DELIRIUM Y ESTADOS CONFUSIONALES

INTRODUCCIN - Delirio y estados de confusin son algunos de los trastornos

mentales ms comunes encontrados en los pacientes con enfermedad mdica, sobre
todo entre aquellos que son mayores. Estn asociados con muchas condiciones
mdicas subyacentes complejas y pueden ser difciles de reconocer. Los estudios
sistemticos y los ensayos clnicos son difciles de realizar en pacientes con deterioro
cognitivo.
El conocimiento de la epidemiologa clnica de delirio y estados de confusin en
diversos mbitos ha aumentado considerablemente como consecuencia de la
aplicacin de mtodos de diagnstico estandarizados

DEFINICIN Y TERMINOLOGA - Diagnstico de la Asociacin Psiquitrica

Americana and Statistical Manual, 5 edicin (DSM-V) enumera cinco caractersticas
principales que caracterizan el delirio [ 2 ]:

Alteracin de (disminucin de la capacidad para dirigir, centrar, mantener y

cambiar la atencin) atencin y conciencia.
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en
horas o das), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar a lo largo
del da.
Una perturbacin adicional en la cognicin (dficit de memoria, desorientacin,
el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepcin)
Las alteraciones no se explican mejor por otro preexistente, en evolucin o
establecidos trastorno neurocognitivo, y no se producen en el contexto de un nivel
muy reducida de la excitacin, tales como coma
Existe evidencia de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio
de que la alteracin es causada por una condicin mdica, intoxicacin o
abstinencia de sustancias, o un efecto secundario de la medicacin.

Las caractersticas adicionales que pueden acompaar el delirio y la confusin son los
siguientes:

alteraciones del comportamiento psicomotor como hipoactividad, hiperactividad

con un aumento de la actividad simptica, y el deterioro en la duracin del sueo
y la arquitectura.
perturbaciones emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresin, euforia,
o perplejidad.

No hay consenso generalmente aceptada respecto de la distincin entre el delirio y

estados de confusin

En general, el delirio se puede encontrar all donde hay pacientes enfermos. Cuando
se han normalizado herramientas de deteccin y diagnstico (vase "Evaluacin"ms
adelante) se han aplicado prospectivamente a pacientes consecutivos, las altas tasas
de delirio se han demostrado en las unidades de cuidados intensivos (70 por ciento)
[ 7 ], los servicios de urgencias (10 por ciento) [ 8 ], unidades de cuidados paliativos
(42 por ciento) [ 9 ], y centros de atencin postacute (16 por ciento) [ 10 ].Ahora que la
atencin de los pacientes ms enfermos se ha fragmentado a travs de una variedad
de lugares, los mdicos se enfrentan al reto de identificar y gestionar de manera
eficiente el delirio en una amplia variedad de entornos.

PATOGNESIS - La fisiopatologa de delirio y confusin es poco conocida. La

mayora de las teoras son excesivamente simplificados. Con tantos etiologas
diferentes ( tabla 1 ), que es muy poco probable que un solo mecanismo es
universalmente operativo.

La base biolgica de delirio y confusin es poco conocida, en parte porque es difcil

estudiar a pacientes gravemente enfermos con pruebas electrofisiolgicas
convencionales, las imgenes cerebrales, o ensayos de neurotransmisores. En raras
ocasiones pueden los fenmenos observados se atribuyen al delirio de estar
separados del de la enfermedad subyacente y el tratamiento farmacolgico. Se han
propuesto modelos animales para el delirio, pero estn en su infancia y an no
validado.

A pesar de estas limitaciones, se han reportado algunos datos importantes con

respecto a la fisiopatologa del delirio. Los factores de riesgo para el desarrollo de
delirio tambin han sido identificados.

Neurobiologa de la atencin - Desde un trastorno de la atencin es una

caracterstica universal de los estados de confusin, que ayuda a entender la
neurobiologa de la atencin.

La excitacin y la atencin pueden ser interrumpidos por lesiones cerebrales

que involucran el sistema reticular ascendente activacin (ARAS) del tegmento
pontino mediados de rostral a las regiones cingulada anterior.
La atencin tanto en los aspectos de espacio izquierdo extrapersonal derecha y
se rige por el "no dominante" parietal y lbulos frontales. As, con la falta de
atencin, por lo general hay alguna interrupcin de la funcin integrada de estas
regiones.
Insight y el juicio son dependientes de orden superior intacta la funcin cortical
integrado. Desde una idea de las percepciones a menudo se reduce con delirio y
estados de confusin, parece probable que la orden superior, por tanto, la funcin
cortical se deteriora, especialmente en cuanto a la participacin del lbulo frontal
en el control de la informacin sensorial entrante.

Cortical en comparacin con mecanismos subcorticales - seminal trabajo en la

dcada de 1940 utilizando la electroencefalografa (EEG) en pacientes con
enfermedad aguda estableci que el delirio era una alteracin de la funcin cortical
global, caracterizado por la desaceleracin del ritmo posterior alfa dominante y el
aspecto de la actividad de ondas lentas anormal [ 11 ]. Estos resultados se
correlacionaron con el nivel de conciencia y otros comportamientos observados
independientemente de la etiologa subyacente, lo que sugiere una va neural final
comn. La principal excepcin pareca ser la de delirio de alcohol y la retirada del
frmaco sedante, en el que la baja tensin, actividad de las ondas rpidas predomin
acompaa. Estos hallazgos son tan consistentes que EEG se puede usar para
resolver la incertidumbre en los pacientes en los que el diagnstico del delirio est en
duda.

Los resultados de auditiva provocada del tronco enceflico potencial, los potenciales
evocados somatosensoriales, y los estudios de neuroimagen han apoyado un papel
importante para subcortical (por ejemplo, tlamo, ganglios basales, y la formacin
reticular pontina), as como las estructuras corticales en la patognesis de delirio
[ 12 ]. Estos hallazgos se correlacionan con los informes clnicos que los pacientes con
derrames cerebrales subcorticales y anomalas de los ganglios basales (incluyendo la
enfermedad de Parkinson) tienen una mayor susceptibilidad al delirio.

Neurotransmisores y mecanismos humorales - acetilcolina desempea un papel

clave en la patognesis de delirio [ 13,14 ]. Los frmacos anticolinrgicos provocan el
delirio cuando se administra a voluntarios sanos y son an ms propensos a llevar a
confusin aguda en ancianos frgiles. Este efecto se puede revertir con inhibidores de
la colinesterasa tales como fisostigmina . (Ver "envenenamiento anticolinrgico" .)

Ms apoyo para el papel de la acetilcolina se deriva de las observaciones de que las

condiciones mdicas precipitantes delirio, tales como hipoxia, hipoglucemia, y la
deficiencia de tiamina, disminuir la sntesis de la acetilcolina en el sistema nervioso
central (SNC). Adems, la actividad anticolinrgica de suero, mide con ensayos de
unin que emplean preparaciones purificadas de los receptores muscarnicos del
cerebro, se correlaciona con la gravedad del delirio en el postoperatorio y los
pacientes mdicos [ 13,15 ]. Por ltimo, la enfermedad de Alzheimer, que se
caracteriza por una prdida de neuronas colinrgicas, aumenta el riesgo de delirio
debido a los medicamentos anticolinrgicos.

El mecanismo anticolinrgico es importante para los mdicos a tener en cuenta, ya

que muchos de los medicamentos utilizados por los adultos de ms edad (entre ellos
varios no visto tradicionalmente a tener "efectos anticolinrgicos") pueden conducir a
la actividad anticolinrgica de suero detectable medido mediante la unin de
radiorreceptor competitivo [ 16,17 ]. Los frmacos psicotrpicos, en particular, es
probable que causen una actividad anticolinrgica suero detectable en dosis
administradas tpicamente a pacientes de mayor edad. Algunos pacientes de edad
avanzada con delirio tambin han elevado actividad anticolinrgica de suero en
ausencia de uso frmaco anticolinrgico, aumentando la posibilidad de que las
sustancias endgenas anticolinrgicos pueden jugar un papel en el delirio [ 13 ].

Los frmacos que son agonistas o antagonistas de un nmero de otros

neurotransmisores pueden producir efectos delirium-como, aunque el papel preciso de
estos sistemas neurotransmisores es difcil de determinar. El lquido cefalorraqudeo
(LCR) estudios de pacientes con delirio revelar alteraciones en los neuropptidos (por
ejemplo, la somatostatina), endorfinas, serotonina, norepinefrina y GABA, entre otros
[ 12 ]. Sin embargo, es difcil excluir los efectos de confusin de la enfermedad
subyacente o la demencia.
Citoquinas pro-inflamatorias tales como interleuquinas y factor de necrosis tumoral alfa
tambin pueden tener un papel en la patognesis del delirio. Estos agentes tienen
fuertes efectos sobre el SNC cuando se inyectan en animales de experimentacin o
cuando se administra con fines teraputicos (por ejemplo, los interferones en la
hepatitis crnica). La activacin de citoquinas puede dar cuenta de delirio (en particular
las formas hiperactivas de la perturbacin) en situaciones tales como la sepsis (donde
los cambios mentales en realidad puede preceder a la fiebre), bypass cardiopulmonar
[ 18 ], y la fractura de cadera aguda [ 19 ].

Los factores de riesgo - El delirio es un trastorno multifactorial. Los factores que

aumentan el riesgo de delirio y estados confusionales se pueden clasificar en los que
aumentan la vulnerabilidad de base y los que precipitan la perturbacin [ 20 ].

Los factores de riesgo ms comnmente identificados subyacen a enfermedades

cerebrales como la demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de
Parkinson; estos estn presentes en casi la mitad de los pacientes de edad avanzada
con delirio. En un meta-anlisis de estudios prospectivos publicados del delirio, la
prevalencia de delirio superpuesto a la demencia eran entre 22 y 89 por ciento [ 21 ]. A
menudo, la demencia no fueron reconocidos antes de la aparicin del delirio. Del
mismo modo, en un estudio de 78 pacientes ancianos con fractura del cuello del fmur
que fueron seguidos durante cinco aos, la demencia se desarroll en un 69 por ciento
de los 29 pacientes con delirio postoperatorio frente a slo el 20 por ciento de los 49
pacientes sin delirio postoperatorio [ 22 ].

Otros factores que aumentan la vulnerabilidad al delirio incluyen la edad avanzada y

discapacidad sensorial.

Factores precipitantes - Factores que pueden precipitar el delirio son numerosas y

variadas ( tabla 1 ). Algunos ejemplos comunes incluyen la polifarmacia (drogas
psicoactivas en particular), la infeccin, la deshidratacin, la inmovilidad (incluyendo
los sistemas de retencin), la desnutricin, y el uso de catteres en la vejiga. Los
medicamentos que pueden precipitar el delirio y confusin se indican en la tabla ( tabla
2 ).

PRESENTACIN CLNICA - Como se seal anteriormente, varias caractersticas

clave caracterizan delirio y estados de confusin (vase "Definicin y terminologa
' arriba) [ 2 ]. Una alteracin de la conciencia y la cognicin alterada son componentes
esenciales. La condicin se desarrolla normalmente en un corto perodo de tiempo y
tiende a fluctuar durante el curso del da. El trastorno es causado por una condicin
mdica, intoxicacin por sustancias, o un efecto secundario de la medicacin. Estos
criterios forman un marco til para la comprensin de la presentacin clnica de la
enfermedad.

Alteracin de la conciencia - Una de las primeras manifestaciones de delirio es un

cambio en el nivel de conciencia y la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin. Esta prdida de claridad mental a menudo es sutil y puede preceder a los
signos ms flagrantes de delirio por un da o ms. Por lo tanto, los miembros de la
familia o cuidadores que informan que un paciente "no est actuando muy bien" deben
ser tomadas en serio, incluso si el delirio no es evidente para el examen clnico.

Distraccin, una de las caractersticas de delirio, es a menudo evidente en la

conversacin. Es importante que el examinador sea sensible al flujo de pensamiento
del paciente y no atribuye discurso desorganizado o tangencial a la edad, demencia, o
fatiga.

Los pacientes que van a aparecer, obviamente, somnolencia, letargo, o incluso semi-
comatoso en casos ms avanzados del delirio. El extremo opuesto, hipervigilancia,
tambin puede ocurrir en los casos de abstinencia de alcohol o drogas sedantes, pero
una presentacin de este tipo es menos comn en las personas
mayores. (Vase "Gestin de los sndromes de abstinencia de alcohol moderada y
grave" .)

El cambio en la cognicin - individuos delirantes tienen problemas cognitivos y

perceptuales, incluyendo la prdida de memoria, desorientacin y dificultad con el
lenguaje y el habla. Prueba del estado mental formal puede ser utilizado para
documentar el grado de deterioro, pero ms importante que la calificacin de la prueba
son la accesibilidad y la atencin general del paciente al tratar de responder a las
preguntas. Es importante determinar el nivel de funcionamiento previo a la aparicin
del delirio de sus familiares, cuidadores u otros informantes confiables del paciente, ya
que la demencia puede afectar la capacidad cognitiva y con frecuencia subyace en el
delirio.

trastornos de la percepcin normalmente acompaan delirio. Los pacientes pueden

identificar errneamente el clnico o el creer que los objetos o sombras de la habitacin
representan una persona. delirios vagas de dao a menudo acompaan a estas
percepciones errneas. Las alucinaciones pueden ser visuales, auditivas o
somatosensoriales, por lo general con falta de visin - los pacientes creen que son
reales. Las alucinaciones pueden ser simples, por ejemplo, sombras o formas, o
compleja, como personas y caras. Los sonidos tambin pueden consistir en simples
sonidos o voces de la audiencia con un discurso claro.

Se puede producir una variedad de dificultades de idioma. Los pacientes pueden

perder la capacidad de escribir o de hablar un segundo idioma. Una experiencia
personal involucrado un paciente que emigr a Amrica del Norte como un
adolescente; ella slo hablaba italiano durante su delirio, recuperando su dominio de
Ingls despus de su neumona fue tratado.

Curso temporal - El delirio se desarrolla durante horas o das y por lo general

persiste durante das o meses. La agudeza de la presentacin es la caracterstica ms
til para diferenciar el delirio y la demencia. Adems, las caractersticas de delirio son
inestables, por lo general convertirse en ms grave en la tarde y en la noche. No es
inusual para un paciente con delirio que aparezca relativamente lcido durante rondas
de la maana. Los mdicos, especialmente los mdicos, son propensos a perder el
diagnstico si se basan en una evaluacin nica de un solo punto; evidencia del
cambio de comportamiento se debe solicitar de forma activa de todo el personal,
especialmente los que trabajan por la noche y turnos de noche.

A menudo hay una fase prodrmica, especialmente en pacientes de edad avanzada,

que las mezclas ms tarde en calma / hipoactivo delirio o estalla en un estado de
confusin agitada. Prodrmicos caractersticas incluyen quejas de fatiga, trastornos del
sueo (somnolencia diurna excesiva o insomnio), depresin, ansiedad, inquietud,
irritabilidad e hipersensibilidad a la luz o el sonido. Con la progresin existen
alteraciones de la percepcin y el deterioro cognitivo. Estos sntomas pueden
fluctuar. Delirio hipoactivo puede, sin embargo, empezar sin una fase prodrmica y el
comportamiento agitado puede aparecer como la primera manifestacin de delirio y sin
una fase prodrmica o hipoactivo.

Los pacientes ancianos - Los pacientes con delirio estn enfermos por
definicin. Sin embargo, los pacientes mayores con delirio a menudo no parecen estar
enfermos, aparte de su cambio de comportamiento. Por lo tanto, el delirio puede ser el
nico hallazgo que sugiere enfermedad aguda en pacientes con demencia de edad
avanzada. Los cuidadores deben ser educados que los cambios repentinos en la
funcin mental no se espera que con la mayora de las demencias progresivas y
requieren atencin mdica inmediata.

Otras caractersticas - El delirio pueden presentarse con una variedad de

manifestaciones clnicas que no son caractersticas diagnsticas esenciales,
incluyendo la agitacin psicomotora, reversiones de sueo-vigilia, irritabilidad,
ansiedad, labilidad emocional, e hipersensibilidad a la luz y sonidos. Estas
caractersticas no se ven en todos los pacientes con delirio y pueden ser evidentes en
los pacientes con demencia; su presencia ni reglas en aunque tampoco descarta el
diagnstico. La presentacin ms comn en pacientes de mayor edad es un estado
relativamente tranquilo, retirado que con frecuencia se confunde con depresin.

La relacin entre las manifestaciones clnicas y la evolucin no ha sido bien estudiado,

a pesar de un informe de los resultados de delirio despus de la reparacin de fractura
de cadera sugerido que los pacientes con delirio ms severas, incluyendo la agitacin
psicomotora, tenan tasas ms altas de mortalidad y de enfermera colocacin de asilo
[ 23 ]. El delirio que no se resuelve antes del alta es tambin un factor de riesgo para la
colocacin de asilo de ancianos [ 24 ].

EVALUACIN - Hay dos aspectos importantes a la evaluacin de diagnstico del

delirio: reconocer que el trastorno est presente y el descubrimiento de la enfermedad
mdica subyacente que ha provocado el delirio.

Reconociendo el desorden - Como se mencion anteriormente, los mdicos a

menudo no reconocen el delirio; En algunos informes, esto ocurre en ms de 70 por
ciento de los casos. Los problemas de conducta o trastornos cognitivos pueden ser
fcilmente evidente, pero errneamente atribuida a la edad del paciente, a la
demencia, o para otros trastornos mentales. En un estudio, ms del 40 por ciento de
los pacientes remitidos a un psiquiatra de enlace de enlace para la evaluacin o el
tratamiento de la depresin en ltima instancia, se encontr que tenan delirio [ 23 ].
La confirmacin clnica - Los criterios del DSM-V (vase "Definicin y terminologa
' . Ms arriba) forman un marco prctico para evaluar el delirio [ 25 ]:

Un cambio en el nivel de conciencia es a menudo el primer indicio

observable. Los mdicos no deben "normalizar" el letargo o somnolencia al
asumir que la enfermedad, la prdida de sueo, la fatiga, la ansiedad o estn
causando los cambios.
En los casos en que el paciente parece despierto, la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin puede ser evaluado durante los intentos de obtener
una historia; una evaluacin global de "accesibilidad" del paciente durante la
conversacin o la realizacin de un examen del estado mental es un indicador
sensible de delirio.
La conversacin con el paciente puede provocar dificultades de memoria,
desorientacin, o discurso que es tangencial, desorganizado o incoherente. El
mdico debe estar consciente de la conversacin superficial apropiada que sigue
las normas sociales, pero es pobre en contenido.
En caso de duda, las pruebas formales del estado mental debe realizarse, como
el Mini Examen del Estado Mental de noche o pruebas breves de atencin ( tabla
3 ). Serial-sietes y deletrear una palabra como "granja" o "mundo" al revs son
otras pruebas simples de atencin. (Ver "Evaluacin del deterioro cognitivo y la
demencia", en la seccin 'Mini Examen del Estado Mental' .)

La determinacin de que el deterioro cognitivo o problemas de percepcin no se deben

a una demencia previa o progresa puede ser difcil y requiere un conocimiento de nivel
bsico de funcionamiento del paciente. El diagnstico se realiza con mayor facilidad si
se ha producido una evaluacin previa de las capacidades cognitivas. En otros casos,
los informantes deben buscarse inmediatamente para establecer la cronologa. Estos
deben incluir los cuidadores formales (por ejemplo, el personal de enfermera
familiarizado con el paciente), miembros de la familia y los cuidadores no
profesionales, en particular los que pueden haber observado fluctuaciones en las
funciones mentales del paciente.

Historia - Algunas pistas histricas a la etiologa subyacente de delirio y confusin se

puede obtener de los familiares, por ejemplo, enfermedad febril reciente, historia de
insuficiencia orgnica, una lista de medicamentos, antecedentes de alcoholismo o
abuso de drogas, la depresin o reciente. Es lo contrario a menudo difcil o imposible
de obtener una historia en la que el paciente confundido o poco cooperativo. Como un
ejemplo, infarto de miocardio puede causar confusin suficiente que el paciente no
puede relacionarse una historia de dolor en el pecho.

El examen general - Un examen fsico completo es a menudo difcil o imposible en

el paciente confundido o poco cooperativo. Los mdicos en su lugar debe realizar una
evaluacin enfocada, concentrndose en los signos vitales, el estado de hidratacin,
condicin de la piel, y el potencial de focos infecciosos.

Aspecto general del paciente puede ser sugestiva, por ejemplo, el aspecto oscuro visto
con enfermedad pulmonar crnica, la aparicin de ictericia de la insuficiencia heptica,
o los estigmas de la insuficiencia renal. Pistas de agujas sugieren fuertemente el
abuso de drogas. Los labios rojo cereza indican una posible intoxicacin por monxido
de carbono. El aliento puede tener un olor de alcohol, hedor heptico, aliento urmico
o cetonas. La hiperventilacin ofrece un nmero limitado de posibles etiologas. (Ver ''
Las pruebas de diagnstico ms abajo).

Una lengua o posterior fractura-luxacin del hombro mordido sugiere una crisis
convulsiva (ms del 40 por ciento de estos pacientes permanecen en estado epilptico
no convulsivo). Tambin puede haber signos de lesin en la cabeza. hemorragias
retinianas o subhyaloid plantean la posibilidad de una hemorragia intracraneal, por lo
general de un aneurisma sacular roto.

Abstinencia de alcohol o drogas sedantes pueden causar un delirio que se caracteriza

por la activacin del sistema nervioso autnomo (taquicardia, sudoracin, sofocos,
pupilas dilatadas) en personas ms jvenes, pero estas respuestas estn debilitados o
ausente en la poblacin geritrica. Toxicidad anticolinrgica en ancianos puede causar
delirio sin signos perifricos de la atropina envenenamiento (por ejemplo, fiebre,
midriasis, taquicardia). La sepsis puede presentar como el delirio sin fiebre obvia (a
veces incluso con hipotermia) o signos de localizacin (por ejemplo, dolor de rebote de
una vscera perforada). (Ver "Evaluacin de la infeccin en el adulto mayor" .)

Trampas en el examen deben tenerse en cuenta: la temperatura puede estar bajo

38.3C (101F), incluso en presencia de infecciones graves; la auscultacin y
radiolgicos de neumona pueden ser sutiles o ausentes; y las catstrofes
abdominales pueden presentar sin signos peritoneales en pacientes mayores
frgiles. resultados falsos positivos se producen tambin (por ejemplo, rigidez de nuca,
no puede significar la meningitis).

Examen Neurolgico - La exploracin neurolgica es a menudo confundido por la

falta de atencin y conciencia alterada en los pacientes con delirio. Ciertos aspectos
del examen puede ser difcil o poco fiable en pacientes que no cooperan (por ejemplo,
pruebas sensoriales), o reflejar las condiciones crnicas en vez de agudas del
SNC. Sin embargo, una evaluacin haciendo hincapi en el nivel de conciencia, el
grado de atencin o falta de atencin, los campos visuales y deficiencias de los
nervios craneales y del motor sin ambigedades, es importante identificar a los
individuos con una mayor probabilidad de enfermedad neurolgica focal. Posterior
accidentes cerebrovasculares corticales, por ejemplo, puede presentar la forma de
delirio con unos resultados distintos a hemianopsia, y en algunos casos puede
presentarse sin sntomas o signos focales.

La ausencia de hallazgos de la exploracin focales no excluye la posibilidad de

lesiones neurolgicas focales o multifocales como la causa del delirio. En ausencia de
una causa obvia para el delirio, nuevas pruebas, realizadas neuroimagen, puncin
lumbar, y EEG se indica.

Los signos fsicos de metablica / txicos delirio pueden incluir, sacudidas no rtmico
asncrono muscular (mioclono multifocal), aleteo movimientos de un extendido, la
mano en flexin dorsal (asterixis), y el temblor postural accin. Estos hallazgos son
inespecficos y no ayudan a establecer cualquier etiologa mdica particular en
el metablica / txicos categora. Prdida selectiva del reflejo vestbulo-ocular, o
nistagmo con parlisis oculares inexplicables que las piezas de la reactividad pupilar a
la luz, plantean la posibilidad de la encefalopata de Wernicke.

Instrumentos clnicos - El Mtodo de Evaluacin de Confusin (CAM) es una

herramienta sencilla que puede ser utilizado por los mdicos para integrar sus
observaciones e identificar cuando el delirio es el diagnstico ms probable ( tabla
4 ). En entornos mdicos y quirrgicos, la CAM tiene una sensibilidad de 94 a 100 por
ciento y una especificidad del 90 al 95 por ciento [ 26 ]. La CAM se ha convertido en un
dispositivo de evaluacin estndar en los estudios clnicos de delirio, llevado a cabo a
travs de mltiples escenarios, incluyendo las salas de emergencia y asistencia a
largo plazo [ 27 ]. Se necesitan cinco minutos para administrar y puede ser
particularmente til cuando se incorpora en la evaluacin de cabecera de rutina. Una
revisin de 11 instrumentos de cabecera utilizados para identificar la presencia de
delirio en adultos lleg a la conclusin de que la mejor evidencia apoya el uso de la
CAM como el mejor, y el Mini Examen del Estado Mental como la prueba exacta
menos [ 28 ].

El instrumento CAM-ICU se ha desarrollado y validado para la identificacin del delirio

en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 29-31 ]. En pacientes con ventilacin
mecnica que no pueden comunicarse verbalmente, el instrumento considera observ
comportamientos y respuestas no verbales a preguntas sencillas, as como las tareas
de reconocimiento visual y auditiva ( tabla 4 ).

Otro instrumento, el delirio de Cuidados Intensivos Lista de verificacin para Screening

(CILSS), tambin ha sido validado en el diagnstico del delirio en la UCI y tena altas
tasas de acuerdo con el CAM-ICU en un estudio [ 32,33 ].

La investigacin de causas mdicas - Prcticamente cualquier condicin mdica

puede precipitar el delirio en una persona susceptible; varias condiciones subyacentes
se encuentran a menudo [ 34 ]. La historia y examen fsico guiarn la mayor parte de
las investigaciones. Las condiciones observadas con mayor frecuencia en los estudios
prospectivos de la enfermedad incluyen:

alteraciones hidroelectrolticas (deshidratacin, hiponatremia e hipernatremia)

Las infecciones del tracto urinario (vas respiratorias, piel y tejidos blandos)
drogas o alcohol toxicidad
La abstinencia del alcohol
La retirada de los barbitricos, benzodiazepinas, y los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina
Los trastornos metablicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia
heptica, tirotoxicosis)
estados de baja perfusin (shock, insuficiencia cardiaca)
estados postoperatorios, sobre todo en las personas mayores
Las causas menos comunes que deben ser considerados incluyen hipoxemia,
hipercapnia, la encefalopata de Wernicke, insuficiencia suprarrenal, infeccin del
sistema nervioso central primaria, convulsiones, trauma, y sndromes paraneoplsicos.

Una elaboracin rentable para el delirio se centra en estas posibilidades ms

probables. (Ver "delirio y estados de confusin aguda: La prevencin, el tratamiento y
el pronstico" .)

Revisin de la medicacin - cuentas de la toxicidad del frmaco representa

aproximadamente el 30 por ciento de todos los casos de delirio [ 16 ]. Por lo tanto, el
paso inicial ms importante es una revisin de la medicacin. Los delincuentes ms
comunes se enumeran en la tabla ( tabla 2 ) [ 16 ]. Los mdicos deben tener cuidado
de no descuidar agentes over-the-counter, las drogas recetadas por otros mdicos o
medicamentos que pertenecen a otros miembros del hogar. Un procedimiento de
diagnstico simple pero de alto rendimiento es preguntar a un miembro de la familia
para limpiar el botiqun y llevar el contenido para su revisin.

Diagnstico diferencial - La atencin cuidadosa a las caractersticas clave de inicio

agudo, curso fluctuante, alteraciones de la conciencia, y el deterioro cognitivo debe
distinguir fcilmente el delirio de la depresin, la enfermedad psictica, y la
demencia. En caso de duda, la regla de oro-ms til es asumir el delirio y tratar de
descartar etiologas mdicas comunes. Esto es cierto incluso para los pacientes con
enfermedad psiquitrica conocida (incluyendo demencia), ya que tambin son
susceptibles al delirio cuando agudamente enfermo.

Sundowning - El delirio debe distinguirse de la "sundowning", un fenmeno

frecuentemente visto pero mal entendido del deterioro del comportamiento observado
en las horas de la tarde, por lo general en pacientes con demencia, institucionalizadas
[ 35 ]. Sundowning debe presume que es el delirio cuando se trata de un nuevo
patrn. Los pacientes con sundowning establecido y sin enfermedad mdica obvia
pueden estar sufriendo los efectos de la alteracin de la regulacin circadiana o
factores nocturnos en el entorno institucional (por ejemplo, cambios de turno, el ruido,
la reduccin de la dotacin de personal).

Sndromes focales - Un nmero de lobular o sndromes neurolgicos focales

pueden imitar el delirio.

temporal-parietal - Los pacientes con afasia de Wernicke pueden aparecer

delirante en que no comprenden ni obedecen y parecen confundidos. Sin
embargo, el problema est restringido a la lengua, mientras que otros aspectos
de la funcin mental estn intactos. Por otra parte, parafasias fluidas estn
tpicamente presentes con Wernicke y ofrecen una pista importante para el
diagnstico correcto.

Disfuncin bitemporal, si transitoria, puede producir una amnesia global transitoria

(TGA), en el que el dficit se limita a la memoria. Con ms extensa disfuncin
bitemporal, agnosia visual y sordera cortical (ya sea bitemporal o izquierda
 temporal) o el sndrome de Kluver-Bucy (apata, agnosia visual, aumento de la
actividad sexual, y aumento de la conducta oral) puede ser visto.
occipital - sndrome de ceguera cortical y la confabulacin de Anton podra ser
confundido con el delirio. Un examen cuidadoso, sin embargo, revela una falta de
visin.
Frontal - Los pacientes con lesiones bifrontales (por ejemplo, de tumores o
traumatismos) a menudo muestran mutismo acintico, falta de espontaneidad,
falta de juicio, problemas con la memoria reciente o de trabajo, las respuestas
emocionales despuntados o lbiles, e incontinencia. Estas caractersticas pueden
parecerse estrechamente delirio. La neuroimagen puede ser necesaria para
diferenciar lesiones frontales de delirio y estados de confusin en los casos
difciles.

Confusin o delirio debido a las lesiones cerebrales agudas o subagudas, tales como
accidente cerebrovascular o multifocal inflamacin de la sustancia blanca, pueden
ocurrir sin dficits focales en el examen [ 36-39 ]. Un estudio retrospectivo de 127
consultas de neurologa consecutivos para aislada cambio del estado mental aguda
encontr derrame cerebral como la causa en nueve pacientes (7 por ciento) [ 37 ]. De
stos, tres pacientes (2,7 por ciento) con accidente cerebrovascular no tenan signos
neurolgicos focales, y una de ellas fue una hemorragia subaracnoidea. Los factores
de riesgo para el delirio en el contexto de accidente cerebrovascular incluyen el
deterioro cognitivo preexistente, infeccin, accidente cerebrovascular del hemisferio
derecho, anterior gran circulacin accidente cerebrovascular buque, y una mayor
gravedad del accidente cerebrovascular [ 39 ].

Confusin o delirio pueden seguir lesin en la cabeza, incluso en ausencia de dficits

neurolgicos focales.

Estado epilptico no convulsivo - no convulsivo estado epilptico (SENC) es poco

reconocido, sobre todo en pacientes de edad avanzada. NCSE requiere un EEG para
la deteccin y continua del EEG para la gestin. A menudo los pacientes no muestran
caractersticas ictal clsicos, pero las siguientes caractersticas deben sugerir la
posibilidad de convulsiones: prominente espasmos faciales bilateral, los movimientos
oculares nystagmoid inexplicables durante perodos adormecidos, hippus espontnea,
prolongan "estado postictal," automatismos (relamerse los labios, masticacin, o
movimientos de deglucin), y la afasia aguda o negligencia sin lesin estructural
[ 40 ]. NCSE tambin debe considerarse en ausencia de estos hallazgos cuando la
etiologa de un estado de confusin sigue siendo oscura [

Demencia - La demencia puede a veces ser confundido con delirio o confusin y

viceversa. Sin embargo, diferencias caractersticas en la progresin y caractersticas
cognitivas suelen distinguir estos trastornos.

En contraste con el delirio, el cambio cognitivo en la enfermedad de Alzheimer

es tpicamente insidiosa, progresiva, sin mucha fluctuacin, y se produce ms de
un tiempo mucho ms largo (meses a aos). La atencin es relativamente intacto,
como son memorias remotas en las etapas anteriores. (Ver "Caractersticas
 clnicas y diagnstico de la enfermedad de Alzheimer", en la seccin
"Caractersticas clnicas ' .)
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es similar a la enfermedad de
Alzheimer, pero puede ser ms fcil de confundir con el delirio, porque las
fluctuaciones y las alucinaciones visuales son comunes y
prominente. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la demencia con
cuerpos de Lewy" .)

Enfermedades psiquitricas primarias - El delirio se diagnostica errneamente

comnmente como la depresin. Ambos estn asociados con la falta de sueo y
dificultades con la atencin o concentracin. Depresin agitada puede ser
especialmente problemtico. Sin embargo, la depresin est asociada con disforia, y
hay menos fluctuacin que en el delirio.

La mana puede ser confundido con delirio hiperactivo con agitacin, delirios y
comportamiento psictico. Sin embargo, la mana se asocia generalmente con una
historia de episodios previos de mana o depresin. En la esquizofrenia, los delirios
son por lo general altamente sistematizado, la historia es ms larga, y el sensorio
consta otra cosa.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO

Las pruebas de laboratorio - Una serie de pruebas de laboratorio pueden ser

considerados en el paciente con delirio. Sin embargo, el deseo de exhaustividad de
diagnstico puede aumentar los costos y posiblemente retrasar el tratamiento oportuno
de los trastornos ms obvias. Pruebas especficas es apropiado en la mayora de los
casos.

Los electrolitos sricos, creatinina, glucosa, calcio, hemograma completo,

anlisis de orina y urocultivo y son razonables para la mayora de los pacientes
cuando una causa no es inmediatamente evidente.
Los niveles de frmaco deben ordenarse en su caso. Sin embargo, los mdicos
deben ser conscientes de que el delirio puede ocurrir incluso con niveles
"teraputicos" de agentes tales como digoxina , litio , o quinidina .
pantalla txico de la sangre y la orina se debe obtener de los pacientes con
delirio agudo o confusin cuando una causa no es inmediatamente evidente. Una
vez ms, los mdicos deben ser conscientes de que algunos frmacos comunes
(por ejemplo, risperidona ) no se evalan en las pantallas de laboratorio de
rutina. Por lo tanto, la sobredosis de estos frmacos no se puede excluir por los
resultados negativos de una pantalla txico.
determinacin de gases en sangre suele ser til. En pacientes hiperventilacin,
alcalosis respiratoria es ms comn debido a la sepsis temprana, insuficiencia
heptica, intoxicacin por salicilato de principios o causas cardiopulmonares. Una
acidosis metablica por lo general refleja la uremia, cetoacidosis diabtica,
acidosis lctica, las fases tardas de la sepsis o la intoxicacin por salicilato, o
toxinas, incluyendo metanol y etilenglicol. Una radiografa de trax se realiza
generalmente.
 La prueba adicional, tales como pruebas de funcin heptica, debe basarse en
la historia clnica y el examen. Un informe de deterioro cognitivo lento durante
varios meses, por ejemplo, aumentar la importancia de evaluar los niveles de
funcin tiroidea y vitamina B12.

La neuroimagen - Neuroimagen con TC de la cabeza puede ser utilizado

selectivamente en lugar de forma rutinaria para la mayora de los pacientes con
delirio. Sin embargo, la neuroimagen es necesario, si hay una causa obvia del delirio
es aparente en la primera evaluacin.

La necesidad de obtener imgenes debe estar guiada por la historia y hallazgos en el

examen neurolgico del paciente. La neuroimagen puede no ser necesario si un
paciente con delirio agudo cumple las siguientes condiciones: la evaluacin clnica
inicial da a conocer una enfermedad mdica tratable obvia o problema, no hay
evidencia de trauma, no hay nuevos signos neurolgicos focales estn presentes, y el
paciente es excitable y capaz de seguir instrucciones simples. Sin embargo, la
neuroimagen debe ser reconsiderado si el paciente no mejora como se esperaba.

La neuroimagen puede ser necesaria si el delirio no mejora a pesar del tratamiento

adecuado de los problemas mdicos subyacentes. Adems, las imgenes se debe
considerar si el examen neurolgico es confundida por la capacidad de respuesta del
paciente disminuida o la cooperacin.

No ha habido ningn bien diseados estudios prospectivos para evaluar el rendimiento

de la neuroimagen en pacientes con delirio. Las anomalas en la cabeza TC se
observan con frecuencia, pero por lo general representan las condiciones crnicas que
predisponen al delirio en vez de agudas, las causas tratables [ 42 ]. Ejemplos de
estudios retrospectivos incluyen:

Un estudio retrospectivo de 294 pacientes con confusin aguda encontrado

revel TC anormales en el 14 por ciento en general [ 43 ]. Sin embargo, slo el 4
por ciento de los pacientes sin signos focales tena CT anormal; el menor
rendimiento de la TC (2 por ciento) fue en los pacientes con demencia premrbida
y sin signos neurolgicos focales.
En un examen de TC realizadas en 123 pacientes de cuidados intensivos
mdicos, los nuevos hallazgos de la TC estaban presentes en el 26, lo que lleva a
un cambio en el diagnstico en el 11 y un nuevo plan de tratamiento en 6
[ 36 ]. Se llevaron a cabo la mayora de estudios para una indicacin de
"alteracin del estado mental" y hallazgos incluyen infarto cerebral en 13,
hemorragia intracraneal en 2, y el tumor en 3.
En otra revisin de 279 cabezas TC realizadas en el servicio de urgencias en
pacientes mayores de 70 aos, 42 (15 por ciento) revel una condicin aguda
[ 38 ]. De estos, 40 fueron encontrados en pacientes con alteracin de la
conciencia, ya sea de forma significativa (por ejemplo, incapaces de abrir los ojos,
hablar, o seguir rdenes simples) y / o nuevos hallazgos neurolgicos focales.
Existen menos datos para la evaluacin de la RM de pacientes con delirio. Sin
embargo, la RM es ms sensible que la TC de cabeza para el accidente
cerebrovascular agudo, lesiones fosa posterior, y lesiones de sustancia blanca, sin
embargo, tales resultados pueden no influyen en curso de tratamiento inmediato en
pacientes en estado crtico [ 44 ]. En los pacientes con delirio de causa desconocida y
la cabeza negativo computarizada, resonancia magntica puede ser til para excluir el
accidente cerebrovascular agudo o subagudo y lesiones inflamatorias multifocales (por
ejemplo, como se ve en la leucoencefalopata posterior reversible y encefalomielitis
diseminada aguda).

Puncin lumbar - Mayor pacientes con meningitis bacteriana son ms propensos a

presentar con el delirio en lugar de la trada clsica de fiebre, dolor de cabeza, y
meningismo. La meningitis bacteriana es un trastorno poco comn, y el lquido
cefalorraqudeo de rutina (CSF) evaluacin puede no ser necesario en todos los
pacientes febriles o spticos que aparece mayores con delirio, siempre que otros focos
infecciosos son obvias. Sin embargo, el anlisis del LCR puede ser la nica
herramienta de diagnstico que permita identificar la meningitis y encefalitis bacteriana
o asptica.

En un estudio retrospectivo de 81 pacientes ancianos que fueron admitidos en el

hospital para la evaluacin de la fiebre y alteraciones del estado mental, los cultivos de
LCR fueron negativos para el crecimiento bacteriano en 80 de 81 pacientes [ 45 ]. Sin
embargo, un caso de meningitis bacteriana y un caso de meningitis asptica fueron
diagnosticados por los hallazgos del LCR. En una revisin retrospectiva de 232
punciones lumbares realizadas en pacientes hospitalizados para la indicacin del
estado mental alterado, 11 por ciento fueron anormales; el rendimiento fue ms alta en
los sospechosos de meningitis adquirida en la comunidad [ 46 ].

La puncin lumbar es obligatorio cuando la causa del delirio no es obvia. Los mdicos
tambin deben tener un bajo umbral para la obtencin de LCR en pacientes febriles
con delirio, incluso cuando las condiciones explicativas alternativas para el delirio
estn presentes o se sospecha.

La neuroimagen debe obtenerse antes de la puncin lumbar en pacientes con coma,

signos focales, papiledema, o sospecha de aumento de la presin intracraneal debido
a la muy baja pero real riesgo de precipitar la hernia transtentorial. Si la puncin
lumbar se retrasa y la sospecha de meningitis bacteriana es alta, el tratamiento
antibitico emprico debe ser considerado. (Ver "La puncin lumbar: tcnica,
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos", en la seccin
"complicaciones" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de la meningitis bacteriana
aguda en adultos" .)

Pruebas de EEG - Electroencefalograma (EEG) es til en pacientes con alteracin

de la conciencia con el fin de [ 47,48 ]:

Excluir convulsiones, especialmente las crisis no convulsivas o subclnicos

 Para confirmar el diagnstico de determinadas encefalopatas metablicas o
encefalitis infecciosas que tienen patrones caractersticos del EEG

Crisis no convulsivas carecen de manifestaciones motoras o convulsiones, pero

pueden poner en peligro la conciencia. Estado epilptico no convulsivo puede provocar
un deterioro permanente o fluctuante de la conciencia, y el EEG es el nico mtodo
que puede hacer el diagnstico. En un informe se evaluaron 198 EEG realizados para
la indicacin de alteracin de la conciencia y sin convulsiones y encontr epilptico no
convulsivo definitivo o probable de estado en 74 (37 por ciento) [ 49 ]. En otro estudio,
se realiz un seguimiento continuo de EEG para la disminucin inexplicable en la
conciencia o la deteccin de crisis subclnicas en 570 pacientes en estado crtico
[ 50 ]. Las convulsiones se detectaron en 110 pacientes (19 por ciento), y las
convulsiones eran exclusivamente no convulsivo en el 92 por ciento de estos
individuos. Los pacientes en coma con frecuencia requieren ms de 24 horas de
monitorizacin para detectar la primera convulsin electrografa.

Encefalopatas metablicas pueden mostrar difuso bilateral ralentizacin del ritmo de

fondo y amplitud de la onda moderado o alto. Ondas trifsicas estn asociados con la
encefalopata heptica, pero se pueden ver en otras alteraciones metablicas graves
incluyendo urmico y la encefalopata sptica [ 51,52 ]. La encefalitis viral se asocia
tpicamente con difusa desaceleracin fondo y la actividad epileptiforme ocasional o
convulsiones electrogrficas. Herpes simplex encefalitis puede estar asociada con
altos complejos peridicos de amplitud en las derivaciones del lbulo temporal.

Evaluacin EEG se debe obtener para cualquier paciente con alteracin de la

conciencia, de etiologa desconocida [ 40 ]. Los pacientes con una historia remota o
reciente de traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular, convulsiones o
lesiones cerebrales focales pueden estar en mayor riesgo de crisis convulsivas y no
convulsivo. Sin embargo, ni signos clnicos ni los antecedentes predijeron cul de los
198 EEG mostr el estado no convulsivo en el estudio citado anteriormente

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El delirio es un sndrome clnico causado por una condicin mdica, intoxicacin

o abstinencia de sustancias, o un efecto secundario de la medicacin que se
caracteriza por una alteracin de la conciencia con capacidad reducida para
centrar, mantener o dirigir la atencin (Ver "Definicin y terminologa ' ms arriba).
Casi el 30 por ciento de los pacientes mdicos de edad avanzada experimentan
delirio en algn momento durante la hospitalizacin. La incidencia es mayor en
los pacientes con edad avanzada y enfermedad cerebral preexistente
(Ver 'Epidemiologa' ms arriba).
Una alteracin de la conciencia y la cognicin alterada son componentes
esenciales del delirio. Algunos pacientes son somnolencia y letargo, otros son
agitada y confusa. Alucinaciones visuales, temblor, y mioclono / asterixis son
variablemente presente (Ver "La presentacin clnica ' arriba y ' El examen
neurolgico ' arriba.).
 Focal o hallazgos neurolgicos lateralizadas no son caractersticas de
delirio. Un cuidadoso examen neurolgico tambin puede distinguir entre los
sndromes focales que pueden imitar el delirio (Ver 'sndromes
focales' anteriores.)
El historial mdico pasado, una revisin de los medicamentos, y un examen
fsico puede proporcionar pistas sobre la etiologa subyacente
(Ver 'Historia' arriba y 'El examen general' ms arriba).
La evaluacin de laboratorio en pacientes con delirio debe incluir electrolitos
sricos, creatinina, glucosa, calcio, hemograma completo, anlisis de orina y
urocultivo y. Los niveles del medicamento, examen toxicolgico, pruebas de la
funcin heptica y de gases en sangre arterial deben seguir si la causa sigue
siendo oscura (Ver '' Las pruebas de laboratorio anteriores.).
La neuroimagen, puncin lumbar, y el electroencefalograma no son necesarios
en la mayora de los pacientes con delirio, pero se recomienda en situaciones
clnicas especficas, incluso en aquellos cuya causa permanece oscura despus
de las pruebas de rutina (Ver '' Las pruebas de diagnstico anteriores.)

PREVENCIN - Ninguna intervencin o grupo de intervenciones previene de forma

fiable el delirio; Sin embargo, las intervenciones no farmacolgicas de varios
componentes, que gestionan muchos de los factores de riesgo modificables parecen
reducir la incidencia de delirio [ 3 ].

La modificacin de los factores de riesgo - Una serie de factores han sido

identificados como que causan o contribuyen al delirio en pacientes de riesgo. (Ver "El
diagnstico de delirio y estados de confusin" .)

Los ejemplos de las intervenciones diseadas para mitigar los factores de riesgo para
el delirio incluyen:

protocolos de orientacin - Prestacin de relojes, calendarios, ventanas con

vistas al exterior, y verbalmente re-orientar los pacientes pueden mitigar la
confusin que resulta de la desorientacin en entornos desconocidos.
Estimulacin cognitiva - Los pacientes con deterioro cognitivo, en particular,
puede beneficiarse de la actividad, tales como las visitas regulares de sus
familiares y amigos. Al mismo tiempo, la sobreestimulacin sensorial se debe
evitar, especialmente de noche.
Facilitacin del sueo fisiolgico - Enfermera y procedimientos mdicos,
incluyendo la administracin de medicamentos, debe evitarse durante las horas
de sueo cuando sea posible. Ruido nocturno debera reducirse. Un ensayo
aleatorizado se encontr que el uso de tapones para los odos en la noche se
asoci con una menor incidencia de confusin en pacientes de UCI [ 4 ].
La movilizacin temprana y el uso minimizado de restricciones fsicas para
pacientes con movilidad limitada - Un estudio en ventilacin mecnica, los
pacientes crticamente enfermos encontraron que la instauracin precoz de la
terapia fsica y ocupacional, junto con la consiguiente interrupcin en el uso de
sedantes, era una menor tasa de das de hospitalizacin con delirio [ 5 ].
Las ayudas visuales y auditivos para los pacientes con estos trastornos
Evitar y / o supervisin del uso de los medicamentos problemticos - Los
medicamentos son a menudo implicados en el desencadenamiento de delirio,
sobre todo en aquellas en peligro ( tabla 1 ). En una revisin sistemtica, los
autores concluyeron que las benzodiacepinas deben evitarse en pacientes de alto
riesgo, mientras que se debe tener precaucin en la prescripcin de opioides,
dihidropiridinas, y antihistamnicos [ 6 ].

En un gran estudio de control aleatorio por grupos basados en hogares de

ancianos, la implementacin de un sistema informatizado para identificar el uso
de medicamentos problemticos y desencadenar una revisin de la medicacin
se asoci con una menor incidencia de delirio (HR = 0,42) [ 7 ].
Cmo evitar y tratar las complicaciones mdicas - Una serie de condiciones
mdicas son conocidos por causar o agravar el delirio; estos deben ser
manejados de forma agresiva y prevenir en lo posible.
Algunos estudios se han centrado especficamente en la saciedad temprana de
volumen para los pacientes con delirio. Mientras que un pequeo estudio no logr
mostrar un beneficio para la gestin de la hidratacin en la incidencia de delirio en
un centro de atencin a largo plazo, el pequeo nmero de pacientes (98) y el
corto perodo de tiempo de intervencin (4 semanas) limitan la capacidad de este
estudio demostrar la eficacia [ 8 ].

Hipoxemia y las infecciones son otras complicaciones comunes en entornos de

alto riesgo y pacientes. Estos pueden contribuir a delirio y deben ser
monitoreados activamente y se trat una vez identificados. Un programa de
intervencin se administra a travs de un equipo de consultores geritrica que
hacan hincapi en evitar complicaciones mdicas logr una reduccin de un
tercio en la incidencia de delirio entre los 126 pacientes ancianos sometidos a
ciruga de cadera [ 9 ].
dolor Gerente - El dolor puede ser un factor de riesgo significativo para el
delirio. El uso de medicamentos no opioides se debe utilizar cuando sea posible,
ya que son menos propensos a agravar el delirio. Los mdicos deben equilibrar
los beneficios del uso de opioides para tratar el dolor significativa con la
posibilidad de un delirio de los opioides.

Los estudios realizados en pacientes sometidos a ciruga sugieren que el

tratamiento del dolor preventivo puede reducir la incidencia de delirio. En un
estudio de 58 pacientes de mayor edad, la administracin de ketamina (dado
como una dosis nica durante la induccin de la anestesia para ciruga cardiaca)
se asoci con una menor tasa de delirio postoperatorio (3 frente a 31 por ciento)
[ 10 ]. En otro estudio, el bloqueo del compartimento de la fascia ilaca despus
de la ciruga de cadera se asocia con una menor incidencia de delirio
postoperatorio en riesgo intermedio, pero no en pacientes de alto riesgo [ 11 ]. Sin
embargo, hacer recomendaciones generalizadas a partir de tales estudios es
difcil, debido a la pequea muestra, el uso irregular de las intervenciones no
 farmacolgicas, y la falta de informacin con respecto a los resultados a largo
plazo [ 12 ].

Ciertas clases de opioides son probablemente mejor evitar en pacientes de edad

avanzada y otras personas con tendencia al delirio. Meperidina , en particular, se
ha demostrado en varios estudios prospectivos para aumentar el riesgo de delirio
[ 13-15 ].

Los pacientes de cncer con delirio terminal y el dolor pueden beneficiarse de

cambiar de opioides de accin corta a los agentes de accin prolongada, como la
metadona [ 16 ]. Los mdicos tambin deben considerar la posibilidad de que la
hiperalgesia inducida por opioides puede causar dolor irruptivo y considerar el uso
de la analgesia opioide para controlar el dolor

En un estudio, una intervencin multicomponente utiliza protocolos estandarizados

para la deteccin y el control de seis factores de riesgo para el delirio en 852 pacientes
hospitalizados de 70 aos o ms: el deterioro cognitivo, la privacin del sueo, la
inmovilidad, discapacidad visual, discapacidad auditiva, y deshidratacin [ 18 ]. Las
intervenciones como los mencionados anteriormente fueron dirigidos a los factores de
riesgo identificados. Este programa dio como resultado una reduccin significativa en
el nmero de episodios de delirio en comparacin con la atencin habitual (62 frente a
90) y en el nmero total de das con delirio (105 frente a 161); no hubo ningn efecto
de la gravedad delirio o la tasa de recurrencia. Ya que los investigadores han
informado de que los hospitales de la comunidad fueron capaces de implementar con
xito este programa cuando haba un compromiso de recursos por la direccin del
hospital y una adaptacin de los protocolos a las necesidades locales [ 19 ]. Estudios
aleatorios posteriores han confirmado que tales intervenciones multicomponentes
pueden reducir la incidencia de delirio y / o complicaciones relacionados [ 20-22 ].

Los medicamentos para prevenir el delirio - La evidencia disponible no apoya el

uso de medicamentos para prevenir el delirio en el cuidado agudo o de cuidados
intensivos o de la atencin postoperatorias [ 23-25 ]. Los investigadores continan
estudiando el beneficio potencial de los inhibidores de la colinesterasa, antipsicticos,
entre otros:

Los inhibidores de colinesterasa (por ejemplo, la rivastigmina , donepezilo ) se

ha propuesto como un medio para prevenir el delirio en pacientes seleccionados y
los ajustes de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes mayores con o sin
demencia, postoperatoria y la configuracin despus del accidente
cerebrovascular) [ 26,27 ]. Sin embargo, los ensayos clnicos no han demostrado
una reduccin en la prevalencia o incidencia de delirio, y los efectos secundarios
han sido mayores en los pacientes que reciben estos frmacos [ 27-31 ].
Los agentes antipsicticos, administrados como profilaxis y en dosis bajas se
han estudiado en el postoperatorio, y se han asociado con inconsistente, y en el
mejor de los beneficios modestos en la incidencia, la gravedad y la duracin del
delirio [ 32-37 ]. En uno de estos estudios, el tratamiento se asocia con aumento
de la gravedad y mayor duracin de delirio [ 37 ]. A 2.013 revisin sistemtica y
 meta-anlisis de seis estudios concluyeron que este tratamiento reduce la
incidencia de delirio, pero no la gravedad o duracin; ni se la incidencia de
eventos adversos asociados reducida [ 35 ]. En este anlisis, los antipsicticos de
segunda generacin parecan ser ms beneficioso en comparacin con el
haloperidol .
La gabapentina , en el estudio piloto, reduce la incidencia de delirio
postoperatorio, tal vez mediante la reduccin del dolor y la administracin de
opiceos [ 38 ].
La melatonina se muestra prometedor en la prevencin del delirio. El agonista
de la melatonina, ramelteon , se estudi en un ensayo aleatorizado de 67
pacientes mayores con enfermedad mdica grave [ 39 ]. En comparacin con
placebo, ramelteon 8 mg se asoci con un menor riesgo de delirio (3 frente a 32
por ciento) a pesar de su falta de efecto sobre los parmetros del sueo. En otro
estudio aleatorizado, la administracin de melatonina dosis baja (0,5 mg) en 145
pacientes hospitalizados mayores se asoci con una menor incidencia de
delirio; No se evaluaron los resultados a largo plazo [ 40 ]. Por ltimo, en un
ensayo aleatorio de 222 pacientes sometidos a ciruga de cadera, la
administracin preoperatoria de melatonina se asoci con una menor incidencia
de delirio postoperatorio (9 frente a 33 por ciento) [ 41 ].
Los analgsicos para controlar el dolor puede reducir la incidencia o gravedad
del delirio, como se discuti en la seccin anterior.

GESTIN - Los principios que subyacen a la gestin del delirio se resumen en el

algoritmo ( algoritmo 1 ). El algoritmo incluye dos vas que se aplican al mismo tiempo:
uno para manejar el problema de conducta; y otro para detectar y tratar el trastorno
mdico subyacente. Una advertencia importante es que los sntomas de delirio pueden
tener una duracin prolongada que se extiende muchas semanas en el perodo post-
aguda, despus de que las causas subyacentes y los factores de riesgo se han
corregido.

El tratamiento de afecciones subyacentes - Prcticamente cualquier condicin

mdica puede precipitar el delirio en un paciente susceptible; varias condiciones
subyacentes se encuentran a menudo [ 42 ]. Cuando se identifica la enfermedad
aguda subyacente responsable del delirio, la terapia especfica se dirige hacia la
condicin mdica. (Ver "encefalopata txica aguda-metablico en adultos", en la
seccin 'etiologas especficas .)

Las condiciones observadas con mayor frecuencia en los estudios prospectivos de

delirio incluyen:

encefalopata metablica - Estos incluyen los siguientes, que se describen

detalladamente por separado. (Ver "encefalopata txica-metablica aguda en
adultos" .)
alteraciones hidroelectrolticas (deshidratacin, hiponatremia /
hipernatremia, hipo / hipercalcemia)
Las infecciones (sepsis, del tracto urinario, tracto respiratorio, la piel y
tejidos blandos)
 La falla orgnica (uremia, insuficiencia heptica, hipoxemia / hipercapnia)
La hipoglucemia
La toxicidad del frmaco - La toxicidad del frmaco causa o contribuye a
aproximadamente el 30 por ciento de todos los casos de delirio ( tabla 1 )
[ 43 ]. Los mdicos deben ser conscientes de que el delirio puede ocurrir incluso
con niveles "teraputicos" de tales agentes como la digoxina o de litio ,
particularmente en pacientes de riesgo.

Ciertos sndromes de intoxicacin aguda de drogas pueden ser tratados

rpidamente con el antdoto apropiado. (Ver "Planteamiento general de la
intoxicacin por drogas en adultos" .)
La abstinencia del alcohol y los sedantes - El tratamiento de la abstinencia de
alcohol se examina por separado. (Vase "Gestin de los sndromes de
abstinencia de alcohol moderada y grave", seccin sobre 'Gestin' ).

Mientras que la encefalopata de Wernicke no es comn, muchos pacientes

hospitalizados mayores tienen evidencia bioqumica de tiamina deficiencia
[ 44 ]. Adems, el alcoholismo crnico es a menudo difcil de detectar en esta
poblacin, y los sntomas de delirio alcohlico persistente puede ser difcil de distinguir
de los de encefalopata de Wernicke [ 45 ]. La administracin de suplementos de
tiamina es de bajo costo y prcticamente libre de riesgo; que se debe proporcionar a
todos los pacientes hospitalizados con signos de deficiencia
nutricional. (Ver "encefalopata de Wernicke"

Atencin mdica de apoyo - El paciente delirante est en riesgo de complicaciones

de la inmovilidad y la confusin, lo que lleva a una alta prevalencia de deterioro
funcional irreversible.

Durante mucho tiempo se ha supuesto que el resultado del delirio podra mejorarse
mediante una identificacin ms temprana de la enfermedad y la intervencin integral
para el tratamiento de las causas subyacentes y prevenir complicaciones posteriores,
como la inmovilidad, la aspiracin y el deterioro de la piel. Por desgracia, hay pocos
estudios controlados. Un estudio encontr que la identificacin temprana y la consulta
geritrica integral a los pacientes con delirio establecido tenido poco impacto en la
duracin de la estancia, el resultado funcional, o la supervivencia [ 46 ]; otro encontr
que las intervenciones multicomponentes acortado la duracin del delirio pero no tuvo
ningn impacto en la mortalidad o en el hogar de ancianos [ 47 ]. La evidencia ms
fuerte es compatible con el uso de estos esfuerzos interdisciplinarios para la
prevencin del delirio. (Ver "Modificacin de los factores de riesgo" ms arriba).

Sin embargo, un enfoque interdisciplinario para el delirio debe centrarse en mantener

la hidratacin y la nutricin adecuada, la mejora de la movilidad y la amplitud de
movimiento, el tratamiento del dolor y el malestar, la prevencin de ruptura de la piel,
mejorar la incontinencia (visto en ms de la mitad de los pacientes delirantes), y
reducir al mnimo el riesgo de aspiracin neumonitis.

Este enfoque de equipo tambin debe incluir a la familia u otros cuidadores que
pueden sentir miedo o se ha agotado; El delirio puede ser la "ltima gota" para
aquellos que han estado cuidando a los dementes. Recursos para cuidadores deben
evaluarse de manera realista.

Debido a que el delirio puede requerir semanas o meses para resolver por completo, la
gestin a menudo se extiende en la configuracin de subagudos [ 48,49 ]. Traslados
de terapia a nuevos ajustes son perodos de especial vulnerabilidad para los pacientes
de edad avanzada, y es importante para comunicar con eficacia la informacin acerca
del estado mental para aceptar el equipo de tratamiento

La gestin de la agitacin - Administracin del comportamiento perturbador, sobre

todo la agitacin y el comportamiento combativo, es un aspecto difcil de la terapia
delirio. Este delirio hiperactivo es menos comn en los pacientes de mayor edad, y
cuando ocurre, se alterna con perodos de delirio hipoactivo, que pueden ser menos
evidente para el personal clnico [ 51 ]. Los perodos de disruptiva e hiperactivo lugar la
conducta del paciente en riesgo de cadas, vagar, o inadvertidamente la eliminacin de
lneas intravenosas y los tubos de alimentacin.

Cuando el delirio se manifiesta por la agitacin, control de los sntomas de vez en

cuando es necesario para evitar el dao o para permitir la evaluacin y el
tratamiento.Si bien las intervenciones no farmacolgicas deben ser la base del
tratamiento, un juicio prudente de los medicamentos psicotrpicos se justifica en estas
circunstancias. Por desgracia, hay pocos datos para guiar el tratamiento ya que los
estudios disponibles tienen limitaciones metodolgicas importantes [ 24,25 ].

Las intervenciones no farmacolgicas - una leve confusin y agitacin pueden

responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales. El entorno del hospital,
que se caracteriza por un alto ruido ambiental, iluminacin deficiente, falta de
ventanas, cambios de habitacin frecuentes, y los sistemas de retencin, a menudo
contribuye a empeorar la confusin. Las unidades especiales que abordan estas
preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de la hospitalizacin en estos
pacientes frgiles [ 52 ]. Reaseguro frecuente, el tacto y la orientacin verbal puede
disminuir las conductas disruptivas; miembros de la familia o una persona son los
preferidos, pero cuidadores profesionales tambin pueden ser utilizados para
efectuar. Delirios y alucinaciones no deben ser ni apoyaron ni objetados. Otras
intervenciones especficas se discuten anteriormente. (Ver "Modificacin de los
factores de riesgo" ms arriba).

Las restricciones fsicas deben utilizarse slo como ltimo recurso, en todo caso, ya
que con frecuencia aumentan la agitacin y crean problemas adicionales, como la
prdida de la movilidad, las lceras por presin, la aspiracin y el delirio
prolongada. En un estudio, la restriccin del uso de los pacientes en una unidad de
hospitalizacin mdica se asoci con un aumento de tres veces las probabilidades de
delirio persistente en el momento del alta hospitalaria [ 53 ]. Alternativas a los sistemas
de retencin, como la observacin constante (preferiblemente por alguien familiarizado
con el paciente, como un miembro de la familia), pueden ser ms eficaces.
Los medicamentos neurolpticos - Cuando est indicado, los agentes
neurolpticos se utilizan generalmente para tratar la agitacin grave en el paciente con
delirio, en parte debido a alternativas eficaces no estn disponibles. Sin embargo, hay
muy pocos datos que apoyen su uso [ 24,54,55 ]. En un estudio aleatorizado,
controlado con placebo, el estudio de dosis bajas de haloperidol se administra como
tratamiento profilctico para pacientes hospitalizados de edad avanzada despus de la
ciruga de cadera [ 32 ]. Como se ha descrito anteriormente, el tratamiento no redujo la
incidencia de delirio, pero redujo la severidad y duracin de los episodios. Un ensayo
asign al azar a 30 individuos ingresados en el hospital con el desarrollo de SIDA
avanzado y posterior del delirio al haloperidol, lorazepam o clorpromazina [ 56 ]. El
tratamiento con haloperidol o clorpromazina (pero no lorazepam) result en una
mejora significativa en el delirio en comparacin con la lnea base. Por ltimo, en un
estudio aleatorio de 101 pacientes seleccionados para el delirio subsyndromal
despus de la ciruga cardaca, la administracin de risperidona (0,5 mg cada 12
horas) se asoci con una menor incidencia de delirio clnica (34 frente a 14 por ciento)
[ 57 ].

Debido a la experiencia clnica durante ms tiempo con el haloperidol , sigue siendo el

tratamiento estndar en este contexto [ 58 ]. La nueva agentes antipsicticos
atpicos, quetiapina , risperidona , ziprasidona y olanzapina tienen menos efectos
secundarios, y en pequeos estudios que parecen tener una eficacia similar al
haloperidol [ 59-61 ]. Un meta-anlisis de tres estudios pequeos que compararon el
haloperidol con la risperidona y la olanzapina encontr que los tres agentes fueron
igualmente eficaces en el tratamiento del delirio [ 62 ]. Un pequeo ensayo clnico
compar dosis crecientes de quetiapina con el placebo como tratamiento
complementario a como sea necesario haloperidol en 36 pacientes en la unidad de
cuidados intensivos con delirio [ 63 ]. La quetiapina se asoci con una menor duracin
del delirio, agitacin reducida, y mayores tasas de alta al domicilio despus de la
hospitalizacin. Por el contrario, un ensayo aleatorio que compara el haloperidol,
ziprasidona y placebo en pacientes de UCI encontr que el tratamiento activo no
mejor los resultados cuando se mide por el nmero de das vivo y sin alteracin del
estado mental o la incidencia de eventos adversos [ 55 ].

Efectos secundarios extrapiramidales son ms altos en los pacientes tratados con

altas dosis de haloperidol (> 4,5 mg por da), pero fueron similares entre los pacientes
tratados con haloperidol en dosis bajas, la olanzapina y la risperidona [ 62 ]. Una
revisin sistemtica de los cuatro ensayos lleg a conclusiones similares [ 64 ]. La
sedacin tambin puede ocurrir como un efecto secundario de estos medicamentos
[ 63 ]. El haloperidol se asocia con una baja frecuencia de sedacin e hipotensin y
tambin debe evitarse en pacientes con parkinsonismo subyacente, para los cuales se
prefieren los antipsicticos atpicos. (Ver "El pronstico y el tratamiento de la demencia
con cuerpos de Lewy" y "Control de los sntomas no motores de la enfermedad de
Parkinson" .)

Basado en evidencias limitadas, se recomienda que las dosis bajas de haloperidol (0,5
a 1,0 mg) se utiliza para controlar los sntomas de agitacin o psicticos, hasta una
dosis mxima de 5 mg por da. Haloperidol se puede administrar por va oral,
intramuscular o intravenosa. El inicio de la accin es de 30 a 60 minutos despus de la
administracin parenteral o ms con la ruta oral. No se espera una respuesta
inmediata. Haloperidol intravenosa se ha asociado con clnicamente significativa
prolongacin del intervalo QT que requieren precauciones adicionales con su
uso. (Ver "sndrome de QT largo adquirido", en la seccin 'TdP inducida por
medicamentos " .)

El uso a corto plazo de los agentes antipsicticos se recomienda que estos agentes se
han asociado con un mayor riesgo de mortalidad y posiblemente apopleja cuando se
utiliza en pacientes con demencia [ 65 ]. (Ver "Control de los sntomas
neuropsiquitricos de la demencia" .)

Las benzodiazepinas - benzodiazepinas tienen un papel limitado en el tratamiento

del delirio; que se indican principalmente en casos de drogas sedantes y abstinencia
de alcohol o frmacos neurolpticos cuando estn contraindicados. Las encuestas de
prctica de los mdicos sugieren que las benzodiacepinas se recetan a los pacientes
con delirio [ 66 ].

Benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam 0,5 a 1,0 mg) tienen un inicio ms rpido de
la accin (cinco minutos despus de la administracin parenteral) de los antipsicticos,
pero pueden empeorar la confusin y la sedacin [ 56 ]. En un estudio prospectivo de
pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), el lorazepam fue un factor de
riesgo independiente para la incidencia de delirio, aumentando el riesgo
aproximadamente un 20 por ciento [ 67 ]. Una revisin sistemtica del uso de
benzodiazepinas en el delirio encontraron dos estudios que compararon las
benzodiazepinas en comparacin con los neurolpticos; un estudio encontr ninguna
ventaja, el otro encontrado disminucin de la eficacia de las benzodiazepinas en
comparacin con los neurolpticos [ 68 ]. En dos ensayos aleatorios de tratamiento
sedante en pacientes de UCI con ventilacin mecnica, la
benzodiazepina midazolam se asoci con un nmero significativamente mayor delirio
en comparacin con dexmedetomidina tratamiento (77 frente al 54 por ciento) [ 69 ],
mientras que los resultados similares se observaron lorazepam y dexmedetomidina
[ 70 ].

Inhibidores de la colinesterasa - inhibidores de la colinesterasa no tienen un papel

en el tratamiento de los sntomas o tratamiento del delirio.

Un ensayo clnico aleatorizado en comparacin con rivastigmina con placebo en 104

pacientes de cuidados intensivos hospitalizados con delirio que tambin se les
prescribi el haloperidol . El ensayo se interrumpi temprano debido a una mayor
mortalidad en el grupo de rivastigmina (22 frente al 8 por ciento) [ 71 ]. La mediana de
duracin del delirio tambin ya estaba en el grupo de rivastigmina (5 frente a 3 das, p
= 0,06). Inhibidores de la colinesterasa no son tambin tiles en la prevencin del
delirio. (Vase "Prevencin" ms arriba).

El manejo del dolor - En la configuracin adecuada (postoperatorio, postraumtico),

el papel del dolor como un contribuyente al delirio y agitacin deben ser considerados,
y la analgesia proporcionada. Como se discuti anteriormente, las terapias para
reducir el dolor debe ser administrada con precaucin ya que tambin tienen el
potencial de contribuir al delirio. (Ver "Modificacin de los factores de riesgo" ms
arriba).

En un estudio aleatorizado de 53 pacientes despus de la ciruga cardaca, los que

recibieron morfina (5 mg IM) tenan una mejora ms rpida de la agitacin y eran
menos propensos a requerir sedantes adicionales a los que se les
administr haloperidol (5 mg IM) [ 72 ]. No se evaluaron otros resultados.

Hipoactivo delirio - En un tratamiento sintomtico general, no se utiliza para el

delirio hipoactivo.

Un estudio sugiere que los pacientes con delirio hipoactivo tienen una respuesta
similar al tratamiento con haloperidol como aquellos que se agita [ 73 ]. Otros informes
de casos y una serie de casos no controlados han sugerido que el tratamiento con la
droga estimulante metilfenidato puede estar asociada con un mejor estado de alerta y
la cognicin [ 74-76 ]. Sin embargo, en ausencia de una evidencia ms fuerte, los
psicoestimulantes como el metilfenidato o modanifil no pueden ser recomendados para
el tratamiento del delirio hipoactivo, debido al riesgo potencial de precipitar la agitacin
o el empeoramiento de los sntomas psicticos [ 77 ].

Delirio Terminal - El delirio es comn en los entornos de cuidados paliativos y causa

malestar significativo a miembros de la familia [ 78 ]. Las causas subyacentes son a
menudo multifactorial, pero hasta el 50 por ciento de los episodios son reversibles, en
particular cuando la causa subyacente es o deshidratacin o relacionados con la
medicacin [ 79,80 ].

Presentaciones hiperactivos, as como de delirio hipoactivo terminales son

comunes; los primeros pueden requerir un tratamiento con medicamentos
neurolpticos, generalmente haloperidol , como se describe anteriormente
[ 81,82 ]. (Ver 'Los medicamentos neurolpticos' ms arriba).

En una pequea serie de casos, la metadona pareca ser eficaz en el tratamiento de

tanto el dolor refractario y delirio terminal cuando la medicacin neurolptica no
[era 16 ]. El midazolam sedacin tambin ha sido descrita como una opcin
teraputica en este contexto [ 83,84 ]. (Vase "Visin general de la gestin de los
sntomas no dolorosos comunes en cuidados paliativos", en la seccin "La sedacin
paliativa" .)

Consideraciones ticas - El tratamiento de los pacientes con delirio se complica por

la naturaleza crtica de su enfermedad y su alteracin en la capacidad para tomar
decisiones. La doctrina de "consentimiento implcito" permite que el tratamiento de
emergencia de pacientes con delirio el fin de estabilizar un proceso que amenaza la
vida [ 85 ]. Sin embargo, es importante documentar la evaluacin de las capacidades
cognitivas y la capacidad de toma de decisiones. La prctica actual deja un amplio
margen de mejora. A modo de ejemplo, en un estudio prospectivo de 173
procedimientos mdicos y quirrgicos realizados en pacientes con delirio en un
hospital universitario, los investigadores no encontraron evaluaciones documentados
de competencia o capacidad de decisin, y las evaluaciones cognitivas en slo el 4 por
ciento de los casos [ 86 ]. Sin el consentimiento informado se documenta en un 19 por
ciento de los procedimientos y sustitutos se utilizaron en slo el 20 por ciento.

Contando con el consentimiento implcito o juicio sustituido en los casos de delirio

presenta otras dificultades, ya que los mdicos y los apoderados que no siempre
hacen las mismas decisiones como pacientes. Debe hacerse todo lo posible para
determinar qu propias preferencias de tratamiento del paciente son, y no asumir que
la capacidad de toma de decisiones es "todo o nada". En algunos casos, por ejemplo,
tratamiento psicofarmacolgico del delirio puede restaurar capacidad mental suficiente
para permitir un anlisis de las preferencias de tratamiento [ 87 ]. Adems, dado que el
delirio flucta tpicamente en la gravedad, tambin puede haber perodos de lucidez en
el que puede tener lugar una discusin sobre las preferencias de tratamiento.

RESULTADOS - El delirio tiene un enorme impacto en la salud de las personas de

edad. Los pacientes con hospitalizaciones prolongadas experiencia de delirio, el
declive funcional y cognitivo, mayor mortalidad y mayor riesgo de institucionalizacin,
incluso despus de ajustar por las diferencias de base en la edad, las enfermedades
comrbidas, o la demencia [ 88-95 ].

Mortalidad - mortalidad asociada con el delirio es alta. Un informe de los resultados

combinados de varios estudios estima la mortalidad y de seis meses para ser 14 y 22
por ciento, respectivamente, aproximadamente el doble que la de los pacientes sin
delirio [ 96 ]. Estos hallazgos fueron probablemente debido en parte a la presencia de
la demencia y la enfermedad fsica concomitante grave (por ejemplo, sepsis). Sin
embargo, los estudios observacionales prospectivos que se ajustaron para la
demencia y otros posibles factores de confusin todava encontraron que el delirio era
un marcador independiente para la mortalidad a los 6 o 12 meses despus de la
hospitalizacin [ 88,97-100 ].

Los estudios tambin han encontrado una relacin entre la duracin del delirio y la
mortalidad [ 101102 ]. En un estudio, el delirio prolongada (es decir, sntomas
persistentes de confusin a los seis meses) se asoci con mayor mortalidad a un ao,
en comparacin con aquellos cuyos sntomas haban resuelto con mayor rapidez,
independientemente de si o no los pacientes tambin tenan demencia subyacente
[ 100 ].

Disfuncin cognitiva persistente - Los signos de delirio pueden persistir durante 12

meses o ms, particularmente en aquellos con demencia subyacente [ 103 ].

Un estudio de seguimiento a largo plazo encontr que despus de dos aos, slo un
tercio de los pacientes que haban experimentado delirio todava viva de forma
independiente en la comunidad [ 104 ]. Otro estudio prospectivo de 225 pacientes
despus de la ciruga de corazn, encontr que los que experimentaron delirio eran
ms propensos a tener persistente cada en las puntuaciones del MMSE al valor basal
tras seis meses en comparacin con aquellos que no sufren el delirio (40 frente a 24
por ciento); a los 12 meses, las diferencias no eran bastante estadsticamente
significativa (31 frente a 20 por ciento, p = 0,055) [ 105 ]. En un estudio de 821
pacientes ingresados en cuidados intensivos mdico o quirrgico, la duracin del
delirio se asoci con peor funcin cognitiva a los 3 y 12 meses. Mientras que slo el 6
por ciento tenan deterioro cognitivo al inicio del estudio, a los 12 meses, el 34 por
ciento tena dficits que eran similares a los pacientes con lesin cerebral traumtica
moderada [ 106 ]. Otros estudios han encontrado que los pacientes con delirio son
ms propensos a tener problemas cognitivos a largo plazo que los pacientes
hospitalizados que no sufren de delirio [ 107 ]. Por lo tanto, aunque el delirio se
considera potencialmente reversible, deterioros pueden ser prolongados y quizs
permanente, sobre todo en pacientes frgiles, mayores.

Los episodios de delirio durante la hospitalizacin afectan negativamente el curso de la

enfermedad en pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD). De 263 participantes en
el registro de pacientes de Massachusetts Alzheimer Disease Research Center que
experimentaron hospitalizacin, el 56 por ciento present delirio durante la
hospitalizacin. Aunque los pacientes con EA con y sin delirio tuvieron tasas similares
de deterioro cognitivo antes de la hospitalizacin, despus de la hospitalizacin,
deterioro procedido al doble de la tasa en el ao despus de la hospitalizacin en
comparacin con los pacientes que no desarrollaron delirio. La mayor tasa de declive
cognitivo fue evidente para un mximo de cinco aos despus de la estancia en el
hospital [ 108,109 ]. Los pacientes con EA que experimentaron delirio tambin tenan
un mayor riesgo de muerte y la institucionalizacin

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El delirio es un estado confusional agudo

caracterizado por una alteracin de la conciencia con capacidad reducida para centrar,
mantener o dirigir la atencin.

Las medidas eficaces para prevenir el delirio incluyen evitar siempre que sea
posible, los factores que se sabe que causan o agravan el delirio, los protocolos
de orientacin, la modificacin del medio ambiente y las ayudas del sueo no
farmacolgicas, movilizacin temprana y reducir al mnimo el uso de restricciones
fsicas y ayudas visuales y auditivas. (Vase "Prevencin" ms arriba).
Los medicamentos profilcticos (inhibidores de la colinesterasa, agentes
antipsicticos) no se han demostrado de manera concluyente para prevenir el
delirio. (Vase "Prevencin" ms arriba).
La tiamina suplementacin debe ser considerada en todos los pacientes con
delirio. (Ver "Tratamiento de las condiciones subyacentes ' de arriba.)
Cuando se identifica la enfermedad aguda subyacente que provoca el delirio, la
terapia especfica se dirige hacia esa condicin como el medio ms eficaz para
revertir el delirio. (Ver "Tratamiento de las condiciones subyacentes ' de arriba.)
Las restricciones fsicas deben utilizarse slo como ltimo recurso, en todo caso,
ya que con frecuencia aumentan la agitacin y crean problemas adicionales,
como la prdida de la movilidad, las lceras por presin, la aspiracin y el delirio
prolongada. (Ver '' Las intervenciones no farmacolgicas ms arriba).
tranquilidad frecuente, el tacto y la orientacin verbal por parte de las personas
familiarizadas pueden disminuir las conductas disruptivas. (Ver '' Las
intervenciones no farmacolgicas ms arriba).
Un ensayo cautelosa de medicacin psicotrpica debe reservarse para el
tratamiento de la agitacin severa o psicosis con el potencial de dao. En esta
configuracin, sugerimos el uso de dosis bajas de haloperidol (0,5 a 1,0 mg por
va oral o IM) ( Grado 2C ). (Ver 'Los medicamentos neurolpticos' ms arriba).
Haloperidol se asocia con una baja frecuencia de sedacin e hipotensin.
-El haloperidol debe evitarse en pacientes con parkinsonismo
subyacente, para quien los antipsicticos atpicos (por ejemplo, la
quetiapina se prefieren).
-Se recomienda el uso a corto plazo de los agentes antipsicticos.
Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con o en riesgo de delirio,
excepto en casos de drogas sedantes y abstinencia de alcohol o cuando los
medicamentos neurolpticos estn contraindicados. (Ver '' Las
benzodiazepinas arriba).
Inhibidores de la colinesterasa no son eficaces en la prevencin o el tratamiento
de los sntomas de delirio, y a menudo crean efectos secundarios
indeseables. (Ver 'Los inhibidores de colinesterasa' ms arriba).
El delirio puede requerir semanas o meses para resolver por completo. Los
episodios de delirio pueden afectar negativamente el curso de la enfermedad en
pacientes con enfermedad de Alzheimer. El delirio parece estar asociada con el
aumento de la mortalidad a corto y largo plazo