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Inspection gnrale

des affaires sociales

Evaluation de la gnralisation du tiers payant

RAPPORT

tabli par

Emilie FAUCHIER-MAGNAN Julien MEJANE

Juliette ROGER Louis-Charles VIOSSAT

Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

- Octobre 2017
- N2017-111R -
RAPPORT IGAS N2017-111R

SYNTHESE
L'Inspection gnrale des affaires sociales (IGAS) a t saisie par la ministre des solidarits et de la
sant d'une mission sur l'valuation de la gnralisation du tiers payant, afin d'expertiser la
simplicit, la rapidit et la fiabilit du tiers payant pour les professionnels de sant. Outre un tat
des lieux des pratiques actuelles et du niveau de maturit des outils l'tude par l'assurance
maladie obligatoire (AMO) et par les organismes complmentaires (AMC), un clairage technique
tait attendu, pour mettre en lumire les difficults qui persisteraient et le cas chant, identifier
les conditions techniques permettant de les surmonter dans un calendrier adquat.
Les travaux de la mission se sont drouls de la mi-juillet au dbut du mois doctobre 2017. La
mission a rencontr un grand nombre d'acteurs techniques (gestionnaires du tiers payant,
oprateurs de march), et elle a veill accorder une large place aux rencontres avec les
professionnels de sant afin dvaluer limpact sur leurs processus de travail. Ainsi, les auditions
des organisations reprsentatives des professions de sant ont t compltes par une srie
d'entretiens avec des professionnels de sant. La mission a cibl tant des professions qui pratiquent
massivement le tiers payant, comme les pharmaciens, les centres de sant, et les infirmiers, que des
professions o sa pratique est moins rpandue (mdecins et chirurgiens-dentistes).
Le tiers payant, qui consiste en un processus de facturation qui dispense le patient d'avance de
frais, peut tre pratiqu par le professionnel de sant sur la part AMO seule (tiers payant AMO) ou
sur la part complmentaire galement (tiers payant intgral).

1 - Une forte diversit de pratiques du tiers payant selon les professions de sant
Depuis 2015, la pratique du tiers payant a progress. Pour le tiers payant AMO, la progression
rcente est tire par les cas d'obligations de pratique (patients bnficiaires de la CMU-C et de
lACS, affections de longue dure, femmes enceintes) mme si des marges demeurent pour
atteindre une couverture intgrale des assurs concerns. Pour le tiers payant complmentaire, la
hausse est concentre sur certaines professions (auxiliaires mdicaux notamment).
Derrire ce constat global, le tiers payant non obligatoire est aujourd'hui pratiqu des niveaux
trs variables selon les professions de sant. Les pharmaciens ont t prcurseurs de sorte qu'ils
ont une pratique gnralise du tiers payant intgral (93 % des actes). D'autres professions, comme
les infirmiers et les centres de sant, pratiquent aussi le tiers payant intgral de manire
importante (entre 45 et 75 % des actes). Enfin, certaines professions (mdecins, chirurgiens-
dentistes) ont une pratique du tiers payant limite aux cas obligatoires et la pratique du tiers
payant intgral y est trs faible (4 % pour les chirurgiens-dentistes, 7 % pour les gnralistes).
Parmi les facteurs cits par les professionnels pour expliquer cette diversit, on relve :
des facteurs historiques avec, dans le cas des pharmaciens, une pratique ancienne du tiers
payant par les pharmacies mutualistes, un conventionnement collectif trs protecteur et le
recours massif des intermdiaires pour grer le tiers payant ;
des facteurs organisationnels avec des conditions d'exercice (personnels administratifs dans
les pharmacies et les centres de sant) et des modes de facturation (pratique des actes en
srie par les auxiliaires mdicaux) favorables la pratique du tiers payant ;
une demande sociale plus forte des patients autour du tiers payant (pharmacies et auxiliaires
de sant).

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Cette diversit conduit ne pas surestimer, du moins court terme, les effets dentranement
possibles entre professions.

2 - Une diversit dattentes insuffisamment prise en compte par l'AMO et l'AMC


Les attentes des professionnels de sant sont restes insuffisamment prises en compte tant par les
organismes d'AMO que par les organismes complmentaires, qui n'ont pas tir toutes les
consquences du basculement de leur relation de service de l'assur vers le professionnel de sant.
A titre d'exemple, les travaux associant les diffrents rgimes obligatoires mens par l'assurance
maladie depuis 2015 ont principalement vis les mdecins, tandis que les difficults spcifiques
rencontres par dautres acteurs (chirurgiens-dentistes, centres de sant) n'ont pas fait l'objet de
recensement ni de mesures particulires. De mme, les organismes complmentaires ont conu un
dispositif pour faciliter l'identification des droits complmentaires des patients (IDB) en s'appuyant
notamment sur l'usage d'une douchette pour lire le code inscrit sur lattestation papier, alors
que l'utilisation de cet quipement provoque des rticences fortes de la part de certaines
professions de sant (mdecins et chirurgiens-dentistes).

3 - Une maturit des outils du tiers payant diffrente en part AMO et en part complmentaire
Si le tiers payant en part AMO est aujourd'hui globalement considr comme satisfaisant dans son
fonctionnement technique actuel, la pratique du tiers payant intgral demeure complexe, de l'avis
des professionnels rencontrs. Le recours des oprateurs de march qui grent le tiers payant
pour le compte du professionnel de sant permet toutefois den simplifier la pratique.
L'cart entre AMO et AMC s'explique notamment par le fait que les outils techniques dvelopps
pour la pratique du tiers payant complmentaire ne sont pas encore oprationnels. Il renvoie
galement une gouvernance trs diffrente de part et dautre. La gouvernance unifie de l'AMO,
sous l'gide de l'UNCAM, facilite, en effet, les travaux de coordination, et s'appuie sur une norme
unique (la carte vitale). Si le cadre dexercice du tiers payant complmentaire a notablement volu
depuis 2015, sous lgide de lassociation Inter-AMC, les pratiques demeurent encore trs varies
selon les organismes (supports de droits distincts, nombre lev d'acteurs dans un environnement
concurrentiel, htrognit des systmes d'informations,...). L'association Inter-AMC semble mi-
chemin dans la mise en uvre des engagements pris en fvrier 2016 pour simplifier la pratique du
tiers payant complmentaire.

4 - Des freins la pratique immdiate du tiers payant


Le processus du tiers payant AMO est aujourd'hui globalement rapide, fiable et simple lorsque la
facturation est scurise par la carte vitale (85 % des flux de facturation). Les rejets sont de lordre
de 1 %, soit environ un dossier par semaine pour un mdecin gnraliste, et les dlais de paiement
limits trois jours avec un paiement sous quatre jours dans 90 % des cas. Des problmatiques
demeurent, mme si elles sont cantonnes certains publics (par exemple les patients en accidents
du travail/maladies professionnelles), et peuvent tre plus importantes pour certains
professionnels (exemple des chirurgiens-dentistes avec les actes d'examens bucco-dentaires)
Deux outils actuellement en cours de dploiement vont amliorer le fonctionnement du tiers
payant AMO, sans tre indispensables sa pratique courante. L'un permettra de scuriser
l'identification des droits (tlservice ADRi d'identification des droits en ligne), l'autre de
faciliter le suivi des paiements en part AMO et AMC (outil de suivi des factures en tiers payant).
Compte-tenu du rythme de dploiement observ sur les dernires solutions logicielles lies au tiers

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payant, la mission estime que ces outils devraient tre disponibles sur le poste de travail ou le
terminal d'une partie significative des professions de sant d'ici la fin de lanne 2018.
Le principal frein au dveloppement du tiers payant AMO n'est pas de nature technique mais
tient une confiance encore trop fragile des professionnels de sant. Ce manque de confiance
est largement li une mconnaissance des outils et des garanties du tiers payant.
L'accompagnement d'ores et dj dvelopp par l'AMO (centre de service interrgimes, conseillers
informatiques et service) devra donc tre renforc et cibl pour rpondre la crainte dun surcrot
de charge administrative en cas de gnralisation du tiers payant.
Au regard de ces lments, la mission considre qu'une gnralisation est un objectif
techniquement ralisable en part AMO brve chance sous rserve que soit mis en uvre
un accompagnement renforc des professionnels de sant.

En part complmentaire, des freins techniques demeurent une pratique simple, rapide et
fiable du tiers payant. La problmatique principale est celle de l'identification des droits qui
ncessite une saisie complexe des donnes figurant sur l'attestation papier fournie par lassureur,
et occasionne encore des taux de rejets levs en raison de droits non mis jour. L'harmonisation
des pratiques de facturation et l'accompagnement unifi des professionnels de sant restent, par
ailleurs, en grande partie construire.
Cette complexit devrait se rduire au fur mesure du dploiement des outils prvus. Le
dploiement rapide de loutil d'identification des droits (IDB) constitue le levier principal cet
gard. Un dploiement significatif de l'outil auprs des auxiliaires mdicaux et centres de sant
pourrait tre atteint courant 2019 compte-tenu de leur attente forte d'une simplification du
processus. La bonne tenue de ce calendrier ncessite toutefois au pralable la reprise dun dialogue
entre l'association Inter-AMC et les diteurs de logiciel.
Le calendrier de dploiement apparat plus incertain sagissant des professions les plus rticentes
au tiers payant complmentaire, car les outils ne rpondent pas leurs attentes (notamment le
tlservice IDB). La capacit enclencher une bascule effective vers le tiers payant complmentaire
pour ces professions pourrait par exemple passer par une amlioration des outils ou par la mise en
place dincitations permettant, le cas chant, de financer des intermdiaires pour la gestion du
tiers payant.
En conclusion, la mission considre que la gnralisation du tiers payant complmentaire
n'est un objectif atteignable techniquement compter de 2019 que pour certaines
professions de sant.

5 Il est ncessaire de renforcer la mobilisation des acteurs dans la dure


Le maintien dans la loi de lobligation de pratique du tiers payant pour tous les patients au 30
novembre 2017 est dsormais irraliste compte-tenu des dlais. Il supposerait une volution trs
rapide des pratiques au dtriment dun accompagnement renforc indispensable pour mieux
informer les professionnels de sant sur le tiers payant et leurs garanties.
La mission a tudi, sous un angle technique, deux scnarii de gnralisation du tiers payant : (1) la
suppression de l'obligation, et (2) le report de l'obligation 2019 (valable en part AMO uniquement
et sans sanctions assorties).
Le risque de dmobilisation des acteurs est rel dans le cadre du scenario 1. La pratique du tiers
payant non obligatoire est demeure stable depuis 2015, alors mme quil ny avait pas de vritable
obstacle technique. Cette absence de monte en charge spontane est toutefois remettre en

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perspective dans un contexte dincertitude politique et d'oppositions syndicales sur la


gnralisation obligatoire du tiers payant. Ce scnario suppose un signal fort en matire de tiers
payant complmentaire, tel que la mise en place dun dispositif dincitation. Il pourrait
opportunment tre assorti dune clause de revoyure horizon 2019.
Enfin, le scnario 2, insuffisant lui seul pour assurer une gnralisation effective, aurait le mrite
de maintenir un horizon prcis pour le tiers payant AMO et de maintenir la mobilisation des
acteurs. Ce scnario ncessiterait, comme l'option prcdente, l'adhsion des professionnels de
sant, ce qui suppose un travail d'accompagnement renforc.
La mission n'a pas tranch entre ces deux scenarii, dont elle a fait une analyse exclusivement
technique et qui nont pas t concerts avec les acteurs du dossier.
Quel que soit le scnario retenu, la poursuite de l'investissement dans le suivi et le pilotage de la
monte en charge est indispensable :
s'agissant du tiers payant AMO, la mission recommande que le comit de pilotage du tiers
payant veille la relance des travaux inter-rgimes, au dploiement intgral des outils, et la
mise en place d'un dispositif d'accompagnement renforc des professionnels de sant ;
s'agissant du tiers payant complmentaire, la mission recommande la mise en place d'une
concertation sous lgide d'une personnalit qualifie. Elle viserait dans un premier temps la
reprise du dialogue entre organismes complmentaires et diteurs de logiciels pour
permettre un dploiement rapide d'IDB auprs des professions les plus engages dans le tiers
payant intgral.
La mission propose de dissocier les calendriers de dploiement entre AMO et AMC, car la monte en
charge est atteignable court terme en part AMO alors quelle serait repousse dans le temps en
cas de synchronisation des deux calendriers.
Sur la part AMC, la mission recommande galement un squencement en deux tapes : dabord les
professions les plus avances (auxiliaires, radiologues, centres de sant) puis les professions les
plus loignes du tiers payant en part complmentaire (mdecins et chirurgiens-dentistes
notamment).
Ce schma est de nature favoriser ladhsion progressive des professionnels de sant au tiers
payant tout en rpondant aux demandes croissantes des usagers.

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SOMMAIRE
SYNTHESE ...................................................................................................................................................................................3
RAPPORT .....................................................................................................................................................................................9
1 ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES ACTUELLES DU TIERS PAYANT .................................................. 10
1.1 Un tiers payant dont la pratique est trs diversifie .................................................................................. 10
1.1.1 Une dynamique prexistante, soutenue par le tiers payant obligatoire, mais qui nest pas
arrive son terme............................................................................................................................................................... 10
1.1.2 Une situation trs contraste du tiers payant non obligatoire selon les professions de sant13
1.1.3 Une situation densemble favorable, tire par le tiers payant pharmaceutique et par les cas
d'obligation .............................................................................................................................................................................. 15
1.2 Un processus de tiers payant qui ncessite un socle d'quipement logiciel .................................... 16
1.2.1 Un processus de facturation qui repose 95 % sur la tltransmission en part AMO ............. 16
1.2.2 La coexistence de plusieurs processus de facturation lectronique en tiers payant
complmentaire ..................................................................................................................................................................... 17
1.2.3 Un quipement logiciel essentiel pour le tiers payant ........................................................................... 18
2 UN TIERS PAYANT AMO GLOBALEMENT SIMPLE, RAPIDE ET FIABLE, MAIS UNE CONFIANCE
ENCORE FRAGILE ................................................................................................................................................................. 20
2.1 Une identification des droits aujourd'hui simple avec la carte vitale ................................................. 21
2.2 Un paiement par l'AMO rapide et fiabilis pour les feuilles de soins lectroniques scurises ...
.......................................................................................................................................................................................... 23
2.2.1 Des dlais de paiement rapides (< 5-6 jours) et garantis ..................................................................... 23
2.2.2 Une fiabilit renforce, avec des rejets de l'ordre de 1 %..................................................................... 24
2.3 Une gestion des paiements encore perue comme fastidieuse ............................................................. 28
2.4 Un accompagnement des professionnels de sant qui monte encore en charge ........................... 29
3 DES OUTILS QUI CONSTITUENT UN PROGRES MAIS QUI NE SUFFIRONT PAS A GARANTIR
UNE MONTEE EN CHARGE RAPIDE ET SPONTANEE DU TIERS PAYANT COMPLEMENTAIRE .......... 30
3.1 Un cadre dexercice du tiers payant complmentaire fortement simplifi mais encore
insatisfaisant aux yeux des professionnels de sant .............................................................................................. 30
3.1.1 Une simplification de la gouvernance du tiers payant complmentaire en contrepartie du
choix d'un modle de double flux AMO/AMC ............................................................................................................ 30
3.1.2 En dpit de ces volutions, un tiers payant complmentaire qui suscite encore la dfiance
dune partie des professionnels de sant .................................................................................................................... 31
3.2 Des modalits dentre dans le dispositif fortement simplifies .......................................................... 32
3.3 Une identification des droits des assurs toujours problmatique ..................................................... 34

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RAPPORT IGAS N2017-111R

3.3.1 Une normalisation inacheve des attestations de tiers payant sur support papier .................. 35
3.3.2 Un tlservice d'identification des droits de nature amliorer significativement l'exercice
du tiers payant........................................................................................................................................................................ 36
3.3.3 Un tlservice qui pourrait tre amlior pour rpondre aux attentes de certains
professionnels ........................................................................................................................................................................ 37
3.4 Un paiement par les AMC moins performant que celui de lassurance maladie obligatoire ..... 38
3.4.1 Des dlais de paiement globalement matriss mais plus htrognes que ceux de
lassurance maladie .............................................................................................................................................................. 38
3.4.2 Une garantie de paiement limite en pratique .......................................................................................... 39
3.4.3 Un niveau encore lev de rejets..................................................................................................................... 39
3.4.4 Des problmes de fiabilit qui demeurent sur les circuits en gestion unique ............................. 40
3.5 Un traitement des factures encore complexe, dans lattente des outils adapts............................ 41
3.6 Un accompagnement des professionnels de sant qui reste construire ........................................ 42
4 LES CONDITIONS DUNE GENERALISATION DU TIERS PAYANT ........................................................ 44
4.1 Une gnralisation techniquement ralisable en part AMO brve chance sous rserve dun
accompagnement renforc ................................................................................................................................................ 44
4.1.1 Des obstacles techniques qui pourraient tre levs d'ici fin 2018 .................................................... 44
4.1.2 Un enjeu fort de promotion du dispositif auprs des professionnels de sant vers la
gnralisation ......................................................................................................................................................................... 45
4.2 Une gnralisation du tiers payant complmentaire qui ne semble atteignable compter de
2019 que pour certaines professions de sant ......................................................................................................... 46
4.2.1 Pour les professions dj engages dans le tiers payant complmentaire, une monte en
charge qui pourrait tre rapide ....................................................................................................................................... 46
4.2.2 Pour les professionnels de sant les plus loigns du tiers payant complmentaire, des
initiatives nouvelles engager ........................................................................................................................................ 47
4.3 Une monte en charge effective du tiers payant qui pourrait s'effectuer en deux tapes ......... 48
4.3.1 Deux scenarii de gnralisation du tiers-payant AMO ........................................................................... 49
4.3.2 Une dynamique conforter quel que soit le scnario retenu ............................................................. 50
LETTRE DE MISSION ........................................................................................................................................................... 53
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ..................................................................................................................... 55
ANNEXE : DONNEES CHIFFREES SUR LE TIERS PAYANT .................................................................................. 63

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RAPPORT IGAS N2017-111R

RAPPORT
Par lettre du 5 juillet 2017, la Ministre de la sant a saisi lInspection gnrale des affaires sociales
dun point dtape concernant la gnralisation du tiers payant. La demande exprime par la lettre
de saisine porte sur deux points :
dune part, dresser un tat des lieux des pratiques actuelles du tiers payant et du niveau de
maturit des outils proposs et l'tude par l'assurance maladie obligatoire et par les
organismes complmentaires ;
dautre part, mettre en lumire les difficults qui persisteraient, et les conditions techniques
permettant de surmonter ces difficults dans un calendrier adquat .
Les travaux demands la mission par cette lettre taient de nature technique afin dclairer les
conditions ncessaires la poursuite de la monte en charge du tiers payant et les impacts des
diffrents scnarii en termes de conduite de projet.
Comme la lettre de mission ly invitait, la mission a procd une consultation large des
professionnels de sant, afin de complter le rapport conjoint AMO/AMC, prvu pour le mois de
septembre 2017, par un clairage issu de lexprience concrte des professionnels utilisateurs du
tiers payant. Cette approche apparat notamment justifie par le fait quil ny a pas aujourdhui une
pratique unique mais bien une extrme diversit dans les pratiques et les niveaux de connaissance
du tiers payant. Cette approche centre sur les professionnels a conduit la mission traiter de faon
moins approfondie la question du recouvrement des participations forfaitaires et franchises, ce
sujet relevant de la relation assurance-maladie/usager. Il pourrait utilement faire l'objet d'une
expertise complmentaire.
La mission sest notamment attache dterminer dans quelle mesure les outils dvelopps depuis
deux ans par lassociation Inter-AMC et par les rgimes dassurance maladie obligatoire sappuient
sur une analyse approfondie des besoins des professionnels de sant, identifier les manques
ventuels en termes doutils, et se prononcer sur leur rythme de dploiement effectif dans les
chanes de facturation.
En termes de champ, la mission a la fois tenu privilgier les retours dexprience de la part de
professions plus largement utilisatrices (pharmaciens, centres de sant, et infirmiers) et des
professions plus en retrait dans leurs pratiques du tiers payant (mdecins et chirurgiens-dentistes).
La mission a conduit, cet effet, une consultation tendue aux organisations professionnelles
(mdecins, y compris jeunes gnralistes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers et centres
de sant), complte dune trentaine dentretiens de terrain avec des professionnels de sant,
exerant principalement dans trois dpartements (Paris, Essonne et Marne).
Elle a galement rencontr les associations dusagers et les principaux gestionnaires du tiers payant
(CNAMTS, MSA, RSI, reprsentants des rgimes spciaux, association Inter-AMC, FFA et FNMF)
ainsi que les principaux oprateurs de march intervenant sur ce champ (organismes
concentrateurs techniques, oprateurs de tiers payant et leurs reprsentants, diteurs et leurs
reprsentants).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

1 ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES ACTUELLES DU TIERS PAYANT

1.1 Un tiers payant dont la pratique est trs diversifie

Le tiers payant est une pratique de facturation des actes de sant qui dispense le patient d'avancer
les frais : celui-ci ne paie que la partie non rembourse de sa consultation chez le professionnel de
sant, ce dernier transmet sa facture l'organisme d'assurance maladie qui le paie directement. Le
tiers payant peut tre pratiqu par le professionnel de sant sur la part de base (alors rembourse
par un organisme d'assurance maladie obligatoire, dit AMO), ainsi que sur la part complmentaire
(rembourse par un organisme d'assurance maladie complmentaire, dit AMC). Le tiers payant
intgral dsigne une pratique du tiers payant sur les deux parts.
Au deuxime semestre 2017, 92 % des actes facturs par les professionnels de sant lont t en
tiers payant. Ce taux lev, toutes professions confondues, sexplique dabord par limportance
relative de la facturation en pharmacie, qui reprsente environ 65 % des actes facturs, pour
lesquels la pratique du tiers payant est quasiment gnralise.
La dynamique de croissance du tiers payant, parfois entretenue par les professionnels eux-mmes,
a galement t soutenue par linstauration dobligations de pratique du tiers payant, la dernire en
date prvoyant la gnralisation lensemble des assurs au 30 novembre 2017. Ainsi la mission a
distingu, dans son analyse, la pratique dun tiers payant obligatoire, par opposition celui pratiqu
volontairement par les professionnels de sant.

1.1.1 Une dynamique prexistante, soutenue par le tiers payant obligatoire, mais qui
nest pas arrive son terme

Encadr 1 : Quentend-on par tiers payant obligatoire ?


Jusquen 2015, le professionnel de sant tait tenu, du fait dune obligation lgislative ou conventionnelle,
de pratiquer la dispense d'avance de frais en part AMO dans certains cas spcifiques concernant :
certains publics: bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC),
bnficiaires de laide la complmentaire sant (ACS) en part AMO1, bnficiaires de laide
mdicale d'Etat (AME), dtenus, victimes daccidents du travail- maladie professionnelle (AT-MP) ;
certains actes (actes coteux pour certaines spcialits 2, actes de prvention) ;
certains lieux de soins (centres de sant et centres de protection maternelle et infantile
notamment).
Le PLFSS pour 2015, puis la loi de modernisation de notre systme de sant du 21 janvier 2016, ont
prvu une gnralisation progressive de la dispense d'avance de frais pour les soins de ville.
Cette gnralisation a commenc par les populations les plus prcaires ou recourant au systme de soins
de manire rptitive :
les bnficiaires de lACS (1 million de personnes) depuis le 1er juillet 2015, sur les parts
obligatoire et complmentaire ;
les patients atteints d'une affection de longue dure (ALD) (11 millions de personnes) et les
bnficiaires de l'assurance maternit compter du 31 dcembre 2016.
En ltat du droit, la gnralisation l'ensemble des assurs est prvue au 30 novembre 2017. Compte
tenu de la dcision du Conseil constitutionnel du 21 janvier 2016, lapplication du tiers payant pour la
part complmentaire est laisse lapprciation des professionnels de sant de ville 3.

1 Dans le seul cadre toutefois de la convention mdicale.


2 Actes de spcialit affects dun coefficient suprieur 60 ou dun tarif gal ou suprieur 120 euros.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

La mission sest tout dabord attache valuer lvolution de la pratique du tiers payant sur les
volets obligatoires. Son constat est triple :

Le tiers payant historique est pratiqu des niveaux trs proches dune gnralisation de fait
avec des fourchettes de taux comprises entre 97,3 % et 99,8 % pour les bnficiaires de la
CMUC, et entre 98,4 % et 99,9 % selon les actes facturs dans les centres de sant4 ;
Sagissant du tiers payant obligatoire mis en place depuis 2015, beaucoup de professions de
sant taient dj des niveaux de pratique levs avant la mise en place de lobligation. La
mission relve une progression chez les professionnels de sant qui pratiquaient le moins le
tiers payant, c'est--dire les mdecins et les chirurgiens-dentistes :
pour les actes pris en charge au titre de lALD (cf. graphique), lvolution la plus nette
concerne les chirurgiens-dentistes (+20 points), dont moins dun sur deux pratiquait le
tiers payant en 2015, suivis par les gnralistes (+15 points) et les spcialistes (+8
points) ;
pour les actes facturs en ACS, qui connaissent les plus forts niveaux de progression
(+33 points chez les chirurgiens-dentistes, +20 points chez les spcialistes, + 10 points
chez les gnralistes), et dans une moindre mesure, pour les actes pris en charge au
titre de la maternit (+ 20 points chez les gnralistes, +10 points chez les spcialistes,
+25 points chez les chirurgiens-dentistes).

Graphique 1 : Evolution de la pratique du tiers payant obligatoire chez les mdecins et les
chirurgiens-dentistes depuis 2015, rgime gnral
Chirurgiens-Dentistes Mdecins gnralistes

100% 100%
94%
92%
90% 90%
86%
80% 80% 83%
78%
76%
70% 70% 72%
70%
66%
60% 62% 62%
58% 60% 58%
53% 53%
50% 50%
45%
40% 42%
40%
32% 34% 32%
30%
30%
1T15
2T15
3T15
4T15
1T16
2T16
3T16
4T16
1T17
2T17

1T15
2T15
3T15
4T15
1T16
2T16
3T16
4T16
1T17
2T17

ACS ALD Maternit ACS ALD Maternit

Source : CNAMTS

3 Le Conseil constitutionnel a considr que le lgislateur stait born dicter une obligation relative aux modalits de
paiement de la part des dpenses prise en charge par les organismes d'assurance maladie complmentaire (AMC) sans
assortir cette obligation des garanties assurant la protection des droits et obligations respectifs du professionnels de sant et
de l'organisme d'assurance maladie complmentaire (dcision n n2015-727 DC du 21 janvier 2016). Lobligation qui
demeure lchelle de la loi concerne les organismes complmentaires, tenus daccepter la facturation en tiers payant
hauteur du tarif de responsabilit dans le cadre des contrats responsables, ds lors que le PS pratique le tiers payant (art
L. 871-1 du code de la scurit sociale).
4 Faute de donnes disponibles, la mission na pas tudi la pratique du tiers payant obligatoire sur les actes couteux et

sur les actes de prvention

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Des marges demeurent chez les mdecins et les chirurgiens-dentistes pour atteindre une
couverture intgrale des populations et des actes concerns : si ces deux professions
tangentent les 90 % sagissant du tiers payant appliqu aux bnficiaires de lACS (cf.
tableau), les pratiques peuvent demeurer variables ou partielles sagissant des deux derniers
paliers (ALD et maternit).

En dfinitive, le tiers payant apparat quasi-gnralis pour les bnficiaires de lACS (99,1 %) et les
bnficiaires dune prise en charge au titre de lALD (98,6 %). Le tiers payant au titre de lassurance
maternit demeure lgrement en retrait (90,4 %) compte tenu notamment de limportance en
volume des actes pratiqus par les spcialistes au sein de cette catgorie.

Tableau 1 : Etat de la pratique du TP de certains actes obligatoire au rgime gnral, par


profession au 2me trimestre 2017

ACS ALD Maternit


Gnralistes 93,6 % 78,5 % 72,5 %
Radiologues 96,8 % 97,4 % 88,2 %
Spcialistes hors
87,2 % 80,6 % 45,8 %
radiologues
Infirmiers 99,8 % 99,9 % 98,2 %
Kins 98,0 % 98,9 % 87,4 %
Dentistes 85,5 % 61,6 % 58,1 %
Laboratoires 99,8 % 99,9 % 99,6 %
Pharmacies 99,8 % 99,7 % 99,5 %
Centres de sant 99,8 % 99,9 % 99,0 %
Total PS 99,1 % 98,6 % 90,4 %
Source : CNAMTS

Les analyses conduites par la mission concernant les autres rgimes que le rgime gnral
montrent des taux dordre comparable (moins d1 % dcart) sagissant du deuxime trimestre
2017. Sagissant des catgories les plus loignes du tiers payant, les carts entre rgimes peuvent
aller jusqu cinq points, sans quune avance structurelle de lun des rgimes puisse tre releve
systmatiquement. Les carts entre rgimes se sont notamment rsorbs sagissant des mdecins
spcialistes, pour lesquels les carts taient de lordre de quinze vingt points en juillet 20165.

Les disparits territoriales illustrent l'htrognit des pratiques. De forts carts peuvent en effet
tre observs au sein de la population de mdecins, de masseurs kinsithrapeutes et de
chirurgiens-dentistes (voir donnes en annexe) : sur le tiers payant AMO, la pratique du tiers
payant varie du simple au double, avec la prsence rcurrente de certains dpartements, suggrant
lexistence de pratiques locales marques, tant en faveur qu lencontre du tiers payant.

Outre ces disparits territoriales, on relve une forte htrognit de pratiques selon le
secteur dexercice : sagissant des patients en ALD, le taux de tiers payant obligatoire schelonne en
2017 de 50 % en secteur 2 78 % en secteur 1 chez les mdecins gnralistes et de 63 % 87 %
chez les spcialistes hors radiologues. Un cart du mme ordre sobserve sagissant du tiers payant
maternit.

5 Source : rapport AMO du 30 novembre 2016.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

1.1.2 Une situation trs contraste du tiers payant non obligatoire selon les
professions de sant

En dehors du cadre lgislatif dfini ci-dessus, lensemble des professions de sant a eu, sur la dure,
la facult de pratiquer le tiers payant sur la part AMO pour autant que les organismes dassurance
maladie lacceptaient, tolrance fonde juridiquement par voie conventionnelle6. A dfaut dune
base conventionnelle, les rgles relatives au tiers payant complmentaire sont, quant elles,
dfinies par la voie de contrats individuels (cf. partie 3).
Lanalyse des pratiques rvle des diffrences significatives dune profession lautre (cf. tableau
3). Ainsi, le tiers payant AMO schelonne entre 10 % chez les chirurgiens-dentistes et 99 % chez les
pharmaciens et 93 % chez les infirmiers, les gnralistes et les spcialistes conservant une position
intermdiaire (20 25 %). Les disparits sont encore plus marques sagissant du tiers payant dit
intgral7, avec des taux qui vont de 5 % chez les chirurgiens-dentistes et les gnralistes (15 % chez
les spcialistes) 92 % chez les pharmaciens, les infirmiers conservant une position mdiane
(75 %). Ces rsultats illustrent le dcouplage, frquent lchelle de certaines professions, entre la
pratique du tiers payant en part AMO et celle du tiers payant complmentaire.
La mission a regroup les professions de sant en trois sous-ensembles, selon leur pratique du tiers
payant (encadr n2 infra).

Tableau 2 : Pratique du TP non obligatoire au rgime gnral8 par profession au 2me trimestre
2017
TP portant au
TP intgral Hors tiers
moins sur la
(AMO+AMC) payant
part AMO
Dentistes 3,9 % 10,5 % 89,5 %
Gnralistes 6,5 % 20,3 % 79,7 %
Spcialistes hors radiologues 17,4 % 23,9 % 76,1 %
Radiologues 40,1 % 65,2 % 34,8 %
Kins 47,4 % 65,5 % 34,5 %
Infirmiers 75,5 % 92,4 % 7,6 %
Centres de sant 45,1 % 98,4 % 1,6 %
Laboratoires 91,2 % 98,5 % 1,5 %
Pharmacies 93,2 % 99,3 % 0,7 %
Total PS 78,4 % 87,3 % 12,7 %
Source : CNAMTS

6 Et/ou par des accords locaux sagissant des mdecins.


7 Ce pourcentage inclut le TP intgral parts AMO+AMC et le TP intgral AMO 100%. A noter que seule lAMO procde la
consolidation mensuelle dun indicateur concernant les flux de facturation en tiers payant complmentaire.
8 Sagissant des taux de tiers payant non obligatoire, la mission relve toutefois des diffrences significatives entre
rgimes, qui peuvent aller jusqu dix quinze points sagissant du RSI.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Encadr 2 : Trois cas-types dans les pratiques de tiers payant non obligatoire
1- Une pratique ancienne et gnralise chez les pharmaciens, sans distinction entre AMO et AMC

Les acteurs interrogs par la mission saccordent distinguer quatre facteurs lorigine de cette pratique :
une demande sociale trs forte autour du tiers payant, compte tenu dune gnralisation de fait dans les
pharmacies mutualistes dabord, puis dans lensemble des officines ;
le recours massif des intermdiaires (organismes concentrateurs techniques et/ou socits de gestion
du tiers payant) qui assurent lessentiel de la gestion (clatement des flux, traitement des rejets,
recoupement bancaire) en lieu et place des pharmaciens ;
un conventionnement collectif protecteur mis en place prcocement par la profession pour grer le tiers
payant complmentaire (cf. infra) ;
lorganisation des officines, qui compte tenu de limportance en volume des flux changs, sont en mesure
de rpartir les tches dadministration et de saisie sur plusieurs intervenants.

2- Une pratique importante du tiers payant les infirmiers, les radiologues, et les centres de sant,
compte tenu dune attente trs forte de leur patientle

Si le tiers payant dans les centres de sant relve stricto sensu dune obligation lgale, les autres professions
expliquent leur niveau lev doctroi du tiers payant en part AMO par une demande sociale trs forte, celle-ci
pouvant elle-mme renvoyer de multiples facteurs :
des pratiques de facturation dactes en srie, qui majorent les montants exigibles ;
une attente forte autour du tiers payant compte tenu des pratiques en vigueur lchelle de la
profession (infirmiers) ;
une patientle caractrise par un taux lev de populations ligibles au tiers payant obligatoire
(importance des patients atteints de pathologies chroniques, en ALD, pour les infirmiers par exemple), ce
qui incite une pratique gnralise du tiers payant ;
les effets induits par la rglementation conventionnelle sur les actes coteux (radiologues).

Pour cette catgorie de professionnels, les pratiques en matire dAMC ne suivent que partiellement celles qui
gouvernent le tiers payant obligatoire: le tiers payant intgral concerne ainsi moins de la moiti des cas
sagissant des centres de sant.

Un effet de rattrapage relatif sobserve toutefois sagissant des centres de sant et des infirmiers, dont les taux
de tiers payant intgral progressent dune dizaine de points depuis 2015 (cf. infra). Les professionnels
concerns voquent la forte demande de leur patientle pour voquer leur recours au tiers payant, y compris
dans des conditions techniques juges peu satisfaisantes (cf. partie 3). Un autre motif invoqu est le nombre
lev d'impays.

3- Un recours plus marginal par les autres mdecins et les chirurgiens-dentistes

Cette catgorie de professionnels de sant apparat la fois en retrait dans sa pratique du tiers payant en part
AMO (un acte sur cinq pour les gnralistes, un acte sur quatre pour les spcialistes, un acte sur dix pour les
chirurgiens-dentistes) et trs peu insre dans les dispositifs de conventionnement en part complmentaire (cf.
infra partie 3).

Le tiers payant nest pas pratiqu de faon homogne par les professionnels de sant. On constate
en effet que deux pratiques opposes se distinguent au sein de chaque profession de sant : soit pas
ou trs peu de tiers payant (entre 0 et 9 % des actes), soit linverse une quasi-gnralisation
(entre 90 et 100 % des actes).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Au final, sur la priode de janvier 2015 juin 2017 :


la pratique du tiers payant non obligatoire, toutes professions confondues, reste stable autour
de 87 % des actes effectus, compte tenu l aussi de limportance en volume du tiers payant
pharmaceutique, dj largement gnralis avant 2015 ;
une lgre progression, de lordre de deux quatre points, sobserve pour les autres
professions. La mission relve labsence dune dynamique danticipation de lobligation
quivalente celle qui a pu tre observe pour les ACS, les ALD ou la maternit;
la seule dynamique claire concerne le tiers payant intgral qui connait une progression de dix
points pour les centres de sant et les infirmiers, en dpit des difficults techniques
rencontres et compte tenu dune forte demande des patients.

1.1.3 Une situation densemble favorable, tire par le tiers payant pharmaceutique et
par les cas d'obligation

Au deuxime semestre 2017, 92 % des actes facturs le sont aujourdhui en tiers payant AMO et
87 % en tiers payant intgral. Ce pourcentage lev sexplique dune part par limportance relative
de la facturation en pharmacie (cf. supra), de lautre par le poids des ALD qui reprsentent 33 % des
actes facturs toutes professions confondues9.

Graphique 2 : Rpartition des modalits de tiers payant par profession de sant au 2me trimestre
2017, rgime gnral

98,8% 99,1% 99,2% 99,5%


2,5% 4,1% 3,8%
11%
80,2% 24,8%
72,9%
10,1%
51% 57%
19,3% 21%
47,5% 26%
42,1%
8,1% 85%
4,5% 4% 31%
22,7% 12%
53%
5,7% 44% 44% 38%
3% 36%
26% 23%
14%

Dentistes Spcialistes Gnralistes Radiologues Kins Infirmiers Laboratoires Centres de Pharmacies


hors sant
radiologues

TP obligatoire TP AMO+AMC TP AMO seul

Source : CNAMTS

La prsentation de ces rsultats par profession (cf. graphique 2) dmontre une quasi-gnralisation
de fait chez les pharmaciens, les centres de sant et les infirmiers. Quoique moins dveloppe, la
pratique du tiers payant par les radiologues demeure leve (>75 % des actes). Enfin, les mdecins

9 Au deuxime trimestre 2017, les actes en ALD au titre du rgime gnral reprsentaient 33% des actes toutes
professions confondues, les actes en CMUC 7% des actes, les actes relevant du risque AT-MP 1% des actes, les ACS 4% des
actes et la maternit 1% des actes facturs. Source : CNAMTS.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

(gnralistes et spcialistes) et plus encore les chirurgiens-dentistes pratiquent sensiblement


moins le tiers payant (environ 40 % des actes pour les mdecins, contre moins de 25 % pour les
chirurgiens-dentistes).
Dans lhypothse o le tiers payant obligatoire achverait sa progression chez les catgories qui
demeurent les plus loignes, le taux global de tiers payant pourrait progresser de six points chez
les gnralistes et les spcialistes, mais seulement dun point chez les chirurgiens-dentistes,
compte-tenu du faible poids relatif des ALD dans leur pratique.
Sagissant de la part complmentaire, les donnes fournies par le GIE SESAM vitale sur les flux de
tiers payant complmentaire corroborent ces constats de pratique professionnelle. Toutefois, des
divergences persistent entre les sources CNAMTS et association Inter-AMC, qui ont toutes deux
convenues de travailler leur rapprochement.

1.2 Un processus de tiers payant qui ncessite un socle d'quipement logiciel

1.2.1 Un processus de facturation qui repose 95 % sur la tltransmission en part


AMO

Un professionnel de sant peut transmettre une facture de soins l'assurance maladie obligatoire
selon trois modalits techniques :

la tltransmission d'une feuille de soins lectronique (FSE) scurise, avec la carte vitale du
patient, qui reprsente prs de 84 % des factures quelles soient en tiers payant ou non ;
la tltransmission d'une facture lectronique non scurise/ dgrade, en utilisant le logiciel
de tltransmission mais sans la carte vitale10. Ce mode de transmission est utilis de
manire importante par les auxiliaires mdicaux (exemple des infirmiers, qui facturent de
manire importante des actes en srie, et distance), ainsi que par les centres de sant qui
pratiquent le tiers payant de manire quasi-systmatique, y compris si le patient n'a pas sa
carte vitale ;
travers une feuille de soin papier, sans matriel de tltransmission. Ce mode de facturation
est encore utilis de manire importante par les mdecins, notamment les spcialistes, pour
12 % de leur facturation.

Tableau 3 : Rpartition des factures par types de flux et professions de sant 1er sem. 2017
Facturation lectronique Facturation Facturation
scurise lectronique dgrade papier
Mdecins 87 % 1% 12 %
Auxiliaires mdicaux 72 % 25 % 3%
Chirurgiens-dentistes 92 % 1% 7%
Pharmacies 87 % 12 % 1%
Centres de sant 72 % 25 % 3%
Total des professions de sant (*) 84 % 11 % 5%
(*) hors facturation de transports
Source : CNAMTS, voir dtail en Annexe

10Une facture dgrade peut aussi tre mise avec une carte vitale, si le professionnel de sant modifie dans la facture les
informations qui figurent sur la carte vitale.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Le mode de facturation dominant, les feuilles de soins lectroniques, est aussi le plus simple, quand
la facturation papier impose de remplir la feuille de soins, de calculer les droits et de l'acheminer
l'organisme payeur concern. Il est aussi le plus rapide et le plus fiable pour la pratique du tiers
payant, grce au dveloppement rcent de garanties pour le professionnel de sant (voir partie 2).

1.2.2 La coexistence de plusieurs processus de facturation lectronique en tiers


payant complmentaire

Le tiers payant complmentaire offre aujourdhui un paysage trs composite en matire de


facturation, car il sest construit historiquement sur une logique de cohabitation entre diffrents
circuits :
une pratique du tiers payant papier, qui a t le cadre historique de dveloppement du tiers
payant partir des annes 1970, sur la base daccords conclus directement entre certains
professionnels de sant et les organismes complmentaires. Cette pratique ne sest pas
teinte avec le dveloppement de modes de transmission alternatifs. Elle reste cependant trs
minoritaire, comme en part AMO ;
une pratique du tiers payant en tltransmission dans laquelle un acteur unique intervient en
tant que payeur et gestionnaire unique des deux parts AMO et AMC : cet acteur unique peut
tre le rgime gnral, dans le cas des bnficiaires de la CMUC et l'ACS ; ce circuit de flux
unique est aussi utilis par certains organismes qui grent simultanment les droits AMO et
AMC (MGEN, mutuelles de fonctionnaires, CAMIEG..) ;
une pratique du tiers payant en tltransmission avec routage des flux AMC via lAMO : ce
circuit a t privilgi par certaines mutuelles et subsiste de manire rsiduelle ;
une pratique de gestion spare avec clatement des flux entre AMO et AMC qui font donc
lobjet de deux traitements spars. Cet clatement peut tre ralis depuis le logiciel du
professionnel ou alternativement confi un fournisseur de services, un organisme
concentrateur technique, choisi par le professionnel de sant (modle dvelopp par les
pharmaciens galement utilis par les laboratoires de biologie mdicale). Au moment de
l'mission de la tltransmission de la facture AMO, un second flux destination de la
complmentaire sant, la demande de remboursement lectronique (DRE) est mise. Certains
acteurs (plateformes de gestion des rseaux de soins) ont aussi mis en place un autre
processus pour la facturation en tiers payant de la part complmentaire (hors DRE),
permettant la transmission d'un devis.

Schma 1 : La facturation de tiers payant intgral en double flux

Source : DSS

- 17 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Si plusieurs processus de facturation coexistent pour le tiers payant intgral, les derniers
dveloppements techniques ont port sur la pratique de gestion spare avec clatement des flux
entre AMO et AMC.

1.2.3 Un quipement logiciel essentiel pour le tiers payant


Pour tre simples, fiables et rapides pour le professionnel de sant, les processus prcdemment
dcrits doivent tre automatiss dans leur ensemble. Cette automatisation requiert pour le
professionnel de sant un quipement en logiciel de facturation, install sur son poste de travail ou
sur un quipement mobile, afin de grer les flux dchanges lectroniques avec les organismes
payeurs. Depuis 200311, un mme quipement permet la tltransmission des feuilles de soins
(pour la part de base), et l'mission de la DRE (pour la part complmentaire).
Si l'quipement en tltransmission lui-mme est, en principe, obligatoire pour les professionnels
de sant, certaines professions demeurent en retrait : ainsi, les mdecins spcialistes sont quips
seulement pour 62 % dentre eux12. Or la gnralisation du tiers payant, en tant que processus
simple, rapide et fiable, ne peut concerner de facto que les professionnels de sant qui peuvent
tltransmettre.

Tableau 4 : Part des professionnels de sant quips pour tltransmettre en juin 2017
Nombre de Taux de pratique
Professions professionnels de de la
sant tltransmission
Centres de Sant13 2 200 74 %
Chirurgiens-dentistes 41 000 88 %
Infirmiers 93 000 90 %
Masseurs-
75 500 83 %
kinsithrapeutes
Laboratoires 4 100 92 %
Mdecins gnralistes 65 000 85 %
Mdecins spcialistes 86 500 62 %
Pharmaciens 22 200 99 %
TOTAL (*) 465 500 76 %
(*) Certaines professions de sant nont pas t dtailles mais sont incluses dans le Total (sages-femmes,
orthophonistes )

Source : GIE SESAM vitale

Au-del de la tltransmission qui constitue un prrequis pour un tiers payant simple, fiable et
rapide, diffrentes fonctionnalits sont progressivement intgres dans les logiciels des
professionnels de sant, afin de faciliter leur pratique du tiers payant. Ces diffrentes

11 Avec la publication du cahier des charges SESAM Vitale 1.40.


12 Selon une tude de la CNAMTS (2013), 65% des mdecins qui ne tltransmettent pas ont plus de 55 ans. Pour autant,
le dpart la retraite de praticiens qui ne tltransmettent pas ne suffit pas faire augmenter les taux de pratiques de la
tltransmission : entre 2006 et 2017, ces taux n'ont pas augment concernant les mdecins (les gnralistes
tltransmettaient hauteur de 85% en 2006, et les spcialistes 64%- donnes GIE SV).
13 Les statistiques concernant les centres de sant sont interprter avec prcaution. Selon le GIE SESAM vitale, le taux

est calcul sur la base du fichier de rfrence des numros de facturation des centres de sant (ETANAT) fourni par la
CNAMTS, qui ne serait pas jour. Par ailleurs, les centres de sant qui ne tltransmettent pas en SESAM-vitale sont pour
la plupart en tltransmission IRIS B2 (non scurise).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

fonctionnalits font pour la plupart l'objet d'avenants successifs au cahier des charges SESAM-vitale
(voir encadr 3 ci-dessous).

Encadr 3 : Les logiciels des professionnels de sant et le rle du GIE SESAM vitale

La facturation ne constitue souvent quune des fonctionnalits des logiciels qui incluent galement la gestion
mdicale (dossier patient) ou linterfaage avec des appareils de soins ou dexamen.
Le march de ldition logiciel compte plus de 150 solutions permettant dquiper les professionnels de sant
en gestion de facturation. Le march est spcialis par professions de sant, encore trs segment avec un
nombre limit dditeurs en position dominante et capable de couvrir plusieurs segments de march. Selon la
FEIMA, principale fdration d'diteurs de logiciel de professionnels de sant libraux, le modle conomique
dominant repose sur un socle dabonnement mensuel intgrant le logiciel, les prestations de maintenance et
de support- un abonnement moyen (sans service optionnel) s'levant 50/ mois pour les professions
paramdicales, 80/ mois pour les mdecins, et 150/ mois pour les pharmaciens.
Le GIE SESAM vitale est charg de la dfinition du cahier des charges que doivent respecter les diteurs de
logiciel sils souhaitent dvelopper un progiciel compatible avec l'utilisation de la carte vitale de l'assur.
Regroupant les assurances maladies obligatoires et complmentaires, il s'assure de la compatibilit des outils
du tiers payant dploys par les diffrents acteurs, ainsi que de la cohrence du systme de facturation. Selon
les diteurs de logiciel, 70 % des mises jour des logiciels sont lies des volutions rglementaires.

Le dploiement des nouvelles solutions logicielles comporte deux tapes : une premire tape
d'intgration par les diteurs de logiciel, l'issue de laquelle le nouveau produit est disponible et
potentiellement dployable ; une seconde tape de dploiement du produit sur le poste du
professionnel de sant. Au total, la CNAMTS value dix-huit mois environ le temps de dploiement
dun nouvel outil, dont six douze mois de temps diteur, de la phase de dveloppement la
diffusion sur la totalit du parc.
On constate ainsi sur le graphique ci-aprs, pour l'volution ALD/ maternit, qu'il faut compter plus
de dix-huit mois pour que le potentiel de dploiement dune solution de facturation atteigne 75 %.

Graphique 3 : Disponibilit de la mise jour ALD/ maternit dans les solutions logicielles

100%
73% 73%
80% 61% 61% 61% 65% 70% 70%
57% 57% 57% 57% 58%
60% 49%
43%
34%
40%
20%
14%
20%
0%
0%

Source : GIE SESAM vitale

Plusieurs facteurs expliquent la progressivit du potentiel de dploiement :


la fragmentation du march, les pratiques des diteurs variant sensiblement ;
un nombre lev de mises jour intgrer dans les logiciels, qui saccumulent en file
dattente dans des "roadmaps" charges. Pour les derniers avenants lis au tiers payant,
lincertitude politique perue, par les diteurs, sur le caractre obligatoire du tiers payant les
a conduit dprioriser les volutions ;

- 19 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

une pratique de regroupement des avenants dans une unique version nouvelle du logiciel
pour limiter le nombre de mises jour annuelles pour les professionnels de sant.
Au dlai de dveloppement et de livraison des diteurs sajoute le dlai de dploiement par le
professionnel de sant, lequel est libre de mettre jour sa version lorsquil le souhaite. Les
mdecins sont toutefois incits financirement une mise jour rgulire de leur logiciel par la
dernire convention mdicale (forfait structure14).
Les dlais de dploiement des mises jour des logiciels par les professionnels de sant varient
selon les professions de sant et selon la nature de la mise jour.
Si l'on raisonne globalement, de la date de cration de l'avenant l'quipement chez le mdecin,
l'avenant "Honoraires de dispensation" chez les pharmaciens a t dploy en cinq mois seulement,
tandis que dix-huit mois auront t ncessaires pour quiper les deux-tiers du parc des logiciels de
l'avenant TPi ACS. Notons que ces mises jour (avenants TPi ACS et TP ALD/ maternit) conduisent
ce que la pratique du tiers payant soit automatique dans le logiciel du professionnel de sant,
pour les publics concerns, sauf si le professionnel en dcide autrement (en dcochant la case tiers
payant).

Graphique 4 : Dlai de mise jour du logiciel des professionnels de sant aprs publication de la
documentation par le GIE Avenant TPi ACS disponible en dcembre 2014

Source : GIE Sesam vitale

2 UN TIERS PAYANT AMO GLOBALEMENT SIMPLE, RAPIDE ET FIABLE,


MAIS UNE CONFIANCE ENCORE FRAGILE

La mission a analys le processus de tiers payant pour le professionnel de sant, en part AMO, puis
en part AMC (partie 3), en dcomposant ce processus en quatre phases : identification des droits,
paiement par l'organisme, gestion des paiements par le professionnel de sant, et accompagnement
des professionnels de sant. Le tiers payant complmentaire comporte, par ailleurs, une phase
amont de conventionnement. A chaque stade du processus, la mission a identifi les principaux
outils techniques en cours de dveloppement et les difficults persistantes releves par les
professionnels de sant.

14 Selon l'article 20 de la convention mdicale, l'octroi du forfait structure, destin aider les mdecins la gestion de
leurs cabinets, est conditionn l'utilisation des versions des logiciels SESAM-vitale les plus jour. Le forfait structure
dans son ensemble peut reprsenter une rmunration de 1 750 en 2017 (et jusqu' 4 620 en 2019).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

2.1 Une identification des droits aujourd'hui simple avec la carte vitale

En part AMO, l'identification des droits s'effectue pour la grande majorit des patients partir de la
lecture de la carte vitale, ce qui ne rajoute pas de charge de travail pour le professionnel de sant,
par rapport une facturation hors tiers payant avec tltransmission. Plusieurs volutions rcentes
ont, par ailleurs, contribu simplifier et scuriser l'identification des droits en prsence de la carte
vitale :
depuis le milieu de lanne 201615, le professionnel de sant qui pratique le tiers payant est
garanti d'tre rembours sur la base des droits prsents en carte vitale, mme si les droits ne
sont pas jour (sous rserve qu'il n'y ait pas d'erreur de cotation ou de facturation). Ceci a
contribu faire chuter les rejets de facturation (voir 2.2 infra). Toutefois, l'existence de cette
garantie demeure encore mconnue ou mal comprise par les professionnels de sant,
notamment lorsque le service d'acquisition des droits en ligne ADRi est utilis ;
la protection universelle maladie (PUMA), entre en vigueur en 2016, garantit la continuit
des droits des patients : en particulier, en cas de mutation inter-rgimes, les droits du patient
doivent tre maintenus tant que le rgime prenant n'a pas pris le relai. De fait, les
professionnels de sant rencontrs par la mission ont confirm que les patients sans droits
taient devenus extrmement rares, principalement des situations de patients rcemment
arrivs de l'tranger ;
le dploiement depuis 2016 d'ADRi16, intgr au logiciel du professionnel de sant. Celui-ci
permet de consulter les droits actualiss du patient17 : le professionnel de sant pourra
vrifier la situation d'un patient qui se serait vu reconnatre une ALD, sans que la carte vitale
n'ait t mise jour, et tablir une facturation en consquence. La consultation d'ADRi
n'apporte toutefois pas ce jour de garantie de paiement- celle-ci reste lie aux droits inscrits
en carte vitale. Fin aot 2017, 25 % des professionnels de sant (35 % des mdecins)18
disposaient de ce tlservice sur leur poste de travail. ADRi permet de vrifier les droits de
97 % des assurs19. Si certains dysfonctionnements ont t relevs lors du dploiement du
tlservice20, sa disponibilit est globalement satisfaisante et en hausse : 90 % des
consultations par les professionnels de sant restituent les droits des bnficiaires (98 %
pour le rgime gnral). Les retours des professionnels de sant et des diteurs de logiciel sur
ADRi sont positifs.
Ainsi, lorsque le patient prsente sa carte vitale, l'identification des droits est simple et sans impact
supplmentaire sur le temps mdical pour le professionnel de sant, et la facturation en feuille de
soin lectronique est scurise.
En l'absence de carte vitale, le professionnel de sant n'est pas tenu de pratiquer le tiers payant 21,
l'exception des patients bnficiaires de l'aide mdicale d'Etat (AME). Cette absence d'obligation est
toutefois mconnue des professionnels de sant et des patients. Par ailleurs, pour ceux qui

15 Dcret n2016-1069 du 3 aot 2016 relatif aux garanties et dlais de paiement en cas de pratique du tiers payant.
16 CDR pour les tablissements/centres de soins.
17 La consultation d'ADRi peut tre automatique et transparente pour le PS, dclenche pour chaque carte vitale, ou

"cible", c'est--dire dclenche par le professionnel de sant.


18 Donnes GIE-SESAM vitale.
19 Certains petits rgimes, comme le rgime de l'assemble nationale ou du Snat, ne sont pas encore raccords ADRi. La

CNAMTS prvoit que 98% des assurs soient couverts dbut 2018, avec l'intgration des bnficiaires de la CANSSM, du
rgime de la SNCF et de la CRPCEN.
20 Pour les allocataires de la MSA et du RSI, les taux de non-rponse du service taient de 25% dbut 2017. La CNAMTS a

mis en place des correctifs en aot 2017, qui ont permis de faire chuter ces taux moins de 1%. Des dysfonctionnements
spcifiques certains logiciels ont aussi t relevs par des professionnels de sant rencontrs par la mission, mais ces
derniers paraissent relativement cibls et lis la phase de dploiement du tlservice.
21 Article D. 161-13-2 du code de la scurit sociale.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

choisiraient de pratiquer le tiers payant sans carte vitale (en flux dgrad ou en flux papier), le
professionnel de sant ne dispose aujourd'hui pas de garantie de paiement. C'est notamment le cas
des centres de sant, qui pratiquent quasi-systmatiquement le tiers payant en part AMO. Or
l'utilisation du tlservice ADRi devrait permettre de scuriser une partie significative de ces flux
de tiers payant hors FSE, sous rserve de faire voluer la garantie de paiement et d'enrichir ADRi
(voir recommandation en ce sens dans la partie 4.1).
En dpit de ces garanties et d'une situation juge globalement satisfaisante, les professionnels de
sant ont relev plusieurs difficults pratiques dans l'identification des droits, qui sont susceptibles
de diminuer le temps mdical en prsence du patient, ou d'augmenter le nombre de rejets l'issue
du traitement de la part AMO. Ces difficults, qui sont circonscrites mais peuvent tre plus
frquentes chez certains professionnels, sont prsentes dans le tableau ci-dessous. Certaines
solutions sont en cours de dveloppement, mais d'autres doivent encore tre apportes.

Tableau 5 : Difficults releves par les professionnels de sant en matire d'identification des
droits

Configuration Difficults pratiques des PS Solutions existantes/ en projet

Droits non jour sur - Mutations entre rgimes ou entre statuts - Meilleure information sur la garantie de
la carte vitale non inscrites sur la carte vitale paiement sur la base des droits en carte ;
- Dploiement et utilisation d'ADRi ;
- Mise en place d'changes de donnes avec les
rgimes tudiants ( l'uvre) ;
- Projets d'automatisation des mutations entre
rgimes (en cours);
- Projet de rfrentiel interrgime de contrle
pour la PUMA
En l'absence de carte - Pas de garantie en cas de pratique du TP - ADRi permet de scuriser la facturation, mais
vitale (ex des centres de sant) ; sans garantie pour le professionnel de sant
- En cas de flux dgrad, ncessit d'un ce jour
envoi papier en parallle ;
- dlai d'obtention de carte vitale - Dlai de 19 jours selon la CNAMTS
Ayant-droit non - Cas d'un enfant non inscrit sur la carte Le double rattachement des enfants est
inscrit sur la carte d'un parent possible, mais son dploiement est progressif
vitale et pas automatique ( la demande des
parents).
Patients bnficiaires - Absence de carte vitale pour les patients
de l'aide mdicale en AME, et obligation de pratiquer le TP :
d'Etat ncessit de TP papier, rejets plus
nombreux
A domicile/ en-dehors - Pratique de la tltransmission (et donc Ncessit d'un outillage spcifique pour
du cabinet du du TP) plus complexe tltransmettre domicile (existant) ou
praticien/ en exercice consulter les droits en ligne distance (en
libral en projet)
tablissement
Sans carte - Impossibilit pour le PS de
professionnelle de tltransmettre sans CPS, et ncessit de
sant (CPS) pratiquer le TP en papier ;
- Des dlais d'obtention de la CPS pouvant
aller jusqu' 4-5 mois selon les
tmoignages des PS
Cartes vitales en La garantie de paiement n'est valable que Le rfrentiel inter-rgime de facturation
opposition si la carte vitale du patient n'est pas sur la prvoit le paiement de la facture en FSE, mme
liste d'opposition. Or l'exception des si la carte est sur la liste d'opposition, sauf
pharmaciens, les professionnels de sant pour les pharmaciens. Il n'y a toutefois pas de
n'ont pas accs cette information au garantie juridique.
moment de la facturation.

Source : mission IGAS

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RAPPORT IGAS N2017-111R

2.2 Un paiement par l'AMO rapide et fiabilis pour les feuilles de soins
lectroniques scurises

2.2.1 Des dlais de paiement rapides (< 5-6 jours) et garantis

Depuis 201622, lorsqu'un professionnel de sant pratique le tiers payant sur la part AMO en
facturant avec une FSE, il est garanti d'tre pay dans un dlai maximal de sept jours ouvrs 23. Le
non-respect de ce dlai entrane le paiement d'une pnalit24 verse sur une base semestrielle. Les
premires pnalits ont ainsi t verses aux professionnels de sant en juin 2017 et reprsentent
des sommes modestes au regard des montants en jeu (voir tableau ci-dessous). Les diffrents
rseaux d'AMO sont apparus trs sensibiliss sur la question des dlais et des pnalits et ont pris
des mesures de gestion (diffusions de lettres rseaux, tableaux de bord de suivi des dlais de
paiement, etc.) pour rduire les pnalits qui seront verses au titre du premier semestre 2017.

Tableau 6 : Pnalits de retard verses par les principaux rgimes d'AMO en 2017

CNAMTS MSA RSI MGEN CNMSS


Pnalits verses au titre
640 K 130 K n.c 200 K 180
du S2 2016
Pnalits prvisionnelles 150k 30K 100 K
pour le S1 2017 290K n.c
(janv-avr) (janv-avr) (prev)
Nombre d'assurs et
Env 55 Mi 6 Mi 4,6 Mi 3 Mi 0,8 Mi
ayants-droits
Source : donnes transmises par les rgimes

De fait, en pratique, lorsqu'un professionnel de sant transmet une facture en tiers payant via une
FSE, les dlais de paiement sont rapides et homognes. L'analyse des donnes des quinze rgimes
figurant en annexe montre que quels que soient les professions et les rgimes, un professionnel de
sant est rgl entre un et trois jours en moyenne. Les carts cette moyenne sont rares et
modrs : on constate dans l'ensemble des rgimes que 90 % des FSE sont rgles en moins de cinq
jours, l'exception du rgime de lENIM, qui rgle 90 % des FSE en moins de huit jours.

Si l'on considre les factures hors FSE, les dlais de paiement aux professionnels de sant sont plus
levs et plus htrognes : pour les flux lectroniques non scuriss, entre deux et cinq jours pour
les principaux rgimes ; pour les flux papiers, entre six et dix-sept jours. On rappelle toutefois que
la pratique du tiers payant en flux papier ne saccommode pas dun traitement simple et rapide et
quelle risque dtre peu pratique.

22 Dcret du 3 aot 2016 cit supra; articles D. 161-13-3 du code de la scurit sociale (dlai maximal), et article D. 161-

13-4 (pnalit).
23 Les rglements sont raliss dans un dlai qui comprend le dlai de paiement par le rgime et les dlais inhrents

lopration de virement bancaire sur le compte du professionnel, qui peuvent prendre 2 3 jours. En intgrant les jours
non-ouvrs, ces dlais de rglement peuvent souvent excder une semaine calendaire, mme si les payeurs se sont
engags sur des dlais de paiement raccourcis.
24 Le montant de la pnalit est forfaitaire (1) pour chaque facture paye le huitime jour ouvr ou le neuvime jour

ouvr. Pour les factures rgles compter du dixime jour ouvr, la pnalit est gale 10% de la part prise en charge par
lassurance maladie. Ces pnalits sont verses au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 7 : Dlais de paiement des factures en tiers payant en 2017, toutes professions, en jours
CNMSS
CNAMTS MSA (mai) RSI (mai) MGEN (mai)
(juillet)
Feuilles de soins
2,9 1,2 2,0 2,0 1,9
lectroniques
Flux non scuriss 2,9 2,5 5,1 1,7 1,8
Feuilles de soins papier 10,8 17,4 6,6 8,0 11,6
Source : donnes des rgimes

2.2.2 Une fiabilit renforce, avec des rejets de l'ordre de 1 %

Pour un professionnel de sant, le taux de rejet des factures constitue un indicateur de fiabilit du
tiers payant. Un taux rduit scurise sa pratique en rduisant le temps pass grer les erreurs de
paiement et en garantissant son chiffre daffaires. En 2017, celui-ci tait infrieur ou gal 1 %,
pour les principaux rgimes (rgime gnral/MSA/RSI), concernant la facturation en feuille de
soins lectroniques. Le taux est plus lev pour certains petits rgimes spciaux, mais demeure
infrieur 2 %. Au sein des professions de sant, la distribution des rejets apparait homogne pour
les mdecins et les pharmaciens ; en revanche, certains centres de sant, et dans une moindre
mesure certains dentistes et infirmiers, ont des taux de rejets significativement plus levs que les
autres25.

Les taux de rejet sont significativement plus levs pour les flux non scuriss (entre 2,5 et 7 %
selon les rgimes), comme pour les flux papier (entre 4 et 12 %). Ceci illustre l'importance de la
carte vitale pour scuriser les flux.

Tableau 8 : Taux de rejet des factures en tiers payant en 2017, toutes professions, en %
RG MSA RSI CNMSS LMDE CAVIMAC ENIM MFP 96
MGEN (T2)
(avr) (mai) (mai) (mai) (T1) (janv) (fev) (mars)
Feuilles de soins AMO 100 %: 0,5
lectroniques 0,8 0,8 1,0 1,4 1,4 AMO hors 100 % : 1,1 0,7 1,9
1,4
Flux non AMO 100 % : 2,2
scuriss 4,2 2,5 6,3 5,3 6,8 AMO hors 100 % : 6,4 3,7 4,5
7,2
Feuilles de soins
5,4 9,9 n.c 12,1 4,4 n.c 7,2 4,2 5,0
papier

Source : DSS, CNAMTS et MSA

La fiabilit de la facturation en tiers payant en part AMO avec une FSE s'est sensiblement amliore
depuis 2016, comme en atteste le graphique 5 prsent ci-aprs. Cette fiabilisation a t rendue
possible par des travaux conjoints entre rgimes d'AMO, visant rduire les rejets et supprimer les
rejets lis l'identification des droits comme ceux lis au non-respect du parcours de soins, depuis
2017 (dtail dans l'encadr n2).

25 La mission ne dispose de donnes sur la dispersion des rejets que pour le rgime gnral, au premier semestre 2016.
Celles-ci montrent que la dispersion est relativement faible pour les mdecins et les pharmacies (90% de ces
professionnels de sant ont des rejets infrieurs 2%). La dispersion est plus leve pour les dentistes (90% des
professionnels de sant ont des rejets infrieurs 3,5%), les infirmiers (90% d'entre eux ont des rejets infrieurs 3,1%),
et surtout pour les centres de sant (90% d'entre eux ont des rejets infrieurs 6,2%).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Graphique 5 : Taux de rejets des FSE en tiers payant entre 2016 et 2017, toutes professions de
sant et mdecins gnralistes (rgime gnral)

2,0% 1,81% 1,84%


1,47% 1,44%
1,5% 1,90%
0,86% 0,72%
1,0%
1,22% 1,06%
0,5% 1,04% 1,02% 0,94%
0,84%
0,0%

juil.-16

sept.-16
mars-16

oct.-16

mars-17
janv.-16
fvr.-16

dc.-16
janv.-17
fvr.-17
avr.-16

aot-16

nov.-16

avr.-17
mai-16
juin-16

mai-17
juin-17
mdecins gnralistes toutes professions de sant

Source : DSS

La diminution des taux de rejets est positivement perue par la plupart des professionnels de sant
rencontrs, en particulier les mdecins. Plusieurs difficults pratiques ont toutefois t releves,
qui illustrent les marges de progrs pour fiabiliser encore davantage la facturation :

des problmatiques spcifiques certaines professions de sant, qui se traduisent par des
taux de rejet plus levs, notamment pour les chirurgiens-dentistes et les centres de sant
(tableau n10) :
la pratique des chirurgiens-dentistes comporte des spcificits mal prises en compte
par les AMO, notamment en matire de systme d'informations : rejets trs levs sur
les factures d'examens bucco-dentaires ; soins longs, par exemple en orthodontie ;
double facturation de certains actes sur une mme dent autorise, la diffrence des
mdecins.. ;
les centres de sant ont une importante pratique du tiers payant en flux papier ou
dgrad, avec des taux de rejet plus levs, et mettent en avant des difficults lies aux
volumes importants traits (exigences diffrencies entre les CPAM).
les taux de rejet connaissent des variations entre caisses ou entre organismes26. D'une part,
les principes ne sont pas encore appliqus de manire uniforme par tous les rgimes27, en
raison notamment des temps d'volution des diffrents systmes d'information. D'autre part,
les travaux inter-rgimes se sont interrompus en 2017, alors que plusieurs thmatiques n'ont
pas encore t traites (exemples des ententes pralables ou des pices justificatives).
Certaines pratiques divergent encore, notamment en matire de contrle des factures, ce qui
se traduit par des motifs de rejet qui varient selon les rgimes28 ;

26 Au rgime gnral, les taux de rejet variaient en 2016 entre 0,7% et 1,7% selon les caisses (hors DOM; 3% en incluant
les DOM) ; la MSA, les taux s'chelonnent entre 0,5 et 1,2% en 2017 ; entre les organismes conventionns du RSI, les
taux de rejet varient entre 0,6% 3% (toutes professions), et mme entre 0,8 et 11% pour les infirmiers (2017). Ces taux
concernent les FSE en tiers payant.
27 A titre d'exemple, certains rejets pour parcours de soins subsistaient encore en 2017, alors que leur suppression devait

tre effective dbut 2017 (exemple du RSI). Dans plusieurs rgimes (CIMUT, MGEL, MGEN, MSA), la suppression des
rejets lis aux droits des patients n'est pas pleinement effective (source: bilan des principes directeurs mtiers dress par
la CNAMTS en septembre 2017).
28 Au rgime gnral, le premier motif de rejet des factures est "prescript inconnu dans Rep. Nat" (environ 15% des rejets

en avril 2017); la MSA, il s'agit de "Dossier ATMP inconnu la date des soins" (15% des rejets en dcembre 2016); au
RSI, la premire cause de rejet tait "Pas d'ALD la date des soins" en aot 2016. Le dtail des motifs de rejet figurent en
annexe.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

des rejets plus nombreux pour certains publics (voir infra tableau n11) : ainsi, les patients en
rgime maternit ou accident du travail-maladie professionnelle (AT-MP) connaissent des
taux de rejet plus levs. Pour les patients en AME, le taux de rejet plus lev apparat li la
pratique du tiers payant en flux papier uniquement, et non au statut en lui-mme ;
enfin, des dysfonctionnements techniques ponctuels. Ces problmes qui peuvent relever des
rgimes (exemple d'un incident important pour les pharmacies le 3 aot 2017) comme des
diteurs de logiciel (intgration des volutions tarifaires) sont sans doute invitables, mais il
importe de les reprer et de les rsoudre rapidement, d'tre en capacit d'informer les
professionnels de sant car ils gnrent un afflux ponctuel mais massif de rejets que les
professionnels peuvent difficilement absorber dans leur gestion quotidienne.

Tableau 9 : Taux de rejet des feuilles de soin lectroniques en tiers payant par profession, en %
MSA (date CNMSS (juillet
RG (S 1 2017) RSI (S1 2017)
inconnue) 2017)
Chirurgien-
1,5 2,5 Nd 4
dentiste
Infirmier 0,9 0,4 4,5 0,8
Mdecin 1,1
(gnralistes)29 1,8 0,9 1,0
0,8 (spcialistes)
Pharmacien 0, 7 0,3 0,3 0,9
Centres de sant 3,8 nd Nd 1,4
Source : donnes des rgimes

Tableau 10 : Taux de rejet des feuilles de soin lectroniques en tiers payant par public, en %,
rgime gnral en 2017, toutes professions de sant

Maternit ATMP ACS CMUC AME (flux papier)


5,9 (vs 5,7 tous
2,3 2,9 1,3 1,2
publics)
Source : donnes CNAMTS et DSS

29Les taux de rejet prsents pour les mdecins sont lgrement suprieurs au taux prsent dans le rapport AMO/ AMC
(0,7% de rejets pour les mdecins). Ceci s'explique par le fait que le taux prsent par la CNAMTS porte sur la priode
janvier-avril 2017, alors que les donnes de la mission sont relatives au premier semestre. Certains incidents de
production (mai 2017 notamment) ont conduit une augmentation du taux. D'aprs la CNAMTS, ces incidents ont t
recycls par les CPAM, et n'ont pas t visibles des professionnels de sant.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Encadr 4 : L'harmonisation de la facturation entre les rgimes d'AMO

Selon les rgimes de base rencontrs par la mission, le projet du tiers payant a constitu un vecteur
important d'harmonisation des pratiques de facturation, sous l'gide de la CNAMTS 30. Un comit de
coordination inter-AMO a runi partir de 2015 la CNAMTS, le RSI, la MSA, l'UNRS ( travers la CNMSS), ainsi
que depuis peu la MGEN.
Dans ce cadre, des principes d'harmonisation de facturation ont t dfinis, avec la diffusion mi-2016 de huit
principes directeurs mtiers (PDM). Ces rfrentiels inter-rgimes visent garantir l'application des
engagements de l'AMO inscrits dans le rapport de fvrier 2016 (garantie de paiement lie l'usage de la carte
vitale; suppression des rejets lis au non-respect du parcours de soins), et plus largement diminuer les
rejets de facturation travers la dfinition de rgles communes, par exemple sur la date des soins laquelle
s'apprcient les exonrations.
Les travaux inter-rgimes ont aussi port sur la simplification et l'harmonisation des libells de rejet, afin
d'en amliorer la lisibilit pour le professionnel de sant. Ainsi, vingt-trois nouveaux libells inter-rgimes
ont t dfinis. Enfin, l'instance inter-rgimes constitue un cadre pour traiter des thmatiques inter-rgimes
sur le tiers payant comme la mise en place du CESI ou le dploiement du systme de gestion du tiers payant
en flux unique pour l'ACS.
Si un bilan globalement positif peut tre tir des travaux inter-rgimes, la lumire de la baisse des taux de
rejets de facturation, la dynamique s'est interrompue en 2017. Ainsi, les travaux de coordination sont l'arrt
depuis dbut 2017, faute de ressources la CNAMTS. Aucun nouveau principe directeur n'a t dfini depuis
mi-2016, et plusieurs thmatiques qui devaient faire l'objet de travaux (ententes pralables, accidents du
travail et premiers soins, pices justificatives, modalits de rcupration des indus) ne sont plus l'ordre du
jour. De mme, les modalits de recouvrement des participations forfaitaires et franchises (voir encadr
infra) devaient faire l'objet de travaux inter-rgimes qui ont t reports sine die.

Encadr 5 : Le recouvrement des participations forfaitaires et franchises

La gnralisation du tiers payant soulve la question du recouvrement des participations forfaitaires et


franchises auprs des patients. Celles-ci sont actuellement rcupres par compensation sur les prestations
effectues hors tiers payant, ou sur des prestations en espces, pour 80 % des 1,6 Md de participations
forfaitaires et de franchises dues chaque anne. La gnralisation du tiers payant supprime la possibilit de
recouvrer ces sommes sur les actes ultrieurs effectus hors tiers payant. Elle implique de dfinir un ou des
dispositif(s) permettant de systmatiser le recouvrement direct des montants dus auprs des assurs.
L'article 83 de la loi de modernisation du systme de sant prvoit que ces sommes puissent tre prleves
sur le compte bancaire de l'assur aprs autorisation de ce dernier, dans des conditions fixes par dcret.
Toutefois, ce dcret n'a pas t publi ce jour.
Pour les assurs qui n'auraient pas transmis une autorisation de prlvement direct, la principale solution
l'tude est l'envoi d'avis de sommes payer auprs de l'assur. Une exprimentation est ainsi mene au
rgime gnral depuis 2016, dans vingt-deux CPAM, tendu dix nouvelles CPAM en octobre 2017.
L'exprimentation est centre sur les patients dont les montants cumuls de participations forfaitaires/
franchises sont situs entre 100 et 150 , le montant de chaque avis de sommes payer tant limit 50.
Sont exclus du primtre les assurs bnficiaires de la CMU-C et de l'ACS et les redevables de plus de 80 ans.
Les modalits de recouvrement proposes sont le paiement en ligne, le virement bancaire ou le chque. Le
bilan de cette exprimentation fait apparatre que 70 % des sommes demandes effectivement recouvres.
Toutefois, plusieurs rgimes sont rticents s'engager dans ce modle de recouvrement, en raison des cots
de gestion qu'il occasionnerait. Certains rgimes testent ainsi d'autres modles de recouvrement (par
exemple la CNMSS, avec des titres interbancaire de paiement (TIP) en lien avec la DGFiP). D'autres rgimes
(MSA notamment) peuvent encore rcuprer les montants sur d'autres prestations. La mission n'a pas t en

30L'article 83 loi de modernisation du systme de sant dispose en effet que l'assurance-maladie assume la mission
gnrale de pilotage du dploiement et de l'application du tiers payant.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

mesure d'expertiser ce point de faon approfondie mais elle considre que ces approches divergentes
attestent de la ncessit de statuer sur un ou des modles de recouvrement pour l'ensemble des rgimes. Or
si la thmatique du recouvrement des participations forfaitaires et franchises tait initialement prvue dans
le calendrier des travaux interrgimes, elle n'y figure plus aujourd'hui, sans qu'une solution n'ait t dfinie.

2.3 Une gestion des paiements encore perue comme fastidieuse

Ds lors quil est dmatrialis, le paiement et les ventuels rejets doivent tre suivis a posteriori.
Pour le professionnel de sant, cette tape de gestion des paiements est perue comme une charge
administrative importante.
La premire phase de traitement des rejets a connu un allgement avec la diminution des rejets
(voir supra). Avec un taux de rejet denviron 1 %, un mdecin gnraliste qui facturerait tous ses
actes en tiers payant FSE serait confront en moyenne un rejet par semaine. Les rgimes
dassurance maladie traitent, au demeurant, parfois eux-mmes certains rejets sans qu'une
intervention supplmentaire du professionnel de sant ne soit ncessaire. Pour autant, ce
traitement reste peru comme complexe et chronophage par les professionnels de sant, ce qui les
conduit parfois ne pas traiter les rejets, tant que les cas restent peu nombreux, et les considrer
comme des impays.
Le manque de lisibilit des motifs reste souvent invoqu malgr le travail de clarification et
d'harmonisation des motifs de rejets men en inter rgime (mis en uvre partir de 2017), illustr
ci-dessous.

Tableau 11 : Exemples de libell de rejet au rgime gnral

Libell avant clarification Libell aprs clarification et harmonisation

FACT. DEJA EN TRAITEMENT IRIS DOUBLE FACTURATION : FACTURE IDENTIQUE DEJA RECUE

TAUX DE PRISE EN CHARGE ASSURANCE MALADIE


ECART TAUX DEMANDE / TAUX CALCULE
OBLIGATOIRE ERRONE

Source : CNAMTS

La seconde phase de suivi des paiements consiste pour le professionnel de sant contrler qu'il a
t pay de l'ensemble des sommes qui lui sont dues, en rapprochant les notifications reues dans
son logiciel de facturation avec les virements reus sur son compte (rapprochement bancaire).
Cette phase est plus complexe que le traitement des rejets. En effet, il convient de rapprocher le
montant des diffrentes factures mises avec le paiement reu, qui peut prendre la forme de flux
globalisant plusieurs factures donc plus difficile rconcilier.
Afin de simplifier le rapprochement des flux, un avenant au cahier des charges SESAM vitale (EV 79
Suivi factures en tiers payant) a t publi en dcembre 2015. Ce dernier unifie la norme de retour
des paiements mis par les rgimes vers le professionnel de sant (norme NOEMIE 580) et prvoit
que le professionnel de sant dispose sur son logiciel de tableaux de bord ergonomiques
permettant le suivi des remboursements et des rejets des factures en tiers payant sur les parts
obligatoire et complmentaire. Cette automatisation permet d'allger la charge administrative de
suivi des paiements, pouvant la rendre plus simple que le suivi des rglements directs par le patient
qui ncessite malgr tout un temps administratif pour encaisser et suivre les chques, les
paiements en carte de crdit, et comptabiliser les espces.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Toutefois, ce module ergonomique de suivi des paiements est encore peu diffus : seuls 9 % des
professionnels de sant en sont quips (15 % des mdecins), alors que 30 % d'entre eux
disposaient d'un logiciel proposant cette fonction en aot 2017 (ce qui ncessite la mise jour du
logiciel par le professionnel de sant). Par ailleurs, il n'intgre pas systmatiquement la fonction de
suivi de la bonne rception du virement. Ce dernier service ne peut tre rendu obligatoire, les
modalits de rapprochement avec les flux bancaires dpendant du libre choix du professionnel de
sant, et ncessitant leur accord pour un accs au compte bancaire. Plusieurs oprateurs de march
(diteurs, OCT ou socits de gestion du tiers payant) proposent toutefois un service de
rapprochement bancaire pour allger la gestion du professionnel de sant.
Enfin, ce module ne couvre pas intgralement le suivi des paiements, puisque demeurera le suivi du
reste charge ventuel du patient (cas de dpassements d'honoraire notamment).

2.4 Un accompagnement des professionnels de sant qui monte encore en


charge

L'accompagnement au tiers payant des professionnels de sant est traditionnellement effectu par
un contact direct de ces derniers avec les caisses des rgimes obligatoires (ou par un contact avec
les diteurs de logiciel). Depuis 2016, les modalits de support se sont enrichies dun service
commun l'ensemble des rgimes AMO : le CESI (centre de services inter-rgimes), adoss la
CPAM de la Marne. Ce centre support inter-rgimes, progressivement ouvert aux diffrentes
professions de sant31, a t conu pour rpondre une attente forte des professionnels de sant de
disposer d'un interlocuteur unique en cas de difficults ou de questions relatives au tiers payant.
L'assurance maladie s'est engage dans des dlais de rponse variant suivant la nature de la
sollicitation. Pour les questions les plus complexes, en particulier relatives une facture de tiers
payant (questions de niveau 2), le CESI transfre les questions au rgime payeur, ce qui implique un
retour ultrieur vers le professionnel de sant. Le CESI transfre ces questions complexes car il
n'est pas en mesure de consulter les bases de facturation des autres rgimes. Concernant le rgime
gnral, il est en mesure de rpondre aux questions relatives la facturation, mais ne peut pas
intervenir pour modifier les factures, et doit alors renvoyer la rclamation la CPAM concerne.
Si les dlais de rponse de niveau 2 sont globalement satisfaisants au sein du rgime gnral
(environ trois ou quatre jours), les dlais sont plus ingaux concernant les autres rgimes : dlai
moyen de rponse suprieur dix jours, avec des variations fortes selon les rgimes (de trois jours
pour la MGEN 58 jours pour la SMEREP). L'articulation entre rponses de niveau 1 et niveau 2
ainsi que l'information rciproque entre CESI et les autres rgimes sont encore perfectibles.
Par ailleurs, et faute dune communication organise, le CESI reste relativement mconnu des
professionnels de sant rencontrs de sorte que sa monte en charge est encore limite. Au premier
semestre 2017, il avait reu environ 24 000 appels et 16 000 courriels seulement.
En prenant en compte l'ensemble des canaux de contact (CESI, contacts directs avec les CPAM ou
avec les rgimes, contacts avec les diteurs), les professionnels de sant rencontrs considrent
qu'ils peuvent obtenir une assistance sur les questions de facturation en tiers payant en part AMO,
mme si les dlais de rponse sont parfois considrs comme longs, et que cette demande
d'assistance reste juge chronophage.

31Ouverture aux mdecins en juillet 2016 et aux centres de sant et dentistes en fvrier 2017; l'ouverture aux masseurs-
kinsithrapeutes, sages-femmes et infirmiers est prvue fin 2017. Les horaires d'ouverture (8h-17h du lundi au
vendredi, avec deux plages largies les mercredi et jeudi jusqu' 20h) ont t adaptes aux attentes des mdecins.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

En revanche, les outils du tiers payant et les garanties associes demeurent mconnus par les
professionnels de sant, ce qui ncessite un renforcement des contacts proactifs vers les
professionnels de sant pour une information gnrale et une formation aux outils. Cette forme
d'accompagnement est aujourd'hui assure par les conseillers informatique service (CIS) de
l'assurance maladie, au nombre de 560 dbut 2017. Les diteurs de logiciel assurent galement une
fonction d'information et de formation au tiers payant, travers leurs services clients.

En conclusion, concernant le tiers payant AMO obligatoire, les professionnels de sant rencontrs
par la mission ont tmoign d'un tiers payant aujourd'hui globalement accept et considr comme
satisfaisant dans son fonctionnement technique. De fait, la mission constate que l'essentiel des
outils permettant un tiers payant facile, simple et rapide est aujourd'hui en place, mme si certains
outils (ADRi et NOEMIE 580) doivent encore monter en charge en 2018 et mme si une meilleure
prise en compte des spcificits de chaque profession de sant doit encore tre recherche.
Toutefois, les professionnels de sant, et notamment leurs syndicats, craignent toujours un
accroissement important de la charge administrative, dans l'hypothse d'une gnralisation du
tiers payant AMO : multiplication des rejets, charge accrue pour le recoupement bancaire,
problmatiques plus importantes de droits des patients, autant de sujets qui risqueraient de
diminuer le temps mdical. Un important travail d'information et d'accompagnement reste encore
mener pour rassurer les professions de sant sur les consquences d'une gnralisation du tiers
payant. Ainsi, en reprenant l'exemple des mdecins, compte-tenu de la pratique du tiers payant
hauteur de 50 % aujourd'hui en part AMO, la gnralisation ne reviendrait en ralit qu un
accroissement dun rejet par semaine en moyenne (doublement des volumes).
Les craintes des professionnels de sant traduisent la fragilit de la relation de confiance entre les
rgimes dassurance maladie et les professionnels de sant sur le tiers payant, qui constitue
aujourd'hui le principal obstacle la progression du tiers payant AMO.

3 DES OUTILS QUI CONSTITUENT UN PROGRES MAIS QUI NE SUFFIRONT


PAS A GARANTIR UNE MONTEE EN CHARGE RAPIDE ET SPONTANEE DU
TIERS PAYANT COMPLEMENTAIRE

3.1 Un cadre dexercice du tiers payant complmentaire fortement simplifi


mais encore insatisfaisant aux yeux des professionnels de sant

3.1.1 Une simplification de la gouvernance du tiers payant complmentaire en


contrepartie du choix d'un modle de double flux AMO/AMC

Lors des dbats sur les modalits techniques de gnralisation du tiers payant, les professionnels
de sant ont marqu une prfrence forte pour un systme de payeur unique dans lequel la gestion
aurait t assure par lAMO pour le compte des complmentaires.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

La volont des organismes complmentaires de prserver leur autonomie par rapport lassurance
maladie et de ne pas devenir un payeur aveugle vis--vis des assurs32, ainsi que la prdominance
du modle de gestion spare chez les professionnels de sant les plus engags sur le tiers payant,
expliquent notamment que la solution dune gestion coordonne par lAMO nait pu tre tendue
au-del de la CMU-C et de lACS.

En fvrier 2016, les organismes complmentaires se sont engags, en contrepartie du maintien


d'une gestion spare AMO/AMC, mettre en place des volutions pour simplifier l'exercice du
tiers payant en part complmentaire. Ainsi, les trois familles se sont organises au sein de
lassociation Inter-AMC33 pour faciliter laccs des professionnels de sant un dispositif de tiers
payant complmentaire simplifi et unifi.

Au-del des travaux engags par lassociation Inter-AMC, la pratique du tiers payant
complmentaire a t facilite par certaines volutions structurelles du paysage des organismes
complmentaires, parmi lesquelles la concentration croissante des acteurs34, qui rduit de facto le
nombre dusines de liquidation, ainsi que le dveloppement graduel des organismes de tiers payant,
chargs de grer et de liquider les factures, mais aussi dassurer la gestion dun portefeuille
dadhrents pour le compte des organismes complmentaires. Les cinq principaux OTP couvrent
dsormais prs de 70 % des personnes protges par une assurance maladie complmentaire. Au
final, selon les estimations fournies par lassociation 3AS, une trentaine de systmes dinformation
seulement greraient aujourdhui la quasi-totalit des flux de DRE des 534 organismes
complmentaires.

3.1.2 En dpit de ces volutions, un tiers payant complmentaire qui suscite encore
la dfiance dune partie des professionnels de sant

Ce dispositif reste toutefois complexe et loign du modle dinterlocuteur unique souhait par les
professionnels de sant.

Les changes de la mission avec des professionnels de sant et leurs reprsentants ont soulign la
forte rticence lgard du tiers payant complmentaire, qui concentre lessentiel des griefs dordre
technique, de la part de professions trs fortement utilisatrices, comme l'illustre la pratique des
infirmiers (encadr n4), comme de la part des autres professions qui ont une pratique trs
marginale du tiers payant complmentaire (cf. 1.1).

Lexistence dun clatement la source et dun double flux (FSE, DRE) est toujours mentionne
comme un obstacle dirimant lexercice du tiers payant complmentaire, y compris par des
professionnels de sant qui pratiquent le tiers payant.

32 Le rapport AMO/AMC de septembre 2017 rappelle la position constante des organismes complmentaires ce sujet:
confier lAMO le rle de payeur unique induirait une dpendance d'un des financeurs l'gard de l'autre puisque le
principe de payeur unique mconnaitrait la libert dorganisation des organismes complmentaires et leurs responsabilits
de gestion et cela aboutirait redfinir, de manire fondamentale, le rle de chacun des financeurs .
33 Cette association regroupe les organismes complmentaires et leurs fdrations, qui sigent au conseil

dadministration et assurent par rotation la prsidence, ainsi que des gestionnaires et oprateurs de tiers payant.
Lassociation, qui comptait 220 adhrents au 1 er aot 2017 dont 18 IP, 112 mutuelles et 21 socits dassurance, anime
toute une srie de comits techniques et de chantiers et reprsente les trois familles auprs des pouvoirs publics et des
parties prenantes en matire de tiers payant.
34 Les vingt premiers reprsentant la moiti du march en termes de cotisations collectes et les 100 premiers presque

90% (DREES 2017).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Comme le rappelle le rapport AMO/AMC de fvrier 201635, au-del de la prfrence pour un modle
organisationnel de lassurance sant en France, le refus exprim par les professionnels de sant du
double flux recoupe plusieurs attentes concrtes, en particulier :

une procdure de facturation simple, qui nexigerait quune seule manipulation sur le logiciel
mdical, en un clic ;
une garantie de paiement unique et effective ;
un seul interlocuteur pour grer lensemble des problmes didentification des droits, de
rejets et de rconciliation des flux de paiement, vitant aux professionnels dtre contraints
de naviguer entre de multiples front-offices.
La mission a tent dvaluer le fonctionnement du tiers payant complmentaire laune de ces
diffrentes attentes.

Encadr 6 : Une pratique complexe du tiers payant intgral avant le dploiement des outils de
l'association Inter-AMC : l'exemple des infirmiers libraux

Les infirmiers libraux ont une pratique ancienne du tiers payant en part AMO, mais on observe sur une
priode rcente une croissante importante de la pratique du tiers payant intgral par cette profession. Les
motifs invoqus par les infirmiers rencontrs sont une demande forte des patients, une facilit pratique
(absence de transport d'argent liquide), ainsi qu'une limitation des impays. La pratique d'actes en srie, qui
conduit des montants de factures plus levs, semble aussi favoriser le tiers payant.
En l'absence d'outils facilitant la pratique du tiers payant intgral, le processus de facturation du tiers payant
intgral par les infirmiers sans recours un intermdiaire apparat complexe et chronophage:
- conventionnement auprs d'une vingtaine d'organismes ;
- demande systmatique auprs du patient de l'attestation de couverture complmentaire et, pour plusieurs
infirmiers rencontrs, prise en photo systmatique de cette attestation avec un smartphone ;
- saisie des donnes au retour en cabinet ;
- des difficults dans l'mission ou le retour des DRE auprs de certains organismes complmentaires (qui
semblent amoindries depuis janvier 2017 36);
- un pointage des paiements AMO et AMC chronophage, avec pour l'AMC des rejets nombreux lis aux droits
des patients (absence de garantie de paiement sur les droits en carte).
Cette complexit est pour partie lie un exercice majoritairement domicile, qui peut rendre la
tltransmission plus complexe selon l'quipement utilis.
Les outils en cours de dveloppement par l'association Inter-AMC apparaissent toutefois en mesure de
simplifier significativement le processus dcrit prcdemment, et de diminuer la charge de travail
administratif affrente.

3.2 Des modalits dentre dans le dispositif fortement simplifies

Lassociation Inter-AMC a labor et rendu oprationnel depuis janvier 2017 un rfrentiel


contractuel compos de contrats de tiers payant et dun mandat destination des AMC37.

35 Cette solution dite du flux unique de paiement peut prendre diverses formes, allant du dploiement dans les
logiciels des professionnels de sant doutils de rconciliation automatique des flux de paiements reus, jusqu la mise en
place de structure de gestion intermdiaire prenant en charge pour le compte des professionnels de sant, lessentiel de la
gestion des flux dinformation et de paiement en direction et en provenance des organismes payeurs.
36 Les organismes complmentaires sont tenus depuis le 1er janvier 2017 daccepter la facturation en tiers payant

hauteur du tarif de responsabilit dans le cadre des contrats responsables, ds lors que le professionnel de sant pratique
le tiers payant (art L. 871-1 du code de la scurit sociale).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

La mise en place par lassociation Inter-AMC de ce contrat unique, qui est depuis fvrier 2017 pour
les professionnels concerns38 la porte dentre unique dans le tiers payant complmentaire,
reprsente un progrs plusieurs gards :
il leur permet avec une seule signature en ligne sur le site (plateforme unique) et la
fourniture de leurs coordonnes et de leur RIB, de pratiquer le tiers payant avec lensemble
des organismes membres de lassociation Inter-AMC, leurs dlgataires de gestion et leurs
oprateurs de tiers payant, au lieu de devoir signer autant de conventions et envoyer autant
de fois leurs coordonnes et leur RIB quil y a dorganismes diffrents;
il donne accs un niveau harmonis dengagements de la part des organismes
complmentaires (conformit technique, dlais et modalits de paiement) et de lassociation
Inter-AMC (prise deffet, dure et rsiliation du contrat).
Ce dispositif prvoit une diffusion rgulire des tables de convention aux professionnels de sant,
qui laisse toutefois subsister des circuits parallles39. Les tables de convention permettent le bon
aiguillage des lots de factures vers les organismes complmentaires ou leurs dlgataires.
Ce dispositif apparat ce stade insuffisamment connu des professionnels de sant :
le nombre de contrats de tiers payant signs, prs de 45 500 au 15 septembre 2017, demeure
encore limit, en particulier sagissant des mdecins et des chirurgiens-dentistes : seuls 2 %
des mdecins sont signataires, soit 1 420 gnralistes et 266 spcialistes (hors radiologues),
contre un quart des auxiliaires mdicaux ;
aprs le basculement du stock des professionnels de sant qui taient dj signataires de
contrats individuels, en particulier des auxiliaires mdicaux, le flux de nouvelles adhsions
sest tari progressivement, comme le montre le schma qui suit :

37 Le contrat de tiers payant Inter-AMC est sign entre le professionnel de sant et chaque organisme complmentaire
membre de lassociation Inter-AMC, au nom et pour le compte de chaque AMC qui lui a donn mandat.
38 Les organismes complmentaires ont lobligation de donner mandat lassociation Inter-AMC pour les mdecins, les

sages-femmes, les centres de sant non dentaires, les auxiliaires mdicaux et les radiologues, et en ont la facult pour les
professions rseaux (chirurgiens-dentistes, audioprothsistes, centres dentaires, opticiens) pour la couverture du seul
ticket modrateur. Les pharmaciens et les biologistes, couverts par des solutions ad hoc, ne sont pas concerns par ce
dispositif. Les professionnels de sant concerns sont dsormais tenus de signer ce contrat sils souhaitent faire du tiers
payant complmentaire avec les organismes membres de lassociation Inter-AMC.
39 Certains organismes continuent envoyer leurs propres tables, rebours des consignes donnes par lassociation

Inter-AMC.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Schma 2 : Nombre de contrats signs avec l'association Inter-AMC entre janvier et septembre
2017 (par mois, et en cumul)

Source : Association Inter-AMC

lexistence et les contours du dispositif sont trs mal connus - une partie des professionnels
voquant, par exemple, toujours la ncessit de devoir envoyer leurs coordonnes
administratives et leur RIB aux organismes complmentaires ;
certains professionnels dplorent enfin labsence de couverture de lensemble du primtre
des organismes complmentaires. Cette lacune apparat trs relative : lassociation Inter-AMC
couvre aujourdhui 49 des 50 premiers organismes complmentaires et 95 % de la
population hors CMU40 : un professionnel de sant signant le contrat Inter-AMC est
aujourdhui, en ralit, en mesure de pratiquer le tiers payant complmentaire avec la quasi-
totalit de ses patients.
La communication autour du portail et du contrat unique est nanmoins trop limite en raison du
choix fait par lassociation Inter-AMC de ne pas faire de promotion de ces outils avant que les
services en ligne IDB ne soient dploys et oprationnels.

3.3 Une identification des droits des assurs toujours problmatique

Lidentification des droits des assurs est cite comme un problme majeur par les professionnels
de sant double titre :

40Sans tenir compte de certains petits porteurs de risques qui dlguent la gestion du tiers payant leur OTP sans tre
eux-mmes formellement membres de lassociation Inter-AMC.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

elle est source de perte financire en cas de rejets de la facture. Ces rejets sont occasionns
par des erreurs didentification des droits des assurs dans le contexte du nombre lev des
organismes complmentaires, de la diversit des garanties et dun turn-over important des
salaris/assurs41 . Par ailleurs, la connaissance par les patients eux-mmes du ou des
organismes complmentaires dont ils relvent est moindre que de leur situation au regard de
lassurance maladie obligatoire ;
la saisie manuelle des informations relatives aux patients et leurs garanties, qui seffectue
partir de la lecture visuelle des donnes sur les attestations des assurs, est consommatrice
de temps et source derreurs potentielles, et donc de rejets. La saisie est d'autant plus
complexe qu'il n'existe pas de support unifi d'attestation des droits complmentaires des
patients.

3.3.1 Une normalisation inacheve des attestations de tiers payant sur support
papier

Lassociation Inter-AMC a engag un processus de normalisation des attestations de tiers payant


sur support papier afin den faciliter la lecture pour les professionnels de sant et den supprimer la
saisie manuelle rcurrente. Lidentification de la complmentaire (numro dAMC) et des
paramtres de facturation sont, en principe, prsents de faon identique depuis janvier 2017.
Selon lassociation Inter-AMC, seules quatre informations ( pav didentification ) doivent
dsormais tre saisies par le professionnel de sant pour identifier la complmentaire du patient
lors de sa premire visite, mais aussi chaque changement/renouvellement de lattestation.
La lecture de ces informations demeure toutefois malaise, les professionnels pointant un certain
nombre de difficults, qu'illustrent les deux exemples d'attestations prsentes ci-dessous :
la persistance dattestations papier antrieures au processus dharmonisation ou tablies
selon lancien modle (20 % des attestations mises depuis le 1er janvier 2017) qui sont
toujours en circulation ;
la cohabitation de plusieurs numros dAMC, qui sexplique selon lassociation Inter-AMC par
le fait que les OTP ont positionn sur les attestations papier un numro de tltransmission
lcart du numro dAMC ;
une insuffisante harmonisation de certains libells (PHAR/LABO/AUXM), point confirm par
lassociation Inter-AMC qui indique que les lments de garantie nont pas t normaliss
dans lattente du service en ligne IDB ;
un problme de taille et de lisibilit des caractres ;
une htrognit dans lidentification des patients (NIR ouvrant-droit, NIR individuel,
numro dadhrent).

41 Lassociation Inter-AMC a indiqu la mission que ce taux serait de lordre de 5 10 % par an. Dans une tude parue en

2011, lINSEE estimait la mobilit annuelle inter-entreprises 6 % des salaris, ce qui corroborerait cette estimation.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Schma 3 : Exemple de deux attestations papier en circulation en 2017

Source : Mission IGAS

Les nouvelles attestations papier sont dotes dun code Datamatrix (QR code ou flashcode ). Les
informations didentification recueillies grce au code Datamatrix sont, en principe,
automatiquement intgres dans le logiciel du professionnel de sant et permettent lidentification
du patient et de ses garanties.
Le recours cette fonction, au demeurant peu rpandue, prsente toutefois certaines limites,
soulignes par les interlocuteurs de la mission. Les professionnels rejettent le principe de lachat et
lutilisation dun dispositif de lecture du code Datamatrix, la "douchette", dont le cot est de lordre
de 50 100, et qui constituerait un lecteur supplmentaire sur le bureau en cabinet, en plus de la
carte vitale, et de la carte de crdit. On pourrait, de ce point de vue, tester opportunment avec les
mdecins des solutions de lecture du datamatrix par smartphone42 qui fonctionne dj pour
certains infirmiers.

3.3.2 Un tlservice d'identification des droits de nature amliorer


significativement l'exercice du tiers payant

Conscients des nombreuses limites des attestations papier, les membres de lassociation Inter-AMC
ont travaill ds lorigine llaboration dun service en ligne didentification des droits des assurs
(IDB), dans le mme esprit quADRI43.

42Souvent couple des solutions de facturation distance sur smartphone.


43Ce tlservice, IDB, est complt par un second tlservice, CLC, qui assure le calcul en ligne des montants la charge
de lAMC, et reprsente un avantage par rapport ce quoffre ADRI.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Ce service devrait constituer une trs importante valeur ajoute pour les professionnels de sant,
en leur offrant une identification immdiate sur leur logiciel des droits de leurs patients, une
garantie de paiement effective (cf. infra chapitre 3.4.2.), et une vision galement immdiate du
calcul des montants rembourss et du reste charge.
Son utilisation effective suppose que soient remplies deux conditions principales :
d'une part, la conformit technique des systmes d'information doit tre assure. Les AMC
interfaces ne reprsentent ce jour que 28 % de la population des assurs. Lobjectif
initialement fix 90 % la fin de 2017 ne devrait tre atteint, selon lassociation Inter-AMC,
que dans le courant de lanne 2018 ;
d'autre part, les tlservices doivent tre intgrs dans les dernires versions de logiciels, qui
doivent elles-mmes tre dployes sur le terrain. Les diteurs de logiciels mdicaux ont
depuis septembre 2017 la facult dintgrer IDB/CLC dans leurs logiciels44 et les premires
phases de test auprs des utilisateurs sont prvues fin 2017/dbut 2018, pour les premiers
diteurs. Sagissant des logiciels d'auxiliaires mdicaux, le calendrier annonc par le GIE
SESAM vitale est un dveloppement possible par les diteurs partir de fin 2017.
Or, le sujet du dploiement se pose diffremment selon les professions de sant :
le dploiement sur la totalit du parc devrait se faire dans les dlais diteurs habituels
sagissant de professions de sant en partie dj engages dans le tiers
payant complmentaire ;
le calendrier de dploiement par les diteurs des logiciels mdecins et chirurgiens-dentistes
apparat, aux dires de lensemble des acteurs, trs incertain compte tenu de labsence de
demande de la part de leurs clients, de la concurrence dautres dveloppements logiciels
importants et des dsaccords apparus entre lassociation Inter-AMC, les diteurs et les
organisations de professionnels de sant concernant la prise en compte des besoins
utilisateurs.
En labsence dlments nouveaux, il est peu probable quun nombre significatif de professionnels
de sant disposent sur leurs logiciels, dans leur cabinet, de laccs aux tlservices IDB/ CLC avant
le courant de lanne 2019.

3.3.3 Un tlservice qui pourrait tre amlior pour rpondre aux attentes de
certains professionnels

Au-del du temps de dploiement quil ncessite, le tlservice IDB prsente, par ailleurs, quelques
limites qui plaident, au sens de la mission, pour poursuivre les travaux sur cet outil :
il ne dispense pas le professionnel de sant de saisir le numro dAMC, sauf ce quil se dote
dun lecteur de datamatrix, ce qui semble peu probable vu lunanimit des rticences ce
sujet (cf. supra) ;

44 Le cahier des charges des tlservices IDB/CLC a t publi fin 2016; depuis septembre 2017, les diteurs de logiciel
peuvent passer les tests de vrification de conformit auprs du CNDA (Centre national de dpt et d'agrment),
l'organisme qui certifie que les logiciels respectent le cahier des charges.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

il ne permet pas de connatre la situation de lassur lgard de lensemble des assureurs


complmentaires, mais uniquement de celui figurant sur lattestation. Faute dannuaire
unique des assurs, et en raison du refus de la plupart des organismes complmentaires de
partager leurs fichiers dassurs45, le professionnel de sant ne sera pas en mesure de savoir
si des droits ont t ouverts lassur en dehors de lorganisme dclar ou figurant sur
lattestation ;
enfin, du fait du nombre important de bases de donnes appeles par le tlservice, son
architecture technique serait plus fragile que celle d'ADRi. La phase de dmarrage du
tlservice sera d'autant plus dterminante pour tester la solidit de l'architecture technique.
Par ailleurs, d'autres services d'identification des droits ont t dvelopps par des intermdiaires
du tiers payant (OCT, OTP). La mission n'a pas t en mesure d'expertiser ce point de faon
approfondie. Il apparat toutefois opportun de s'assurer de la compatibilit de ces diffrents
services sur les postes des professionnels de sant. Le dveloppement terme d'une norme unique
mriterait aussi d'tre expertis.

3.4 Un paiement par les AMC moins performant que celui de lassurance
maladie obligatoire

3.4.1 Des dlais de paiement globalement matriss mais plus htrognes que ceux
de lassurance maladie

Le contrat labor par lassociation Inter-AMC inclut un engagement de virement dans un dlai
maximal de sept jours ouvrs aprs lenvoi de la DRE (port vingt jours en cas de demande de
remboursement papier), identique celui propos en part AMO.

La mission relve toutefois labsence dun dispositif de suivi quivalent celui mis en place par
lAMO, faute notamment dun indicateur unique de suivi des dlais46.

Compte tenu de ces lments, la mission na pu collecter que des donnes partielles auprs dun
panel doprateurs reprsentant environ 40 % du march. Daprs ces donnes, les dlais de
paiement des oprateurs de tiers payant sont de lordre de deux jours, et donc proches de ceux des
principaux rgimes dAMO.

Les donnes transmises la mission par un oprateur de march font tat de dlais plus longs dans
certains petits organismes non intermdis, dpassant parfois dix jours. Labsence dun dispositif
organis de pointage des carts rend difficile un travail actif sur ces retards.

45 Le dossier est connu et a dj fait lobjet de dbats internes qui nont pas pu dboucher. Dans le cas du fichier national
des rsiliations automobiles, les assureurs ont pourtant t capables de trouver dans le pass des solutions adaptes pour
accder entre eux leurs fichiers. Ce fichier a t cr par les assureurs en vue de leur permettre de vrifier les
informations communiques par un nouvel assur sur sa situation auprs du prcdent assureur. Laccs au fichier est
rserv aux socits dassurance membres dune association ad hoc (lAGIRA). Lorsquun contrat dassurance est rsili,
soit par lassur (situation rencontre dans trois cas sur quatre), soit par lassureur, lassureur communique lAGIRA des
informations sur le contrat rsili. Le fichier des rsiliations automobile est ensuite consult par les socits dassurance
chaque fois quelles souhaitent vrifier si les informations dclares par lassur au moment de la souscription du
nouveau contrat sur ses antcdents sont conformes sa situation relle.
46 Certains des organismes rencontrs par la mission voquent la ncessit douvrir un chantier dharmonisation des

indicateurs, articuler autant que possible avec les indicateurs de dlais internes mis en place par certains oprateurs de
tiers payant.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

3.4.2 Une garantie de paiement limite en pratique

Dans le dispositif actuel, la garantie de paiement offerte par lAMC, qui repose sur la prsentation
dune attestation papier jour par le patient, est moins favorable que celle offerte par lAMO,
puisque le professionnel de sant n'a aucune garantie que les droits des patients sont toujours
jour, a fortiori compte tenu du turn-over dj voqu des bnficiaires de couverture
complmentaire.

Les entretiens conduits par la mission ont galement montr que :

les pratiques sont disparates : cest notamment le cas dans lhypothse de droits non
jour, certains organismes acceptant de payer une fois, dautres limitant le paiement
certains seuils ;
les organismes complmentaires sont opposs la mise en place dun dispositif de
mutualisation tel quil dcoulerait de la mise en place dune garantie de paiement sur la
base des droits en carte, quivalente celle offerte par la carte vitale. Un tel dispositif
permettrait de compenser les ventuelles pertes de certains organismes
complmentaires, qui auraient couvrir les dpenses de sant de patients qui n'ont
plus de droit.
Cette difficult devrait tre partiellement leve par le dploiement des services en ligne (IDB), qui
permettra lavenir une garantie de paiement sur la base des droits en ligne pour les
professionnels de sant, qui sera matrialise par un numro dengagement repris dans la DRE47.

3.4.3 Un niveau encore lev de rejets

Labsence dune garantie de paiement sur la base des droits en carte se traduit en pratique par des
taux de rejets structurellement plus levs que ceux des AMO : selon des donnes recueillies de
janvier juin 2017 auprs du panel voqu prcdemment, le taux de rejet lchelle de deux
populations-cibles (mdecins et auxiliaires mdicaux) tait compris entre 3,6 % (en juin) et 5,2 %
(en janvier, priode de renouvellement de beaucoup de contrats). Il sagit dun niveau de rejets trois
cinq fois suprieur celui de lAMO (si l'on considre les flux scuriss). Les donnes transmises
la mission par un oprateur de march et par plusieurs organismes complmentaires non
intermdis font mme tat de taux de rejet lgrement suprieurs, proches de 6 %.

Les taux de rejets des factures des pharmaciens, un peu infrieurs 2 % selon lassociation Inter-
AMC et un syndicat de pharmaciens, seraient moindres en raison de la maturit des services
(dploiement de services d'identification en ligne). Ils demeurent toutefois levs par rapport
ceux de lassurance maladie.

Les donnes fournies par lassociation Inter-AMC et par un oprateur de march (cf. tableau infra)
montrent que les principales causes de rejet sont dues des problmes didentification et de
droits48 :

47 Le contrat de lassociation Inter-AMC prvoit en effet que la garantie de paiement du mdecin est obtenue, aprs

vrification des droits et calcul de la part complmentaire, qui font lobjet dune interrogation en ligne ralise
automatiquement par le logiciel du mdecin (article 6.2). Le contrat ne donne pas dautre dtail sur la dure et
lopposabilit de la garantie de paiement.
48 Le rapport AMO/AMC de fvrier 2016 valuait 75% des cas les rejets de facture dus des erreurs didentification de

la complmentaire Sant du patient ou de ses droits.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 12 : Principaux motifs de rejets des DRE


Donnes
Motifs de rejet Donnes Inter-AMC oprateur de
march
Bnficiaire inconnu 25,9 %
Droits non ouverts 16,7 % 61 %
PS inconnu de lAMC 18,9 % 2%
Garanties non couvertes 16,3 % 1%
Factures dj payes 4,2 % 18 %
Erreurs de facturation par le PS 15 %
Donnes incorrectes 7,6 %
Source : Association Inter-AMC et oprateur de tiers payant

La marge de rduction des taux de rejets lie au dploiement et lutilisation effective dIDB
apparat donc potentiellement trs importante. Selon les estimations de lassociation 3AS, le taux de
rejet des factures des pharmaciens devrait, dans cette hypothse, tre de lordre de 0,5 %.

Par ailleurs, l'association Inter-AMC n'a pas entam ce jour de travaux d'harmonisation des
pratiques de facturation, l'image de ceux qui sont mens par les rgimes dassurance maladie
obligatoire (actions pour rduire les taux de rejet en dfinissant des consignes de traitement des
factures; simplification et harmonisation des libells de rejets de facture, etc.), quil conviendrait de
lancer.

3.4.4 Des problmes de fiabilit qui demeurent sur les circuits en gestion unique

Les organismes complmentaires gestionnaires du rgime obligatoire ont maintenu des circuits de
facturation en flux unique via lAMO (flux NOEMIE 687, NOEMIE 303 pour ce qui concerne les
sections locales mutualistes notamment), qui cohabitent toujours avec la DRE. Ces circuits semblent
parfois connatre certains dysfonctionnements pour des raisons qui sattachent la qualit des flux
retours transmis aux organismes complmentaires, pouvant se traduire par des erreurs de
routage49 et/ou par des paiements incomplets50.

Si des travaux de fiabilisation sont actuellement en cours51, le maintien de ces circuits mriterait
dtre voqu dans le cadre des instances communes lAMO et lAMC (comit de pilotage du tiers
payant), dans un contexte o lessentiel des efforts doit tre port sur lamlioration du dispositif
port par lassociation Inter-AMC, et fond sur lusage de la DRE.

49 Par exemple, le paiement de la part complmentaire lassur au lieu du mdecin, entrainant des
rclamations de ce dernier en cas de tiers payant intgral ; ou, linverse, le paiement de la part
complmentaire au mdecin et non lassur en cas de tiers payant pratiqu sur la seule part AMO.
50 Parmi les cas cits la mission : i) certains organismes complmentaires qui grent par dlgation la

couverture de base de leurs assurs nenvoient pas les flux lectroniques aux organismes en charge de la part
complmentaire; ii) les assurs couverts par la CAMIEG par la seule part complmentaire (environ 90 000
assurs) ne peuvent pas, en raison de problmes informatiques, se voir appliquer le tiers payant sur la part
complmentaire.
51 En vue dtablir une nouvelle annexe du cahier des charges Nomie OC.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Encadr 7 : La situation des chirurgiens-dentistes au regard du tiers payant complmentaire

Comme en part AMO (voir partie 2), la pratique des chirurgiens-dentistes comporte des spcificits pour la
facturation en tiers payant complmentaire. Le financement par les organismes complmentaires des soins
dentaires est particulirement lev (39 % en 2014 selon la DREES52), de sorte que la pratique du tiers
payant intgral revt une importance particulire.
Trois types d'actes peuvent tre distingus au regard du rgime complmentaire :
- les actes opposables, pris en charge par les complmentaires sant sans difficults particulires;
- les actes entente directe (prothses, orthodontie notamment), pour lesquels les modalits de
remboursement par les complmentaires sont trs complexes, et trs individualises selon les contrats des
assurs. Ceci rend le calcul du reste charge particulirement complexe ;
- les actes sans prise en charge par l'assurance maladie (actes hors nomenclatures). Pour ces actes, les
chirurgiens-dentistes sont dans l'incapacit de pratiquer le tiers payant, car il n'est pas possible
techniquement d'mettre une DRE sans avoir mis de feuille de soins vers l'assurance maladie obligatoire au
pralable.
Par ailleurs, pour un certain nombre d'actes, la transmission d'un devis est ncessaire pralablement
l'excution de l'acte de soins dentaires. La pratique du tiers payant complmentaire imposerait pour ces actes
une transmission du devis l'AMC sans contrevenir au secret mdical, ce qui pose des difficults techniques
particulires. Celles-ci semblent avoir t rsolues par les plateformes de gestion de rseaux de soins, qui ont
dvelopp le tiers payant complmentaire auprs de professions qui mettent des devis (opticiens
notamment).
A ce jour, les outils en cours de dveloppement dans le cadre de l'association Inter-AMC ne prennent pas en
compte les spcificits des chirurgiens-dentistes.

3.5 Un traitement des factures encore complexe, dans lattente des outils
adapts

La charge administrative associe la gestion des rejets et au suivi des virements demeure
importante du fait dun nombre consquent de rejets et du faible dploiement du module
ergonomique de suivi des paiements, commun l'AMO (cf. partie 2.3).
A ce jour, la dlgation de la gestion des intermdiaires (cf. encadr) demeure la seule option
immdiatement disponible pour grer cette charge. Selon les acteurs, le socle de services propos
est variable et peut inclure, de manire similaire la part AMO, la prise en charge des rejets, une
avance de trsorerie53 et le suivi de la bonne rception des virements sur le compte bancaire.

52 "La complmentaire sant - Acteurs, bnficiaires, garanties", dition 2016, DREES.


53 Sous la forme dun paiement consolid par acte.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Encadr 8 : Les intermdiaires de gestion du tiers payant


Traditionnellement oriente vers les pharmaciens, cette offre sest dveloppe depuis deux ou trois ans
en directions des auxiliaires mdicaux et des mdecins. Elle est porte par une grande varit dacteurs :
organismes concentrateurs techniques, diteurs, socits ddies. Elle va au-del des services
d'clatement des flux classiquement proposs par les organismes concentrateurs techniques.
Les services proposs, en rponse au besoin dappui des professionnels les plus engags dans le tiers
payant, incluent :
- une avance de trsorerie (engagement de paiement de un trois jours selon les contrats), avec
un paiement unique par acte qui peut intervenir sur un compte ddi ;
- la prise en charge des rejets et la gestion des litiges ;
- le suivi de la bonne rception des virements sur le compte bancaire (la norme Nomie 580
nintgrant pas cette fonction de manire systmatique) ;
- la restitution dune information consolide sur les paiements par acte sur un espace ddi.
Des services peuvent aussi tre proposs en complment, parmi lesquels :
- la gestion du conventionnement et des tables de convention pour le compte du professionnel;
- le suivi des engagements de dlai des assurances maladies et, le cas chant, du versement des
pnalits de retard ;
- une assistance lutilisation des logiciels.
Le modle de facturation est gnralement proportionnel au flux de facturation pour les pharmaciens,
forfaitaire pour les mdecins, dans une fourchette comprise entre 50 et 150 euros par mois selon les
acteurs, selon la gamme et le niveau de service propos.

3.6 Un accompagnement des professionnels de sant qui reste construire

Le point de contact centralis (PCC) mis en place par lassociation Inter-AMC sest construit sur la
base dun cahier des charges proche de celui du CESI, le centre de services interrgimes dvelopp
par lAMO (cf. partie 2.4) : lobjectif est de proposer terme un support multicanal (tlphone,
mail), qui doit permettre dapporter une aide au professionnel en cas dincident de facturation, mais
sans devenir pour autant un point de passage oblig54.
A ce stade, le service offert par le PCC est limit une rponse de premier niveau, cest--dire des
questions informatives dordre gnral sur le tiers payant ou des questions lies au contrat Inter-
AMC55. La courbe dappels au PCC suit dailleurs troitement la courbe des adhsions au contrat
Inter-AMC, avec un pic de plus de 1 000 appels par jour lors de la mise en place de la plateforme, et
aujourdhui environ 200 appels par jour (cf. partie 3.2). Ce dispositif est globalement trs peu connu
des professionnels rencontrs par la mission.
En ltat actuel, si lon excepte les professions ayant massivement recours des intermdiaires,
chaque professionnel doit donc s'adresser une trs grande diversit dinterlocuteurs en cas
dincident dans la facturation. Ce mode de fonctionnement multiplie le temps pass la gestion des
rejets, et peut mme constituer un obstacle au paiement lorsque, comme lont soulign les
professionnels rencontrs par la mission, il pouvait tre difficile de joindre les organismes
complmentaires.

54 Il est prcis que le PCC na pas vocation se substituer totalement aux services mis en place par les AMC (ou leurs
oprateurs) pour dialoguer avec les professionnels de sant , mais uniquement de jouer un rle dorientation en cas de
demande du professionnel.
55 Les motifs informations gnrales sur le tiers payant , demandes de contractualisation et assistance la

contractualisation reprsentent plus de 80% des demandes selon le rapport AMO/AMC.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

La mise en place dune rponse de niveau 2 (questions relatives la facturation) est actuellement
en phase dexprimentation, selon des modalits de fonctionnement similaires au CESI56. Cette
volution apparat indispensable compte tenu du niveau des rejets voqu plus haut.
Le souhait des professionnels de disposer dun interlocuteur unique, le refus dune partie dentre
eux davoir avec un contact direct avec les organismes complmentaires, rendra particulirement
ncessaire de travailler une rponse des organismes complmentaires la plus fluide et la plus
harmonise possible. Le PCC devra se nourrir autant que possible des premiers retours
dexprience du CESI, sagissant notamment de lharmonisation des modes des rponses des
rgimes et de la mise en place du rapport de rclamation normalis57.

En conclusion, le cadre dexercice du tiers payant complmentaire a t fortement simplifi et


harmonis mme si lassociation Inter-AMC semble mi-chemin dans la mise en uvre des
engagements de simplification pris en fvrier 2016 et si le tiers payant complmentaire demeure,
ce jour, complexe aux yeux des professionnels utilisateurs.
Si lon met de ct les professions les plus anciennes dans le tiers payant, qui dlguent tout ou
partie de leur gestion des intermdiaires, le souhait des professionnels davoir une identification
aise des droits du patient, un nombre dinterlocuteurs le plus limit possible et des conditions de
facturation harmonises nest pas aujourdhui satisfait.
Lamlioration des conditions dexercice du tiers payant complmentaire repose, par ailleurs, sur
quelques outils qui sont aujourd'hui peu ou pas dploys :
le tlservice IDB, qui lvera une partie des difficults lies lidentification des droits (cf.
partie 3.3.3), et semble susceptible denclencher une baisse trs significative des taux de
rejet ;
le module de suivi des paiements, qui doit faciliter le traitement des rejets et le suivi des
paiements.
Si ces outils permettront d'amliorer sensiblement la pratique du tiers payant pour les
professionnels de sant qui pratiquent aujourd'hui, ils devront vraisemblablement voluer encore
pour rpondre aux attentes des professionnels plus rticents au tiers payant. Enfin, la reprise du
dialogue entre organismes complmentaires, diteurs de logiciel et professionnels de sant est un
pralable au dploiement d'IDB une grande chelle.

56Transfert des questions complexes au rgime payeur avec un retour ultrieur vers le professionnel de sant.
57 Il sagit dun message constitu automatiquement la demande du professionnel de sant via son logiciel de
facturation, ds lors quil est en difficult face une facture en tiers payant depuis au moins sept jours, qui est transmis au
Centre de support AMO ou AMC. Lassociation Inter-AMC indique quelle sera en capacit de recevoir ce rapport en 2018
(mais cela suppose ensuite un temps de dveloppement et de dploiement par les diteurs).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

4 LES CONDITIONS DUNE GENERALISATION DU TIERS PAYANT

4.1 Une gnralisation techniquement ralisable en part AMO brve


chance sous rserve dun accompagnement renforc

La pratique du tiers payant non obligatoire est demeure stable depuis 2015, alors mme quil ny
avait pas de vritable obstacle technique (cf. partie 1.1). Si cette absence de monte en charge
spontane est remettre en perspective, dans un contexte dincertitude politique et d'oppositions
syndicales sur lavenir de la gnralisation obligatoire du tiers payant, elle souligne la ncessit
dun accompagnement renforc des professionnels de sant, afin de renforcer la confiance encore
fragile dans les process existants et face aux craintes dune charge accrue en cas de changement
dchelle dans la pratique de la facturation en tiers payant.

4.1.1 Des obstacles techniques qui pourraient tre levs d'ici fin 2018

Le socle doutils ncessaires la pratique du tiers payant a globalement t dj dploy la faveur


de la mise en uvre du tiers payant obligatoire. Les volutions apporter sont rsiduelles et
concernent :
une relance des travaux inter-rgimes pour renforcer encore la fiabilit de la facturation pour
l'ensemble des professionnels de sant. Trois axes de progrs peuvent tre identifis:
l'application dans l'ensemble des rgimes des principes de facturation d'ores et dj
harmoniss (ex des libells de rejets simplifis) ;
la dfinition de nouveaux principes directeurs, permettant notamment de diminuer les
rejets chez les professions de sant qui rencontrent des difficults particulires de
facturation (exemple des chirurgiens-dentistes) ;
une meilleure consultation de chacune des professions de sant, tant pour prioriser les
prochains travaux inter-rgimes que pour veiller l'application uniforme des principes
de facturation dans la pratique.
le dploiement l'chelle de l'ensemble du parc logiciel, et de l'ensemble des rgimes d'AMO,
d'ici la fin 2018, d'ADRi et du module de suivi des paiements (norme NOEMIE 580), compte-
tenu du rythme de dploiement observ sur les dernires solutions logicielles lies au tiers
payant. Ces outils permettent de faciliter encore la pratique du tiers payant, et notamment du
tiers payant obligatoire ;
l'introduction d'une garantie de paiement lie ADRi, y compris en l'absence de carte vitale,
afin de renforcer la fiabilit des flux dgrads (pour lesquels les taux de rejet demeurent trs
levs). Il conviendrait donc de concevoir et tester brve chance des modalits
d'authentification du patient travers les services en ligne, sans que la charge
d'authentification ne soit trop lourde pour le professionnel de sant. Dans ce schma, la carte
vitale resterait le principal moyen d'authentifier les patients58.
Cette priode transitoire pourrait tre utilise pour statuer sur le (ou les) dispositif(s) de
rcupration des participations et des franchises, en tenant compte des rsultats de
lexprimentation conduite par la CNAMTS.

58Un projet d'e-carte vitale est expriment partir du 1er semestre 2018, ce qui atteste de la ncessit de moderniser la
carte vitale aux services en ligne.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

4.1.2 Un enjeu fort de promotion du dispositif auprs des professionnels de sant


vers la gnralisation

La mise en uvre du tiers payant obligatoire a dj permis lensemble des professionnels un


premier test des outils disponibles, sur des volumes limits de facturation. Lextrme diversit des
niveaux de connaissance du tiers payant, ainsi que larrive de nouveaux outils plaident pour des
solutions daccompagnement supplmentaires, pour renforcer la confiance des professionnels de
sant dans la capacit du tiers payant tre rapide, fiable et simple, en vue dune gnralisation. Cet
accompagnement gagnerait tre cibl sur les professionnels et les zones gographiques
aujourd'hui en retrait dans la pratique du tiers payant, plutt que par une approche globale et
indiffrencie. Cet accompagnement serait de nature permettre la couverture intgrale des
populations pour lesquelles le tiers payant est aujourdhui un droit (bnficiaires de la CMU-C et de
lACS, ALD, femmes enceintes).
Une plus grande mobilisation du rseau des conseillers informatique service sur le tiers payant est,
cet effet, souhaitable afin de promouvoir les nouveaux outils, d'amliorer la comprhension de la
facturation et des garanties associes au tiers payant. En particulier leffort de communication
pourra porter sur labsence dobligation de pratique du tiers payant en cas de non-prsentation de
la carte vitale. L'accompagnement des professionnels de sant apparat d'autant plus essentiel pour
renforcer la fiabilit de la facturation que l'essentiel des rejets est maintenant li des erreurs de
facturation du professionnel de sant (double facturation ou erreurs de cotation). La mission a
relev des initiatives intressantes la CPAM de la Marne : mise en place d'un nouvel
accompagnement personnalis pour rduire les rejets des professionnels de sant,
complmentarit entre les services de production et les CIS, etc. Au niveau national, des guides
d'aide la facturation, notamment pour les pharmaciens, sont en cours de conception.
Une meilleure articulation avec l'accompagnement des diteurs de logiciels apparat aussi
souhaitable, afin notamment que les CIS aient davantage de visibilit sur le calendrier de
dploiement des outils des diteurs.
En complment, une plus grande mobilisation des dlgus de l'assurance maladie (DAM) sur la
pratique du tiers payant obligatoire est galement ncessaire.
La prochaine convention d'objectifs et de gestion de la CNAMTS, en cours de ngociation, pourra
inclure un accompagnement renforc des professionnels de sant par l'assurance maladie59.

59 L'valuation de la COG CNAMTS 2014-2017 recommandait ainsi l'assurance maladie de construire une relation de
confiance et un partenariat avec les professionnels de sant, de faon plus prioritaire qu'aujourd'hui, afin de tirer les
consquences du tiers payant qui induit un changement de centre de gravit dans la relation de service, des assurs vers
les professionnels de sant. Le renforcement de l'coute-clients et la construction d'une stratgie inter-rgimes taient
ainsi recommands. "Evaluation de la convention d'objectifs et de gestion 2014-2017 de la CNAMTS- Qualit de service et
organisation du rseau- Emilie FAUCHIER-MAGNAN, Valrie SAINTOYANT, septembre 2017, n2017-008R et Idem,
Gestion du risque septembre 2017, Julien MEJANE, Jean-Louis REY et Louis-Charles VIOSSAT.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

4.2 Une gnralisation du tiers payant complmentaire qui ne semble


atteignable compter de 2019 que pour certaines professions de sant

La mission considre que deux types de situations doivent distingus : certaines professions de
sant, quoique critiques quant au fonctionnement actuel du tiers payant complmentaire, indiquent
ne pouvoir sy soustraire court ou moyen terme compte tenu de la demande croissante de leur
patientle ; cest le cas des auxiliaires de sant et des centres de sant. Dautres professions de sant
restent plus loignes du tiers payant complmentaire, en particulier les mdecins et les
chirurgiens-dentistes.

4.2.1 Pour les professions dj engages dans le tiers payant complmentaire, une
monte en charge qui pourrait tre rapide

Le dploiement rapide de loutil d'identification des droits (IDB) constitue selon lensemble des
interlocuteurs de la mission le levier principal pour conforter la dynamique de progression du tiers
payant observe dans certaines professions (celles dont la pratique du tiers payant intgral
schelonne entre 40 % et 75 % des actes facturs, soit les auxiliaires mdicaux, les centres de sant
et les radiologues). La garantie qui laccompagne constitue un lment de confiance indispensable
la pratique du tiers payant, en labsence dune garantie des droits en carte actuellement quivalente
celle offerte par les AMO.
Comme indiqu en partie 3.3, le dveloppement dIDB est dj possible depuis septembre 2017 par
les diteurs de logiciels mdecins et centres de sant, et devrait ltre compter de la fin 2017 par
les diteurs de logiciels des auxiliaires mdicaux. Compte tenu de la forte demande des auxiliaires
mdicaux et des centres de sant pour une simplification de la pratique du tiers payant
complmentaire, le dploiement jusqu'au poste du professionnel de sant pourrait tre au moins
aussi rapide que celui des avenants associs au tiers payant obligatoire, par exemple l'avenant TPi
ACS. Le temps de dploiement de ce dernier s'est chelonn entre 12 et 24 mois selon les
professions (pour un taux de dploiement auprs de 80 % des professionnels de sant). Dans ce
schma, un dploiement significatif de l'outil auprs des auxiliaires mdicaux et centres de sant
serait atteint courant 2019. Toutefois, la bonne tenue de ce calendrier ncessite au pralable la
reprise du dialogue entre l'association Inter-AMC et les diteurs.
Cette priode transitoire pourrait opportunment tre utilise par linter-AMC pour amliorer le
fonctionnement des outils existants (cf. encadr).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Encadr 9 : Les axes dvolution du dispositif de l'Inter-AMC

La mission considre que diffrents axes de travail permettraient d'amliorer brve chance le
dispositif dploy par lInter-AMC:
- lharmonisation intgrale des supports de droits, au-del du pav actuel (en incluant notamment
harmonisation des libells PHAR/LABO/AUXM et des numros DRE) ;
- la mise en place dun circuit unique de diffusion et dactualisation des tables de convention (avec
en cible une consultation de ces tables par tlservice) ;
- la mise en place de modalits de suivi des dlais harmonises entre les OC, qui permettraient
dobjectiver les progrs accomplis vis--vis des professionnels ;
- le dploiement dune rponse harmonise des organismes complmentaires aux questions
relatives aux incidents de facturation (questions dites de niveau 2), dans le prolongement de
lexprimentation actuellement conduite avec une dizaine dorganismes volontaires ;
- l'harmonisation des pratiques de facturation (libells de rejets, volutions des pratiques pour
limiter les rejets) ;
- la compatibilit des diffrentes normes techniques pour l'identification des droits ;
- enfin llargissement du conventionnement lensemble des OC60.
Pour les professions dj engages dans le tiers payant complmentaire, le gain qui peut tre obtenu de
ces amliorations serait trs substantiel.

4.2.2 Pour les professionnels de sant les plus loigns du tiers payant
complmentaire, des initiatives nouvelles engager

Lassociation Inter-AMC voque la ncessit dun travail de pdagogie sur les outils existants en
direction des professionnels les plus loigns du tiers payant complmentaire, afin de dmontrer
que les outils quils proposent sont de nature fiabiliser et simplifier la facturation, sans ajouter de
charge administrative61. Dans le mme ordre dides, certains oprateurs voquent la possibilit
douvrir titre transitoire des professionnels non signataires le bnfice des garanties associes
au contrat de l'association Inter-AMC.
Ces actions sont ncessaires mais quelle que soit la qualit du travail daccompagnement qui pourra
tre ralis autour des outils existants, la mission estime quelles seront insuffisantes pour
permettre une monte en charge rapide et spontane du tiers payant AMC chez les professions
concernes.
Par ailleurs, labsence dun rseau quivalent celui des conseillers informatique service pour
lAMO en limite fortement la porte : le travail de prsentation des outils repose dans les faits
souvent sur les diteurs ou les intermdiaires (OCT et socits de gestion du tiers payant).

60 Lassociation Inter-AMC couvre aujourdhui environ 95% des personnes protges, mais dans les faits une part plus

importante, certains petits porteurs de risques dlgant leur gestion un OTP sans tre eux-mmes formellement
membres de lassociation Inter-AMC.
61 Source : rapport AMO/AMC, octobre 2017.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Ds lors, des volutions plus structurelles pourraient tre envisages, autour des pistes suivantes :
1- Lvolution des outils: lassociation Inter-AMC a initi un change avec les reprsentants
des professionnels de sant qui le souhaitent et avec les diteurs pour prsenter les
outils existants
Il est indispensable de poursuivre cette dmarche, avec pour objectif la mise en place dune base
unique, donnant en temps rel une vision consolide des organismes complmentaires des affilis
(cf. partie 3.3).
2- La mise en place de dispositifs dincitation, avec deux principales variantes :
La mise en place dune rmunration au flux des professionnels de sant par les assurances
maladies (AMO et AMC)
La logique qui sous-tend cette option est de permettre aux professionnels de sant qui le souhaitent
de financer le recours des organismes concentrateurs ou des intermdiaires. Sans rpondre
une demande explicite des mdecins, cette solution permettrait de masquer la complexit du tiers
payant grce la mise en place dun interlocuteur unique, tout en neutralisant le cot financier
induit pour les professionnels de sant. Par ailleurs, elle apparait cohrente avec les dernires
volutions du cahier des charges SESAM vitale62. La mission estime en premire approximation le
cot pour les financeurs d'une telle mesure entre 20 et 50 millions d'euros63.
Cependant, outre le fait que son impact sur la monte en charge du tiers payant pharmaceutique
nest pas dmontr, cette solution ne serait mobilisable pour les mdecins qu horizon de la
prochaine convention mdicale, ce qui en limite lintrt.
Linclusion de la norme IDB au cahier des charges SESAM vitale pourrait galement tre
envisage, afin de conditionner lobtention du forfait structure au dploiement effectif dIDB
Il sagirait dtendre un levier dincitation qui existe dj pour une partie des avenants lis au tiers
payant AMO. Cela implique, par symtrie, d'inscrire ADRi dans le cahier des charges SESAM vitale64.
Contrairement la piste prcdente, cette option ne constituerait quune incitation lquipement.
Elle apparat galement plus cohrente que la prcdente avec les volutions engages par la
CNAMTS dans le cadre du dernier avenant la convention mdicale (logique de rmunration
forfaitaire en fonction de lquipement informatique, du taux de tltransmission et dusage de
service facilitateurs).

4.3 Une monte en charge effective du tiers payant qui pourrait s'effectuer en
deux tapes

En matire de mise en uvre, le maintien dune synchronisation entre les calendriers de


dploiement sur les volets AMO et AMC aboutirait repousser dans le temps un horizon de monte
en charge atteignable court terme en part AMO.

62 Le module OCT est obligatoire depuis lavenant 10.


63 Deux modalits de calcul ont t retenues: d'une part, une rmunration d'un montant identique celle des
pharmaciens (10 centimes par flux), pour un flux estim 200 millions par an; d'autre part, le cot du recours un
intermdiaire du tiers payant (500 par an).
64 Cette dcision pourrait tre prise dans le cadre du comit de coordination de matrise d'ouvrage du GIE SESAM vitale.

Elle n'impliquerait pas, selon la mission, de revenir sur la gouvernance mise en place depuis 2016, fonde sur des
matrises d'ouvrage distinctes pour certains projets.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Compte tenu des lments voqus ci-dessus, la mthode propose par la mission est la suivante :
atteindre, dans un premier temps, une gnralisation toutes les professions de sant sur la
part AMO et un tiers payant intgral pour les professions les plus engages dans le tiers
payant (auxiliaires mdicaux, radiologues, centres de sant) ;
atteindre dans un deuxime temps une gnralisation pour les professions les plus loignes
du tiers payant en part complmentaire (chirurgiens-dentistes et mdecins) par une
amlioration graduelle des outils ou par la mise en place de dispositifs dincitation.

4.3.1 Deux scenarii de gnralisation du tiers-payant AMO

Le maintien en ltat de la date du 30 novembre 2017 dans la loi, dsormais irraliste


compte-tenu des dlais trs resserrs, impliquerait pour certains professionnels un
changement de pratique trs rapide.
Si lon tient compte des niveaux de tiers payant actuels, la bascule vers un tiers payant gnralis
porte des objectifs ambitieux qui ncessitent dembarquer la majorit, si ce nest la quasi-totalit
des actes certaines professions de sant : 80 % des actes des chirurgiens-dentistes, 65 % des actes
des gnralistes et 60 % des spcialistes hors radiologues. Les conditions de russite de ce virage
important, dans un dlai de moins de deux mois, et avec les contraintes explicites prcdemment,
sont compromises compte-tenu des outils et des modalits daccompagnement existants, sauf
assumer un cart possiblement durable entre la cible de gnralisation et la pratique effective.

La mission a tudi deux scnarii de gnralisation du tiers payant : (1) la suppression de


l'obligation, et (2) le report de l'obligation 2019 (valable en part AMO uniquement et sans
sanctions assorties).

1- La suppression du cap fix par la loi laisserait aux acteurs le soin de convenir de la
dynamique du tiers payant, avec un risque de dmobilisation collective
La suppression de lobligation renvoie aux professionnels de sant et aux acteurs de march le soin
de convenir entre eux des modalits pratiques de monte en charge du tiers payant. Cest dans ces
conditions que le tiers payant a t gnralis chez les pharmaciens, les laboratoires, et dans une
moindre mesure chez les auxiliaires de sant.
Le risque serait que les acteurs de lAMO ralentissent ou diffrent les travaux restant conduire,
compte tenu de limportance des volutions restant engager ct AMC, et ce alors que les
conditions techniques pralables une gnralisation en part AMO sont assez proches d'tre
runies. Du ct des AMC, lincertitude perue sur le maintien dun cap lgislatif a dj conduit
certains diteurs dprioriser certaines volutions.
Compte tenu de ce risque fort de dsinvestissement des acteurs, ce scnario suppose de
saccompagner dun signal fort en matire de tiers-payant complmentaire tel que la mise en place
d'un des dispositifs dincitation vus au 4.2.2 ci-dessus. Il pourrait opportunment tre assorti dune
clause de revoyure horizon 2019, qui serait, le cas chant, loccasion de reposer la question de
lobligation en labsence d'volution significative du tiers payant AMO.

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2- Diffrer lobligation sur la part AMO 2019 permettrait de maintenir un cap clair,
mais insuffisant lui seul pour permettre la gnralisation
Ce scnario permettrait le maintien dun cap clair sur un horizon acceptable du point de vue
technique, laissant aux diffrents acteurs le temps dintgrer les volutions conduire dans leurs
agendas.
Toutefois, le principe de lobligation, de droit sur certains actes, n'est pas lui seul suffisant pour
permettre datteindre la gnralisation sur lensemble des professionnels de sant, comme en
tmoigne la pratique des mdecins et des chirurgiens-dentistes sur lALD, la maternit et lACS.
Pour tre efficace, elle ncessiterait, comme le scnario prcdent, ladhsion des professionnels de
sant, ce qui suppose un travail daccompagnement renforc pour parachever les volutions
attendues notamment en part AMO.
La mission n'a pas tranch entre les deux scenarii, dont elle a fait une analyse exclusivement
technique, et qui n'ont pas t concerts avec les principaux acteurs du dossier.

4.3.2 Une dynamique conforter quel que soit le scnario retenu

Quel que soit le scnario retenu, la mission considre qu'une gnralisation du tiers payant
ncessite :
1- Sagissant du tiers payant AMO, la reprise des travaux dans le cadre du comit de pilotage
du tiers payant65, sous lgide de la DSS, avec les objectifs suivants d'ici 2019 :

finaliser le dploiement l'chelle de l'ensemble du parc logiciel, et de l'ensemble des


rgimes d'AMO, de loutil ADRi et du module de suivi des paiements (norme NOEMIE 580), en
lien avec le GIE SESAM vitale ;
introduire une garantie de paiement lie ADRi, y compris en l'absence de carte vitale ;
veiller la reprise des travaux interrgimes (dans le cadre du comit inter-AMO prsid par
l'UNCAM), visant lapplication uniforme de principes de facturation harmoniss l'ensemble
des rgimes et la dfinition de nouveaux principes pour mieux prendre en compte les besoins
spcifiques de certaines professions de sant (chirurgiens-dentistes) ;
assurer un suivi du dispositif daccompagnement renforc qui pourrait tre mis en place par
la CNAMTS dans le cadre de sa convention dobjectifs et de gestion;
accompagner la mise en place en interrgimes dune solution unique de rcupration des
participations forfaitaires et des franchises, une fois le dcret publi.

2- Sagissant du tiers payant complmentaire, la reprise du dialogue, et l'approfondissement


des travaux sous lgide dune personnalit qualifie en charge de la coordination
stratgique du projet, dans un cadre associant les organisations professionnelles et les
diteurs, avec plusieurs objectifs :

65Le comit de pilotage du tiers payant a t cr par l'article 83 de la loi de modernisation de notre systme de sant du
26 janvier 2016. Son fonctionnement est prcis par le dcret n2016-439 du 12 avril 2016. Il associe un large panel
d'acteurs (reprsentants des usagers, reprsentants des professionnels de sant, reprsentants des AMO et AMC, et
reprsentants de l'Etat. Cr pour une dure de trois ans, il est sens se runir deux fois par an. Or si deux runions se
sont tenues en 2016 (juin et dcembre), aucun comit n'a t runi en 2017.

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assurer un suivi homogne des statistiques du tiers payant complmentaire (dlais de


paiement, rejets, taux de pratique tous circuits confondus) ;
assurer un suivi troit de la monte en charge du tlservice IDB-CLC, en lien avec le GIE
SESAM vitale, avec en cible une gnralisation dici 2019 pour les professions ayant les plus
forts niveaux de pratique du tiers payant AMC (infirmiers, centres de sant, radiologues) ;
amliorer les outils dvelopps par lassociation Inter-AMC et mettre en place une rponse
harmonise des organismes complmentaires aux questions relatives aux incidents de
facturation ;
tudier, sagissant des professions aujourdhui les plus loignes du tiers payant
complmentaire, les pistes damlioration de loutil IDB-CLC et la mise en place dun dispositif
dincitation sur la base du forfait structure66.

Les modalits de mise en uvre des mesures proposes pourraient sinscrire dans le cadre dun
protocole daccord conclu entre le ministre charg de la sant, lAMO et lassociation Inter-AMC.
Par ailleurs, il est indispensable que les besoins des professionnels de sant soient pris en compte
dans lensemble des travaux qui seront conduits, dans une approche qui permette dadapter les
outils aux spcificits de chaque profession de sant et de tirer toutes les consquences du
basculement de la relation de services des assurances maladie de lassur vers le professionnel de
sant.

Emilie FAUCHIER-MAGNAN Julien MEJANE

Juliette ROGER Louis-Charles VIOSSAT

66 En lien avec lUNCAM sur ce dernier point.

- 51 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

LETTRE DE MISSION

- 53 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

- 54 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES


PROFESSIONNELS DE SANTE

Organisations de mdecins

CSMF

Dr Jean-Paul ORTIZ, prsident


Dr Batrice FAZILLEAUD, vice-prsidente
Dr Stphane LANDAIS

FMF

Jean-Paul HAMON, prsident


Florence ZEMOUR

Le BLOC

Dr Philippe CUQ, prsident

MG France

Dr Claude LEICHER, prsident


Dr Jacques BATTISTONI, premier vice-prsident
Dr Gilles URBEJTEL, trsorier
Dr RUINART, membre de la commission paritaire locale de la Marne

SML

Dr Philippe VERMESCH, prsident


Dr Sylvie BAUER, secrtaire gnrale

REAGJIR

Dr Yannick SCHMITT, vice-prsident

- 55 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Organisations de chirurgiens-dentistes
CNSD
Dr Catherine MOJASKY, prsidente de la confdration nationale des syndicats dentaires
Dr Grard MOREL, vice-prsident, charg des relations AMO-AMC et avec les diteurs de logiciel

Union dentaire
Dr Philippe DENOYELLE, prsident
Dr Jacques LE VOYER, prsident de la commission informatique
Dr Jean-Marc CORROYEZ

Organisations d'infirmiers
ONSIL
Laurent KERFYSER, prsident Centre-Val-de-Loire
Anik SANHES, administratrice nationale
Vassila BRUNEL, administratrice nationale

SNIIL
Catherine KIRNIDIS, prsidente
Franois CASADEI, membre du conseil dadministration

Organisations de pharmaciens
FSPF

Philippe GAERTNER, prsident


Christophe KOPERSKI, prsident de la commission Protection sociale.
USPO

Dr Gilles BONNEFOND, prsident (entretien tlphonique)

Organisation de centres de sant


Fdration nationale des centres de sant (FNCS)
Richard LOPEZ, prsident, mdecin gnraliste
Cline LEGENDRE, gestionnaire de centres de sant

Autres professionnels de sant

Dr Christophe BEZANCON, mdecin gnraliste


Dr Alain FOULON, mdecin gnraliste
Dr Chlo DELACOUR, mdecin gnraliste

- 56 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Dr Renaud MILLER, mdecin gnraliste


Dr Peggy DEPONTAILLER, mdecin gnraliste
Dr Nicaise BERGERE, mdecin gnraliste
Dr NEF, mdecin gnraliste
Dr Tiphaine LOISEAUX, mdecin gnraliste
Dr VERON, mdecin gnraliste
Dr Clment BECKER, mdecin gnraliste
Dr Jean-Luc LEYMARIE, mdecin gnraliste
Dr. Richard HANDSCHUH, mdecin gnraliste
Dr. Agns GIANNOTTI, mdecin gnraliste
Dr BARTHES, mdecin gnraliste
Dr RUINART, mdecin gnraliste

Dr DESROUSSEAUX, chirurgien-dentiste
Dr Jean-Marie MOTHERON, chirurgien-dentiste
Dr Bruno NOBRE, chirurgien-dentiste
Dr Jorge BRION, chirurgien-dentiste
Dr DESROUSSEAUX, chirurgien-dentiste
Dr OHAYON, chirurgien-dentiste

Marie-Christine CARLESIMO, infirmire


Mme BOURQUIN, infirmire
Mr LORIN, masseur-kinsithrapeute

Yehoram HOURI, directeur du centre de sant Jean-Jaurs

Reprsentants d'usagers

France Assos sant

Marc MOREL, directeur


Danile DESCLERC-DULAC, membre du bureau

FAS (ex FNARS) (entretien tlphonique)

Alexis GOURSOLAS, responsable du service Stratgie et analyse des politiques publiques


Marion QUACH-HONG, charge de mission Sant et Etudes

REGIMES D'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Caisse nationale dassurance maladie

Nicolas REVEL, directeur gnral


Delphine CHAMPETIER, directrice de cabinet du directeur gnral
Richard VIEAU, direction dlgue aux oprations, responsable du dpartement organisation et
marketing

- 57 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Frdric MERLE, direction dlgue aux oprations, direction de la matre d'ouvrage, dpartement
des projets mtiers
Denis RICHARD, direction dlgue la gestion et l'organisation de l'offre de soins, responsable
du service de la matrise d'ouvrage informatique
Franck ROBIN, direction dlgue la gestion et l'organisation de l'offre de soins, adjoint au chef
de service de la matrise d'ouvrage informatique
Bruno NOURY, direction dlgue la gestion et l'organisation de l'offre de soins, responsable du
dpartement SESAM-vitale- support
Mickal AZOULAY, consultant en appui la mise en oeuvre du tiers payant
Jean-Michel JODRY, chef de projet tiers payant

Caisse primaire d'assurance maladie de Marne


Aurlie COMBAS-RICHARD, directrice
F. GALAVAUX, responsable du dpartement remboursement des soins et revenus de remplacement
D. TYMCZYK, responsable dpartement relation PS
C. REMY, responsable dp. aide au pilotage et prospective
F. TERRASSE, sous-directeur Rgulation et action en sant
T. PETITJEAN, conseiller informatique service
B. PREVOST, conseiller informatique service
C. DOLOMIE, agent Comptable
L. JOURNEE, responsable du CESI (Centre de Services Inter-rgimes)
B. VERGE, responsable Adjoint du CESI

Rgime social des indpendants

Pascal PERROT, mdecin-conseil national, directeur DGRAS


Alain MASCLAUX, adjoint du directeur DGRAS
Julien LESREL, responsable du dpartement des prestations sant

RAM
Luc LEBRETON, direction des gestions et du dveloppement, responsable de la division mtier et
dveloppement
Yannick THUILLIER, direction des gestions et du dveloppement, responsable du dpartement
prestations

MSA
Ghislaine ROSAY, cabinet de la direction gnrale
Christina CUENCA-LOPEZ, responsable de la matrise d'ouvrage stratgique en sant
Bruno LEMARCHAL, directeur mtier sant et identification
Franck DUCLOS, directeur dlgu ux politiques sociales
Philippe BUREAU, responsable du dpartement Suivi mtier sant (rseau des caisses)

- 58 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Union nationale des rgimes spciaux


Laurent FAVRE, secrtaire gnral de l'UNRS, chef du service Etudes et Partenariats de la CNMSS
Rgis DUBOIS, agent comptable de la CNMSS
CAMIEG
Bruno NEGRONI, directeur

REGIMES D'ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE (ASSOCIATION INTER-AMC)

Mutualit franaise
Albert LAUTMAN, directeur gnral de la mutualit franaise
Christophe LAPIERRE, directeur des systmes d'informations, mutualit franaise

Fdration franaise de l'assurance (FFA)


Vronique CAZALS, directrice sant
Anne-Marie BERGER, responsable de l'informatique sant

Centre technique des instituts de prvoyance (CTIP)


Evelyne GUILLET, directrice sant et modernisation des dclarations sociales

Harmonie mutuelle
Maurice GOURDON, directeur MOA Gestion

MGEN
Christophe LAFFON, vice-prsident du groupe MGEN- responsable de l'assurance
Christine BOUDINEAU, directrice technique oprationnelle
Fabrice MERCIER, direction technique oprationnelle, responsable de la rglementation AMO
Catherine HOCHET, direction technique oprationnelle, responsable de la rglementation AMC et
du tiers payant
Christophe CAZELLE, direction technique oprationnelle

Fdration des Mutuelles de France


Julien CAUDRON, responsable Sant Prvoyance

Solimut Mutuelle de France


Olivier KREMEURT, directeur des Systmes d'information

- 59 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Organismes de tiers payant et intermdiaires


Almerys
Jrme TILLETTE de MAUTORT, directeur des relations institutionnelles

Viamdis sant
Marc LO BONO, directeur gnral
Salim HASSINI, directeur gnral adjoint

Korelio/Pro BTP
Pierre-Henri DARNAULT, chef de projet

Cegedim
Pierre-Henri COMBLE, Directeur Marketing et Prospective Cegedim INSURANCE SOLUTIONS

Rsopharma
Philippe BESSET, PDG de Rsopharma
Philippe DAUBIAN, DSI
Marc RAZAFY

Santeffi
Paul-Henri CHEMINAL, directeur gnral

Sicorf
Franck DELPIERRE, directeur gnral

AGETIP
Jean-Claude WARLOP, directeur

Editeurs de logiciel
Fdration des diteurs d'informatique mdicale et paramdicale
Francis MAMBRINI, prsident

Compugroup
Mohamedi AZEHAF, directeur de projet
Julien FAUGEROLLE, responsable qualit
Cegedim Logiciels mdicaux

- 60 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Dany HUPPENOIRE, directeur gnral


Stphane DUBOIS

SEPHIRA
Rgis SENEGOU, directeur gnral
Sbastien MONDU, directeur des systmes d'informations
Patricia MANET, responsable marketing

Pyxistems
Philippe NICCOT, directeur gnral
Nathalie BITON, associe

Julie Systems
Anthony MARIE-LOUISE, responsable du service client et de la formation
Caroline VONG-LEGRAND responsable marketing et communication
Ludovic ROUMIEUX, responsable service R&D

Autres
GIE SESAME vitale
Carole FONGUE-KAYSER, secrtaire gnrale
Anthony GOMES DE CARVALHO, directeur sant
Sbastien HOUGET, directeur de projet (facturation SESAM vitale)

- 61 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

ADMINISTRATIONS

Cabinet du Prsident de la Rpublique

Marie FONTANEL, conseillre solidarits et sant

Cabinet du Premier Ministre

Franck VON LENNEP, chef du ple sant, protection sociale, politiques sociales
Guillaume COUILLARD, conseiller technique sant
Cabinet de la ministre des solidarits et de la sant

Gilles de MARGERIE, directeur de cabinet


Jacques-Olivier- DAUBERTON, conseiller charg de la scurit sanitaire
Direction de la scurit sociale

Mathilde LIGNOT-LELOUP, directrice


Monica BOSI, cheffe de projet
IGAS
Anne-Marie BROCAS, prsidente du HCAAM
Hubert GARRIGUE-GUYONNAUD

- 62 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

ANNEXE :
DONNEES CHIFFREES SUR LE TIERS
PAYANT
1 DONNEES SUR LA PRATIQUE DU TIERS PAYANT
1.1 La pratique du tiers payant par les professionnels de sant

1.1.1 Une pratique diversifie

Le tiers payant nest pas pratiqu de faon homogne par les professionnels de sant. On constate
des diffrences importantes, en partie lies la proportion de tiers payant obligatoire au sein de la
patientle.

Graphique 1 : Part des actes en tiers payant par professions de sant, 2me trimestre 2017

98,8% 99,1% 99,2% 99,5%


2,5% 4,1% 3,8%
11%
80,2% 24,8%
72,9%
10,1%
51% 57%
19,3% 21%
26%
47,5%
42,1%
8,1% 85%
4,5% 4% 31%
12%
22,7% 53%
5,7% 44% 44%
36% 38%
3% 26% 23%
14%

Dentistes Spcialistes Gnralistes Radiologues Kins Infirmiers Laboratoires Centres de Pharmacies


hors sant
radiologues

TP obligatoire TP AMO+AMC TP AMO seul

Source : CNAMTS

Les pratiques des professionnels de sant lgard du tiers payant ne sont pas distribues de faon
homogne et se concentrent aux deux extrmits des courbes : absence de tiers payant (0-9 % des
cas) ou linverse pratique gnralise (90-100 % des cas).

- 63 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Graphique 2 : Distribution de la pratique du tiers payant, rgime gnral au 1er semestre 2017

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% - 9% 10% - 20% - 30% - 40% - 50% - 60% - 70% - 80% - 90% -
19% 29% 39% 49% 59% 69% 79% 89% 100%

Mdecins gnralistes Dentistes Masseurs kins

Source : CNAMTS

Lecture du graphique : en abscisse le % dactes en tiers payant par professionnel, en ordonne le %


de professionnel de sant correspondant. Par exemple 80 % des chirurgiens-dentistes pratiquent
entre 0-9 % de leurs actes en tiers payant.

1.1.2 Les disparits territoriales

La pratique du tiers payant obligatoire varie selon les dpartements. Les tableaux ci-dessous
illustrent, pour les diffrentes professions, limportance de ce facteur gographique.

Tableau 1 : Pratique du tiers payant obligatoire par dpartement (hors DOM) et professions de
sant
4 dpartements ayant les taux plus bas et les taux plus levs - 1er semestre 2017
Masseurs kinsithrapeutes Dentistes (omni.+ ODF) Mdecins

Maine-et-Loire 51 % Haute-Savoie 8% Vende 25 %


Vende 52 % Vende 8% Mayenne 30 %
Sarthe 52 % Lozre 9% Paris (Ville) 31 %
Paris (Ville) 52 % Savoie 9% Cotes-d'Armor 32 %

Pas-de-Calais 98 % Pas-de-Calais 40 % Corse-du-Sud 64 %


Bouches-du-Rhne 99 % Seine-St-Denis 48 % Pas-de-Calais 65 %
Corse-du-Sud 100 % Haute-Corse 60 % Haute-Corse 66 %
Haute-Corse 100 % Corse-du-Sud 66 % Seine-St-Denis 67 %

Source : CNAMTS, donnes du rgime gnral

Afin d'illustrer les disparits territoriales, ces chiffres n'intgrent pas les DOM, o les taux de tiers
payant sont trs levs, proches de 100 %, pour des motifs historiques. A la Runion par exemple,
un dispositif de gratuit des soins, dit des "bons roses", prexistait la mise en uvre de la

- 64 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

tltransmission au dbut des annes 2000, du fait d'une prcarit importante, et a t lorigine
dune gnralisation de facto du tiers payant.

1.1.3 Le tiers payant obligatoire chez les mdecins et chirurgiens-dentistes

Le tiers payant est obligatoire pour les soins en ALD et en Maternit depuis le 1er janvier 2017, mais
il nest pas encore pratiqu par lensemble des professionnels de sant. A cet gard, on peut noter
que les mdecins, notamment les spcialistes, et les chirurgiens-dentistes ont encore un retard
marqu, en particulier pour la maternit.

Graphique 3 : Evolution de la pratique du tiers payant ALD, rgime gnral

98% 98% 98% 99%


76% 79% 78% 81%
70% 76% 73% 76%

3T16 4T16 1T17 2T17

Gnralistes Spcialistes (hors radio.) Tout PS

Source : CNAMTS

- 65 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Graphique 4 : Evolution de la pratique du tiers payant Maternit, rgime gnral

90% 90% 91% 90%

70% 72%
63% 66%
44% 44% 46% 46%

3T16 4T16 1T17 2T17

Gnralistes Spcialistes (hors radio.) Tout PS

Source : CNAMTS

Ltude de la dynamique montre que la pratique du tiers-payant prexistait lobligation, mais on


constate, dans certains cas, des points dinflexion au 1er et 2me trimestre 2016, cest--dire aprs
publication de la loi de modernisation de notre systme de sant.

Graphique 5 : Evolution de la pratique du tiers payant obligatoire chez les chirurgiens-dentistes,


rgime gnral

100%

90%
86%
82%
80% 78%
74%
70%
67%
60% 60% 62%
57% 59% 58%
55% 56%
53% 52%
50% 49% 49% 48%
45% 46%
42% 43% 43%
40%
33% 34% 34%
32% 32% 32%
30%
1T15 2T15 3T15 4T15 1T16 2T16 3T16 4T16 1T17 2T17

ACS ALD Maternit

Source : CNAMTS

- 66 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Graphique 6 : Evolution de la pratique du tiers payant obligatoire chez les mdecins, rgime
gnral

100%
92% 94%
90% 89% 91%
88%
83% 84% 85%
80% 78%
76%
70% 73% 72%
70% 70%
64% 66% 66% 66%
62% 62% 63% 63%
60% 58%
57% 58%
53% 54% 55%
50%

40%

30%
1T15

2T15

3T15

4T15

1T16

2T16

3T16

4T16

1T17

2T17
ACS ALD Maternit

Source : CNAMTS

On relve galement une forte htrognit de pratique selon le secteur dexercice: sagissant des
patients en ALD, le taux de tiers payant obligatoire schelonne de 50 % en secteur 2 78 % en
secteur 1 et de 63 % 87 % chez les spcialistes hors radiologues. Un cart du mme ordre
sobserve sagissant du tiers payant maternit.

Tableau 2 : Taux de tiers payant par motif, spcialit mdicale et secteur conventionnel
CMUC ALD en rapport Maternit
Secteur
Total Total
conventionnel Total actes %TP %TP %TP
actes actes
Secteur 1 11 902 469 99,1 % 24 421 326 78,3 % 681 996 71,9 %
Gnralistes
Secteur 2 240 186 96,7 % 762 627 49,6 % 18 518 42,5 %

Secteur 1 1 563 871 99,5 % 2 599 971 98,5 % 64 164 91,1 %


Radiologues
Secteur 2 292 240 99,2 % 717 477 92,7 % 14 531 74,0 %

Spcialistes hors Secteur 1 3 032 925 97,4 % 10 766 592 87,3 % 1 135 441 51,0 %
radiologues Secteur 2 2 186 053 97,0 % 4 839 318 62,8 % 1 138 858 42,6 %

Source : CNAMTS

1.1.4 Les pratiques par rgime

Les analyses conduites par la mission concernant les rgimes obligatoires dmontrent des rsultats
dordre comparable au deuxime trimestre 2017. Sagissant des catgories les plus loignes dune
pratique gnralise du tiers payant, les carts entre rgimes peuvent toutefois aller jusqu cinq
points, sans quune avance structurelle de lun des rgimes puisse tre releve systmatiquement et
sans quon puisse en trouver une explication vidente.

- 67 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 3 : Pratique du tiers payant obligatoire par profession, 2me trimestre 2017, CNAMTS

ACS ALD Maternit


Gnralistes 93,6 % 78,5 % 72,5 %
Radiologues 96,8 % 97,4 % 88,2 %
Spcialistes hors radiologues 87,2 % 80,6 % 45,8 %
Infirmiers 99,8 % 99,9 % 98,2 %
Kins 98,0 % 98,9 % 87,4 %
Dentistes 85,5 % 61,6 % 58,1 %
Laboratoires 99,8 % 99,9 % 99,6 %
Pharmacies 99,8 % 99,7 % 99,5 %
Centres de sant 99,8 % 99,9 % 99,0 %
Total PS 99,1 % 98,6 % 90,4 %
Source : CNAMTS

Tableau 4 : Pratique du TP obligatoire par profession, 2me trimestre 2017, MGEN


ALD Maternit
Mdecins gnralistes 77,1 % 58,8 %
Mdecins spcialistes 74,0 % 31,5 %
Kin 98,6 % 89,4 %
Infirmiers 99,8 % 98,4 %
Autres auxiliaires 94,4 % 50,0 %
Laboratoires 99,8 % 99,7 %
Pharmaciens 99,5 % 99,2 %
Sages-femmes 84,6 % 91,3 %
Chirurgiens-dentistes 46,0 % 66,7 %
Centres de sant 99,9 % 98,8 %
Fournisseurs 98,6 % 87,7 %
TOTAL 97,5 % 82,9 %

Source : MGEN

- 68 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 5 : Pratique du TP obligatoire par profession


MSA 5 mois 2017 RSI Mai 2017
ALD MATERNITE ALD MATERNITE
Mdecins gnralistes 77,0 % 70,8 % 72,87 % 68,04 %
Mdecins spcialistes 73,4 % 35,6 % 74,99 % 41,81 %
Kin 99,6 % 94,7 % 98,59 % 81,47 %
Infirmiers 99,9 % 98,7 % 99,74 % 97,91 %
Laboratoires 100,0 % 100,0 % 99,71 % 99,29 %
Pharmaciens 99,8 % 99,9 % 99,31 % 99,00 %
Chirurgiens-dentistes 52,1 % 66,8 % 55,69 % 60,67 %
Centres de sant 100,0 % 99,7 % 99,93 % 99,70 %
TOTAL 98,8 % 87,9 % 98,18 % 89,44 %
Source : MSA, RSI

1.1.5 Le tiers payant non-obligatoire

Le tiers payant est notablement moins pratiqu sur les actes non obligatoires que sur les actes
obligatoires.

Tableau 6 : Taux de tiers payant part AMO par professions de sant, 2me trimestre 2017

Total des cas


Autres cas
rglementaires

Gnralistes 85,9 % 20,3 %


Radiologues 98,0 % 65,2 %
Spcialistes hors radiologues 81,4 % 23,9 %
Infirmiers 99,9 % 92,4 %
Kins 98,9 % 65,5 %
Dentistes 93,0 % 10,5 %
Laboratoires 99,8 % 98,5 %
Pharmacies 99,7 % 99,3 %
Centres de sant 99,9 % 98,4 %
Total PS 98,6 % 87,3 %
Source : CNAMTS

1.2 Les modalits de facturation des actes par les professionnels de sant

1.2.1 Les volumes de facturation des actes

Les deux-tiers des actes transmis lassurance maladie proviennent des pharmacies. Avec les
infirmiers, ils reprsentent 80 % du volume dactes. Les mdecins ne reprsentent que 8,4 % de
lensemble de la facturation des professionnels de sant.

- 69 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 7 : Nombre dactes par professions de sant, Rgime gnral

Total actes %
Gnralistes 48 095 577 4,0 %
Radiologues 13 176 729 1,1 %
Spcialistes hors
39 774 503 3,3 %
radiologues
Infirmiers 149 936 163 12,5 %
Kins 53 710 842 4,5 %
Dentistes 20 829 377 1,7 %
Laboratoires 46 833 245 3,9 %
Pharmacies 779 839 282 65,1 %
Centres de sant 8 079 974 0,7 %
Total PS 1 197 484 257 100,0 %

Source : CNAMTS

1.2.2 Les types de facturation

Si les flux lectroniques constituent dsormais la majorit des changes, on note encore une
persistance des feuilles de soins papiers chez les mdecins. Les auxiliaires mdicaux (infirmiers,
masseurs kinsithrapeutes) ont encore largement recours aux flux dgrads (sans carte Vitale), ce
qui est susceptible de dtriorer la qualit de la facturation.
Les donnes varient peu selon les rgimes obligatoires.

Tableau 8 : Rpartition des factures par types de flux et professions de sant Rgime gnral
au 1er semestre 2017

Flux B2 scuris Flux dgrad Papier


SESAM
SESAM
Sans Dgrade
avec Vitale B2 Papier
Vitale (B2D)
(B2S)
(B2F)
Mdecins 86,61 % 0,46 % 1,00 % 0,00 % 11,93 %
Auxiliaires mdicaux 60,53 % 11,51 % 24,27 % 0,32 % 3,37 %
Dentistes 91,69 % 0,00 % 0,90 % 0,00 % 7,41 %
Pharmacies 85,94 % 0,82 % 12,43 % 0,00 % 0,80 %
Laboratoires (**) 19,54 % 77,68 % 0,41 % 1,24 % 1,14 %
Centres de sant 71,17 % 0,56 % 12,13 % 13,16 % 2,98 %
Total (*) 75,48 % 8,53 % 8,41 % 2,47 % 5,12 %
(*) : hors facturation de transports
Source : CNAMTS

- 70 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 9 : Nombre de factures par types de flux et professions de sant MSA non dat
B2 B2 non
Total Papier
scurise scurise
Mdecins 10 753 366 86,0 % 1,1 % 13,0 %
Infirmiers 4 338 139 69,3 % 28,9 % 1,8 %
Masseurs
Kinsithrapeutes 988 828 68,1 % 29,3 % 2,7 %
Dentistes 1 241 836 90,6 % 0,7 % 8,7 %
Pharmacies 16 312 211 85,4 % 13,7 % 0,8 %
Laboratoires 3 599 764 97,2 % 0,8 % 2,0 %
Total 38 880 957 82,2 % 12,5 % 5,3 %
Source : MSA

Tableau 10 : Nombre de factures par types de flux et professions de sant RSI 1er semestre
2017
B2 B2 non
Total Papier
scurise scurise
Mdecins 11 490 322 87,3 % 0,7 % 12,0 %
Infirmiers 1 991 895 65,8 % 31,5 % 2,7 %
Masseurs
Kinsithrapeutes 1 067 843 71,7 % 25,6 % 2,7 %
Dentistes 1 748 011 91,5 % 0,5 % 8,0 %
Pharmacies 15 671 486 86,3 % 12,6 % 1,0 %
Laboratoires 3 219 342 96,5 % 1,6 % 1,9 %
Centre de sant 336 276 74,4 % 19,2 % 6,4 %
Total 37 745 618 82,5 % 11,5 % 6,00 %
Source : RSI

1.2.3 La tltransmission des factures

La tltransmission des factures est largement pratique, mme si des disparits notables existent
entre professions de sant. Les mdecins spcialistes sont encore particulirement peu enclins
tltransmettre.

- 71 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 11 : Taux de professionnels de sant tltransmettant, par profession juin 2017

Professions Taux
Centres de Sant67 74 %
Chirurgiens-dentistes 88 %
Infirmiers 90 %
Masseurs-kinsithrapeutes 83 %
Laboratoires 92 %
Mdecins gnralistes 85 %
Mdecins spcialistes 62 %
Pharmaciens 99 %
Toutes les professions 76 %
Source : GIE Sesam Vitale

1.2.4 La monte en charge des mises jour logicielles

Le dploiement des nouvelles solutions logicielles comporte deux tapes : une premire tape
d'intgration par les diteurs de logiciel, l'issue de laquelle le nouveau produit est disponible et
potentiellement dployable ; une seconde tape de dploiement par le professionnel de sant, sur
son terminal ou sur son poste de travail.

Graphique 7 : Disponibilit de la mise jour ALD/ maternit dans les solutions logicielles

100%
90%
80% 70% 70% 73% 73%
61% 65%
70% 57% 57% 57% 57% 58% 61% 61%
60% 49%
50% 43%
40% 34%
30% 20%
14%
20%
10% 0%
0%

Source : GIE Sesam Vitale

Les dlais de dploiement peuvent tre consquents. Il a fallu plus de dix-huit mois pour quiper les
deux-tiers du parc des logiciels mdicaux de la version TPi ACS. A bientt deux ans de lenvoi du
cahier des charges aux diteurs, plus de la moiti du parc nest pas encore jour de la version ALD
Maternit.

67 Les statistiques concernant les centres de sant sont interprter avec prcaution. Selon le GIE SV, le taux est calcul
sur la base du fichier de rfrence des numros de facturation des centres de sant (ETANAT) fourni par la CNAMTS, qui
ne serait pas jour. Par ailleurs, les centres de sant qui ne tltransmettent pas en SESAM-Vitale sont pour la plupart en
tltransmission IRIS B2 (non scurise).

- 72 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Graphique 8 : Dlai de mise jour aprs publication du cahier des charges SESAM Vitale Avenant
TPi ACS (Dcembre 2014)

Source : GIE Sesam Vitale

Graphique 9 : Dlai de mise jour aprs publication du cahier des charges Sesam Vitale Avenant
ALD Maternit (Novembre 2015)

Source : GIE Sesam Vitale

- 73 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

2 ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

2.1 Dlais de paiement des factures

2.1.1 Des dlais moyens bien infrieurs sept jours

Les dlais de paiement aux professionnels de sant comprennent les dlais dordonnancement par
le payeur et les dlais du virement sur le compte du professionnel de sant. Seuls les dlais
dordonnancement ont t tudis, les dlais de virement ayant t considrs comme constants
(gnralement deux trois jours).

Tableau 12 : Dlais dordonnancement des factures en tiers payant en 2017


CNMSS
CNAMTS MSA (mai) RSI (mai) MGEN (mai)
(juillet)
Feuilles de
soins 2,9 1,2 2,0 2,0 1,9
lectroniques
Flux non
2,9 2,5 5,1 1,7 1,8
scuriss
Feuilles de
10,8 17,4 6,6 8,0 11,6
soins papier
Source : donnes des rgimes

Les dlais par professions de sant sont globalement homognes sur les feuilles de soins
lectroniques.

Tableau 13 : Dlais d'ordonnancement des feuilles de soins lectroniques par professions de


sant

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Source : DSS

2.1.2 Des disparits territoriales au sein des caisses des rgimes obligatoires

Les disparits territoriales dans les dlais de paiement peuvent tre relativement importantes pour
les rgimes obligatoires, mme si les plus mauvaises performances demeurent sous le seuil de
garantie pour les feuilles de soins lectroniques en tiers payant (cf. tableaux ci-dessous).

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 14 : Dlai de paiement moyen des FSE en tiers payant par CPAM du rgime gnral pour
les FSE 4me trimestre 2016- toutes professions confondues

Dlai moyen 9me dcile

Guyane 2,45 4
Martinique 2,49 4
Savoie 2,89 4

Loire-Atlantique 3,17 4
Cte d'Opale 3,21 5
Oise 3,21 5
Source : ameli.fr

Tableau 15 : Dlai moyen par caisse du MSA pour les FSE en tiers payant (moyenne 5 mois
2017)- toutes professions confondues

Dlai moyen 9me dcile

MSA Midi Pyrnes Sud 1,07 1


MSA Ain Rhne 1,08 1
MSA Alpes Vaucluse 1,10 1

MSA de la Corse 1,80 4
MSA Provence Azur 2,31 4
MSA des Alpes du Nord 2,36 4

Source : MSA

Tableau 16 : Dlai moyen de paiement au RSI des FSE en tiers payant, mai 2017- toutes
professions confondues

Dlai moyen 9me dcile

Ile de France Est 1,65 3


Ile de France centre 1,72 4
Ile de France Ouest 1,78 4
..... .... ...
Picardie 2,35 5
Runion 2,44 5
Franche-Comt 2,54 5

Source : RSI

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RAPPORT IGAS N2017-111R

2.2 Taux de rejet des factures

2.2.1 Des rejets diffrencis selon les professions et selon le type de flux

Sur les flux scuriss en tiers-payant, les taux de rejet sont rduits, mme s'ils varient selon les
professions. Au sein d'une mme profession, les taux de rejet sont relativement homognes :
lexception des centres de sant (9me dcile 6 %) et, dans une moindre mesure, les chirurgiens-
dentistes (9me dcile 3,6 %) et les infirmiers (9me dcile 3,1 %).

Tableau 17 : Distribution des rejets par professions de sant, flux en tiers-payant du rgime
gnral au 1er semestre 2016

Taux de rejet
Spcialit Global de la Taux moyen de
9 dcile
catgorie rejet par PS de 95 %
(90 %)
la catgorie
Centre de sante 2,01 % 2,84 % 6,23 % 8,55 %
Dentistes 1,75 % 2,11 % 3,67 % 5,13 %
Gnralistes 1,04 % 1,10 % 2,03 % 2,87 %
Infirmires 1,15 % 1,43 % 3,10 % 5,00 %
Laboratoires 2,01 % 2,19 % 3,50 % 4,46 %
Masseurs-kins 0,98 % 1,26 % 2,88 % 4,26 %
Pharmacies 0,90 % 0,97 % 1,72 % 2,34 %
Spcialistes 0,93 % 1,20 % 2,10 % 3,46 %
Source : CNAMTS

Les taux de rejet sont sensiblement plus levs sur les flux non scuriss, et les disparits entre
professions de sant sont aussi plus marques (taux de rejet compris entre 2,6 % pour les
infirmiers 13 % pour les centres de sant, pour les flux non scuriss).

Tableau 18 : Taux de rejet des factures lectroniques scurises et non scurises, rgime
gnral, 1er semestre 2017

Catgorie de PS Flux scuriss (FSE) Flux dgrads

Centre de sante 3,84 % 13,16 %


Dentistes 1,53 % 11,97 %
Gnralistes 1,12 % 8,28 %
Infirmires 0,90 % 2,58 %
Pharmacies 0,67 % 4,05 %
Spcialistes 0,76 % 7,31 %
Source : CNAMTS

- 77 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Sur les flux hors-tiers payant (qui concernent donc les assurs, et non les professionnels de sant),
les taux de rejet sont plus importants, tant en moyenne que sur le dernier dcile de la distribution.

Tableau 19 : Distribution des rejets par professions de sant, flux hors tiers-payant du rgime
gnral au 1er semestre 2016

Taux de rejet
Global de la Taux moyen de
catgorie rejet par PS de 9 dcile (90 %) 95 %68
la catgorie

Centre de sante 8,40 % 12,47 % 25,01 % 35,57 %


Dentistes 8,88 % 10,64 % 21,59 % 31,89 %
Gnralistes 3,83 % 5,93 % 9,49 % 16,47 %
Infirmires 3,48 % 4,50 % 10,53 % 15,93 %
Laboratoires 5,00 % 12,55 % 25,00 % 100,00 %
Masseurs-kins 3,33 % 4,83 % 12,50 % 19,49 %
Pharmacies 4,86 % 6,88 % 9,52 % 14,32 %
Spcialistes 4,71 % 8,51 % 16,67 % 27,78 %
Source : CNAMTS

2.2.2 Des donnes globalement homognes entre rgimes obligatoires

Pour les autres rgimes, seules les donnes moyennes ont t communiques. On constate que les
taux moyens sont globalement homognes en interrgime concernant les flux scuriss. En
revanche, les variations sont fortes sur les flux non scuriss.

Tableau 20 : Taux de rejet MSA au 1er semestre 2017


FSE non
FSE sc
sc
Dentiste 1,19 % 17,12 %
Infirmier 0,42 % 1,18 %
Laboratoire 1,59 % 4,90 %
Masseur
Kinsithrapeute 1,11 % 2,79 %
Mdecin 1,27 % 9,37 %
Pharmacien 0,32 % 2,56 %
Source : MSA

68 Les taux pour certains trs levs doivent tre relativiss, car ils ne concernent parfois qu'un nombre trs rduit
d'actes.

- 78 -
RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 21 : Taux de rejet RSI en mai 2017

FSE sc FSE non sc

Moyenne 1,04 % 6,32 %


Mdecin 0,92 % 5,35 %
Pharmacien 0,34 % 4,56 %
Infirmier 4,58 % 7,64 %
Kinsithrapeute 1,35 % 3,51 %
Source : RSI

2.2.3 Une htrognit gographique particulirement marque pour les flux non
scuriss et les flux papier

Les taux de rejets ont t discrimins sur une base gographique pour le RG et la MSA (sont
prsentes les trois donnes aux extrmes de la distribution, dans les tableaux 22 et 23). On
constate que les carts gographiques sont relativement importants concernant les FSE au rgime
gnral (passage du simple au double), mme si les plus mauvaises performances restent en
moyenne sous les 2 %. Les carts sont beaucoup plus significatifs pour les flux non scuriss (4
points d'cart la MSA) et les flux papier (12 points d'cart).

Tableau 22 : Taux de rejet sur les FSE en tiers payant par caisse primaire dassurance maladie, 1er
semestre 2016
Taux de factures non
CPAM de traitement
payes
BOURGES 0,76 %
LAVAL 0,77 %
BLOIS 0,86 %

MENDE 1,62 %
CERGY PONTOISE 1,67 %
BAYONNE 1,72 %
Source : CNAMTS

Tableau 23 : Taux de rejet en tiers payant par caisse de la MSA, mai 2017 par type de flux

FSE Feuilles de soins papier F. lectronique non scurises


MSA de Bourgogne 0,9 % MSA de Franche Comt 5,5 % MSA du Limousin 1,8 %
MSA de Franche Comt 1,0 % MSA d'Armorique 6,9 % MSA des Charentes 1,9 %
MSA Berry Touraine 1,0 % MSA Haute-Normandie 7,2 % MSA Mayenne Orne Sarthe 1,9 %
.... .... .... ....
13,3
MSA de la Corse 1,7 % 3,8 %
MSA de la Corse % MSA Svres - Vienne
13,6
MSA Alpes-Vaucluse 1,7 % 3,9 %
MSA Ardche Drme Loire % MSA Ain Rhne
17,2
MSA de l'le de France 1,7 % 5,8 %
MSA Sud Aquitaine % MSA de l'le de France
Source : MSA

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Pour le RSI sont prsentes les donnes par organisme conventionn et non sur une base
gographique. Les carts sont plus importants qu'au rgime gnral et la MSA, concernant les flux
lectroniques scuriss et non scuriss.

Tableau 24 : Taux de rejet TP par organismes complmentaires du RSI, 1er semestre 2017

FSE FSE Non


scurises scurises

ROCA 0,83 % 5,50 %


ASM 0,84 % 9,57 %
HARMONIE 1,09 % 6,92 %
LMDS 2,36 % 11,78 %
MSI 0,77 % 4,91 %
MTNS 1,60 % 6,61 %
MUSAN 1,12 % 7,43 %
MUTEST 1,58 % 7,67 %
RPMI 1,36 % 10,01 %
ADREA 1,32 % 7,01 %
AGIR 1,35 % 6,89 %
EOVIMCD 1,57 % 8,60 %
GME 0,59 % 4,41 %
MUTUELLE BLEUE 1,24 % 7,85 %
MUTUELLE FRANCE PLUS 1,30 % 5,36 %
PREVIFRANCE 2,89 % 9,44 %
UMCAPI 1,32 % 6,99 %
UTIM CENTRE 0,70 % 5,33 %
VIASANTE 0,96 % 8,46 %
UTIM LR-MP 0,90 % 5,93 %
RSI 1,07 % 6,57 %
Source : RSI

2.3 Les motifs de rejet

En dpit des travaux de coordination entre les rgimes d'AMO depuis 2016, les motifs de rejet
divergent encore entre rgime gnral et MSA.

Tableau 25 : Cinq principaux motifs de rejets FSE en tiers payant au rgime gnral, mai 2017

Part des rejets


Non dfini 11,5 %
Prescription inconnue dans le rpertoire national 8,4 %
Nature de la prestation errone 7,4 %
Exonration divergente entre la FSE et l'assurance maladie 6,8 %
Facturation dj en cours de traitement IRIS 4,9 %
Source : CNAMTS

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 26 : Cinq principaux motifs de rejet la MSA, mai 2017 (flux scuriss en tiers payant)

Part des rejets


Priode ALD inconnue en base 12,4 %
Accident non connu par le bnficiaire 7,9 %
Dossier ATMP inconnu la date des soins 6,2 %
Facture en double 6,2 %
Individu plus pris en charge par le Rgime 6,1 %
Source : MSA

3 DONNEES AMC

Prambule mthodologique

La mission a relev labsence dun dispositif de suivi, de remonte et de consolidation des taux de rejets et
des dlais de paiement moyens dans le cadre de linter-AMC. Dans ce contexte, la mission sest appuye
sur le croisement de plusieurs sources de donnes :

- lenqute ralise lchelle dun panel doprateurs de tiers payant reprsentant environ 40 %
du march, conduite sur deux populations-cibles (mdecins et auxiliaires mdicaux) reprsentant
un total de prs de 7 Millions de demandes de remboursement lectronique (DRE) reues et
traites ;

- des donnes issues doprateurs ou dorganismes complmentaires ;

Le caractre partiel et possiblement non reprsentatif de ces donnes plaide pour la mise en place dun
dispositif de suivi organis, limage du suivi ralis par le comit de pilotage tiers payant AMO.

3.1 La pratique du TP complmentaire

3.1.1 Des disparits dans les pratiques de contractualisation avec lInter-AMC

Environ 15 % des professionnels de sant, soit prs de 45 000 professionnels, sont aujourdhui
signataires dun contrat avec lassociation Inter-AMC. Seuls 2 % des mdecins sont signataires, soit
1 420 gnralistes et 266 spcialistes (hors radiologues), contre un quart des auxiliaires mdicaux,
qui reprsentent 90 % des signataires.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 27 : Professionnels de sant signataires dun contrat inter-AMC, par spcialit, T2 2017

Source : Rapport AMO/AMC

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RAPPORT IGAS N2017-111R

3.1.2 Une forte htrognit dans la pratique effective du tiers payant


complmentaire

Lanalyse du nombre de professionnels ayant mis au moins une DRE dans lanne, rapporte au
nombre de professionnels ayant mis au moins une FSE, fait apparatre les rsultats suivants :

Tableau 28 : Proportion de professionnels de sant ayant une pratique de la DRE, T2 2017

Parmi les mdecins gnralistes qui mettent des FSE vers les rgimes obligatoires, seuls 6,6 %
envoient galement une DRE une complmentaire ; cette pratique est plus leve dans les centres
de sant (68.4 %), et quasi-gnrale chez les infirmiers (87,2 %).
Il sagit du seul mode de comptabilisation mis en place par lassociation Inter-AMC sagissant du
tiers payant complmentaire.
Ce mode de comptabilisation diffre de celui utilis par le GIE Sesam Vitale et par lAMO :
il repose sur une comptabilisation des professionnels qui facturent en DRE, quand les
chiffres transmis par la CNAMTS reposent sur les volumes de facturation ; ceci rend
hasardeux tout recoupement des donnes collectes de part et dautre ;
il ne porte que sur les DRE lexclusion des autres canaux de diffusion (FSE enrichies,
flux Nomie), ce qui limite l aussi la comparabilit avec les chiffres qui suivent.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 29 : Pratique du TP intgral non obligatoire au rgime gnral par profession, T2 2017
TP portant au
TP intgral Hors tiers
moins sur la
(AMO+AMC) payant
part AMO
Chirurgiens- dentistes 3,9 % 10,5 % 89,5 %
Gnralistes 6,5 % 20,3 % 79,7 %
Spcialistes hors radiologues 17,4 % 23,9 % 76,1 %
Radiologues 40,1 % 65,2 % 34,8 %
Kins 47,4 % 65,5 % 34,5 %
Infirmiers 75,5 % 92,4 % 7,6 %
Centres de sant 45,1 % 98,4 % 1,6 %
Laboratoires 91,2 % 98,5 % 1,5 %
Pharmacies 93,2 % 99,3 % 0,7 %
Total PS 78,4 % 87,3 % 12,7 %

Source : CNAMTS

Tableau 30 : Evolution du TP intgral non obligatoire depuis 2015, par profession de sant,
rgime gnral

2015 2016
T1 2017 T2 2017
(anne) (anne)
Gnralistes 4,80 % 5,70 % 5,90 % 6,50 %
Spcialistes 15,60 % 16,30 % 15 % 17,40 %
Infirmiers 63,40 % 71,20 % 73,70 % 75,50 %
Chirurgiens- dentistes 3,10 % 3,70 % 3,90 % 3,90 %
Centres de sant 34,20 % 40,90 % 42,10 % 45,10 %
Radiologues 34,40 % 38,60 % 39 % 40,10 %
Pharmaciens 84,40 % 92 % 92,10 % 93,20 %
Total PS 71,40 % 77,70 % 77,70 % 78 %
Source : CNAMTS

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RAPPORT IGAS N2017-111R

Tableau 31 : Pratique du TP intgral (obligatoire et non obligatoire) au rgime gnral, par


profession

TP intgral
(AMO+AMC)
Gnralistes 38 %
Spcialistes 36 %
Infirmiers 96 %
Chirurgiens- dentistes 17 %
Centres de sant 73 %
Radiologues 53 %
Pharmaciens 96 %
Total PS 87 %
Source : CNAMTS

3.2 Les dlais de paiement des factures

3.2.1 Des dlais globalement matriss mais possiblement trs htrognes

Les donnes issues des diffrentes sources utilises par la mission font tat de dlais proches de
ceux des principaux rgimes dAMO, sagissant des flux scuriss et non scuriss, voire infrieurs
sagissant des feuilles de soins papier :

Tableau 32 : Dlais dordonnancement des DRE en tiers payant, premier semestre 2017
Panel doprateurs de Un oprateur de tiers
tiers payant (mdecins et payant (toutes
auxiliaires mdicaux) professions)
Flux
lectroniques Dlai moyen < 1 jour dans
2,0
plus de 99 % des cas pour
les flux tltransmis (93 %
des flux)
Flux non n.c.
scuriss
Feuilles de soins n.c. Dlai moyen < 5 jours dans
papier 97 98 % des cas
Source : Retraitement mission

Le caractre partiel et peu comparable de ces chantillons de donnes invitent mettre en place un
indicateur harmonis de suivi des dlais et un dispositif organis de pointage des carts la cible.

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RAPPORT IGAS N2017-111R

3.3 Les taux de rejet des factures

3.3.1 Un niveau lev de rejets, tous modes de transmission confondus

Tableau 33 : Taux de rejet des factures lectroniques scurises et non scurises


Panel Oprateur de Organisme
doprateurs de tiers payant complmentaire
tiers payant (anne 2016) 2T 2017
1S 2017
Flux scuriss Fourchette 5,6 % (DRE) 0,53 % (FSE
comprise entre AMO+AMC)
3,6 % et 5,2 % 5,24 % (FSE AMC)
(DRE) 6,67 % (DRE)
Flux non n.c. 3,4 % (DRE) 2,68 % (FSE
scuriss AMO+AMC)
2,67 % (FSE AMC)
6,18 % (DRE)
Source : Retraitement mission

Lanalyse des donnes issues des diffrentes sources fait apparatre une fourchette de taux de rejets
trois six fois suprieurs ceux observs du ct de lAMO (pour les flux scuriss).

Les donnes par professions transmises par deux organismes complmentaires font apparatre une
possible dispersion selon la profession considre. Si ces donnes nont aucunement vocation tre
reprsentatives dune situation gnrale, elles tmoignent a minima de la ncessit dassurer un
suivi systmatique et consolid des taux de rejet.

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