Vous êtes sur la page 1sur 3

REPUBLIQUE FRANCAISE

CONVENTION DACCUEIL
DUN CHERCHEUR OU ENSEIGNANT-CHERCHEUR ETRANGER

En vue de ladmission au sjour en France en qualit de scientifique dun tranger non


ressortissant de lUnion europenne, de lEspace conomique europen ou de la Confdration
suisse, invit par un organisme franais agr cet effet, pour y exercer une activit de recherche
ou denseignement de niveau universitaire (en application de larticle L.313-8 du code de
lentre et du sjour des trangers et du droit dasile).
Cadre A Informations relatives lorganisme daccueil agr

Lorganisme dsign ci-aprs :

Dnomination (en lettres capitales) : UNIVERSITE DANGERS

Statut Juridique : Etablissement public caractre scientifique, culturel et professionnel

Code SIREN ou SIRET de ltablissement daccueil : 194909701

Responsable du projet de recherche ou denseignement universitaire:


Nom (M, Mme, Mlle) .... Prnom : .

Adresse de lunit ou centre de recherche ou denseignement daccueil : ....


.

I___ I ___ I ___ I ___ I ___I I_______________________________________________________________ I


Code postal Commune / arrondissement

Reprsentant de lorganisme, responsable de laccueil ci-aprs dnomm le rfrent :


Nom (M, Mme, Mlle) : Monsieur Martina Prnom : Daniel

Qualit (Prsident, Directeur, etc.) : Prsident de lUniversit dAngers

Certifie accueillir en qualit de chercheur ou denseignant chercheur,


Nom (M, Mme, Mlle) .. Prnom : .
qui justifie des ressources requises pour couvrir ses frais de sjour en France et son rapatriement dans son pays
dorigine
et sengage ce quil bnficie dune couverture sant pour la dure de son sjour ainsi que dune couverture
contre les accidents qui pourraient survenir loccasion de son travail de recherche ou denseignement au sein de
lorganisme daccueil. en application de larticle 6 de la directive n2005/71/CE du Conseil du 12 octobre 2005
relative une procdure dadmission spcifique des ressortissants de pays tiers aux fins de recherche scientifique

Le rfrent, responsable de laccueil du chercheur ou de lenseignant chercheur, atteste sur lhonneur lexactitude
des dclarations portes sur ce document :

Fait . le

Signature du rfrent responsable de laccueil Cachet de lorganisme


relative linformatique et aux liberts sapplique aux
La loi 78/17 du 6 janvier 1978 modifie
renseignements contenus dans ce formulaire et garantit un droit daccs et de rectification pour
les donnes vous concernant auprs de la prfecture de votre dpartement de rsidence.
Cadre B Informations relatives au chercheur ou lenseignant chercheur

Nom (M, Mme, Mlle) : . Prnom : .

Date de naissance : I___I___I/I___I___I/I___I___ I ___I___I Nationalit :

Qualit : Chercheur Enseignant-chercheur

Adresse (dans le pays de rsidence habituelle) :..

Nom de lorganisme/employeur ou tablissement denseignement suprieur frquent dans le pays de rsidence :..

Pour le projet de recherche ou denseignement universitaire suivant :


Nature de la recherche ou de lenseignement universitaire :...

Dure prvue du sjour :


du au
dure indtermine
Adresse du domicile prvu en France ( dfaut, adresse de lunit de recherche) : .....................................

I___ I ___ I ___ I ___ I ___II_______________________________________________________________ I


Code postal Commune / arrondissement

Sous le statut de :
Salari dont le salaire est vers en France ou tranger dtach en application de larticle L. 342-2 du
code du travail (dure du contrat conclu montant du salaire brut mensuel) :

Autre (prciser) : ..
Cas spcifique des doctorants salaris (salaire obligatoire si le chercheur est accueilli en qualit de doctorant) :
Si le scientifique envisage de sinscrire ou sest inscrit dans un tablissement denseignement suprieur pour y prparer une
thse de doctorat, veuillez indiquer :
Le nom de ltablissement : ..

Le sujet de la thse de doctorat :


...
Organisme auprs duquel est souscrit le contrat (contrat de travail, contrat dagent non titulaire de lEtat) sur la base duquel le
scientifique est rmunr : ..
..
Le chercheur ou lenseignant - chercheur atteste sur lhonneur lexactitude des dclarations ci-dessus :

Fait .., le

Signature :

Autorit consulaire (Lorsque lentre en France est Prfecture :


subordonne la prsentation dun visa)
Date et cachet : Date et Cachet