JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fiddiyah Galuh Anggraini Tempat Praktik : R. 28 RSSA

NIM : 135070201111018 Tgl. Praktik : 3 8 September 2017

A. Identitas Klien
Nama : Ny T No. RM : 11242xxx
Usia : 51 tahun Tgl. Masuk : 5 September 2017
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 5 September 2017
Alamat : Tulungagung Sumber informasi : Klien dan suami
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn K
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Tulungagung
Pendidikan : SMP No. telepon : 081335216xxx
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP
Lama berkerja :Tidak Terkaji Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien dating ke RS untuk melanjutkan kemo, saat menjelang proses
kemoterapi klien mengeluh lemas dan merasa mual
2. Lama keluhan : 1 hari sebelum kemoterapi yang ke-3
3. Kualitas keluhan : rasa mual yang dirasakan hilang timbul
4. Faktor pencetus : tidak dapat terkaji
5. Faktor pemberat : Ca Mammae sejak 2 tahun yang lalu dan kemoterapi >6 kali
6. Upaya yg. telah dilakukan : beristirahat dengan posisi tidur setengan duduk
7. Diagnosa medis :
a. Ca Mammae Tanggal : 2 tahun yang lalu (2015)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 5 agustus jam 12.00 WIB klien dating ke RSSA untuk melakukan jadwal
kemoterapi, tetapi sebelum proses kemoterapi klien mengeluh lemas dan merasa mual saat
mengkonsumsi makanan. Kemudian pada jam 20.00 WIB klien dipindahkan dari poli ke ruang 28
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dan obat kemoterapi. Saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh rasa mual tetap ada dan merasa lemas jika ingin bangun dari tempat tidur. Klien telah
 menjalani kemoterapi>6 kali. Saat ini klien menjalani siklus kemoterapi yang ke-2 dari 6 jadwal
kemoterapi. Klien mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada area payudara kanan yang telah
dilakukan pembedahan sejak 2 tahun yang lalu. Saat dilakukan pengkajian PQRST klien
mengatakan :
P: post pembedahan ca mammae 2 tahun yang lalu
Q: sedikit nyeri dan dirasakan seperti tumpul
R: tidak menyebar hingga ke area ketiak
S: nyeri ringan (2)
T: 1 hari sebelum MRS dan hilang timbul

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
Kronis : Ca Mammae 2 tahun yang lalu (di tahun 2015)
Akut : Tidak Ada
d. Terakhir masuki RS : menjalani perawatan di RSUD Tulungagung 1 bulan yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
() BCG ( ) Hepatitis
() Polio () Campak
( ) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi 1 kali 100 ml >5 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
E. Riwayat Keluarga
klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga ibu klien tidak pernah ada yang mengalami penyakit
seperti klien, begitupun dengan pihak keluarga suami klien tidak pernah ada yang mengalami
penyakit seperti klien maupun penyakit yang lain.
GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
Ny T
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada, klien bekerja sebagai
kecelakaan guru SD
Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 2
Berpindah 0 Tidak dapat dikaji
Berjalan 0 Tidak dapat dikaji
Naik tangga 0 Tidak dapat dikaji

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Mengkonsumsi makanan Rendah lemak dan tinggi protein
rendah lemak
Frekuensi/pola 3x/hari 1x/hari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi porsi
Komposisi menu Nasi, ikan, telur Nasi, lauk, sayur, buah
Pantangan Tinggi kolesterol Tinggi kolesterol
 Napsu makan Baik Merasa mual
Fluktiuasi BB 6bln terakhir 75 kg 75 kg
Jenis minuman Air putih, terkadang kopi Air putih
Frekuensi/pola Air putih Air putih
Gelas yang dihabiskan 3 gelas 2 gelas
Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 2x/hari Belum BAB
Konsistensi Padat Tidak dapat dikaji
Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Tidak dapat dikaji
Kesuliatan Tidak ada Bed rest (parsial)
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kekuningan
Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
Lamanya 1 jam 3 jam
Jam .... s/d .... 12.00 13.00 11.00 14.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena merasa
mual
Tidur malam
Lamanya 9 jam 7 jam
Jam .... s/d .... 20.00 04.00 21.00 04.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesuliatan Tidak ada Rasa mual dan kadang-kadang
nyeri di payudara kanan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidur dengan posisi sedikit duduk

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka dengan air hangat
Penggunaan sabun Menggunakan sabun menggunakan sabun
Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 1x/hari
Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga dan perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan suami dan saudara
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa cepat pulang dan sehat terus agar bisa bekerja
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: cepat merasa lemas dan kadang-kadang mual

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan bisa menerima kondisinya karena ini semua sudah takdir
2. Ideal diri: Sebagai ibu yang seharusnya banyak waktu di rumah untuk merawat anaknya
3. Harga diri: Klien mengatakan hanya bisa berusaha agar tetap sehat dan tidak menyerah
4. Peran: sebagai ibu dan istri
5. Identitas diri:Ny T usia 51 tahun, seorang ibu yang memiliki 3 anak dan istri yang berperilaku
dan berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: ibu dari 3 anak dan istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien ingin segera
cepat pulang agar bisa bekerja membantu suami
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Selalu cuci melakukan kemoterapi secara rutin sesuai
dengan jadwal, mengkonsumsi obat yang di dapat dari RS, dan menjauhi makanan yang dapat
memperparah penyakitnya

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ()Afek: memberi feedback
 2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: Orang Tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 () Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
() perhatian () sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tetap sholat (berbaring)
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 30 0, dan
terpasang invus.
a. Kesadaran: GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80mmHg -
o
Suhu : 36 C
Nadi : 80 x/meni - RR : 20 x/menit

MAP = (Sistole + 2Diastole) :3

TB : 157 cm
= (120 + 2 . 80) : 3

BB : 75 kg = 486 : 3

= 93 mmHg (N= 70-100 mmHg)
IMT = 75 : (1,57)2 kg/m2
= 75: 2,5
= 30 (gemuk)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam. Klien
mengeluh sedikit pusing jika menggerakkan kepala kesamping
 - Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema

b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, warna kornea hitam, konjungtiva tidak anemis,
dan tidak ada ikterik. Klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan (kaca mata)
c. Hidung:
- Inspeksi:tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
gangguan berbicara, dan tidak ada nyeri telan.
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

Paru
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka, dan tidak ada oedem
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +/+
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
- Auskultasi: tidak terdengar adanya Rhonki dan wheezing disemua lapang paru.

4. Payudara & Ketiak

Ada luka bekas pembedahan, tidak ada perdarahan, kondisi payudara kanan tidak simetris
dengan payudara kiri, nyeri tekan +, tidak ada bengkak.

5. Punggung & Tulang Belakang

 Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
6. Abdomen

Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen, jika ditekan terlalu
lama klien ingin mual

Perkusi: thimpani

Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi: tidak ada perdarahan dan tidak terpasang kateter urin

Palpasi: tidak dapat dikaji, karena klien tidak mau

8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
Kanan: terpasang gelang identitas
Kiri: terpasang invus
Tidak ada nyeri tekan dan edema di tangan kanan dan kiri, tidak ada luka, pergerakan
terbatas, warna kulit sedikit pucat dan akrat hangat Kekuatan Otot

Ekstermitas Bawah: 5 5
5 5
Tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, pada area distal (jari kaki kanan) tampak pucat. Turgor kulit
kembali dalam <3 detik, dan tidak berkeringat berlebih
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, tampak berwarna hitam, CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hematology
Hb 11,70 g/dl 11,4 15,1
Eritrosit 4,22 106/L 4,0 5,5
Leukosit 5,56 103/ L 4,7 11,3
Ht 35,50 % 38 42
Trombosit 138 103/ L 142 424
MCV 84,10 fL 80 93
MCH 27,70 pg 27 31
 MCHC 33,00 g/dL 32 36
RDW 14,20 % 11,5 14,5
PDW 10,7 fL 9 13
MPV 10,0 fL 7,2 11,1
P-LCR 24,1 % 15,0 25,0
PCT 0,14 % 0,150 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/ L
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
Eosinofil 0,4 % 04
Basofil 0,5 % 01
Neutrofil 74,0 % 51 67
Limfosit 18,0 % 25 33
Monosit 7,0 103/ L 25
Immature Granu 0,20 %
Immature Granu % 0,01
FAAL HATI
AST/SGOT 18 U/L 0-40
ALT/SGPT 17 U/L 0-41
FAAL GINJAL
Ureum 23,60 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,76 mg/dl <1,2
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (N) 142 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,50 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 108 mmol/L 98-106

S. Terapi
a. Bed rest
b. Diet TKTP
c. Inf. Ns 500 cc/24 jam + Drip KCP 25 meq dalam 20-30 tpm dan selama 6-8 jam habis
d. Inj IV Lanso 1x30 mg, furosemide 20 mg
e. Inj IV ondansentron 3x8 mg, dexamethasone 1 amp, diphenhidramin 1 amp
f. Brexel 140 mg dalam 500 cc Ns habis dalam 3 jam
g. Corboplastin 540 mg dalam 250 cc D5% habis dalam 3 jam

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan sakitnya merupakan takdir dari Allah. Awalnya klien mengeluh tentang sakitnya,
tetapi sekarang klien ingin berusaha sembuh dan harus tetap sehat dengan menjaga pola hidup yang
baik.

U. Kesimpulan
Klien terdiagnosa Ca Mammae sejak 2 tahun yang lalu, sebelum dilakukan pembedahan klien
menjalani kemo 3 kali dan setelah menjalani pembedahan klien dilanjutkan untuk tetap kemo. Saat
ini klien sedang melakukan kemoterapi yang ke-2 dari 6 siklus kemoterapi. Sebelum MRS klien
mengeluh lemas dan rasa ingin mual yang kadang-kadang disertai dengan nyeri di area payudara
 kanan. Adanya rasa mual yang membuat klien sulit untuk makan. ADL klien selama di RS dibantu
oleh keluarga, TD 120/80 mmHg. Suhu 36oC, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit. Klien terpasang
invus dan akan direncanakan kemoterapi.

V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (tidak lemah dan rasa mual)
Transportasi pulang: mobil
Dukungan keluarga: memberikan perhatian dan memenuhi kebutuhan ADL klien
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas dan asupan cairan dan
makanan
Pengobatan: melakukan kemoterapi sesuai jadwal
Rawat jalan ke: poli penyakit dalam
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, perhatikan
asupan makanan yang dapat meningkatkan mual.
Keterangan lain: Tidak ada

Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah keperawatan
1 S: CKD Stage V Ketidakefektifan Pola Napas

 - Klien mengeluh Retensi Na+
sesak semakin lama semakin
berat Tekanan kapiler
- Klien mengeluh
sesak semakin terasa saat Volume darah , Preload
melakukan perpindahan
posisi dari duduk ke tidur Beban jantung ventrikel kiri

O: Tekanan a. pulmonaris
- RR : 28 x/menit
- TD: 200/90 mmHg Masuknya cairan ke dalam
- Terpasang O2 nasal rongga paru
canul 4 lpm
- Klien lemah dan Gangguan pertukaran O2
pucat (Dx: eff Pleura)

- Penggunaan otot
bantu napas - Klien mengeluh
sesak semakin lama semakin
- Dx: eff. Pleura
berat
bilateral
- RR 28 x/menit
- Penggunaan otot
bantu napas

Ketidakefektifan Pola Napas

2 S: CKD Stage V, GFR <15 Mual

- Klien mengeluh rasa
mual sebelum proses HD Terapi HD 4 jam
masih terasa hingga saat HD
- Ibu klien Perubahan keseimbangan cairan
mengatakan bahwa klien selama proses HD
sering mual muntah saat HD
>5 kali Mukusa bibir kering, berkeringan
- Ibu klien berlebih, akral dingin.
mengatakan bahwa sebelum
proses HD klien takut dengan Aktivasi SSP ke hipotalamus
kondisinya
- Ibu klien Rangsangan untuk mual dan
mengatakan sejak dirumah muntah
sakit klien hanya makan 1
x/hari dan hanya porsi Mual
yang habis

O:
- Klien lemah
- Berkeringat berlebih
- Mukosa bibir
kering, pucat

3 S: CKD Stage V, GFR <15 Resiko Perdarahan

- Ibu klien
mengatakan bahwa klien Terapi HD 4 jam
sudah menjalani tepai HD
sejak 2 tahun yang lalu Insersi v. cubyti selama proses
dengan jadwal rutin hemodialisa
2x/minggu (senin dan jumat)
 Dilakukan pelepasan instrument
O: HD terdapat rembesan darah>>
- Terapi HD 4 jam
dan dilakukan insersi pada Resiko Perdarahan
vena cubity
- Terapi transfuse 2 x
350 ml
- Hb 6,70 , Eritrosit
2,24 ,
4 S: CKD Stage V, GFR <15 Cemas
- Ibu klien
mengatakan sebelum proses Bingung dan takut dengan
HD klien takut dengan kondisinya saat terapi HD selama
kondisinya 4 jam
- Klien ingin ditemani
ibunya Susah tidur dan TD tinggi

O: Ansietas
TD: 200/90 mmHg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 27-7-2017 Ketidakefektifan Pola Napas b.d hiperventilasi
yang d.d RR 28 x/menit, penggunaan otot bantu
napas, dan penggunaan O2 nasal canul 4 lpm

2 27-7-2017 Mual b.d gangguan biokimia (uremia dalam

darah) dan kondisi situasional (ansietas) yang
d.d klien mengeluh rasa ingin mual sebelum
proses HD dan saat proses HD.
3 27-7-2017 Resiko Perdarahan b.d faktor resiko efek
samping terkait terapi (HD) selama 4 jam
Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Pola Napas b.d hiperventilasi yang d.d RR 28 x/menit, penggunaan otot bantu
napas, dan penggunaan O2 nasal canul 4 lpm.

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x4 jam klien menunjukkan keefktifan pola napas dan
sesak yang dirasakan berkurang
Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status Ventilation
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Rithme Pernapasan
3 Penggunaan Otot Bantu Napas
4 Dipsnea Saat Istirahat

Keterangan Penilaian :
a. RR c. Penggunaan Otot Bantu Napas
1: 30-36 x/menit 1: selalu menggunakan otot bantu napas
2: 27-29 x/menit 2: sering menggunakan otot bantu napas
3:24-26 x/menit 3: kadang-kadang menggunakan otot bantu napas
4: 21-23 x/menit 4: jarang menggunakan otot bantu napas
5: 16-20 x/menit
5: tidak ada penggunakan otot bantu napas
b. Ritme Pernapasan
d. Dipsnea Saat Istirahat
1: Chyne Stoke
2: Biots 1: sangat berat
3: Kusmaul 2: berat
4: Hiperventilasi 3: sedang
5: Eupnea (irama normal) 4: ringan
5: tidak ada
Intervensi NIC :
Respiratory Monitoring
1. Monitor kcepatan RR, dan ritme pernapasan
2. Catat adanya penggunaan otot bantu napas
3. Monitor adanya dyspnea, apa yang memperparah dan apa yang meringankan
Airway Management
4. Posisikan klien semi flower untuk memaksimalkan potensial ventilasi
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien
6. Monitor respirasi dan status oksigenasi
Diagnosa Keperawatan No. 2
Mual b.d gangguan biokimia (uremia dalam darah) dan kondisi situasional (ansietas) yang d.d klien
mengeluh rasa ingin mual sebelum proses HD dan saat proses HD.

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x4 jam klien menunjukkan tidak ada rasa ingin mual
dan muntah

Kriteria Hasil : NOC Nausea & Vomiting Dsruptive Effects

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Kehilangan selera makan
2 Asupan Makanan berkurang
3 Ansietas
Keterangan Penilaian :
a. Kehilangan Nafsu makan
1: tidak mau makan
2: hanya minum susu
3: nafsu makan 1x/hari
4: nafsu makan 2x/hari
5: nafsu makan 3 x/hari
c. Ansietas
1: kecemasan berat sekali 42-56
2: kecemasan berat 28-41
3: kecemasan sedang 21-27
4: kecemasan ringan 14-20
5: Tidak ada kecemasan <14

b. Asupan Makanan Berkurang

1: tidak dihabiskan
2: 1 sendok makan
3: 1/4 porsi
4: 1/2 porsi
5: 1 porsi

Intervensi NIC: Nausea Management

1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan mual (intake dan output cairan/IWL)
2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual
3. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (nafsu makan dan aktivitas)
4. Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi (distraksi dan relaksasi) untuk mengatasi mual
5. Pastikan obat anti emetic yang efektif diberikan untuk mencegah mual

Diagnosa Keperawatan No. 3

Resiko Perdarahan b.d faktor resiko efek samping terkait terapi (HD) selama 4 jam

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x4 jam klien menunjukkan tidak ada tanda-tanda
perdarahan setelah proses HD.

Kriteria Hasil : NOC Hemodialysis Access

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Warna Kulit area dialysis
2 Hematoma pada akses dialysis
3 Drainase pada akses dialysis

Keterangan Penilaian : c. Drainase pada akses dialysis

a. Warna Kulit area dialysis 1: selalu mengalami masalah
1: Hyperpigmentasi 2: sering mengalami masalah
2: Merah gelap 3: kadang-kadang mengalami masalah
4: jarang terjadi masalah
5: tidak ada masalah pada proses drainase
 3: Hypopigmentasi
4: merah terang jika ditekan
5: normal

b. Hematoma pada akses dialysis

1: kemerahan >4 cm diseluruh insersi
2: kemerahan 2-4 cm menyebab 50% di insersi
3: kemerahan 2-4 cm menyebar <50% di insersi
4: kemerahan < 2 cm di sekitar insersi
5: tidak ada kemerahan disekitar insersi

Intervensi NIC: Dialysis Access Maintenance

1. Monitor migrasi kateter di lokasi penusukan
2. Monitor are akses terkait dengan adanya kemerahan, edema, drainase, dan penurunan sensasi
3. Hindari kompresi mekanik dari area akses dibagian perifer
4. Gunakan kassa steril dan balutan untuk tempat kateter dialysis vena pusat setiap kali perawatan
5. Ajarkan klien mengenali cara merawat area akses untuk (dilakukannya) dialysis.
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Nn. H Tanggal pengkajian : 27 Juli 2017

Diagnosa medis : CKD Stage V dan Eff. Pleura Bilateral
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
27 Juli 1 Dx 1: S:
2017 11.00-11.15 Melakukan monitoring RR pasien - Klien masih mengeluh sesak semakin lama
11.15-11.30 Menilai ritme pernapasan pasien semakin berat
11.30-11.45 Monitor kebutuhan O2 pasien dengan nasal canul
O:
- TD: 200/90 mmHg - N: 76 x/menit
- RR: 24 x/menit - Suhu 36,2/menit
- Klien tampak lemah
- Adanya penggunaan otot bantu napas dan
terpasan O2 4ltm nasal canul
27 Juli 2 Dx 2: S:
2017 12.00-12.10 Menyarankan pasien untuk istirahat selama proses HD - Klien mengeluh rasa mual tetapi tidak bisa
12.15-12.30 Melakukan monitoring asupan makanan dan cairan memuntahkan
pasien O:
- Klien tampak lemas
12.30-12.45 Melakukan monitoring adanya peningkatan kecemasan
- Porsi makanan yang dihabiskan 3 sendok makan
pasien
- Klien minum air mineral setengan botol (100
ml)
- Klien tampak cemas dan takut tentang
kondisinya
27 Juli 3 Dx 3: S:
2017 13.00-13.15 Melakukan monitoring insersi AV shunt pada proses HD - Klien mengeluh sesak dan mual
hingga proses setelah HD
13.30-13.45 Melakukan monitoring drainase selama proses HD O:
- Klien lemas
- N: 76 x/menit
- TD 200/90 mmHg
- Area insersi selama proses HD tampak berwarna
kebiru-biruan
- Adanya hiperpigmentasi di area ekstermitas
tangan kiri klien
Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
27 Juli 1 S:
2017 - Klien masih mengeluh sesak semakin lama semakin berat

O:
- TD: 200/90 mmHg
- N: 76 x/menit
- RR: 24 x/menit
- Suhu 36,2/menit
- Klien tampak lemah
- Adanya penggunaan otot bantu napas dan terpasan O2 4ltm nasal
canul

NOC: Respiratory Status Ventilation

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 1 4 3
5 5
Rithme Pernapasan 4
4 4
Penggunaan Otot Bantu Napas 3 4 4
Dipsnea Saat Istirahat 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Monitor kcepatan RR, dan ritme pernapasan
2. Posisikan klien semi flower untuk memaksimalkan potensial
ventilasi
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien
Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

EVALUASI
Hari/
Tanggal No Dx Tanda
Evaluasi
/ Kep tangan
Jam
27 Juli 2 S:
2017
- Klien mengeluh rasa mual tetapi tidak bisa
memuntahkan
O:
- Klien tampak lemas
- Porsi makanan yang dihabiskan 3 sendok makan
- Klien minum air mineral setengan botol (100 ml)
- Klien tampak cemas dan takut tentang kondisinya

NOC: Nausea & Vomiting Dsruptive Effects

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kehilangan selera makan 3 4 4
4
Asupan Makanan berkurang 3 3
4
Ansietas 2 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan mual (obat-
obatan atau prosedur)
2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
3. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup
(nafsu makan dan aktivitas)

Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral
 Hari/
Tanggal No Dx Tanda
Evaluasi
/ Kep tangan
Jam
27 Juli 3 S:
2017
- Klien mengeluh sesak dan mual

O:
- Klien lemas
- N: 76 x/menit
- TD 200/90 mmHg
- Area insersi selama proses HD tampak berwarna
kebiru-biruan
- Adanya hiperpigmentasi di area ekstermitas tangan kiri
klien

NOC: Hemodialysis Access

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Warna Kulit area dialysis 3 4 3
Hematoma pada akses dialysis 4 4 4
Drainase pada akses dialysis 3 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Monitor migrasi kateter di lokasi penusukan
2. Monitor are akses terkait dengan adanya kemerahan, edema,
drainase, dan penurunan sensasi
3. Gunakan kassa steril dan balutan untuk tempat kateter
dialysis vena pusat setiap kali perawatan

Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no.1

Ketidakefektifan Pola Napas
NOC : Respiratory Status Ventilation
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 27 Juli 2017
1 2 3 4 S
1 RR - - - - 1
2 Rithme Pernapasan - + + + 4
3 Penggunaan Otot Bantu Napas - - + + 3
4 Dipsnea Saat Istirahat - - + + 3

Keterangan Skoring:
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring
Diagnosa keperawatan no.2
Mual
NOC : Nausea & Vomiting Dsruptive Effects
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 27 Juli 2017
1 2 3 4 S
1 Kehilangan selera makan - - - + 2
2 Asupan Makanan berkurang - - + + 3
3 Ansietas - - + + 3

Keterangan Skoring:
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring
Diagnosa keperawatan no.3
Resiko Perdarahan
NOC : Hemodialysis Access
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 27 Juli 2017
1 2 3 4 S
1 Warna Kulit area dialysis - - - + 2
2 Hematoma pada akses dialysis - + + + 4
3 Drainase pada akses dialysis - - + + 3

Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:

- : tidak sesuai 6 :-
7 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan 8 : 2+
S : scoring 9 : 3+
10 : 4+

Keterangan tambahan:
a. Dilakukan observasi setiap 1 jam sekali dari proses pre hemodialisa, intra, dan post
hemodialisa
b. Waktu observasi yaitu: 11.00, 12.00, 13.00, dam 14.00 WIB
Ruang : HD
Nama Pasien : Nn. H
Diagnosa : CKD stage V dengan terapi HD dan eff. Pleura bilateral

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang

- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak

- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi

- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku

- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
 - Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada

- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti sekejap)

10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut

- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah

- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Keterangan:
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

TOTAL SKOR = 29 (Kecemasan Berat)