HISTORIA CLINICA

ALUMNO: DAZ HUAMN, Mara Isabel

Dr. CORDERO FLORES, Levi
A. DATOS GENERALES:
Hospital: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION
Lugar: Huancayo
Fecha: 11-11-16
N de cama: 54
Servicio: Medicina Mujeres

B. ANAMNESIS:
I. Filiacin:
Nombre: RAMIREZ MEZA, Sofa
Edad:24 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: estudiante
Estado Civil: soltera
Grado de instruccin: estudiante universitaria(administracin)
Religin (s): catlica
Lugar y fecha de nacimiento: El Tambo, 21-02-1992
Lugar de procedencia: Chupaca
Tiempo en el lugar de procedencia: refiere haber vivido siempre en Chupaca
Domicilio y telfono: Chupaca
Persona responsable: Madre
Fecha y hora de ingreso: 09-11-2016
Fecha y hora de historia clnica:10-11-2016
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 75% A cargo alumno (x)

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:
1. Tiempo de enfermedad: hace 4 das
2. Formacin de inicio: brusco
3. Curso de enfermedad: progresivo
4. Signos y sntomas principales: dolor en zona lumbar, nuseas, vmitos,
cefalea.
5. Relato de la enfermedad:
 Paciente femenino de 24 aos refiere que hace 4 das presento un dolor ubicado
en zona lumbar izquierda, con irradiacin a zona inguinal izquierda, un dolor tipo
clico, de intensidad 5/10, en la noche que empieza y que acaba repentinamente,
relacionado con su periodo menstrual, presentando tambin con dolor de cabeza
en zona frontal de intensidad moderada 4/10, tipo sordo y constante, refiere
tambien sensacin de alza trmica no cuantificada, con diaforesis.
Hace 3 das paciente refiere que el dolor ya descrito se ha incrementado 6/10,
acudiendo a la farmacia y comprando un naproxeno, cediendo el dolor, refiere
aumento de micciones de escasa cantidad (polaquiuria), disuria y sensacin de no
haber orinado totalmente (tenesmo vesical).
Hace 2 da paciente refiere que el dolor lumbar ya descrito se incrementa 7/10,
presenta tambien un dolor en hemiabdomen inferior, escalofros, diaforesis,
ingresando por emergencia en la guardia nocturna donde se le diagnostica Infeccin
urinaria y se le da tratamiento ambulatorio con antibitico beta-lactamico.
Hace 1 da paciente refiere prdida de apetito, refiere tambien que el dolor lumbar
izquierdo ya descrito es intenso 8/10, presentando vmitos despus de cenar, de
color claro con restos alimentarios, de aproximadamente 250 cc, junto con
intolerancia oral no pudiendo tomar el medicamento, diaforesis, sensacin de alza
trmica, dolor de cabeza descrito con una intensidad 6/10, motivo por el cual
nuevamente es trada por emergencia, y se decide su hospitalizacin.
Actualmente paciente se encuentra hospitalizada en servicio de medicina mujeres
con diagnstico de infeccin urinaria alta, refiri sentirse mejor, presentando fiebre
de 38,2C, un poco de sudoracin, tomando antibiticos por va oral, movilizndose
por s misma sin dificultad, refiriendo polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia de
orinar constantemente.

III. Funciones Biolgicas:

Hambre o apetito: Disminuido
Sed: aumentada
Orina: turbia, olor fuerte.
Deposiciones: disminuido, (3 veces por semana)
Sueo: Disminuido
Peso (variacin): 54 kg
Estado anmico: preocupada
Sudor: aumentado
1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: material rustico (adobe) de un 1 piso, comparte con sus padres y
hermanos, cuenta con luz elctrica, agua potable, sin servicio de desage.
a.2. Alimentacin: Lugar: paciente refiere generalmente tomar alimentos en casa,
excepto el almuerzo que por motivos de tiempo y estudio lo realiza en la calle (3-4 das
por semana) Alimentacin a predominio de carbohidratos y protenas ligeramente
disminuidas
a.3. Vestimenta: adecuada de acuerdo a la estacin, sexo y clima, en buen estado de
conservacin y limpia.
a.4. Hbitos nocivos: Alcohol (niega), Tabaco (niega), T (niega), Caf (niega), Aj (SI)
en poca cantidad con sus alimentos, Coca (niega), Droga (niega), Frmacos (SI)
para aliviar el dolor (naproxeno, paracetamol)

a.5. Situacin econmica- social: mediana (si)

a.6. Psico- sociales: Extrovertida (si)
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:
Crianza de animales: (si) domsticos
a.8. Inmunizaciones: no refiere
a.9. Alergias: niega
a.10. Transfusiones sanguneas: niega
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: refiere solo estudiar
durante todo el da.
b. Antecedentes personales fisiolgicos:
b.1. A prenatales: no refiere
b.2. A natales. Tipo de parto: no refiere
b.3. A lactancia y ablactancia: no refiere
b.4. Desarrollo Psicomotor:
Edad en que empez a dar los primeros pasos: 1 ao sent:1 ao
Edad que inici la denticin: no refiere
Edad en que pronunci las primeras palabras: No refiere
Edad que comenz su control de esfnteres: no refiere
b.5. Menarqua: 12 aos F.U.R. 22-04-2016
b.6. Actividad sexual: I.R.S. (si)
b.7. Menopausia o climaterio:
b.8. Temperamento: sanguneo

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Desarrollo Sexual:
a. Edad de inicio de la actividad sexual:20 aos
b. Edad de aparicin de vellos pubianos y axilares: 12 aos
 c. Edad a que cambi el timbre de voz: 12 aos
d. Edad que comenz a masturbarse:
e. Edad de la primera relacin sexual:20 aos
f. Alteracin de las funciones sexuales: no refiere
g. Edad de menarqua:12 aos
h. F.U.R.:22-08-2016
i. Rgimen catamenial:
j. Edad de la menopausia- climaterio:
k. Alteraciones:

Antecedentes Obsttricos:
NAC ( ) ltimo PAP ( ) Resultado ( )
a. Nmero de gestaciones:
b. Nmero de partos a trmino:
c. Nmero de partos prematuros:
d. Nmero de abortos:
e. Nmero de cesreas:
f. Otros:

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITU (niega), ITS (niega), HTA
(niega), DBM (niega)
Otras: Contacto con TBC (niega) ultimo Ex de trax ( )
Eliminacin de parsitos: niega
a. Enfermedades de la infancia: niega
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud, adultez: niega
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolucin): niega
d. Intervenciones quirrgicas (motivo, tiempo, evolucin): niega
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos: niega
ii. Medicamentos: niega
iii. Otros: niega
f. Vacunas e inmunizaciones: completas en la infancia
g. Transfusiones sanguneas: niega
h. Accidentes o traumatismos: sutura en la pierna
i. Medicina de usos frecuentes: niega

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 TBC (niega), IMA (niega), HTA (niega), DBM (niega), Neoplsicas (niega),
convulsiones (niega)
Otras: Enfermedades psiquitricas (niega)
Enfermedades familiares y hereditarias: niega
Enfermedades endmicas o epidrmica prevalentes del medio (niega),
Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive (si)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
b. Madre: Vive (si)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
c. Hermanos: Nmero (3) Viven (si)
Hombres: Nmero (3) Viven (si)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sanos
d. Esposo (a): niega
e. Hijos: niega
5. REVISIN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:
Cabeza: Cefalea (si) por aparente fiebre al momento de la inspeccin.
Ojos: ninguna alteracin
Odos: niega tinnutus, niega dolor y secreciones
Nariz: niega epistaxis, niega disnea, ligera mucosidad de color claro.
Faringe: niega disfagia, niega onicofagia
Cuello: refiere no presentar dolor al movilizar, no rigidez, no evidencia tumoraciones
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: no presenta tos, niega hemoptisis, niega disnea, sonoridad
pulmonar conservada
Aparato Cardiovascular: no presenta palpitaciones, no refiere dolor precordial
Claudicacin intermitente (niega)
Aparato Gstrico: refiere no tener dolor a la palpacin, presenta estreimiento.
Aparato Urinario: presenta Disuria y Poliquiuria, niega Incontinencia, niega
Hematuria, con ligero Dolor lumbar.
Sistema Nervioso: niega mareos al levantarse y caminar, niega alteracin de la conciencia,
niega convulsiones, niega paresias.
Aparato Locomotor: niega dolor articular

C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA: Paciente de sexo Paciente de sexo femenino de aproximadamente 23 aos
de edad de conciencia colaboracin y orientacin en tiempo y persona, en REG, AREH,
AREN, en posicin decbito activo e indiferente, piel rosada a roja, en buen estado de
hidratacin, en aparente buen estado de nutricin, en actitud colaborada, facie
normal, con aparente fiebre.
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: 17-09-2016 Hora: 9:30 am Sexo: femenino
Presin arterial: (PAM): 100/60 mmhg
Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Pulso radial: 68 pulsaciones por minuto
Temperatura axilar: 37,2 C
Peso: 54 kg
Talla:
IMC:

2) EXAMEN FISICO GENERAL

3) Piel: rosada plida clara, ligeramente rojiza, tibia, hmeda, elstica, ligeramente
diafortica, signo del pliegue negativo, no lesiones, llenado capilar menor a 2 segundos
No presencia de lesiones primarias y secundarias
CABELLOS: Negro, implantacin y distribucin en normal cantidad, higiene adecuada.
UAS EN MANO: Coloracin rosada, superficie lisa, implantacin regular, forma
convexa, en regular estado de conservacin, en regular higiene.
UAS EN PIES: Color rosada, superficie lisa, forma convexa, gruesa, regular higiene.
Vello cutneo: escaso
Vello axilar: normal
Vello pubiano: en forma triangular, cantidad normal
T.C.S.C: de distribucin y cantidad ligeramente aumentada (zona abdominal),
distencin normal. No dolor a la palpacin
Sistema Linftico: no se palpan adenopatas supraclaviculares y axilar, no cervical,
infra clavicular, e inguinal.
Sistema Osteoarticular: movimiento articular conservado, no lesiones Oseas, no
refiere dificultad a la movilizacin, no se evidencia incremento de volumen de las
articulaciones.
Sistema Muscular: masa muscular en normal estado, de buen tono y fuerza, no
tumoraciones.
4) EXAMEN FISICO REGIONAL:
A. CABEZA: de posicin central, normocefalo, simtrico, no tumoraciones, no
deformaciones
Cabellos: Negro ligeramente ondeado, implantacin y distribucin en normal
cantidad, higiene adecuada.
B. CARA:
1. Frente: con tamao regular, no deformidades, no arrugas presentes.
2. Cejas: simtrico, sin alteraciones, color negro, regular implantacin.
3. Ojos:
Parpados: simtricos, no ectropin, no entropin
Pestaas: simtricos, de regular cantidad, tamao corto, adecuada distribucin
Conjuntiva bulbar: no se evidencia pterigion
 Escleras: coloracin blanca
Corneas: sin alteracin.
Pupilas: isocoricas, de forma circular, reflejo fotomotor conservado, reflejo
acomodador conservado, reflejo concersor conservado

4. Nariz:
Forma alargada, sin alteraciones exteriores, pequeo tamao.
Fosas nasales: permeables, con presencia leve de vibrizas, mucosa nasal
regularmente hidratada, escasa secrecin mucosa.
5. Orejas:
Simtricas, de tamao normal, pabelln auricular de adecuada implantacin,
Conducto auditivo: sin alteraciones, simtricas permeables, regular higiene
6. Boca:
De labios simtricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la motilidad,
mucosas y encas secas.
7. Lengua saburral: de tamao normal, movilidad normal
Cavidad bucal: sin incremento de volumen, paladar conservado
8. Dientes:
regular estado, se evidencia caries en piezas restantes
Total: 29
Ausentes:4
Maxilar superior: I (4)
C (2)
PM (4)
M (4)
Maxilar inferior: I (4)
C (2)
PM (4)
M (4)
9. Lengua: circunvalada, rosada, hmeda, de tamao pequeo
10. Orofaringe: pared posterior es lisa, suave y brillante, sin aparente
alteracion; Amgdalas y vula de color rosado, hmeda sin alteraciones.

C. CUELLO: simetra cilndrica, posicin central, tamao normal, mvil, no se

evidencian adenopatas.
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulacin colateral
No se evidencia presencia de varices
D. TRAX:
1. INSPECCIN: simtrica, posicin central, sin alteraciones.
Dinmica: frecuencia respiratoria conservada, no se observan tirajes.
FR: 22 respiraciones por minuto
Tipo de respiracin: torcica
 Amplitud: conservada
Ritmo: regular
Expansin y elasticidad: conservado
2. PALPACIN:
Expansibilidad y elasticidad: amplexion en sentido anteroposterior normales,
elasticidad torcica conservada
Resistencia: sin alteraciones
Vibraciones voclicas: percibidas y normales
3. PERCUSIN: Sonoridad pulmonar conservada
4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular conservado
Ruidos agregados: no se auscultan ruidos agregados
Auscultacin de tos: broncofona (no) pectoriloquia (no) egofona (no) fona
(no)baja.
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL:No deformaciones, no se evidencia
circulacin colateral
2. PALPACION: se palpan palpitacin
3. PERCUCION: silueta cardiaca dentro de los lmites normales
4. AUSCULTACION:
- SI LUB: conservado
- S2 DUP: conservado
- S3:
- INTENSIDAD: conservada
- RITMO: rtmico
- FRECUENCIA CARDIACA: 92 latidos por minuto
- SOPLOS: no se auscultan soplos

F. REGIN EPIGSTRICA
Inspeccin: Latido artico: conservado
Palpacin: latido artico: conservado
Latido: ventricular derecho: conservado
Reflujo hepato yugular:
G. PULSO ARTERIAL Y OTROS:
En la arteria radial:
Frecuencia de 73 pulsaciones por minuto, rtmico, amplitud conservada, sincrnica
con latidos cardiacos
Dems pulsos conservados
- Otros pulsos:
Temporal (conservado)
Facial (conservado)
Carotideo (conservado)
Cayado (conservado)
Artico (conservado)
 Subclavio (conservado)
Humeral (conservado)
Radial y cubital (conservado)
Aorta abdominal (conservado)

Examen de presin arterial:

Presin arterial: 100 /60 mmhg
PAM: 70 mmhg
Presin diferencial: 40mmhg
Frecuencia cardiaca:92 latidos por minuto
Examen de cuello:
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulacin colateral
Examen de extremidades: No se evidencia presencia de varices
H. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:.
1. INSPECCIN: Forma tipo globuloso, simtrico distendido, no se
evidencian masas, no deformaciones
De ubicacin central, no se evidencia herniaciones y sin alteracin a la
movilizacin respiratoria.
Piel: Coloracin triguea, no se evidencia presencia de estras, no se
evidencian pigmentaciones, nevos, ni telagiectaceas, no presencia de araas
vasculares, no circulacin colateral.
Protrusiones: no presenta tumoraciones, hernias.
2. PALPACIN:
Superficial:
Estado de la pared: No Dolorosa a la palpacin.
Sensibilidad: sensible a estimulo externo
Temperatura: tibia, conservada
Tensin abdominal: conservada
Piel y TCSC:
Elasticidad: conservada
Tumefacciones: no se evidencia
Eventraciones: no se evidencia
Hernias: no se palpan herniaciones
Puntos dolorosos:
Murphy ( - )
Mc Burney ( - )
Signo de Blumberg ( +)
Palpacin del hgado: No palpable.
Palpacin del bazo : no palpable
Signo de la oleada : negativo
Dolorosa a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha.
3. PERCUSIN: Matidez heptica conservada
 4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroareos: presentes y conservados
Ruidos agregados: no se auscultan

I. EXAMEN REGIONAL DE APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIN:
Abovenamiento:
Retracciones:
Globo vesical:
Piel:
Otros:
2. PALPACIN.
Puntos dolorosos anteriores:
- Subcostal: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral superior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral medio: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral inferior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Puntos dolorosos inferiores:
- Costolumbar: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Costovertebral: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palpacin renal:
- Mtodo de guyon: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Mtodo de Montenegro: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Mtodo de Israel: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Mtodo de Glenrd: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palpacin de la vejiga urinaria:
3. PERCUSIN:
Masas o tumoraciones:
Puo de percusin de Murphy: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Vejiga urinaria:
4. AUSCULTACIN:
Ruidos anormales: soplos.
Otros:
J. APARATO GENITAL:
En el hombre:
- Vello pubiano:
- Regin inguinal:
- Pene:
- Escroto:
- Cordn espermtico:
- Prstata:
 En la mujer:
- Vello pubiano:
- Labios:
- Cltoris:
- Orificio vaginal:
- Himen:
- Secreciones:
- Prolapso:
- Tumoraciones:
- Otros:

K. EXAMEN NEUROLGICO

Estado de conciencia : LOTEP

Actitud: Decbito dorsal activo
Marcha: sin alteraciones.
Motilidad activa y fuerza muscular: Conservada
Movilidad de miembros superiores, inferiores y de cabeza: Conservado
Sensibilidad:
Superficial: Conservada
Profunda: Conservado
Movimientos Involuntarios Ausentes
Glasgow: 15/15

Examen de pares craneales:

Olfatorio: sin alteracin
ptico:
Agudeza visual: conservada
Visin de colores: Conservada
Campos visuales: No realizo
Fondo de ojos: No se realizo
Oculomotor:
Motilidad intrnseca: No realizo
Motilidad extrnseca: No realizo
Trigmino:
Raz motora: No realizo
Raz sensitiva : No realizo
 Facial:
Mmicas: conservado
Gusto : no se realizo
Auditivo:
Audicin: conservada
Equilibrio: Conservado
Glosofarngeo: Conservado
Vago: conservado
Espinal: Conservado
Hipogloso: conservado.

D.-RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

E.-DIAGNOSTICOS:

SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)

Sndrome Doloroso. Infeccin del tracto urinario E.coli
complicada. PIELONEFRITIS Klebsiella
Sndrome Febril S. Shaprohyticus
Sndrome Emtico. Estreptococos grupo B

F.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
G.-PLAN DE TRABAJO

Cobertura Antibitica
Hemograma
Urocultivo
Ex. De Orina
TEM Abdominal
H.-COMENTARIO
Hemoglobina: 14,5
Hematocrito 44
Leucocitos: 20 800
Abastonados: 9
Urea en orina: 100 mg%
Creatinina en orina: 1.1 mg%