ASSESMEN BEDAH

CM.RM.030.Rev.2
No RM :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon : Hp :
Fax :

Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :

Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya GCS : E..M.V.

Kepala Hematoma tidak ada lokasi ...... Ukuran..
Konjungtiva Anemis tidak anemis sklera : normal ikterik
Pupil isokor anisokor, Reflek cahaya : ../, lainnya : ..
Leher nyeri edema Fraktur tidak ada
Lainnya
Thorak Jantung normal kelainan
Paru vesikuler bronkial ronchi ./ wheezing /...
Jejas tidak ada Lainnya : .
Abdomen lemas kembung asites bising usus : ., Nyeri tekan :
Hepar tidak teraba teraba ., Lien : tidak teraba teraba, S
Defan muskuler .. jejas
lainnya ..
Ektremitas atas deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka lainnya
Ektremitas bawah deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka lainnya
Genetalia fimosis edema hidrokel verikokel hernia .
lainnya ..
Anus, rektum abses . haemoroid . perdarahan .
Anus, rektum
laserasi lainnya
Columna vertebralis Bentuk normal kelainan
Lainnya
Muskuloskeletal nyeri sendi edema trauma gangguan gerak
bentuk lainnya .