La importancia del frotis de sangre perifrica en Medicina Interna.

Un examen de extendido en sangre perifrica puede ser solicitado por el mdico

clnico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de clulas
sanguneas, la proporcin de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15%
o menos. Sin embargo el frotis de sangre perifrica sigue siendo un elemento de
crucial ayuda diagnstica. Para obtener mxima informacin del mismo, este debe
ser realizado por un profesional experimentado hematlogo. En Europa solo los
hematlogos entrenados leen el frotis , mientras que en Estados Unidos los
Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha
habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clnicos que no
estn certificados ya no pueden realizar la prctica. Pero sin embargo es importante
que los clnicos soliciten a los hematlogos precisamente qu estn buscando en
un frotis y para que solicitan el estudio.

El examen de un extendido de sangre perifrica comparado con uno realizado por

contador lleva mucho ms tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente
necesario.
El internista cuando pide un frotis de sangre perifrica es usualmente como
consecuencia de alguna anormalidad detectada en algn anlisis por un analizador
automtico. Generalmente, alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas
alarmas detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del
frotis. Otras veces el clnico solicita directamente el estudio debido a que detecta en
el paciente, esplenomegalia o adenopatas. Muchos laboratorios realizan un frotis
directamente cuando la solicitud de un anlisis automatizado se realiza con el
diagnstico de esplenomegalia o adenopatas.
Cuando los clnicos deben solicitar un estudio de sangre perifrica?

Hay muchas razones vlidas para solicitar este examen:

1) Hallazgos clnicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.

2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor

abdominal, torcico o en miembros).

3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equmosis), o neutropenia

(infecciones severas inesperadas).

4) Hallazgos sugestivos de linfomas o trastornos linfoproliferativos

(linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros rganos linfoides,
lesiones de piel sugestivas de infiltracin, dolor seo, sntomas sistmicos tales
como fiebre, sudoracin, prurito y prdida de peso.

5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, pltora,

prurito o prdida de peso).

6) Sospecha de Coagulacin intravascular diseminada.

7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en nios.

8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia ptica en el fondo

de ojo.
9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un
frotis.

10) Hallazgos sugestivos de cncer no hematopoytico (prdida de peso, malestar,

dolor seo).

11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre
inexplicable sugestiva de mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o
enfermedad inflamatoria o maligna.

A veces el frotis de sangre perifrica logra un diagnstico definitivo, aunque ms a

menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnsticas que
orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las
anemias y trombocitopenias as como en la caracterizacin de los linfomas y
leucemias.

Anemia

Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento "de oficio",

cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el
paciente no tiene diagnstico previo de anemia. Esto acelera
los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.Los
modernos instrumentos automatizados proveen informacin
invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo
proveen un conteo de las clulas rojas, volumen corpuscular
medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la
cantidad de hemoglobina en una clula en particular) y
concentracin de hemoglobina corpuscular media (una medida
de la concentracin promedio de la hemoglobina en las clulas)
sino tambin nuevas variables que puedan derivar en la
solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red
distribution width) o ndice de distribucin de los glbulos
rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis.
Tambin se puede obtener el ndice de distribucin de la
hemoglobina (HDW) y los porcentajes de clulas hipocrmicas
e hipercrmicas. Puede ser posible detectar tambin el nmero
de clulas hipercrmicas grandes clulas normocrmicas
(normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos
hipocrmicos (reticulocitos o clulas rojas displsicas)
A pesar de toda esta informacin hay todava anormalidades
morfolgicas que son crticas en el diagnstico diferencial de la
anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente
importante es la deteccin de la forma y de las inclusiones
tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de
Pappenheimer (grnulos que contienen hemosiderina) y
punteado basfilo (ribosomas alterados).

Anemia Hemoltica

En las anemias hemolticas la forma de los glbulos rojos es de

considerable importancia diagnstica. En algunos tipos de
anemia hemoltica el frotis es de tal importancia diagnstica
que este es suficiente para hacer el diagnstico. Esto es
especialmente cierto en la eliptocitosis hereditaria (la cual se
asocia infrecuentemente con anemia), la poiquilocitosis
hereditaria y la ovalocitosis del Sudeste Asitico, un tipo
distintivo de anemia hemoltica heredada comn en algunas
partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se est viendo en
Europa y Norteamrica como resultado de la inmigracin. La
presencia de esferocitos no es especfica en si mismo, ya que
esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria,
anemia hemoltica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la
anemia hemoltica del recin nacido o una reaccin tarda
transfusional).En ese sentido, la consideracin del cuadro
clnico general, junto a los resultados de la reaccin de
Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducir al
correcto diagnstico.

Figura 1:
Anemias hemolticas, caracterizadas por diferentes tipos de
poiquilocitos
Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocito

s y menor cantidad de
ovalocitos.

Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y

fragmentos.

Panel C ovalocitosis del sudeste asitico muestra moderada poiquilocitosis

incluyendo varios macroovalocitos (flechas).

Panel D anemia hemoltica microangioptica esultado de terapia con Ciclosporina,

con numerosos fragmentos de clulas rojas
Tinciones con MayGrnwaldGiemsa.
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Los microesferocitos (clulas que son, tanto hipercrmicos como reducidos de

tamao y por lo tanto en dimetro), pueden estar presentes en bajo nmero en
pacientes con anemia hemoltica esferoctica pero son tambin caractersticas de
las quemaduras y anemia hemoltica microangioptica.

La deteccin de anemia hemoltica microangioptica es de

considerable significado clnico, ya que este tipo de anemia
puede indicar hipertensin asociada al embarazo, cncer
diseminado, coagulacin intravascular diseminada, sndrome
urmico hemoltico, prpura trombocitopnica trombtica.

Las ltimas dos condiciones requieren urgente diagnstico y tratamiento. En la

anemia hemoltica microangioptica, el examen del frotis es importante para validar
el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar
fragmentos de glbulos rojos (fragmentocitos, esquistocitos) como plaquetas,
arrojando un valor seudonormal de las mismas.

Los mismos hallazgos de la anemia hemoltica microangioptica se ven en las

anemias hemolticas mecnicas tales como las asociadas a vlvula mecnicas
protsicas.

Un frotis de sangre perifrica es de particular importancia en el diagnstico

de hemlisis producida por dao oxidativo. La caracterstica es la presencia
de keratocytes o clulas mordidas, las clulas en ampolla (blister cell), y
las clulas contradas; las ltimas deben ser distinguidas de los esferocitos
debido a la diametralmente diferente significacin diagnstica. Estas clulas
irregularmente contradas, comparten con los esferocitos la prdida de la palidez
central pero difieren en el contorno irregular. La hemlisis inducida por oxidantes
es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa
(G6PD) pero puede tambin ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o
en la sntesis de glutation y cuando la exposicin a oxidantes sobrepasa los
mecanismos protectores normales. El dao oxidativo puede ser exgeno como en
la exposicin a oxidantes qumicos o drogas (mas a menudo dapsona), o
endgenos como en la enfermedad de Wilson. La deficiencia de glucosa-6 fosfato-
deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es
importante para el diagnstico de esta condicin por dos razones. Primero es
mucho mas rpido y sencillo de realizar que el estudio especfico para dficit G6PD,
sobre todo en un paciente con historia clnica compatible y origen tnico acorde.
Segundo, un frotis puede sugerir dficit de G6PD an con una prueba normal de
G6PD.Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial de
una anemia hemoltica. Por ejemplo la presencia de clulas rojas aglutinadas
usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a
menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxstica por frio.

Figura: 2
Alteraciones en los glbulos rojos en varios tipos de anemia hemoltica.

Panel A muestra hemlisis aguda en deficiencia de glucosa 6

fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con clulas vacuoladas

o fantasmas (flecha)

En el panel B se muestra hemlisis aguda en deficiencia de G6FD con dos clulas

blister o en ampolla (flecha), as como macrocitos y clulas contradas
irregularmente (cabeza de flecha).

El panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos

esferocitos (clulas hipercromticas delineadas regularmente).

El panel D muestra hemoglobinuria paroxstica por frio con eritrofagocitosis; la

flecha seala una clula roja que ha sido fagocitada por un neutrfilo
Tinciones con MayGrnwaldGiemsa.
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Anemia Macroctica

El frotis es de gran ayuda en el diagnstico diferencial de las anemias macrocticas.

Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12

o cido flico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino
tambin macrocitos ovales e hipersegmentacin de neutrfilos.
Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con clulas
en lagrima (tear drop) y clulas rojas fragmentadas.

Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosajes de

vitamina B12 o cido flico, el frotis tiene mucha importancia por dos razones:

Primero, permite un diagnstico instantneo y una iniciacin rpida del tratamiento

mientras se esperan los resultados de los dosajes.

Segundo, ocasionalmente hay

pacientes con deficiencia significativa
de vitamina B12 que tienen resultados normales en los
dosajes!!!
Esta discrepancia ocurre como consecuencia que el dosaje tiene en cuenta tambin
a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12
funcional es nicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total
valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de cido flico a veces desarrolla en pacientes an
antes que el nivel de folato en las clulas rojas permanezca normal. La observacin
del frotis, que es tpico en la anemia megaloblstica a pesar de los dosajes
normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnsticos o indicar
directamente tratamiento.

La enfermedad heptica y el exceso de consumo de etanol son

comunes causas de macrocitosis , con un frotis que
habitualmente clulas redondeadas ms que macrocitos ovales
y ausencia de hipersegmentacin de neutrfilos; puede haber
tambin target cells y estomatocitos.

En los viejos, los sndromes mielodisplsicos son una

importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer
sospechar a este diagnstico incluye neutrfilos hipogranulares o hipolobulados o
blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la
presencia de poblaciones menores de clulas microcticas hipocrmicas, que
muestran en conjunto un frotis dismrfico.

La anemia macroctica que resulta de una anemia diseritropoytica congnita

tambin muestra un frotis caracterstico con marcada poiquilocitosis. Cuando la
macrocitosis es el resultado de hemlisis reciente o reciente prdida de sangre, el
frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.
Figura: 3

Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrfilos

hipersegmentados.

Panel B muestra un sndrome mielodisplsico, con un blasto (flecha), y dos

neutrfilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el
otro, hipogranular.

El panel C muestra un sndrome mielodisplsico con anisocitosis, poiquilocitosis,

macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer
(flecha), el frotis es tambin dimrfico mostrando tanto macrocitos bien
hemoglobinizados como microcitos hipocrmicos.

El panel D muestra anemia diseritropoytica congnita, con anisocitosis,

poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con MayGrnwaldGiemsa.
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Anemia Microctica.

El frotis en general es menos importante en el diagnstico

diferencial que en las macrocticas. Los ndices celulares y los
niveles de ferritina srica, a veces combinados a otros
marcadores de inflamacin(para interpretar correctamente los
valores de ferritina), interpretados en el contexto clnico
permiten un diagnstico correcto en la mayora de los casos.
Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de
Pappenheimer y clulas rojas dismrficas en las anemias
sideroblsticas y punteado basfilo enla intoxicacin por
Plomo y en algunas talasemias.

Hemoglobinopatas y Talasemia

Un frotis es til en el diagnstico y diagnstico diferencial de la

drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el
diagnstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de
hemoglobina o cromatografa lquida de alta presin para el
diagnstico. Los pacientes con drepanocitosis (en que hay
homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero
aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y
hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y
la condicin puede ser confundida con rasgo drepanoctico si
el frotis no es observado.

Figura: 4
Cambios en los glbulos rojos en la intoxicacin plmbica y en
las hemoglobinopatas.

El panel A muestra un eritrocito con punteado basfilo pro

 minente (flecha)
como resultado de intoxicacin por plomo.

El panel B muestra Drepanocitosis con una clula roja nucleada

(flecha negra), una clula drepanoctica (flecha blanca), y una
clula en barco (cabeza de flecha).

El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.

El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina

inestable) con clulas irregularmente contradas (flecha)

Tinciones con MayGrnwaldGiemsa.

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Trombocitopenia y Trombocitosis.

Un frotis de sangre perifrica siempre debe ser

examinado en pacientes con trombocitopenia,
tanto para confirmar la trombocitopenia como
para encontrar la causa de la misma.
Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado
de pequeos cogulos o acmulos de plaquetas y satelitismo
plaquetario ( adhesin de las plaquetas a los neutrfilos de
etiologa desconocida), o plaquetas anormalmente grandes. La
presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la
plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de
base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con
tromocitopenia incluyen la anomala de May-Hegglin,
trombopatias microangiopticas, leucemias y linfomas.

El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis,

ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras
partculas (fragmentos de glbulos rojos, fragmentos de
clulas leucmicas u hongos) que son contados como
plaquetas.
Figura: 5

Hallazgos en el frotis de sangre perifrica asociado a trombocitopenia, y errores en

el recuento plaquetario.

El panel A muestra grandes acmulos de plaquetas que pro

ducen un conteo de
plaquetas falsamente bajo.

El panel B muestra satelitismo plaquetario.

El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)

El panel D muestra la anomala de May-Hegglin con grandes plaquetas y una
inclusin caracterstica en un neutrfilo (flecha).

El panel E muestra Cndida Glabrata (flecha)que conduce a un sbito o inesperado

aumento en el recuento plaquetario.

Todos teidos con May-Grunwald-Giemsa.

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El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve

tambin para descartar trastornos mieloproliferativos, tales
como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de
basfilos; el ltimo no es detectado en forma confiable por contadores
automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser
confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.

Figura 6:
Condiciones miscelneas en los que el frotis puede ser importante en el
diagnstico.

El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres clulas l

infomatosas vacuoladas.

En el panel B se observa una Leucemia Promieloctica con las caractersticas

clulas bilobuladas.

En el panel C se observa deposicin de Crioglobulinas en una muestra de sangre

de un paciente con Hepatitis C.

El panel D muestra una "target cell" ("clula en blanco de tiro") sealada con la
flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de
flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de
hierro y atrofia esplnica por enfermedad celaca.
Todos los frotis estn teidos con May-Grunwald-Giemsa.
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Leucemia, Linfoma o Fallo de mdula sea

El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis

inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de
alarma de los instrumentos automatizados sugieran la
presencia de blastos.

Dependiendo del instrumento o la prctica del laboratorio, la presencia de linfocitos

atpicos tambin puede ser una indicacin de examinar un frotis de sangre
perifrica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los
conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el
estudio de frotis en sangre perifrica ya que a veces estos conteos bajos son
expresin de anemia aplsica, leucemia aguda, leucemia de clulas peludas
(tricoleucemia), o infiltracin por clulas no hemopoyticas de la mdula sea.

El rol del frotis en el diagnstico de la leucemia o linfoma es

sugerir un diagnstico probable, o un rango de diagnsticos,
para indicar qu tests adicionales deben llevarse a cabo, y para
proveer un contexto morfolgico sin los cuales la
inmunofenotipacin u otros tests mas sofisticados no pueden
ser interpretados.

Para dos condiciones, linfoma de Burkitt y para la leucemia aguda promieloctica un

frotis es de particular importancia debido a que facilita un rpido diagnstico y
tratamiento especfico.

Probables resultados facticios

Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar
"de oficio" un frotis cuando el instrumento automatizado
determine resultados altamente improbables.

Tales resultados pueden ser causados por congelamiento

o
calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por
la presencia de crioaglutininas, crioglobulinas, bacterias u
hongos.

Los resultados facticios tambin pueden causar seudoneutropenias en caso de

deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reaccin de
peroxidasa en la identificacin de neutrfilos, eosinfilos y monocitos. Conteos
falsamente bajos pueden ser resultado de la formacin de grumos plaquetarios o
satelitismo plaquetario.

Hallazgos fortuitos

Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnstico fortuito que puede ser muy

importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado
puede sugerir ausencia congnita de bazo, atrofia esplnica,
deposicin de amiloide esplnico, infiltracin por clulas
neoplsicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto
esplnico previo, o an esplenectoma que el paciente
desconoca.

Inversamente la ausencia de deteccin de hipoesplenismo en

un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectoma para
tratamiento de prpura trombocitopnica autoinmune puede
indicar que hay un tejido esplnico residual ya sea por
esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser
responsables de recidiva o mal control de la
 enfermedad.

Tabla.
Obsevaciones fortuitas que pueden ser de importancia diagnstica.

El frotis de sangre perifrica como parte de la historia clnica.

A veces el frotis de sangre perifrica provee la nica evidencia primaria de un

diagnstico especfico, tal como sndrome mielodisplsico, leucemia, linfoma o
anemia hemoltica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a
largo plazo, con o sin un extendido de puncin de mdula sea. Estos elementos
pueden ser importantes en la evolucin posterior del paciente. La digitalizacin de
imgenes puede ayudar en ese sentido.

El futuro

La importancia del frotis de sangre perifrica ha sido favorecido por la introduccin

reciente de la fotografa del frotis como elemento rutinario en los journals de
Hematologa , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan
alteraciones cada vez mas especficas y por la telehematologa que permite la
interpretacin remota de un frotis por expertos en determinadas reas.

Conclusiones.
An en la era de los anlisis moleculares, el frotis de sangre perifrica sigue siendo
una herramienta diagnstica importante. Los clnicos deben requerirlo cada vez que
tenga indicacin. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis
cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o
ameriten la validacin por medio de este simple pero costo efectivo mtodo.