacin con monitorizacin cardiorrespiratoria, con una
evaluacin especfica guiada por la historia, como se detalla a continuacin.

Sntomas en el momento de la evaluacin, que incluyen apariencia txica,

letargo, vmitos recurrentes inexplicables o dificultad respiratoria.
Compromiso fisiolgico significativo durante el evento, basado en una
descripcin detallada por el cuidador. En cuanto a los sntomas, se incluyen
cianosis sostenida generalizada o prdida del conocimiento y / o necesidad de
reanimacin por parte de un proveedor capacitado de RCP (ms que solo
estimulacin).
Hematomas o cualquier otra evidencia de trauma.
Historial de eventos anteriores en este paciente, especialmente en las ltimas
24 horas, o grupos de eventos.
Historial de eventos clnicamente significativos o muerte inesperada en un
hermano.
Historial que levanta sospechas sobre la posibilidad de maltrato infantil, como
una descripcin inconsistente del evento, informe previo sobre maltrato infantil en
la familia o una descripcin que no concuerda con la etapa de desarrollo del nio.
Caractersticas dismficas, anomalas congnitas y / o sndrome conocido.

MANEJO DEL BRUE DE BAJO RIESGO - Para los nios con caractersticas de bajo
riesgo ( tabla 1 ), que son asintomticos y no tienen caractersticas preocupantes
identificadas en la historia y el examen fsico, se requiere poca intervencin. Se
recomiendan los siguientes pasos, como se indica en las pautas de la Academia
Americana de Pediatra (AAP) ( algoritmo 1 ) [ 3 ]:

Pasos recomendados:
 Educar a los cuidadores sobre los BRUE y el bajo riesgo para bebs con
estas caractersticas.
Ofrezca recursos para entrenamiento en resucitacin cardiopulmonar
(CPR).
Participar en la toma de decisiones compartida sobre una mayor evaluacin
y disposicin.
Haga arreglos para un control de seguimiento con un proveedor mdico
dentro de las 24 horas para identificar a los bebs con problemas mdicos
en evolucin que requeriran una evaluacin y tratamiento adicionales.
Pasos opcionales:
Un breve perodo de observacin intrahospitalaria (por ejemplo, de una a
cuatro horas) con oximetra de pulso continua y observaciones seriadas.
Electrocardiograma de 12 derivaciones con atencin al intervalo
QT. (Ver "Caractersticas clnicas del sndrome de QT largo congnito",
seccin sobre "Sndrome de muerte infantil sbita" .)
Pruebas para la tos ferina (especialmente para bebs con sntomas
sugestivos). Las pruebas de virus respiratorio, como para el virus respiratorio
sincitial, son razonables si se dispone de un mtodo de prueba rpido. Sin
embargo, esta prueba no se requiere en estos bebs de bajo riesgo, que por
definicin no tienen sntomas respiratorios y tienen ms de 2 meses de
edad. (Vea "Infeccin respiratoria" a continuacin).

En particular, el mdico debe informar a la familia que no existe una asociacin

conocida entre BRUE (con caractersticas de bajo riesgo) y el riesgo de sndrome de
muerte sbita infantil (SIDS). Es razonable utilizar esta oportunidad para recordar a la
familia las medidas de rutina que deben tomar para minimizar el riesgo de SIDS, como
asegurar que el beb duerma en decbito supino con la cara libre y en un ambiente
seguro para dormir (evitando a los adultos o ropa de cama suelta, ropa excesiva,
temperatura ambiente extrema), y la eliminacin de la exposicin prenatal y postnatal
al humo del tabaco [ 15 ]. Se debe aconsejar especficamente a los padres que no
sacudan al beb en un esfuerzo por "resucitar" a l o ella [ 9 ]. (Ver"Sndrome de
muerte infantil sbita: factores de riesgo y estrategias de reduccin de riesgos",
seccin sobre "Prevencin" .)

Para estos neonatos de bajo riesgo, no hay necesidad de realizar pruebas de rutina
con anlisis de orina, anlisis de sangre (glucosa, bicarbonato o cido lctico) o
neuroimagen o ingreso en el hospital nicamente para monitoreo cardiorrespiratorio
[ 3 ].

La directriz de la AAP recomienda especficamente no evaluar la infeccin sistmica

(recuento de glbulos blancos, hemocultivo o anlisis o cultivo de lquido
cefalorraqudeo); pruebas de laboratorio para la anemia; enfermedad metablica
(electrolitos, calcio, amonaco, orina, cidos orgnicos, aminocidos plasmticos o
acilcarnitinas); enfermedad respiratoria (radiografa de trax o prueba de gas en
sangre); ecocardiograma; electroencefalograma (EEG); o estudios para reflujo
gastroesofgico (GER) [ 3 ]. Adems, la monitorizacin cardiorrespiratoria en el hogar
no se recomienda para estos bebs. (Vea "Supervisin del hogar" a continuacin).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIN DE INFANTES CON MAYOR

RIESGO - La queja de un evento agudo en un beb debe tomarse en serio, incluso si
el beb aparece completamente bien en el momento en que se evala.

Evaluacin inicial de deteccin : cuando el beb no tiene las caractersticas de

bajo riesgo para BRUE descritas anteriormente ( tabla 1), se requiere una evaluacin
adicional. Si hay caractersticas clnicas que sugieren un diagnstico especfico (p. Ej.,
Infeccin del tracto respiratorio superior o abuso infantil), la evaluacin puede estar
dirigida a esa preocupacin. Si no hay caractersticas clnicas que sugieran un
diagnstico especfico, una evaluacin general de deteccin generalmente (pero no
necesariamente) incluye un recuento sanguneo completo, anlisis de orina,
concentraciones plasmticas de glucosa, electrolitos, calcio y magnesio, nitrgeno
ureico en sangre, una radiografa de trax y una electrocardiograma. Adems,
particularmente si el beb tiene un cambio en el sensorio, la evaluacin debe incluir un
historial centrado y un examen de laboratorio para detectar ingestiones accidentales o
intencionales de venenos o medicamentos, incluidos los preparados para el resfriado
de venta libre y el etanol [ 14,18 ]. (Ver"Acercamiento al nio con exposicin txica
oculta" y "intoxicacin por etanol en nios: caractersticas clnicas, evaluacin y
manejo" .)

Evaluacin especfica para trastornos especficos : entre los bebs que se

presentan con eventos agudos (utilizando la definicin amplia de ALTE), una causa
especfica se puede identificar en ms del 50 por ciento despus de una historia
cuidadosa, examen fsico y evaluacin de laboratorio apropiada ( tabla 2 ) [ 12 ,
19 ]. Otros estudios de diagnstico especficos pueden estar indicados en casos
seleccionados. La evaluacin adicional depende de los posibles diagnsticos
sugeridos por los sntomas y los hallazgos presentes en la historia, el examen y la
evaluacin inicial [ 15,20,21 ].

El reflujo gastroesofgico (GER) / laringoespasmo, los problemas neurolgicos (como

las convulsiones) y la infeccin respiratoria representan el mayor nmero de episodios
descritos en la literatura como ALTE [ 19 ]. El maltrato infantil es menos comn (se
reporta en 0.4 a 11 por ciento de los casos que se presentan como ALTE [ 22-27 ]),
pero una menor proporcin de nios que cumplen con la definicin ms restringida de
BRUE [ 4 ]. Las causas infrecuentes de tales eventos son enfermedad cardaca,
obstruccin de las vas respiratorias superiores, trastornos metablicos, anafilaxia e
infecciones bacterianas (incluida la infeccin del tracto urinario), cada una de las
cuales representa entre 0.5 y 3 por ciento de ALTE [ 12,24,28] En los bebs afebril, las
infecciones bacterianas son ms probables en las personas que presentan mltiples
eventos el da del ingreso o en los bebs prematuros [ 29 ]. Las causas ms raras de
estos eventos incluyen trastornos del control ventilatorio, ingestiones txicas y otras
afecciones [ 12,24,28 ].
Infeccin respiratoria - Los bebs con sntomas respiratorios superiores (tos,
congestin), o aquellos que son jvenes (<60 das) o prematuros deben ser evaluados
para las infecciones respiratorias virales, particularmente la infeccin por tos ferina y
virus respiratorio sincitial (RSV). Una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior
(incluida la bronquiolitis) se diagnostica en ltima instancia en aproximadamente el 20
por ciento de los lactantes con eventos agudos [ 12,13,30 ]. La tos ferina y las
infecciones por RSV se identifican en aproximadamente el 10 por ciento de los casos
[ 12,21,30 ].

Laspruebas de tos ferina son especialmente apropiadas si el beb tiene algn

sntoma respiratorio superior o si hay actividad de tos ferina en la comunidad. La
prueba de una muestra nasofarngea por reaccin en cadena de la polimerasa se
utiliza tpicamente porque proporciona resultados rpidamente. (Ver "Infeccin de
Tos ferina en bebs y nios: caractersticas clnicas y diagnstico" .)
Laprueba de virus respiratorios (por ejemplo, RSV) es razonable en bebs con
congestin u otros sntomas respiratorios. El VSR se ha asociado con apnea en
los bebs prematuros o con <60 das de edad, pero dichos bebs por definicin
no estn en la categora de bajo riesgo para BRUE. (Ver "Infeccin del virus
respiratorio sincitial: caractersticas clnicas y diagnstico" .)

Refluxo gastroesofgico o disfuncin de la deglucin : la obstruccin o la nusea

transitoria durante la alimentacin pueden conducir a un evento agudo en bebs sanos
y generalmente son benignos. El mecanismo probable es el laringoespasmo. De forma
similar, el GER fisiolgico puede causar laringoespasmo y BRUE en bebs sanos. El
GER puede haber desencadenado el laringoespasmo, pero esto no significa que el
beb tenga un grado anormal de RGE o que el tratamiento del RGE prevendrn
eventos similares en el futuro [ 31,32 ]. Las caractersticas clnicas que sugieren este
mecanismo incluyen:

En el momento del evento se produce vmitos o insuficiencia oral.

Los episodios ocurren mientras el beb est despierto y en decbito supino.
El evento se caracteriza por una apnea obstructiva (es decir, el beb estaba
haciendo esfuerzos respiratorios, pero no respiraba con xito).
En lactantes con estas caractersticas que de lo contrario son sanos, se pueden
usar intervenciones mdicas de bajo riesgo para reducir el RGE (por ejemplo,
engrosamiento de alimentos, ensayo de una dieta sin leche y posiblemente
supresin de cido), pero estas intervenciones no deben reemplazar o demorar
una evaluacin de otras causas de eventos agudos, especialmente en bebs con
signos de advertencia que sugieren una causa grave del evento [ 32 ]
(ver "Seales de advertencia" ms arriba). Debido a que la asociacin causal
entre RGE y eventos agudos rara vez se establece con certeza, y debido a que el
riesgo general de muerte en estos bebs es bajo, los enfoques invasivos como la
ciruga antirreflujo rara vez son apropiados para este tipo de
pacientes. (Vea "Reflujo gastroesofgico en bebs", seccin sobre "Opciones de
tratamiento" ).
Para los nios con antecedentes de dificultades recurrentes durante la alimentacin (p.
Ej., Observaciones de asfixia o eventos agudos repetidos), un estudio de deglucin por
videofluoroscopia puede ser til para evaluar la disfuncin de la deglucin. Los bebs
con disfuncin neurolgica, caractersticas dismrficas o sndromes conocidos tienen
un mayor riesgo de deglutir. (Ver "Aspiracin por disfuncin de deglucin en bebs y
nios", seccin sobre "Estudio de golondrina videofluoroscpica" ).

La monitorizacin del pH esofgico o la monitorizacin de impedancia intraluminal

multicanal tiene un valor limitado para evaluar a los recin nacidos con BRUE y
sospecha de GER [ 33 ]. Los resultados anormales de la monitorizacin esofgica no
confirman que el GER caus el evento agudo, y los resultados normales no excluyen
el GER como causa. La prueba solo puede establecer una asociacin causal entre
GER y el evento agudo si ocurre otro evento durante el perodo de monitoreo de 24
horas y si se demuestra que el evento se asocia temporalmente con un episodio
anterior de GER mediante el uso de polisomnografa simultnea o saturacin continua
de oxgeno supervisin. Losesofagramas de bario no son sensibles ni especficos para
detectar el GER patolgico en lactantes. (Vea "Reflujo gastroesofgico en bebs", la
seccin sobre "Pruebas diagnsticas".)

Epilepsia o trastorno del sistema nervioso central : una evaluacin de las

convulsiones (electroencefalograma [EEG] y / o imgenes del cerebro) solo se justifica
si existe una fuerte sospecha clnica. Esto se debe a que estas pruebas tienen baja
sensibilidad para predecir qu pacientes sern finalmente diagnosticados con epilepsia
crnica [ 24 ]. Las caractersticas clnicas que sugieren la posibilidad de epilepsia o un
trastorno del sistema nervioso central (SNC) incluyen eventos recurrentes con prdida
de tono muscular y falta de respuesta, y sin antecedentes de asfixia o nuseas [ 34 ].

En varias series de casos, un trastorno del SNC fue diagnosticado en ltima instancia
en 10 a 20 por ciento de los recin nacidos que presentaron ALTE
[ 12,13,21,30,34,35 ]. En la mayora de estos bebs, el evento se atribuy en ltima
instancia a una convulsin; algunos otros tenan hemorragia ventricular o
hidrocefalia. Es de destacar que el EEG realizado despus del evento generalmente
es normal, por lo que el diagnstico de convulsiones en estas series se bas en un
historial detallado segn lo informado por los cuidadores.

Abuso infantil : si la historia o el examen suscita inquietudes sobre el abuso infantil,

se requiere una evaluacin exhaustiva. Esta posibilidad debe ser particularmente
considerada si el nio tiene hematomas o sangrado inexplicables, una fontanela
abultada con o sin vmitos recurrentes e irritabilidad, si el cuidador da descripciones
inconsistentes o inverosmiles del evento, o si ha habido eventos previos que ocurren
solo en la presencia de un solo cuidador (especialmente eventos graves que requieren
resucitacin cardiopulmonar [RCP]), o hermanos con eventos o muertes inexplicables
( tabla 4A-B ). El abuso infantil puede incluir asfixia intencional, traumatismo
craneoenceflico abusivo o enfermedad ficticia (sndrome de Munchausen por
poder). (Ver "Abuso infantil fsico: Reconocimiento"y "Abuso mdico infantil (sndrome
de Munchausen por poder)" .)
La evaluacin puede incluir evaluacin radiogrfica para traumatismos,
neuroimgenes, exmenes de trabajo social y / u hospitalizacin para observacin y
evaluacin posterior. Para evaluar la hemorragia retiniana, se puede realizar un
examen funduscpico limitado utilizando un oftalmoscopio directo con dilatacin
pupilar, pero este enfoque tiene baja sensibilidad. Un examen definitivo de la
hemorragia retiniana requiere una oftalmoscopia indirecta por un oftalmlogo y puede
requerir anestesia. Tambin sugerimos consultar el registro local de proteccin infantil
para determinar si se han registrado quejas relevantes [ 12,36 ]. (Ver "Abuso infantil:
evaluacin y diagnstico de traumatismo craneoenceflico abusivo en bebs y
nios" y"Abuso infantil: hallazgos oculares en nios con traumatismo craneoenceflico
abusivo (HTA)", seccin sobre "Evaluacin" ).

Tratamiento para otros trastornos, presentando sntomas . Las causas raras de

los eventos agudos incluyen infecciones sistmicas, trastornos del control ventilatorio,
errores congnitos del metabolismo, anormalidades cardacas e ingestiones
txicas. La investigacin de estos trastornos debe ser provocada por los sntomas que
se presentan, como se detalla a continuacin:

Fiebre, apariencia txica, dificultad respiratoria, hipoxemia

o eventos agudos agrupados . Estos signos o sntomas sugieren la posibilidad
de infeccin sistmica y deben evaluarse, segn corresponda, a la edad del nio
y la presentacin clnica. Los bebs con sntomas de infeccin del tracto
respiratorio deben ser evaluados con una radiografa de trax, como lo indican los
sntomas clnicos (adems de las pruebas de Bordetella pertussis y RSV, como
se discuti anteriormente). Las infecciones bacterianas, incluida la infeccin del
tracto urinario, son causas poco comunes de eventos agudos, pero son ms
probables en bebs que presentan mltiples eventos el da del ingreso o en
bebs prematuros [ 29 ]. (Consulte "Infante febril (menor de 90 das de edad):
evaluacin ambulatoria"y "Acercamiento al infante que no aparece (menor de 90
das de edad)" .)
Eventos que ocurren durante el sueo : los eventos que ocurren cuando el
beb est en decbito supino o dormido aumentan la posibilidad de RGE
(ver "Reflujo gastroesofgico o disfuncin de deglucin" arriba). Otras
posibilidades son la epilepsia, la apnea obstructiva del sueo o un trastorno del
control ventilatorio (que es raro). Los hallazgos que sugieren un riesgo para un
trastorno respiratorio relacionado con el sueo incluyen malformaciones
congnitas o un sndrome gentico, trastornos neuromusculares o dismorfismo
craneofacial [ 16 ].
Estos trastornos pueden identificarse mediante la realizacin de polisomnografa
en recin nacidos seleccionados, es decir, aquellos sin reflujo aparente y con
eventos recurrentes [ 37,38 ]. La polisomnografa multicanal generalmente incluye
un EEG para evaluar el estado de sueo-vigilia del beb, las mediciones de la
frecuencia cardaca, el esfuerzo respiratorio, la saturacin de oxgeno y el flujo de
aire [ 15].] Se puede agregar un montaje de EEG expandido si se sospecha un
trastorno convulsivo. Se puede agregar monitoreo esofgico para reflujo si se
sospecha fuertemente una relacin temporal entre el GER y la apnea. Los
polisomnogramas multicanales son distintos de los "neumogramas" de dos
canales, que no deben usarse en la evaluacin de un evento agudo. Los
neumogramas proporcionan registros continuos de 12 a 24 horas de movimiento
del trax y frecuencia cardaca, pero no proporcionan datos sobre la oxigenacin
o la obstruccin de las vas respiratorias.
Hipoglucemia, acidosis metablica, vmitos o letargo . Las manifestaciones
clnicas de la enfermedad metablica (errores congnitos del metabolismo)
pueden incluir hallazgos en prcticamente todos los sistemas y pueden ser
agudos, recurrentes o crnicos. Las manifestaciones neurolgicas y
gastrointestinales son las ms frecuentes. Se justifica una evaluacin adicional de
los errores congnitos del metabolismo en cualquier nio con hipoglucemia u
otras alteraciones metablicas en la pantalla inicial del laboratorio
(ver "Evaluacin inicial de deteccin" ms arriba) y para nios cuya presentacin
actual, historia pasada o antecedentes familiares sugieren una posible
enfermedad metablica (Ver "Errores innatos del metabolismo: Epidemiologa,
patognesis y caractersticas clnicas" y"Errores innatos del metabolismo:
emergencias metablicas" .)
Sensorio alterado : un sensorio alterado en un beb puede ser causado por
una amplia variedad de procesos. Esos bebs deben ser evaluados rpidamente
con glucosa en sangre y una pantalla de toxicologa (incluidos los niveles de
etanol), y el historial debe revisarse cuidadosamente para detectar cualquier
posible ingestin de medicamentos (de venta libre, recetados o a base de
hierbas, intencional o no intencional). Adems, deberan investigarse por
traumatismo craneal abusivo, enfermedad neurolgica (convulsiones), infeccin y
enfermedad metablica (incluidas las pruebas de amonaco srico, lactato y
piruvato).
La intoxicacin accidental o intencional puede ser responsable de un pequeo
nmero de eventos agudos en algunas poblaciones. En una institucin, las
pruebas de toxicologa se realizaron en casi la mitad de los nios evaluados para
ALTE. De los 274 resultados, el 8 por ciento revel ingestas clnicamente
significativas. El cinco por ciento de los bebs evaluaron positivamente los
medicamentos para el resfriado de venta libre, aunque ninguno de los padres
admiti administrarlos [ 14 ]. Sin embargo, el grado en que la ingestin pudo
haber contribuido al episodio es incierto. Los informes de casos identifican la
ingestin de etanol como causa de ALTE en lactantes [ 18 ]. Las manifestaciones
clnicas de la ingestin de etanol en bebs pueden incluir hipoglucemia, adems
de alteracin del sensorio y la depresin respiratoria.
Episodios cianticos, anomalas en el examen cardaco o anomalas en el
ECG . Las enfermedades cardacas congnitas, tanto estructurales como de
defectos del canal inico, pueden presentarse de diversas formas, incluida la
muerte sbita, el paro cardiaco y los episodios cianticos. La posibilidad de
enfermedad cardaca debe considerarse en lactantes con estas caractersticas si
no se explica de otra manera; El alcance de la evaluacin cardaca est dirigido
por la forma especfica de presentacin. Estas son causas infrecuentes de
eventos agudos. (Ver "Identificacin de recin nacidos con enfermedad cardaca
 congnita crtica" y "Caractersticas clnicas del sndrome de QT largo congnito",
seccin sobre "Sndrome de muerte infantil sbita" ).

Disposicin : la observacin en el hospital con monitorizacin cardiorrespiratoria

est indicada en lactantes cuya evaluacin inicial (ya sea por historia, examen u otros
estudios de diagnstico) sugiere un compromiso fisiolgico. Esto incluye a los bebs
con antecedentes de ms de un evento agudo en las 24 horas previas o cualquier otro
signo de advertencia que requiera una evaluacin adicional [ 9,39 ] (ver "Seales de
advertencia" ms arriba). Otras razones para considerar la hospitalizacin incluyen:
sospecha de trauma, abandono, intoxicacin o abuso; un nio que apareca de mala
manera (como la falta de desarrollo de etiologa desconocida); factores de riesgo
sociales; o la necesidad percibida de monitorear y observar las alimentaciones.

Para los bebs que no cumplen con los criterios de BRUE de bajo riesgo ( tabla 1 ), un
breve perodo de observacin y monitoreo en el hospital (por ejemplo, durante 24
horas) inmediatamente despus del evento puede proporcionar informacin clnica
importante. Esto se debe a que el personal mdico puede presenciar episodios
adicionales durante el perodo de observacin, proporcionando detalles adicionales
sobre la naturaleza del evento. Adems, las condiciones mdicas subyacentes graves
(p. Ej., Hipoventilacin o hipoxemia) pueden manifestarse [ 20,21,40] A modo de
ejemplo, las observaciones de apnea o bradicardia en asociacin con hallazgos
clnicos de esfuerzo respiratorio inadecuado, cambio de color o prdida de tono
confirmarn la necesidad de estudios diagnsticos ms especializados (p. Ej.,
Monitorizacin Holter extendida, monitorizacin del pH esofgico, monitorizacin de la
epilepsia, polisomnografa , tomografa computarizada o resonancia magntica del
SNC, estudios metablicos o estudios ms invasivos como la broncoscopia).

Monitoreo en el hogar : las diversas caractersticas de los bebs con antecedentes

de un evento agudo excluyen las polticas universales con respecto al uso del
monitoreo domiciliario cardiorrespiratorio (CR). La decisin debe tomarse caso por
caso despus de considerar con la familia los posibles beneficios, incertidumbres y
tensiones involucradas.

Los estudios de bebs con antecedentes de ALTE y que permanecen asintomticos no

han demostrado un beneficio teraputico de la monitorizacin de RC domiciliaria. Sin
embargo, en casos seleccionados, las grabaciones de monitoreo pueden proporcionar
algn valor de diagnstico o pueden proporcionar seguridad de que los eventos
clnicamente importantes no estn ocurriendo. Los bebs que pueden beneficiarse
especialmente con la monitorizacin en el hogar incluyen bebs prematuros con
episodios recurrentes de apnea y bradicardia, o bebs con vas respiratorias
inestables o enfermedad pulmonar crnica. Los proveedores y las familias deben
reconocer que los monitores domsticos generalmente solo detectan el movimiento de
la pared del trax y la frecuencia cardaca. Para algunos bebs, particularmente
aquellos en quienes se sospecha apnea obstructiva, la monitorizacin de la saturacin
de oxgeno por pulsioximetra puede ser ms apropiada que la monitorizacin de
CR. Estos problemas se discuten con ms detalle en una revisin de tema por
separado. (Ver"Uso de monitores cardiorespiratorios en el hogar en bebs" .)
PRONSTICO

Factores de riesgo de recurrencia : el riesgo de recurrencia de eventos

aparentemente letales (ALTE) oscila entre 10 y 25 por ciento en diferentes informes
[ 9 , 12 , 41 y 43 ], pero es probable que sea sustancialmente ms bajo para los bebs
que cumplen con los criterios ms estrictos para BRUE (es decir, completamente
asintomtico y no se encuentra explicacin despus de una evaluacin enfocada)
[ 4 ]. Los factores de riesgo para recidivas clnicamente significativas incluyen
inmadurez, antecedentes de mltiples eventos anteriores a la admisin en el hospital y
una infeccin viral del tracto respiratorio [ 24,44,45] Aunque los sntomas del tracto
respiratorio superior estn asociados con eventos recurrentes, una serie sugiere que
estos eventos no son serios, siempre que el evento inicial no sea severo y no haya
otros signos de advertencia [ 43 ].

Los eventos apneicos que ocurren en lactantes con un historial de prematuridad

generalmente representan una inmadurez del control respiratorio y generalmente se
resuelven con maduracin. En un estudio longitudinal que us el monitoreo
domiciliario, los recin nacidos prematuros tenan un mayor riesgo de eventos de
alarma "extremos" (definidos como apnea central que duraba ms de 30 segundos, o
bradicardia extrema o desaturacin de oxgeno <80 por ciento que duraba ms de 10
segundos), y estos Los eventos desaparecieron una vez que los bebs alcanzaron las
43 semanas de edad postconcepcional [ 45 ].

Los bebs que se presentan con mltiples eventos agudos antes de la admisin al
hospital son ms propensos a tener una enfermedad subyacente en comparacin con
aquellos con eventos nicos. Esto puede incluir una infeccin aguda (enfermedad viral
o infeccin bacteriana grave), trastorno metablico o maltrato infantil [ 24 ]. Si la edad
del beb predice la recurrencia no est clara. Los bebs menores de dos meses
requieren atencin especial porque tienen un mayor riesgo de infeccin oculta o
trastornos congnitos no diagnosticados [ 24,46 ]. Por otro lado, los eventos agudos
son infrecuentes despus de los tres meses de edad, por lo que es ms probable que
los bebs mayores tengan una causa subyacente (p. Ej., Convulsiones o abuso
infantil) [ 7,24 ].

Muerte : el riesgo general de muerte posterior en lactantes que han experimentado

ALTE se estima en menos de 1 por ciento [ 7,26,27,47 ], y sustancialmente ms bajo
para aquellos que cumplen con los criterios ms estrictos para BRUE. Entre los bebs
que inicialmente se presentan con un ALTE y posteriormente mueren, la mayora tiene
una causa especfica de muerte. Las causas de la muerte pueden incluir abuso infantil,
un trastorno neurolgico subyacente, neumona o enfermedad metablica
[ 7,26,27,48 ].

Ciertos factores de riesgo estn asociados con un mayor riesgo de mortalidad. Los
bebs con eventos recurrentes que requieren reanimacin cardiopulmonar (RCP)
tienen un riesgo muy elevado de muerte posterior, que oscila entre el 10 y el 30 por
ciento [ 49,50 ]. En tales bebs, se deben considerar diagnsticos inusuales, que
incluyen enfermedades metablicas, problemas neurodegenerativos o asfixia
intencional. Los nios sometidos a abuso infantil presentndose como eventos tipo
BRUE tambin tienen una tasa de mortalidad mayor (9 por ciento en una serie de
casos [ 27 ]).

En el pasado, se pensaba que ALTE era un posible precursor del sndrome de muerte
sbita del lactante (SIDS, por sus siglas en ingls) porque los eventos anteriores de
ALTE se informaron en el 5 por ciento de las vctimas de SIDS [ 51 ], y porque los
primeros informes anecdticos describieron el SIDS en nios con apnea recurrente
[ 52 ] Sin embargo, la gran mayora de las vctimas de SIDS no experimentan eventos
agudos o apnea antes de la muerte. Adems, los estudios realizados en las ltimas
dos dcadas no han podido confirmar una relacin causal entre la apnea preexistente
y el SIDS [ 2 ]. (Ver "Sndrome de muerte infantil sbita: factores de riesgo y
estrategias de reduccin de riesgos" .)

Varios otros factores argumentan en contra de una relacin entre SIDS y ALTE:

Ms del 80% de las muertes por SMSL ocurren entre la medianoche y las 6:00
AM [ 53 ], mientras que el 82% de los episodios de ALTE ocurren entre las 8:00
AM y las 8:00 PM [ 54 ].
La incidencia mxima de ALTE es durante los primeros dos meses de vida,
mientras que la incidencia mxima de SIDS es entre dos y cuatro meses de edad
[ 11 ].
Lasintervenciones para prevenir el SIDS (p. Ej., Dormir en decbito supino) no
han dado lugar a una disminucin de la incidencia de ALTE [ 7].
Los factores de riesgo para SIDS y ALTE difieren [ 11,44 ]. En un estudio
prospectivo basado en la poblacin, el sueo propenso, la falta de lactancia
materna y el tabaquismo materno fueron riesgos para el SIDS, mientras que las
caractersticas de comportamiento (por ejemplo, episodios previos de apnea,
palidez, cianosis o dificultades de alimentacin) fueron factores de riesgo de ALTE
[ 7 ] . La prematuridad y bajo peso al nacer son factores de riesgo mucho ms
fuertes para SIDS que para ALTE [ 11 ].

Finalmente, es poco probable que ALTE sea un predictor de SIDS porque ALTE se
refiere a un grupo heterogneo de problemas con diferentes causas y severidades,
que van desde benignos a casi mortales. Adems, la definicin de caso en ALTE (o
BRUE) depende de las observaciones de los padres, que han demostrado ser poco
fiables en varios estudios [ 55-60 ].

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sbita (SIDS) (Lo bsico)" )
Ms all de los temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Sndrome de
muerte infantil sbita (SIDS) (ms all de lo bsico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Un breve suceso inexplicado resuelto en un beb (BRUE) es una descripcin de

un episodio repentino, breve y ahora resuelto que incluye una o ms de las
siguientes caractersticas ( tabla 1 ) y permanece inexplicado despus de una
evaluacin apropiada (consulte 'Definicin'encima):
cianosis o palidez
respiracin ausente, disminuida o irregular
Cambio marcado en el tono (hiper o hipotona)
Nivel alterado de capacidad de respuesta
Elevento aparentemente mortal (ALTE) es un trmino ms amplio que puede
incluir eventos prolongados o aquellos que fueron explicados por un trastorno
subyacente. El trmino BRUE debe usarse en lugar de ALTE siempre que sea
posible (es decir, cuando los episodios son breves, resueltos e
inexplicables). Para eventos que no se ajustan a la definicin de BRUE, las
pautas fomentan el uso de las caractersticas del evento en lugar del trmino
ALTE para describir el evento. (Ver "Evento potencialmente mortal aparente
(ALTE)" arriba).
La evaluacin inicial de un beb que ha experimentado BRUE es una historia
enfocada y un examen fsico. La historia incluye una descripcin detallada del
evento por el cuidador que presenci el episodio ( tabla 3 ). (Ver "Historia" arriba
y "Examen" arriba).
Esta informacin ayuda a identificar a los bebs que tienen poco riesgo de
recurrencia o de tener un trastorno subyacente grave ( tabla 1). Dichos infantes
requieren un trabajo o observacin adicional mnima ( algoritmo 1 ). (Ver "BRUE
de bajo riesgo" y "Manejo de BRUE de bajo riesgo" arriba).
La historia y el examen fsico tambin identifican caractersticas que sugieren
una causa especfica del evento (p. Ej., Asfixia / laringoespasmo o infeccin del
tracto respiratorio superior) o caractersticas que sugieren un mayor riesgo de
tener una enfermedad subyacente grave ( tabla 2 ). El trabajo adicional depende
del trastorno sospechado. (Ver "Diagnstico diferencial y evaluacin de bebs en
alto riesgo" arriba).
 Lasseales de advertencia que indican que el evento fue mdicamente
significativo y que puede tener una causa patolgica especfica incluyen
(vea 'Seales de advertencia' arriba):
Historial de eventos agudos anteriores en este paciente (especialmente en
las ltimas 24 horas), o de un evento agudo o muerte inexplicable en un
hermano.
Sntomas en el momento de la evaluacin (apariencia txica, letargo, fiebre,
vmitos recurrentes inexplicables o dificultad respiratoria).
Examen que muestre hematomas o cualquier otra evidencia de trauma,
rasgos dismrficos, anomalas congnitas y / o sndrome conocido.
Compromiso fisiolgico significativo durante el evento, basado en una
descripcin detallada por el cuidador. Esto puede incluir cianosis sostenida
generalizada, prdida de conciencia o necesidad de reanimacin
cardiopulmonar (RCP) por parte del cuidador o un proveedor capacitado de
RCP (ms que una mera estimulacin).
Los bebs con signos de advertencia deben ser admitidos en el hospital para su
observacin, y la evaluacin adicional se realiza segn la historia y el examen
fsico ( tabla 2 ). (Ver "Disposicin" arriba y "Evaluacin especfica para trastornos
especficos" ms arriba).
El papel del reflujo gastroesofgico (GER) en bebs con eventos agudos es
incierto. Cuando un episodio de GER parece haber precedido inmediatamente al
evento agudo, la causa directa del evento respiratorio es probablemente el
laringoespasmo. El GER puede haber desencadenado el laringoespasmo, pero
esto no significa que el beb tenga un grado anormal de RGE o que el
tratamiento del reflujo previene eventos similares en el futuro. El laringoespasmo
tambin puede ocurrir durante la alimentacin en ausencia de GER. (Ver "Reflujo
gastroesofgico o disfuncin de deglucin" arriba).
Se debe considerar la posibilidad de abuso infantil cuando un beb sufre
eventos bruscos recurrentes y severos que requieren RCP que ocurren solo en
presencia de un solo cuidador, y una evaluacin diagnstica exhaustiva no revela
una explicacin razonable para estos dramticos eventos repetitivos. (Ver "Abuso
infantil" arriba).
BRUE y ALTEs no se consideran un precursor o factor de riesgo para SIDS. La
gran mayora de las vctimas de SIDS no experimentan apnea antes de la muerte,
y la epidemiologa y los factores de riesgo para los SIDS son muy diferentes de
aquellos para BRUE y ALTE. (Ver "Pronstico" arriba).