Formatos Anexo Arma 2017

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO
DOCUMENTOS ANEXOS - 2017

ASPIRANTE A OFICIAL / TROPA DE ARMA Y SERVICIOS
HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE:
VERIFICACIN DE ESTATURA: EDAD: AOS [ ] MESES[ ]
FECHA DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN : DA [ ] MES [ ] AO [ 2017 ]
RECIBIDA POR:
DOCUMENTOS
ORD DOCUMENTOS NOVEDAD
RECIBIDOS
- HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS.
- HOJA IMPRESA DEL REGISTR WEB DEL ASPIRANTE.
01 DOC. I SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE FORMACIN.
02 DOC. II DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL.
03 DOC. III DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE.
04 DOC. IV DATOS PERSONALES DEL PADRE.
05 DOC. V DATOS PERSONALES DE LA MADRE
06 DOC. VI CROQUIS Y FOTOGRAFA DEL DOMICILIO.
07 DOC. VII DATOS PERSONALES DEL APODERADO.
08 DOC. VIII ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA.
ACTA DE COMPROMETIMIENTO DE ACEPTAR LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN CADA UNA DE LAS FASES
DEL PROCESO DE SELECCIN (Debe ser firmada en
09 DOC. IX presencia del oficial al momento de entregar la
documentacin teniendo este documento validez
ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

jurdica amparado en Art. 66 Derechos de Libertad, Art.
117 del rgimen de Federatarios).
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE
ORINA, PARA LA PRUEBA DE DETECCIN DE DOPAJE Y
10 DOC. X DROGAS. (Debe ser firmada en presencia del oficial al
momento de entregar la documentacin, teniendo este
documento validez jurdica).
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA
SANGUNEA PARA LA PRUEBA DE DETECCIN DE
11 DOC. XI VIH/SIDA. (Debe ser firmada en presencia del oficial al
momento de entregar la documentacin, teniendo este
documento validez jurdica).
COPIAS A COLOR DEL TTULO DE BACHILLER O DEL
ACTA DE GRADO REFRENDADA, DE NO DISPONERLO
AN, PRESENTAR EL CERTIFICADO DEL COLEGIO QUE
EST CURSANDO EL LTIMO AO, ADJUNTANDO LAS
12 -
CALIFICACIONES. (Aspirantes de Arma y Servicios).
Para el ingreso la/el aspirante idneo, deber
presentar su ttulo de bachiller debidamente
refrendado.
CERTIFICADO DEL EXAMEN NACIONAL DE EDUCACIN
SUPERIOR Y SER BACHILLER PARA ASPIRANTES DE
ARMA Y SERVICIOS: ESCUELAS DE FORMACIN DE
13 -
OFICIALES Y TROPA: DESDE 700/1000 PUNTOS, PARA
LA ESCUELA DE IWIAS, 601 DE 1000, EN CASO DE NO
HABER REALIZADO DICHO EXAMEN, EL ASPIRANTE
1
DEBER PRESENTARLO UNA VEZ LA SENESCYT

PUBLIQUE LOS RESULTADOS CORRESPONDIENTES.
CERTIFICADO Y DECLARACIN DE NO TENER
14 - ANTECEDENTES PENALES (Ser verificado a travs de
las instituciones pertinentes).
CERTIFICADO DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA DE
LAS FUERZAS ARMADAS, POLICA NACIONAL Y
15 -
COMISIN DE TRNSITO DEL ECUADOR, EMITIDO POR
ESA INSTITUCIN.
CUATRO FOTOGRAFAS A COLOR DE FRENTE, TAMAO
16 -
CARN, FONDO BLANCO.
DOS FOTOGRAFAS TAMAO POSTAL DE CUERPO
17 -
ENTERO, CON TERNO DE CIVIL Y CON FONDO BLANCO.
HOJA DE DATOS DE FILIACIN ORIGINAL EXPEDIDA
18 - POR LA DIRECCIN DEL REGISTRO CIVIL,
IDENTIFICACIN Y CEDULACIN.
FOTOCOPIA DE LA PAPELETA DE VOTACIN A COLOR Y
19 -
ACTUALIZADA.
EN CASO DE HABER REALIZADO EL SERVICIO MILITAR
VOLUNTARIO O DE ENCONTRARSE REALIZANDO EL
MISMO, PRESENTAR UNA FOTOCOPIA DE LA CDULA
20 -
MILITAR O EL RESPECTIVO CERTIFICADO EMITIDO POR
EL COMANDANTE DE LA UNIDAD EN QUE SE
ENCUENTRE.
21 - PARTIDA DE NACIMIENTO ORIGINAL
CERTIFICADO DE LA UNIVERSIDAD DE LAS FUERZAS

ARMADAS ESPE, DE NO TENER SEGUNDA
MATRCULA EN MATERIAS DE LA MALLA CURRICULAR
22 - DE LA CARRERA EN CIENCIAS MILITARES (ARMA Y
SERVICIOS); EXCEPTO PARA LAS/OS ASPIRANTES QUE
AN ESTN CURSANDO EL TERCER AO DE
BACHILLERATO.
RESULTADO DEL EXAMEN DE UBICACIN DE INGLS DE
ACUERDO AL MARCO COMN EUROPEO CON
23 - PONDERACIONES (A1, A2, B1, B2), RENDIDO EN EL
INSTITUTO DE IDIOMAS DE LA UNIVERSIDAD DE
FUERZAS ARMADAS.
NOTA: Colocar la documentacin en la carpeta y en el archivo para el CD en el orden establecido en la hoja de verificacin
de datos.
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

__________________
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________
APELLIDOS Y NOMBRES:
GRADO: _________________________ C.C: ....

C.C: ....
OFICIAL VERIFICADOR ASPIRANTE
2
DOCUMENTO I
SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE FORMACIN
SR. DIRECTOR:
YO,[.] al manifestar a Usted, mi deseo

de ingresar a la ., en calidad de
candidato a .., me permito adjuntar la documentacin de acuerdo al
prospecto de admisin, para el trmite respectivo, a su vez reconozco y acepto la facultad
de la Escuela ., de verificar la veracidad de
los documentos presentados y declaraciones realizadas, en cualquier momento del proceso
y con posterioridad a l, aceptando que de establecerse la existencia de documentacin o
datos ajenos a la verdad, ser separado del proceso de manera inmediata o de la Escuela
en el evento de haber superado el mismo.
Quito, a [] de [..] del 2017.

EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .
3
PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO DOCUMENTOS ANEXOS - 2017
DOCUMENTO II
DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL
INSTRUCCIONES ESTA ES UNA DECLARACIN DE HISTORIAL DE PERSONAL DE USO OFICIAL NICAMENTE, EN LA QUE LAS RESPUESTAS SE MANTENDRN EN ARCHIVO
RESERVADO. LAS RESPUESTAS REALIZADAS DEBERN SER HECHAS CON ABSOLUTA VERACIDAD PARA FACILITAR SU POSTERIOR VERIFICACIN.

1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: ___________________________________________________________________________________________
2.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________________________________________________
3.- DOMICILIO: ___________________________________________________________________________________________________________________
CIUDAD PARROQUIA CALLE NRO. DE CASA
4.- CDULA DE CIUDADANA Nro.: _____________PROFESIN/OCUPACIN____________________ TFNO. (DOM.) ______________ (OFC.)_____________

5.- TIPO DE SANGRE: __________ ESTATURA (cm): _________ PESO (Kg.): __________ CABELLO: ________________ COLOR: _____________________
6.- RAZA: ___________________________________ SEALES PARTICULARES: ______________________________________________________________
7.- HA SIDO DETENIDO POR LA PP.NN. ____________________________________MOTIVO_________________________FECHA____________________
EDUCACIN
AO
CICLO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESDE-HASTA
LUGAR GRADUADO
PRIMARIA SI NO
SECUNDARIA
SUPERIOR
TCNICA
OTROS
GAR ANTES PERSONALES

SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (MENOS PARIENTES: OFICIALES, PERSONAL DE VOLUNTARIOS Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
AOS QUE LE
NOMBRES COMPLETOS CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO TFNO. DOMICILIO TFNO. CELULAR
4
PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO DOCUMENTOS ANEXOS - 2017
CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONMICO
SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONMICO (MENOS PARIENTES: OFICIALES, PERSONAL DE VOLUNTARIOS Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS
ARMADAS.)
AOS QUE LE
NOMBRES COMPLETOS CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO TFNO. DOMICILIO TFNO. CELULAR

CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SON VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS SEGN MI MEJOR SABER Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE HAN SIDO
HECHAS DE BUENA FE, CONOCIENDO QUE CUALQUIER DECLARACIN FALSA EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON PREMEDITACIN SERA MOTIVO PARA NO
INGRESAR Y/O SER SEPARADO(A) DE LA ESCUELA.
Q u it o, a [] d e [..] d e l 2 01 7 .
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .
5
DOCUMENTO III
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
FOTOGRAFA DE FOTOGRAFA DE
FRENTE CON PERFIL CON
TERNO TERNO
ACTUALIZADA ACTUALIZADA
DIGITAL DIGITAL
1. DATOS INFORMATIVOS:
CDULA DE CIUDADANA. LIBRETA MILITAR N:
SEXO: MASCULINO [ ] FEMENINO [ ] EMAIL:
SOLTERO [ ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ]

ESTADO CIVIL: SEPARADO [ ] VIUDO [ ] UNIN LIBRE [ ]
CARGAS FAMILIARES [ ]
2. LUGAR DE NACIMIENTO:
PROVINCIA: CANTN:

PARROQUIA: FECHA: DA [ ] MES [ ] AO [ ]
EDAD HASTA EL 18 DE SE PTIEMBRE DEL 2017: AOS [ ] MESES [ ]
3. DIRECCIN DOMICILIARA:
PROVINCIA: CANTN: PARROQUIA:
CALLE: BARRIO:
TFNO. CELULAR: TFNO. DOMICI LIO:
4. DATOS PERSONALES:
ESTATURA(cm): PESO (Lbs): TIPO DE SANGRE:
COLOR DE CABELLO: COLOR DE PIEL:
. COLOR DE OJOS: RAZA:
5. INSTRUCCIN ACADMICA:
NOMBRE DE LA ESCUE LA:
NOMBRE DEL COLEGIO:
. ESPECIALIDAD BACHILLERATO:
6
6. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:
SOCIAL:
CULTURAL:
DEPORTIVO:
7. DEPORTES QUE PRACTICA, ALGUNA HABILIDAD O DESTREZA:
8. EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEALE CUAL ES SU ASEGURADORA:
SI [ ] NO [ ] ASEGURADORA:
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .
7
DOCUMENTO IV
DATOS PERSONALES DEL PADRE
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
CDULA DE CIUDADANA. VIVE: SI [ ] NO [ ]
NACIONALIDAD: SOLTERO [ ] C A S A D OE[M A I L] : DIVORCIADO [ ]

ESTADO CIVIL: SEPARADO [ ] VIUDO [ ] UNIN LIBRE [ ] CARGAS
FAMILIARES [ ]
PROFESIN: LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIN LABORAL: TFNO. OFICINA:
CALLE: BARRIO:

NIVEL BSICO [ ] BACHILLERATO [ ] TEC. SUPERIOR [ ]

ACADMI CO: UNIVERSITARIO [ ] POST GRADO [ ]
TITULOS :
4. EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:
FUERZA: GRADO:
SERVICIO ACTIVO/ PASIVO: AOS DE SERVICIO:
UNIDAD O REPARTO ACTUAL;
SOCIAL:
CULTURAL:
DEPORTIVO:
VieneHoja de Datos Padre de Familia.
NOTA:
8
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

EN CASO DE SER FALLECIDO NO LLENE ESTE ANEXO Y PRESENTAR PARTIDA DE DEFUNCIN.
EL PADRE DE FAMILIA.
FIRMA: ________________________
C.C . .
9
DOCUMENTO V
DATOS PERSONALES DE LA MADRE
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
CDULA DE CIUDADANA. VIVE: SI [ ] NO [ ]
NACIONALIDAD: EMAIL:
SOLTERA [ ] CASADA [ ] D IV ORC IAD A [ ]
ESTADO CIVIL: SEPARADA [ ] VIUDA [ ] UNIN LIBRE [ ]

CALLE: BARRIO:
NIVEL PRIMARIA [ ] BSICO [ ] BACHILLERATO [ ]

ACADMI CO: TEC.SUPERIOR [ ] UN IV ERS IT AR IO [ ] POSTGRADO [ ]
TITULOS :
.
FUERZA: GRADO:
SERVICIO ACTIVO/ PASIVO: AOS DE SERVICIO:
SOCIAL:
CULTURAL:
DEPORTIVO:
10
VieneHoja de Datos Madre de Familia.
NOTA:
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

EN CASO DE SER FALLECIDA NO LLENE ESTE ANEXO Y PRESENTAR PARTIDA DE DEFUNCIN.
LA MADRE DE FAMILIA.
FIRMA: ________________________
C.C . .
11
12
DOCUMENTO VI
CROQUIS Y FOTOGRAFA DOMICILIARIA

DIRECCIN DOMICILIARIA PERMANENTE PADRES (CIUDAD, PARROQUIA, CALLES, N DE CASA)
_______________________________________________________________________________
NOTA: La Escuela se reserva el derecho de verificar que los documentos presentados sean verdaderos.
CROQUIS DEL DOMICILIO.

FOTOGRAFA DEL DOMICILIO.
13
I.- INSTRUCCIONES PARA ELABORACIN DEL CROQUIS Y REFERENCIA FOTOGRFICA.
1. Ubique su residencia en un plano que considere las calles que lo circundan, prolongndolo
hasta incluir una avenida o arteria principal que sirva de referencia.
2. Identifique en el plano los puntos destacados que puedan servir para ubicar ms fcilmente
su domicilio, por ejemplo, plazas, centros comerciales, servicentros, etc.
3. Muestre en la fotografa las caractersticas arquitectnicas o de otro tipo que permitan

identificar su residencia, por ejemplo: color de casa, tipo, si es de uno o dos pisos, etc.
.
14
DOCUMENTO VII
DATOS PERSONALES DEL APODERADO
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
CDULA DE CIUDADANA. NACIONALIDAD:
SOLTERO [ ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ]

ESTADO CIVIL: SEPARADO [ ] VIUDO [ ] UNIN LIBRE [ ]
DIRECCIN LABORAL:
EMAIL: TFNO. OFICINA:

EMAIL:
CALLE: BARRIO:
TFNO. CELULAR TFNO. DOMICI LIO:
NIVEL PRIMARIA [ ] BSICO [ ] BACHILLERATO [ ]

ACADMI CO: TEC.SUPERIOR [ ] UN IV ERS IT AR IO [ ] POSTGRADO [ ]
TITULO :
.
FUERZA: GRADO:
SERVICIO ACTIVO PASIVO: AOS DE SERVICIO:
NOTA:
15
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR

EL APODERADO DEBE TENER SU RESIDENCIA EN LA CIUDAD DE QUITO.
VieneHoja de Datos Apoderado.
OBLIGACIONES DEL APODERADO
EL PADRE O MADRE PUEDEN SER LOS REPRESENTANTES, SIEMPRE Y CUANDO TENGAN LA

RESIDENCIA PERMANENTE EN LA CIUDAD DE QUITO.
EL APODERADO Y/O REPRESENTANTE, DEBER ESTAR EN CONDICIONES DE CUMPLIR CON TODOS

LOS REQUERIMIENTOS DE TIPO CULTURAL, SOCIAL Y ECONMICO QUE SE PRESENTAREN DURANTE
LA FORMACIN DEL CADETE.
EL APODERADO.
FIRMA: ________________________
C.C . .
16
DOCUMENTO VIII
ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA
Los suscritos, Padres del Aspirante a Cadete y Aspirante:
Sr. [...] c.c. [.]

Sra. [... ] c.c. [.]
Aspirante [....] c.c. [.]
1. En conocimiento de la organizacin y funcionamiento de la Escuela

, Institucin responsable de la formacin del
.. del Ejrcito.
2. Con plena conciencia del nivel de exigencia y esfuerzo fsico que se realiza durante el proceso
de formacin profesional.
3. Que de manera libre y voluntaria, los otorgantes manifiestan que el aspirante ha elegido por
vocacin la profesin militar, por su naturaleza del servicio y sacrificio por la Patria.
4. Y que el logro del perfil profesional frente a las nuevas exigencias cientfico-militares y
tecnolgicas, presenta altos niveles de riesgo.

EN CONSECUENCIA:
1. Los comparecientes, por una parte por mis propios derechos y por otra en calidad de padres
aceptamos de manera libre y voluntaria los riesgos de toda naturaleza a los que por las
singulares caractersticas de la formacin profesional se someter el aspirante durante la
permanencia en calidad de .. de la Escuela
...
2. Declaramos conocer, aceptar y respetar todas y cada una de las disposiciones legales y
reglamentarias que rigen la permanencia dentro de la Institucin Armada como
., hasta su graduacin.
3. Autorizamos a la Escuela ., durante el proceso

de seleccin y con posterior a este, durante el proceso de formacin, hasta la graduacin
respectiva, para que se realicen exmenes mdicos y de laboratorio que requiera el Instituto,
pudiendo los resultados de los mismos ser utilizados en procesos especficos.
4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rbrica.
Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:
17
18
VIENE ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA
Lu g ar y f ec ha [....................]
EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . . C.C . .
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .

REF: Espacio para el reconocimiento judicial de firma y rbrica de los suscritos padres.
(Notariado)
19
DOCUMENTO IX
ACTA DE COMPROMETIMIENTO DE ACEPTAR LOS RESULTADOS
OBTENIDOS EN CADA UNA DE LAS FASES DEL PROCESO.
Yo,...
de Nacionalidad.. identificado con la cdula de ciudadana N
., domiciliado en . . , ubicado en el
Cantn de la Provincia de ......................
Por medio del presente documento me comprometo a aceptar sin presin ni coaccin los
resultados obtenidos en cada una de las fases del proceso a aspirante a Oficial / Tropa.
Afirmo y me ratifico en lo expresado en lneas anteriores, en seal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de, a losdas de................ del 2017.
Estoy presto a reconocer mi firma y rbrica.
EL ASPIRANTE

FIRMA: ________________________
C.C . .
DOCUMENTO X
20
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA, PARA LA

PRUEBA DE DETECCIN DE DOPAJE Y DROGAS.
Todas las drogas tienen efectos sobre la firmeza psicolgica del ser humano (estado de
alerta-vigilia y afectividad). Hay drogas depresoras del sistema nervioso central, como el
opio, el alcohol y sus derivados, los solventes voltiles gasolina, cemento de contacto y
los hipnticos y sedantes. Tambin hay drogas estimulantes del sistema nervioso central
como la cocana, las anfetaminas, el xtasis, el tabaco, el caf, el t y el cacao. Y las drogas
psicodlicas que deforman la percepcin y la sensacin del sistema nervioso como: la
marihuana, la belladona, el peyote, el LSD, entre otros.
Los fines de semana muchos jvenes beben grandes cantidades de alcohol y las mezclan
con otras drogas para embriagarse rpidamente; sin embargo, en todas estas pocas
ocasiones, las drogas entran en el cuerpo, cambiando su funcionamiento y empujando al
consumidor a usarlas de manera continua para experimentar el mismo placer inmediato,
aliviar el dolor y el malestar por las situaciones que vive o rendir ms fsica o
intelectualmente.
Al saciar este deseo irresistible, cada vez mayor, por el consumo, los jvenes se exponen a
conflictos familiares, accidentes de trfico, relaciones sexuales no planificadas, riesgo de
contagio de enfermedades de transmisin sexual y de embarazo no deseado, problemas
legales por agresividad y/o delincuencia y bajo rendimiento acadmico. Adems a largo
plazo, enfermedades en diversos rganos internos de su cuerpo y consecuencias
psicolgicas como celos enfermizos, miedo y aprensin intensos, tristeza profunda y
dificultades para dormir.

En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos
autorizacin expresa a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, para que a travs de sus
autoridades y de manera especfica del Centro Mdico de la ESMIL, en cualquier tiempo sea
durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el proceso de formacin hasta
la graduacin, realice las pruebas que considere pertinentes para la deteccin de los
residuos (metablicos) derivados del consumo de drogas en orina o en sangre, conocedor
de que si los resultados son positivos, no podr continuar en el proceso de seleccin o
proceso de formacin por los riesgos que frente a las enfermedades adictivas se podran
presentar en el ambiente militar. Me comprometo adems a seguir las recomendaciones
mdicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento responsable y ordenado
de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de deteccin de metablicos de drogas en orina o

sangre es confidencial y reservado, salvo para los procesos que de estos devenga,
autorizando a que sea confirmado con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar los
posibles falsos positivos que podran presentarse.
21
Viene Consentimiento Informado
Lugar y f echa [..................]
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . . C.C . .
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .
22
DOCUMENTO XI
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA SANGUNEA

PARA LA PRUEBA DE DETECCIN DE VIH/SIDA.
El VIH es el Virus de Inmunodeficiencia Humana que afecta el sistema de defensa del cuerpo
de las personas, exponindoles a muchas enfermedades infecciosas, que juntas producen
el SIDA. El VIH se transmite cuando una persona sana tiene contacto directo con el semen,
los fluidos vaginales y la sangre de una persona contaminada. Una mujer embarazada que
tenga el virus, puede transmitirlo a su hijo en el embarazo, el parto o la lactancia.
Todas las personas estn en riesgo de contraer el VIH, hombres o mujeres, nios, jvenes,
adultos o de la tercera edad, no importa su raza, religin u orientacin sexual. El
comportamiento que ms expone a alguien al VIH es tener relaciones sexuales con una
persona infectada, sean por la vagina, ano o boca. Tambin compartir jeringuillas,
afeitadoras, cepillo de dientes, corta uas y tatuarse.
Si se ha tenido una relacin sexual de riesgo, es decir, sin condn, con una persona
desconocida o con una persona infectada, se debe hacer una prueba de sangre para
detectar VIH / SIDA, pues sta es la nica forma de saber si se est contagiado. En los
laboratorios se usa una primera prueba que se llama Microelisa y que detecta indicios de
VIH. A pesar de que la persona est infectada, los resultados de la prueba son efectivos
entre los 3 y hasta 6 meses de haber sido infectado. De resultar esta prueba reactiva, es
decir que detecte estos indicios de VIH, se debe realizar la prueba de Western Blot, con la
cual se confirmar si estos indicios encontrados son reales.

En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos
autorizacin expresa a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro para que a travs de sus
autoridades y de manera especfica del Centro Mdico de la ESMIL, en cualquier tiempo sea
durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el proceso de formacin hasta
la graduacin, realice las pruebas que considere pertinentes para la deteccin de VIH-SIDA,
conocedor de que si los resultados son positivos, no podr continuar en el proceso de
seleccin o proceso de formacin por los riesgos que frente a esta enfermedad se podra
presentar en el ambiente militar. Me comprometo adems a seguir las recomendaciones
mdicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento responsable y ordenado
de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de deteccin de VIH-SIDA es confidencial y

reservado, salvo para los procesos que de estos devenga, autorizando a que sea confirmado
con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar los posibles falsos positivos que
podran presentarse.
23
Lu g ar y f ec ha [................]
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . . C.C . .
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . .
24
FORMATO DE PORTADA PARA EL CD.
El CD con los documentos escaneados debe ser entregado en una caja plstica con la portada en
fondo blanco de acuerdo al formato (impreso los nombres y apellidos y el cdigo que se encuentra en
la hoja de inscripcin, los dems datos en blanco sern llenados al momento de la recepcin de su
documentacin).
FOTO TAMAO
3cm
CARNT
(Digital, fondo blanco)
.........................................................................................
CDIGO N.............................
2,50cm
12cm
FECHA Y HORA DE ENTREGA: ......................................................................................................................
LUGAR DE ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS: ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO
PERSONA QUE RECIBE LOS DOCUMENTOS:..................................................................................................
FIRMA DEL ASPIRANTE FIRMA (QUIEN RECIBE)

PROCESO DE SELECCIN AO 2016
12,50cm
25

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DOCUMENTOS ANEXOS - 2017

HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE:

VERIFICACIN DE ESTATURA: EDAD: AOS [ ] MESES[ ]

FECHA DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN : DA [ ] MES [ ] AO [ 2017 ]

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

DEBER PRESENTARLO UNA VEZ LA SENESCYT

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

GRADO: _________________________ C.C: ....

SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE FORMACIN

YO,[.] al manifestar a Usted, mi deseo

Quito, a [] de [..] del 2017.

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

4.- CDULA DE CIUDADANA Nro.: _____________PROFESIN/OCUPACIN____________________ TFNO. (DOM.) ______________ (OFC.)_____________

GAR ANTES PERSONALES

CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONMICO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

CDULA DE CIUDADANA. LIBRETA MILITAR N:

SEXO: MASCULINO [ ] FEMENINO [ ] EMAIL:

SOLTERO [ ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ]

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

EDAD HASTA EL 18 DE SE PTIEMBRE DEL 2017: AOS [ ] MESES [ ]

PROVINCIA: CANTN: PARROQUIA:

TFNO. CELULAR: TFNO. DOMICI LIO:

ESTATURA(cm): PESO (Lbs): TIPO DE SANGRE:

COLOR DE CABELLO: COLOR DE PIEL:

. COLOR DE OJOS: RAZA:

NOMBRE DE LA ESCUE LA:

NOMBRE DEL COLEGIO:

6. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

7. DEPORTES QUE PRACTICA, ALGUNA HABILIDAD O DESTREZA:

8. EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEALE CUAL ES SU ASEGURADORA:

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

DATOS PERSONALES DEL PADRE

CDULA DE CIUDADANA. VIVE: SI [ ] NO [ ]

NACIONALIDAD: SOLTERO [ ] C A S A D OE[M A I L] : DIVORCIADO [ ]

PROFESIN: LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCIN LABORAL: TFNO. OFICINA:

PROVINCIA: CANTN: PARROQUIA:

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

NIVEL BSICO [ ] BACHILLERATO [ ] TEC. SUPERIOR [ ]

4. EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:

SERVICIO ACTIVO/ PASIVO: AOS DE SERVICIO:

UNIDAD O REPARTO ACTUAL;

5. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

CDULA DE CIUDADANA. VIVE: SI [ ] NO [ ]

PROFESIN: LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCIN LABORAL: TFNO. OFICINA:

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

TFNO. CELULAR: TFNO. DOMICI LIO:

NIVEL PRIMARIA [ ] BSICO [ ] BACHILLERATO [ ]

SERVICIO ACTIVO/ PASIVO: AOS DE SERVICIO:

UNIDAD O REPARTO ACTUAL;

5. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

VieneHoja de Datos Madre de Familia.

ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

FIRMA: FIRMA:

4.- CDULA DE CIUDADANA Nro.: _PROFESIN/OCUPACIN TFNO. (DOM.) (OFC.)___

FIRMA: FIRMA:

FIRMA: FIRMA:

FIRMA: FIRMA: