SECRETARA DE EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTE

DEPARTAMENTO DE INSTITUCIONES FORMADORAS DE DOCENTES

ESCUELA NORMAL SUPERIOR PROFR. JOS E. MEDRANO R.
CLAVE OFICIAL O8ENL0002U CLAVE ESTATAL 5004
MODALIDAD ESCOLARIZADA

FORMATO DE ESTUDIO SOCIOECNOMICO

Fecha: __________________________

Alumno: __________________________________________________________
Direccin: _______________________________________________ Colonia: ____________________________ No. Interior
_____________
Delegacin o Municipio: _________________________________ C.P. _____________________
Telfono de Localizacin: ________________________________ Correo Electrnico: _______________________________

En caso de ser Forneo:

Direccin: _______________________________________________ Colonia: ____________________________ No. Interior
_____________
Delegacin o Municipio: _________________________________ C.P. _____________________
Telfono de Localizacin: ________________________________
Sexo Trabajan: Aportacin Servicio Mdico
Nm. Nombre y Apellido F M Edad Estado Civil Parentesco Escolaridad Ocupacin Si No al Hogar Si No Cul
1
2
3
4
5
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7
8

Calle Sudfrica No. 1100, Reserva territorial Robinson, Fracc. Praderas de Len, Tel. 424-38-39 Chihuahua, Chih.
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MODALIDAD ESCOLARIZADA
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Escolaridad:
NOMBRE DE LA ESCUELA AOS DOCUMENTO QUE LA AVALE

Ingreso Familiar Mensual (anexar comprobante): _____________________________

Horario de trabajo: (estudiante) ____________________________________ (padre o tutor) _________________________________

rea Econmica:

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MODALIDAD ESCOLARIZADA

Cuenta con algn apoyo econmico o beca? Si ( ) No ( ) Por quin: ________________________________

Especifique el apoyo: _________________________ Cada cuando: ________________________________

La casa donde vive es: A) Propia B) Rentada C) Prestada

Nm. de habitaciones: _______ Recmaras: _______ Comedor: _______ Baos: ______ Cocina: _______
Sala: ______ Otros: ________ Focos: ______

Material:
Concreto ( ) Ladrillo ( ) Tabique ( ) Madera ( ) Lamina ( ) Adobe ( ) Otro material: _____________

Servicio del Hogar:

Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) Alumbrado ( ) Pavimento ( ) Transporte ( ) Recoleccin de Basura ( ) Seguridad ( )
Estufa _____ Refrigerador _____ Lavadora _____ Televisin _______ Estreo _______
Licuadora ______ Computadora ______ Microondas______ Aire acondicionado ______ Dvd __________
Calefaccin _____ Calentador de gas ______ Focos ______ Otros: _______________________________

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MODALIDAD ESCOLARIZADA
Sky ___ Dish ____ Cablemas ____ Plan de Telcel ______ Banda Ancha _____

Alimentacin:
Cuntas veces come al da? _____________
Desayuno: ________________________________________________________________________________________
Comida: __________________________________________________________________________________________
Cena: ____________________________________________________________________________________________
Entre comidas: _____________________________________________________________________________________

Medio de Transporte:
Camin ( ) Automvil ( ) Marca y Modelo: ____________________ Amigos o vecinos ( )

Servicio Mdico: ________________________

REA SOCIAL
Los valores inculcados en su
familia que trata de aplicar en su
vida son:
Las prioridades en su vida son:

Su meta ms prxima es:

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

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MODALIDAD ESCOLARIZADA
_______________________________________________________________________________________________________________
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INFORMANTE:

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