Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
3.1 ANAMNESIS
Nama : Ny. S
Usia : 84 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
2.1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kamar
mandi 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Telaah :
Hal ini dialami oleh pasien 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi
secara tiba-tiba saat pasien sedang ingin buang air kecil ke kamar mandi. Sebelum ke
kamar mandi, pasien mengeluh nyeri kepala dan sempat muntah sebanyak 1 kali,
muntah bersifat menyembur, isi apa yang dimakan dan diminum. Muntah tidak
didahului dengan rasa mual. Kejang tidak ada.
Menurut pengakuan anak pasien, ibunya sudah memiliki penyakit hipertensi sejak
lama dan pasien tidak mau berobat.
Temperatur : 38 0c
Bentuk : Bulat
Pergerakan : dbn
2.3.2 KRANIUM
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Kaku Kuduk : -
Tanda Kerniq : -
Tanda Laseque : -
Muntah : 1 kali
Kejang : -
Lapangan pandang
Fundus okuli
Pupil
Motorik
Sensorik
Refleks kornea
Motorik
Sensorik
Auditorius
Vestibularis
NERVUS IX,X
Uvula :
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
NERVUS XII
Lidah
Tremor : (-)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tropi : Eutropi
Kekuatan otot :
11111 11111
Sikap : Berbaring
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mipklonus : (-)
Atetpasienis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
3.3.8 REFLEKS
Kanan Kiri
3.3.10 KOORDINASI
3.3.11 VERTEBRA
BENTUK
Normal : (-)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
PERGERAKAN
Laseque : (-)
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Vertigo : (-)
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Orientasi
Afasia
Ekspresif : (-)
Represif : (-)
Apraksia : (-)
Agnpasienia
Seorang perempuan berusia 84 tahun ke IGD RS Anshari Saleh dengan keluhan tidak
sadarkan diri setelah terjatuh dari kamar mandi yang dialami sejak 5 jam SMRS,
dialami secara tiba tiba saat pasien sedang beristirahat. Muntah (+) proyektil satu kali.
Nyeri kepala (+). Kejang (-). Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+). Riwayat DM (-).
Riwayat sakit jantung (-). Riwayat trauma (-).
STATUS PRESENS
Sensorium Sopor Koma
Tekanan Darah 200/150 mmHg
Heart Rate 120 x/i
Respiratory Rate 36 x/i
Temperatur 38.0c
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium Sopor koma
Muntah (+)
Peningkatan TIK Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Kaku kuduk (-)
Perangsangan meningeal Kernig sign (-)
Brudzinski i/ii (+/+)
NERVUS KRANIALIS
NI Sulit dinilai
N II, III RC +/, pupil anisokor 4 mm/ 3 mm
N III, IV, VI Gerakan bola mata (-)
NV Buka tutup mulut (-)
N VII Sulit dinilai
N VIII Sulit dinilai
N IX, X Sulit dinilai
N XI Sulit dinilai
N XII Sulit dinilai
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps / Triceps
-/- -/-
Kanan Kiri
KPR / APR
-/- -/-
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri
Babinsky
+ +
Kanan Kiri
Hoffman / Tromner
+/- -/-
KEKUATAN MOTORIK
ESD : 11111 ESS : 11111
11111 1111
EID : 11111 EIS : 11111
11111 11111
3.5 DIAGNOSIS
3.6 PENATALAKSANAAN
- Pasang NGT
- Pasang monitor
- Pro ICU