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IMPLANTOLOGIE

Facteurs de risque
en implantologie :
quoi de neuf ?
n
> Hadi ANTOUN
(Paris)
La dcision de poser des implants doit
> Kilani BOUSSETTA prendre en considration ltat gnral,
(Tunis)
ltat local ainsi que lhygine de vie
des patients. Or, certaines maladies,
Certaines affections, traitements ou certains traitements ou certaines modifications
modifications physiologiques constituent physiologiques rendent difficile voire impossible,
des facteurs de risque en thrapeutique toute chirurgie implantaire.
implantaire, entranant Il est aujourdhui difficile dvaluer les facteurs de
des problmes infectieux ou risque et de dfinir prcisment les contre-indications
de la chirurgie implantaire,les tudes cliniques tant
hmorragiques parfois graves pour
souvent contradictoires.Dautre part,le lien de cau-
le patient. Les auteurs saccordent sur salit entre les pathologies et lchec implantaire ou
la contre-indication de la pose dimplants encore entre la pose dun implant et le dclenche-
dans certaines situations, alors quil y a ment dune pathologie ne peut tre formellement
controverse dans dautres situations tabli vu lhabituelle association de plusieurs fac-
comme limplantation aprs radiothrapie teurs de prdisposition.
Cet article prsente les diffrentes modifications
cervico-faciale ou aprs traitement aux
pathologiques et/ou physiologiques de ltat gnral
bisphosphonates, en se justifiant par des patients et la conduite tenir dans certains cas
des essais cliniques qui montrent afin de leur faire bnficier dune restauration
des taux de russite acceptables court prothtique supra-implantaire fonctionnelle et
Mots-cls et moyen termes. esthtique sans risque majeur.
> Implantologie
Cet article tente danalyser les facteurs
> Contre -
de risque en implantologie et la conduite Affections risques infectieux
indications tenir pour assurer un traitement sans Une affection est considre risque infectieux si
> Facteurs danger pour le patient.
de risque la pose dimplants peut entraner une infection locale
ou distance, induisant chez le patient un risque

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vital ou aboutissant la non-osto-intgration de au long cours qui lve le risque infectieux de nature
limplant [1]. virale,bactrienne ou fongique chez ces patients.La
rgle gnrale est labstention avec lutilisation des
Endocardite infectieuse solutions prothtiques conventionnelles [3].
Daprs les recommandations de la Socit de
pathologie infectieuse, de lAssociation dentaire Infection par le VIH stade Sida dclar
franaise et de la Socit franaise de cardiologie Chez un patient atteint de Sida dclar,la pose dim-
(2002),aprs rvision de la confrence de consensus plants est gnralement contre-indique.Par contre,
de mars 1992 pour la prophylaxie de lendocardite elle ne lest pas chez les sropositifs sans signe dim-
infectieuse [2],ce groupe de travail divise les patients munosuppression et efficacement traits. Pour ces
risque dendocardites infectieuses en 2 groupes patients,ltat gnral est considr bon en particulier
(tableau 1). si les examens biologiques montrent un taux de lym-
Il est admis actuellement que la pose dimplants phocytes T4 suprieur 200 cellules/mm3 ainsi
dentaires est formellement contre-indique pour les quune charge virale indtectable [1].
patients des groupes A et B. La pose dimplants chez les malades prsentant des
signes dimmunosuppression est discuter en fonction
Insuffisance rnale chronique du rapport bnfice/risque pour le patient [1].
Les complications postopratoires possibles sont
multiples,parmi lesquelles on cite le risque infectieux Radiothrapie postcancreuse
et hmorragique. Avant toute intervention La radiothrapie associe ou non la chimiothrapie
chirurgicale implantaire ou autre, il faut [3] : et/ou la chirurgie constitue aujourdhui lessentiel
- consulter le nphrologue et avoir son avis sur le du traitement des cancers de la cavit buccale. Ce
plan de traitement implantaire envisag ; traitement nest pas dpourvu deffets secondaires
- raliser un bilan dhmostase et une numration aussi bien prcoces que tardifs [4] (tableau 2).
formule sanguine ; Mais, aujourdhui, peut-on poser des implants des
- restaurer une antibioprophylaxie ; patients qui ont subi une radiothrapie cervico-
- en cas dhmodialyse, intervenir 12 heures avant, faciale ? Est-on, labri dune ostoradioncrose ? Les
afin dviter leffet de lhparine. implants vont-ils bien sosto-intgrer ?
Avant dessayer de rpondre ces questions, une
Affections ncessitant une transplantation dorgane coordination avec le radiothrapeute semble indis-
La transplantation rnale ou cardiaque,par exemple, pensable afin de clarifier certains lments, savoir :
est accompagne dun traitement immunosuppresseur - la localisation de la tumeur ;
- la dose reue par la tumeur ;
Tableau 1. Classification des cardiopathies selon le
risque dendocardite infectieuse (daprs [2]). Tableau 2. Effets secondaires de la radiothrapie.

Cardio- Localisation Effet Consquences cliniques


pathies Prothses valvulaires aortiques ou Effets Peau Radiodermite Irritations et infections de la peau
haut risque mitrales prcoces Diminution de la quantit de salive
dendo- Cardiopathies congnitales cyanognes Glandes Langue noire villeuse
cardite non opres Xrostomie
salivaires Langue dpapille
infectieuse Antcdents dendocardite infectieuse Perlche commissurale
(groupe A)
Trismus pouvant se transformer
Valvulopathies : insuffisance aortique,
Muscles Radiomyosite en limitation permanente de
Cardio- insuffisance mitrale, rtrcissement
louverture buccale
pathies aortique
risque Cardiomyopathie hypertrophique Muqueuses Radiomucite Irritations et infections muqueuses
dendo- obstructive (avec souffle lauscultation) En labsence de prophylaxie
cardite Prolapsus de la valve mitrale avec laide de gouttires fluores,
Odontoradio-
infectieuse insuffisance mitrale et/ou Dents on observe une dcoloration
ncrose
moins paississement valvulaire bruntre des dents qui deviennent
leve Bicuspidie aortique fragiles : dents dbne
(groupe B) Cardiopathies congnitales Effets Ostoradio- Ostite avec formation de
Os
non cyanognes tardifs ncrose squestre osseux

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- la date de la radiothrapie ; mais diminuent lagrgation plaquettaire et, par


- lirradiation ou non de la zone osseuse o vont consquent, rendent le sang plus fluide.
tre poss les implants et,si elle a t irradie,la dose Parmi les antiagrgants commercialiss on peut
reue. citer lAspirine (Bayer Pharma) dose modre,
Plusieurs publications dcrivent des cas de patients le Plavix (Sanofi Aventis) et le Ticlid (Sanofi Syn-
ayant subi une irradiation cervico-faciale et qui ont thelabo).
t ensuite implants en vue dune restauration supra- Selon les recommandations de la Socit franaise
implantaire.Tous les auteurs saccordent sur le fait de mdecine buccale et de chirurgie buccale pour
que le pourcentage dimplants perdus chez les patients la prise en charge des patients sous agents antipla-
irradis est suprieur celui des patients non irradis. quettaires en odontostomatologie (2005) [11], la
Nanmoins, les rsultats paraissent encourageants poursuite du traitement par laspirine faible dose
malgr,parfois,le manque de prcision de certaines (comprise entre 75 et 325 mg/j) ou par Plavix ne
tudes [5-8] (tableau 3). contre-indique pas la chirurgie buccale,parodonta-
le ou implantaire, le risque hmorragique tant trs
Diabte faible par rapport au risque thromboembolique
Le diabte est une affection largement rpandue. Il conscutif larrt du traitement. La remise dune
augmente le risque daltration de la cicatrisation et fiche de conseils postopratoires et le contrle tl-
dinfections postopratoires. La conduite tenir est phonique au bout de 24 heures sont fortement
la suivante : recommands. Pour les traitements forte dose, le
- sassurer que le diabte est contrl ; but ntant plus la prvention du risque throm-
- prvenir le risque infectieux par une antibiopro- boembolique,larrt de laspirine peut tre envisag
phylaxie adapte ; 10 jours avant la chirurgie implantaire.
- viter tout stress important qui augmente la
production dadrnaline et de corticodes (hyper- Patients sous anticoagulants
glycmiants) ; (hparine et antivitamine K)
- utiliser des sutures non rsorbables ; Les anticoagulants sont des mdicaments qui inhibent
- en cas de doute, demander lavis du mdecin trai- la coagulabilit naturelle du sang ; ce dernier garde
tant [1]. ainsi sa viscosit. On distingue les anticoagulants
oraux du type antivitamine K (Sintrom de Novartis
Pharma et Previscan de Procter & Gamble
Affections risque hmorragique Pharmaceuticals) et les anticoagulants intraveineux
du type hparine. Ces substances sont utilises dans
Patients sous antiagrgants plaquettaires certaines formes dinfarctus,les phlbites,les embo-
Les antiagrgants plaquettaires sont des mdicaments lies pulmonaires, les valves cardiaques artificielles et
utiliss dans la prvention primaire et secondaire des les cas de fibrillation cardiaque [12, 13]. Les patients
maladies thromboemboliques cardio-vasculaires et seront suivis rgulirement grce lINR (interna-
crbro-vasculaires. Contrairement aux anticoagu- tional normalized ratio) qui doit se situer entre 2 et
lants, ils ne sopposent pas la coagulation sanguine 3 (parfois, il doit tre entre 3 et 4,5) afin dviter
un surdosage ou un sous-dosage provoquant
respectivement hmorragie ou thrombose.Daprs
Tableau 3. Rsultats des diffrents auteurs posant des implants en milieu
irradis. les recommandations pour la prise en charge des
patients sous traitement par antivitamine K (AVK)
ge moyen Dlai
Dose en chirurgie bucco-dentaire de la Socit franco-
Auteur, anne des Nbre Nbre irradiation/ Taux de survie
moyenne phone de mdecine buccale et chirurgie buccale
de publication patients patients implants pose des implants
(gray)
(ans) implants en collaboration avec la Socit franaise de
Kaan et al. 75 % cardiologie [14] (2006),la chirurgie implantaire peut
57,8 71 154 50 -
[9] (2004) 8 ans se faire sans arrt du traitement par AVK, sauf en
Granstrm 77 % cas de pose de plusieurs implants avec un INR d-
59,0 105 631 - -
[10] (2005) 25 ans
passant 3. Un relais hparinique et une interven-
Bodard et al. 100 % 2 ans tion en milieu hospitalier savrent alors ncessaires
60,0 33 68 60 54 mois
[4] (2006) 7 mois
(tableau 4).

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Patients hmophiles
Tout acte chirurgical est possible chez un hmo-
Lhmophilie est une maladie hrditaire trans- phile condition quil soit ralis dans un milieu
mission rcessive.On distingue lhmophilie A (dficit hospitalier et quun suivi hmatologique postop-
en facteurVIII) et lhmophilie B (dficit en facteur ratoire soit valid [15, 16] (tableau 5).
IX).La svrit de lhmophilie dpend du taux du
dficit en facteur de coagulation, et le traitement
repose sur linjection du facteur de coagulation Affections risque mtabolique
dficitaire. Les hmophiles bnficient aujourdhui
de molcules trs efficaces qui sont le produit du Maladie endocrine, hyperparathyrodie
gnie gntique. Lhyperparathyrodie est caractrise par une pro-
duction augmente dhormone parathyrodienne.
Tableau 4. Procdures respecter pour les patients sous AVK (daprs [13]).
Cette hormone intervient dans la rgulation de la
Acte chirurgical INR cible Procdure concentration de calcium extracellulaire et du m-
Pas darrt du traitement par AVK tabolisme osseux.
Utilisation des moyens dhmostase locale : Dans sa forme svre,lhyperparathyrodie provoque
Pose dun seul compression locale avec un matriau
implant des pathologies rnales, intestinales et osseuses. Les
hmostatique (Surgicel) imbib dacide os des maxillaires sont affects.Lalvolyse peut aboutir
(considre INR 4
comme un acte tranexamique ldentement complet.Cette pathologie serait donc
risque modr) sutures une contre-indication la chirurgie implantaire.
colle biologique conseille si lINR Pour les formes modres de cette maladie, la
est suprieur 3 chirurgie implantaire nest pas contre-indique.
Pose de plusieurs INR 3 Mme procdure que la pose dun seul implant Lindication doit tre pose aprs analyse de la qualit
implants osseuse. Le suivi des patients doit tre rgulier et
Relais avec lhparine de bas poids
(considre
comme un acte INR > 3 molculaire en milieu hospitalier strict [17-19].
risque majeur) Utilisation des moyens dhmostase locale
Maladies osseuses
Tableau 5. Recommandations avant, pendant et aprs la chirurgie chez les Cest le cas de la maladie de Paget,de lostoporose,
hmophiles et les patients sous anticoagulants. de lostogense imparfaite et de lostomalacie.
Avant la - Bilan dhmostase complet
Lostoporose est la plus rpandue de ces affections.
chirurgie - Coordination avec le mdecin traitant (cardiologue, hmatologue)
Elle est caractrise par une diminution gnralise
- Un taux de 40 % de facteurs de coagulation est assur puis
de la masse minrale et la rsorption osseuse domine
maintenu pendant 1 semaine aprs la chirurgie
la noformation et la minralisation.Cependant,elle
- Prvoir de raliser lacte dans un milieu hospitalier pour
ne contre-indique pas la chirurgie implantaire. Il
les hmophiles et les patients haut risque hmorragique
convient dvaluer avec prcision la qualit osseuse
- Assurer un accompagnement par un tiers le soir et
des futurs sites implantaires (tomographie dentaire),
le lendemain de la chirurgie
en particulier les trabculations osseuses [20], puis
Pendant la - Planifier la chirurgie afin de rduire le temps chirurgical
dadapter le forage osseux, la forme et ltat de sur-
chirurgie - Pas danesthsie tronculaire face de limplant.
- Infiltration douce de lanesthsique local
- Lacte chirurgical doit tre ralis a minima : viter les
incisions larges, viter de dchirer le prioste
- Recouvrir les berges par une pastille de Surgicel (fig. 1)
imbibe par Exacyl qui sera colle la muqueuse
par de la colle biologique
- Des points de sutures doivent maintenir le Surgicel en place
- Mettre des compresses et vrifier le saignement 15 min
aprs la fin de lacte
Aprs la - Prescription dExacyl en bains de bouche toutes les 6 heures 1
chirurgie aprs la chirurgie pendant 2 jours
1. Gaze hmostatique rsorbable.
- Suivi hmatologique

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Contre-indications induites par semblable celui de lostoradioncrose avec pr-


un traitement sence dune ostite et dune ulcration muqueu-
se.Lexamen radiologique montre des images dos-
Corticodes fortes doses tolyse (fig. 2) et des filaments dActinomyces sont
Les corticostrodes administrs au long cours sont frquemment retrouvs lors de prlvements bac-
associs une altration de la cicatrisation et un triologiques.
risque infectieux postopratoire augment.Cepen- Garg (2006) suggre de ne pas poser dimplants ni
dant, aucune tude ne confirme ces risques en de pratiquer de greffes osseuses chez des patients
implantologie. Dailleurs, les patients atteints du sous bisphophonates donns sous forme intraveineuse
syndrome de Gougerot-Sjgren, traits par des ou orale depuis 3 ans ou plus [25, 26].
corticodes et prsentant de surcrot une xrostomie, Une circulaire rcente de lAFSSAPS recommande
ont montr une osto-intgration des implants aussi dviter la pose domplants quand ladmi-
dentaire tout fait satisfaisante [21, 22]. nistration de bisphosphonates est intraveineuse.
En revanche, par voie orale, il y a des contre-
Bisphosphonates indications.
Rcemment, de plus en plus darticles sont publis
dcrivant des cas dostoncrose des maxillaires chez Chimiothrapie
des patients traits par les bisphosphonates tels que Le risque dinfection et dhmorragie est lev lors
lAredia (Novartis) ou le Zometa (Novartis). de la chimiothrapie. La chirurgie implantaire est
Ces ostoncroses sont spontanes ou provoques par contre-indique au cours de la phase active de la
un acte chirurgical intrabuccal aussi minime soit-il chimiothrapie [17]. Un dlai minimal de 6 mois
(extraction dentaire simple par exemple). aprs une chimiothrapie est recommand pour
Du fait de leurs effets inhibiteurs de la rsorption intervenir au niveau implantaire.
osseuse, les bisphosphonates sont utiliss pour le
traitement de lostoporose et la maladie de Paget.
Leffet antiangiognique est recherch aussi pour le Contre-indications dordre
traitement de certaines formes de cancers comme toxique
les mylomes prolifratifs.En contrepartie,on assiste
des effets secondaires qui proccupent de plus en Tabac
plus les chirurgiens-dentistes et les chirurgiens Le tabac est considr comme un facteur dchec
maxillo-faciaux : des ostoncroses des maxillaires implantaire. Les gros fumeurs prsentent un risque
[23, 24]. Celles-ci sont trs difficiles, voire impos- accru daltration de la cicatrisation et du mtabolisme
sibles, traiter ;elles prsentent un tableau clinique osseux. Diffrentes tudes, rpartissant les patients
en groupes de fumeurs et de non-fumeurs, rappor-
tent un taux dchecs implantaires accru chez les
2 patients fumeurs [11]. Les patients doivent tre in-
forms dun risque dchec lgrement suprieur
la normale. Larrt de la consommation de tabac est
bnfique et amliorerait le taux de succs du trai-
tement implantaire. Ltat de surface des implants
devrait permettre damliorer aussi les rsultats chez
2. Coupe
horizontale les fumeurs. Cependant, la perte osseuse pri-
dun scanner implantaire moyen et long termes semble un peu
montrant une plus importante chez les fumeurs que chez les non-
lyse osseuse
au niveau de fumeurs [27].
lalvole de la
46 induite Alcool
par les
bisphos- Lalcoolisme peut entraner une altration de la
phonates. cicatrisation.Il peut tre lorigine dune ostopnie.
Le degr dintoxication doit tre valu avant la
dcision thrapeutique [17].

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> Hadi ANTOUN


Docteur en chirurgie dentaire
Exercice exclusif en implantologie et
parodontologie
11 bis, avenue Mac-Mahon
75017 Paris.
> Kilani BOUSSETTA
Docteur en chirurgie dentaire
Diplme duniversit de chirurgie et prothse
implantologiques, facult de mdecine Cochin,
3 Paris Descartes
2 bis, rue dArgentine
3. Radiographie panoramique dun patient g de 92 1002 Belvdre, Tunis (Tunisie).
ans trait avec 4 implants mandibulaires seulement
et une prothse fixe.
Remerciement au Dr Ghizlane Ameur

Drogue
La cocane, les amphtamines et les opiacs sont
souvent accompagns de bruxisme, de xrostomie,
de polycaries et de maladies parodontales [17]. > Bibliographie
1. Smith RA, Berger R, Dodson TB. Risk factors
Contre-indications dorigine associated with dental implants in healthy
physiologique and medically compromised patients. Int J Oral
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les jeunes patients avant que la croissance ne soit 1992. Med Mal infect 1992;22(suppl.):3-12.
termine, ce qui est estim 16 ans pour les filles et 3. Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque
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pas de limite dge suprieur [28].On vitera cepen- et approche rationnelle. Paris : Quintessence,
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kiefer Gesichtschir 1999;suppl. 1:S125-129.
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Aprs avoir valu ltat de sant du patient,les condi- on bone remodelling around mandibular
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traitement doit tre prise en collaboration avec le Implants extra-oraux et irradiation : tendances
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ce/risque pour le patient.
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Il est important de rappeler quen plus de la solution patient with dental implants: the case against
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restauration fonctionnelle et esthtique fiable,et que, Maxillofac Surg 2006;64:819-822.
en prsence dun risque aussi minime soit-il,il faudrait
opter pour les moyens classiques. n
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