SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN POSBINDU KECAMATAN CIPAYUNG

KELURAHAN :

I. IDENTITAS PASIEN (RESPONDEN) DIISI OLEH PETUGAS

Nomor Responden
Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
Umur Tahun
Pendidikan Terakhir 1. SD 4. D1,D3,D4
2. SMP 5. S1
3. SMA/SMK 6. S2,S3
Pekerjaan 1. PNS / TNI / POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya ...........

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN POSBINDU

PERTANYAAN P *)
1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
Posbindu : Pasien lama Menulis data sesuai kartu tanda berobat dan BPJS/Jamkesda
bila ada; Pasien baru Menanyakan data pasien, Meminta menunjukkan kartu identitas
dan kartu BPJS/Jamkesda bila ada), mengingatkan membawa kartu berobat, melakukan
penimbangan berat badan kepada anak sebelum pemeriksaan, melakukan pengukuran
tekanan darah sebelum pemeriksaan

a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan 1

2
3
4

2. Bagaimana pemahaman anda tentang alur tentang prosedur pelayanan di Posbindu

Cipayung?
a. Tidak mengerti 1
b. Kurang mengerti 2
c. Mengerti 3
d. Sangat mengerti 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan



3. Bagaimana pemahaman anda tentang jadwal pelayanan di Posbindu Cipayung?

a. Tidak mengerti 1
b. Kurang mengerti 2
c. Mengerti 3
d. Sangat mengerti 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

4. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di Posbindu?

a. Tidak mudah 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

5. Bagaimana kepuasan anda mengenai prosedur dan waktu pelayanan di Posbindu

Cipayung? 1
a. Tidak puas 2
b. Kurang puas 3
c. Puas 4
d. Sangat puas

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

...
...

6. Bagaimana ketepatan waktu petugas dalam memulai pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang tepat waktu 2
c. Tepat waktu 3
d. Sangat tepat waktu 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

7. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan pelayanan di Posbindu ?

a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

8. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di Posbindu?

a. Sangat lambat 1
b. Lambat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

9. Bagaimana pendapat anda mengenai biaya pelayanan?

a. Sangat tidak terjangkau 1
b. Tidak terjangkau 2
c. Terjangkau 3
d. Sangat terjangkau 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

10. Bagaimana pendapat anda mengenai kesesuaian antara biaya pelayanan dengan
pelayanan yang anda dapat?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

11. Bagaimana kesesuaian antara hasil pelayanan yang diberikan Posbindu Cipayung
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Pelayanan Posbindu menurut
pendapat anda?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

12. Bagaimana pendapat anda mengenai keadilan dalam mendapatkan pelayanan (umum
& BPJS, lansia & non lansia, kasus gawat darurat & non gawat darurat) ?
a. Tidak adil 1
b. Kurang adil 2
c. Adil 3
d. Sangat adil 4
Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

13. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan yang dimiliki petugas Posbindu dalam
memberikan pelayanan kesehatan?
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

14. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas Posbindu dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

15. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian Standar Pelayanan dengan

kesanggupan dan kewajiban Posbindu dalam memberikan pelayanan sebagaimana
tertuang dalam Maklumat Pelayanan?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

16. Bagaimana pendapat anda tentang tindak lanjut penanganan pengaduan, saran dan
masukan yang disampaikan oleh masyarakat?
a. Tidak ditangani dan ditindaklanjuti 1
b. Kurang ditangani dan ditindaklanjuti 2
c. Ditangani dan ditindaklanjuti 3
d. Cepat ditangani dan ditindaklanjuti 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

17. Bagaimana pendapat anda mengenai kebersihan di ruang pelayanan?

a. Sangat kotor 1
b. Kotor 2
c. Bersih 3
d. Sangat bersih 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

18. Bagaimana pendapat anda mengenai poster-poster informasi kesehatan di Posbindu

Cipayung?
a. Tidak membantu 1
b. Kurang membantu 2
c. Membantu 3
d. Sangat membantu 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

...
...

19. Bagaimana pendapat anda mengenai kenyamanan dan privasi di ruang pelayanan?
a. Sangat tidak nyaman 1
b. Tidak nyaman 2
c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan

20. Secara keseluruhan, apakah anda puas dengan pelayanan di Posbindu Cipayung?
a. Tidak puas 1
b. Kurang puas 2
c. Puas 3
d. Sangat puas 4

Jika jawaban anda a atau b berikan alasan