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CENTRO DE CONCILIACIN .

Autorizado su funcionamiento por Resolucin .. N ______-_______


Direccin y telfono: ________________________________________

EXP. N
ACTA DE CONCILIACIN N ..

En la ciudad de __________________distrito de __________________, siendo las


_________horas del da ___________ del mes de __________________del
ao____________, ante mi ____________________________________, identificado con
Documento Nacional de Identidad N ______________, en mi calidad de Conciliador
Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro N
___________, se present a pedido de oficio o de parte (segn corresponda) con el objeto de
subsanar la omisin y/o error consignadas en el Acta de Conciliacin ________________, el
(la) invitada _____________________________________________________, identificado(a)
con Documento Nacional de Identidad N ___________con domicilio en
_______________________distrito de ________________, provincia y departamento
de_______________ y el (la) solicitante
_________________________________________________________________,
identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N ______________ con domicilio en
___________________________________ distrito de ______________, provincia y
departamento de ____________ , con el objeto de expedir una nueva acta que sustituya la
anterior con la formalidades sealadas en el artculo 16 de la Ley N 26872, modificada por el
Decreto Legislativo N 1070.

ERROR U OMISIN A SUBSANAR .


La presente tiene por finalidad subsanar las omisiones de los incisos c, d, e, g, h e i del
artculo 16 de la Ley 26872, modificada por el Decreto Legislativo N 1070.
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SUBSANACION DE ERROR U OMISIN.


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Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las _______
horas del da ______ del mes de ___________ del ao __________, en seal de lo cual
firman la presente Acta N __________, la misma que consta de ___ (___) pginas.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

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Firma y huella del Abogado Nombre, firma y huella del invitado