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Recibido: 14 de febrero de 2006


Versin definitiva: 27 de abril de 2006
Aceptado: 2 de mayo de 2006 Lorenza
Martnez-Gallardo
Prieto,1
Haiko
Incontinencia urinaria en el Nellen-Hummel,1

adulto mayor
Alicia Hamui-Sutton,2
Jos Halabe-Cherem1

1Departamento de
Medicina Interna,
RESUMEN SUMMARY Hospital de
La incontinencia urinaria es uno de los Urinary Incontinence (UI) is a cardinal ge- Especialidades, Centro
sndromes geritricos cardinales; repre- riatric syndrome that has an impact on the Mdico Nacional Siglo
senta gran impacto en la salud y calidad health and quality of life of the elderly and XXI, Instituto Mexicano
de vida del anciano y la gente con quien those living around them. The etiology is del Seguro Social
ste convive. Su etiologa es multifacto- often multifactorial. Physical, cognitive, 2Departamento de
rial e intervienen factores fsicos, cogniti- functional, and psychological factors con- Medicina Familiar,
vos, funcionales y psicosociales. En la tribute to the appearance of UI. In most Facultad de Medicina,
mayora de los pacientes, una historia cl- patients, the clinical history and a good Universidad Nacional
nica y un buen examen mdico bastan physical examination are enough to diag- Autnoma de Mxico
para el diagnstico, requiriendo estudios nose UI accurately; although to confirm and
de gabinete ms complejos nicamente classify UI further more complex tests are
para la confirmacin y clasificacin de la needed. The fields of pharmacology, en-
Comunicacin con:
misma. Es de suma importancia para todo doscopy, neurophysiology, and surgery are
Lorenza Martnez-
mdico de adultos el conocimiento de las making significant progress to manage UI;
Gallardo-Prieto.
nuevas opciones teraputicas, ahora dis- therefore, is useful for all practicing physi-
Correo electrnico:
ponibles para el mejor manejo de nues- cians that attend elderly patients to learn
dralencha@yahoo.com
tros pacientes. about the new therapeutic options.

La incontinencia urinaria es una enfermedad objetivamente demostrada que, adems de un


comn con un impacto significativo en la salud problema fisiolgico, es considerada un pro-
y bienestar del anciano frgil y de sus cuidado- blema social e higinico.1-8
res. Existen ms de 200 millones de individuos La incontinencia urinaria leve tpicamente
en el mundo que tienen problemas asociados a se define como la fuga de escasas gotas de
la incontinencia urinaria y se considera como la orina algunos das al mes; la incontinencia uri-
segunda causa de internamiento en casas de naria moderada, la fuga diaria de gotas de ori-
ancianos.1,2 La incontinencia urinaria es catalo- na, y la incontinencia urinaria severa, la prdi-
gada, por una gran mayora, como un fenme- da de mayores cantidades de orina al menos
no normal asociado al envejecimiento. Esta una vez por semana.9 El ndice de severidad
creencia hace ms lenta la bsqueda de ayuda de Sandvik se calcula multiplicando la frecuen-
por parte del paciente, y ms difcil la realiza- cia reportada por el volumen medido de orina
cin de un diagnstico y tratamiento oportunos. fugada.9,10
Palabras clave
fiereLaal incontinencia
inicio sbito deurinaria
fuga deaguda
orinase que
re-
incontinencia
urinaria
envejecimiento
Definicin www.mpuda,eedinmovilidad,
de oicgurrriar dpurmovilidad
hantiecd.eclirioo,restringida,
minfeccin agu-
re-
adulto mayor
calidad de vida
Cualquier prdida involuntaria de orina ocu- tencin urinaria con desbordamiento, im-
rrida en al menos seis ocasiones durante el ao pactacin fecal e inicio reciente de ingesta Key words
o cualquier historia evidente de goteo induci- de frmacos como diurticos, tricclicos o urinary incontinence
do por estrs o urgencia, es considerada in- psicotrpicos.5 ageing
continencia urinaria.3 As, la incontinencia uri- En el cuadro I se presentan los distintos elderly
naria es la prdida involuntaria de orina subtipos de incontinencia urinaria. quality of life

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Lorenza Martnez-
Envejecimiento e incontinencia vejiga y las estructuras plvicas que pueden con-
Gallardo-Prieto et al. tribuir, junto con otras alteraciones, a alterar el
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es uno de los sndro- funcionamiento de las vas urinarias bajas.6,11,12
en el adulto mayor
mes geritricos cardinales. Su prevalencia en la El proceso de envejecimiento se asocia con cam-
poblacin mayor es alta y aumenta con la edad,16 bios significativos de la funcin vesical y la sin-
a pesar de ello no debe considerarse una conse- tomatologa clnica, as como con disfunciones
cuencia normal de la vejez.3 Sin embargo, con en el vaciamiento, considerados los problemas
el paso del tiempo se producen cambios en la gerontolgicos ms comunes.17,18
La continencia depende de la va urina-
ria baja, de un estado mental adecuado, de
Cuadro I la movilidad, de la motivacin y de la agili-
Definicin de los distintos subtipos de incontinencia urinaria.1,5,6,11-16 dad manual. En ambos sexos, la prevalencia
de contracciones involuntarias del detrusor
aumenta con la edad, y se presenta entre la
De esfuerzo Fuga de orina leve a moderada secundaria a un mitad y dos tercios de los pacientes geritri-
aumento en la presin intraabdominal por toser, rer o cos.1,19 La capacidad de la vejiga, la contrac-
hacer ejercicio. El esfnter uretral falla en proteger tilidad del detrusor y la habilidad de resistir al
contra la prdida de orina, ya sea por debilidad vaciamiento declinan.1,18 Cambios en la se-
intrnseca o por falla en la contraccin.
De urgencia Disfuncin en el vaciamiento asociada con una prdida
crecin circadiana de la hormona antidiur-
involuntaria de orina y deseos frecuentes de orinar o tica resultan en poliuria nocturna, frecuente
urgencia. Hay contracciones vesicales espontneas o en los ancianos. Adems, la secrecin inapro-
provocadas durante la fase de llenado, objetivamente piada del pptido natriurtico aumenta la pro-
documentadas, a pesar de los intentos del paciente por
inhibir la miccin. Esta es la incontinencia urinaria ms
duccin de orina por las noches, contribu-
frecuente en los ancianos. yendo a la frecuencia nocturna. 20 Parece
Mixta Se refiere a la prdida involuntaria de orina asociada haber una declinacin en la contractilidad
con urgencia y con esfuerzo, tos o estornudo. por aumento de colgena, capacidad y habi-
Por rebosamiento La vejiga es incapaz de vaciarse, y el llenado ocurre al lidad de posponer el vaciamiento en ambos
lmite del estiramiento. Aumenta la presin dentro de la
vejiga hasta que la resistencia de la uretra es excedida sexos.1,18 Ninguno de estos cambios relacio-
y hay fuga. Es comn en hombres con obstruccin por nados a la edad causan incontinencia, pero
hiperplasia prosttica benigna (HPB). Los pacientes s la predisponen. Adems, la incontinencia
presentan sntomas como frecuencia, urgencia e urinaria se asocia con eritema en el rea pe-
incontinencia urinaria de urgencia.
Neurognica o refleja Prdida de la funcin normal de la vejiga causada por
rineal, lceras por presin, infecciones de vas
dao al sistema nervioso. El dao puede causar que la urinarias, urosepsis, cadas y fracturas.1
vejiga sea hipoactiva o hiperactiva. Los ancianos han perdido parte de su re-
Funcional El paciente tiene una incapacidad fsica o mental que le serva fisiolgica, por lo que son ms vulnera-
altera el proceso de orinar o no le permite llegar al
inodoro a tiempo, a pesar de que el sistema urinario se
bles.21 Informacin reciente sugiere que la in-
encuentra intacto. continencia urinaria puede ser un marcador
Iatrognica Generalmente secundaria a la indicacin mdica de un temprano de fragilidad y de mayor riesgo de
frmaco, por ejemplo: el diurtico indicado en mortalidad.16,22 Los pacientes frgiles frecuen-
hipertensin
temente dependen de una persona; de faltar
Idioptica Se clasifica como tal cuando se han descartado todas
las otras causas de incontinencia urinaria. sta, su continencia puede deteriorarse.23
Sndrome Frecuencia mayor de ocho micciones al da, nocturia, El precio de los medicamentos, paales,
de vejiga hiperactiva urgencia e incontinencia urinaria de urgencia. toallas, cmodos y el aislamiento de la pobla-
www.medigraphic.ccinolagincontinencia
m
Con sndrome de vejiga hiperactiva la sensacin de
eritrica pueden dificultar el manejo de
urgencia ocurre con volmenes menores que en la
urinaria. El costo aproxima-
vejiga normal; puede asociarse a contracciones de la
pared de la vejiga (detrusor) involuntarias causando do de paales en pacientes que dependen de
incontinencia urinaria de urgencia. ellos es de $75 dlares mensuales, esto sin
Hiperactividad Observacin urodinmica de incluir las toallas, instalacin de barandales en
del detrusor contracciones involuntarias del detrusor durante la fase
de llenado. Si la causa es neurolgica se define como
el bao, cmodo y costos de lavandera.23
hiperactividad neurognica del detrusor. Como es de suponer, se ha demostrado en
mltiples estudios el impacto de la incontinen-

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cia urinaria en la calidad de vida. Se ha repor- Etiologa Lorenza Martnez-
tado una interferencia con las actividades so- Gallardo-Prieto et al.
Incontinencia urinaria
ciales en 12 a 52 % de los pacientes inconti- La incontinencia urinaria es un sndrome geri-
en el adulto mayor
nentes.4,14 trico con una etiologa habitualmente multifac-
Algunos estudios han asociado la inconti- torial. Factores fsicos, cognitivos, funcionales y
nencia urinaria con la presencia de depresin psicosociales contribuyen a un perfil de riesgo
y ansiedad.16,24,25 Conforme progresa la incon- para el grado de fragilidad y la posibilidad de
tinencia, los individuos tienden a desistir de presentar esta entidad. Los individuos frgiles
encuentros sociales, aislndose poco a poco. comnmente son afectados por mltiples en-
Las relaciones con la familia y amigos, as como fermedades que dificultan la continencia.23
la vida sexual, tambin se ven afectadas. Se Se han reportado como factores de ries-
observ que ancianos con pobre higiene son go en el paciente anciano las alteraciones cog-
excluidos de los grupos sociales.4,14 La mayora nitivas, constipacin, medicamentos, hospita-
de los investigadores considera la incontinen- lizacin, delirio, ciruga genitourinaria, enuresis
cia urinaria de urgencia como un mayor deter- en la infancia y enfermedad cardiovascular.7,23
minante de estrs psicosocial. Hay una rela- En el sexo femenino, el ndice de masa cor-
cin directa entre la cantidad de orina perdida poral alto, edad mayor a 70 aos, diabetes y
y la salud psicosocial.4 La incontinencia urina- evento cerebral vascular, tambin se han aso-
ria aumenta el riesgo de hospitalizacin y de ciado a un aumento de la incontinencia uri-
admisin a asilos, independientemente de la naria.7 Otros factores en la mujer son: partos
edad, el sexo o la presencia de comorbilidad.9 vaginales, que pueden llevar a dao neuro-
muscular en el piso plvico, y deficiencia de
estrgenos secundaria a menopausia. En hom-
Epidemiologa bres y mujeres, la obesidad y el tabaquismo
aumentan la presin intraabdominal y la tos,
Existen ms de 200 millones de individuos en lo que puede contribuir a la incontinencia. Se
todo el mundo que tienen problemas asocia- cree que enfermedades en la estructura de la
dos a la incontinencia urinaria.2 Se considera colgena tambin predisponen.1
como la segunda causa de internamiento en Los pacientes con cinco o ms enfermeda-
casas de ancianos. Aproximadamente, 30 % des tienen cerca de 100 % de probabilidades
de los ancianos ambulatorios mayores de 60 de presentar incontinencia.12
aos y 50 % de los institucionalizados, tienen Es frecuente la atribucin de incontinen-
algn grado de incontinencia urina- cia urinaria a demencia, principalmente en los
ria.3,4,6,7,11,23,24,26 Para los 80 aos, de 15 a 30 %
ltimos estadios, por lo que debern descar-
de los individuos presentan algn grado de in- tarse causas tratables de demencia leve o
continencia urinaria.18,17 Este padecimiento afec- moderada. La depresin y la esquizofrenia al-
ta a 13 millones de norteamericanos con un teran la motivacin reduciendo el mpetu para
costo de $16 billones de dlares al ao, es de- el control de la continencia. Ancianos frgi-
cir, por cada adulto incontinente se gastan $3500 les, con limitacin en sus actividades de la vida
dlares anuales.3,5,23 diaria o comorbilidad, pueden ser inca- paces
La incontinencia urinaria de urgencia es el de mantener continencia urinaria sin existir
tipo ms comn en ancianos hombres. En pa- necesariamente patologa urinaria.23
Las causas transitorias y reversibles del
cientes mayores de 60 aos que viven en la
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comunidad (en casa, con su familia) se ha re- SHD pueden resumirse con la mnemotecnia
portado una incontinencia urinaria de urgen- DIPPERS: delirio, infeccin, vaginitis atrfica,
cia de 35 %, 8 % incontinencia urinaria de frmacos (pharmaceuticals), psicolgicas, endo-
esfuerzo, y 29 % incontinencia urinaria mixta. crinolgicas, movilidad restringida, impactacin
28 % no fueron clasificados.3 (stool impactation).27
En pacientes mayores a 70 aos, de ambos El sndrome clnico de urgencia y la incon-
sexos, de 30 a 50 % tienen hiperactividad del tinencia urinaria de urgencia son causados por
detrusor.12 defectos en la vejiga y en los msculos del piso

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Lorenza Martnez- plvico.3 Pacientes con hiperplasia prosttica sacro no permite una miccin normal y resul-
Gallardo-Prieto et al. benigna tienen una vejiga hiperactiva en 50 a ta en incontinencia refleja con disinergia del
Incontinencia urinaria
75 % de los casos. La etiologa ms frecuente esfnter y el detrusor. Esto tambin puede cau-
en el adulto mayor
en los ancianos son infecciones urinarias cr- sar incontinencia de urgencia.28
nicas, obstruccin del cuello vesical, tumor En la mdula espinal ntegra la actividad afe-
vesical y poliuria.12 rente es mediada por fibras mielinizadas peque-
as que pasan de las vas espinales al tallo, de
ah van a la materia gris periacueductal, donde
Fisiopatologa alertan al centro pontino de miccin sobre el
estado de llenado vesical. Mltiples neurotrans-
El mantenimiento de la continencia urinaria es misores estn involucrados en el funcionamien-
un mecanismo complejo que requiere de co- to normal de transduccin. La mayor parte de
ordinacin de sistemas cognitivos y neuromus- la inervacin sensitiva vesical y de la uretra se
culares, as como de la adquisicin de una con- originan en la regin toracolumbar y viaja va el
ducta aprendida.27 En el proceso de miccin se nervio plvico. La miccin comprende el alma-
necesitan planeacin, tiempo y secuenciacin cenamiento y la expulsin, funciones opuestas
apropiadas.3,5 La funcin de la vejiga tiene dos de la vejiga y la uretra.1
fases. Durante la fase de llenado, la vejiga al- El llenado vesical es controlado por ner-
macena orina hasta que sta pueda ser vaciada vios simpticos mientras que el vaciamiento,
voluntariamente. Durante la fase de vaciamien- por parasimpticos.29 El sistema simptico debe
to, la vejiga libera su contenido por control inhibirse para permitir el llenado mientras el
voluntario. Cambios en el almacenamiento de sistema parasimptico es suprimido. La nore-
la vejiga causan incontinencia urinaria; cam- pinefrina estimula receptores betaadrenales para
bios en la fase de vaciamiento causan reten- permitir la relajacin durante el llenado.1
cin urinaria parcial o completa. El msculo
de la vejiga es suplido con fibras colinrgicas.
Los nervios viscerales dan la sensacin del tacto, Patognesis
el dolor y la distensin vesical. La contraccin
vesical es mediada principalmente va recepto- La incontinencia urinaria puede originarse en
res muscarnicos por estimulacin de recepto- la uretra o la vejiga o una combinacin de
res M2 y M3.1,12 La capacidad vesical es gene- ambas. Las causas vesicales son la hiperactivi-
ralmente entre 300 y 500 mL. La estimulacin dad del detrusor o la hipoactividad. Las causas
alfa adrenrgica contrae el cuello de la vejiga y uretrales pueden ser debilidad anatmica del
el esfnter interno. La inervacin somtica, va soporte msculo-facial de la pelvis o deficien-
el nervio pudendo, mantiene el tono de los cia del esfnter intrnseco de la uretra.11
msculos del piso plvico y el esfnter uretral Se sabe poco de la vejiga hiperactiva/in-
externo durante la fase de llenado. 5 continencia de urgencia. El problema general-
El control muscular vesical y plvico est mente es llamado hiperreflexia del detrusor
unido directamente a la mdula, y su funcin cuando hay anormalidad neurolgica, e inesta-
apropiada depende de la regulacin de mlti- bilidad del detrusor cuando no es as.3
ples ncleos medulares. Neuronas motoras que La hiperactividad del detrusor existe cuan-
inervan al esfnter se localizan a nivel sacro, do en la fase de llenado hay contracciones in-
voluntarias del detrusor que no pueden ser
conocido como el ncleo de Onuf. La inerva-
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cin del esfnter puede ser somtica y auton- suprimidas por el paciente.1 Muchos pacientes
mica. Otros centros de control del esfnter se tienen urgencia con un cistometrograma nor-
encuentran en el puente y en la corteza cere- mal sugiriendo inestabilidad del detrusor. Cuan-
bral, los cuales mandan fibras al ncleo de do hay lesin neurolgica, la incontinencia uri-
Onuf.1 Este ncleo es responsable del tono en naria se explica por prdida del centro de
reposo y la relajacin refleja que ocurre en el miccin pontino o disrupcin entre ste y la
esfnter durante el vaciamiento. La interrup- vejiga, llevando a una vejiga flcida. En los
cin de las fibras descendentes del puente al casos idiopticos no se conoce la fisiopatologa.

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Es probable que resulte de una alteracin ner- cuencia, volmenes mximos y promedios pe- Lorenza Martnez-
viosa oculta, central o perifrica, o de una en- queos con anlisis urinario normal y bajos o Gallardo-Prieto et al.
fermedad primaria del msculo liso detrusor.3 Incontinencia urinaria
nulos volmenes residuales posmiccin.3 En el
en el adulto mayor
Los sntomas de vaciado se dividen en com- anciano existen tres diferentes patrones urodi-
ponentes de almacenamiento (irritativos) y de nmicos que llevan a disfuncin de las vas
vaciamiento (obstructivos). Desafortunada- urinarias bajas: hiperactividad del detrusor, al-
mente, ninguno de estos sntomas es especfi- teracin de la funcin del detrusor y reaccin
co para alguna enfermedad o se relaciona con del detrusor a la obstruccin de la salida vesi-
algn patrn urodinmico especfico.18 cal. Los estudios urodinmicos deben conside-
rarse bajo las siguientes circunstancias: volu-
men urinario residual posmiccin mayor a 50 %
Diagnstico de la capacidad vesical, falla del tratamiento
primario iniciado, secundario a un abordaje
Los pacientes con incontinencia urinaria habi- diagnstico bsico o manejo invasivo previo.12
tualmente no la reportan a su mdico o cuida- Existen varios instrumentos urodinmicos
dor e incluso la ocultan por vergenza.6 Cerca para el diagnstico de incontinencia. La cisto-
de 70 % de los ancianos con incontinencia uri- metra identifica la inestabilidad del detrusor y
naria se resisten a discutirlo con su mdico.30 puede ser de dos tipos: simple, que mide la
La mayora de los pacientes con inconti- presin vesical (el cistometrograma plasma la
nencia urinaria pueden ser evaluados con una presin vesical durante el llenado vesical con
historia clnica, un examen fsico, con la deter- agua); la compleja, que registra varias presio-
minacin del volumen urinario posvaciamien- nes distintas simultneamente.1,15 En la inter-
to y con un anlisis urinario.3,12 Tambin son
necesarios el interrogatorio referente al deseo Incontinencia urinaria
de orinar, la frecuencia, el goteo, la inconti-
nencia, la nocturia, el control en el vaciado y la Hbito urinario
Historia clnica
calidad del chorro,
5,11,12,15
as como una historia far- Examen fsico
Historia farmacolgica
Estado cognitivo
macolgica. Durante la evaluacin ini- Determinacin de VUPM Movilidad
Anlisis urinario (AU)
cial de los ancianos se debe incluir la valora- AVD
Apoyo familiar
cin del estado cognitivo, la movilidad, las
actividades de la vida diaria y el grado de apo-
yo disponible para el anciano incontinente.5 Revisin plvica Frecuencia
Funcin msculos plvicos
Todo examen fsico debe incluir revisin Examen rectal
Volmenes mximos bajos
Promedio bajo
plvica y rectal, evaluacin de la funcin de Examen vaginal AU normal
Reflejo bulbo-cavernoso
los msculos del piso plvico, de la integridad Integridad sistema nervioso
VUPV bajo

del sistema nervioso, del reflejo bulbo-caver-


noso y examen vaginal. En las mujeres el volu-
men residual posmiccin generalmente se eva- Diario de
Hiperactividad del detrusor
la con catter; en el hombre, habitualmente miccin

se realiza un ultrasonido (figura 1).1,3,11,12 VUPM > 50% Estudios urodinmicos


Falla al tratamiento inicial
El anlisis urinario deber descartar infec- Manejo invasivo previo
cin. La microscopia y el cultivo urinario son
los estndares de oro para el diagnstico.12 La

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mayora de los casos no requiere estudios uro-
dinmicos para iniciar tratamiento.31 En el pa- Cistometra
Cistouretrografa
ciente con hiperactividad del detrusor, el instru- Estudios de flujo de presin
mento ms importante es el diario de miccin; Electromiografa
Pruebas de contractibilidad del detrusor
el mximo volumen urinario registrado se co- Estudios videourodinmicos
rrelaciona con la capacidad cistomtrica.3
VUPM = volumen urinario posmiccin, AVD = actividades de la vida diaria
El diagnstico inicial de hiperactividad del
detrusor puede hacerse en pacientes con fre- Figura 1. Diagnstico de incontinencia urinaria

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Lorenza Martnez- pretacin de la cistometra, mientras se llena la rticos es conveniente la dosis temprana de los
Gallardo-Prieto et al. vejiga se llega a un punto en que la presin mismos para evitar nocturia, y con esto, el ries-
Incontinencia urinaria
causa el inicio del vaciamiento vesical. Para go de cadas y un mejor sueo. Personas con
en el adulto mayor
que este vaciamiento ocurra debe haber simul- incontinencia urinaria de estrs, secundaria a tos
tneamente contraccin de la vejiga, relajacin por enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
del esfnter y, al estar completamente vaca la pueden tomar algn antitusgeno. El manejo
vejiga, contraccin del detrusor. adecuado de la diabetes e hipercalcemia puede
La cistometra detecta hiperactividad del evitar la poliuria. La prdida de peso en mujeres
detrusor con una sensibilidad de 75 a 100 %, ancianas ha demostrado reducir la frecuencia
especificidad de 69 a 89 % y valor predictivo de incontinencia urinaria. Cuando la incontinen-
positivo de 71 a 91 %. Otros estudios inclu- cia urinaria es multifactorial en etiologa o de
yen cistouretrografa, estudios de flujo-pre- tipo mixto, el manejo deber enfocarse en es-
sin, pruebas de contractibilidad del detru- trategias de prevencin y tratamiento.23
sor, electromiografa y videourodinmicas.1 La
cistouretrografa orienta sobre la habilidad del
esfnter uretral interno para relajarse, el gra- Tratamiento
do de trabeculacin de la pared vesical y la
presencia de obstruccin anatmica.5 El manejo inicial debe incluir modificaciones
en el estilo de vida y tratamiento especfico
para el tipo de incontinencia.14 La diferencia-
Prevencin cin entre incontinencia urinaria de esfuerzo,
de urgencias, por rebosamiento o mixta, es
El manejo de la incontinencia urinaria debe esencial para elegir el tratamiento adecuado.
enfocarse en la modificacin de factores de Los pacientes institucionalizados se benefi-
riesgo y la minimizacin del impacto en la sa- cian ms durante su tratamiento de contar con
lud de las condiciones de comorbilidad. equipos multidisciplinarios que se encargan de
La prevencin se basa en reducir el impacto su atencin.23 Existe evidencia de que las sim-
de las enfermedades crnicas en el riesgo rela- ples medidas de enfermera (higiene, dieta, in-
cionado a la incontinencia urinaria y en preve- gesta de lquidos, cuidado de evacuaciones, ejer-
nir el desarrollo de la incontinencia urinaria en cicios de retencin vesical y del piso plvico)
s. La seleccin de medicamentos en preven- son efectivas para mejorar la incontinencia uri-
cin e incontinencia urinaria es bsica ya que naria en la mayora de los pacientes.5,26
los ancianos confinados a un asilo toman en La modificacin del comportamiento ha
promedio 5.3 medicamentos al da. Mltiples demostrado su efectividad para reducir los epi-
medicamentos afectan al sistema urinario y de- sodios de incontinencia.23 Consiste en entrena-
bern usarse cautelosamente. Medicinas con miento al miccionar, ejercicios del piso plvico
efectos anticolinrgicos pueden reducir el va- y en la accin de acudir al excusado. La reha-
ciamiento urinario resultando en retencin uri- bilitacin del piso plvico incrementa la fuerza
naria con incontinencia por rebosamiento. Por de la musculatura estriada, aumentando la re-
otro lado, los agonistas colinrgicos pueden sistencia uretral. El entrenamiento vesical au-
empeorar la hiperactividad de la vejiga. Antago- menta la inhibicin cortical sobre el centro re-
nistas alfa-adrenrgicos son tiles en hombres flejo sacro para la miccin.27 Un ejercicio diario
con obstruccin del flujo urinario por hiperpla- durante toda la terapia es la base de las modi-
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sia prosttica pero pueden empeorar el control ficaciones del comportamiento. La ingesta ade-
del esfnter en mujeres con incontinencia de cuada de lquido, la reduccin o la eliminacin
estrs. La reduccin de frmacos que causan de cafena, el dejar el tabaco, la prdida de peso,
sedacin y confusin, incluyendo la ingesta ex- el ejercicio moderado y la regularidad del h-
cesiva de alcohol, promueve un mejor control bito intestinal, son parte fundamental en la mo-
de las actividades de vaciamiento. La cafena es dificacin del comportamiento.15,32
un diurtico conocido como irritante de las vas Esta modificacin debe combinarse con
urinarias. En pacientes que requieren usar diu- farmacoterapia o neuromodulacin elctrica.

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En general son necesarias seis semanas de te- naria y mejorando la calidad de vida.14,32,36,37 El Lorenza Martnez-
rapia para notar efectos; se calculan ocho a 12 xito y apego al tratamiento de los pacientes Gallardo-Prieto et al.
Incontinencia urinaria
semanas para reevaluar el caso o referir al es- comnmente es interrumpido por efectos ad-
en el adulto mayor
pecialista; y tres a seis meses para lograr un versos anticolinrgicos como boca seca, alte-
efecto permanente.14,33 Las modificaciones al raciones gastrointestinales y visuales. Los efec-
comportamiento reducirn la incontinencia tos adversos en el sistema nervioso central son
urinaria ms que abolirla, lo que por s solas crticos en los ancianos. Los efectos secunda-
mejorarn la calidad de vida de los pacientes.27 rios neuropsiquitricos observados con la oxi-
El manejo de la incontinencia urinaria debe butinina (medicamento ms utilizado) incluyen
empezar con el abordaje menos invasivo y ries- psicosis, alucinaciones, confusin, alteraciones
goso.11 El tratamiento de incontinencia urina- cognitivas, cambios en la concentracin y orien-
ria aguda incluye la suspensin de medicamen- tacin, somnolencia y alteraciones en el sue-
tos que estn ocasionando confusin aguda, el o.6,33 Nuevos medicamentos como la solife-
tratamiento de infecciones urinarias simples, nacina y la derifenacina tienen mayor afinidad
de impactacin fecal y la provisin de un c- a receptores M3 o son rgano-selectivos con
modo en casos de restriccin en la movilidad. menos efectos secundarios.34
Actualmente, en el tratamiento de incontinen- Alternativas al tratamiento anticolinrgico
cia urinaria se recomiendan medidas de com- incluyen la inyeccin de toxina botulnica al
portamiento farmacolgicas y quirrgicas.5 msculo detrusor. An no hay estudios espec-
Ante inestabilidad del detrusor, el objetivo ficos de esto en los ancianos.33 Se ha reportado
es mejorar la capacidad vesical bloqueando o la eficacia y seguridad de la desmopresina en
reduciendo las contracciones no inhibidas; y la incontinencia urinaria diurna en mujeres.38
aumentar el tiempo de inicio de sntomas de Hasta hoy, el uso de estrgenos ha sido con-
urgencia para la miccin. La terapia de com- troversial por no existir evidencia suficiente.
portamiento como la retencin vesical, los ejer- No se recomienda su prescripcin en mujeres
cicios de piso plvico y el cambio de hbitos posmenopusicas con incontinencia urinaria de
pueden ser efectivos. La estimulacin elctrica esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia o
del piso plvico puede restaurar la continencia incontinencia urinaria mixta, pues no se sabe
inhibiendo el reflejo de contraccin vesical, si los estrgenos tpicos son o no benficos.37,39
fortaleciendo el soporte estructural de la ure- El tratamiento endoscpico de la deficien-
tra y del cuello vesical, asegurando el cerrado cia intrnseca del esfnter con condrocitos an-
de la uretra proximal y modificando la vascula- tlogos es seguro y efectivo. Es necesario es-
tura del tejido de la uretra y el cuello vesical. Se perar para documentar el efecto a largo plazo.
ha usado tambin para incontinencia urinaria La reposicin de tejido con insercin de cinta
de esfuerzo, de urgencias y mixta (figura 2). de prolene se usa en mujeres con incontinen-
El tratamiento farmacolgico se basa en cia severa; es una alternativa prometedora en
los medicamentos con propiedades anticolinr- incontinencia urinaria severa y mixta.5
gicas y de relajacin de msculo liso. Es efecti- La estimulacin elctrica nerviosa ha emer-
vo en inestabilidad del detrusor.5 Mltiples re- gido en el manejo de la incontinencia urinaria
portes y metaanlisis han demostrado la eficacia refractaria, HV, frecuencia e incontinencia uri-
de antimuscarnicos selectivos como tolterodi- naria de urgencias. sta se basa en una prdi-
ne ER en el manejo de la incontinencia urina- da de balance entre las seales facilitadoras y
excitatorias vesicales, creando sobreactividad.
ria de urgencias, de esfuerzo y la mixta con
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sntomas predominantes de urgencia.34,35 Existe un nmero de tratamientos en el espec-
Los frmacos antimuscarnicos como la tro de la neuromodulacin. La neuromodula-
oxibutinina y la tolterodina son la base del tra- cin elctrica puede aplicarse con tcnicas de
tamiento de la incontinencia urinaria de urgen- estimulacin vaginal, anal, dorsal, peneana o
cia.13,14,15 La duloxetina es el nico inhibidor de del nervio clitoriano, as como de las extremi-
la recaptura de serotonina y norepinefrina in- dades inferiores; stas actan por mecanismos
dicado en incontinencia urinaria de esfuerzo, reflejos inhibidores de la salida motora vesical
reduciendo los episodios de incontinencia uri- actuando a nivel espinal o supraespinal.33

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (5): 513-521 519
Lorenza Martnez- La intervencin quirrgica para erradicar efectivos y seguros. El tratamiento ms comn
Gallardo-Prieto et al. la incontinencia urinaria es indicada para cual- para IUPP contina siendo el esfnter urinario
Incontinencia urinaria
quier anciano apto para ciruga cuyo manejo artificial. En mujeres es poco usado pero alta-
en el adulto mayor
no quirrgico haya fracasado o que desea so- mente eficiente en casos seleccionados.11
meterse a un tratamiento ms definitivo para En el tratamiento crnico una herramienta
evitar el manejo no quirrgico prolongado. obligada estandarizada es el Minimum Data Set,
Los dos principales abordajes quirrgicos que evala el estado de la continencia y moti-
son el suprapbico y el vaginal. Los dos mto- va una intervencin oportuna cuando existe
dos ms exitosos para la incontinencia urinaria incontinencia urinaria.23 La meta debe ser rea-
de esfuerzo han sido la colposuspensin de lista y prctica, y deben tratarse todas las op-
Burch y el sostn pubovaginal. El objetivo en ciones teraputicas, dependiendo de las condi-
el manejo quirrgico de incontinencia urinaria ciones del paciente anciano.
de esfuerzo anatmica es restaurar la posicin
del cuello vesical dentro de la pelvis y prevenir
que descienda con el aumento de la presin Conclusiones
intraabdominal. Los procedimientos de suspen-
sin del cuello vesical, el de Burch y el de La incontinencia urinaria es una patologa a la
Marshall-Marchetti Krantz, se usan en los an- cual todo mdico que atiende a pacientes adul-
cianos con muy buenos resultados.11 tos se enfrentar frecuentemente. Es indispen-
El aumento de la incontinencia urinaria sable el conocimiento de todo lo que implica
posprostatectmica (IUPP) ha llevado al uso el paciente incontinente, incluyendo las opcio-
de sostenes para varones, los cuales resultan nes teraputicas que se le podrn ofrecer a
ste. Es importante saber el momento indica-
do de derivarlo a un mdico urlogo para ase-
gurar su manejo adecuado y oportuno. La far-
Abordaje teraputico
macologa, endoscopia, neurofisiologa y ciruga
Clasificacin de incontinencia urinaria Diario avanzan rpidamente con nuevas opciones que
Modificaciones de estilo de vida
Medidas simples de enfermera beneficiarn a nuestros pacientes si stos han
Manejo del comportamiento
Entrenamiento al miccionar
sido bien estudiados y catalogados.
Ejercicios de piso plvico Como mdicos, debemos incluir a trabaja-
8 a 12 semanas
Accin de acudir al excusado dores sociales y familiares para que colaboren
en el manejo y hagan sentir cmodo al pacien-
te, quien as podr mejorar la aceptacin de
Valorar estimulacin elctrica
Reevaluar el caso Tratamiento farmacolgico su padecimiento y la relacin con su mdico.

Referir a subespecialista Anticolinrgicos si no son tolerados


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