CERTIFICADO MDICO

Apellido: Aguirre Ruiz Nombre (s): Miller Guzmn Fecha de nacimiento:07/12/96 Sexo: M

A ser llenado por el solicitante:

Ha sufrido o sufre de lo siguiente: No S Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazn (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensin X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operacin? X
N Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? X
O Est usando actualmente algn medicamento? X
P Est Ud. embarazada? En que mes? X

A ser llenado por el medico de familia:

El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: No S Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazn (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensin X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operacin? X
N Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? X
O Est usando actualmente algn medicamento? X
P Est Ud. embarazada? En que mes? X
Q Problemas ginecolgicos X
Examen fsico, especifique: Normal Anormal
R Presin sangunea X
S Funciones cardacas X
T Funciones respiratorias X
U Hgado X
V Bazo X
W Ganglos linfticos X
X Edema en las piernas X
Y Anlisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina
Resultados:

Nombre del mdico: Firma y sello:

CERTIFICADO MDICO
Apellido: Varela Gallardo Nombre (s): Gerald Fecha de nacimiento: Sexo: M

A ser llenado por el solicitante:

Ha sufrido o sufre de lo siguiente: No S Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazn (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensin X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operacin? X
N Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? X
O Est usando actualmente algn medicamento? X
P Est Ud. embarazada? En que mes? X
x
A ser llenado por el medico de familia:
El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: No S Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazn (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensin X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operacin? X
N Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? X
O Est usando actualmente algn medicamento? X
P Est Ud. embarazada? En que mes? X
Q Problemas ginecolgicos X
Examen fsico, especifique: Normal Anormal
R Presin sangunea X
S Funciones cardacas X
T Funciones respiratorias X
U Hgado X
V Bazo X
W Ganglos linfticos X
X Edema en las piernas X
Y Anlisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina
Resultados:

Nombre del mdico: Firma y sello: