ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (GANGGUAN POLA
ELIMINASI URINE) E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RSU dr. SLAMET GARUT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 05 Oktober 2016
Jam : 10.30 WI B
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Situ Gede RT.02 RW.05 Ds. Padasuka Kec.
Cikajang Kab. Garut

Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 06 Oktober
NO CM :48.3788
Diagnosa Medis : Infeksi saluran urine
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2016

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Situ Gede RT.02 RW.05 Ds. Padasuka Kec.
Cikajang Kab. Garut
Pendidikan
: ................................................................................
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Suami
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS : Nyeri pada saat berkemih.
Saat Pengkajian : Nyeri pada area genetalia dan meriang.

Riwayat penyakit sekarang

Provoking/Paliatif
Sakit diperberat apabila sedang berkemih.
Diperingan dengan posisi lateral.

Quality
Seperti tersayat.

Regio
Daerah kandung kemih ke uretra.

Severity
Skala nyeri 4 (dari 1-5)

Time
2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat seperti

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa di kelurganya tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami
seperti saat ini.

Genogram

Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian
b. Nutrisi Metabolik
Hari :Rabu
Tanggal : 05 Oktober 2016
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Nasi : Nasi :
Jenis
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
1 piring
Porsi
piring
Frekuensi 3 x sehari
2 x sehari
Diet Khusus Tidak ada
tidak boleh mengkonsumsi
Makanan Disukai Daging ayam
makananan yang berlemak

Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada

Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Usaha mengatasi masalah
2 Pola Minum
Air putih
Air putih
Jenis
8 gelas
4 gelas
Frekuensi
2 liter
1 liter
Jumlah
20 tetes/menit
-
Kebutuhan Cairan
Jumlah Tetesan *)
-
Pantangan
Tidak boleh minum yang
Minuman bersoda
Minuman yang disukai
bersoda
-
Usaha mengatasi masalah
Banyak minum air putih
Hari :Rabu
Tanggal : 05 Oktober 2016

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Nasi : Nasi :
Jenis
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
1 piring
Porsi
piring
Frekuensi 3 x sehari
2 x sehari
Diet Khusus Tidak ada
tidak boleh mengkonsumsi
Makanan Disukai Daging ayam
makananan yang berlemak

Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada

Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Usaha mengatasi masalah
2 Pola Minum
Air putih
Air putih
Jenis
8 gelas
4 gelas
Frekuensi
2 liter
1 liter
Jumlah
20 tetes/menit
-
Kebutuhan Cairan
Jumlah Tetesan *)
-
Pantangan
Tidak boleh minum yang
Minuman bersoda
Minuman yang disukai
bersoda
-
Usaha mengatasi masalah
Banyak minum air putih
Hari : Rabu
Tanggal : 05 Oktober 2016
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Nasi : Nasi :
Jenis
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
1 piring
Porsi
piring
Frekuensi 3 x sehari
2 x sehari
Diet Khusus Tidak ada
tidak boleh mengkonsumsi
Makanan Disukai Daging ayam
makananan yang berlemak

Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada

Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Usaha mengatasi masalah
2 Pola Minum
Air putih
Air putih
Jenis
8 gelas
4 gelas
Frekuensi
2 liter
1 liter
Jumlah
20 tetes/menit
-
Kebutuhan Cairan
Jumlah Tetesan *)
-
Pantangan
Tidak boleh minum yang
Minuman bersoda
Minuman yang disukai
bersoda
-
Usaha mengatasi masalah
Banyak minum air putih
c. Pola Eliminasi
Hari : Rabu
Tanggal : 05 Oktober 2016
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 2 x sehari
2 x sehari
Warna Kuning khas feces
Kuning khas feces
Masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji
Berat jenis feces Tidak dikaji
Tidak dikaji
Cara mengatasi masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji

2 BAK 3 x sehari
6 x sehari
Frekuensi 100 cc
200 cc
Jumlah output Kuning pekat
Bening khas urine
Warna Terdapat baketri
-
Masalah Pemberian antibiotic dan
-
Cara mengatasi masalah antipiretik
d. Pola Aktifitas Sehari-hari
Hari : Rabu
Tanggal : 05 Oktober2016
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 2 x sehari
2 x sehari
Warna Kuning khas feces
Kuning khas feces
Masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji
Berat jenis feces Tidak dikaji
Tidak dikaji
Cara mengatasi masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji

2 BAK 3 x sehari
6 x sehari
Frekuensi 100 cc
200 cc
Jumlah output Kuning pekat
Bening khas urine
Warna Terdapat baketri
-
Masalah Pemberian antibiotic dan
-
Cara mengatasi masalah antipiretik

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 2 x sehari
2 x sehari
Warna Kuning khas feces
Kuning khas feces
Masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji
Berat jenis feces Tidak dikaji
Tidak dikaji
Cara mengatasi masalah Tidak dikaji
Tidak dikaji

2 BAK 3 x sehari
6 x sehari
Frekuensi 100 cc
200 cc
Jumlah output Kuning pekat
Bening khas urine
Warna Terdapat baketri
-
Masalah Pemberian antibiotic dan
-
Cara mengatasi masalah antipiretik
d. Pola Aktifitas Sehari-hari
Hari : Rabu
Tanggal : 05 Oktober2016
No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah

6. Berjalan

7. Berbelanja

8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1 x sehari (setiap pagi)

Jenis : spon

2. Berpakaian
Frekuensi : 1 x sehari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : 4 x sehari

4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1 x sehari

5. Keadaan Kuku
Normal

6. Keramas Tidak keramas

f. Pola Persepsi Kognitif
Berbicara : normal (Bisa merespon)
Bahasa : Indonesia
Kemampuan membaca : Baik
Tingkat ansietas : ada
Kemampuan Berinteraksi : normal

g. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang 1 kali sehari

-
Lama Tidur 2 jam
-
Keluhan Sakit pada daerah kandung
-
Mempermudah tidur kemih
-
Mempermudah bangun Lingkungan yang tenang
-
kegaduhan
2. Tidur Malam Normal Tidak
Lama Tidur 8 jam 5 jam
Keluhan - Sakit pada daerah kandung
Mempermudah tidur Kelelahan kemih
Mempermudah bangun Bising Nyeri
h. Pola Konsep Diri
Konsep Diri : ............................................................................................
.............................................................................................
Ideal Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Harga Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Identitas Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Peran Diri : .............................................................................................
.............................................................................................

i. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :

Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga sangat baik, pasein dapat
menjalankan perannya sebagai seorang ibu dan istri. Sedangkan hubungan dengan
masyarakat sekitar sangat baik dan ramah.

j. Pola Reproduksi dan seksual

( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Semua kebutuhan seksual pasien Terpenuhi dengan baik.
 k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek penyakit
terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

l. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : 4 Spontan
3 Terhadap perintah / suara
2 Terhadap nyeri
1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : 5 Terorientasi

4 Bingung
3 Kata kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................
Gerak (Motorik) : 6 Mematuhi perintah
5 Melokalisasi nyeri
4 Penarikan karena nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

Tanda vital
Tekanan darah : ..................mmHg
Suhu : ..................C
Nadi : ..................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
0 Tidak ada
1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : Reguler/ Ireguler ,

Kualitas : Kuat / Lemah
Pernafasan : RR..............X/menit,
Pola Pernafasan : Bradipneu (<10x/mnt) Takipneu (>20x/mnt)
Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
Mendesah Cheyne Stokes Kussmaul Biot
Ataksia
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : Dolichepalus (lonjong), Brakhiocepalus (Bulat),
Ada luka, Darah, Hidrocepalus, Ada nyeri tekan
Warna rambut : Hitam, Beruban, Kuning, Coklat, Warna buatan
Kebersihan rambut : Bersih, Kotor
( ketombe, kutu, berminyak, rontok)
Penglihatan : Visus : Jelas, Rabun, Buta
Sklera : Putih, Ikterik, Kemerahan
Konjungtiva : Anemis, Tidak
Kelopak Mata : Oedema, Ptosis, Peradangan, Luka, Benjolan
Bulu Mata : Rontok, ........................
Konjunctiva : Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : Bulat/simetris Tidak Simetris Dilatasi Konstriksi
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
Reaksi lambat, Miosis Midriasis, Nistagmus,
Strabismus
Pemeriksaan Visus : Dengan Snellen Chart (OD :................, OS
:...................)
Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : Normal, Haemi Anoxia, Haemoxia
Tekanan Bola Mata : Tonometri (........................), Dengan Palpasi
(.............)
Bentuk Telinga : ......................................................, Nyeri Tekan,
Peradangan, Pendarahan, Perforasi
 Pendengaran : Jelas, Tidak Jelas, Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : Seimbang, Lateralisasi Kanan, Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : Hantaran tulang lebih keras, Lemah, Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : Memanjang, Memendek, Sama
Kebersihan Telinga : Bersih, Kotor, Ada lesi, Serumen berlebihan
Hidung : Bersih, Kotor, Ada Lesi, Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : Ada ( Nasal Canul, Binasal Canul, Simple Mask,
RM, NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2
: 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
Tidak
Mukosa bibir : Bersih, Kotor
Bibir : Sianosis sentral/kebiruan, Pucat, Kehitaman,
Pecah2,
Normal
Mulut : Bersih, Kotor, Benda Asing, Suara
(......................)
Lidah : Putih, Berbintik bintik, Bintik Berjamur,
Perdarahan, Abses, Uvula Simetris/Tidak, Ada lesi,
Gigi : Bersih, Kotor, Gigi Palsu, Caries, Gigi tanggal,
Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Klien Rileks, Tegang, Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada, tidak
Peningkatan JVP : ada (5+.......cm), tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Ukurang Payudara, Bentuk Simetris, Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dada : simetris Tidak
Retraksi dinding dada : ada Tidak
Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
 penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : normal barel chest
pigeon chest funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : simetrsi tidak
Taktil/vocal fremitus : simetrsi tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : normal skoliosis kifosis
lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : simetris tidak
Taktil/vocal fremitus : simetris tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
( lemah, kuat, tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : datar, cekung, cembung/membusung
Masa / benjolan : ada ( region...........................) tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
Spider navi
Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
Bagian bawah abdomen menuju ke atas
Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : Borborygmi (bunyi usus melengking)
meteorismus (penimbunan Gas)
normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : ada tidak ada,
Nyeri tekan ada tidak
Lien : Pembesaran limpa : ada tidak ada
Nyeri tekan ada tidak
Apendiks : Nyeri tekan ada tidak ( Batasnya............)
Ginjal : teraba tidak

Perkusi : Timpani Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan (
+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

 oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:

Menurut skala intensitas numerik

NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................................................................................

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
 4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*

5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
.........................................................................................................................................
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit :
.......................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
Masalah masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..................................................................................................................................
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
..................................................................................................................................

3) Tingkat Kecemasan Klien

No Komponen Yang Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik
Dikaji
1. Orientasi terhadap Baik Menurun Salah Tidak Ada
orang, tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau
3. Kemampuan Mampu Mampu dengan Tidak Tidak ada
menyelesaikan bantuan mampu Tanggapan
masalah
4. Proses Berfikir Mampu Kurang tidak Alur
 berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat dan mengingat dan kacau
dengan baik berkonsentrasi berkonsntrasi
dengan baik
5. Motivasi Baik Menurun Kurang Putus Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

Radiologi
Hasil Foto Rontgen :
Hasil CT SCAN :
Hasil Foto Kontras :

Dan lain-lain
6. Therapy

Jenis Frekuensi Keterangan /

Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian Riwayat Obat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Nyeri Adanya infeksi pada

dinding kandung
kemih

iritasi lapisan mukosa
kandung kemih

sakit pada saat BAK

Nyeri akut

2. Demam Adanya bakteri

Mengeluarkan
endotoksis

Merangsang
pengeluaran hormone
pirogen oleh leukosit

Hipertermi

3. Gangguan eliminasi Adanya infeksi pada

dinding kandung
kemih

iritasi lapisan mukosa
kandung kemih

sakit pada saat BAK

Pengeluaran kemih
terganggu
 4. Kurang pengetahuan Tidak ada riwayat
sebelumnya

Pasien tidak menjaga
kesehatan

Tidak ada informasi

Kurang pengetahuan
untuk merawat sendiri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut yang berhubungan dengan Agen Cidera Biologis.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan infeksi saluran kemih.
4. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit,
metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
D. NURSING CARE PLANNING
1. Dx: Nyeri Akut yang berhubungan dengan Agen Cidera Biologis.

TGL/JAM NO DP NOC NIC

26/10/16 Setelah dilakukan perawatan selama 1. Kaji intensitas, lokasi, dan faktor
3x24 jam diharapkan: yang memperberat atau meringankan
a. Pasien mengatakan / tidak ada nyeri.
keluhan nyeri pada saat berkemih Rasional : Rasa sakit yang hebat
b. Kandung kemih tidak tegang menandakan adanya infeksi
c. Pasien nampak tenang 2. Berikan waktu istirahat yang cukup
d. Ekspresi wajah tenang dan tingkat aktivitas yang dapat
ditoleran.
Rasional : Klien dapat istirahat
dengan tenang dan dapat merilekskan
otot-otot
3. Anjurkan minum banyak 2-3 liter
jika tidak ada kontra indikasi
Rasional : Untuk membantu klien
dalam berkemih
4. Berikan obat analgetik sesuai dengan
program terapi.
Rasional : Analgetik memblok
lintasan nyeri
2. Dx: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
TGL/JAM NO DP NOC NIC
26/10/16 Setelah dilakukan perawatan selama Observasi TTV
3x24 jam diharapkan: Rasional: mengetahui kaedaan umum
a. Tanda vital dalam batas normal klien
b. Klien menunjukan termoregulasi2. Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam
c. Klien tidak demam dan lapor jika suhu diatas 38, C.
Rasional : Tanda vital menandakan
adanya perubahan di dalam tubuh
3. Kaji keadekuatan hidrasi
Rasional : Untuk
mengetahui/mengidentifikasi indikasi
kemajuan atau penyimpangan dari
hasil yang diharapkan.
4. Kompres air hangat.
Rasional : Untuk menurunkan suhu
tubuh
5. Kolaborasi pemberian antipiretik.
Rasional : Antipiretik menurunkan
suhu tubuh
3. Dx: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan infeksi.

TGL/JAM NO DP NOC NIC

26/10/16 Setelah dilakukan perawatan selama 1. Kaji TTV
3x24 jam diharapkan:
a. Klien mampu toileting secara
mandiri
b. Tidak ada infeksi saluran kemih
c. Berkemih > 150 cc per hari
Rasional : Untuk mengetahui
keadaan umum klien.
2. Observasi karakteristik urin
Rasional : mengetahui tanda
ketidaknormalan urin
3. Anjurkan minum 2 liter per hari
Rasional : Untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan menjaga
hidrasi
4. Bantu klien posisi nyaman BAK
Rasional: memudahkan proses bak
5. Ajarkan perawatan perianal
Rasional : menjaga kebersihan dan
mengurangi infeksi
4. Dx: Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit,
metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
TGL/JAM NO DP NOC NIC
26/10/16 Setelah dilakukan perawatan selama 1. Berikan informasi tentang proses
3x24 jam diharapkan: penyakit, program pengobatan,
Pasien menyatakan pemahaman proses jadwal, dan kemungkinan efek
penyakit dan pengobatan samping.
Rasional : memberikan dasar
pengetahuan pada pasien yang
memungkinkan membuat pilihan
berdasarkan informasi.
2. Anjurkan melakukan aktifitas
biasanya secara bertahap sesuai
toleransi, dan sediakan waktu untuk
istrahat adekuat.
Rasional : menjaga kelemahan dan
meningkatkan perasaan sehat.
E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:
F. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:
I :
E: