Terapia de reemplazo renal: 2 parte

PERITONEODILISIS:
Consiste en utilizar de membrana semipermeable (que es la que va a hacer
la difusin) al peritoneo, por lo que se introduce el lquido de
peritoneodilisis en dicha cavidad.
Es una tcnica ms antigua que la hemodilisis, pero se masific posterior a
la hemodilisis.
En Chile es una tcnica poco usada, alrededor de 2,5% de los pacientes de
dilisis reciben este tipo de tratamiento. Esto es distinto a otros paises como
Mexico, Taiwan, Nueva Zelanda, Colombi, entre otros, donde predomina la dilisis peritoneal, esto se debe a
que las polticas de salud han preconizado este sistema.
Es un sistema que tericamente requiere menos implementacin.
En Puerto Montt hay aproximadamente 40 pacientes en peritoneodilisis.
A diferencia de la hemodilisis, es una tcnica que le gusta a los pacientes ya que se lo pueden hacer en sus
casas. Pero requiere de un importante compromiso de parte del paciente ya que es una tcnica diaria.
Contraindicaciones absolutas:
o Rechazo por parte del paciente.
o Cuando hay serios impedimentos para que el paciente se haga l
mismo la tcnica, por ejemplo problemas visuales, paresias. Si este
paciente con alguna discapacidad funcional o impedimento fsico,
tiene una familia comprometida que pueda hacerse cargo, ya no
sera una contraindicacin (dilisis peritoneal asistida).
o Si vemos que algo haya daado el peritoneo en forma severa, y que
impida la funcin de intercambio, por ejemplo pacientes que hayan cursado con una peritonitis,
resecciones intestinales importantes, abscesos, en general todo lo que pueda producir bridas
importantes (una colecistectoma o las cesareas no daan de forma tan intensa). Si hay dudas, se puede
pedir la realizacin de una laparoscoa para evaluar el estado peritoneal.
o Presencia de hernias. Una vez corregidas se puede proceder con la dilisis peritoneal.
o Presencia de cuerpos extraos, por ejemplo derivaciones para tratar la hidrocefalia, prtesis aorticas,
etc.
o Diverticulitis a repeticin o EII.
Contraindicaciones relativas:
o Colostomas, ureterostomas, siempre y cuando el peritoneo est en buenas condiciones y si la ostomi
se pone lejos de la salida del catter peritoneal.
o Enfermedad renal poliqustica, debido al gran tamao que pueden alcanzar los riones.
o Obesidad mrbida, es ms bien una contraindicacin prctica ya que el paciente no se va a poder ver el
catter, adems porque el liqudido de la peritoneodilisis tiene caloras ya que el agente osmtico es la
glucosa.
Los componentes de la dilisis peritoneal son:
1. Catter.
2. Soluciones de peritoneodilisis.
3. Membrana peritoneal, la cual debemos tratar de conservar a toda costa.
La membrana peritoneal est compuesta por dos partes, parietal y visceral, ambas estn ampliamente irrigadas,
lo que favorece el intercambio. Las toxinas y el lquido de peritoneodilisis deben atravezar esta barrera;
endotelio, membrana basal, intesticio laxo y mesotelio, por lo que este es un transporte activo. Lo que uno pone
 en el lquido de dilisis tambin se reabsorbe, la glucosa es el agente osmtico, inicialmente atrae el agua pero si
se deja mucho tiempo se va a tender a reabsorber, es por esto que la peritoneodilisis debe ser programada.
Se instala el cateter de peritoneodilisis el cual va a ser permanente, para hacer el recambio del lquido, primero
se debe drenar toda la solucin de peritoneodilisis y posteriormente ingresar un lquido nuevo. Este recambio
puede ser de forma manual, o sea que el paciente se saque e introduzca el lquido; como tambin puede ser
mediante el uso de una cicladora, que es una mquina que hace los recambios mediante fuerza neumtica y
elctrica. Produce un flujo para sacar el lquido que est dentro de la cavidad peritoneal del paciente, lo elimina
y luego calienta e infunde nuevo lquido hacia dicha cavidad. La tcnica con la cicladora es la ms
frecuentemente utilizada. El paciente se conecta en la noche y la mquina se encarga de sacar y reinfundir
numerosas veces nuevo lquido a la cavidad peritoneal, la mquina le deja puesto una cierta cantidad de lquido
al paciente, el cual lo mantiene por todo el da y en la noche la maquina hace el recambio. Esto se conoce como
dilisis peritoneal automatizada contnua cclica (Imagen A). Existe otro mecanismo que tambin se hace con
cicladora en que la mquina infunde y elimina repetidas veces lquido de dilisis peritoneal durante la noche
pero durante el da el paciente no tiene lquido intraperitoneal (Imagen B), este tipo de dilisis es menos
eficiente y se usa cuando el rin aun tiene funcionalidad.
La tcnica manual en general se utiliza en pacientes muy rurales que no tienen acceso a la electricidad. Consiste
en 4 recambios con uno nocturno, se realiza ms o menos cada 4 hrs, cada recambio dura 20 min y el paciente
se pone en la noche el liquido y al otro da se lo saca (imagen C).

Es fundamental el compromiso del paciente con su tratamiento, en el ltimo tiempo se ha visto una muy mala
adherencia al tratamiento por parte de hombres jvenes, generalmente las mujeres tienen buena adherencia.
El paciente tiene la facultad de elegir el tipo de dilisis que prefiera, pero hay pacientes que tienen ms
probabilidades de verse beneficiados por esta tcnica:
o Nios: Principalmente porque costara mucho tener a un nio 4 hrs sentado realizandose la
hemodilisis, adems que involucra agujas, etc.
o Pacientes laboralmente activos: Principalmente adultos jvenes, as no se interrumpe su vida laboral.
o Pacientes muy rurales: Ya que no tienen la posibilidad de viajar a un centro de hemodilisis todos los
das o da por medio.
o Pacientes con comorbilidades importantes que no toleran la hemodilisis (Hipotensin, calambres,
vmitos): IC, CC, etc.
o Cuando no hay capital vascular (No hay por donde hacerle un acceso vascular).
o Pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles por la sangre: VIH, VHB (de los tres es el ms
contagioso, esta es indicacin absoluta de peritoneodilisis), VHC.
o Pacientes que por algun motivo no pueden utilizar heparina: Algunas discrasias sanguneas, retinopata
diabtica importante, entre otros.
o Se dice que los diabticos mayores de 50 aos podran andar bien en peritoneodilisis.
 o Las guas europeas dicen que lo que prima en determinar entre los tipos de dilisis es la eleccin del
paciente.
Hay factores a considerar en cuanto a la modalidad de la peritoneodilisis:
o Si se quiere utilizar la cicladora el paciente debe tener acceso a la electricidad.
o Hay que ver bien la red de apoyo en el caso de que por cualquier motivo el paciente no pueda ser
autosuficiente.
o Enfermedad de base del paciente.
o Vivienda del paciente, principalmente porque va a requerir almacenar los lquidos de dilisis y para esto
se necesita espacio.
o Es importante que los pacientes tengan agua dentro de la casa, ojal potable (aunque no es
estrctamente necesario).
El cateter se debe poner 2 cm ms arriba o ms debajo de la lnea del pantaln, a cualquiera de los dos lados.
Tiene un manguito de titneo al que s ele ajusta una lnea de transferencia que se cambia cada 6 meses, el
paciente se conecta en el extremo de la lnea de transferencia. La posicin del cateter puede variar, por ejemplo
si el paciente tiene una ostoma, lo ideal es que el catter est distante pero siempre respetando la forma en U
del catter porque se ha visto que se infectan menos si la salida del catter es hacia abajo o hacia lateral y no
hacia arriba. Hay catteres que tienen 2 caff de dacrn, el caff ms profundo tiene que quedar en el recto
anterior, y el ms superficial debe quedar a 2 cm de la salida en la piel, la idea es que estos caff fibrosen e
impidan el ascenso de las bacterias, este tipo de cateter se denomina catter de tenckhoff y es el ms utilizado.
El extremo del catter se pone en el fondo de saco de Douglas, a nivel de la pelvis, y es con forma de espiral.
Las soluciones de dilisis peritoneal constan de electrolitos (parecidos a los de la solucin de hemodilisis) que
son Na, Mg y Ca, no es posible hacer ningun cambio de estos EL ya que las bolsas vienen listas, el agente
osmtico que se utiliza es la glucosa, esta si se puede variar ya que las bolsas vienen con distintas
concentraciones (1,5; 2,5; 4,25 %). Hay agentes osmticos que son mejores, ms caros y que duran ms tiempo,
que no se reabsorben tanto como la glucosa, este es la icodextrina. Tambin pueden contener aminocidos pero
estos son caros por lo que no hay disponibilidad. Tenemos que aportar lcaliz y ac el tampn es lactato, hay
otras bolsas que usan bicarbonato pero son ms caras. Habitualmente se infunden 2 lts de solucion (vara segn
el tamao del paciente ya que hay algunos que aceptan ms volumen).
Dar tanto volumen y glucosa en la cavidad peritoneal, la cual no est acostumbrada a esto produce problemas a
largo plazo:
o Infeccin del lquido de dalisis (Es la principal complicacin), infeccin del orificio de ingreso del catter,
infeccin de del tnel del caff.
o Complicaciones metablicas: Debido al dao que se le produce al peritoneo, este comienza a perder
albmina, por lo que los pacientes se desnutren, auemntan de peso por la carga de glucosa del lquido,
se pueden alterar los lpidos, como la hiperTGC, algunos diabticos se pueden descompensar o se les
puede subir la glicemia por lo que hay que controlar las dosis de insulina o iniciar tratamiento con
insulina si el paciente no la utilizaba previamente.
o Aumento de la presin intraabdominal lo que puede producir la formacin de hernias o la presencia de
un hidrotrax.
o A largo plazo lo ms temido es que, como esta membrana est sometida a este lquido de pH ms
elevado de lo normal, con fuerzas osmticas, el peritoneo se va atrofiando, se van perdiendo clulas
mesoteliales, se fibrosa y puede llegar a un momento en que el intercambio ya no se va a producir.
o Peritonitis: Es diferente a las peritonitis de causa comn, porque el grmen es nico, el inculo es
pequeo, habitualmente son cocceas gram (+) principalmente el Staphylococcus epidermidis y el
aureus, se pueden tratar sin que el paciente pierda el cateter y es de tratamiento mdico y no
quirrgico. No va a haber un abdomen en tabla, tampoco Blumberg. La sospecha es por el aspecto
 turbio del lquido. Puede o no haber dolor (junto con el lquido turbio es lo ms frecuente), fiebre,
nauseas, vmitos y CEG. TODO LQUIDO DE PERITONEODILISIS QUE SE VUELVA TURBIO ES UNA
PERITONITIS HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. Estamos en la obligacin de tratar esto
rpidamente, aunque es poco probable que el paciente se muera, vamos a dejar imposibilitado el
peritoneo para que se siga haciendo la peritoneodilisis, por lo que no hay que demorar el diagnstico ni
el tratamiento.
Diagnstico: Recuento de clulas en el lquido, GB >100, de estos ms del 50% deben ser PMN.
Tratamiento: Se inicia tratamiento emprico intraperitoneal con Cefazolina + Ceftazidima +
Heparina (ya que cuando hay inflamacin hay mucha fibrina lo que puede tapar el cateter) hasta
que se tenga el resultado del cultivo, luego se ajusta.
En general no es necesario sacar el catter en presencia de una peritonitis pero si esta recurre, es por
hongos o si hay una infeccin del tnel, si va a ser necesario cambiar el cateter.
Para prevenir las peritonistis es necesaria la educacin sistemtica y contnua del paciente, hacer bien la
tcnica, no hacer acortamientos. Se ha visto que la erradicacin del Staphylococcus aureus nasal ha
servido como mtodo de prevencin.
La funcin renal residual les sirve enormemente a los pacientes, ya que la dilisis peritoneal es menos efectiva
que la hemodilisis, por lo que con la funcin renal residual pueden tener aun ms depuracin. Por lo que hay
que evitar encarecidamente las noxas renales.
En los pacientes con peritoneodilisis igual se produce el sndrome renal residual, al igual que los pacientes en
hemodilisis.

TRANSPLANTE RENAL:

De las tres formas de sustitucin de la funcin renal, el que ha demostrado que mejora la calidad y la sobrevida
es el transplante renal.
Est indicado en todos los pacientes que no tienen contraindicacin:
o Sin importar la edad.
o La prioridad siempre son los nios.
o Adultos sin comorbilidades que contraindiquen el transplante, sobre todo en los adultos mayores sin
comorbilidades.
o En paises desarrollados, a los adultos mayores no se les da un rin de un jven de 20 aos, pero si se
usan donantes fallecidos con criterio expandido, esto quiere decir que son aquellos riones que tienen
un poco de nefroesclerosis, crea un poco alta o pacientes que eran hipertensos, o sea en los que
sabemos que los riones no estn ptimos. El transplante de un rin as en un paciente de 20 aos
puede ser algo no tan beneficioso pero si se transplanta en pacientes adultos mayores van a andar
bastante bien.
Tiene muy buenos resultados, un paciente que recibe un rin de un donante vivo, tiene un 98% de sobrevida al
ao y a los 10 aos un 77%.
En los pacientes transplantados de donantes cadver, la sobrevida al ao y a los 10 aos es un poco menor.
Los de menor sobrevida son los que reciben riones de donantes con criterio expandido.
Los transplantes de donantes vivos son cirugas electivas, donde hay tiempo de descartar factores de riesgo.
Aproximadamente el 30% de los pacientes en dilisis debera estar en lista de espera para transplante, el resto
debera tener contraindicaciones como IC, otras comorbilidades severas que no le permiten ser candidato a
transplante. En Chile el 12% o menos de los pacientes que deberan estar en lista de espera realmente lo estn,
esto se debe a un problema de acceso a los exmenes.
Previo a plantear la posibilidad de transplante el paciente tiene que tener un chequeo completo compuesto por
8 interconsultas:
 o Dental
o Oftalmolgica.
o Otorrinolgica.
o Cardiolgica.
o Urolgica.
o Endoscopa.
o Colonoscopa en mayores de 50 aos.
o Ginecologa, mamografa.
o Examenes de sangre y orina. VIH, VHC, VHB, CMV, toxoplasma, Chagas, VDRL.
La eleccin del donante tiene 2 barreras:
1. Tener compatibilidad de grupo clsico: Es igual que las transfusiones de sangre. Esto es vlido tanto para
donantes vivos como no vivos.
2. El receptor no tiene que tener Ac anti-HLA preformados contra su donante, o sea que el paciente no
est sensibilizado contra ese donante (Debe tener un Cross-Match negativo).
Esto se estudia en el suero del paciente poniendo linfocitos del donante, hay diferentes maneras
de medirlo pero actualmente se hace con citometra de flujo.
Se hace una tipificacin de histocompatibilidad del paciente y aqu lo mas importante son los antignos A, B y
DR, entonces si el paciente comparte los mismos Ag A, B y DR el transplante va a funcionar mucho mejor que si
solo compartiera algunos. A mayor locus que compartan donante y receptor, mayor sobrevida del injerto.
Cuando haya incompatibilidad de cualquier tipo (Grupo clsico o cross match positivo), en otros lugares se
hacen los transplantes cruzados, por ejemplo si tengo mi donante vivo pero no somos compatibles, me puedo
juntar con otra pareja de paciente y donante que pasen por la misma situacin pero con el cual si soy
compatible. Esto aun no est implementado en Chile. Nuestro centro de transplante (Valdivia), solo acepta
donantes relacionados vivos, por ejemplo hermanos directos, padres, hijos mayores de 18 aos. En algunos
centros de santiago aceptan donantes no relacionados vivos pero con un lazo emocional, como parejas (casados
o no casados) en que se compruebe una convivencia de mas de 7 aos.
Se podra a empezar a plantear la posibilidad de transplante con una velocidad de filtracin glomerular 20
ml/min.
La primera causa de prdida de injerto es por la 1) muerte del paciente, principalmente de causa cardiovascular,
las otras complicaciones del transplante a largo plazo son la 2) malignidad, principalmente cnceres de piel y
linfomas producto de la inmunosupresin mantenida a largo plazo, y el 3) rechazo crnico el cual es una fibrosis
y esclerosis del injerto que condiciona una lenta pero progresiva prdida de la filtracin glomerular hasta que
llega a necesitar dilisis, esto se produce por varios motivos como los mismos inmunosupresores, y porque los
pacientes empiezar a producir Ac contra el injerto.
Los transplantes en Chile habitualmente son menos de 200 al ao, hay una lista de espera de 1.186 pacientes
que va creciendo cada da, por lo que la brecha es muy importante.
Para ser donante renal:
o Ser sano, para que la falta de un rin no altere la vida del donante, para asegurarnos de que no le va a
traspasar ninguna infeccin o neoplasia al receptor.
o Tener lazo afectivo o consanguneo.
o Ser mayor de 18 aos.
o Documentar que no hay coersin (no hay obligacin por parte de terceros de donar el rion).
o Tener compatibilidad de grupo sanguneo, y ser cross match negativo.
o Clearence de creatitina tiene que ser >80 en orina de 24 hrs (no con frmula).
 Riesgos de la operacin: En general los pacientes que donan un rion no tienen mayor riesgo de llegar a dilisis
que la poblacin general (pero esta poblacin general es heterogna), si se ha visto que tienen un riesgo mayor
de llegar a dilisis si se compara con poblacin sana.
El donante cadaver es lo ms frecuente en nuestro medio, el 95-98% de los trnasplantes. Se considera donante
el cadaver de una persona entre 5-60 aos que no tenga enfermedades que puedan haber daado el rion y que
se haya descartado la presencia de infecciones o cncer.
Cuando se saca el rion de un donante cadver, empieza a correr el tiempo, ya que el rin no puede estar
mucho tiempo sin perfusin, entonces desde que se saca el rion del donante hasta que se transplata al
receptor no tiene que pasar mas de 24-31 hrs (tiempo de isquemia fra), en este intertanto el rion debe
conservarse fro pero no congelado, aprox 4 C con soluciones especiales. El problema de la isquemia fria no
corre para los donantes vivos ya que se opera a dos pabellones .
Tratamiento de los pacientes transplantados: Se divide en dos partes:
o Inicial: Inmunosupresin para prevenir el rechazo, esta es intensa, se usa metilprednisolona en altas
dosis + un agente biolgico que son Ac, habitualmente Ac anti receptor de IL-2, y si la inmunosupresin
debe ser ms fuerte porque hay menor compatibilidad o el paciente est muy sensibilizado, se utilizan
Ac anti linfocitos, es importante considerar que a mayor inmunosupresin, ms riesgo de infecciones.
o Mantencin: Posteriormente se van disminuyendo las dosis de inmunosupresin hasta obtener las dosis
de mantencin, lo que se alcanza ms o menos a los 6 meses de transplantado el paciente y que el
protocolo de mantencin ahora es con prednisona a dosis baja, esto se est tratando de eliminar en
algunas partes debido a las reacciones adversas que provocan los corticoides. Se asocia a un agente
antiproliferativo que es el micofenolato + Tacrlimus que es un inhibidor de la calcineurina (su dosis se
puede alterar mucho ya que es metabolizado por el CYP450, por lo que hay que revisar muy bien los
otros frmacos que pueda estar consumiento el paciente para que no altere la metabolizacin del
tacrlimus). Este tratamiento jams se debe suspender aunque el paciente lleve 30 aos transplantado.