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LHANDICAP ET LODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

LA PRISE EN CHARGE DUN PATIENT SOUS


BIPHOSPHONATES : QUELLE CONDUITE A TENIR ?

B. Chami*, K. Sikou**, W. El Wady***


* Professeur assistant, **Rsidente*** Professeur de lenseignement suprieur
Dpartement Pathologie Chirurgicale
Facult de Mdecine Dentaire, Rabat.

Introduction cadre de la prvention des fractures osseuses lies


lostoporose (1).
Les biphosphonates sont des mdicaments
A ct de leur effet prouv dans lamlioration de la
qui agissent comme des agents inhibiteurs des
qualit de vie des patients atteints des pathologies sus
ostoclastes responsables de la rsorption osseuse.
cites, lutilisation des biphosphonates a t relie
Ceci est lorigine de leur large utilisation depuis
depuis 2003, la base de rapports de cas cliniques et
quelques annes dans lamlioration de la qualit de
dtudes rtrospectives, lapparition dun effet
vie des patients atteints de pathologies osseuses
secondaire majeur qui est lostoncrose des
primaires ou secondaires (1,2). Les biphosphonates
maxillaires (1). Celle-ci se traduit par lapparition de
sont administrs aussi bien par voie intra veineuse que
zones dexposition osseuse maxillaires persistantes
par voie orale. La voie intra veineuse est frquemment
sans aucune possibilit de cicatrisation parfois sans
prconise pour le traitement des mtastases
causes apparentes et souvent suites des extractions
ostolytiques des tumeurs malignes surtout lorsque
dentaires ou des gestes de chirurgie alvolaire (3).
celles-ci risquent de produire une grande morbidit lie
Cette pathologie met les professionnels de sant
aux douleurs osseuses, aux fractures osseuses
devant un vritable problme car dune part elle est
pathologiques, la compression spinale ou
responsable, des stades volus, dune morbidit
lhypercalcmie (1,3). Les molcules les plus utilises
importante des patients et dautre part aucun traitement
par cette voie sont : le pamidronate et le zolendronate.
codifi nest disponible jusqu maintenant.
Les biphosphonates oraux tels que
lalendronate et le risendronate sont prescrits dans le

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1. Comment se produit  Traitement actuel ou antcdent de traitement


par les biphosphonates ;
lostoncrose des maxillaires  Prsence dans les territoires maxillo-
induite par les biphosphonates ? faciaux dune exposition dos ncros

Le mcanisme tiopathognique de lostoncrose persistante au del de 8 semaines;

induite par les biphosphonates tout comme le rel  Aucun antcdent de radiothrapie des

mcanisme par lequel les biphosphonates agissent maxillaires.

sur le mtabolisme de los nest pas encore totalement


compris (4). Plusieurs hypothses sont, cependant, 3. Quelle conduite tenir faut-il
proposes afin dexpliquer cette complication. Parmi
adopter devant un patient
ces hypothses, il y a celles qui la dcrivent comme la
consquence de laltration par ces mdicaments du candidat un traitement aux
remodelage osseux normal en exerant un effet biphosphonates ou en cours de
inhibiteur sur la fonction des ostoclastes et en
induisant une apoptose prcoce de ces cellules (4).
traitement?
Dautre, incriminent la responsabilit de ces molcules 3.1 Les patients candidats un
dans la diminution de lapport sanguin osseux ainsi que traitement aux biphosphonates
leur effet anti-angiognique et inhibiteur de la fonction (3,4,5,6)
des cellules endothliales (3,4). En raison de la morbidit importante occasionne par
Rcemment, en se basant sur un modle biologique, cette pathologie et en attendant la mise en place dun
un effet toxique direct des biphosphonates accumuls traitement efficace, une approche prventive simpose
au niveau de los sur lpithlium buccal a t suggr. chez ces patients.
Cet effet toxique est responsable dun dfaut de
cicatrisation des structures molles de recouvrement ce Cette approche se base sur :
qui explique lexposition osseuse prolonge rencontre Linformation du patient sur le risque
chez les patients traits par ces molcules suite une dostoncrose lie aux biphosphonates ainsi
extraction ou un traumatisme buccal minime (3,4). que son consentement clair avant de
dmarrer le traitement;
2. Comment voquer le Une mise en tat bucco-dentaire avant de
commencer le traitement ;
diagnostic dostoncrose des
Lducation du patient aux mesures dhygine
maxillaires induite par les bucco-dentaire ainsi quau sevrage tabagique.
biphosphonates (5)? La prise en charge bucco-dentaire des patients devant

Afin de distinguer lostoncrose des maxillaires induite subir un traitement par ces molcules consiste en:

par les biphosphonates des autres types  La ralisation dun bilan clinique et radiologique

dostoncrose, lassociation Amricaine des la recherche des foyers infectieux ;

chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux (AAOMS) a  Le traitement et la restauration des dents

tablit trois critres de diagnostic: caries;


 Le traitement des dents prsentant des lsions
parodontales ;

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 Lextraction des dents non restaurables ou  Les patients prsentant le stade clinique 1
mauvais pronostic ; ce sont les patients asymptomatiques qui
 La ralisation de prothses dentaires bords prsentent un os expos ou une ncrose
ajusts afin dviter tout risque dirritation des osseuse sans signe clinique vident dinfection.
structures molles adjacentes ; Chez ces patients il faut viter la progression de
 La contre indication de la mise en place la pathologie en insistant sur limportance des
dimplant chez ces patients. rinages de la cavit buccale laide
dantiseptiques base de chlorhexidine 0.12
3.2 Les patients en cours de % et en instaurant une surveillance des lsions
tous les 4 mois.
traitementaux biphosphonates
(3, 4, 5, 6):
 Les patients prsentant le stade clinique 2
Jusqu maintenant, lostoncrose des maxillaires lie
ce sont les patients qui prsentent un os expos
aux biphosphonates na pas encore bnfici dun
ou ncrotique avec prsence de douleurs et
traitement bas sur des preuves scientifiques et ceci en
dinfection des tissus mous ou de los. A ce
raison de labsence dtudes prospectives et dessais
stade il faut avoir comme but dviter la
cliniques randomiss dans ce sens. Les modalits
progression de la pathologie et de rduire les
proposes dans la littrature se basent uniquement sur
complications relatives linfection chronique.
des opinions dexperts formuls sous forme de
Ceci se fait par :
recommandations. LAAOMS a propose une
 La ralisation de rinages locaux laide
classification en stades cliniques en vue dtablir la
dantiseptiques ;
meilleure stratgie thrapeutique pour ces patients
 La ralisation dun dbridement osseux
selon le stade volutif de cette pathologie. Selon cette
superficiel afin dviter lirritation des
classification on distingue :
structures molles adjacentes par los
 Les patients risque dostoncrose:
squestr;
Ce sont les patients qui sont sous traitement par les
 La prescription dantibiotiques large
biphosphonates soit par voie IV ou par voie orale
spectre ;
sans aucun signe vident dexposition osseuse ou
 La prescription dantalgiques.
dos ncros. Chez ces patients il faut :
 Insister sur les mesures prventives ;
 Les patients prsentant le stade clinique 3
 Eviter les procdures thrapeutiques pouvant
ce sont des patients qui prsentent un os
entraner une exposition dos y compris la mise
expos ou ncrotique avec prsence des
en place dimplants ;
douleurs, de linfection ainsi que des fractures
 Raliser des coronectomies des dents non
pathologiques, des fistules extra orales ou
restaurables avec traitement endodontique des
dostolyse tendue. Chez ces patients, en plus
racines rsiduelles ;
de la prescription des antiseptiques, des
 Se mettre en rapport avec le mdecin traitant
antibiotiques et des antalgiques, il est prconis
afin de discuter la possibilit dun ventuel arrt
de raliser des rsections osseuses suivies de
temporaire du traitement par biphosphonates.
reconstruction mandibulaires.

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Conclusion
Lostoncrose des maxillaires est un effet secondaire
srieux du traitement par les biphosphonates. En
raison de lefficacit de ces molcules dans le
traitement de certaines pathologies cancreuses et
osseuses et en attendant llaboration dun traitement
prcis de cette complication les mesures prventives
simposent.

Rfrences
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