CUESTIONARIO DE ALIMENTACIN Y SALUD ORAL

PARA NIOS
Nombre del nio: Edad del nio:

Favor de circular o escribir sus respuestas a las siguientes preguntas:

1. Cundo es la siguiente cita de su nio con el doctor? dentista?
2. Qu le da a su nio? Vitaminas / Minerales Fluoruro Hierro Ninguno
Otras medicinas (apunte)
3. Mi nio tiene actualmente: Alergias Respira con dificultad Sarpullido Estreimiento Diarrea Nada
4. Cules cosas, adems de alimentos, come su nio? Tierra Barro Alfombra Almidn
Colillas Pintura descascarada Polvo Cenizas Ninguna Otras (apunte)
5. Su nio ha tenido una prueba del plomo en la sangre? S No Si s, cundo?

6. Cmo describira la manera de comer de su nio?

Est bien No quiere comer Come demasiado No come lo suficiente Otro
7. Cuntas veces a la semana come un adulto con su nio?
Nunca 1 a 3 veces 4 a 6 veces 7 o ms veces
8. Quin prepara las comidas para su familia?
9. Cmo describira las comidas en su familia?
Usualmente agradables A veces agradables Desagradables Otro
10. Cuntas veces a la semana come su familia comidas rpidas o de restaurante?
Nunca 1 a 2 veces 3 a 4 veces 5 o ms veces
11. Qu es lo que su nio come y toma en la mayora de los das?
Jugo Soda Kool Aid Gatorade Agua
Frutas Verduras
Leche (Descremada Baja en grasa Entera) Queso Yogurt Requesn Pudn / Flan
Carne Hotdogs Pollo Pavo Pescado Tof Frijoles / Lentejas Crema de cacahuate Huevos Nueces
Pan Cereales Tortillas Arroz Pasta Bolillos Galletas saladas Pan Dulce
Dulces Galletas Pasteles Donas Helados Tostaditas Papas fritas
Otros (apunte)
12. Cules son los alimentos favoritos de su nio?
13. Cules alimentos no le gustan a su hijo o no puede comer?
14. Mi nio usa lo siguiente para comer o tomar: Pecho Bibern Taza Cuchara Tenedor Dedos

15. Qu piensa del peso y crecimiento de su nio? Muy poco Mucho Est bien
16. Cules actividades fsicas hace su nio?
17. Cuntas horas regularmente est prendida la televisin (incluyendo juegos de video, videos, gameboy)
cada da en su casa?
18. Alguna vez se ha quedado sin dinero o sin estampillas de comida para comprar alimentos?
S No
19. Qu preguntas tiene hoy sobre la nutricin o la salud?

For Staff Use Only (Para el uso del empleado de WIC)

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