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Beneficiario 2
Beneficiario 3
Beneficiario 4
Beneficiario 5
Para Coomeva EPS es muy importante dar continuidad a sus tratamientos y prevenir enfermedades, le invitamos a responder las siguientes preguntas
que nos permitirn una adecuada remisin a nuestros programas de Promocin y Prevencin.
3.Conteste cada una de las preguntas teniendo en cuenta el orden de los Beneficiarios registrado en el cuadro anterior.
B1: Beneficiario1 B2: Beneficiario 2 B3: Beneficiario 3 B4: Beneficiario 4 B5: Beneficiario 5
PREGUNTAS B1 B2 B3 B4 B5
Enfermedad por SIDA
Tuberculosis
Hepatitis
Hemofilia
Epilepsia
Diabetes
1. Ha tenido o tiene alguna
Hipertensin arterial
de las siguientes Enfermedades?
Cncer
Enfermedades mentales con Hospitalizacin
Insuficiencia Renal
Asma o asfixia crnica (EPOC)
Derrame Cerebral
Enfermedad del Corazn
Cirugas de corazn y vasos principales
Cirugas para remplazo de articulaciones (rodilla, codo, cadera, etc.)
2. Ha tenido tratamientos
Tumores
con ciruga para:
Problemas en los vasos sanguneos del cerebro
Trasplantes
3. Planificacin Familiar Actualmente Planifica?
4. Actualmente se # # # # #
( Si su respuesta es positiva consigne en la casilla del frente el nmero de semanas de gestacin)
encuentra en embarazo? NO NO NO NO NO
Nmero de Embarazos # # # # #
5. Cuantas Veces ha
Presento presin alta en alguno de estos embarazos
Estado Embarazada?
Presento diabetes gestacional en algunos de estos embarazos
Alguna limitacin o discapacidad fsica
Trastorno sensorial con sordera
6. Actualmente padece
Coomeva Entidad Promotora de Salud S.A. -Coomeva E.P.S. S.A. Vigilada Supersalud. Res. 0396/95.
Autorizo a Coomeva EPS S.A, para que realice la inclusin de los beneficiarios relacionados en este documento.
Igualmente certifico la veracidad de la informacin aqu consignada.