HEMORROIDES

Es la inflamacin de las venas del recto y ano. Anatmicamente son plexos, cojinetes o almohadillas de tejido
submucoso, donde estn contenidas las vnulas y arteriolas superficiales del conducto anal. Cuando hay hemorroides
es porque se dilatan las venas.

Clasificacin de las hemorroides

Hemorroides Internas: se clasifican en grados:
Grado I: Se localizan en tejido submucoso (sobre la mucosa), se caracteriza porque
la sangre defecada es rojo vivo.
Grado II: protruyen al defecar pero se introducen espontneamente, con el cese del
esfuerzo (pujo).
Grado III: protruyen al defecar y el paciente debe reducirla manualmente.
Grado IV: Las hemorroides son irreductibles, y estn siempre prolapsadas
(expuestas).
Hemorroides Externas: Provienen del plexo hemorroidal inferior y estn cubiertas
de piel. Pueden edematizarse , y/o trombosarse, lo cual ocasiona dolor. Tambin pueden
ulcerarse y sangrar. La trombosis puede resolverse o quedar como secuela un repliegue
cutneo.

Factores de riesgo:
- edad
- diarrea
- embarazo
- Tu plvicos
- estreimiento crnico

Sntomas:
- sangre roja y brillante que proviene del recto
- indoloro

Fluxin Hemorroidal
- prolapso de mucosa
- edema
- trombosis trombectomia y compresin
- tratamiento: licencia por 11d, reposo, vaselina y baitos de asiento. Ciruga en pabelln central cuando es muy
grande.
ABSCESOS PERIANALES

Clasificacin de los abscesos

Isquiorectales.
Interesfintericos.
Supraelevadores.
Submucosos
Subcutneo

Tratamiento de abscesos: drenaje y baos de asiento

Es la acumulacin de pus en ano y recto

Causas:
- obstruccin de glndulas anales infeccin
- hemorroides prolapsadas
- fisura anal
- lesiones traumticas
- infeccin fisura anal
- lesiones
- ITS
- enfermedad de crohn
- diverticulitis

Factores de riesgo:
- sexo anal
- quimioterapia
- DM
- EII
- corticoides
- VIH

Sntomas:
- hinchazn alrededor del ano
- dolor pulstil y constante
- estreimiento
- secrecin de pus
- fatiga
- fiebre
- sudoracin nocturna + escalofros
- enrojecimiento en zona anal

Exmenes: tacto rectal

Si no es posible complementar con imgenes.(reso o tc)
Complicaciones:
- fstula anal
- sepsis
- dolor
- cicatriz
- recurrencia
Clasificacin de fstulas perianales:
Se define como fstula perianal o anorrectal (FA) al trayecto inflamatorio con una abertura externa cutnea, en la
regin perianal y una abertura interna o primaria en el
canal anal. Habitualmente se origina a partir de una
infeccin criptoglandular que deriva en un absceso en
el espacio interesfinteriano del canal anal. Se trata de
una enfermedad frecuente cuya incidencia es de
aproximadamente 1 de cada 10.000 personas, siendo
entre 3 y 4 veces ms comn en varones,
El diagnstico tradicionalmente se ha realizado por
palpacin manual bajo anestesia o por inspeccin
quirrgica. Habitualmente, estas fstulas son de manejo
quirrgico y aunque en nuestro medio no suele solicitarse un estudio de imgenes pre-operatorio, hay algunas
complejas cuya reparacin quirrgica no est exenta de complicaciones, tales como la recidiva o la incontinencia anal.
Clasificacin de Parks Esta se basa en el trayecto de las FA en el plano coronal.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DIVERTCULO: protrusin sacular de la mucosa y submucosa a travs de la pared muscular del colon. Ocurre en donde
penetran los vasos sanguneos. Se produce una herniacin. La mayora solo contienen mucosa y submucosa cubierta
de serosa por lo tanto son pseudodivertculos. En el 95% de los casos se ve afectado el sigmoides.

DIVERTICULOSIS: divertculos dentro del colon

DIVERTICULITIS: inflamacin de divertculo, se pueden producir por perforacin de ste. (segn olivares debe haber
inflamacin y leucocitosis para que sea una diverticulitis aguda)

** La enfermedad diverticular derecha se complica a hemorragia y la izquierda a diverticulitis**

Clnica: - HDB
- la mayora es asintomtico - cambios en los hbitos intestinales
- diarrea crnica intermitente - meteorismo

Clasificacin de Hinchey:
 Tratamiento: lo importante es que desde el III siempre es tratamiento quirrgico
0: conservador metronidazol + ciprofloxacino x 10d
1a: conservador
1b: absceso <5cm conservador, >5cm drenaje percutaneo
2 : absceso <5cm conservador, >5cm drenaje percutaneo
3: colectoma
4: colectoma

** nunca realizar colonoscopia en diverticulitis por riesgo de perforacin**

Examenes: TAC abdomen y pelvis 95% especificidad

** En el recto no hay divertculos por el tipo de musculatura y porque sus fibras son transversales, en cambio en el
colon donde si hay, las fibras son longitudinales **

HEMICOLECTOMAS

Hemicolectomia derecha:
Para tumores localizados en ciego o vlvula ileocecal, colon derecho o colon transverso distal
Hemicolectomia derecha extendida
Para tumores de colon transverso
Hemicolectomia izquierda:
para tumores de colon descendente
Sigmoidectomia:
Para tumores del colon sigmoides
Irrigacin del colon

ENF INFLAMATORIA INTESTINAL

Colitis Ulcerosa
Es una enfermedad crnica y recidivante, de causa desconocida que se da generalmente en gente joven y tiene
un peak la tercera edad.
Es ms frecuente en pases desarrollados, probablemente por la teora de la higiene.
La EII tiene varios cursos evolutivos, pero el ms frecuente es un curso crnico intermitente. Esto significa que la
enfermedad tiene peaks y remisiones.
La enfermedad comienza a distal y va progresando con cada brote hacia proximal.
Histologa
- Abscesos crpticos
- Distorsin de la arquitectura
- Perdida de clulas caliciformes.

Enfermedad de Crohn

Antes se llamaba Ileitis regional

Puede comprometer desde la boca hasta el ano, pero fundamentalmente compromete la regin leocecal.
Tiene compromiso transmural y parcheado.
En la colonoscopia se puede ver el aspecto en empedrado y ulceraciones.
La biopsia puede mostrar granulomas no caseosos.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

80% de las HDB ceden solas, aun as TODAS se estudian.

Causas:

APENDICITIS

Siempre hay que descartar apendicitis por que mata.

1.- Dolor epigstrico periumbilical, que migra posteriormente a fosa

ilaca derecha
2.- Nuseas y vmitos
3.- Fiebre de no ms de 38C

La evolucin de una apendicitis en nios, es ms rpida porque no

tienen epipln

La apendicitis puede complicarse a peritonitis o a un plastrn apendicular.

Plastrn apendicular: Es una variable de la evolucin de la apendicitis aguda. Es una masa inflamatoria causada por la
perforacin apendicular. Esta masa bloquea el procesos infeccioso. Es una complicacin de apendicitis aguda que no
fue operada. Estos aparecen cuando la apendicitis lleva >7d de evolucin. No se operan, su tratamiento es con ATB.

Clnica plastrn apendicular:

- apendicitis aguda >7d evolucin
- masa palpable en FID
- no hay peritonitis generalizada
- sntomas de abdomen agudo

Laboratoria de plastrn apendicular:

- leucoitosis >12000
- elevacin de PCR
- Piuria

** plastrn puede llevar a leo por eso no se alimenta hasta que paciente comience a expulsar gases, sino vomita**

** si al operar un apendicitis, nos encontramos con un plastrn, no se opera, se coloca un drenaje y se dan ATB**

Imgenes: eco y tac (diferenciar de absceso, se pide cuando hay complicaciones)

Tratamiento de plastrn:
- ceftriaxona, metronidazol 10-15d EV
- rgimen cero
- hidratacin
- reposo relativo

Peritonitis
- Estercorcea hay que dejar al paciente contenido porque hay que asearlo alto contenido bacterial.
- intestinal desde el ngulo de treitz hasta la vlvula

Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho,
despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la
distensin del ciego).

Fisiopatologa: ocurre por una obstruccin.

CNCER DE COLON

Forman clnicas:
- Derecho: no hay cambios en los hbitos intestinales, la sintomatologa es astenia, anemia (prdida crnica de
sangre), anorexia y baja de peso. Involucra al colon ascendente y al ciego. El tumor crece de forma excntrica por lo
tanto no hay obstruccin.
- Izquierdo: rectorragia, estreimiento, dolor abdominal que puede aliviarse al defecar y sntomas obstructivos
(distensin, vmitos). Tu crece de forma concntrica por lo tanto obstruye porque el lumen se ocluye. Hay cambios en
los hbitos intestinales.

CNCER DE RECTO

Irrigacin del recto:

- arteria hemorroidal superior/rectal superior irriga la cara anterior de la porcin intra y extra peritoneal
- Es una rama de la a. mesentrica inferior
- no irriga canal anal
- arteria hemorroidal media irriga caras laterales del recto
- rama de a. hipogstrica
- arteria hemorroidal inferior /rectal inferior irriga canal anal
- rama de a.pudenda interna
- arteria sacra media irriga cara posterior del ano
- rama terminal de aorta
 La ubicacin del TU, se indica por la distancia del borde del ano hasta el borde inferior del tumor, esto incide en la
ciruga y tratamiento.

Factores de riesgo:
- >50 aos
- antecedentes familiares
- enfermedad poliposa
- antecedentes de CA mama, ovario, endometrio
- trastornos hamartomatosos
- enfermedad inflamatoria intestinal

Clnica:
- rectorragia
- cambios en hbitos intestinales
- dolor abdominal
- obstruccin intestinal
- dolor abdominal
- cambios en apetito
- baja peso
- astenia, adinamia

Examen fsico:
- masa palpable en recto
- sangre brillante en recto
- metstasis signos de adenopatas, hepatomegalia, pulmn.

Evaluacin diagnstica:
- examen fsico y antecedentes
- examen rectal
- colonoscopia
- biopsia
- ensayo del antgeno carcinoembrionario seguimiento del paciente
- PCR con retrotranscripcin
- inmunohistoqumica

95% son adenocarcinomas

Clasificacin TNM :
- 0: carcinoma in situ
- I: TU no ha pasado capa muscular ni afeccin de ganglios
- II: TU ha pasado todas las capas del recto pero no hay afectacin ganglionar
- III: afectacin ganglionar
- IV: metstasis a distancia

Metstasis:
- ganglionar
- hematgena
- #1 hgado
- pulmn
- hueso
- cerebro
- local
- descamacin

**70% de lo Ca de recto se pueden captar con tacto rectal**

FISURA ANAL

Es el desgarro de la piel del ano en su zona ms externa. Se caracteriza por una ulceracin en la base del recto.

Etiologa:
- Aguda:
- distensin del canal anal
- limpia y de bordes netos
- sin espasmos esfinterianos
- grietas anales en todo el dimetro del ano. Son superficiales y mltiples.
- Crnica aumento del tono del esfinter anal interno. esto provoca zona de isquemia por lo que fisura no
cicatriza.

Causas:
- estreimiento crnico
- heces duras
- diarrea
- hemorroides

Sntomas:
- dolor durante o tras defecacin
- prurito anal
- sangre fresca en heces
- espasmos musculares en esfnter
- estreimiento reflejo
EXTRAS:

Diferencia entre prolapso rectal completo e incompleto: en el incompleto al pujar se ven estras porque es
mucoso, en el completo al pujar solo se ven pliegues circulares
Irradiaciones del dolor son manifestaciones neoplsicas por obstruccin
Colostomas transversas se evitan porque prolapsan ms
Es frecuente que pacientes hagan un absceso residual luego de drenaje.
TORAX

NEUMOTRAX

Definicin: Presencia de aire en la cavidad pleural que conlleva a colapso del parnquima pulmonar
Clasificacin:
1) Espontneo primario: sin causa aparente. Factores de riesgo: tabaco, historia familiar, sindrome Marfan,
homocisteinuria, endometriosis torcica. Tipico en hombres altos, ectomorfos, y jvenes.
2) Espontneo secundario: complicacin de patologa pulmonar subyacente
3) Traumtico abierto: dejando solucin de continuidad con el exterior
4) Traumtico cerrado: sin conexin de la cavidad con el exterior.
5) Iatrognico: Causado por procedimientos vas venosas centrales, toracocentesis, barotrauma
Segn tamao:
- Mnimo: <15%
- Moderado: 30%
- Extenso: 70%
- Total: 100%

Neumotrax a tensin:
- Emergencia mdica
- Se genera un efecto de vlvula, perdura la entrada de aire, desplaza las estructuras del mediastino al lado
contrario. Esto conlleva a disminucin de la ventilacin, aumenta shunt V/Q y disminuye oxigenacin. Se traccionan las
venas cavas, disminuye el gasto cardiaco, pudiendo llevar a colapso hemodinmico.

Clnica:
- Muy variable; desde asintomtico hasta insuficiencia respiratoria
- Dolor pleurtico de instalacin sbito
- Disnea
- taquipnea
- taquicardia
- disminucin murmullo pulmonar
- hipersonoridad
- disminucin de expansin pulmonar
- A tensin muy taquipneicos, hipotensos, cianticos, diaforticos, ingurguitacin yugular, desviacin de la
traquea.

Estudio:
- Dg es clinico radiolgico (excepto a tensin Dg debe ser clnico, sin esperar Rx)
- Rx trax: desaparicn abrupta de la trama pulmonar, delgada lnea blanquecina de aprox 1 mm representando
la pleura visceral. En espiracin hacer evidente un neumotorax pequeo
- TAC: ms sensible, en pacientes con patologa pulmonar agregada, politraumatizados

Tratamiento
- Tto conservador: Neumotrax mnimo. Hospitalizacin, reposo relativo y control seriado con Rx de trax cada 6
horas. Control ambulatorio a los 15 das
- Drenaje pleural o pleurostoma: tto estndar.
- A tensin--> Puncin con jeringa en 2 espacio intercostal izquierdo en LMC.
- Pleurodesis qumica o escleroterapia: Aplicacin de un compuesto irritante estril que genere adherencias. En
pacientes que no son candidatos a ciruga: ej EPOC avanzado o fibrosis pulmonar.
- Ciruga: neumotrax espontneo primario. Videotoracoscopa con reseccin endoscpica de las lesiones y
escarificacin de la pleura.

Indicaciones ciruga:
- Segundo episodio
- Neumotrax hipertensivo
- Bilateral
- Primer episodio en paciente de alto riesgo (buzo, piloto, etc)
- Neumotrax persistente

Complicaciones:
- Insuf respiratoria
- Paro cardiorespiratorio
- Neumomediastino
- Neumopericardio
- Empiema
- Fstula broncopulmonar

Pleurostoma

Definicin: insercin de tubo de drenaje en la cavidad pleural con la finalidad de drenar lquido y/o aire. El drenaje
pleural debe estar conectado a un sistema hermtico y contar con un sello de vlvula unidireccional que impida la
entrada de cualquier contenido a la cavidad.

Calibre de tubo:
- Aire: tubo mediano
- Liquido: tubo grueso

Indicaciones:
- Neumotrax
- Hemotrax
- Derrames pleurales
- quilotrax
- Post ciruga

Tcnica:
-Asptica y anestesia local
1) incisin de aprox 2 cm en 5 EI Lnea medio axilar, paralela al borde superior de 6 costilla
2) Diseccin roma del espacio intercostal con una pinza Kelly curva hasta llegar a la cavidad pleural
3) Introduce el dedo hasta tocar el pulmn
4) Introduce tubo: posteroinferior para drenar lquido. Posterosuperior para drenar aire.
 5) deslizar el tubo, debe quedar introducido 2 cm dentro de cavidad.
6) fijar el tubo, suturndolo a la pared.
7) Conectar el tubo al sistema de drenaje, el cual debe estar por debajo del nivel de salida del tubo (idealmente 15
cm)
8) Liberar pinza kelly que mantena cerrado al tubo pleural para permitir flujo

Retiro de tubo:
Durante espiracin, cubrir herida con parche sellado por 48 hrs.

Sistema de drenaje:
-Siempre tienen vlvula unidireccional
-Puede tener: reservorio y sistema de aspiracin

Criterios de retiro:
1) Reexpansin pulmonar (Rx torax)
2) Sin fuga area
3) Mnima o nula oscilacin (sin que est obstruido)
4) Dbito menor a 100-300 ml/da (<2ml/dkg). En empiema <50ml/da sin que sea purulento
*Rx trax 3 horas despus, controlar cada 15 minutos la respiracin del paciente, punto se retira a los 10 das.

Cncer Pulmonar

Factores de riesgo
Historia de tabaquismo activo o pasivo en 90% de los casos. Historia familiar. Radioterapia previa. Otros: Toxinas
ambientales (asbesto radn, aldehdos, cromo, arsnico, hidrocarburos aromticos policclicos), VIH, fibrosis pulmonar.
La mayora son cnceres de clulas no pequeas (NCP; adenocarcinoma > carcinoma Escamoso > Carcinoma de Clulas
grandes), Y una parte menor son de Clulas pequeas (CP). La mortalidad global Del cncer Pulmonar a 5 aos es de
85%. Es el cncer ms letal de todos.

Clnica
- Asintomticos hasta Etapas avanzadas.
- Tos (ms Comn en Escamoso y CP porque Tienden a Comprometer ms Va area central), que puede ser
productiva (ms frecuente en adenocarcinoma).
- Hemoptisis, dolor torcico, disnea, disfona (por compromiso del nervio Larngeo recurrente; Diagnstico
diferencial: Cncer de laringe), derrame pleural maligno.
- Sndrome de vena cava superior, sndrome de Pancoast (dolor de hombro, antebrazo o dedos, sndrome de
Horner, destruccin sea y atrofia De msculos de la mano).
- Adenocarcinoma y carcinoma de clulas Grandes suelen ser perifricos. El carcinoma Escamoso es de
distribucin ms central y suele necrosarse y cavitarse.

Metstasis
Hgado: avanzado, usualmente asintomtico. Eleva enzimas hepticas.
Hueso: usualmente sintomtico. Dolor, hipercalcemia.
Suprarrenales: usualmente asintomtico. Masa unilateral al TAC.
Cerebro: puede ser metstasis o sndrome paraneoplsico. Dolor de cabeza, vmitos, prdida de campo visual,
compromiso de pares craneales, convulsiones.
Sndromes paraneoplsicos: Hipercalcemia. SIADH (hiponatremia). Sd de Cushing
Neurolgicos: sndrome Miastnico de Lambert--Eaton, ataxia, neuropata sensitiva, encefalomielitis, retinopata.
Hematolgicos: anemia, leucocitosis, trombocitosis, estado de hipercoagulacin.

Diagnstico
Anamnesis (antecedente de hbito tabquico) y examen fsico. Rx Trax AP/L sospechosa, TAC confirma y ayuda a
etapificar. Biopsia es importante para determinar si el cncer es NCP o CP, lo cual cambia la etapificacin, tratamiento
y pronstico.
Para definir el grado de compromiso por cncer se debe completar el estudio con un PET-CT de cuerpo entero (permite
determinar la etapa del paciente TNM).
Se debe completar el estudio con un TAC de cerebro para identificar metstasis cerebral (ms del 10% se presenta
asintomtica)
Se puede obtener biopsia del tumor primario mediante fibrobroncoscopa-EBUS (en caso de tumores centrales) biopsia
por puncin percutnea guada bajo TAC (tumores perifricos), videotoracoscopa o toracotoma.

Tto Cncer pulmonar

NCP:
Etapas I Y II (tumor < 7 cm que invade bronquio o pleura parietal, sin linfonodos): ciruga si el paciente est en
condiciones de soportarla. QT adyuvante Puede servir en pacientes en etapa II. Si no puede o rechaza operarse, RT.
Etapa III (tumores Ms pequeos con linfonodos, o bien invasin de rganos adyacentes): Uso de QT. Pacientes con
lesiones T3 o T4 sin linfonodos Mediastnicos podran operarse.
Etapa IV (metstasis): QT paliativa (mejora Calidad de vida) o cuidados paliativos. Meta nica Cerebral o Suprarrenal
pueden operarse adems de tratar agresivamente al tumor primario.
Cncer pulmonar CP:
La mayora Est diseminado al diagnstico Y tiene Peor pronstico que NCP.
Enfermedad limitada (solo un hemitrax, pero muchos de estos pacientes tienen metstasis subclnicas): QRT.
Ciruga solo en casos raros (Sin metstasis Ni linfonodos).
Enfermedad diseminada: QT sola como terapia inicial.
RT profilctica cerebral disminuye riesgo de metstasis en SNC y prolonga sobrevida en todos los pacientes que
responden a la terapia inicial (ya sea CP limitado o diseminado).

Ndulo pulmonar Solitario

Se define como ndulo pulmonar Indeterminado (NPI) a una lesin < 3 cm rodeada de parnquima normal, sin
linfoadenopatas, no cavitada, redondeada , sin otras lesiones (condensacin atelectasia). Generalmente se encuentra
incidentalmente. Lo importante es definir si se trata de una lesin maligna (cncer pulmonar, Carcinoides y metstasis)
o no (granulomas, hamartomas).
El concepto de NPI es una definicin radiolgica que habla de un hallazgo en un estudio de imgenes sin definir su
origen, evolucin o comportamiento.

Epidemiologa
El riesgo de malignidad aumenta con:
Edad > 50 aos, pero no puede asumirse que todo NP solitario en una persona joven es benigno.
 Factores de riesgo: tabaquismo, historia familiar, historia personal de cncer.

Diagnstico
Los exmenes de imagen (TAC y Rx de Trax) determinan caractersticas del NPS ms sugerentes de malignidad:
Tamao: > 2 cm (50% malignidad; > 8 mm el 18% es maligno; <5mm cerca del 0% es maligno).
Morfologa con bordes espiculados.
Ndulos con aspecto (densidad) de vidrio esmerilado >10mm
Calcificaciones asimtricas. En cambio otros patrones de calcificacin sugieren benignidad: en popcorn (casi
patognomnica de Hamartoma), calcificaciones concntricas (laminares), centrales o difusas-homogneas.
Crecimiento rpido (duplicacin de volumen en 20 a 400 das). Si crece extremdamente rpido es probable que sea
malignos, por el contrario si su tamao es estable en el tiempo, es ms probable que sea benigno.

Manejo
El seguimiento y manejo depende del riesgo del NPS de ser maligno:
Bajo riesgo (sin factores de malignidad):
Seguimiento con TAC de trax cada 3 meses durante el primer ao y cada 6 meses durante el segundo ao. Si la lesin
no sufre cambios al segundo ao, se considera como estable. Aconsejar suspensin del hbito tabquico.
Riesgo intermedio: Precisar ms la lesin mediante biopsia (por broncoscopa o puncin percutnea guiada por TAC
segn ubicacin del NPS), PET (muy sensible pero algo menos especfico, puede dar falso positivo con granulomas o
procesos inflamatorios activos; o falsos negativos con carcinoides o carcinoma bronquioalveolar).
Alto riesgo (con varios Factores de malignidad) o riesgo intermedio con lesin de naturaleza no precisada: manejo
quirrgico va videotoracoscopa o toracotoma. Permite tomar Biopsias rpidas para decidir realizar una lobectoma.

Masas del Mediastino

El mediastino constituye una importante y compleja zona del trax, asiento de numerosos trastornos primarios y
secundarios. Se sita entre ambos pulmones y sus lmites son:
- Hacia ceflico el estrecho superior del trax desde el borde superior del esternn a la sptima vrtebra cervical.
- Hacia caudal el diafragma y lateralmente ambas pleuras mediastnicas, hacia ventral la cara posterior del esternn y
dorsalmente la columna vertebral.
Se han establecido numerosas divisiones topogrficas de esta regin, sin embargo la ms aceptada divide el
mediastino en una porcin superior y otra inferior trazando una lnea entre la parte inferior del manubrio esternal y la
cuarta vrtebra dorsal. El compartimento inferior a su vez est
dividido en tres partes, anterior, media y posterior por el saco pericrdico anterior y posterior.
En el mediastino superior se encuentran el timo, trquea,
esfago y cayado artico con sus ramas. En el anterior tejido
linftico, adiposo y parte inferior del timo. En el mediastino
medio se incluyen el corazn, pericardio, numerosos ganglios
linfticos, bifurcacin traqueal, nervios frnicos y vagos. El
posterior contiene aorta descendente, esfago, conducto
torcico, vasos intercostales, vagos y vena cigos adems de
la cadena simptica.
Debido a que muchas de las lesiones del mediastino superior
se extienden hacia el anterior, Burkell ha establecido una
divisin slo en tres compartimentos: Anterosuperior, medio y posterior.

Manifestaciones Clnicas
Como veremos ms adelante muchas lesiones mediastnicas pueden cursar en forma asintomtica. No obstante, la
mayora de los signos y sntomas estn condicionados por la compresin de sus distintos rganos, originando diversos
sndromes, el ms frecuente de los cuales lo constituye el sndrome de la vena cava superior caracterizado por
ingurgitacin yugular, circulacin colateral del trax, edema en esclavina y cianosis de cabeza, cuello y parte alta del
trax, todo lo cual traduce un aumento importante de la presin venosa.
La mayora de los pacientes con este sndrome presentan una lesin maligna siendo la ms frecuente el cncer
broncognico y lesiones del timo y tiroides.
El sndrome de compresin nerviosa puede traducir compromiso del nervio frnico (omalgia, respiracin paradjica y
ascenso diafragmtico por parlisis del nervio). La lesin del recurrente larngeo puede provocar voz bitonal y disfona.
El compromiso de ganglios y nervios simpticos puede dar un Sndrome de Claude Bernard Horner (ptosis palpebral,
miosis y enoftalmia).

Masas en Mediastino
Debido al gran nmero de rganos y estructuras presentes en el mediastino las lesiones primarias son muy frecuentes
apareciendo tanto tumoraciones benignas como malignas, neoplsicas o inflamatorias. Tambin es asiento de
localizaciones metastsicas de tumores ubicados en diversas regiones en nuestra economa. Un alto nmero de
lesiones malignas y casi todas las lesiones benignas pueden beneficiarse y curarse con la Ciruga. En consecuencia,
excepcionalmente estas lesiones deben solamente observarse. De all que debe procurarse establecer precozmente su
diagnstico a fin de iniciar un tratamiento definitivo.
La sintomatologa producto de tumores mediastnicos puede ser muy variable. Una alta proporcin de casos es
diagnosticado casualmente por radiografa simple de trax en pacientes asintomticos. Es importante la presencia de
sntomas (Tos, dolor y disnea los ms frecuentes) ya que existe una clara relacin con la malignidad. Los tumores
asintomticos son benignos en el 90% de loscasos, en cambio cuando existe sintomatologa aprox el 50% de los casos
son malignos. Esto es vlido para los adultos ya que la proporcin de tumores malignos en los nios es de alrededor
del 50%.

Mediastino Anterosuperior:
Timamos
Linfoma
Tumores tiroideos (Bocio intratorxico)
Tumores paratiroideos (Adenoma paratiroideo)
Tumores de clulas germinales (Seminomas, Teratomas, Teratocarcinomas, coriocarcinomas)
Lipomas

Mediastino Medio:
Quiste pericrdico
Quiste broncgeno
Quiste entergeno

Mediastino Posterior:
Tumores neurognicos (Neurofibroma, Neurilemoma, neurosarcoma, ganglioneuroma, tu de
clulas cromafines, etc.)

Se reportan a los tumores neurognicos como los ms frecuentes (20 a 30%), seguidos de timomas, teratomas y
linfomas en proporcin variable, pero que en conjunto con los neurognicos representan aprox. el 65% del total.
La incidencia de Linfomas en los nios es mayor pudiendo representar en algunas series hasta el
40% de los casos totales.
3) DIGESTIVO

Causas ms frecuentes Courvoisier Terrier ( ordenados por frecuencia):

hace referencia a la dilatacin de la vescula biliar, ictericia mecnica y decoloracin de las heces, que se presenta
cuando existe obstruccin de la ampolla de Vater provocada por neoplasia de sta o de la cabeza del pncreas o por la
existencia de un clculo en el conducto heptico comn; en este ltimo caso se acompaa de hipertermia, escalofros y
dolor:
1.- Tumor cabeza de pncreas
2.- Tumor de papila
3.- Tumor de coldoco distal
4.- Tumor de duodeno
Clasificacion de cncer gstrico incipiente y avanzado

Complicaciones post ERCP

- Pancreatitis
- HDA
- Colangitis
- Perforacin

Complicaciones colecistitis aguda:

- empiema
- perforacin
- plastrn
- gangrena
- absceso
- fstula colecistoentrica interna

Klatskin chileno: Cancer de vesicula que infiltra la confluencia de los conductos hepticos

Vescula escleroatrfica: Aumenta la probabilidad de:

- Cancer
- Fistula
- COLEDOCOlitiasis

Complicaciones colelitiasis
- pancreatitis
- sndrome de mirizzi colecistocoledociana
- coleodoco litiass
- fstula
- vescula esclerotrfica

Los clculos <4mm no se aprecian en colangioresonancia

coldoco normal 7mm y 10mm post ciruga

PANCREATITIS

Pncreas:
- rgano oblicuo retroperitoneal
- glndula endocrina y exocrina esto es lo que falla en pancreatitis DM y esteatorrea
- Lmites:
- cabeza duodeno
- arriba con el hgado
- cola bazo

Pancreatitis:
- dolor en faja
- leo paraltico secundario a inflamacin del peritoneo vmitos
- fiebre
- esteatorrea
- signo de Mayo-Robson + dolor a la puo percusin del lugar en donde se unen las costillas y la vrtebra, en
donde est la cola del pncreas
- Derrame pleural izquierdo rgano infradiafragmtico
- signo de Cullen y Grey Turner + alteracin de la coagulacin en pancreatitis necro hemorrgica. Es la
presencia de equimosis en zona periumbilical.
- hay que hospitalizar para hacer reposo pancretico rgimen cero por boca

Exmenes:
- generales:
- hemograma puede haber hemoconcentracin por alteracin de la coagulacion
- perfil bioqumico
- glicemia
- coagulacion
- orina descartar foco infeccin
- especficos
- amilasa
- lipasas
- pruebas hepticas obstruccin del wirsung
- PCR

Causas: todas dan la misma clnica

- obstruccin del wirsung pancreatitis biliar
- OH
- hipertrigliceridemia
- trauma
- autoinmune
- medicamentos
- dislipidemia
Dentro del pncreas aumenta la presin por lo tanto se rompen los acinos y se hacen lagunas de enzima pancreticas

el pronstico est dado por los criterios de ranson:

Criterios de baltasar scanner

Si paciente se encuentra ictrico se pide ecografa.

ERCP (Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica)

La CPRE es un procedimiento que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las radiografas para tratar los
problemas de los conductos biliares y pancreticos. La CPRE tambin se usa para diagnosticar problemas, pero la
disponibilidad de pruebas no invasivas tales como la colangiografia por resonancia magntica ha permitido que la CPRE
se use principalmente en casos en que el tratamiento se administra durante el procedimiento. (El doc dice que ahora
se considera solo terapeutica una vez destruido los clculos)

Procedimientos que se realizan con mayor frecuencia:

Papilotoma o Esfinterotoma: Se realiza con una cnula que tiene un hilo cortante en su punta llamado
papilotomo. Consiste en cortar las fibras del esfnter ubicado en el mpula de Vater (esfnter de Oddi). Es de utilidad en
la mayora de patologas ya que permite la introduccin de otros instrumentos teraputicos y adems facilita la
extraccin de clculos biliares.
Barrido con baln: Es de utilidad para extraer las clculos de la va biliar. Se introduce una cnula que tiene un
baln inflable en su punta. El baln pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto
se empuja la piedra extrayndola.
Barrido con canasta: Es similar al barrido con baln pero consiste en una canasta que se abre en la va biliar y se
manipula hasta colocar el clculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae.
Litotripsia: De manera similar, se captura la piedra con la canasta, solo que se ejerce presin sobre la piedra
hasta desintegrarla para luego poderla extraer. Es de utilidad en los clculos de mayor tamao que no pueden ser
extrados en una pieza a pesar de la esfinterotoma.
Dilatacin: Se usa en va biliar y en va pancretica, tanto en estrecheces benignas (postquirrgicas, traumticas)
como en malignas (colangiocarcinoma, cncer de la cabeza del pncreas). Se utilizan dilatadores inflables o de
dmetro creciente. Posterior a la dilatacin suele colocarse un stent en el rea estrecha que mantiene la
premeabilidad de la va.
 Colocacin de stents: Se usa en tumores y en estrecheces benignas. Los plsticos son temporales y se eliminan
meses o das despus, los metlicos son permanentes y por tanto, solo se usan en neoplasias comprobadas con fines
teraputicos y selectivos finales.
Complicaciones:
1. Hemorragias: por la papilotoma; tto: electrocoagulacin del vaso
2. Que el medio de contraste se quede adentro produciendo: Pancreatitis y/o Colangitis
3. Perforacin: Al existir esta perforacin la bilis puede caer al peritoneo produciendo la mayora de las veces una
retroperitonitis.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una
causa mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por
falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal
o a otras causas ms infrecuentes.
Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera
causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda.

Causas de obstruccin mecnica del intestino.

1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis.
Traumticas.
Vasculares.
Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
Hernias: internas o externas.
Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.
3. Vlvulos
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos,
bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
5. Miscelneos

La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay
compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en los casos en que hay
dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En
algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de
suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.
MANIFESTACIONES CLNICAS

1. Dolor: de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado
2. Vmitos: El vmito caracterstico es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo,
segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino.
3. ausencia de expulsin de gases y heces por el ano.

LOS SIGNOS MS IMPORTANTES AL EXAMEN SON

1. distensin abdominal
2. timpanismo
3. auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono.
En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a
leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con
estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y
deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se
agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio
abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc..

DIAGNSTICO

El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de

abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies.
En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con
el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales
distendidas.
Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y las
alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el
diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular,
pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.
La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad
diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de
sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica.

TRATAMIENTO
es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos
de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento
mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos
con obstrucciones previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se
espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo
digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes

Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso
en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga.
La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy
simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales
el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao
accidental en este intento.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo que se consigue
con una enterotoma que permite la extraccin del clculo ocluyente. La fstula biliodigestiva se deja para ser reparada
en un segundo tiempo.

SD ULCEROSO

Se define como una prdida de la solucin de la continuidad del epitelio mucoso, que se extiende en
profundidad, va ms all de la muscular de la mucosa y es mayor a 5 mm.
El 65% de ulceras gstricas estn en curvatura menor.
En la ulcera duodenal, el 90% est en la primera porcin duodenal o bulbo.
La ulcera duodenal, estadsticamente, es mucho ms frecuente que la ulcera gstrica, en una relacin de 3 o 4 es
a 1.
La ulcera duodenal se da en la etapa mediana de la vida, a diferencia de la ulcera gstrica que se da en adulto o
adulto mayor.

Etiologa
1) H. Pylori (60-95%)
o Se considera que la enfermedad ulcerosa es una enfermedad infecciosa
o Bacteria con forma espirilada, es Gram negativo, tiene flagelos.
o Produce ureasa que es una enzima que le permite resistir en acido.
o Existe una importante relacin entre HP y cncer gstrico.
2) AINES (5-20%)
o De uso frecuente, sobretodo en personas de edad avanzada y con patologa articular.
o Este dao se produce por una inhibicin selectiva de unas enzimas que se llaman COX 1 y COX 2, enzimas que estn
encargadas del metabolismo de las prostaglandinas.
3) Otras causas
o Tabaco, las dietas irritantes, un Zollingen Ellison, factores genticos, uso de cocana.
o Mayor incidencia en personas EPOC, cardipatas isqumico, que tienen DHC e IRC.

Clnica
- Asintomtica 10%.
- Sndrome Ulceroso.
o Dolor epigastrio, habitualmente urente, con escasa irradiacin, con ritmo horario y periodicidad. Se suele calmar con
los alimentos, intensidad moderada, pero puede despertar al enfermo por la noche.
- Dispepsia, lo ms frecuente 80%.
- Baja de peso.
- Primera manifestacin es una complicacin (vmito en la obstruccin, signos peritoneales en la perforacin, sangrado
digestivo activo u oculto).

Diagnostico
- Endoscopa
 es el procedimiento de eleccin, con 90% de sensibilidad con endoscopista experto.
Debe hacerse si hay sospecha de neoplasia, > 40 aos, en toda UG para toma de biopsias o incluso en UD ante
sospecha de Crohn.
La bp est contraindicada en sangrantes, en uso TACO-AINES-antiplaquetarios.
- Radiografa de poco valor dg. an con tcnica de doble contraste tiene 40% falsos negativos, no permite histologa,
no teraputica,y no pesquiza lesiones superficiales.
- Dg de la presencia de Helicobacter pylori ( > 90% UD, > 70% UG ).

Diagnostico diferencial
- Enfermedades biliares.
- RGE.
- SII. (sndrome de intestino irritado)
- Pancreatitis crnica,
Complicaciones
- HDA: hematemesis frecuente en UG-gastritis erosiva. Melena frecuente en UD. 25%
- Perforacin 5-10%.
- Refractariedad al tratamiento

Tratamiento
v Medidas generales
1. Evitar caf, cigarro ,licores, ctricos, t, AINES-AAS.
2. Dieta lactea fraccionada no est indicada.
3. Uso BH2.
4. Uso IBP.
5. Uso de Citoprotectores. ( sucralfato, isoprostol, Bismuto ).
6. Erradicar HP. Confirmar erradicacin. Su tratamiento facilita la curacin, previene las recurrencias a <1% anual, y
disminuye las complicaciones. Se considera erradicado cuando hay ausencia del microorganismo en pruebas realizadas
despus de 4 semanas de tratamiento antibitico.

v Medidas especificas- Erradicar H. Pylori

1. Omeprazol
2. Amoxicilina
3. Claritromicina

v Medidas endoscpicas: Se realiza en lesiones especficas con sangrado masivo o persistente y alto riesgo de recidiva
(Forrest Ia, Ib y IIa).
1. Tratamiento endoscpico con solucin Epinefrina NaCl
2. Cicatrizacin con fuente de calor local (argn plasma o electrocoagulacin)
3. Clips endoscpicos.

v Medidas quirrgicas: En caso de ulcera refractaria a tratamiento habitual y complicaciones como Hemorragia
digestiva no controlable, Perforacin (peritonitis, pancreatitis), Obstruccin (sd. Pilorico) y otros (carcinoma gstrico).
1. Abordaje quirrgico abierto
2. Abordaje quirrgica laparoscpico.