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Neonatal cholestasis: experience and case

reports Colestasis neonatal: experiencia y
casustica

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Colestase neonatal Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32
Del Castillo R, et al.

Artigo Original Original Article Artculo Original

Colestase neonatal: experincia e casustica

Neonatal cholestasis: experience and case reports

Colestasis neonatal: experiencia y casustica

Rafael del Castillo1, Israel Figueiredo Jnior2, Glucia Macedo de Lima3, Adauto Dutra Moraes
Barbosa4, Antonino Barros Filho5

Enfermaria de Lactentes do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense,

Niteri, RJ, Brasil

Resumo
Introduo: A ictercia colesttica pode manifestar-se precocemente no perodo neonatal ou no lactente at trs meses de
idade. Sessenta a 70% dos casos devem-se hepatite neonatal, sendo a atresia de vias biliares extra-heptica responsvel pelos
outros casos. No prematuro, entre 20 e 35% dos casos devem-se colestase secundria sepse, nutrio parenteral total,
acidose, e medicamentos. Objetivo: Caracterizar o perfil clnico, de diagnstico e teraputico de recm-nascidos e lactentes com
colestase hospitalizados em sistema de enfermaria. Casustica e Mtodos: Foi realizada uma anlise retrospectiva dos pronturios
de crianas at um ano de idade internadas no Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) entre 1993 e 1999, cuja concentrao
de bilirrubina direta era > 2mg% ou > 15% do valor total de bilirrubina em mais de uma amostra de sangue. Resultados: Dos 835
pronturios revisados, 33 casos (3,95%) de colestase foram diagnosticados. Quinze eram recm-nascidos e 18 eram lactentes.
As causas intra-hepticas predominaram (30 casos), sendo a sepse a principal etiologia observada. Quando o grupo foi analisado
em funo da faixa etria, houve a constatao de sepse (11 casos dos 15 RN) e patologias do grupo TORSCH nas crianas
acima de 28 dias (seis casos em 18 lactentes). Houve trs casos de atresia de vias biliares extra-heptica, todos encaminhados
aps trs meses de vida. Foram observados cinco bitos durante o perodo de internao, entre os 33 casos. Concluses: Sepse
a principal causa de ictercia colesttica no perodo neonatal e, fora deste perodo, o encaminhamento tardio dos casos de
atresia de vias biliares contribui para alta mortalidade.

Descritores: Ictercia neonatal. Colestasia, diagnstico. Colestasia, etiologia. Bilirrubina. Sepse. Atresia biliar. Registros mdicos.
Recm-nascido.

1
Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Responsvel Setor de Gastroenterologia Peditrica do HUAP-UFF
2
Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Responsvel pela Enfermaria de Lactentes do HUAP-UFF
3
Mestre em Pediatria pela UFF. Assistente da Rotina da Enfermaria de Lactentes do HUAP-UFF
4
Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Chefe do Servio de Neonatologia e UTI Neonatal do HUAP-UFF
5
Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Chefe do Departamento Materno-Infantil do HUAP-UFF

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Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32 Colestase neonatal
Del Castillo R, et al.

Abstract

Neonatal cholestasis: experience and case reports

Introduction: Cholestatic jaundice shows in the neonatal period or in the infant up to three months of age. Sixty to 70% of cases
are due to neonatal hepatitis, and biliary atresia responsible by 30-40% of extrahepatic cases. In the premature infant, among 20 and
35% of secondary cholestasis cases are due to sepsis, total parenteral nutrition, acidosis, and medicines. Asphyxia has also been
incriminated as transitory causal factor of cholestasis. Objective: To characterize the clinical profile, the diagnosis and therapeutic of
newborn and infants with cholestasis admitted in infant ward system. Casuistic and Methods: Retrospective search from records of
newborns and infants admitted between 1993 and 1999, whose concentration of direct bilirubin was > 2mg% or > 15% of the total
value of bilirubin in more than a blood sample. Some aspects were also verified: age, gender, entrance diagnosis, semiotic signals,
discharge diagnosis, and mortality. Results: From 835 researched records, 33 cases (3,95%) of cholestasis were diagnosed. Fifteen
were newborns and 18 were infants. Intrahepatic was more frequent (30 cases), and sepsis was the main observed etiology. When
the group was analyzed in function of age, sepsis was verified in 11 out of 15 newborns and TORSCH infection in six out 18 infants.
Three cases of extrahepatic biliary atresia (3/33 cases) were admitted to hospital after three months of life. Five deaths were observed
during the admission period. Conclusions: Sepsis is the main cause of cholestatic jaundice in the neonatal period and, out of this, the
delay to hospitalization of biliary atresia cases increase the mortality observed in these cases.

Keywords: Jaundice, neonatal. Cholestasis, diagnosis. Cholestasis, etiology. Bilirubin. Sepsis. Biliary atresia. Medical
records. Infant, newborn.

Resumen

Colestasis neonatal: experiencia y casustica

Introduccin: La ictericia colestasica neonatal, se puede manifestar de forma precoz en el periodo neonatal, o en los lactantes hasta
los tres primeros meses de edad. Sesenta a 70% de los casos se deben a la hepatitis neonatal, siendo la atresia de las vias biliares
extrahepaticas la responsable por los otros casos. En los recin nacidos prematuros, entre 20 a 25% de los casos se deben a un cuadro
de colestasis secundario a septicemia, nutricin parenteral total, acidosis y medicamentos. Objetivo: Caracterizar el perfil clnico,
diagnstico y terapeutico de recin nacidos y lactantes con colestasis internados en unidad hospitalar. Casustica y Mtodos: Se hizo
un analisis retrospectivo de las fichas clnicas de nios com hasta un ao de edad, que fueron internados en el Hospital Universitrio
Antnio Pedro (HUAP), Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, en un periodo comprendido entre los aos de 1993 a 1999 y cuya bilirrubina
directa era > 2 mg% o > 15%, del valor total de la bilirrubina en una o ms muestras de sangre. Resultados: De un total de 835 fichas
clnicas investigadas 33 casos (3,95%) tenian colestasis. Quince eran recin nacidos y 18 eran lactantes. Las causas intrahepaticas
predominaran (30), siendo el quadro de sepsis la principal etiologia observada. Cuando el grupo fue analisado en funcin de edad se
observ predominio del cuadro de sepsis en los recin nacidos (11 de 15 RN) y de las patologias del grupo TORSCH-HIV, en los nios
com ms de 28 dias (6 casos en 18 lactantes). Hubo tres casos de atresia de vias biliares extrahepaticas, todos siendo encaminados
despus de los tres meses de vida. Se constataron cinco muertes durante el periodo de internacin. Conclusiones: El cuadro de sepsis
represent la principal causa de colestasis neonatal en los recien nascidos y el grupo TORSCH en los lactantes. El encaminamiento
tardio de los casos de atresia de las vias biliares contribuy para la mayor mortalidad observada en este ultimo grupo.

Palabras clave: Ictericia neonatal. Colestasis, diagnstico. Colestasis, etiologa. Bilirrubina. Sepsis. Registros mdicos.
Recin nacido.

Introduo

Colestase a presena de secreo biliar nas clu-
las hepticas e acmulo de substncias que normal-
mente so excretadas pela bile para o duodeno, nos
tecidos extra-hepticos (bilirrubina, cidos biliares e
colesterol). Ocorre por obstruo ou estase do fluxo
biliar, podendo ser resultado de agresso infecciosa,
metablica, txica, gentica, defeito anatmico ou de
causa no definida. Manifesta-se precocemente no
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perodo neonatal ou no lactente at trs meses. Ses-
senta a 70% dos casos devem-se hepatite neonatal
(causa intra-heptica) e atresia de vias biliares extra-
heptica. No prematuro, entre 20 e 35% dos casos
devem-se colestase secundria sepse, nutrio
parenteral total, acidose, e medicamentos1-7. A asfixia
tem sido implicada tambm como fator causal transit-
rio de colestase4,8,9.
Colestase neonatal
Del Castillo R, et al.
Clinicamente traduz-se por ictercia, hepatomegalia
e descolorao das fezes, com hipocolia ou acolia fecal.
Laboratorialmente, corresponde ao nvel de bilirrubina
conjugada no sangue acima de 1,5 a 2mg/dl ou supe-
rior a 15 a 20% do valor total de bilirrubina, alm do
aumento dos nveis sricos de gama glutamil
transpeptidase e cidos biliares1,3-5,10,11.
Para definio etiolgica da hiperbilirrubinemia dire-
ta, alguns exames so solicitados rotineiramente: 1)
preliminares: hemograma, bioqumica heptica, prote-
nas totais e fraes (PT / PTT); 2) testes para causas
infecciosas: culturas de sangue, urina e liquor (se
indicada), ttulos para toxoplasmose, rubola, sfilis,
citomegalovrus e herpes (TORSCH), sorologia para
hepatites; 3) investigao metablica: substncias re-
dutoras na urina, nvel de alfa1-antitripsina, provas de
funo da tireide, teste do suor, reviso de triagem
metablica neonatal; 4) exame oftalmolgico; 5) mto-
dos de imagens: ultra-sonografia abdominal, cintilografia
hepato-biliar; 6) exames invasivos: bipsia de fgado
percutnea e colangiografia .
A atresia de vias biliares extra-heptica (AVBEH)
necessita de diagnstico etiolgico precoce, conside-
rando-se que 80% dos lactentes beneficiam-se com a
restaurao ps-operatria do fluxo biliar pela porto-
enterostomia se operados antes de oito semanas de
idade1,3,5,10-14. Para este diagnstico, alm da avalia-
o clnica, bioqumica e sorolgica, deve-se definir a
existncia ou no de permeabilidade biliar extra-he-
ptica, atravs de mtodos de imagens e bipsia he-
ptica entre outros1, 3, 5-7, 14-17.
O tratamento clnico baseia-se no apoio nutricional,
suplemento de vitaminas A, D, E e K, alm das
hidrossolveis, bem como de oligoelementos. Na
colestase crnica intra-heptica, o tratamento do pruri-
do com colerticos pode tambm melhorar a funo
heptica e, conseqentemente, os parmetros
nutricionais1,3 ,5,6,11,13.
Nos lactentes com mais de trs meses de idade com
atresia de vias biliares extra-hepticas e, nos casos de
colestase intra-heptica, com progressiva insuficincia
heptica, est recomendado o encaminhamento para
centros de transplante heptico. Os recentes avanos
com tcnicas de transplante de volumes reduzidos e
intervivos melhoram a possibilidade de sobrevida des-
tes pacientes1,6,10-14. Ictercia colesttica nunca fisiol-
gica. Trata-se de uma condio difcil e com prognsti-
co sombrio caso no haja identificao precoce e inter-
Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32
veno adequada.
O objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil clni-
co, de diagnstico e teraputico de recm-nascidos e
lactentes com colestase hospitalizados em sistema de
enfermaria.
Casustica e Mtodos
Anlise retrospectiva dos pronturios, referentes s
internaes de crianas at um ano de idade, na Enfer-
maria de Lactentes do Hospital Universitrio Antnio
Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense
(UFF), entre 1993 e 1999.
Foram destacados e analisados os casos de
colestase, definidos pela presena de bilirrubina direta
> 2mg% ou > 15% do valor total de bilirrubina em mais
de uma amostra de sangue, a presena de sinais clni-
cos predominantes, bem como a teraputica especfi-
ca e coadjuvante nos casos estudados.
Resultados
De um total de 835 internaes, foram encontrados
33 casos de colestase. A Tabela 1 apresenta os dados
referentes idade, sexo e diagnstico de internao. O
sinais clnicos de maior freqncia, alm da ictercia,
foram hepatomegalia em 32 casos e esplenomegalia
em 19 crianas. Seis apresentaram hipocolia ou acolia
fecal. O diagnstico etiolgico final destacado na Ta-
bela 2. Entre os acometimentos intra-hepticos foram
observados 11 casos de sepse, nove infeces cong-
nitas do grupo TORSCH (cinco casos de sfilis, trs de
citomegalovirose (CMV) e um de toxoplasmose), seis
casos de hepatite neonatal idioptica, dois de erro ina-
to do metabolismo, um de fibrose heptica congnita e
um de histiocitose. Somente trs crianas analisadas
receberam nutrio parenteral. As principais causas
relacionadas idade so apresentadas na Figura 1.
Entre os 15 RNs a sepse predominou, enquanto entre
os 18 lactentes as infeces do grupo TORSCH (trs
por sfilis, dois por CMV e um por toxoplasmose) foram
as mais freqentes.
Dentre os casos de atresia de vias biliares extra-
heptica (AVBEH), dois lactentes tinham trs meses
de idade internao e o outro, quatro meses, sendo
dois casos do sexo feminino (Tabela 2). A bipsia he-
ptica foi realizada em 13 casos.
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Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32 Colestase neonatal
Del Castillo R, et al.

Polivitamnicos foram prescritos nos 33 casos, AVBEH. Cinco crianas evoluram para bito du-
colerticos em 19, antibiticos em 20 e concentra- rante o perodo de seguimento (duas com AVBEH),
do de hemcias em 16 casos. No houve possibi- sendo quatro por sepse (dois RN e dois lactentes)
lidade de tratamento cirrgico nos casos de e uma portadora de AVBEH com cirrose grave.

Tabela 1 Casustica de colestase: idade, sexo e diagnstico de admisso. Hospital Universitrio Antnio Pedro
da Universidade Federal Fluminense, 1993-1999. Niteri, RJ, Brasil.

Total de Idade Sexo Diagnstico Internao

casos

RN Lac Masc Fem Ictercia Infeco Discrasia

33
15 18 21 12 23 6 4

Tabela 2 Diagnstico final ou de alta. Hospital Universitrio Antnio Pedro da Univer-

sidade Federal Fluminense, 1993-1999. Niteri, RJ, Brasil.

Intra-Heptica

Sexo Idade Diagnstico Final N de casos

Masc = 20 RN = 15 Sepse 11 (33,3%)

Fem = 10 Lac = 15 TORSCH 9 (27,3%)
Hepatite idioptica 6 (18,2%)
Erro inato do metabolismo 2 (6,1%)
Fibrose congnita 1 (3,0%)
Histiocitose 1 (3,0%)

Extra-Heptica

Masc = 1 Lac = 3 AVBEH 3 (9,1%)

Fem = 2

Discusso

O Hospital Universitrio Antnio Pedro conta com
servio de Gastroenterologia Peditrica que funciona
como centro de referncia para investigao e trata-
mento de crianas portadoras de colestase. A enfer-
maria de lactentes recebe tambm recm-nascidos
externos para internao, embora venha apresentan-
do decrscimo de casos de ictercia no decorrer dos
ltimos anos, em funo da organizao de unidades
de terapia intensiva neonatal em vrios hospitais da
rede pblica da regio.
Nove crianas com infeco do grupo TORSCH,
dentre elas cinco casos de sfilis congnita e um de
toxoplasmose diagnosticados internao, portanto
tardiamente, considerando a necessidade do tratamento
imediato da gestante infectada, evidenciaram a gravi-
dade de falha pr-natal no grupo analisado.
30
O encaminhamento tardio dos lactentes portadores
de AVBEH, todos com mais de trs meses de idade e
com comprometimento heptico avanado, por falta de
definio diagnstica ps-natal, limitou o tratamento
apenas ao apoio clnico e nutricional. Embora alguns
autores preconizem a porto-enterostomia como tera-
putica pr-transplante heptico, mesmo nos casos in-
corrigveis de AVBEH14,16 esta medida controversa,
principalmente naqueles com grave comprometimento
heptico10,12,13,17. O transplante de fgado infelizmente
foi apenas uma expectativa na presente casustica: um
bito dentre os casos ocorreu durante a internao e
os outros dois fora do HUAP, conforme posterior infor-
mao de familiares, apesar do encaminhamento para
centros capacitados em transplante.
A hepatite neonatal idioptica, descrita como causa
Colestase neonatal
Del Castillo R, et al.
freqente de colestase intra-heptica1,3,5,8,14,16, foi obser-
vada em seis crianas que preenchiam os critrios de
colestase neonatal transitria por insultos hipxicos
agudos e/ou crnicos4, 8, 9.
A dificuldade no diagnstico diferencial entre hepati-
te neonatal e obstruo biliar extra-heptica vem sen-
do descrita na literatura6,14-17. Algumas vezes, o escla-
recimento diagnstico s pode ser definido atravs de
colangiografia ou por laparotomia exploradora. Porm,
a dificuldade aumenta quando se considera que a
colangiopancreatografia retrgrada endoscpica ou a
obteno de imagens de ressonncia magntica cons-
tituem recursos complexos para o neonato4,5,14,17.
O resultado do exame histopatolgico do material
de bipsia heptica continua sendo o critrio diagnsti-
co mais prtico e quase sempre definitivo da prolifera-
o ductular, observada principalmente nas crianas
com AVBEH. Apesar de ser tambm um procedimento
invasivo e de anlise complexa, a bipsia heptica
percutnea foi realizada em 39% dos casos de
colestase, possibilitando definio e tratamento das
patologias tratveis, alm do apoio clnico especfico
imediato aos casos de pior prognstico.
Dentre as afeces adquiridas, a sepse incidiu com
maior freqncia e gravidade em 33% do total dos ca-
sos, tendo 36% destes, evoludo para bito. Percebe-
se nitidamente uma relao causal direta com a faixa
etria, maior no recm-nascido (Figura 1).
HNI = hepatite neonatal idioptica
EIM= erro inato do metabolismo
FHC= fibrose heptica congnita
H = histiocitose
AVBEH = atresia de vias biliares extra-heptica
Figura 1 Diagnstico relacionado idade. Hospital Univer-
sitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense,
1993-1999. Niteri, RJ, Brasil.
Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32
A infeco do trato urinrio, tambm destacada
dentre os casos de colestase, encontra-se em concor-
dncia com a literatura1,3,5,15.
Ainda de acordo com alguns textos sobre o as-
sunto1,4,13,15,17, hepatoesplenomegalia aparece as-
sociada ictercia colesttica, sobretudo o aumento
do fgado.
O sexo masculino predominante nos casos de
colestase intra-heptica, e o feminino nos trs ca-
sos de atresia biliar extra-heptica, esto de acordo
com a literatura1,16.
Quanto teraputica especfica e coadjuvante, uti-
lizamos os colerticos: fenobarbital, como estimulante
da eliminao de sais biliares pelas vias hepticas e
renais; colestiramina, que resina quelante de sais
biliares e, mais recentemente, o cido ursodeoxiclico,
cido biliar hidroflico, que substitui os cidos biliares
endgenos foram utilizado1,3,5,6,7,10 .
Os polivitamnicos, bem como os antibiticos (em
funo da freqncia de infeces nos casos estuda-
dos), tambm predominaram na teraputica.
Vrios casos necessitaram de hemotransfuso,
por: hemlise associada s infeces graves ocor-
ridas, carncia nutricional prvia e ainda por discrasia
sangnea (decorrentes de hipoprotrombinemia).
Concluses
A sepse a principal causa de ictercia colesttica
no perodo neonatal e guarda estreita relao com a
sua gravidade. Fora deste perodo, o encaminhamen-
to tardio dos casos de atresia de vias biliares contribui
para a alta mortalidade que se observa nestes casos.
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Endereo para correspondncia:
Prof. Israel Figueiredo Jnior
Av. Amaral Peixoto, 455 / 204
CEP 24020-072 Niteri RJ
E-mail: vdcf@unisys.com.br
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Recebido para Publicao: 17/08/2000
Aceito para Publicao: 31/08/2000