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Vieira-Baptista P, Bessa-Monteiro S, Furtado MJ, Costa AR

Artigo de Reviso/Review Article

O que h de novo em contracepo hormonal no oral?

What is new in non-oral hormonal contraception?

Pedro Vieira Baptista*, Sofia Bessa Monteiro*, Maria Joo Furtado*, Ana Rosa Costa**

Servio de Ginecologia e Obstetrcia, Hospital de So Joo, Porto

ABSTRACT

The authors review new issues on non-oral hormonal contraception available in Portugal, namely
regarding vaginal rings, subcutaneous implants, transdermic systems and medicated intra-uterine
devices.
The advantages and disadvantages of each method are analysed, as are particular aspects,
indications and contra-indications. Answers regarding practical issues in clinical care are sought.
Keywords: hormonal contraception, vaginal ring, transdermic contraception, subcutaneous implant,
IUD

1. INTRODUO Inclumos nesta reviso tambm os dispositivos


intra-uterinos (DIU) medicados com progesterona
A contracepo uma realidade da sociedade ou, como alguns autores os denominam, os SIUs
moderna. O primeiro grande e significativo passo neste sistemas intra-uterinos. Ainda que os mecanismos
campo, foi, sem margem de dvida, os anticon- de aco sejam diferentes dos outros mtodos aqui
cepcionais orais (ACO). Ainda que esta continue a referidos, representa um passo de gigante em termos
evoluir, no ainda capaz de se adaptar vontade e/ contraceptivos e a sua grande novidade de facto
ou tolerncia de todas as mulheres. o uso de um agente hormonal no ambiente inta-
Assim, tm surgido novas vias de administrao uterino.
para frmacos j conhecidos e, muitos deles, j usados
por via oral. Consegue-se assim diminuir o efeito da 2. CONTRACEPO TRANSDRMICA
primeira passagem heptica, eliminar a intolerncia
gastro-intestinal e outros efeitos secundrios, para No campo da contracepo transdrmica temos um
alm de esquemas posolgicos mais prticos. Em ltima nico produto, o Evra, contendo 6 mg de norel-
anlise, tudo isto leva a maior adeso e a menos falhas gestromin (metablito activo do norgestimato) e 600
dos mtodos. mg de etinilestradiol1,2.
As concentraes plasmticas atingidas so idn-
* Interno de Ginecologia/Obstetrcia do Hospital de So Joo
** Assistente Hospitalar de Ginecologia do Hospital de So Joo ticas, independentemente do local de aplicao3-5, bem

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como da realizao de exerccio fsico, humidade, entre as mulheres utilizadoras deste mtodo, sendo que
transpirao, submerso ou sauna. um aumento gradual dos seus nveis vai acontecendo
Se a primeira aplicao for feita no primeiro dia do ao longo do tempo8. Os dois primeiros mecanismos
ciclo, no h necessidade de cuidados especiais. Se previnem a fecundao e o ltimo (caso estes no
assim no for, ser preciso ter cuidados adicionais tenham funcionado) impede a implantao.
durante uma semana. Podem ocorrer ciclos ovulatrios, mas mesmo
Das gravidezes descritas em mulheres a usar este nestes a fase ltea deficiente. Os ciclos ovulatrios
mtodo, cerca de um tero aconteceram em mulheres so muito raros nos primeiros 30 meses de utilizao.
de peso superior a 90 Kg, o que pode pr em causa o Contudo, frequente o desenvolvimento de quistos
seu uso em mulheres com estas caractersticas1. ovricos (dado que a funo ovrica no totalmente
De acordo com a literatura, este mtodo parece frenada produo continuada e varivel de
ter menos abandonos do que os ACO e maior estrognios, mas supresso da hormona luteinizante -
compliance. Assim se explicaria o menor ndice de LH); habitualmente no excedem os 30 mm e
gravidezes. O controlo do ciclo pelo menos to bom desaparecem num espao de 1 a 2 meses13.
como o conseguido com ACO6,7. As contra-indicaes A eficcia contraceptiva dos implantes em geral
so as mesmas que para os ACO. O ndice de Pearl muito elevada (to eficazes como as tcnicas de
de cerca de 0,83 (uso perfeito)7. esterilizao e os DIUs medicados). Parece ser
globalmente menor nas mais jovens (<25 anos) e mais
3. IMPLANTES SUBCUTNEOS pesadas (>70 Kg) estes dados so relativos ao
Norplant e ainda no h dados referentes ao
Em Portugal temos disponvel o implante subcutneo Implanon1. Croxatto, em 199914, apresentava dados
Implanon. A nvel mundial, j foram colocados mais relativamente ao seguimento de 635 mulheres portadoras
de 2.500.000 implantes deste tipo, pelo que a de Implanon durante 2 anos (147 at aos trs anos),
experincia j extensa. Considerando todos os tipos no tendo registado nenhuma gravidez. Actualmente h
de implantes contraceptivos, a experincia j sries muito superiores (70.000 mulheres) em que
ultrapassou os 11.000.000 no ano 20008. igualmente no se registaram gravidezes.
Trata-se de um basto com 40 mm de comprimento Com este mtodo h uma interrupo do ciclo
e 2 mm de dimetro, contendo 68 g de etonogestrel, menstrual fisiolgico; as hemorragias de privao so
destinado a contracepo de longa durao (at 3 inesperadas, oscilando entre metrorragias abundantes
anos)1,9. O etonogestrel (3-ceto-desogestrel) a forma e frequentes at longos perodos de amenorreia sendo
activa do desogestrel. Pode ser usado por mulheres possveis todos os cenrios intermdios. A tendncia
com contra-indicao aos estrognios. Ao fim do 3 s perdas abundantes mais frequente nos primeiros
dia so atingidos nveis sanguneos capazes de garantir meses de utilizao. Ainda assim, os estudos apontam
efeitos contraceptivos, pelo que devero ser usados para que os nveis de hemoglobina se mantenham ou
cuidados adicionais nos trs primeiros dias aps a inclusivamente aumentem ao longo do tempo15,16. Est
insero 10 . As concentraes plasmticas do preconizado o seu uso em caso de anemia motivada
desogestrel vo decaindo lentamente ao longo dos trs por perdas hemticas genitais (de etiologia conhecida).
anos preconizados para o seu uso11. Nos primeiros meses, surgindo metrorragias graves,
O principal mecanismo de aco a supresso da podem ser adicionados estrognios ou estropro-
ovulao, por supresso do pico de LH. Outros factores gestativos (ACO) para melhor controlo destas.
so as alteraes do muco cervical (mais escasso e Habitualmente, os padres de hemorragia estabilizam
mais espesso, formando uma barreira progresso a partir do primeiro ano16,17.
espermtica) e a supresso do desenvolvimento Em termos de desvantagens, salienta-se a neces-
endometrial (levando, eventualmente, sua atrofia)12. sidade de uma pequena cirurgia para a sua introduo
Os nveis de estradiol (endgeno) variam bastante e remoo.

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As contra-indicaes absolutas, segundo L. Speroff18, com dificuldade de acesso aos cuidados de sade. Pode
so as tromboflebites agudas ou doena trombo- ser um dos mtodos de escolha (a par com outros
emblica, hemorragia genital no esclarecida, doena mtodos exclusivamente progestativos) em mulheres
heptica aguda, tumores hepticos e cancro da mama. com anemia de clulas falciformes18, dado que tudo
Podem ser usados em mulheres maiores de 35 anos e aponta para que possam reduzir as crises.
fumadoras, antecedentes de gravidez ectpica, diabetes Seja nestes casos ou no das mulheres que optam
mellitus, hipercolesterolmia, hipertenso arterial, pelo seu uso, a explicao exaustiva do mtodo e suas
histria de doena cardiovascular, litase vesicular e complicaes so sempre essenciais. Assim, evitamos
doentes imunodeprimidos. muita ansiedade, elevadas taxas de descontinuidade e
O acne e a depresso podem ser algumas das muitos testes de gravidez (negativos). Se a insero
complicaes possveis19. Contudo, a presena de acne for feita para alm dos 7 primeiros dias do ciclo, deve
no contra-indicao absoluta ao seu uso18. ser usado outro mtodo nos trs primeiros dias10.
O seu uso deve ser feito com cautela em mulheres
a fazerem frmacos indutores das enzimas micros- 4. ANEL VAGINAL
somais hepticas (carbamazepina20, fenobarbital), anti-
retrovricos (nevirapina) e alguns tuberculostticos O anel vaginal (NuvaRing) trata-se de uma das mais
(rifampicina) mais por precauo do que por dados recentes aquisies em termos de contracepo.
objectivos. Por outro lado, os progestativos tm efeito Dentro do esprito da contracepo com estroproges-
sedativo, pelo que podem ajudar a diminuir a frequncia tativo, ultrapassa algumas das desvantagens ou
das crises convulsivas18. inconvenientes dos mtodos prvios, como a
As vantagens do mtodo so bvias. A primeira necessidade de tomas dirias, o efeito de primeira
das quais e, talvez, a mais frequente indicao para a passagem ou a necessidade da via oral.
sua colocao, o facto de no estar dependente do Liberta 15 g de etinilestradiol por dia e 120 g de
utilizador. Pode ser um mtodo ideal para mulheres etonogestrel. Destina-se a ser aplicado no fundo-de-
com esquecimentos frequentes da toma de ACO, por saco da vagina (ainda que no aplicado no stio
exemplo. correcto, acaba por migrar at ele) e usado durante 3
Contrariamente aos progestativos injectveis, este semanas. Pode fazer-se uma pausa semanal, de modo
mtodo rapidamente reversvel 14 (nveis de a que se d uma hemorragia de privao, semelhante
etonogestrel praticamente indetectveis uma semana que se faz tradicionalmente com os ACO e Evra
aps a sua remoo). A libertao continuada, ou optar por um uso contnuo21 . O anel contm
evitando-se assim as flutuaes dirias (caso do hormonas suficientes para uma eficcia contraceptiva
desogestrel - Cerazette) ou os picos iniciais (acetato mantida durante cerca de 5 semanas.
de medroxiprogesterona - Depo-provera). Os nveis plasmticos atingidos so muito inferiores
Pode ser inserido imediatamente ps-parto, sem aos picos atingidos aps uma toma de ACO22, sendo
efeitos deletrios na qualidade ou quantidade do leite igualmente eficazes na supresso da ovulao23.
materno83. Dadas as caractersticas deste mtodo, a O perodo de tempo que o anel pode estar fora da
eficcia terica e a real so praticamente sobreponveis vagina de cerca de 3 horas. Se superior a esse
e muito elevadas (taxa de gravidez praticamente nula)8. perodo, o fabricante recomenda o uso de outro mtodo
Na nossa experincia, a grande desvantagem tm concomitante22. Tem aqui alguma desvantagem em
sido os padres hemorrgicos insuportveis por elevada relao aos sistemas transdrmicos, que permitem uma
percentagem das mulheres e que acabam por levar ao margem mais alargada.
abandono do mtodo. Este mtodo til, sobretudo, A exposio ao etinilestradiol de cerca de metade,
em mulheres com perturbaes mentais ou oligofrenia, em relao aos ACO24. Para alm do uso de menores
adolescentes, contra-indicao aos estrognios ou nas doses, contorna alguns dos efeitos adversos dos ACO,
mulheres oriundas de classes sociais desfavorecidas, como as nuseas e a tenso mamria. Pode ser uma

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boa opo para mulheres que tm spotting ou espermatozides30. Levanta-se ainda a hiptese de o
metrorragias sob ACO, pela incidncia bastante levonorgestrel ser capaz de alterar as capacidades de
inferior destes eventos25. O uso de NuvaRing deve capacitao dos espermatozides31.
ser evitado em mulheres com anomalias anatmicas O mecanismo assim duplo: a atrofia endometrial
ou vaginoses frequentes. A sua implementao nas impede a implantao; a reaco inflamatria e as
camadas da populao de menor instruo muito alteraes do muco cervical impedem a fertilizao.
difcil, aparentemente por relutncia na manipulao Em caso de perfurao da cavidade uterina, os
dos genitais, desconhecimento da anatomia e receios nveis de levonorgestrel encontrados em circulao so
vrios (no compreenso do mecanismo contraceptivo, cerca de dez vezes superiores a quando este se
medo de sentirem o anel ou que incomode o parceiro, encontra intra-uterinamente so assim suficientes
medo de expulso). Nas camadas mais instrudas, a para inibir a ovulao32.
aceitao muito superior e a maioria das que O Mirena est especialmente indicado nas mulhe-
experimentam, no pretendem outro mtodo26. res pr-menopusicas, com transtornos menstruais (quer
O ndice de Pearl de 0,37-1,8022,27. A eficcia da regularidade, quer da quantidade), dado que na maior
contraceptiva no alterada pelo uso de tampes28. parte dos casos consegue induzir um estado de amenor-
reia33. Se a mulher entrar em menopausa, permite a
5. SIU COM LEVONORGESTREL realizao de teraputica hormonal apenas com
estrognios34, o que, luz das concluses do WHI pode
O Mirena um dispositivo intra-uterino (DIU), ter vantagens35. Pode assim permitir uma transio
medicado com levonorgestrel e que o fabricante suave para a menopausa.
prefere denominar pelo acrnimo de SIU sistema O seu uso tambm preconizado como forma de
intra-uterino, reforando assim as diferenas no seu proteco do endomtrio nas mulheres a fazerem
mecanismo de aco em relao aos DIUs clssicos. tamoxifeno36, ainda que nem todos os estudos apontem
Este sistema contm 52 mg de levonorgestrel. Liberta para tal benefcio37. Contudo, a principal indicao do
diariamente 15-20 g de levonorgestrel, com declnio tamoxifeno o cancro da mama, o qual, por sua vez,
progressivo, sendo o prazo de utilizao recomendado contra-indicao ao uso deste sistema38. Assim, s
pelo laboratrio de 5 anos29. Contudo, h dados que poderemos eventualmente colocar esta hiptese se
apontam para que a sua eficcia contraceptiva se conhecermos o estado dos receptores da neoplasia
mantenha at aos 10 anos18 (nem que seja por efeito mais concretamente, se os receptores dos proges-
de corpo estranho). Este dado pode ter implicaes tativos forem negativos.
quando se pondera a sua substituio numa mulher Pode ser uma forma sensata de prevenir e tratar as
pr-menopusica1. Numa mulher mais nova, ser hiperplasias endometriais 33,39 , aps excluso de
prefervel no ultrapassar os prazos recomendados, malignidade. Tem a capacidade de reverter a maioria
por questes mdico-legais. destas hiperplasias, com maior comodidade, menores
O seu mecanismo de aco essencialmente local, efeitos adversos e maior eficcia do que os progestativos
dado que a percentagem de levonorgestrel absorvida per os. O uso de DIUs com cobre ou progestativo
para a circulao sistmica no suficiente para inibir diminui a incidncia de cancro do endomtrio40. Tem
sistematicamente a ovulao. O mecanismo geral dos eficcia comprovada na diminuio da dismenorreia1.
DIUs o facto de criarem um ambiente intra-uterino Cada vez mais, este sistema uma alternativa
espermicida atravs de uma reaco inflamatria histerectomia ou ablao endometrial para tratamento
estril, devida presena de um corpo estranho. das menometrorragias. O fluxo menstrual, ao fim de
Adicionalmente ao efeito referido, o levonorgestrel leva um ano, em termos mdios, de cerca de 10% do
a uma reaco de decidualizao e atrofia do valor prvio. Cerca de 50% das utilizadoras esto
endomtrio. Vai ainda alterar as caractersticas do amenorreicas ao fim de um ano; as restantes, na sua
muco cervical, diminuindo a sua permeabilidade aos maioria, esto oligomenorreicas41,42.

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Apesar da baixa dose absorvida de levonorgestrel, ou presente; malformaes uterinas; miomas que
podemos encontrar na literatura recente um caso de deformem a linha endometrial ou imunodepresso
dermatite seborreica grave, que surgiu aps a introduo (apesar de comear a ser proposto como um possvel
de um Mirena e que resolveu com a sua remoo43. mtodo de eleio para mulheres infectadas com o
Aps a sua remoo, o retorno das condies basais do VIH49). A presena de uma leso do colo no parece
meio intra-uterino rpido, bem como o retorno da ser um factor para descontinuar o uso ou para adiar a
fertilidade44. sua insero. Parece no haver maior prevalncia de
Na nossa experincia tem boa aceitao, sendo displasias do colo em portadoras de DIUs50-52, ainda
ainda melhor entre as mulheres com menometrorragias que haja dados controversos53 especialmente os mais
ou hipermenorreia. A reaco inicial probabilidade antigos, da era pr-papilomavirus humano.
de amenorreia , habitualmente, de apreenso. Esta A presena do SIU no aumenta o risco de
deve-se a vrios motivos: como vou saber se no estou alteraes citolgicas55 (apesar de descrito que o
grvida?, e para onde vai o sangue?, no menstruar tratamento progestativo pode aumentar a incidncia
vai-me piorar as varizes, se no menstruo vou de citologias classificadas como ASC-US54) nem a sua
aumentar de peso, vou ter muitas infeces, a probabilidade de progresso55.
minha vizinha disse-me que no vou poder usar O Mirena tem sido referido como uma boa opo
tampes, carrego muitos pesos e o aparelho vai nas doentes com antecedentes de endometriose,
deslocar-se ou o sangue no me vai subir podendo aliviar eficazmente a dismenorreia56,57. O seu
cabea?. Para alm disso, muitas delas, desafiando uso parece ser especialmente til nos casos de
as probabilidades, referem saber de algum que endometriose do septo recto-vaginal58.
engravidou enquanto usava um DIU. Desfeitos estes
mitos e explicado o mecanismo, assegurada a eficcia BIBLIOGRAFIA
do mtodo, a taxa de satisfao elevada.
A longo prazo, o Mirena poder oferecer alguma 1. Guillebaud J. Contraception: Your Questions Answered, 4th edition,
Oxford 2004
proteco em relao doena inflamatria plvica45 2. Evra RCM do produto, 2002
mas esta concluso poder estar enviesada, pela 3. Abrahams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Anderson GD.
excluso de mulheres com mltiplos parceiros ou Pharmacokinetics of a contraceptive patch (Evra/Ortho Evra)
containing norelgestromin and ethinyloestradiol at four
relaes instveis, para o seu uso. Nem todos os application sites. Br J Clin Pharmacol 2002 Feb;53(2):141-6
estudos sustentam esta afirmao46. 4. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA et al. Pharma-
A taxa de gravidezes ao fim de um ano de utilizao cokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol delivered by
a contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) under conditions of
de 0,2% (vs 0,5-0,8% para o NovaT); a taxa de heat, humidity, and exercise. J Clin Pharmacol 2001
expulso de 6% no mesmo perodo47, 48. A eficcia tem Dec;41(12):1301-9
5. Abrams LS, Skee D, Natarajan J, Wong FA. Pharmacokinetic
tendncia a aumentar ainda mais com a durao do uso. overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril 2002 Feb;77(2):S3-12
Uma questo controversa a das gravidezes 6. Audet MC, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G,
ectpicas. Dada a elevada eficcia contraceptiva do Fisher AC, Creasy GW. Evaluation of contraceptive efficacy
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engravida, tem uma probabilidade superior de que a system (Ortho Evra) on contraceptive efficacy. Contraception
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