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Formulaire 15187*02

Feuillet 1

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE


TRAVAIL AVEC (Art.
UNL.5221-1
SALARI TRANGER RSIDANT HORS DE FRANCE
et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
N de Dossier :
(Rserv administration) Reu le :
1-MOTIF DE LA DEMANDE : contrat de travail suprieur 3 mois d'au plus 3 mois 000 salari(s)
Dispositifs particuliers selon conditions prcises sur http://www.immigrationprofessionnelle.gouv.fr :
Travailleur saisonnier Jeune professionnel prvu par l'accord bilatral entre la France et le(a) : Pays

Dtachement de(s) salari(s) d'une dure de 00 mois 00 jours pour raliser :


un contrat de prestation conclu entre l'entreprise trangre et un prestataire tabli ou exerant en France
une prestation pour compte propre sans contrat commercial avec un prestataire tabli en France :
une moblit internationale intragroupe

2-EMPLOYEUR ou entreprise d'accueil ou bnficiaire de la prestation


SIRET : 000000000 00000 Dnomination :
Activit (NAF) : 00.00A Convention collective applicable n IDCC : 00000
Intitul : accords ou statut collectifs sans IDCC
Activit rglemente : Intitul Formalit :
auprs de : le : jj/mm/aaaa N :
Particulier Employeur : NOM prnom Nde cotisant (URSSAF, MSA, CESU) :

Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
3-SALARI (identit et documents de voyage)
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :

Prnom(s) : Sexe M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :


Passeport : Numro dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :
4- lments du contrat de travail ou de l'xcution de la prestation
Emploi occup* : Code ROME : A0000
Classification de l'emploi : Niveau* : Coefficient* : * Selon la convention collective applicable

Contrat : dure indtermine dure dtermine : dure du contrat : 00 mois et 00 jours


Motif du recours au contrat dure dtermine :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle

Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire


Avantages : Nourriture : 000,00 / jour Logement : 0000,00 / mois Autres : 0000,00 / mois * justifier
Logement assur par l'employeur : collectif individuel
IMPORTANT :Le signataire de la demande reconnait tre inform de son obligation de s'acquitter de la taxe employeur due
aprs accord d'une autorisation de travail pour un contrat de travail de plus de trois mois ou pour tout contrat conclu avec un
travailleur saisonnier (Art. L.31115 et D.311.183 du Code de l'entre, du sjour des trangers et du droit d'asile)
voir les modalits d'acquittement sur la notice du formulaire
Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :
Mis jour le 23/11/2016

Qualit :
Fait le :jj/mm/aaaa :
(Rserv administration)
Vu la prsente demande et ses annexes, il est accord l'employeur signataire, pour l'emploi et les lments du contrat de travail dclars,
une autorisation provisoire de travail de mois jours pour le(s) salari(s) dsign(s).
une autorisation de travail pour le salari dsign pendant la dure de validit du titre de sjour qui lui sera dlivr s'il(elle) remplit
les conditions prescrites par le Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.
A le
IMPORTANT :
Toute modification des conditions d'emploi du salari devra faire l'objet d'une nouvelle demande d'autorisation de travail
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DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE


TRAVAIL AVEC (Art.
UNL.5221-1
SALARI TRANGER RSIDANT HORS DE FRANCE
et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE OBLIGATOIRE HORS DETACHEMENT : Informations complmentaires
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
2.0 EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques de gestion de la demande et du paiement de la taxe employeur)
Etablissement gestionnaire de la demande

Etablissement ou service : Siret : 00000000000000


Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Etablissement responsable du paiement de la taxe
Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Adresse
Complment : Code postal : 00000 Commune :

3.0 SALARI (coordonnes et parcours professionnel)


adresse :
Pays : Courriel : tlphone :

Diplmes obtenus : Pays :


Intitul du diplme dlivr par : (organisme) le : jj/mm/aaaa

Intitul du diplme dlivr par : (organisme) le : jj/mm/aaaa


Exprience professionnelle dans l'emploi sollicit : Dure : 00 an(s) 00 mois priode 0000 0000
(Joindre le curiculumvitae et la copie des certificats de travail)

4.0 Conditions de recrutement


Une offre d'emploi a t dpose Ple emploi auprs de : (organisme de placement)
Numro de l'offre : 000000A Nombre de mises en relations ou de candidatures reues : 000

description prcise de l'emploi occup ou de la mission :

spcificit des tches effectuer :

exigences professionnelles dterminantes pour occuper l'emploi :

( complter ventuellement par pice jointe sur papier libre) :


Activit rglemente : Intitul Formalit :
auprs de : le : jj/mm/aaaa N :

Date prvisible d'embauche : jj/mm/aaaa


Salaire brut hors avantage en nature, pratiqu dans l'entreprise aprs priode d'essai, pour un emploi de mme
Mis jour le 23/11/2016

qualification et l'exercice de fonctions quivalentes : 000 000 000,00 / annuel mensuel


4.1 Lieu d'excution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :
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Feuillet 3

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE


TRAVAIL AVECarticle.
UNL.5221-1
SALARI TRANGER RSIDANT HORS DE FRANCE
et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE OBLIGATOIRE DETACHEMENT : Informations complmentaires
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
2.1 ENTREPRISE ETRANGERE (employeur du salari tranger)
Dnomination / Nom prnom :
Registre d'enregistrement : Nom du registre N d'enregistrement :
Activit conomique : date de cration : jj/mm/aaaa
Adresse :
Ville : Pays :
courriel (mail) :
2.1-1 PRESTATION DE SERVICE INTERNATIONALE
Activit ou nature : Montant de la prestation : 000 000 000 000,00

date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

2. 1.-2 MOBILITE INTRAGROUPE : situation de l'entreprise ou l'tablissement d'accueil au sein du groupe


Groupe ou entreprise trangers : Dnomination site internet : www.
Socit mre socit filiale succursale bureau de liaison :
dates : prise de contrle de la socit francaise : jj/mm/aaaa cration de l'tablissement franais : jj/mm/aaaa

3.0 SALARI (situation avant le dtachement)


Date de conclusion du contrat de travail avec l'employeur tranger : jj/mm/aaaa
adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
4.0 modalits d'excution de la mission ou de la formation du salari dtach
Objet de la mission ou de la formation :

date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa date de fin prvisible : jj/mm/aaaa


( complter ventuellement par pice jointe sur papier libre)

4.1 Lieu d'excution de la prestation ou de la mission


Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
5 Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Mis jour le 23/11/2016

6 reprsentant de l'employeur en France responsable du paiement de la taxe


Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Adresse
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :
Qualit :
Fait le : jj/mm/aaaa :
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DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE


TRAVAIL AVEC (Art.
UNL.5221-1
SALARI TRANGER RSIDANT HORS DE FRANCE
et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE SPECIFIQUE : recrutement de plusieurs salaris pour un mme emploi
-liste nominative des contrats de 3 mois au plus-
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :

Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :


adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :

Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :


adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :

Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :


adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :
Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :
adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :
Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :
Mis jour le 23/11/2016

adresse :
Pays : Courriel : tlphone :
Salari N: 000
NOM(S) de famille : NOM(S) de naissance :
Prnom(s) : Sexe : M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :

Passeport : Numro Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :


adresse :
Pays : Courriel : tlphone :

Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :


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Feuillet 5

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE


TRAVAIL AVEC (Art.
UNL.5221-1
SALARI TRANGER RSIDANT HORS DE FRANCE
et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE SPECIFIQUE : liste des lieux d'emploi successifs du ou des salaris
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :


Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000


Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000


Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000


Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000


Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000


Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :


Mis jour le 23/11/2016

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