HISTORIA CLNICA DE ODONTOPEDIATRIA

Fecha de inicio:.....Nmero de historia clnica:CI.....................

IDENT IFICACIN DEL ALUMNO:

Nombre:..CI...........................Ciclo:.......
DATOS DEL PACIENTE

Nombre del
paciente:..........................................................Sobrenombre:...........................................................

Edad:.................................Sexo:...................Raza: ...............

Fecha de Nacimiento:....................................

Domicilio:...................................................................................................Telfono:......................

CI.

Unidad Educativa:............................................................................................................................

Nombre de la Padre:......................................................................................................................

Nombre de la Madre:.....................................................................................................................

Motivo de la consulta:.................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Historia de la enfermedad actual:

.
 GRUPO FAMILIAR

Composicin de la familia:.............................................................................................................

Hermanos (nombres y edades):........................................................................................................

Otros miembros:............................................................................................................................

HISTORIA ODONTOLGICA

a) Del paciente

Recibi atencin previa? SI NO

Fecha de la ltima consulta:........................................................................................................

Experiencia previa: Buena........................Regular........................Mala..............................................

PRIMEROS AOS DE VIDA Y VIDA PRENATAL.

Gestacin: Parto normal Cesrea:

Complicaciones en el periodo de gestacin:
...

Lactancia materna: Por cunto tiempo?

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
Bibern: Por cunto tiempo? Qu sustituto de la leche?

.....................................................................................................................................................

Salida del primer diente:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Chupn: Cunto tiempo?.......................................................................................................

Lenguaje:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
Marcha:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ANT ECEDENT ES MDICOS
Encierre si el nio ha tenido o p a d e c e d e alguna de las siguientes enfermedades:
- Fiebre reumtica - Diabetes
- Enfermedad cardica - Recibi Transfusin
- Soplo cardiaco - Enfermedad heptica
- Presin arterial alta - Enfermedad cerebral
- Enfermedades de la sangre - Enfermedad respiratoria
- Alteracin de la coagulacin - Convulciones
- Hemofilia - Desrdenes del lenguaje
- Anemia - Desrdenes emocionales
- Tuberculosis - Enfermedad renal
- Enfermedad pulmonar - Tumores
- Asma - Otros
- Alergias
- Refros, sinusitis u otitis SI NO

El nio: a) estuvo bajo tratamiento mdico en los ltimos aos.

b) tuvo una enfermedad seria, fue operado o estuvo hospitalizado.
c) si tuvo un golpe tard mucho en coagular.
d) present reaccin desfavorable ante alguna droga, medicamento o material.
e) anote los medicamentos que est tomando:

Recibi todas las vacunas?

.....................................................................................................................................................

ENCUESTA AMBIENTAL:

DESARROLLO AFECT IVO-EMOCIONAL, marque con x

El nio o nia es:
Afectivo Carioso Indiferente Sensible
Introvertido Extrovertido Agresivo Pacfico
Activo Inactivo Obediente Rebelde
Sociable Juega Slo Colaborador Solitario
Independiente Pacfico Precavido Difcil Adaptacin
 DIETA Y NUTRICIN
HISTORIA DE DIETA

1) PRE-ESCOLARES

Comidas principales:............................................................................................................

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..........................................................................................................................................

A horarios?.......................................................................................................................
Balanceadas?.....................................................................................................................
Alimentos slidos azucarados?..........................................................................................
Con las comidas?...............................................................................................................
Entre las comidas?............................................................................................................
Al acostarse?...................................................................................................................

Bebidas azucaradas?...........................................................................................................
Con las comidas?...............................................................................................................
Entre las comidas?............................................................................................................
Bibern?............................................................................................................................
Al acostarse?...................................................................................................................

2) ESCOLARES

Comidas principales:.......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Colaciones?..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Bebidas Azucaradas?.....................................................................................................................

Con las comidas?.........................................................................................................................

Entre las comidas?......................................................................................................................

Observaciones:..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
 HIGIENE BUCAL
CEPILLADO
No cepilla Cepilla solo Refuerzo del adulto Solo adulto.
Frecuencia:.......................................................................................................................
Pasta dental:......................................................................................................................
Otros fluoruros tpicos:....................................................................................................
Elementos interdentales:....................................................................................................
HBITOS:
Presenta algn hbito oral:
...

EXAMEN FSICO GENERAL: Edad:aos.meses Peso..kilos Talla..cm.

EXAMEN EXT RABUCAL

Ganglios:........................................................................................

Encerrar lo que corresponda al examen

Dolicofacial Mesofacial Braquifacial

ATM: dolor ruido Respiracin: oral normal

mixta

Labios: en incompetencia hipertnicos hipotnicos

Planos: superciliar normal alterado bipupilar normal alterado

Bicomisural normal alterado

EXAMEN INT RABUCAL:

Mucosa: normal cambio de color aumento de volumen

lceras ampollas vesculas

Encas: normal inflamacin general inflamacin local

movilidad presencia de sangrado

Vestbulo de la boca: normal alterado paladar: normal alterado

Mucosa oral: normal alterado piso de la boca: normal alterado

Observaciones: .
 Oclusin:

Overbite:
Overjet: ..
Clase Molar: ..
Clase canina: ..
Apertura en mm: .....

Observaciones:

.

RIESGO DE CARIES: encierre en un crculo el valor correspondiente y sume:

Causa 1 2 3
Status socio econmico alto = 2 medio = 1 bajo = 3
Higiene oral buena = 1 regular = 2 mala = 3
Nmero de cepillado por da 3 o + veces= 1 1 a 2 veces= 2 0 veces= 3
Consumo de azcar por da 0 veces = 1 1 a 2 veces = 2 3 o + veces = 3
Fosas y fisuras profundas no = 1 Si = 3
Malposicin dentaria no = 1 si = 3
Usa aparatos de ortodoncia no = 1 si = 3
Defectos en el esmalte no = 1 si = 3
Visita al odontlogo 2 veces x ao= 1 1 vez x ao = 2 nunca = 3

(7-12) (13 -18) (19 -26)

Total de riesgo de caries valor = bajo medio Alto

riego
DIAGNST ICO RADIOGRFICO:
de
Periapicales:
..
caries
..
..
..
Coronales
..
Panoramica
..

Observaciones:

..
 ANLISIS FOTOGRFICO: FOTOGRAFAS EXT RA E INT RAORALES

De frente labios De frente De perfil

en reposo en sonrisa (lado derecho)

Arcada superior Arcada inferior

DIAGNST ICO FOTOGRFICO:

ANLISIS DE LOS MODELOS: TOMAR FOTOS A LOS MODELOS SOBRE UN FONDO OSCURO

arcada superior arcada inferior

DIAGNST ICO DE MODELOS:

..
 ODONTOGRAMA

NDICE DE CARIES
C P O TOTAL

C e o total

DIENTE DIAGNOSTICO CLINICO DX PULPAR TRATAMIENTO PRONOSTICO

 INDICE DE PLACA BACTERIANA

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

DIAGNST ICO

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

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PLAN DE T RATAMIENTO

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DE ACUERDO A FRANKL:

Tipo 1: Definitivamente negativa. Rechaza el tratamiento,
grita fuertemente, est temeroso o tiene cualquier otra
evidencia de negativismo extremo.
Tipo 2: Negativo. Difcilmente acepta el tratamiento, no
coopera (arisco, lejano)
Tipo 3: Positivo. Acepta el tratamiento, a veces es
cauteloso, muestra voluntad para acatar al odontlogo, a
veces con reservas, pero el paciente sigue las indicaciones
del odontlogo cooperando.
Tipo 4: Definitivamente positivo. Buena relacin y armona
con el odontlogo, interesado en los procedimientos
odontolgicos, re y disfruta.

Firma docente:

Firma alumno: .....

Firma tutor:
CONSENT IMIENTO INFORMADO
Guayaquil,.

Nombre del paciente: Edad:.....................

Fecha de nacimiento:.

Yo, , con C.I.: .................................

representante del nio/a: cuya edad es:........... autorizo a que
mi representando reciba el tratamiento odontolgico necesario en la clnica odontolgica de la F a c u l t a d P i l o t o
d e o d o n t o l o g a d e l a UG y permito la toma de evidencias durante el mismo para fines docentes.
Se me ha explicado las alternativas de tratamiento y estoy de acuerdo se ejecute en mi representado el siguiente plan de
tratamiento:........
..
..

Con los posibles riesgos : dolor, edema , hematoma , hemorragia laceracin

..
..
..
Me comprometo a colaborar para la ejecucin del mismo y en caso de ser necesario acepto
su modificacin segn las necesidades que se presenten en el desarrollado del mismo. Declaro que son
verdaderos los datos por mi proporcionados para la realizacin de la presente historia clnica y permito utilizar esta
informacin estadstica para investigaciones acadmicas.

Firma:

---------------------------------
Tutor Alumno Testigo.
 HOJA DE REGISTRO DE PACIENTE.

Nombre del estudiante:

Ciclo:.
Nombre del paciente: ..
Edad:

PACIENTE ACEPTADO
Firma del docente Nombre del docente Fecha

PRESENTACIN DE Fecha Firma

HISTORIA CLINICA
Plan de tratamiento

PREVENCIN FECHA DOCENTE OBSERVACION NOTA

GENERAL
Charla de
motivacin
Profilaxis
Tcnica de
higiene
FOLLETO
EDUCATIVO
 HOJA DE EVOLUCIONES DEL PACIENTE

FECHA EVOLUCIN FIRMA DEL

DOCENTE