Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Captulo 10
Cristina Marta Del-Ben1, Alcion Sponholz-Junior2, Clia Mantovani3, Maria Clara de Morais Faleiros2,
Gabriel Elias Correa de Oliveira2, Vinicius Guandalini Guapo2, Joo Mazzoncini de Azevedo Marques4
RESUMO
O objetivo deste artigo a apresentao de diretrizes e protocolos de avaliao de condies frequen-
temente observadas em contexto de emergncias psiquitricas, a saber; manejo de agitao psicomo-
tora e avaliao de risco suicida. As peculiaridades da interao entre servios de emergncias psiqui-
tricas e rede de sade mental e do diagnstico diferencial de primeiro episdio psictico tambm so
brevemente discutidas. Com base em evidncias cientficas associadas experincia clnica dos auto-
res, so apresentadas as habilidades e competncias necessrias para o manejo de emergncias em
psiquiatria, com nfase em tcnicas de entrevista psiquitrica, abordagem atitudinal/comportamental e
intervenes farmacolgicas.
ABSTRACT
The objective of this article is to present guidelines and assessment protocols of frequently observed
conditions in the context of psychiatric emergencies, namely, management of agitation and evaluation
of suicide risk. The peculiarities of the interaction between psychiatric emergency and mental health
services and the differential diagnosis of first-episode psychosis are briefly presented. Based on scien-
tific evidence associated with our clinical experience, we discuss the skills and competencies needed for
the management of emergencies in psychiatry, with emphasis on psychiatric interview techniques,
attitudinal/ behavioral approach and pharmacological interventions.
gitudinal, com diagnstico obtido por meio de en- maes relevantes para o diagnstico diferencial
trevista padronizada, baseado em avaliaes suces- sejam sistematicamente obtidas.7
sivas e elaborado por profissionais experientes). J A avaliao inicial deve ser encarada como
o diagnstico final obtido aps um perodo de inter- um diagnstico sindrmico, sendo a sua confirma-
nao de 24 a 48 horas no servio de emergncia o dependente da excluso de outras condies
apresentou boa estabilidade, com uma boa concor- mdicas e/ou do uso de substncias psicoativas.
dncia com o diagnstico longitudinal. O diagnstico diferencial particularmente
Outra vantagem de um perodo mnimo de relevante poca da ocorrncia das primeiras ma-
observao no servio de emergncia a possibili- nifestaes psiquitricas, mas no podemos nos
dade de evitarmos internaes psiquitricas pro- esquecer que indivduos com diagnstico psiqui-
longadas desnecessrias, reservando as internaes trico estabelecido de longa data tambm podem
em hospital psiquitrico e em enfermarias psiqui- apresentar outras condies mdicas que se insta-
tricas em hospital geral para casos que realmente lam aps o estabelecimento do diagnstico psiqui-
necessitem de perodos mais longos de internao. trico primrio. Em nosso servio, para garantir que
Ns avaliamos todas as internaes psiquitricas esse raciocnio clnico seja aplicado rotineiramente,
ocorridas na regio de Ribeiro Preto, num perodo estabelecemos um protocolo de avaliao de diag-
de sete anos (1998 a 2004) e observamos que 38% nstico diferencial, que se encontra detalhado no
das admisses psiquitricas se resolveram em um quadro 1.
perodo curto, em torno de 24 horas, na prpria A investigao de outra condio mdica
sala de emergncia, mesmo com um nmero redu- deve ser feita rotineiramente, mas existem alguns
zido de leitos, em comparao com o hospital psi- indcios que reforam a necessidade de aprofunda-
quitrico tradicional e com as enfermarias em hos- mento nesta investigao. Entre esses indicadores
pital geral.5 Obviamente, isso s possvel se a rede podem ser citados: a) ocorrncia de sinais e sinto-
de servios extra-hospitalares for eficiente no sen- mas fsicos imediatamente antes ou concomitante-
tido de absorver rapidamente os pacientes egres- mente s manifestaes psiquitricas; b) manifes-
sos do servio de emergncia e oferecer cuidados taes sintomatolgicas atpicas; c) idade de incio
intensivos e individualizados para pacientes agu- atpica; d) m resposta ao tratamento medicamen-
dos. Mais recentemente, ns demonstramos que toso inicial.
internaes de curta durao (um a dois dias) no O uso de substncias psicoativas uma co-
se associam com risco de readmisses precoces,6 o morbidade frequente com os transtornos mentais.
que refora a utilidade de internaes breves no As classificaes diagnsticas atuais destacam que
manejo de quadros psiquitricos agudos. para que a manifestao psiquitrica seja conside-
rada como primria necessrio um perodo de pelo
Diagnstico em contexto de emergn- menos um ms entre a interrupo do uso da subs-
cias psiquitricas tncia e incio dos sintomas psiquitricos. Nem sem-
pre possvel estabelecer com clareza a relao tem-
Sinais e sintomas psiquitricos podem ser poral ente padro de uso da substncia psicoativa e
manifestaes de uma ampla gama de condies incio/evoluo/remisso dos sintomas psiquitricos,
mdicas que no necessariamente um transtorno especialmente em um corte transversal, como cos-
mental primrio. Portanto, durante um atendimen- tuma ser a avaliao de emergncia. A desorganiza-
to psiquitrico de emergncia o mdico deve se o de pensamento do paciente em episdio psictico
manter constantemente atento para essa possibili- agudo pode, por exemplo, influenciar na qualidade
dade e buscar ativamente informaes relevantes das informaes por ele fornecidas. Alm disso, ad-
para o diagnstico diferencial. Importante ressaltar mitir abertamente o uso de substncia ilcitas, nos
aqui que no se espera que o mdico memorize as primeiros contatos com o examinador, pode ser cons-
listas infindveis de possveis diagnsticos diferen- trangedor para o paciente e seus familiares. Em fun-
ciais disponveis em livros textos. O importante o disso, estabelecemos a rotina de solicitar exa-
estabelecer uma rotina para o desenvolvimento do mes de triagem para a averiguao de uso de maco-
raciocnio clnico, de maneira a garantir que infor- nha e cocana, sempre com a anuncia do paciente
1. Colher dados da histria da molstia atual, usando todas as fontes de informao possveis, com nfase na carac-
terizao detalhada de sinais e sintomas, incio, gravidade e evoluo.
2. Buscar ativamente informaes sobre uso de substncias psicoativas e medicamentos. Caracterizar padro de uso,
frequncia, quantidade.
3. Buscar ativamente informaes sobre queixas clnicas e neurolgicas. Realizar Interrogatrio dos Diversos Apare-
lhos (IDA).
5. Buscar informaes sobre ocorrncia de eventos vitais ou estressores e estabelecer possvel relao temporal com
o incio dos sintomas.
10. Discutir o caso com o supervisor, levantar a(s) hiptese(s) diagnstica(s) inicial(is) e instituir teraputica inicial,
se for o caso.
11. Registrar as informaes obtidas no pronturio mdico e no protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio
psictico.
12. Checar resultados de exames complementares. Verificar a necessidade de rever a impresso diagnstica inicial,
solicitar avaliao de outras especialidades, solicitar novos exames, ou reformular a teraputica instituda. Regis-
trar as informaes obtidas no pronturio mdico/protocolo de clnico de avaliao de primeiro episdio psictico.
13. Manter o paciente em observao no servio, por pelo menos 24 horas, com pelo menos 2 avaliaes dirias.
14. Decidir, em conjunto com o supervisor, pelo encaminhamento adequado, tendo em vista a resposta clnica
teraputica inicial, presena de comorbidades, suporte social e caractersticas dos servios disponveis na rede.
Informar ao paciente e seus familiares sobre a proposta teraputica e seguimento.
16. Registrar no pronturio mdico/protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio psictico as informaes rela-
tivas ao momento de alta (diagnstico definitivo, conduta teraputica, encaminhamento e gravidade de sinto-
mas).
*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo
e/ou de seu familiar, e independentemente da his- teraes nesses exames de triagem, a avaliao
tria de uso de substncias psicoativas. aprofundada, de acordo com hipteses formuladas
Tambm temos como rotina a solicitao de e em conjunto com a respectiva especialidade m-
exames complementares de triagem. Entre esses dica.
exames esto includos: hemograma completo, gli-
cemia de jejum, eletrlitos (sdio e potssio), ava- Avaliao de risco suicida
liao de funes renal (ureia e creatinina), hepti-
ca (transaminases, tempo de atividade da protrom- O suicdio representa um srio problema de
bina) e tireoidiana (hormnio estimulante da tirei- sade pblica. Segundo dados da Organizao Mun-
de), screening para doenas imunolgicas (fator dial de Sade, o suicdio est entre as dez causas
antinuclear), sorologia para HIV e sfilis e exame de mais frequentes de bito e ocupa a terceira posio
neuroimagem cerebral. Caso sejam detectadas al- entre as causas mais frequentes de morte na popu-
1. Dados demogrficos
Idade, sexo, cor referida, estado civil, procedncia, escolaridade
2. Suporte social
Com quem mora? (Familiares, amigos, sozinho, instituio)
Tem filhos? Se sim, quantos? Quais idades? Caractersticas do relacionamento.
Tem renda pessoal. Se sim, descrever. Se no, como se sustenta?
profissionalmente ativo? Se sim, qual a profisso/ocupao? Se no, h quanto tempo est inativo, por que
razes, qual e quando foi o ltimo emprego?
Tem religio? Se sim, descrever (tipo de religio e caractersticas da prtica religiosa, hbito de frequentar
cultos/ missas).
Tem atividades sociais/ de lazer? Se sim, descrever.
provocativa e ameaadora, tenso muscular, hipe- complexa e exige dos profissionais habilidades e
ratividade, impacincia, desconfiana, entre outras. competncias diversas, que necessitam ser aplica-
Comportamento agitado ou agressivo no das em conjunto e com agilidade. Por questes di-
uma particularidade de nenhuma condio mdica dticas, cada uma destas habilidades e competnci-
especfica e, portanto, implica em uma ampla in- as sero tratadas separadamente, conforme descri-
vestigao do diagnstico diferencial. Alguns trans- to anteriormente.15 O Quadro 3 apresenta as diretri-
tornos mentais como esquizofrenia e episdio ma- zes usadas em nosso servio para o manejo de paci-
naco, nos quais os distrbios do pensamento e do ente agitado ou potencialmente violento. A verso
humor resultam numa percepo alterada da reali- traduzida para o portugus da "Agitation-Calmness
dade, podem cursar com perodos de agitao psi- Evaluation Scale" (ACES), escala desenvolvida es-
comotora ou violncia. Nos transtornos de perso- pecificamente para a avaliao de agitao e de
nalidade, a baixa tolerncia frustrao e o contro- tranquilizao, est detalhada no quadro 4.
le pobre de impulsos tambm podem levar a com-
portamento violento. Intoxicao por substncias
Manejo Ambiental
psicoativas (mais frequentemente lcool, maconha, Intervenes ambientais visam aumentar a
cocana e anfetaminas), bem como pacientes em segurana do paciente e da equipe, ajudar o paci-
sndrome de abstinncia alcolica podem apresen- ente a controlar seus impulsos agressivos e evitar a
tar agitao ou comportamento violento. Condies progresso do comportamento violento.
neurolgicas e outras condies mdicas tambm A primeira medida que deve ser considerada
podem se associar a comportamento agitado ou que antecede o atendimento de emergncia propri-
violento, como, por exemplo: intoxicaes medica- amente dito a organizao do espao fsico, que
mentosas, tireotoxicoses, infeces do sistema ner- inclui, por exemplo, a retirada de objetos ou apare-
voso central, traumatismos crnio-enceflicos, aci- lhos que possam ser quebrados ou mesmo usados
dentes vasculares cerebrais, demncias, quadros como armas. O acesso porta deve ser o mesmo
infecciosos em idosos, hipoglicemia, hiponatremia, tanto para o mdico como para o paciente, j que
hipxia, entre outros. alguns pacientes persecutrios podem se sentir
Portanto, um raciocnio clnico voltado para a acuados, o que aumentaria o risco de agresso fsica.
identificao da causa subjacente fundamental Por uma questo de segurana de ambos, um
para guiar de maneira apropriada tanto a investi- paciente potencialmente violento no deve ser aten-
gao diagnstica, como as possveis intervenes dido por um nico membro da equipe. Alm disso,
teraputicas. a presena de outros profissionais de sade ou mes-
Diante de um paciente potencialmente agres- mo de seguranas no local de atendimento ajuda a
sivo, pode haver uma expectativa dos demais pro- coibir comportamentos violentos de maneira signi-
fissionais da equipe, e tambm de outros pacientes ficativa.
ou acompanhantes, de que o mdico intervenha Ao menor indcio de hostilidade ou agitao,
prontamente, de maneira a controlar a situao de o paciente deve ser imediatamente avaliado, mes-
imediato. O mdico deve tomar suas decises para mo que isso implique em interrupo de outra ativi-
a conduo do caso com a maior brevidade poss- dade clnica, ou desconsiderao quanto ordem
vel, desde que tenha sido capaz de obter as infor- de chegada para atendimento. Quanto mais cedo o
maes essenciais para o adequado estabelecimento paciente for abordado, menor o risco de evoluo
do diagnstico e plano teraputico. para comportamento violento.
Por se tratar de condio que pode envolver A exposio a estmulos ambientais deve ser
agresso fsica e danos materiais, o relato em pron- reduzida ao mximo e pessoas desestabilizadoras
turio mdico, elaborado, obviamente, quando a para o paciente como, por exemplo, um familiar
situao estiver totalmente controlada, deve ser com quem o paciente tem uma relao conflituosa,
bastante detalhado e criterioso. ou um membro da equipe que o paciente envolveu
A avaliao e manejo de um paciente agitado, em seus delrios devem ser afastadas do paciente
potencialmente agressivo ou francamente violento naquele momento de agitao.
1. Tomar medidas para garantir a segurana do prprio paciente, dos demais pacientes e acompanhantes presentes
no setor e da equipe de atendimento.
Atendimento precoce e com privacidade. Reduo de estmulos externos.
3. Avaliar clinicamente a gravidade da agitao psicomotora e quantific-la por meio da pontuao de escala de
avaliao da gravidade de agitao-tranqulizao (ACES) (Quadro 4).
4. Iniciar o manejo da situao de agitao psicomotora por meio de intervenes verbais, atitudinais e comporta-
mentais sempre que possvel.
Manter certa distncia fsica do paciente, evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, evitar
fazer anotaes.
Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe. Fala pausada, mas firme. Perguntas clara e diretas.
No fazer ameaas ou humilhaes. No confrontar. Colocar limites de maneira acolhedora. No barganhar.
Estimular o Paciente a expressar seus sentimentos em palavras. Assegurar que pretende ajuda-lo a controlas os
impulsos.
5. No caso de tentativas de manejo verbal fracassadas, indicar tratamento farmacolgico. Sempre que possvel,
iniciar com medicao via oral. Na escolha da medicao a ser utilizada, considerar, quando disponveis, as seguin-
tes informaes: idade, sexo, ndice de massa corporal, medicaes prescritas anteriormente e possvel uso de
substncia psicoativas. Registrar em pronturio as justificativas clnicas para a escolha da(s) droga(s).
6. Se paciente cooperativo, mas com risco de agitao, usar medicao por via oral. Escolher entre uma das opes
listadas:
Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Diazepam (10 mg)
Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Diazepam (10 mg)
Risperidona (2 mg)
Risperidona (2 mg) associada a Lorazepam (2 mg)
Obs: Se condio mdica geral presente evitar benzodiazepnicos
7. Se paciente no cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga, usar medicao por via intramus-
cular (exceto diazepam, que deve ser por via endovenosa). Escolher entre uma das opes listadas.
Se outra condio mdica presente: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Intoxicao por estimulantes: Midazolam (5 a 7,5 mg), Diazepam (5 a 10 mg)
Intoxicao por lcool ou outras substncias psicoativas: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Transtornos psiquitricos primrios: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Midazolam
(5 a 7,5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Gestantes: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
8. Se necessrio, realizar conteno fsica, a ser prescrita pelo mdico responsvel pelo atendimento, que dever
estar presente durante todo o procedimento. Ao prescrever a conteno fsica, o mdico dever tambm prescrever
a verificao imediata de sinais vitais (presso arterial, pulso, temperatura), e registrar os dados obtidos pela
enfermagem no pronturio do paciente.
9. O paciente deve ser reavaliado aps 30 minutos da abordagem inicial. Novamente, a quantificao das condies
de agitao/tranquilizao dever ser feito por meio da pontuao da escala ACES. Em caso de necessidade de
medicao adicional para manejo da agitao psicomotora, a droga (ou combinao de drogas) usada inicialmente
e a sua posologia devem ser repetidas.
10. Os procedimentos de reavaliao da agitao psicomotora descritos no item anterior devem ser repetidos 60 e 90
minutos aps a medicao inicial. Havendo necessidade de medicao adicional, deve ser mantida a mesma
droga (ou combinao de drogas), na mesma dose usada inicialmente.
11. Em todas as reavaliaes, devem ser avaliados e registrados em pronturio os sinais vitais e as condies e/ou
necessidade de manuteno da conteno fsica
12. Nas 24 horas subsequentes ao uso de medicao injetvel para o manejo de agitao psicomotora deve ser
observada e registrada em pronturio a ocorrncia de efeitos colaterais e medidas teraputicas adotadas no
manejo destes. Os efeitos colaterais devem ser avaliados por meio da Escala UKU.
13. As informaes relativas avaliao e condutas tomadas durante o manejo de agitao psicomotora devem ser
registradas no pronturio mdico/protocolo de manejo de agitao psicomotora.
*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo
1. Agitao acentuada: nvel elevado de atividade motora; pode demonstrar nveis acentuados de expresso ver-
bal, pode estar fisicamente violento, no consegue controlar os sinais de agitao se solicitado, pode requerer
cuidado de enfermagem contnuo/superviso e/ou conteno fsica.
2. Agitao moderada: aumento moderado dos nveis de atividade motora; demonstra aumento nos nveis de
expresso verbal e pode estar verbalmente ameaador, no violento fisicamente, pode controlar parcialmente os
sinais de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.
3. Agitao branda: discreto aumento dos nveis de atividade fsica; pode demonstrar discreto aumento dos nveis
de expresso verbal (por ex.: pode aumentar o tom da voz), no ameaador ou violento, pode controlar os sinais
de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.
4. Normal: nveis normais de atividade fsica; nveis normais de expresso verbal, acordado com os olhos continua-
mente abertos.
5. Tranqilizao branda: moderada reduo dos nveis de atividade verbal e fsica, olhos continuamente abertos,
permanece alerta e responsivo ao ambiente.
6. Tranqilizao moderada: nveis moderadamente reduzidos de atividade verbal e fsica, olhos podem estar
abertos intermitentemente, facilmente despertado ou responsivo a estmulos leves verbais (p.ex.: chamando o seu
nome) ou fsicos (p.ex.: um toque suave), permanece acordado quando o estmulo cessa.
7. Tranqilizao acentuada: reduo importante da atividade verbal ou fsica, dormindo superficialmente, acorda-
do por estmulos leves a moderados verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou fsicos (p.ex.: um toque).
8. Sono profundo: sem atividade verbal ou fsica, dormindo profundamente, acordado somente com grande dificul-
dade por estmulos vigorosos verbais (p.ex.: o chamado alto e repetido do seu nome) e/ou fsicos (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente), volta a dormir imediatamente quando o estmulo cessa.
9. Torpor: dormindo profundamente, no pode ser acordado por meio de estmulo verbal ou fsico (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente).
* Traduzida e adaptada para o portugus (Mantovani et al, 2013) com permisso de Elli Lilly
a depender da sua sintomatologia psictica, pode apresentam um perfil de efeitos colaterais mais ade-
se sentir ainda mais ameaado pelo contato fsico. quado para o manejo de casos agudos, com baixa
Deve-se tentar manter o contato visual e evitar fa- incidncia de sedao excessiva ou hipotenso, bai-
zer anotaes neste momento. xa propenso ao efeito quinidina-like (menor proba-
Antes de qualquer interveno, o mdico deve bilidade de arritmias cardacas) e menor efeito na
se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e seu reduo do limiar convulsivo. Podem ser adminis-
papel profissional naquela situao. A fala deve ser trados por via oral, intramuscular ou endovenosa.
pausada, mas firme, tomando-se o cuidado para Os principais efeitos colaterais observados com os
evitar entonaes ou frases hostis ou demasiada- antipsicticos de alta potncia incluem efeitos ex-
mente autoritrias. trapiramidais, como acatisia e distonia aguda e um
As intervenes verbais devem ser objetivas, maior risco de sndrome neurolptica maligna.
claras. No se deve barganhar com o paciente, mas Os antipsicticos de nova gerao apresen-
muito importante manter alguma flexibilidade na tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com uma
conduo da entrevista e estar atento ao que o pa- alta efetividade em reduzir a agitao sem sedao.
ciente tem a dizer ou reivindicar. No entanto, so medicaes com custo elevado e
Os limites quanto aos riscos de agresso fsi- pouco disponveis nos servios de sade.
ca e as regras para atendimento no servio devem Os benzodiazepnicos tm ao sedativa e
ser colocados de maneira clara e objetiva, sem ansioltica, que levam a uma tranquilizao do pa-
ameaas ou humilhaes. Alm disso, esse no o ciente. Podem causar depresso respiratria,
momento para qualquer confrontao. O paciente sedao excessiva, ataxia e desinibio paradoxal.
deve ser estimulado a expressar seus sentimentos Devido ao efeito depressor do sistema nervoso cen-
em palavras e o mdico deve reforar a capacidade tral, devem ser evitados em pacientes intoxicados
do paciente de autocontrole. por outros depressores como lcool, barbitricos ou
opiides. Tambm devem ser evitados em pacien-
Manejo farmacolgico tes com funo respiratria prejudicada ou com
At recentemente, sedao era tida como o suspeita de traumatismo crnio-enceflico. Os ben-
objetivo principal no manejo de pacientes agitados. zodiazepnicos mais utilizados so o diazepam, o
No entanto, atualmente, a sedao excessiva con- lorazepam e o midazolam.
siderada como um efeito colateral indesejvel, que O diazepam pode ser administrado por via
interfere na avaliao mdica inicial e na observa- oral ou endovenosa. Ns evitamos o uso intramus-
o da evoluo do quadro clnico, alm de expor o cular do diazepam por esta via levar a uma absor-
paciente ao risco de complicaes clnicas. Portan- o errtica da droga. Seu rpido incio de ao,
to, o objetivo do uso de medicaes tranquilizar o mesmo por via oral, faz com que seja uma medica-
paciente o mais rapidamente possvel, reduzindo o o bastante utilizada em emergncias.
risco de auto e heteroagressividade e da ocorrncia O lorazepam muito utilizado para manejo
de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a de agitao psicomotora em pases que dispem
continuidade da investigao diagnstica e da abor- das apresentaes intramuscular e intravenosa,
dagem teraputica.16 porm, no Brasil s est disponvel na apresenta-
As medicaes disponveis para o uso em ca- o oral.
sos de agitao psicomotora so os antipsicticos, O midazolam uma medicao muito utiliza-
os benzodiazepnicos e as associaes dessas me- da em nosso servio, por via intramuscular. Pode
dicaes. ser tambm administrado por via oral e endoveno-
Dentre os antipsicticos convencionais conta- sa. Possui rpido incio de ao, porm tem meia
mos com os de alta e baixa potncia. Os antipsicti- vida curta, o que faz com que esta medicao seja
cos de baixa potncia (ex.: clorpromazina) so me- em geral utilizada em associao com outras dro-
dicaes pouco seguras para o uso nesses casos pois gas de meia vida mais longa.
podem provocar sedao excessiva, hipotenso, ar- A associao de diferentes classes de medi-
ritmias cardacas e diminuio do limiar convulsivo. camentos traz a vantagem do sinergismo de ao,
Os antipsicticos de alta potncia (ex.: haloperidol) que leva utilizao de doses menores de ambas
as drogas e menores efeitos colaterais. A associa- nutos, caso o paciente se mantenha agitado. Essa
o de um antipsictico de alta potncia com um medida visa usar a menor dose possvel e evitar efei-
benzodiazepnico a prescrio mais frequentemen- tos colaterais decorrente da combinao de vrias
te utilizada em nosso servio para o manejo de agi- drogas. O uso de outras medicaes considerado
tao psicomotora. apenas aps o fracasso de 3 tentativas de controle
Se o paciente ainda est cooperativo, mas da agitao com o mesmo frmaco ou combinao
com risco de agitao, administrao por via oral de frmacos. Nossa observao a de que a maioria
pode ser tentada. Geralmente, associamos halope- dos pacientes responde com apenas uma dose e a
ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na necessidade do uso de outra medicao rara.17
dose de 10 mg. Se h histria de sintomas
parkinsonianos, recomenda-se que sejam evitados
Manejo fsico
antipsicticos de alta potncia. Por outro lado, se o A conteno fsica o ltimo recurso utiliza-
paciente apresenta comorbidade clnica desfavor- do no manejo da agitao psicomotora. Seu uso
vel, com risco de rebaixamento do nvel de consci- restringe-se s situaes onde os demais recursos
ncia ou risco de depresso respiratria recomen- falharam e h risco iminente de auto e heteroagres-
da-se evitar benzodiazepnicos sividade. Deve ser realizada por vrios membros
Se o paciente no se mostra cooperativo, est da equipe (preferencialmente um mnimo de cinco
agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga, pessoas), j que um maior nmero de pessoas pode,
recomenda-se a conteno fsica, conforme descri- por si s, levar cooperao do paciente. Deve haver
to abaixo e o uso de medicao parenteral. um plano especfico de ao, em que cada membro
Em situaes em que a agitao psicomotora da equipe tenha clareza sobre sua funo. O paci-
decorrente de outra condio mdica, recomen- ente deve ser constantemente orientado sobre os
da-se o uso de haloperidol em doses baixas, por via passos envolvidos no procedimento e sua justifica-
intramuscular. Outras alternativas seriam olanzapina tiva. O mdico deve estar presente durante todo o
e ziprasidona, tambm por via intramuscular. No procedimento. A medicao parenteral deve estar
caso de intoxicaes por estimulantes, sugere-se disponvel e ser administrada assim que possvel
evitar antipsicticos, pelos riscos de complicaes para tranquilizar o paciente e diminuir o tempo ne-
cardacas. Por outro lado, os benzodiazepnicos de- cessrio de conteno fsica.
veriam ser evitados em intoxicao pelo lcool ou Quando contido, o paciente deve ser manti-
por outras substncias, para se evitar a potenciali- do em uma posio confortvel e em observao
zao dos seus efeitos. contnua das condies da conteno em si, evitan-
No caso de um transtorno psiquitrico pri- do, por exemplo, o garroteamento de membros.
mrio as opes seriam a associao de haloperi- Devem ser observadas as condies de hidratao,
dol e midazolam ou os antipsicticos de nova gera- necessidade de reposio calrica e de eletrlitos e
o, como a olanzapina e a ziprasidona. Em estudo das condies de higiene e necessidades fisiolgi-
realizado em nosso servio,17 observamos eficcia cas. Pacientes intoxicados devem ser contidos em
semelhante no controle da agitao psicomotora da decbito lateral ou com a cabeceira elevada. A re-
olanzapina, ziprasidona, haloperidol associado a moo da conteno fsica deve ser feita na pre-
midazolam e haloperidol associado a prometazina. sena de outros membros da equipe.
No entanto, a combinao haloperidol prometazina A conteno fsica no um procedimento
apresentou maior risco de sintomas extrapiramidais incuo e pode apresentar riscos de morte ou alta
nas 24 horas subsequentes e por isso, nossa reco- morbidade como asfixia, aspirao, liberao maci-
mendao a de que essa opo seja considerada a de catecolaminas, leso de pele, rabdomilise,
como de segunda escolha. desidratao, insuficincia renal aguda, trombose
A nossa preferncia iniciar com doses bai- venosa, tromboembolismo, efeitos psicolgicos trau-
xas da medicao - ou da associao de medicaes mticos e risco de agresso por outros pacientes.
- considerada mais apropriada para o caso e repetir Portanto, a conteno fsica deve ser mantida pelo
a mesma droga, na mesma dose, numa segunda e menor tempo possvel e sempre com monitorao
numa terceira prescrio, em intervalos de 30 mi- mantida por parte da equipe de sade.
Mensagens-chave
Frequentemente, atendimento psiquitrico de emergncia representa a porta de entrada do
paciente no sistema de sade. A avaliao psiquitrica de emergncia deve ir alm da inter-
veno transversal (manejo da situao que motivou o atendimento de emergncia), com o
estabelecimento de um diagnstico preciso, instituio do tratamento mais apropriado para
cada caso e insero efetiva do paciente em servios para seguimento longitudinal.