Tratamiento farmacolgico del

Trastorno depresivo mayor

Farmacologa de los
Antidepresivos
24 de Septiembre 2016

Dr. Rubn Barenbaum

Cul es la diferencia entre un
episodio depresivo mayor y un
trastorno depresivo mayor?
- Descartar etiologa orgnica del
episodio depresivo mayor.

- Descartar depresin inducida por

frmacos.

- Descartar trastorno bipolar

En el paciente con depresin mayor,
descartar
Antes de indicar un antidepresivo
evaluar:

1- Causa orgnica de la depresin.

2- Causa farmacolgica.

3- Descartar trastorno bipolar

4- Depresin con sntomas psicticos

Sin diagnstico correcto no hay
tratamiento adecuado.
Mecanismo de Accin

Accin temprana

Accin tarda
 Una de las primeras hiptesis fue la
monoaminrgica. En la depresin hay baja
concentracin de neurotransmisor en el espacio
intersinptico (5-HT y NA)
 Mecanismo de Accin

En la accin temprana, los Antidepresivos

aumentan la disponibilidad del
neurotransmisor en el espacio intersinptico.
Nuevos antidepresivos
Desvenlafaxina (metabolito
de la venlafaxina)
 Agomelatina

MT1 MT2 5-HT2C

Resincronizacin de los bioritmos alterados en la

depresin, y facilitacin del sueo.
 Agomelatina

NO aumento de peso

NO disfuncin sexual
 Vilazodona
Aprobada por la FDA para
trastorno depresivo mayor en
Enero de 2011
 Vilazodona

Mecanismo de accin

Inhib. Recaptacin 5-HT Ag. Parcial 5-HT1A

Los agonistas parciales 5-HT1A se utilizaron en DM
principalmente como potenciadores en
combinacin con los ISRS.

Buspirona
 Vilazodona

- Evidencia de eficacia en TDM y TAG

- Menor disfuncin sexual en relacin a los
ISRS
- Buen perfil en relacin al peso corporal.
- No hay evidencia de reduccin del tiempo de
latencia
 Vilazodona

Perfil de paciente adecuado para vilazodona:

- Indicacin de ISRS (depresin ansiosa)

- Disfuncin sexual secundaria

- Precaucin efectos Gastrointestinales

Vortioxetina
 Vortioxetina
- Inhibidor de Recapatacin de 5-HT
- Agonista parcial 5-HT1A

- Antagonista 5-HT1D, 5-HT3, 5-HT7

 Vortioxetina

Efectos adversos ms frecuentes:

- Nuseas
- Constipacin
- Vmitos
 Vortioxetina

No se conoce que haya provocado

aumento de peso
Se necesitan ms estudios
 Vortioxetina

Se postula que puede mejorar los

aspectos cognitivos asociados a la
depresin.
 Vortioxetina

En pacientes que no respondieron al

tratamiento antidepresivo, tambin fue
eficaz en mejorar las funciones
cognitivas.
 Vortioxetina

Vida Media: 66 horas (se necesitan por lo

menos 15 das para lograr la
concentracin plasmtica estable).
 Vortioxetina

Metabolizado por el CYP2D6

Duplica sus niveles con inhibidores 2D6
Disminuye sus niveles con inductores
(CBZ).
No tiene metabolitos activos
 Dosificacin Vortioxetina

- Dosis inicial = 10 mg
- Se puede ajustar a 20 o a 5 mg segn
respuesta y tolerabilidad (si no
responde se sube, si no tolera se baja).
 Vortioxetina
- Eficacia comparable a los ISRS
- Es probable que tenga algn efecto
diferencial sobre las funciones
cognitivas en los pacientes con
depresin.
En el trastorno depresivo
mayor, adems de
los sntomas depresivos
 En el trastorno depresivo
mayor, adems de
los sntomas depresivos, hay
evidencia de atrofia
hipocampal
 El mecanismo tardo de los
antidepresivos se
relaciona con la neuroproteccin!
Psicofrmacos y Neurognesis
Qu factores impiden la
Neurognesis?

Estrs

CRF y Glucocorticoides

Glutamato
Qu factores favorecen la
Neurognesis?

BDNF

Antidepresivos
Litio y valproato
Aprendizaje
Experiencias positivas
Acciones de los Antidepresivos
a nivel Postsinptico
(Accin Tarda)
Activan la adenilato ciclasa, segundos y
terceros mensajeros. En el ncleo se
activan factores de transcripcin, se
modifica la expresin gnica y aumenta
la expresin de un factor neurotrfico: el
BDNF (Factor Neurotrfico Derivado del
Cerebro).
Clasificacin de Antidepresivos
Tricclicos
Antidepresivos Tricclicos
Aminas Terciarias Aminas Secundarias

Imipramina Desipramina

Amitriptilina Nortriptilina

Clorimipramina ?
ISRS
 ISRS

Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
 Vida Media

Fluoxetina

Vida Media muy larga (14 das

el metabolito).
 Fluoxetina

Tarda 6-10 Semanas para

lograr la meseta.

Tarda 6-10 Semanas para

desaparecer del organismo.
 ISRS

Los potentes inhibidores del Citocromo P 450

tienen ms interacciones.

Atencin!!!
Polimedicados Tercera Edad
 Inhibicin del Citocromo P450

De los ISRS, los ms potentes

inhibidores del Citocromo P450
son

Fluoxetina y
Paroxetina
 Inhibicin del Citocromo P450
De los ISRS, los menos potentes
inhibidores del Citocromo P450
son

Citalopram y
Escitalopram
 Mujer, 38 aos

Dx cncer de mama.

Ciruga-quimioterapia- tamoxifeno
 Mujer, 38 aos

Paciente con ansiedad, depresin y

con sofocos por la menopausia
qumica provocada por el
tamoxifeno.
 Mujer, 38 aos

La paroxetina tiene evidencia de eficacia

en el tratamiento de la depresin, de la
ansiedad y de los sofocos.
 Mujer, 38 aos

El psiquiatra indic paroxetina 40 mg/da

Tuvo buena respuesta al

antidepresivo.
Qu parmetros hay que considerar
si utilizamos antidepresivos en una
paciente que recibe tamoxifeno?
 Mujer 38 aos,

La paciente tuvo recidiva de cncer

de mama

Cul es la hiptesis diagnstica?

 4 OH-tamoxifeno
(metabolito)

es 100 veces ms potente

que el tamoxifeno,como
antiestrognico.

J Clin Psychiatry 2009;70(12):1688-1697

Si utilizamos un potente inhibidor
del citocromo CYP2D6 como la
paroxetina o la fluoxetina, el
tamoxifeno no se transforma en su
metabolito y no habr actiividad
antiestrognica.
J Clin Psychiatry 2009;70(12):1688-1697
Qu puede ocurrir si utilizamos
bupropin?
 Inhibicin del Citocromo P450

El bupropin tambin es un potente

inhibidor del CYP2D6.
Vieta Clnica
Paciente varn, 37 aos, consulta
por episodio depresivo mayor.
Antecedentes de muerte sbita en
familiar joven.
El psiquiatra lo medic con un antidepresivo y el
paciente present una arritmia ventricular. Cul de
los siguientes ATDs es el que pudo haber
provocado la arritmia?
a) Venlafaxina dosis superior a 150 mg/da

b) Sertralina, dosis superior a 150 mg/da

c) Citalopram, dosis superior a 40 mg/da

d) Paroxetina dosis superior a 40 mg/da

e) Fluoxetina, dosis superior a 60 mg/da.

El citalopram, en dosis superiores a 40 mg/da, puede
prolongar el intervalo QTc. Cuando el intervalo QTc supera los
450 mseg, hay riesgo de arritmia ventricular polimorfa o torsin
de puntas.
 El paciente depresivo

Tiene mayor Morbimortalidad

Cardiovascular

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375

 En Enfermedad Coronaria y en
Depresin

Aumento de actividad protrombtica.

Bruce y Musselman 2005

Kop y Gottdiener 2005
En el paciente depresivo

Factores Plaquetarios

Hipercoagulacin

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375

 ISRS

Efecto antiagregante plaquetario

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375

La utilizacin de ISRS representa
una ventaja adicional en pacientes
con depresin en comorbilidad con
enfermedad coronaria y/o
cerebrovascular.
 ISRS
NO hay razn para no tratar a un paciente
con depresin y enfermedad cardiovascular,
dado que ofrece beneficios,

1 sobre los sntomas psiquitricos

2 en los potenciales riesgos
cardiovasculares
Eleccin del Antidepresivo
Principios de Preskorn para la
farmacoterapia antidepresiva.

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Tolerabilidad
Eficacia
Precio
Simplicidad
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 Tratamiento del
Trastorno Depresivo Mayor
 Tres fases de tratamiento

- Agudo

- Continuacin

- Mantenimiento
El Tratamiento es a largo plazo

Respuesta: es la reduccin de la
sintomatologa en un 50%.
El Tratamiento es a largo plazo

Luego de la Respuesta: Remisin: reduccin

de la sintomatologa aproximadamente en
un 100%
El Tratamiento es a largo plazo

No suspender el Antidepresivo luego de la

Remisin.
El Tratamiento es a largo plazo

Continuar con el mismo antidepresivo con el

que se logr la respuesta y con la misma
dosis.
El Tratamiento es a largo plazo

Luego de la Remisin, el antidepresivo se

mantiene durante 9 a 12 meses. Se
evaluar si se realiza tratamiento de
mantenimiento.