Caso clnico

Jos Prez un nio de 4 aos, 9 meses, quien llega a evaluacin fonoaudiolgica derivado desde el CESFAM de la
ciudad de Nehuente.
La informacin anamnsica es entregada por la madre del nio, quien relata que el menor vive con ambos padres,
madre 25 aos y padre 27 aos, los abuelos maternos ambos de 55aos, dos tos de 20 y 23 aos y con un
hermano mayor de 8 aos. Jos asiste al jardn los pececitos de su localidad que comenta que no va muy
frecuente ya que ella y la abuela no quieren enviarlo porque es muy pequeo aun. Adems, indica, que el mayor
tiempo del da lo pasa con los abuelos, debido a que ella y su marido trabajan, lo que le hace difcil entender lo
que el nio quiere decir, que si no fuera por que realiza gestos, en la casa nadie le entendera, lo cual atribuye el
problema a la forma de hablar de la abuela ya que siempre lo ha tratado como su beb y no lo corrige al hablar.

INFORME DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre: Jos Prez.
Fecha de Nacimiento: 12 de Enero del 2013
Edad: 4 aos, 9 meses
Direccin: Arturo Prat #9090
Establecimiento: jardn infantil los pececitos.
Fecha de Evaluacin: 14 de Octubre del 2017.
Fecha del informe: 10 de octubre del 2017.
Dg. otros especialistas: XXX

2. ANTECEDENTES MRBIDOS
La madre comenta que tanto el embarazo como el parto de Jos, fue normal; sin mayores complicaciones, el
periodo de gestacin fue de 38 semanas y no present problemas pre, peri ni post natales, pes 3.250 gr y midi
45 cm al nacer.
En cuanto a lactancia materna, la madre seala que fue hasta los seis meses de edad, no destacan antecedentes
mrbidos relevantes del menor ni de algn integrante de la familia.

3. ANTECEDENTES PSICOMOTOR
En base a los datos recopilados en la anamnesis, se indica que el nio present control de cabeza a los cuatro
meses de edad, la sedestacin fue a los nueve meses, la bipedestacin al ao, primeros pasos 1ao, 3meses y
control vesical y anal diurno y nocturno fue logrado a los 3 aos aproximadamente.

4. ANTECEDENTES LENGUAJE
La madre refiere que Jos present gorjeo y balbuceo tempranamente, su primera palabra 1ao, 4meses.

5. EVALUACIN DE RGANOS FONO-ARTICULATORIOS:

OFAS normales en anatoma y funcin, tanto en labio superior e inferior, lengua tamao y posicin tambin dentro
de lo normal, frenillo sub-lingual se encontr tamao y posicin normales, paladar seo, velo del paladar, vula,
amgdalas todas de caractersticas normales, piezas dentarias incompletas y una oclusin dentro del rango de
normalidad.

Praxias.
Labiales: En funcionamiento, retraccin, vibracin e inflar mejillas, se encuentran normales, suficientes.
Linguales: En protrusin, elevacin, chasquido, arcada superior e inferior y paladar adelante/atrs, se encuentras
normales, suficiente.
Funciones pre-articulatorio
Respiracin: Se observa respiracin de tipo diafragmtica y modo nasal.
Soplo: Se observa en rangos de normalidad.
Succin:
Masticacin:
Deglucin: post evaluacin se observa dentro de los rangos normales.
Audicin: Durante y post evaluacin se encontr dentro de la normalidad.

Voz: Su emisin vocal algo soplada pero dentro de lo normal e intensidad se encuentra dentro de parmetros de
normalidad.

Habla: En el anlisis de los procesos motores bsicos se consigna la respiracin costal alto, resonancia normal y
fonacin sin dificultades.
Presenta una prosodia, velocidad y fluidez dentro de los parmetros de normalidad.
La articulacin (hallazgos de TAR) evidencia ausencia de punto articulatorio para el fonema /s/
(interdentalizacin). Al evaluar dfonos voclicos se puede apreciar que estn bien adquiridos y los articula de
buena forma, no as los dfonos consonnticos, ya que presenta omisin de fonemas /r/, /s/. En cuanto a fontica
se refiere, presenta un repertorio incompleto en relacin a su edad cronolgica. Inteligibilidad disminuida

Fonacin: Voz de tono grave con timbre caracterstico segn gnero y edad, con intensidad y resonancia normal.

6. TEST APLICADOS
Se llev a cabo tanto una evaluacin cualitativa, a travs de la conversacin espontnea y prueba semntica
informal, como tambin una evaluacin cuantitativa, con la aplicacin de instrumentos estandarizados, entre los
cuales cabe mencionar:
 T.A.R S.T.S.G Protocolo de
T.E.C.A.L TEPROSIF-R Evaluacin Pragmtico
 Cuantitativa:
TEST P. TOTAL D.S PERCENTIL P.FINAL RANGO DE EDAD
TEPROSIF 8 1.1 DS Riesgo 15 4.0 4.11
STSG (RECEP) 38 - P.25-50 35 4.0 4.11
STSG (EXP) 31 - Bajo P.10 18 4.0 4.11
TECAL 84.1 Entre X y -1 DS Normal 79 4.0 4.11
Vocabulario 35.7 Entre X y +1 DS Normal 36 4.0 4.11
Morfologa 39.0 Entre -1 y -2 DS Riesgo 35 4.0 4.11
Sintaxis 9.2 Entre X y -1DS Normal 8 4.0 4.11

Cualitativa:
Nivel Fontico: Presenta dislalia del fonema /s/ y dislalia evolutiva del fonema /r/ y /rr/.

Nivel Fonolgico: Segn los resultados arrojados por el test TEPROSIF-R, su rendimiento se ubica en
riesgo segn su edad cronolgica tanto para la recepcin y produccin fonolgica verbal, existe
comprensin auditiva verbal y no verbal, aunque en el aspecto expresivo existen procesos de
simplificacin fonolgica principalmente de estructura silbica y de sustitucin. En relacin a los
fonemas que el menor debera presentar de acuerdo a su edad, se estipula que son /l/, /d/, /r/, /bl/,
/pl/, /cl/ donde se demostr un dominio superficial de algunos y de otros nulo.

Nivel Pragmtico: No presenta deficiencia de interaccin social y contacto ocular clnicamente

significativas, presenta dificultad a la hora de inferir o deducir informacin de un texto, entrega
informacin poco relevante, no mantiene tpico y rara vez respeta turnos.
Nivel Lxico - Semntico: De acuerdo a la evaluacin formal, a travs de la aplicacin del Test TECAL
tem vocabulario, Jos presenta un desempeo normal para el reconocimiento lxico semntico oral.
Esto se basa en que obtiene como puntaje final 36 respuestas correctas de un total de 41 puntos,
puntaje que es acorde con su edad cronolgica. Con respecto a la aplicacin de la Evaluacin
Fonoaudiolgica de J. Barrera V. Varela, tem comprensivo, se observan dificultades en la
identificacin de absurdos verbales. En relacin al tem expresivo, no logra realizar evocacin categorial
de categora bsica referente a prendas de vestir. Se observa dificultad en la capacidad de realizar
asociacin auditiva para su edad.

Nivel Morfosintctico: En evaluacin formal mediante aplicacin de STSG se aprecia un desarrollo

morfosintctico expresivo deficiente y comprensivo normal.
Presenta dificultades en la estructuracin de oraciones, omitiendo palabras funcionales como
preposiciones, conjunciones y artculos.
En general sus emisiones son oraciones simples y de corta longitud.
En evaluacin informal, es capaz de comprender preguntas simples y de mediana complejidad, sin
embargo, en esta ltima se le tuvo que brindar de apoyo, le dificulta seguir instrucciones de mediana
complejidad, por lo que se debe brindar de apoyo contextual.

7. DIAGNSTICO FONOAUDIOLOGICO
TEL de Tipo Expresivo.
Dislalia /s/ y /l/.

8. DERIVACIONES
Fonoaudilogo
Psiclogo
 Neurlogo

9. SUGERENCIAS
Se sugiere ingresar el ao 2018 a Proyecto de Integracin Escolar TEL en el colegio de su localidad o
ingreso a escuela de lenguaje segn decreto 170, bajo el diagnstico del TEL Expresivo y de esta
manera iniciar programa de intervencin fonoaudiolgica, con el propsito de superar sus
dificultades en cuanto al rea expresiva del lenguaje y plano articulario.

Participar de manera activa en el proceso de aprendizaje de su hijo permitir que l se motive de

manera espontnea y se sientan acompaados en este proceso, de esta forma reforzar siempre las
cualidades positivas y participar con ella en sus tareas diarias.

Destacar que Jos presento una excelente disposicin al seguimiento de rdenes e/o instrucciones
durante toda la evaluacin.

10. OBSERVACIONES
Segn las pruebas estandarizadas aplicadas al menor, presenta dificultades en la articulacin y
expresin de algunas palabras. Tambin pudimos observar que muestra una lenta adquisicin de
fonemas, por ende, tiende a sustituir un fonema por otro. Muestra dificultad en los fonemas iniciales
sobre todo cuando la palabra es de larga metra, se observ que presenta dificultad con el fonema
/l/, /r/, /s/ ya sea este se encuentre de forma inicial, media, final o como trabantes, segn el test TAR.
El habla del usuario, si bien se encuentra alterada en la produccin de algunos fonemas, algunos
monoslabos y trislabos, se debe mencionar que la inadecuada articulacin de los fonemas trabantes
es producto de que an se encuentra en etapa de adquisicin.
PLAN DE EVALUACION

Objetivos General
Lograr un desarrollo adecuado del lenguaje expresivo acorde a la edad
cronolgica del menor

Objetivos Especificos
-Lograr un desarrollo adecuado del lenguaje reforzando el nivel fonolgico.
-Lograr un desarrollo adecuado del nivel morfosintctico.
Usar los pronombres personales en enunciados y mediante la identificacin
de estos
Usar la 3persona del verbo plural en enunciados y mediante la
identificacin de estos
-Lograr un desarrollo adecuado del lenguaje reforzando el nivel semntico.
-Lograr un desarrollo adecuado del nivel pragmtico

Objetivos Operacionales -.
-Mediante el uso de una batera, se trabajar la discriminacin auditiva
verbal y no verbal, conciencia fonolgica y praxias verbales y no verbales.
-Mediante el uso de una batera, se trabajaran las preposiciones, verbos
auxiliares, tiempos verbales, adverbios y pronombres.
-Mediante el uso de una batera, se reforzaran el anlisis de absurdos
verbales, uso de vocabulario, relacin entre conceptos y secuencias.
-Mediante la interaccin con el nio se trabajara el adecuado desarrollo del
discurso.