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Interamerican Journal of Psychology

Sociedad Interamericana de Psicologa


rip@ufrgs.br
ISSN (Versin impresa): 0034-9690
LATINOAMERICANISTAS

2005
Claudio Martnez Guzmn
INTERVENCIN EN CRISIS EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD LIMTROFE
Interamerican Journal of Psychology, ao/vol. 39, nmero 001
Sociedad Interamericana de Psicologa
Austin, Latinoamericanistas
pp. 151-158

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

http://redalyc.uaemex.mx
Revista Interamericana de Psicologa/Interamerican Journal of Psychology - 2005, Vol. 39, Num. 1 pp. 151-158

Intervencin en Crisis en Pacientes 151

ARTICULOS
con Trastornos de Personalidad Limtrofe
Claudio Martnez Guzmn 1 2
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Compendio
A partir de una experiencia de trabajo e investigacin con pacientes en crisis dentro de servicios de urgencia
psiquitricos y de hospital general se proponen ideas acerca del abordaje de la patologa de personalidad
limtrofe en ese contexto. Se exploran algunas ideas sobre las particularidades del llamado parasuicidio del
paciente lmite y se describen elementos que deberan abordarse en una intervencin de esta naturaleza y
que constituyen variantes en la modalidad estndar de esta clase de terapia. Se discute acerca del tema de
la dosis-efecto en la psicoterapia y se propone esta tcnica como puerta de entrada en servicios masivos de
atencin psicolgica.
Palabras clave: Intervencin en crisis; trastorno de personalidad limtrofe.

Crisis Intervention with Borderline Personality Disorders

Abstract
Based on work and investigation experience with patients in crisis within psychiatric and general hospital
emergency services, there are proposed ideas regarding to the boarding of the border personality disorder in
that context. Some ideas on the particularities of the so called parasuicide of the border patient are explored,
describing those elements which should be considered when performing an intervention of this nature and
that constitute a variant in the standard modality of this kind of therapy. The topic of dose-effect in psychotherapy
is discussed and the use of crisis intervention technique as initial treatment in psychological attention massive
services is proposed.
Keywords: Crisis intervention; borderline personality disorder.

Los trastornos de la personalidad es un rea de la psiquiatra Esta clasificacin intenta precisar su identificacin
y de la clnica psicolgica que ms desafos le provoca al separando la amplitud del trastorno de personalidad en tres
clnico. Ya sea acompaando algn sndrome mayor (eje I), o clusters o grupos de acuerdo al rea de funcionamiento
bien de manera aislada (eje II), su diagnstico siempre ofrece psicolgico ms afectado: cognitivo, afectivo o de la ansiedad.
alguna dificultad, ms an cuando necesariamente se Dentro del segundo grupo, dnde segn el DSM IV (1994/
entremezclan nociones tales como estructura, organizacin 1995) los afectos seran el eje central, se ubica el trastorno
(de personalidad), temperamento, carcter, rasgo, etc. Como lmite o borderline, patologa paradigmtica de la clnica de la
sea, siempre constituye un problema la clara diferenciacin personalidad y que habitualmente aparece como representante
de estos trastornos con las grandes psicosis por un lado, y con del resto de los trastornos de esta rea de la psiquiatra. Este
las clsicas neurosis por otro. No por nada la nocin de trastorno se caracteriza por ser una alteracin permanente de
fronterizo, lmite o la muy americana borderline constituyen manejar emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones
voces que grafican de algn modo esta dificultad. En todo caso, estables y confiadas, y de controlar los impulsos
nosografas como el Manual Diagnstico y Estadstico de autodestructivos (DSM IV, 1994/1995; Gunderson, 1996).
Enfermedades Mentales de la American Psychiatric La segunda gran dificultad con estos trastornos es su
Association, en su cuarta edicin (DSM IV, 1994/1995) define tratamiento. Hasta ahora no se ha logrado demostrar, a
trastornos de personalidad como: patrones permanentes de diferencia de las llamadas patologas mayores, donde
experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de psicofarmacologa est demostrando una creciente
las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la eficiencia, un tratamiento que la tenga un porcentaje
adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo significativo de efectividad y capacidad de generalizacin
largo del tiempo y producen malestar o perjuicios al individuo (Bateman & Tyrer, 2003; Gabbard, 2000). Si bien se ha
que los sufre o a su entorno (p. 633) logrado establecer que las terapias psicodinmicas y
cognitivas son eficaces (Linehan, Armstrong, & Suarez,
1991), su aplicacin es muy reducida a grupos especficos
1
Direccin: Providencia 2318, of. 31, Santiago, Chile. E-mail: claumagu@terra.cl (e.g. mujeres que se automutilan) y los criterios de
2
Trabajo parcialmente financiado por proyecto de investigacin de la
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
efectividad limitados (e.g. reduccin de automutilaciones,

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CLAUDIO MARTNEZ GUSMN

152 reduccin de das de hospitalizacin, etc.; Bateman & una crisis de angustia o por conductas disruptivas de tipo agresivo
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Fonagy, 2000; Bateman & Tyrer, 2003; Leichsenring & o de ingesta excesiva de drogas o alcohol.
Leibing, 2003). La psicofarmacologa, quizs siguiendo Por lo general, son los servicios de urgencia, psiquitricos
un criterio dimensional, slo ha logrado dar cuenta de los o de hospital general, los primeros que deben enfrentar al
sntomas o manifestaciones utilizando combinaciones paciente limtrofe cuando este acude en un estado de crisis
diversas entre estabilizadores del nimo, ansiolticos, psicolgica. Habitualmente el hospital general recibe al
antipsicticos tpicos o atpicos y antidepresivos. Es decir, paciente cuando ha intentado suicidarse, con un mayor o menor
la farmacopea completa, como reafirmando que estos grado de gravedad, siendo luego enviado al servicio de
trastornos son un poco de todo y donde la inespecificidad psiquiatra ms cercano.
es reina. La psicoterapia individual en combinacin con Los trastornos de personalidad limtrofe han sido
frmacos suele ser la habitual combinacin, pero con asociados numerosas veces con el incremento del riesgo
niveles de desercin de hasta un 85% (sea la orientacin de intento suicida y con la completacin de este (Brodsky,
que sea) y con terapeutas que lo piensan dos veces antes Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997). Estudios empricos
de repetir la experiencia (Gabbard, 1989; Triebwasser & indican que alrededor de 2/3 de los intentos suicidas en la
Sederer, 2003). En los ltimos aos los programas de da poblacin general son cometidos por individuos con esta
y las hospitalizaciones parciales han ampliado el repertorio patologa y el 70-75% de individuos con trastorno lmite
de tratamientos posibles, con resultados promisorios pero tienen una historia de al menos un acto autoagresivo, siendo
no concluyentes (Bateman & Fonagy, 1999, 2000, 2001; las tasas de suicidios efectivamente cometidos de un 10%
Chiesa & Fonagy, 2003; Karterud et al., 2003; Simpson et (Stone, 1989). Adems, se ha comprobado que la conducta
al., 1998). En sntesis, parece ser que la multiplicidad de de intento suicida en estas personas sera un acto repetitivo
tratamientos propuestos para estos pacientes grafica lo y aumenta su riesgo en abusadores de drogas y alcohol. En
inespecfico del trastorno y sugiere un tratamiento ms integral, estudios sobre procesos psicolgicos inconscientes que
donde la seleccin de una variedad de aproximaciones sea podran predecir conducta suicida, se encontraron, utilizando
realizada sobre la base de una eficacia conocida (Isla, 2003). la prueba de Rorschach, la sobreestimulacin afectiva, la
Un gran porcentaje de los trastornos de personalidad, dificultad para mantener lmites adecuados del Yo y estados
depresivos caracterizados por una preocupacin mrbida por
particularmente los trastornos lmite, suelen ingresar al
temas de muerte y deterioro, como principales elementos
sistema de atencin psiquitrico a travs de los servicios
indicadores de autodestructividad (Fowler, Hilsenroth, & Piers,
de urgencia. A partir de una experiencia de cuatro aos
2001). Los dos primeros factores los encontramos con altsima
investigando y tratando pacientes de nivel socieconmico
frecuencia en los trastornos limtrofes.
bajo en crisis dentro de servicios de urgencia psiquitricos
Algunas de la hiptesis tericas, empricas y
y de hospital general, se expone una propuesta de abordaje
neurobiolgicas que han aportado a la comprensin del
de este tipo de patologa en ese contexto (Martnez, 1999;
fenmeno del suicidio son las siguientes: Intento desesperado
Martnez & Alonso, 2000). Este planteamiento no
y omnipotente por controlar su medio externo (objetos;
constituye un tratamiento nuevo que pretende mejorar a
Kernberg, 1987); tendencia a la actuacin de sus necesidades
los pacientes, sino la modificacin de un modelo
y sentimientos ms que expresarlas en palabras (Kernberg,
psicoteraputico que funciona en el contexto de urgencia,
1987); intensos sentimientos de abandono (Masterson, 1988);
adaptado para pacientes con estas caractersticas,
vivencias tempranas de rechazo parental y deprivacin
contribuyendo con esto a una mejor puerta de entrada para
(Birtchnell, 1981; Malttsberger & Buie, 1980); reiteradas
ellos en su ingreso al sistema de salud mental.
experiencias de rechazo en relaciones interpersonales
importantes (Adam, Bouckoms, & Streiner, 1982; Bruhn, 1982;
Suicidio y Limitroficidad Cantor, 1976; Malttsberger & Buie, 1980; Stephens, 1985);
De un total aproximado de 17.800 consultas anuales dficit en la capacidad de autocontrol (Ellis, Bakeman, Kaslow,
que se atienden en el SU del Instituto Psiquitrico, Farber, & Burge-Callaway, 2000); intensos sentimientos de
alrededor del diez porciento corresponden a pacientes rabia y agresin (Angst & Clayton, 1986; Everstine, 1998;
diagnosticados como trastornos de la personalidad Kaslow et al., 1998); defectuosa neurotransmisin
(Escobar, Beltrn, Riquelme, & Nez, 1991). Esto sin serotoninrgica y desbalance noradrenrgico (Cabrera, 1993).
incluir la consulta por intoxicacin alcohlica o por A lo largo de la vida de estas personas la historia de intentos
drogas que, probablemente, aumenten considerablemente la suicidas o parasuicidio como le llaman algunos autores
cifra anterior. Del total de estos pacientes, la mayora acude a (Rudnick, 1998), se repetir muchas veces, y aunque sea un
este servicio por un intento suicida, ms o menos grave; por tipo de conducta que con el tiempo (despus de los 40) se va
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aplacando, son muchos los aos de productividad que pierden relacionados con situaciones de prdida o abandono (Adler & 153
por su impulsividad, inestabilidad afectiva, laboral y de Buie, 1979; Gunderson, 1996). De esta manera, las situaciones

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relaciones interpersonales (Kjellander, Bongar, & King, 1998). actuales donde un objeto significativo aparece abandonndolos
Por lo tanto, el intento de implantar un tratamiento adecuado de forma real o fantaseada, se convierte frecuentemente en el
lo ms tempranamente que se pueda tendra un valor preventivo, evento desencadenante de la crisis. Como sus mecanismos
en una patologa de por s de mal pronstico. De esta forma, adaptativos son precarios y tienen un dficit bsico en la
creemos que el estar en estas puertas de entrada es una capacidad de simbolizar sus sentimientos y pensamientos, en
oportunidad de aventurar una intervencin psicolgica que momentos de angustia de prdida, que no es otra cosa que
podra constituirse en el primer eslabn de la habitual cadena una intensa angustia de muerte, esta incapacidad se hace
de tratamientos que, ya sabemos, son necesarios con estos ms patente y termina expresando a travs de la accin sus
pacientes. Proponemos que el modelo de Intervencin en Crisis sentimientos. Es como traducir: No me quiere, me rechaza
(IC) puede ser til para este propsito, aunque modificando porque no me ama:..., qu rabia, lo odio..., pero nadie me
su estructura y forma de implementarlo. ama..., nadie me quiere..., yo no sirvo para nada, soy una
decepcin..., me da rabia conmigo misma..., mejor muerta..,
Intervencin en Crisis (IC) Y Trastornos de Personalidad me mato y as lo mato..., me mato y as lo mato... En estos
La IC es una modalidad de tratamiento diseada para ayudar pacientes se confirma el hecho expresado por algunos
a personas que estn sufriendo una crisis, independiente del autores que piensan que el suicidio o intento suicida es un
diagnstico psicopatolgico que se asocie con ellas. As como fenmeno esencialmente didico e interaccional
hay diversas clases de crisis, desde madurativas hasta (Minoletti & Perez, 1986).
situacionales, desde universales hasta exclusivamente Es claro que una IC en este contexto no tiene la pretensin
individuales, existen diferentes tcnicas y modalidades de de provocar un insight emocional ni conseguir cambios
tratamiento que se han utilizado para intervenir en una crisis. dinmicos permanentes o significativos. Su pretensin es
Desde estrategias eminentemente expresivas hasta el franco mucho ms limitada y se reduce al restablecimiento de su
apoyo del funcionamiento del Yo (Martnez & Alonso, 2000). precario equilibrio previo, reforzando los mecanismos
La modalidad estndar de IC comprende unas pocas defensivos ms adaptativos que el individuo posea, ayudndolo
sesiones, habitualmente 6 a 8 (alrededor de 2 meses), donde a disminuir la intensidad de sus afectos y por consiguiente la
se intenta identificar el evento desencadenante de la crisis, angustia, logrando que pueda nominar sus emociones, pudiendo
evaluar el estado de los habituales mecanismos del individuo reconocer el afecto predominante (habitualmente la rabia) y
para enfrentar situaciones difciles y, mediante un trabajo ms su relacin con el evento desencadenante. Tambin el disminuir
apoyador y directivo que expresivo y exploratorio, ayudar al la posibilidad inmediata de conductas autodestructivas y
paciente a restablecer el equilibrio previo a la crisis (Jacobson, finalmente realizar una adecuada derivacin con la suficiente
1979; Martnez & Alonso, 2000). El foco de trabajo en esta estimulacin para contribuir la adherencia a tratamiento.
intervencin es el significado subjetivo (significante) del evento A continuacin se ofrecen una serie de elementos que,
desencadenante, los antecedentes conscientes e inconscientes a nuestro juicio, permitiran mejorar la aplicacin de un
de esos significados y los mecanismos de enfrentamiento modelo de IC con estos pacientes. Al ser elementos
particulares del individuo. El objetivo fundamental es que la propositivos, no deben ser aplicados rgidamente, sino de
persona pueda comprender sus significados particulares y acuerdo al caso particular y siempre dentro del marco
entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el estructural de una IC estndar.
equilibrio perdido y retoma el control de su estado emocional,
reforzando sus habituales habilidades de enfrentamiento Elementos para una Intervencin
(Martnez, 1999). Aplazar la Accin o Conducta Suicida y Hacerla
La aplicacin de una intervencin como esta, en pacientes Egodistnica
con trastorno de personalidad limtrofe, quienes entran en Muchas veces el suicidio como solucin a los problemas,
situacin de crisis con mucha facilidad y donde su ya sea en su rol de elemento manipulador o bien como descarga
equilibrio habitual suele ser tremendamente precario, omnipotente de angustia y rabia, se encuentra idealizado
sugiere la necesidad de adaptar el modelo estndar (Rudnick, (sobretodo por la sensacin omnipotencia que le genera), por
1998). Tal como lo entendemos, las severas crisis en estos lo que debemos explicitar estos aspectos de su conducta y
pacientes son derivadas de un mundo interno frgil que ha desacreditarle esta accin como vlida (Bellak, 1993).
desarrollado una serie de mecanismos adaptativos, aunque Utilizando como base una buena alianza teraputica, que toda
habitualmente inmaduros o poco funcionales, y que ha intervencin en psicoterapia debiera tener, es importante
acumulado desde su infancia una serie de eventos traumticos establecer con el paciente el acuerdo de no realizar otro intento
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154 de suicidio hasta, al menos, terminar el tratamiento. Con ello, otros que estn infradesarrollados (Benjamin & Pugh,
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le devolvemos el control de la conducta, pero al mismo tiempo 2001; Hill & Safran, 1994).
ganamos un espacio de intervencin. Asimismo, podemos
proponer al paciente el pensar en alternativas de conductas de Interpretaciones Catrticas del Impulso
descarga, con lo que intentamos generar pensamiento donde Buscar activamente la verbalizacin de las emociones
siempre hay accin (Linehan, Armstrong & Suarez, 1991). En y en especial la expresin catrtica de la rabia asociada al
este contexto, es til evitar la identificacin de un factor evento desencadenante. En este sentido, es til reforzar el
estresante externo como la causa de la ideacin o del reconocimiento de la rabia, pero introducir, al mismo
comportamiento suicida. Ms bien, trasmitir la idea que tal o tiempo la pena y dolor por la prdida, intentando una mirada
cul factor precipit o estaba asociado con la idea o intento ms integradora (Bellak, 1993). Estos pacientes suelen
suicida (Triebwasser & Sederer, 2003). expresar su rabia en acciones y no verbalmente, por tanto
ayudarles en su verbalizacin es un primer paso en la
Bsqueda de Objetos Externos que Acten como Red identificacin e integracin de sus emociones, lo que ms
de Apoyo Interna tarde, en un trabajo teraputico de mayor alcance, se
Muchas veces en la vida de estos pacientes encontra- convertir en estrategias de regulacin emocional (Gomez
mos objetos amorosos que han sido momentneamente & Ibaez, 2003).
escindidos del campo visual de la persona que se encuentra
en crisis. Debemos intentar que tales objetos retornen a Identificar y Sensibilizar al Paciente con las Claves de
su conciencia, apoyando la idealizacin de esta relacin su Actuacin para que se Conviertan en Claves para
de tal modo que se convierta en un ancla vital y permita la Prediccin
mayor objetivacin de la realidad (e.g. hijos pequeos). Este aspecto es el ncleo de la IC en estos casos, pues
En caso de un paciente adolescente que ha realizado un consiste en identificar diversas situaciones vitales, sean
primer intento, es esencial trabajar con la familia, no slo estas conscientes o no, que se relacionen con la prdida, el
porque detrs de esta conducta suele haber un conflicto rechazo y el abandono, de tal manera de ligarlas al evento
interaccional familiar, sino tambin para fortalecer una desencadenante. Se intenta fortalecer conductas alternativas
frente a las mismas situaciones o bien que el paciente pueda
alianza ms amplia que la del equipo tratante y evaluar la
reflexionar acerca del significado particular que le otorga a las
red de apoyo con que se cuenta.
situaciones de prdida. Probablemente este elemento sea un
tanto ambicioso, pero tal como se dijo antes, se espera que
Bsqueda Activa de la Vivencia de Prdida como Even-
esta sea una intervencin de entrada, casi de preparacin de
to Desencadenante
una intervencin ms profunda y prolongada si es que esta
La intolerancia a la soledad es un dficit nuclear en
ocurre. En el fondo, nos servimos del estado de mayor
los pacientes limtrofes (Gunderson, 1996), lo que se
regresin y apertura en que un paciente se encuentra al sufrir
ha calificado como fallas centrales en la constancia
una situacin de crisis. Es en esos momentos cuando est ms
objetal producto de una infancia con cuidadores (padres)
dispuesto a escuchar a un tercero y abrir una ventana a la
inconstantes e inestables que no le permitieron
comprensin cognitiva de sus actos impulsivos (Bellak, 1993;
introyectar un objeto consolador o calmante que acte
Martnez, 1999).
como un sedante interno. Por esta razn los pacientes
deben recurrir constantemente a fuentes externas que
Alejar al Paciente del Escenario Conflictivo
calmen sus ansiedades y que, al perderlas hacen resurgir
Pensando que habitualmente el acto suicida aparece
sus ansiedades ms extremas. Este elemento cognitivo,
ligado con alguna situacin interpersonal conflictiva,
que para el paciente acta como significante, puede ser es conveniente que durante la crisis el paciente se
esencial a la hora de la comprensin de la crisis y de la mantenga alejado de la situacin problema, lo que
fuerza que en algn momento adquiri un determinado algunas veces requiere la hospitalizacin breve.
evento desencadenante. Es til establecer con el Evidentemente no todos los pacientes en crisis y que
paciente el reconocimiento de un patrn comn que padecen un trastorno de personalidad deben internarse,
acta en diferentes momentos de crisis o situaciones ya que en esto es necesario seguir los protocolos
interpersonales semejantes. Es bueno recordar que en habituales de urgencia mdica sobre riesgo vital. De lo
los trastornos de personalidad suelen observarse que aqu nos referimos, ms bien, es de alejar
patrones de comportamiento interpersonal momentneamente a la persona del foco conflictivo que
excesivamente desarrollados o hipertrofiados, junto a aparece asociado, directa o indirectamente, con el
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evento desencadenante (Bellak, 1993). Para ello es ms profundo y de mayor duracin, aunque siempre dando 155
fundamental que el terapeuta o alguien del equipo tenga espacio para su motivacin personal y autonoma en su

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un contacto permanente con la familia cercana, decisin. Si se ha logrado la motivacin suficiente, conviene
previniendo que la hospitalizacin cumpla el fin establecer activamente el contacto con quien o quienes seguirn
teraputico y no sea utilizada como elemento extra de a cargo del tratamiento posterior y disear alguna estrategia de
la propia crisis familiar. Tambin debe tenerse en cuenta presentacin con el paciente antes que la IC llegue a su fin
que esta hospitalizacin debe ser lo ms breve posible (Martnez & Alonso, 2000).
y enfocada tanto al riesgo inmediato como a la
resolucin, al menos parcialmente, de las Discusin
condicionantes ambientales desencadenantes
(Triebwasser & Sederer, 2003). La literatura actual reconoce a la psicoterapia como la
principal herramienta para tratar los trastornos de la
Intervencin Ms Prolongada (10-15 Sesiones), pero personalidad, sin desconocer la valiosa ayuda de los
Flexible frmacos en el manejo de la polisintomatologa de estos
Este mayor tiempo con respecto al modelo estndar pacientes. Sin embargo, existen pocos estudios
de IC tiene que ver con la agudeza del inicio de la crisis, lo cientficamente rigurosos (randomizados) acerca de la
que puede incluir estados psicticos pasajeros o la eficacia diferencial de las diversas tcnicas teraputicas
hospitalizacin del paciente por riesgo suicida. De modo individuales que se han utilizado (Sederer, 2000). Una
que se requiere ms tiempo del habitual para acordar un excepcin lo constituyen las investigaciones con ensayo
mnimo encuadre de trabajo, aclaracin diagnstica, manejo controlado de Linehan, Armstrong y Suarez (1991) y
de familiares, etc. Sin embargo, esta ampliacin del tiempo de Stevenson y Meares (1992) con tcnicas cognitivo
debe manejarse con flexibilidad, pues el paciente limtrofe conductual y psicodinmicas respectivamente. A pesar
tendra serios problemas en la regulacin de la distancia del xito obtenido, ambos estudios fueron realizados
interpersonal y tendera a oscilar en su apego, alejndose con muestras muy pequeas y enmarcados en un
del objeto por miedo a ser dominado o absorbido por el reducido espectro de sntomas disruptivos (e.g.
otro, y acercndose casi simbiticamente por miedo al automutilacin, intento suicida). En un reciente meta-
abandono y la prdida (Melges & Swartz, 1989). La IC debe anlisis realizado en la Universidad de Gottingen,
actuar en concordancia con esta caracterstica, pues si es una Alemania (Leichsenring & Leibing, 2003), los autores
intervencin ambulatoria, el paciente es invitado a volver si lo concluyen que las terapias psicodinmicas y cognitivo-
desea a una segunda sesin y luego a una tercera, y as conductuales son igualmente efectivas en el tratamiento
sucesivamente, pero aclarndole siempre que esta intervencin de los trastornos de personalidad. Con todo, los escasos
no ser por mucho tiempo dado su focalizacin en la situacin estudios acuerdan que la duracin de los tratamientos
crtica. De este modo, le aseguramos el control de la situacin no debiera ser breve en consideracin de la dificultad
y la responsabilidad por su tratamiento. de este tipo de patologa. En las investigaciones ya
mencionadas de Linehan, Armstrong y Suarez, y de
Frmacos (Coterapia) y Hospitalizacin Breve Stevenson y Meares, las terapias duraron un ao. En una
Aunque la hospitalizacin depende del estado del paciente investigacin de Bateman y Fonagy (1999) llevada a cabo
y de su riesgo real, los frmacos no son una opcin, sino una con este tipo de pacientes y con terapia psicodinmica
necesidad y rara vez una IC se puede hacer sin el apoyo en rgimen de hospitalizacin parcial, se encontr que
farmacolgico. Asumiendo esto, es importante, como en toda a los 6 meses de tratamiento se lograba una reduccin
coterapia, un trabajo cercano y de comunicacin expedita entre de los sntomas y de los actos suicidas, pero las terapias
profesionales. duraban en promedio 1,5 aos. Por su parte, en el ya
clsico trabajo de meta-anlisis de Howard, Kopta,
Derivacin Efectiva Krause y Orlinsky (1986) sobre la relacin dosis-efecto
Uno de los grandes problemas con los trastornos de en psicoterapia, se concluye que para un paciente con
personalidad es su adherencia a tratamientos prolongados. En sintomatologa ansiosa o depresiva menor un
esto la intervencin teraputica de urgencia puede ocupar un tratamiento de 8-13 sesiones, una por semana, sera
lugar importante estimulando la alianza del paciente con una suficiente para alcanzar una mejora razonable y ms all
institucin determinada, con un equipo teraputico o bien con la diferencia no sera significativa. Sin embargo, en el
un psicoterapeuta en particular. Para ello es importante ir caso de los pacientes limtrofes este nivel de mejora
estableciendo con el paciente la necesidad de un tratamiento ocurrira ms tarde, entre 13 a 26 sesiones en un 50%
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156 de los casos y hasta 52 sesiones para el 75% de los la intervencin en crisis puede ser la puerta de entrada a
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casos. Un porcentaje mnimo necesitara un mayor un tratamiento psicoteraputico, considerando por un


tiempo de terapia para un buen nivel de mejora, lo que lado que, segn Howard, Kopta, Krause y Orlinsky
los autores estiman alrededor de 2 aos. Este estudio (1986) la mejora parece ser una funcin lineal del
podra avalar la idea que la dosis necesaria de terapia logaritmo del nmero de sesiones, o sea que la mejora
para estos pacientes depende, por un lado, de qu tipo es relativamente mayor en las primeras sesiones que en
de paciente limtrofe estamos hablando, es decir de la las siguientes y crece en forma cada vez ms lenta a
gravedad, y segundo, de lo que se espera conseguir con medida que aumenta el nmero de sesiones. Pero por
ese paciente. En varios puntos estos dos factores se otro lado, el estado de crisis sensibiliza y hace ms
tocan. Si seguimos las ideas de Fonagy (2000), en estos vulnerable a un paciente, lo que permite generar en l
trastornos habran tres aspectos psicolgicos algunas ideas relativas a su propio autocuidado,
disfuncionales, a saber: Vnculo, tolerancia a la incluyendo en esto la posibilidad de un tratamiento a
separacin y capacidad de mentalizacin (funcin ms largo plazo y la posible vinculacin con una
reflexiva), tendramos que pensar que la gravedad del institucin o equipos tratantes. Adems, tambin se
paciente estara asociada de alguna forma con la constituye en una instancia para evaluar los aspectos
intensidad que alguno de estos aspectos o todos ellos descritos anteriormente y as poder sugerir alternativas
se encuentran alterados, sin olvidar, evidentemente, los de tratamiento posterior con mayor certeza y con
elementos neurobiolgicos implicados. De este modo, posibilidades de dosis ms adecuadas. Pensamos que
existiran pacientes con un gran compromiso es necesario modificar en nuestras mentes la idea que
neurobiolgico y por tanto graves del punto de vista estos pacientes son intratables o requieren slo
conductual y sintomtico, y que psicolgicamente tratamientos costosos y largos. Como dice Sulkowitcz
presentan severas deficiencias en los aspectos descritos (1999), escuchar psicodinmicamente a un paciente
por Fonagy. En estos casos parece ser necesario un facilita la alianza y hace ms fcil el duro y agitado
tratamiento de mayor alcance, tanto del punto de vista trabajo de urgencia, disminuyendo, de paso, su tendencia
psicoteraputico como farmacolgico. En otros casos autodestructiva. El esfuerzo y el desafo es encontrar
esta combinacin pudiese ser distinta, con menor mtodos avalados empricamente que faciliten esta
compromiso sintomtico (menor grado de trastorno labor y ayuden a estos pacientes a cortar con el crculo
conductual o ndice de suicidalidad bajo), pero con del fracaso y del rechazo con que han crecido. La
graves deficiencias en los componentes psicolgicos; presente colaboracin pretende generar ideas de
o al revs, con poca presencia de estos elementos, pero modalidades teraputicas que contribuyan en ese
severamente graves en sntomas y trastornos de sentido.
conducta. Por tanto, si combinamos gravedad psquica
con sintomatolgica o conductual, tendramos Referencias
diferentes tipos de pacientes limtrofes y por tanto se
podran beneficiar de diferentes esquemas teraputicos. Adam, K., Bouckoms, A., & Streiner, D. (1982). Parental loss and family
Pero si adems, agregamos la idea de las expectativas stability in attempted suicide. Archives of General Psychiatry,
39, 1081-1085.
del paciente y del terapeuta acerca de lo que se espera
Adler, G., & Buie, D. H. (1979). Aloneness and borderline
de un tratamiento, tambin podramos obtener diversos psychopathology: The possible relevance of child developmental
esquemas con diversas dosis teraputicas. issues. International Journal of Psychoanalysis, 60, 83-96.
Probablemente a mayor profundidad, mayor tiempo American Psychiatric Association (1995). Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (4 th ed.). Barcelona,
requerido. Si deseamos ayudar al paciente a tener una
Espaa: Masson. (Original publicado en 1994)
imagen consistente de s mismo, una identidad coherente Angst, J., & Clayton, P. (1986). Premorbid personality of depressive,
que poder internalizar debemos pensar en un tratamiento bipolar, and schizophrenic patients with special references to
a largo plazo, muy estructurado, individualizado, suicidal issues. Comprehensive Psychiatry, 27, 511-532.
intensivo, flexible y focalizado en la relacin (Bateman Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial
hospitalization in the treatment of borderline personality disorder:
& Tyrer, 2003; Fonagy, 2000). Pero, si lo esperado es A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry,
una modificacin en el nivel de impulsividad y la 156, 1563-1569.
estabilidad emocional, al parecer la dosis no requerira Bateman, A., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic
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Claudio Martnez Guzmn. Profesor en la Facultad de Psicologa, Universidad del Desarrollo/Unidad de


Psicoterapia Dinmica, Instituto Psiquitrico, Santiago, Chile.

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