Terapia vocal: Práctica basada en evidencia

CAPÍTULO 1

LA TERAPIA VOCAL

La terapia vocal es una táctica comportamental empleada para cambiar la manera de producir la voz. Su objetivo primario es restablecer cuando sea posible los niveles óptimos de la voz y su funcionalidad en contextos laborales, interacciones sociales y actividades de la vida diaria. Para cumplir este propósito, el profesional en Fonoaudiología cuenta con una amplia gama de orientaciones comportamentales.

Ahora bien, no hay una fórmula específica para cada situación problemática de la voz, en parte porque el diagnóstico médico no determina la manera como una persona usa el mecanismo vocal. Por ello, los terapeutas de la voz integran una variedad de técnicas para rebalancear este mecanismo. Estas se aplican, por lo general, con una variedad de enfoques terapéuticos «híbridos», los cuales suelen denominarse programas de tratamiento individualizado o terapia vocal ecléctica (Stemple, 2009).

Las metas de este programa terapéutico deben establecerse de manera individual según el diagnóstico inicial. El objetivo ideal de normalización de la función vocal no siempre puede alcanzarse, por ende, el terapeuta debe reconocer los factores limitantes y preparar al sujeto para aceptar un objetivo realista. El pronóstico y la eficacia del programa terapéutico dependen de: el comportamiento vocal inicial, la patología subyacente, la adecuada elección del sujeto —de acuerdo con las recomendaciones indicadas para la aplicación del método— y la adherencia del sujeto a recomendaciones generales y de higiene vocal en el futuro. En última instancia, la técnica terapéutica vocal elegida dependerá de la comparación de la respuesta del sujeto con los indicadores pronósticos (Rattenbury, Carding y Finn, 2004, apéndice 3).

Las numerosas orientaciones con las que cuenta el profesional en Fonoaudiología pueden implementarse en el marco de la terapia vocal convencional o del tratamiento preventivo, que difieren principalmente en sus objetivos. Mientras que el primero apunta a la recuperación de una disfunción vocal, el segundo se orienta a la prevención de esta. Asimismo, ambos enfoques terapéuticos se dirigen a usuarios diferentes. Los candidatos a terapia vocal suelen tener manifestaciones iniciales de síntomas vocales y ser examinados primero por un médico general. Por el contrario, los candidatos a tratamiento preventivo no suelen manifiestar síntomas en la voz o la laringe y se muestran interesados en la preservación de su salud vocal debido a que sus ocupaciones les exigen un uso excesivo de la voz. Este tratamiento no implica un examen médico y suele administrarse en el lugar de trabajo o en un escenario no médico. Por último, el tratamiento preventivo se realiza de forma grupal, en tanto que la terapia vocal convencional se lleva a cabo de forma individual.

Según el modelo tradicional, la terapia vocal se administra en una o dos sesiones de 40 a 45 minutos por semana, durante un período de ocho semanas (Carding, Horsley y Docherty, 1999) con un solo clínico. La evidencia disponible sugiere que este modelo es exitoso, pero no tanto como se desea (Speyer et al., 2002; Gordon, Pearson, Paton y Montgomery, 1997). La eficacia inmediata del tratamiento no es clara en los informes, que van del 41 % al 96 % (Speyer et al., 2002; Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2004; Gordon et al., 1997). El resultado a largo plazo (más de un año) sugiere una alta tasa de recurrencias parciales de disfonía, que oscilan entre el 51°% y 68°% de los individuos. Por otra parte, el éxito de la terapia vocal tradicional puede sobreestimarse porque no incluye la deserción del sujeto, que según los reportes, tiende a aumentar debido a su dificultad para adherirse al régimen de tratamiento.

La tasa de deserción entre 16 % y 65 % (Roy et al., 2003; Van Lierde, Claeys, De Bodt y Van Cauwenberge, 2007; Sellars, Carding, Deary, MacKenzie y Wilson, 2002; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars y Deary, 2001; Hapner, Portone–Maira y Johns, 2009), junto con la reducción de las tasas de éxito de la terapia vocal tradicional, sugiere la necesidad de desarrollar nuevas aproximaciones de aplicación del tratamiento para mejorar la eficacia del mismo.

Aun así, no se encontraron investigaciones sistemáticas para determinar la duración ideal del tratamiento en condiciones vocales específicas, excepto la terapia vocal de Lee Silverman (LSVT, por su sigla en inglés), desarrollada para tratar las alteraciones de la voz en sujetos con Parkinson. Esta terapia ha revelado efectos benéficos en un período de cuatro sesiones por cada una de las cuatro semanas de duración total, bajo un régimen terapéutico intensivo (Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995; Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox, 2007). Sin embargo, existe poca evidencia científica sobre la longitud ideal y el número más eficaz de sesiones para otros desórdenes de la voz.

Referencias

Carding, P., Horsley, I., y Docherty, G. (1999). A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. Journal of Voice, 13(1), 72–104.

Gordon, M., Pearson, L., Paton, F., y Montgomery, R. (1997). Predictive assessment of vocal efficiency (PAVE). A method for voice therapy outcome measurement. The Journal of Laryngology & Otology, 111(1), 129–133.

Hapner, E., Portone–Maira, C., y Johns, M. (2009). A study of voice therapy dropout. Journal of Voice, 23(1), 337–340.

MacKenzie, K., Millar, A., Wilson, J., Sellars, C., y Deary, I. (2001). Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomized controlled trial. British Medical Journal, 323(1), 658–661.

Ramig, L., Countryman, S., Thompson, L., y Horii, Y. (1995). Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. Journal of Speech Language and Hearing Research, 38(6), 1232–1251.

Rattenbury, H., Carding, P., y Finn, P. (2004). Evaluating the effectiveness and efficiency of voice therapy using transnasal flexible laryngoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 18(4), 522-533.

Roy, N., Weinrich, B., Gray, S., Tanner, K., Stemple, J., y Sapienza, C. (2003). Three treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. Journal of Speech Language and Hearing Research, 46(3), 670–688.

Sapir, S., Spielman, J., Ramig, L., Story, B., y Fox, C. (2007). Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. Journal of Speech Language and Hearing Research, 50(4), 899–912.

Sellars, C., Carding, P., Deary, I., MacKenzie, K., y Wilson, J. (2002). Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia. The Journal of Laryngology & Otology, 116(12), 1014–1018.

Speyer, R., Wieneke, G., y Dejonckere, P. (2004). Documentation of progress in voice therapy: Perceptual, acoustic, and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy. Journal of Voice, 18(3), 325–340.

Speyer, R., Weineke, G., Hosseini, E., Kempen, P., Kersing, W., y Dejonckere, P. (2002). Effects of voice therapy as objectively evaluated by digitized laryngeal stroboscopic imaging. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 111(10), 902–908.

Stemple, J. (2009). Principles of voice therapy. 3.a ed. San Diego, EE.UU.: Plural Publishing, Inc.

Van Lierde, K., Claeys, S., De Bodt, M., y Van Cauwenberge, P. (2007). Long–term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach. Journal of Voice, 21(2), 179–188.

CAPÍTULO 2

ENFOQUES

Por tradición, el programa de terapia vocal utiliza una combinación de los enfoques de tratamiento directo e indirecto, cuya diferencia se concentra en la acción directa o indirecta sobre la producción de la voz, como se analizará más adelante.

Al principio, los investigadores intentaron describir y comparar la eficacia de las terapias vocales directas e indirectas. Por un lado, Roy et al. (2002) concluyeron que las indirectas fueron más eficaces que las directas. Por otro lado, Speyer (2008) y Behrman, Rutledge, Hembree y Sheridan (2008) argumentaron que las terapias de voz directas parecían más eficaces que las indirectas. Pese a lo anterior, la literatura ha reconocido que los tratamientos directos e indirectos no son excluyentes entre sí; por el contrario, los primeros requieren alguna técnica indirecta como parte de su protocolo. Esta es quizás la razón por la que: a) no se encuentran estudios que evalúen solo la eficacia de la terapia directa (Ruotsalainen, Sellman, Lehto, Jauhiainen y Verbeek, 2007) y b) existen pocos datos que comparen la aplicación de la terapia indirecta y la directa en la práctica clínica (Gartner–Schmidt, Roth, Zullo y Rosen, 2013).

La evidencia que sustenta los beneficios y la eficacia de la confluencia de ambos enfoques se expone en cinco estudios (Carding, Horsley, y Docherty, 1999; Gillivan–Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha y Carding, 2006; MacKenzie et al., 2001; Rattenbury et al., 2004; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman y Rönnemaa, 2006). También se usaron tres estudios de ensayos aleatorizados (Gillivan–Murphy et al., 2006; MacKenzie et al., 2001; Carding et al., 1999) que muestran cómo la combinación de la terapia vocal directa e indirecta mejora el funcionamiento vocal.

2.1. Terapia indirecta

La terapia vocal indirecta o entrenamiento indirecto no implica ninguna acción sobre la producción de la voz; busca modificar los factores externos que mantienen o agravan un problema de voz —por ejemplo, los patrones de abuso de la voz o de falta de higiene vocal— a fin de disminuir o eliminar sus efectos. También interviene otras estructuras y funciones mentales o corporales que influyen de forma colateral en la producción de voz.

Sus técnicas se desarrollan como un proceso educativo que ayuda a las personas a identificar, evitar o cambiar los factores que afectan los comportamientos vocales antes de cualquier daño, para luego potencializar los factores saludables que permiten un óptimo desempeño vocal. Entre los enfoques indirectos están la educación del sujeto, el entrenamiento auditivo y los programas de higiene vocal.

Este método parte del supuesto de que un comportamiento fonatorio inadecuado es síntoma de la demanda excesiva de la voz, la ansiedad personal, los niveles de tensión o la falta de conocimiento sobre la producción vocal saludable. Por lo tanto, en el enfoque indirecto se busca que la gestión de los factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes (Stemple, 1984) restaure la normalidad de la voz. Debido a este propósito se le reconoce una orientación o tendencia etiológica a nivel conceptual.

Ahora bien, la terapia vocal etiológica presume que cada desorden de voz tiene una causa que puede ser identificada, modificada o eliminada, para mejorar así la cualidad/calidad vocal. Según esta tendencia, cuando el factor etiológico ha sido tratado, el comportamiento vocal mejora sin la manipulación directa de la voz. Entre los muchos factores etiológicos que contribuyen a los desórdenes de voz se incluyen el abuso, el mal uso, algunas condiciones médicas y ciertos factores de la personalidad.

La terapia indirecta asume que la persona necesita desarrollar un enfoque informado y racional de su condición vocal. Es decir, el sujeto debe ser capaz de identificar los factores psicológicos y sociales que influencian la salud de su voz. Esta intervención busca que el usuario pueda modificar dichos factores para disminuir o eliminar sus efectos nocivos sobre la voz y, así, mejore su cualidad/calidad vocal. Por lo general, lo anterior se logra mediante una combinación de algunas de las siguientes opciones: educación del sujeto, tranquilidad, relajación general, asesoramiento, entrenamiento auditivo, eliminación del abuso/mal uso diario de voz, programa de higiene vocal, no consumo de sustancias irritantes y conciencia ambiental. Los clínicos reportan que esta sesión dura entre 10 y 20 minutos y la implementación de estrategias indirectas se prolonga el doble de tiempo (Carding et al., 1999).

En resumen, el enfoque terapéutico indirecto pretende regular un problema de voz, mejorar la comprensión de la producción vocal y fomentar la modificación del entorno y los estilos de vida. Esto con el fin de facilitar las condiciones ideales de una buena producción vocal. Las categorías y técnicas específicas del tratamiento indirecto que han sido objeto de investigación se describen a continuación.

2.1.1. Higiene vocal

En la mayoría de los casos, la higiene vocal no trata la producción de la voz de manera directa sino marginal. En general, los programas de higiene vocal suelen centrarse en los factores que pueden afectar la salud genérica de la mucosa vocal, tales como los comportamientos fonotraumáticos, la hidratación, el reflujo laringofaríngeo, el aclaramiento agresivo de la garganta o el tipo de inicio de la fonación.

El programa de higiene vocal tradicional hace hincapié en la conservación de la voz, incluyendo —pero sin limitarse a— la dosificación de esta, el reposo vocal combinado con la hidratación, el monitoreo del volumen y la elusión de los llamados patrones vocales abusivos. En resumen, es una actividad educativa que brinda información sobre asuntos la ergonomía de la voz y sobre cómo modificarla en una situación con demandas vocales particulares.

Los programas de higiene vocal suelen ser grupales, ya que no se adaptan al perfil de cada persona, sino a listas generales sobre «qué hacer» y «qué no hacer», según comportamientos que se creen pertinentes para la salud vocal. Por ello, estos programas pueden ser valiosos para la prevención de los problemas vocales (Nanjundeswaran et al., 2012).

Procedimiento

Cabe aclarar que, aunque existe gran diversidad de estrategias, solo se describen las reportadas en los artículos de investigación. La higiene vocal incluye: a) educación del usario acerca de cómo se produce la voz normal, b) identificación de usos abusivos relacionados con la voz (gritar) y usos abusivos no relacionados con la voz (el medio ambiente lleno de humo), c) educación sobre las posibles etiologías, entre ellas los nódulos vocales y los efectos en la producción de la voz, y d) reducción/eliminación del abuso vocal a través de programas para tal fin. Los asistentes ven un video con información estándar acerca de cómo se produce la voz y cuál es la descripción de las fuentes de abuso vocal. El clínico presenta información sobre la patología vocal relacionada. Clínicos y participantes identifican fuentes de abuso vocal específicos en la vida diaria y discuten cómo limitar o eliminar estas fuentes (Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Doyle, 2001).

Las instrucciones deben ser extensivas. Se recomienda hidratación constante y abstención de gritos, chillidos o aullidos, tos, inicios glóticos duros para el habla, consumo de alcohol o cafeína y carraspeo. También se aconseja hablar con frases cortas y optimizar el soporte respiratorio durante la fonación (Nanjundeswaran et al., 2012).

Del mismo modo, se enseña que todos los participantes: a) eviten o reduzcan el uso vocal excesivo, b) reduzcan el consumo de tabaco o dejen de fumar (cuando el caso aplique), c) eviten consumir alimentos que puedan provocar reflujo gastroesofágico (

ERGE

) y d) beban dos litros de agua diarios. Para monitorear las conductas de higiene vocal modificadas, cada participante debe completar un seguimiento diario de uso vocal, en el que se pide identificar los factores de riesgo y cómo lidiar con ellos.

Después, los beneficiarios presentan y discuten estas anotaciones en cada sesión, lo cual aumenta la autoconciencia del uso e higiene vocal. Se sugiere negociar un número ideal de recomendaciones con cada individuo, entre tres o cuatro y máximo ocho por sujeto. Luego, la información que se introdujo al inicio en una conferencia suele ser reiterada y discutida durante alrededor de 10 o 15 minutos en cada sesión de terapia directa, cuando esta se implementa (Simberg et al., 2006).

Evidencia

La efectividad del entrenamiento en higiene vocal como único método de prevención de los desórdenes de voz ha sido investigada en ciertas poblaciones: cantantes en capacitación (Broaddus–Lawrence, Treole, McCabe, Allen y Toppin, 2000), maestros en jardín infantil (Chan, 1994), profesores en formación (Bistritsky y Frank, 1981; Verdolini et al., 2012) y en ejercicio (Ilomaki, Laukkanen, Leppanen y Vilkman, 2008; Niebudek–Bogusz et al., 2008; Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). A pesar de su uso generalizado, el soporte de la utilidad de los programas de higiene vocal no arroja los resultados deseados. Los estudios aleatorizados y no aleatorizados no han logrado detectar beneficios claros de la higiene vocal, aunque para ello emplearan un amplio rango de medidas de resultado (funcionales, perceptuales y acústicas).

En los estudios más notables, realizados con profesores, los resultados vocales de un programa estándar de higiene vocal como método único de tratamiento son insuficientes. En concreto, los estudios de Roy et al. (2001) y Roy et al. (2002) no reportaron mejoras significativas en el índice de discapacidad vocal (

VHI

), una medida clásica del impacto de la voz en la calidad de vida, y mejoras leves en el producto vocal, la facilidad y la claridad vocal. Por su parte, Niebudek–Bogusz et al. (2008) no observaron progresos en ninguna de las medidas vocales. De igual forma, los sujetos que solo recibieron el programa de higiene vocal en el estudio de Ilomaki et al. (2008) mostraron resultados más dispersos, pues solo un tercio manifestó voces mejoradas. Por último, el estudio de Verdolini et al. (2012) concluyó que los programas de higiene vocal no bastaron para disminuir los problemas de voz. Así pues, resulta paradójico que estas investigaciones hayan mostrado un mayor cumplimiento en la administración del programa de higiene vocal (en comparación con otros programas de intervención directa) y que, sin embargo, las voces de los sujetos no mejoraran (Roy et al., 2001).

Por el contrario, Bistritsky y Frank (1981), Chan (1994), Pasa, Oates y Dacakis (2007) y Silverio et al. (2008) encontraron que el entrenamiento solo con higiene vocal indicó progresos en la voz, cuando se empelaron medidas acústicas y electroglotográficas, y reducción significativa de los síntomas vocales. Por su parte, el estudio de Chan (1994) no pudo concluir que la intervención de higiene fuera útil para prevenir un problema de voz en individuos sanos, debido a que tales problemas, en general, no surgieron durante el período experimental del grupo de control. En cambio, se podría pensar que el programa de higiene hizo que profesores saludables aumentaran tal estado a nivel vocal. En las otras investigaciones, la disminución de síntomas vocales en el grupo de higiene vocal se debió, probablemente, a formación en el cuidado de la voz, detección de síntomas de deterioro vocal y estrategias para reducir el mal uso vocal. Estos factores pueden haber generado en el grupo de higiene vocal más conciencia de su voz y de cómo cuidarla, de modo que experimentaron síntomas vocales menos frecuentes.

Cuando los sujetos recibieron higiene vocal y tratamiento directo individual (Gillivan–Murphy et al., 2006) o grupal (Ilomaki et al., 2008), las investigaciones mostraron mejorías significativas en: jitter y shimmer, esfuerzo vocal al final de la jornada de trabajo, puntuaciones del cuestionario de calidad de vida relacionada con la voz (

V-RQOL

, por su sigla en inglés), y mayor conocimiento sobre el cuidado de la voz en comparación con los sujetos del grupo control sin tratamiento (Gillivan–Murphy et al., 2006). Dos tercios de los sujetos sintieron que sus voces habían mejorado como resultado del tratamiento y las calificaciones del clínico también indicaron mejoría en la cualidad/calidad vocal (Ilomaki et al., 2008).

Por último, es pertinente señalar que incluso los datos negativos proveen apoyo indirecto a las técnicas de higiene vocal: si bien las personas que experimentaron estas técnicas no mostraron cambios relacionados con la voz, los resultados mostraron que aquellos no tratados hubiesen empeorado después del período de intervención (Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). Con ese panorama se puede concluir que los programas de higiene vocal son preferibles a ninguna intervención. Además, puede ser prematuro descartar el valor de estos programas para algunas personas.

Con excepción del estudio de Verdolini et al. (2012), todos los programas analizados en la literatura han sido genéricos que no se han adaptado al perfil particular del sujeto. Parece probable que algunos de sus objetivos fueran irrelevantes para algunos sujetos y que otros, con probabilidad de relevancia, no se incluyeron o se perdieron en la instrucción, la cual involucra un gran número de indicaciones bastante detalladas y desalentadoras para los sujetos. Podría decirse que los programas de higiene vocal puntuales, individualizados y simplificados tienen valor para los individuos, en contraste con los programas genéricos que se han evaluado de manera usual (Ziegler, Gillespie y Abbott, 2010).

En cuanto