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partie

Bases de lvaluation
deltat de sant
I
CHAPITRE1:
Vue densemble delinterrogatoire etdelexamen physique

CHAPITRE2:
Raisonnement clinique, valuation et enregistrement
devosconstatations

CHAPITRE3:
Entrevue et antcdents
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Chapitre

1
Vue densemble
delinterrogatoire
etdelexamen physique

Les techniques de linterrogatoire et de lexamen physique que vous allez


bientt apprendre sont lexpression des habilets soigner et gurir les
patients. Votre capacit recueillir une anamnse confidentielle et nuance
et faire un examen complet et prcis approfondit votre relation avec les
patients, centre votre valuation et oriente votre raisonnement clinique. La
qualit de lanamnse et de lexamen physique commande les tapes sui-
vantes de lvaluation du patient et guide vos choix dans la masse initiale-
ment droutante des examens complmentaires. Pour devenir un clinicien
accompli, vous devez travailler ces importantes qualits relationnelles et cli-
niques votre vie durant.

En pntrant dans le domaine de lvaluation du patient, vous commencez


intgrer les lments essentiels de la clinique: coute empathique, capacit
dentretien avec des personnes de tous ges, humeurs et origines, techniques
dexamen des diffrents appareils et, pour finir, processus du raisonnement
clinique. Votre exprience de linterrogatoire et de lexamen physique ira
croissant et enclenchera le raisonnement clinique ds le dbut de la ren-
contre avec le patient: identification des symptmes et constatations anor-
males, rattachement des trouvailles un processus sous-jacent physio ou
psychopathologique et laboration et vrification dhypothses diverses. Ce
faisant, le patient se rvlera vous dans tous ses aspects. Paradoxalement,
les qualits qui vous permettent dvaluer tous les patients faonnent limage
dun tre humain unique, qui vous fait confiance.

Ce chapitre fournit un guide de la comptence clinique dans deux domaines


importants : les antcdents mdicaux et lexamen physique. Il dcrit les compo
santes des antcdents et la faon dorganiser lanamnse; il donne une vue
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densemble de lexamen physique avec un ordre pour assurer le confort du


patient; et il fournit des brves descriptions des techniques dexamen pour
chaque composante de lexamen physique, de lexamen gnral au systme
nerveux. Le chapitre2, Raisonnement clinique, valuation et enregistre-
ment de vos observations, vient aussitt aprs, avec le troisime domaine
de comptence, le compte rendu dobservation (CRO), ou notes, qui
contient lvaluation et le projet. Ltude des chapitres suivants et le perfec-
tionnement de vos qualits cliniques vous emmneront dans le monde de
lvaluation du patient, progressivement dabord, mais avec une confiance et
une expertise croissantes ensuite, jusqu la comptence clinique.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 3

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valuation du patient: complteoulimite

Des rfrences tires de la littrature mdicale et des lectures supplmentaires


appropries compltent chaque chapitre, afin que vous puissiez tendre vos
connaissances. partir du chapitre4, des parties sur la promotion de la sant
et des conseils prsentent les recommandations les plus rcentes afin de vous
aider promouvoir et protger la sant et le bien-tre de vos patients.

Le chapitre2, Raisonnement clinique, valuation et enregistrement de vos


constatations, tudie les tapes du raisonnement clinique et la faon de
documenter vos valuations, vos diagnostics et vos projets pour le patient,
avec clart et efficacit. Votre CRO pose les jalons pour les nombreux
membres de lquipe mdicale.

Le chapitre3, Entrevue et antcdents, stend sur les qualits essentielles,


varies et souvent stimulantes quil faut pour construire la relation avec le
patient et obtenir son anamnse.

Les chapitres4 17 dtaillent lanatomie et la physiologie, les antc-


dents mdicaux, les recommandations pour la promotion de la sant et
les conseils, les techniques dexamen et des exemples de CRO concernant
les diffrents appareils et rgions.

Les chapitres18 20 extrapolent et adaptent les lments de lanamnse


et de lexamen physique de ladulte certaines populations: nouveau-ns,
nourrissons, enfants et adolescents, femmes enceintes et personnes ges.

De la matrise de ces qualits et de la confiance et du respect mutuels dans


votre relation avec le patient natra ce sentiment de gratification propre aux
professions cliniques.

valuation du patient:
complteoulimite
Dterminer le champ de lvaluation. En dveloppant vos comp
tences en matire dinterrogatoire et dexamen physique, vous serez
confront la question: Jusquo dois-je aller?, et vous vous demande-
rez: Mon valuation doit-elle tre complte ou limite? Pour les patients
que vous voyez pour la premire fois dans votre cabinet ou lhpital, vous
choisirez habituellement de faire une valuation complte, comprenant
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tous les lments de lanamnse et de lexamen physique. Cependant, dans


de nombreuses situations, une valuation plus souple, limite ou oriente
vers les problmes, suffit. Cest le cas des patients que vous connaissez bien
et qui reviennent pour une consultation systmatique, ou des patients qui
consultent en urgence pour des problmes spcifiques, tels quun mal de
gorge ou une douleur du genou. Vous adapterez linterrogatoire et lexa-
men physique la situation qui se prsente, en tenant compte de plusieurs
facteurs: lampleur et la gravit des problmes du patient, votre besoin
dexhaustivit, le contexte clinique (patient externe ou hospitalis, soins pri-
maires ou spcialiss), et le temps dont vous disposez. La matrise de toutes

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valuation du patient: complteoulimite

les composantes dune valuation complte vous permettra de choisir les


lments les plus pertinents correspondant aux problmes du patient, tout
en observant les standards dune bonne pratique et dun diagnostic prcis.

Interrogatoire et examen physique: complets ou limits?


Examen complet Examen limit
Convient aux nouveaux patients, au Convient aux patients dj connus,
cabinet ou lhpital. notamment en consultations syst-
Donne une connaissance fondamen-
matiques ou durgence.
tale et personnalise dupatient. Aborde des inquitudes et des symp-
Renforce la relation clinicien-patient.
tmes localiss.
value les symptmes limits un
Permet de reconnatre ou dliminer
les causes physiques des inquitudes appareil.
du patient. Applique les techniques dexamen ap-
Sert de rfrence pour les valuations
propries lvaluation dune inqui
ultrieures. tude ou dun problme, avec toute la
prcision et lattention possibles.
Est lorigine du programme de pro
motion de la sant (ducation et con
seils).
Dveloppe les comptences nces-
saires lexamen physique.

Comme vous le voyez, lexamen complet dpasse lvaluation des appareils.


Il est la source dune connaissance fondamentale et personnalise du patient
qui renforce la relation clinicien-patient. La plupart des personnes recher-
chant des soins ont des troubles ou des symptmes spcifiques. Lexamen
complet fournit une base exhaustive pour valuer les inquitudes du patient
et rpondre ses questions.

Pour lexamen limit, vous devez choisir les mthodes convenant lvalua-
tion complte du problme cibl. Les symptmes du patient, son ge et ses
antcdents permettent de dfinir le champ de lexamen limit, de mme
que votre connaissance des formes cliniques des maladies. Par exemple, vous
devrez dcider qui, parmi tous les patients ayant une angine, peut avoir une
mononuclose infectieuse et justifie une palpation soigneuse du foie et de la
rate et qui, en revanche, a une angine banale et na pas besoin dun tel exa-
men. Le raisonnement clinique, qui sous-tend et oriente de telles dcisions,
est discut au chapitre2.

Quen est-il des check-up cliniques systmatiques ou bilans de sant prio-


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diques? Plusieurs tudes ont valu lutilit dun examen physique complet
pour dpister et prvenir des maladies, en labsence de symptmes.1-7 Les
rsultats confirment limportance des techniques de lexamen physique:
mesure de la pression artrielle, estimation de la pression veineuse centrale
daprs le pouls veineux jugulaire, auscultation du cur pour les valvulo
pathies, recherche dune hpato ou dune splnomgalie, examen gynco-
logique avec frottis cervicaux. Des confrences de consensus et des groupes
dexperts ont dvelopp des recommandations pour lexamen et le dpis-
tage. Il existe de plus en plus de donnes sur lutilit de lvaluation clinique
et des techniques dexamen.8-11

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valuation complte de ladulte

Donnes subjectives versus donnes objectives. Tandis que vous


acqurez les techniques de linterrogatoire et de lexamen physique, rappe-
lez-vous les importantes diffrences entre information subjective et informa-
tion objective, rsumes dans le tableau ci-dessous. Connatre ces diffrences
vous aidera regrouper les renseignements sur le patient. La distinction est
galement importante pour organiser des prsentations orales ou crites sur
des patients de faon logique et comprhensible.

Diffrences entre donnes subjectives et objectives


Donnes subjectives Donnes objectives
Ce que le patient vous dit. Ce que vous dcelez pendant lexamen.
Lanamnse, du motif de consultation Toutes les trouvailles de lexamen phy-
la revue des appareils. sique.
Exemple: MmeG. est une coiffeuse de Exemple: MmeG. est une femme blan
54ans qui ressent une pesanteur sur che, en surpoids, ge de 54ans, qui est
son hmithorax gauche, comme si agrable et cooprative. Taille: 1,65m,
un lphant tait assis dessus, sten- poids: 68kg, PA: 160/80, FC: 96 et
dant son cou et son membre sup- rgulire, FR: 24, temprature: 36,4C.
rieur gauche.

valuation complte de ladulte


Interrogatoire complet de ladulte
Vue densemble. Voici les sept composantes dune anamnse complte de Voir chapitre18, valuation
ladulte: desenfants: du nourrisson
ladolescent, pour linterroga-
les donnes didentification et la source de lanamnse, la fiabilit; toire pdiatrique complet.

le(s) motif(s) de consultation (ou plainte principale);

la maladie actuelle;

les antcdents mdicaux personnels;

les antcdents familiaux;


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les antcdents psychosociaux;

la revue des appareils.

Comme vous lapprendrez au chapitre3, Entrevue et antcdents,


quand vous parlez avec le patient, lanamnse jaillit rarement dans cet ordre.
Linterview est plus fluide; il faut suivre de prs les rpliques du patient et
faire preuve dempathie pour obtenir le rcit de sa maladie et renforcer la
relation. Vous apprendrez vite comment donner aux diffrents aspects de

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valuation complte de ladulte

lhistoire du patient le format de la prsentation orale ou de lobservation


crite. Vous transformerez les paroles du patient et son histoire en lments
dune anamnse familiers aux membres de lquipe soignante. Cette restruc-
turation organisera votre raisonnement clinique et servira de matrice votre
expertise clinique grandissante.
Pour commencer votre voyage dans la clinique, revoyez les composantes de
lanamnse de ladulte, puis tudiez les explications dtailles qui suivent.

Vue densemble: composantes dune anamnse de ladulte


Donnes Donnes didentification telles que lge, le sexe, la profession
didentification et le statut matrimonial.
Source dinformation: en gnral le patient, mais ce peut
tre un membre de la famille, un ami, une lettre daccom-
pagnement ou un dossier mdical.
ventuellement, le correspondant, parce quun rapport crit
peut tre ncessaire.

Fiabilit Dpend de la mmoire, de la confiance et de lhumeur du


patient.
Motif(s) de Le ou les symptmes ou inquitudes qui amnent lepatient
consultation consulter.

Maladie Reprend le motif de consultation; dcrit lapparition de


actuelle chaque symptme.
Comprend les penses et sentiments du patient sur sa mala-
die.
Intgre les parties de la revue des appareils qui sont concer-
nes, cest--dire les signes positifs et ngatifs pertinents
(voir p.10).
Peut inclure les traitements, allergies, consommation de
tabac et dalcool, qui ont souvent un lien avec la maladie
actuelle.
Antcdents numre les maladies de lenfance.
mdicaux numre les maladies de lge adulte avec leur date, dans au
personnels moins 4 rubriques: mdicales, chirurgicales, gynco-obst-
tricales et psychiatriques.
Comprend les mesures prventives telles que les vaccina-
tions, les tests de dpistage, le mode de vie et la scurit
domestique.
Antcdents Indique ou note sur un schma lge et ltat de sant ou
familiaux lge et la cause du dcs des membres de la fratrie, des
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parents et des grands-parents.


Documente la prsence ou labsence de maladies spcifiques
dans la famille, telles quhypertension, maladie coronarienne,
etc.
Antcdents Prcise le niveau dtudes, lorigine de la famille, les tches
psychosociaux mnagres habituelles, les intrts personnels, le mode de
vie.
Revue Documente la prsence ou labsence des symptmes fr-
desappareils quents lis chaque grand appareil.

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Information initiale
Date et heure. La date est toujours importante. Notez systmatique-
ment lheure laquelle vous valuez le patient, surtout dans un contexte
durgence ou hospitalier.

Donnes didentification. savoir, lge, le sexe, la situation familiale


et la profession. La source dinformation ou rfrence peut tre le patient,
unmembre de la famille ou un ami, un administratif, le consultant, ou le
dossier mdical. Prciser la source dinformation vous permet dapprcier le
type dinformation fourni et les biais possibles.

Fiabilit. Sil y a lieu. Par exemple: Le patient est vague dans sa des-
cription des symptmes et ne peut prciser les dtails. Ce jugement traduit
la qualit de linformation fournie par le patient et est habituellement port
la fin de lentrevue.

Motif(s) de consultation. Essayez toujours de citer les propres mots du


patient. Par exemple: Jai mal lestomac et je me sens trs mal. Certains
patients nont pas de plaintes dfinies; indiquez alors quels sont leurs
objectifs. Par exemple: Je suis venu pour mon bilan de sant rgulier,
ou Jai t admis pour un bilan cardiaque.

Maladie actuelle. Cest un compte rendu complet, clair, et chronolo-


gique des problmes pour lesquels le patient vient consulter. Ce compte
rendu doit couvrir le dbut des troubles, leurs circonstances dapparition,
leurs manifestations, les traitements qui ont t faits.

Les grands symptmes doivent tre dcrits en termes de (1) sige, (2) qua-
lit, (3) quantit ou svrit, (4) chronologie, cest--dire dbut, dure et
frquence, (5) circonstances de survenue, (6) facteurs accentuant et att-
nuant ces symptmes et (7) manifestations associes. Ces sept attributs sont Voir chapitre3, Entrevue et
prcieux pour comprendre tous les symptmes du patient. Il est galement antcdents, p.55-104.
important dinclure les signes positifs et les signes ngatifs des parties
de la revue des appareils, en rapport avec le(s) motif(s) de consultation. Ils
dsignent la prsence ou labsence de signes utiles au diagnostic diffrentiel,
cest--dire les diagnostics les plus vraisemblables pour expliquer ltat du
patient.

Dautres informations sont souvent utiles, comme les facteurs de risque


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de maladie coronarienne en cas de douleur thoracique et les traitements
en cours en cas de syncope.

Cette partie doit aussi faire connatre les ractions du patient ses symp-
tmes et le retentissement de la maladie sur la vie du patient. Souvenez-
vous toujours que les informations sont donnes spontanment par le patient
mais que leur organisation orale ou crite vous incombe.

Les patients ont souvent plus dune plainte ou dune inquitude. Chacune
mrite un paragraphe et une description complte.

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Les mdicaments doivent tre nots, avec leur nom, leur posologie, leur
voie dadministration et leur frquence dutilisation. Cela inclut aussi les
remdes familiaux, les mdicaments pris sans ordonnance, les supplments
vitaminiques, minraux ou vgtaux, les contraceptifs et les mdicaments
emprunts des parents ou amis. Demandez aux patients dapporter tous
leurs mdicaments pour voir ce quils prennent exactement.

Les allergies doivent tre notes, y compris les ractions aux mdica-
ments, telles que des ruptions et des nauses, les allergies aux aliments,
aux piqres dinsectes ou des facteurs denvironnement.

Notez la consommation de tabac, avec sa nature. La consommation de


cigarettes est souvent chiffre en paquets-annes (une personne qui a
fum 1 paquet et demi par jour pendant 12ans a une consommation de
18 paquets-annes). En cas darrt, notez depuis combien de temps.

Il faut toujours rechercher une consommation dalcool ou de drogues. (Ne Voir chapitre3, Entrevue
restreignez pas les antcdents psychosociaux ces sujets si vous les placez ici.) etantcdents, les suggestions
de questions, p.55-104.
Antcdents mdicaux personnels

Les maladies de lenfance telles que la rougeole, la rubole, les oreillons,


la coqueluche, la varicelle, le rhumatisme articulaire aigu, la scarlatine et la
poliomylite figurent ici. Les maladies chroniques de lenfance galement.

Recueillez les informations sur les maladies de lge adulte sous quatre
rubriques:
mdicales: maladies telles que diabte, hypertension, hpatite, asthme,
infection par le VIH; hospitalisations; nombre et sexe des partenaires
sexuels et pratiques sexuelles risque;
chirurgicales: interventions chirurgicales, avec leur date, leur indication
et leur type;
gynco-obsttricales: antcdents obsttricaux, rgles, mthodes de
contraception et fonction sexuelle;
psychiatriques: troubles et temporalit, diagnostic, hospitalisations et
traitements.

Abordez aussi certains aspects de la protection de la sant, notamment


les vaccinations et les tests de dpistage. Pour les vaccinations, vrifiez si
le patient a bien reu les vaccins contre: ttanos, coqueluche, diphtrie,
poliomylite, rougeole, rubole, oreillons, grippe, varicelle, hpatite B,
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Haemophilus influenzae type B, pneumocoque et zona. Pour les tests de


dpistage, passez en revue les tests tuberculiniques, frottis cervicaux, mam-
mographie, recherche de saignement occulte dans les selles, coloscopie et
dosages du cholestrol, avec la date et les rsultats du dernier examen. Si le
patient ignore ces renseignements, demandez-lui une autorisation crite
pour obtenir danciens dossiers mdicaux.

Antcdents familiaux. Dans cette rubrique, notez ou portez sur un


schma lge et ltat de sant ou lge et la cause du dcs des parents proches
(pre et mre, grands-parents, frres et surs, enfants et petits-enfants).

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valuation complte de ladulte

Notez la prsence ou labsence des affections suivantes dans la famille: hyper-


tension artrielle, maladie coronarienne, hypercholestrolmie, accident
vasculaire crbral, diabte, maladie thyrodienne ou rnale, rhumatisme,
tuberculose, asthme ou maladie pulmonaire, cphales, convulsions, mala-
die mentale, suicide, alcoolisme ou toxicomanie, allergies ainsi que les symp-
tmes identiques ceux du patient. Recherchez des antcdents de cancer
du sein, de lovaire, du clon et de la prostate. Recherchez aussi des maladies
hrditaires.

Antcdents psychosociaux. Saisissez ici les centres dintrt et la per-


sonnalit du patient, ses moyens de soutien, sa faon de se dbrouiller, ses
forces, ses peurs. Mettez-y la profession et le niveau dtudes; la situation
la maison et les autres situations importantes; les sources de stress, rcentes
et prolonges; les expriences importantes, telles que le service militaire,
la carrire professionnelle, la situation financire et la retraite; les loisirs;
la religion et les croyances spirituelles; les activits de la vie quotidienne
(AVQ). Le niveau fonctionnel de base est particulirement important chez Voir p.952 les AVQ
les patients gs et handicaps. La rubrique concerne aussi les habitudes du frquemment values
mode de vie qui protgent ou mettent en pril la sant telles que lexercice chezlespersonnesges.
physique et le rgime alimentaire: frquence de lexercice physique, ration
alimentaire quotidienne, supplments ou restrictions alimentaires, consom-
mation de caf, th ou autres boissons cafines; et les mesures de scurit:
utilisation de ceintures de scurit, casques de cycliste, protections contre
le soleil, dtecteurs de fume, etc. Vous pouvez y inclure la pratique des
mdecines alternatives.

Il est prfrable de rpartir les questions personnelles et sociales tout au long


de lentrevue pour que le patient ne se sente pas trop gn.

Revue des appareils. Comprendre et utiliser les questions de la revue


des appareils peut sembler difficile au dbut. Ces questions rponse dicho-
tomique (par oui ou par non) doivent arriver la fin de linterrogatoire.
Pensez poser des sries de questions dans un ordre allant de la tte aux
pieds. En prambule, vous pouvez dire au patient: La partie suivante de
linterrogatoire peut ressembler au questionnaire de Proust, mais elle est trs
importante et doit tre complte. La plupart des questions portent sur les Voir chapitre3, Entrevue
symptmes, mais certains c liniciens y incluent parfois des maladies telles que etantcdents, la discussion
la pneumonie ou la tuberculose. Vous pouvez aussi puiser dans la revue des sur lintrt des signes positifs
appareils des questions lies au symptme principal pour tablir des signes et ngatifs dans le diagnostic
positifs ou ngatifs qui aideront claircir le diagnostic. diffrentiel, p.72-73.
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Pour chaque appareil, commencez par une question assez gnrale. Cela
fixe lattention du patient et vous permet de passer des questions plus
prcises sur les appareils qui peuvent tre en cause. Voici des exemples de
questions introductives: Comment vont vos oreilles et votre audition?,
Comment vont vos poumons et votre respiration?, Avez-vous des sou-
cis avec votre cur?, Quen est-il de votre digestion?, Comment
vont vos intestins? Remarquez que vous pouvez rajouter des questions en
fonction de lge, des plaintes et de ltat de sant du patient, ainsi que de
votre jugement clinique.

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valuation complte de ladulte

Les questions sur la revue des appareils peuvent mettre jour des problmes
oublis par le patient, notamment dans les champs non lis la mala-
die actuelle. Des vnements significatifs, tels quune maladie antrieure
importante ou la mort dun parent, doivent tre compltement renseigns.
Rappelez-vous de placer ces vnements significatifs dans la maladie actuelle
ou les antcdents mdicaux personnels quand vous crirez votre CRO. Ayez
une technique souple. Linterrogatoire des patients produit un matriel vari
que vous devez transcrire seulement aprs la fin de lentrevue et de lexamen.

Certains cliniciens font la revue des appareils au cours de lexamen phy-


sique, posant des questions sur les oreilles, par exemple, pendant quils les
examinent. Si le patient a peu de symptmes, cette combinaison peut tre
efficace. Cependant, sil a de nombreux symptmes, le cours de linterro-
gatoire et de lexamen physique peut tre interrompu et la prise de notes
devenir malaise.

Des sries de questions sur la revue des appareils sont listes ci-dessous.
Avec lexprience, les questions dichotomiques ne vous prendront pas plus
de quelques minutes. Pour chaque appareil vous demanderez: Avez-vous
dj eu?

tat gnral: poids habituel, changement de poids rcent, habits parais-


sant plus serrs ou plus flottants quauparavant. Faiblesse, fatigue, fivre.

Peau: ruptions, grosseurs, plaies, dmangeaisons, scheresse, change-


ment de coloration, modification des cheveux et des ongles; modifica-
tions de la taille ou de la couleur des naevi.

Tte, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG) Tte: maux de tte, bles-
sure la tte, tourdissements, impression de tte vide. Yeux: vision,
port de lunettes ou de lentilles de contact, dernier examen des yeux,
douleur, rougeur, larmoiement excessif, vision double, vision trouble,
taches ou mouches volantes, clairs, glaucome et cataracte. Oreilles:
audition, bourdonnement doreille, vertiges, douleur, infection, cou-
lement. En cas dhypoacousie, utilisation ou non daides auditives. Nez
et sinus: rhumes frquents, nez bouch, coulement ou dmangeai-
sons, rhume des foins, saignement de nez, troubles des sinus. Gorge
(ou bouche et pharynx): tat des dents et des gencives, saignement des
gencives, ventuelle prothse dentaire et sa qualit dadaptation, dernier
examen dentaire, langue douloureuse, bouche sche, maux de gorge
frquents, voix rauque.
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Cou: adnopathies, goitre, grosseur, douleur ou raideur du cou.

Seins: grosseurs, douleur ou gne, coulement par les mamelons, auto-


examens.

Poumons: toux, expectoration (couleur, quantit), hmoptysies, dys-


pne, sifflements, pleursie, dernire radiographie thoracique. Vous
pouvez souhaiter ajouter lasthme, la bronchite, lemphysme, la pneu-
monie et la tuberculose.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 11

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Cur: troubles cardiaques, hypertension artrielle, rhumatisme articu-


laire aigu, souffle cardiaque, douleur ou gne thoracique, palpitations,
dyspne, orthopne, dyspne nocturne paroxystique, dme; lectro-
cardiogramme ou autres examens cardiaques anciens.

Tube digestif: troubles de la dglutition, brlures rtrosternales, apptit,


nauses. Dfcation, couleur et volume des selles, modification des exo-
nrations intestinales, douleur la dfcation, rectorragie ou melaena,
hmorrodes, constipation, diarrhe. Douleur abdominale, intolrance
alimentaire, arophagie ou flatulence. Jaunisse, troubles hpatiques ou
vsiculaires, hpatite.

Systme vasculaire priphrique: claudication intermittente, crampes,


veines variqueuses, antcdents de thromboses veineuses; gonflement
des mollets, des jambes ou des pieds; changement de coloration des
bouts des doigts ou des orteils par temps froid; gonflement avec rou-
geur ou douleur.

Appareil urinaire: frquence des mictions, polyurie, nycturie, mictions


imprieuses, brlure ou douleur la miction, hmaturie, infections
urinaires, douleur rnale ou du flanc, calculs, colique nphrtique,
douleur sus-pubienne, incontinence; chez les hommes, diminution du
calibre ou de la force du jet urinaire, retard la miction, miction goutte
goutte.

Appareil gnital. Homme: hernies, coulement ou lsions du pnis, dou-


leur ou tumeur testiculaire, douleur ou gonflement scrotal, antcdents
dinfections sexuellement transmises avec leurs traitements. Sexualit:
habitudes, intrt, fonction et satisfaction, mthodes de contraception,
utilisation de prservatifs, et problmes. Inquitudes concernant linfec-
tion au VIH. Femme: ge des premires rgles, leur rgularit, leur
frquence et leur dure, volume du saignement, saignement entre les
rgles ou aprs des rapports, date des dernires rgles; dysmnorrhe,
tension prmenstruelle. ge de la mnopause, symptmes de la mno-
pause et saignements aprs la mnopause. Si la patiente est ne avant
1971, exposition au dithylstilbestrol (DES), utilis par la mre pendant
la grossesse (lien avec des carcinomes cervicaux). coulements vaginaux,
dmangeaisons, lsions, grosseurs, infections sexuellement transmises
avec leurs traitements. Nombre de grossesses, nombre daccouche-
ments avec leur voie, nombre davortements (spontans et provoqus);
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complications de la grossesse, mthodes contraceptives. Sexualit: pr-


frence, intrt, fonction, satisfaction; tout problme, y compris une
dyspareunie. Inquitudes concernant linfection au VIH.

Appareil locomoteur: douleurs musculaires ou articulaires, raideur,


arthrite, goutte, douleurs du dos. Si elles existent, dcrivez la localisa-
tion des articulations ou des muscles touchs et les symptmes ventuels
(par exemple, gonflement, rougeur, douleur, raideur, faiblesse, limita-
tion des mouvements ou de lactivit); prcisez le moment des symp-
tmes (par exemple, le matin ou le soir), leur dure, un antcdent de

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traumatisme. Douleur du cou ou lombaire. Douleur articulaire avec des


signes systmiques tels que de la fivre, des frissons, une ruption, des
signes gnraux, une perte de poids ou une faiblesse.

Psychisme: nervosit, tension, humeur, y compris dpression, troubles de


la mmoire, tentatives de suicide ventuellement.

Systme nerveux: modifications de lhumeur, de lattention ou de la


parole; troubles de lorientation, mmoire, comprhension ou juge-
ment; cphales, tourdissements, vertiges, vanouissements, voile
noir, convulsions, faiblesse, paralysie, engourdissement ou perte de
sensibilit, fourmillements ou picotements, tremblements ou autres
mouvements involontaires; convulsions.

Sang: anmie, ecchymoses ou saignements faciles, transfusions antrieures


et ractions transfusionnelles.

Glandes endocrines: troubles thyrodiens, intolrance la chaleur ou au


froid, transpiration excessive, soif ou faim excessives, polyurie, change-
ment de pointure de gants ou de chaussures.

Examen physique complet de ladulte


Dbut de lexamen: la prparation
Avant de commencer lexamen physique, prenez le temps de vous prparer Voir chapitre18, valuation
aux tches venir. Rflchissez labord du patient, votre comportement desenfants: du nourrisson
professionnel et aux moyens de mettre laise et de dtendre le patient. ladolescent, pour linterroga-
Revoyez les mesures destines mettre le patient laise et faites les arran- toire pdiatrique complet.
gements ncessaires de lenvironnement.

Prparation lexamen physique

Rflchissez la faon daborder le patient.


Arrangez lclairage et lenvironnement.
Vrifiez votre matriel.
Installez le patient confortablement.
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Choisissez la squence dexamen.

Rflchissez la faon daborder le patient. Au dbut de votre


pratique, un manque dassurance est invitable, mais il diminuera rapide-
ment avec lexprience. Soyez direct. Prsentez-vous en tant qutudiant.
Paraissez calme, organis et comptent, mme si nest pas le cas. Oublier
de faire une partie de lexamen nest pas rare, surtout au dbut. Rparez
cet oubli aprs la squence, calmement. Retournez au chevet du patient et
demandez-lui de pouvoir vrifier les items que vous avez sauts.

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valuation complte de ladulte

En tant que dbutant, il vous faudra plus de temps qu un clinicien expri-


ment pour raliser certaines parties de lexamen comme lophtalmoscopie
ou lauscultation cardiaque. Pour viter deffrayer le patient, avertissez-
le lavance en lui disant, par exemple: Jaimerais consacrer du temps
a usculter votre cur, mais cela ne signifie pas quil y a quelque chose
danormal.

La plupart des patients envisagent lexamen physique avec quelque anxit.


Ils se sentent vulnrables, mis nu, et ils apprhendent une possible douleur
ou les dcouvertes du clinicien. En mme temps, ils apprcient lintrt que
vous portez leurs problmes et rpondent votre attention. Connaissant
ces sentiments, un clinicien expriment est minutieux sans perdre de temps,
systmatique sans tre rigide, doux mais capable dinfliger un dsagrment
ncessaire. Il examine chaque partie du corps et, en mme temps, peroit le
patient en entier, remarque la grimace ou le regard inquiet et donne linfor-
mation qui calme, explique ou rassure.

En tant que dbutant, vitez dinterprter vos constatations. Vous ntes pas
le mdecin traitant du patient et vos opinions peuvent tre contradictoires
ou errones. Quand vous acquerrez de lexprience et des responsabilits,
il deviendra plus opportun de communiquer vos trouvailles. Si le patient a
des inquitudes spcifiques, discutez-en avec vos enseignants avant de le
rassurer. Il arrive parfois de dcouvrir des anomalies, telles quune norme
tumeur ou un ulcre profond et suintant. vitez toujours de montrer du
dgot, de linquitude ou dautres ractions ngatives.

Arrangez lclairage et lenvironnement. Plusieurs facteurs environ-


nementaux peuvent affecter limportance et la fiabilit de vos constatations.
Pour optimiser les techniques dexamen, il importe de poser le dcor,
de telle sorte que vous et votre patient soyez laise. Vous vous apercevrez
que certaines positions gnantes altrent la qualit de votre examen. Prenez
le temps de rgler le lit une hauteur convenable (mais noubliez pas de
labaisser ensuite!) et demandez au patient de se rapprocher de vous si cela
vous permet dexaminer une zone du corps plus soigneusement.
clairage tangentiel

Un bon clairage et un environnement silencieux amliorent ce que vous


voyez et entendez, mais ils peuvent tre difficiles obtenir. Faites du mieux
que vous pouvez. Si la tlvision vous gne pour ausculter le cur de votre
malade, demandez poliment au voisin de baisser le son du poste. La plupart
des gens cooprent volontiers. Soyez poli et remerciez le patient en partant.
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Lclairage tangentiel est optimal pour linspection de diverses structures


comme le pouls veineux jugulaire, la glande thyrode et le choc de la pointe
du cur. Il envoie une lumire sur les surfaces corporelles qui fait ressortir
les contours, les saillies et les dpressions, le dplacement et limmobilit.
Quand la lumire est perpendiculaire la surface ou diffuse, les ombres sont
rduites et les discrtes ondulations de la surface moins visibles. Faites un
essai avec un clairage tangentiel centr sur les tendons et les veines du dos
de votre main, et essayez de voir les pulsations de lartre radiale votre
poignet. clairage perpendiculaire

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Vrifiez votre matriel. Les instruments ncessaires pour lexamen


physique sont les suivants.

Matriel pour lexamen physique


Un ophtalmoscope et un otoscope. Si vous examinez un enfant, lotoscope doit
permettre une otoscopie pneumatique.
Une lampe torche ou une lampe stylo.
Des abaisse-langue.
Une rgle et un ruban mesurer flexible, gradus de prfrence en centimtres.
Un thermomtre.
Une montre marquant les secondes.
Un sphygmomanomtre.
Un stthoscope ayant les caractristiques suivantes:
des embouts auriculaires bien adapts et indolores. Pour une bonne adap-
tation, choisissez les embouts auriculaires de taille adquate, alignez les
embouts suivant langle de vos conduits auditifs, et ajustez de faon conve-
nable la tension de la branche mtallique laquelle ils sont fixs;
des tuyaux paroi paisse aussi courts que possible pour obtenir une trans-
mission maximale du son: environ 30cm si possible, et pas plus de 38cm;
un pavillon et une membrane faciles intervertir.
Des gants et un lubrifiant, pour lexamen de la bouche, du vagin et du rectum.
Des spculums vaginaux et du matriel de prlvement pour examen cytolo-
gique et ventuellement bactriologique.
Un marteau rflexes.
Des diapasons, idalement un de 128Hz et un de 512Hz.
Des cotons-tiges, des pingles de sret ou dautres objets usage unique pour
tester la sensibilit discriminative.
Du coton pour tester le toucher lger.
Deux tubes essais (facultatifs) pour tester la sensibilit thermique.
Du papier et un stylo ou un ordinateur de bureau ou portatif.

Installez le patient confortablement. Votre accs au corps du patient


est le privilge unique et consacr par le temps de votre rle de clinicien. Le
souci de lintimit et de la pudeur du patient doit tre enracin dans votre
comportement professionnel. De cette faon, le patient se sent respect et
laise. Fermez les portes et tirez les rideaux lhpital ou dans une pice de
consultation avant de commencer lexamen. Lavez-vous les mains soigneu-
sement chaque fois que vous examinez un patient.
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Vous apprendrez disposer la blouse ou le drap du patient en fonction de la


partie examine dans les chapitres suivants. Votre but est de rendre visible une
seule zone du corps la fois. Cela mnage la pudeur du patient et vous aide
aussi vous concentrer sur la zone examiner. Par exemple, chez le patient
assis, ouvrez la blouse dans le dos pour lauscultation des poumons. Pour
lexamen des seins, dcouvrez le sein droit mais laissez la partie gauche du
thorax recouverte; puis recouvrez le sein droit, dcouvrez la partie gauche
du thorax et examinez le sein gauche et le cur. Pour lexamen de labdo-
men, nexposez que labdomen; arrangez la blouse afin de recouvrir le tho-
rax et placez un drap ou un champ sur la rgion inguinale.

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valuation complte de ladulte

Pour prparer le patient aux passages qui peuvent tre embarrassants,


annoncez brivement vos projets avant de commencer lexamen. En cours
dexamen, avertissez le patient si une gne ou un inconfort sont prvisibles,
comme lors de la palpation des pouls fmoraux. Essayez aussi de deviner ce
que le patient veut savoir. Le patient sintresse-t-il aux dcouvertes pulmo-
naires ou votre mthode dvaluation du foie et de la rate?

chaque tape de lexamen, donnez au patient des instructions claires


mais courtoises. Par exemple: prsent, jaimerais examiner votre cur.
Allongez-vous, sil vous plat.

Comme lors de linterrogatoire, soyez attentif aux sentiments du patient et


son confort. En observant la mimique du patient et en lui demandant: a
va?, au cours de lexamen, vous pourrez apprendre des inquitudes ou une
douleur jusque-l inexprimes. Pour le confort du patient, il peut tre utile
de rgler linclinaison du lit ou de la table dexamen. Rarranger les oreillers,
rajouter des couvertures dmontre que vous vous souciez de son bien-tre.

Lexamen termin, indiquez au patient votre impression gnrale et les


tapes venir. Pour les patients hospitaliss, assurez-vous quils sont confor-
tablement installs et rarrangez leur environnement immdiat selon leurs
dsirs. Noubliez pas dabaisser le lit et, si besoin est, de relever les barrires,
pour viter les chutes. En partant, lavez-vous les mains, nettoyez vos instru-
ments et jetez le matriel usage unique utilis.

Choisissez la squence de lexamen. La cl dun examen physique com-


plet et prcis est ladoption dune squence dexamen systmatique. Organisez
votre examen complet ou limit en visant trois objectifs:

procurer au patient le maximum de confort;

viter les changements de position inutiles;

renforcer lefficacit clinique.

En gnral, allez de la tte aux pieds. Par exemple, vitez dexaminer les
pieds du patient avant sa face ou sa bouche. Vous vous apercevrez rapide-
ment que certaines parties de lexamen sont plus faciles chez le patient assis,
comme lexamen de la tte et du cou, du thorax et des poumons, alors que
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dautres sont plus aises chez le patient couch sur le dos, comme lexamen
cardiovasculaire et de labdomen.

Souvent, surtout lhpital, vous devrez examiner un patient alit, inca-


pable de sasseoir dans son lit ou de se mettre debout. Cela impose de modi-
fier la squence de votre examen. Vous pouvez examiner la tte, le cou et
la partie antrieure du thorax chez le patient en dcubitus dorsal. Tournez
ensuite le patient sur les cts pour ausculter les poumons, examiner le dos
et inspecter la peau. Remettez le patient sur le dos et finissez lexamen en
dcubitus dorsal.

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valuation complte de ladulte

Avec la pratique, vous mettrez au point votre propre squence dexamen,


qui devra concilier minutie et confort du patient. Au dbut, vous aurez
peut-tre besoin de notes pour vous rappeler ce quil faut rechercher quand
vous examinez telle ou telle rgion du corps mais avec de la pratique, vous
acquerrez votre propre squence systmatique. Cette squence deviendra
une habitude et souvent vous fera revenir une partie de lexamen saute
par inadvertance, ce qui vous aidera tre complet.

Pour avoir une ide de la squence de lexamen physique, tudiez ses grandes
lignes, rsumes ci-dessous.

Examen physique: rsum de la squence propose

Examen gnral Systme nerveux: force, masse et tonus muscu-


laires des membres infrieurs, sensibilit, rflexes,
Constantes vitales rflexe cutan plantaire

Peau: partie suprieure du torse (lavant et Appareil locomoteur, si cest indiqu


larrire)
Optionnel: peau (en avant et en arrire)
Tte et cou, y compris thyrode et ganglions
Optionnel: systme nerveux, y compris la dmarche
Optionnel: systme nerveux (tat mental,
nerfs crniens, membres suprieurs: force, Optionnel: appareil locomoteur, exhaustif
masse et tonus musculaires, fonctions cr-
belleuses) Femmes: examen gyncologique et rectal

Thorax et poumons Hommes: examen prostatique et rectal

Seins

Appareil locomoteur si cest indiqu: mem


bres suprieurs

Appareil cardiovasculaire, y compris PVJ,


pouls et souffles carotidiens, choc de la
pointe, B1 et B2; souffles, bruits surajouts Symboles des positions du patient

Appareil cardiovasculaire pour B3 et le souf Assis Couch sur le dos (dcubi-


fle du rtrcissement mitral tus dorsal)

Appareil cardiovasculaire pour le souffle de Couch sur le dos, avec Debout


la tte du lit releve
linsuffisance aortique
30degrs Couch sur le dos, les han
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ches en flexion, abduction


Optionnel: thorax et poumons (lavant) et rotation externe et les
Idem, en partie tourn genoux en flexion (position
Seins et aisselles sur le ct gauche gyncologique)

Abdomen Couch sur le ct gauche


Assis, pench en avant (dcubitus latral gauche)
Appareil vasculaire priphrique. Chaque symbole reste valable jusqu lapparition du suivant. Deux sym-
boles spars par une barre oblique indiquent lune ou lautre ou les deux
Optionnel: peau partie infrieure du torse positions.
et membres

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Techniques dexamen
prsent, concentrez-vous sur la description plus dtaille de lexamen phy-
sique, qui suit. Revoyez les principales techniques dexamen, la squence de
lexamen et le positionnement pour lexamen, ainsi que les prcautions
observer dans tous les cas.

Principales techniques dexamen. Notez que lexamen physique


repose sur quatre techniques classiques: linspection, la palpation, la per-
cussion, et lauscultation. Vous verrez dans dautres chapitres que plusieurs
manuvres sont aussi utilises pour amplifier des signes dexamen, comme
faire pencher le patient en avant pour mieux entendre un souffle dinsuffi-
sance aortique ou faire ballotter la rotule pour rechercher un panchement
dans larticulation du genou.

Principales techniques dexamen


Inspection Observation minutieuse de laspect du patient, son compor-
tement, sa mimique, son humeur, son tat corporel, sapeau
( la recherche de ptchies, decchymoses), ses mouvements
oculaires, la couleur de son pharynx, la symtrie de son thorax,
le niveau de ses pulsations jugulaires, les contours de son abdo-
men, un dme de ses membres infrieurs, et sa dmarche.
Palpation Pression exerce avec la face palmaire ou la pulpe des doigts
pour apprcier des zones de la peau surleves, dprimes,
chaudes ou douloureuses, des adnopathies, les contours et
la taille des organes ou de masses, et des crpitations dans les
articulations.
Percussion Utilisation dun doigt (doigt percuteur), en gnral le mdius
droit, pour frapper brivement (percuter) lextrmit distale
dun doigt de lautre main (doigt plessimtre), en gnral le
mdius gauche, pos la surface du thorax ou de labdomen,
afin de produire une onde sonore, telle quune rsonance ou
une matit, provenant des tissus ou des organes sous-jacents.
Cette onde sonore gnre aussi une vibration tactile, ressentie
par le doigt plessimtre.
Auscultation Utilisation de la membrane ou du pavillon du stthoscope
pour dtecter les bruits du cur, des poumons et de lintes-
tin et prciser leurs caractristiques (localisation, chronolo-
gie, dure, tonalit et intensit). Pour le cur, lauscultation
concerne les bruits dus la fermeture des quatre valvules et
au dbit du sang dans les ventricules, ainsi que les souffles. Elle
permet aussi de dtecter des souffles ou une turbulence dans
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les vaisseaux sanguins.

Prcautions standard et universelles. Les CDC (Centers for Disease


Control and Prevention) ont mis plusieurs recommandations afin dviter
la propagation des maladies infectieuses aux patients et aux soignants. Il
est fortement conseill tous les cliniciens qui examinent des patients de
prendre connaissance de ces prcautions sur les sites Web du CDC, et de
lesrespecter. Les prcautions standard et contre les Staphylococcus aureus
rsistants la mthicilline (SARM) et les prcautions universelles sont
rsumes ci-aprs.12-15

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valuation complte de ladulte

Prcautions standard et contre les SARM: les prcautions standard reposent


sur le principe que le sang, les liquides corporels, les scrtions et excrtions
lexception de la sueur, la peau lse et les muqueuses peuvent contenir
des agents infectieux transmissibles. Ces pratiques sappliquent tous les
patients, quelles que soient les circonstances. Elles comprennent lhygine
des mains; quand utiliser des gants, des blouses, des masques pour la bouche
et le nez, et des lunettes pour les yeux; lhygine respiratoire et celle de la
toux (tiquette de la toux); les critres disolement du patient; les pr-
cautions relatives aux instruments, jouets et surfaces solides, et la manipu-
lation du linge; et des pratiques sres pour les injections avec une aiguille.
Lavez-vous les mains avant et aprs lexamen du patient. Cela montrera
votre souci du bien-tre du patient et votre connaissance dun point
crucial pour sa scurit. Des savons antibactriens, schant rapidement,
sont souvent porte de main. Changez frquemment de blouse blanche,
parce que les poignets peuvent devenir humides et tachs et transmettre
des bactries.

Prcautions universelles: on appelle prcautions universelles un ensemble


de recommandations conues pour viter la transmission du virus de
limmunodficience humaine (VIH), du virus de lhpatite B (VHB),
et dautres agents hmatognes, lors des premiers secours ou des soins
mdicaux. Les liquides suivants sont considrs comme potentiellement
infectieux: le sang et tous les liquides corporels contenant visiblement
du sang, le sperme et les scrtions vaginales, le liquide cphalorachidien
(LCR), les liquides synoviaux, pleuraux, pritonaux et pricardiques, et
le liquide amniotique. Les barrires de protection comprennent les
gants, les blouses, les tabliers, les masques et les protections oculaires.
Tous les professionnels de la sant doivent observer les importantes pr-
cautions concernant la scurit des injections et la prvention des blessures
par des aiguilles, bistouris, et autres instruments et appareils acrs. Le cas
chant, signalez immdiatement ce type de blessure votre service de
mdecine du travail.

Champ et positionnement pour lexamen. Avant de lire les tech-


niques dexamen rsumes p.20-23, notez que les cliniciens ne ralisent pas
toutes les parties de lexamen au mme moment, en particulier lexamen de
lappareil locomoteur et celui du systme nerveux. Certaines de ces variantes
sont indiques en rose dans la marge de droite.

En mettant au point votre propre squence dexamen, efforcez-vous de limi-


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ter le nombre de fois o vous demanderez au patient de changer de position, et


de passer de la position couche la position assise ou de la position debout
la position couche. Quelques suggestions sur la position du patient au
cours des diffrentes parties de lexamen sont aussi indiques en rose dans la
marge de droite.

Ce livre recommande dexaminer le patient en se tenant sa droite et de se


dplacer de lautre ct ou vers le pied du lit ou de la table dexamen si
besoin est. Cest la position standard pour lexamen physique; elle a plu-
sieurs avantages par rapport au ct gauche: il est plus fiable destimer la

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valuation complte de ladulte

pression veineuse jugulaire droite, la main qui palpe repose plus confor-
tablement sur le choc de la pointe du cur, le rein droit est plus souvent
palpable que le gauche, et les tables dexamen sont frquemment poses
contre un mur de faon privilgier lapproche par le ct droit.

Nous encourageons les tudiants gauchers se mettre du ct droit du


patient, mme sils sont gns au dbut. Il peut tre tout de mme plus
facile de se servir de la main gauche pour percuter ou pour tenir certains
instruments, tels quun otoscope ou un marteau rflexes.

Vue densemble de lexamen physique


Lisez attentivement la squence de la tte aux pieds, les techniques dexa-
men des diffrentes rgions du corps, et les faons damliorer le confort du
patient et de limiter ses changements de position.

Examen gnral. Observez ltat de sant du patient, sa taille, sa cor- Lexamen gnral se poursuit
pulence et son dveloppement sexuel. Demandez-lui son poids. Notez son aucours de linterrogatoire et
attitude, son activit et sa dmarche, son habillement, sa toilette et son delexamen physique.
hygine personnelle, lodeur du corps ou une haleine particulire. Regardez
son expression, ses manires, son motivit, ses ractions aux personnes et
aux choses qui lentourent. coutez son discours et notez sa vigilance ou
son niveau de conscience.

Constantes vitales. Mesurez la pression artrielle. Comptez le pouls et la Le patient est assis au bord
frquence respiratoire. Si cest indiqu, prenez la temprature. dulit ou de la table dexamen.
Tenez-vous en face de lui et
Peau. Observez la peau et ses caractristiques. Apprciez lhumidit ou la dplacez-vous dun ct ou de
scheresse de la peau et sa temprature. Identifiez dventuelles lsions, en lautre selon lesbesoins.
notant leur sige, leur rpartition, leur disposition, leur type et leur couleur.
Inspectez et palpez les cheveux et les ongles. Examinez les mains du patient.
Continuez lvaluation de la peau tout en examinant les autres zones du
corps.

Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: examinez les che- Il faut faire lobscurit dans
veux, le cuir chevelu, le crne et le visage. Yeux: Vrifiez lacuit visuelle lapice pour lexamen ophtal-
et le champ visuel. Notez la position et lalignement des yeux. Observez moscopique. Cela favorise
les paupires et inspectez la sclrotique et la conjonctive des deux yeux. la dilatation des pupilles
Avec une lumire oblique, inspectez la corne, liris et le cristallin de chaque et la visibilit des fonds dyeux.
ct. Comparez les pupilles et testez leurs ractions la lumire. tudiez la
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motricit extrinsque. Avec un ophtalmoscope, regardez les fonds dyeux.


Oreilles: inspectez les pavillons, les conduits auditifs externes, les tym-
pans. Vrifiez laudition. Si elle est diminue, testez la latralisation (test
de Weber) et comparez la transmission arienne et osseuse (test de Rinne).
Nez et sinus: examinez le nez et, laide dune lampe et dun spculum, ins-
pectez la muqueuse, la cloison, les cornets. Recherchez, la palpation, une
sensibilit des sinus frontaux et maxillaires. Gorge (ou bouche et pharynx):
inspectez les lvres, la muqueuse buccale, les gencives, les dents, la langue,
le palais, les amygdales et le pharynx. (Vous pouvez souhaiter valuer les nerfs
crniens au cours de cette partie de lexamen.)

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valuation complte de ladulte

Cou. Inspectez et palpez les ganglions cervicaux. Notez toute masse anor- Mettez-vous derrire le patient
male ou pulsatilit inhabituelle du cou. Recherchez une dviation de la assis pour palper la thyrode
trache. Observez le son produit et leffort ncessaire la respiration du etexaminer son dos, la face
patient. Inspectez et palpez la glande thyrode. postrieure de son thorax et
sespoumons.
Dos. Inspectez et palpez le rachis et les muscles du dos. Vrifiez la hauteur
des paules.

Partie postrieure du thorax et des poumons. Inspectez et palpez


le rachis et les muscles de la partie haute du dos. Inspectez, palpez et percu-
tez le thorax. Dterminez le niveau de la matit diaphragmatique de chaque
ct. coutez le murmure vsiculaire, identifiez tout bruit surajout et, sil
y a lieu, coutez la transmission de la voix (voir p.322).

Seins, aisselles et ganglions pitrochlens. Chez une femme, exami- Le patient est encore assis.
nez les seins, les bras tombants puis relevs, puis les mains aux hanches. Dans Remettez-vous devant lui.
les deux sexes, inspectez les aisselles et recherchez des ganglions axillaires.
Recherchez des ganglions pitrochlens.

Note sur lappareil locomoteur: ce stade, vous avez fait les premires obser-
vations sur lappareil locomoteur. Vous avez examin les mains du patient,
contrl le dos et, au moins chez les femmes, apprci lamplitude des mou-
vements des paules. Ces observations, et dautres, vous serviront dcider
sil faut faire ou non un examen complet de lappareil locomoteur. Si besoin,
examinez les mains, les membres suprieurs, les paules, le cou et les arti-
culations temporomandibulaires tant que le patient est assis. Inspectez et
palpez les articulations et contrlez lamplitude de leurs mouvements. (Vous
pouvez dcider dexaminer maintenant la masse, le tonus et la force des muscles
ainsi que les rflexes des membres suprieurs, ou le faire plus tard.)

Palpez les seins tout en continuant votre inspection. Le patient est couch sur le
dos. Demandez-lui de s allonger.
Partie antrieure du thorax et des poumons. Inspectez, palpez, Vous devez vous tenir du ct droit
percutez le thorax. coutez le murmure vsiculaire et tout bruit surajout de son lit.
et, sil y a lieu, la transmission de la voix.

Appareil cardiovasculaire. Observez les pulsations jugulaires et mesu- Relevez la tte du lit environ
rez la pression veineuse jugulaire par rapport langle sternal. Inspectez et 30 pour lexamen cardiovascu
palpez les pulsations carotidiennes. Recherchez des bruits carotidiens. laire, et faites les ajustements
ncessaires pour voir les pulsa-
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tions veineuses jugulaires.

Inspectez et palpez la rgion prcordiale. Notez la localisation, le diamtre, Le patient doit se tourner en
lamplitude et la dure du choc apexien. Auscultez chaque foyer dauscul- partie sur le ct gauche quand
tation cardiaque avec la membrane du stthoscope et la pointe et la partie vous auscultez la pointe du cur,
basse du bord gauche du sternum avec le pavillon. coutez les deux bruits larecherche dun B3 ou dune
du cur et un ddoublement physiologique du deuxime bruit du cur. stnose mitrale. Le patient doit
Recherchez des bruits et souffles cardiaques anormaux. tre assis, se pencher en avant et
expirer quand vous recherchez
un souffle dinsuffisance aortique.

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valuation complte de ladulte

Abdomen. Inspectez, auscultez et percutez labdomen. Palpez superfi- Abaissez la tte du lit lhorizon
ciellement puis profondment. Examinez le foie et la rate par percussion tale. Le patient doit tre en
puis palpation. Essayez de percevoir les reins et de palper laorte avec ses dcubitus dorsal.
pulsations. Si vous suspectez une infection urinaire, percutez, en arrire, les
angles costovertbraux.

Membres infrieurs. Examinez les membres infrieurs. valuez trois sys- Le patient est couch sur le dos.
tmes pendant que le patient est encore couch. Vous approfondirez votre
examen sur le patient debout.

Sur le patient en dcubitus dorsal

Systme vasculaire priphrique. Palpez les pouls fmoraux et, si besoin, les
pouls poplits. Palpez les ganglions inguinaux. Recherchez par linspec-
tion un trouble de la coloration, des ulcres des membres infrieurs et, par
la palpation, un dme prenant le godet.

Appareil locomoteur. Notez toute dformation ou augmentation de


volume des articulations. Sil y a lieu, palpez les articulations et notez
lamplitude de leur mobilit et excutez les manuvres ncessaires.

Systme nerveux. valuez la masse, le tonus et la force des muscles des


membres infrieurs; valuez aussi la sensibilit et les rflexes. Observez
tout mouvement anormal.

Sur le patient debout Le patient est debout.


Vouspouvez vous asseoir sur
Systme vasculaire priphrique. Recherchez des varices. unechaise ou un tabouret.

Appareil locomoteur. Examinez lalignement du rachis et lamplitude de sa


mobilit, lalignement des membres infrieurs et des pieds.

Organes gnitaux et hernies chez lhomme. Examinez le pnis et les bourses


et recherchez des hernies.

Systme nerveux. Observez la dmarche du patient et sa capacit marcher


sur la plante des pieds, sur la pointe des pieds ou sur les talons, sautiller
sur place et flchir les genoux. Cherchez un signe de Romberg et une
drive en pronation.
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Systme nerveux. Lexamen complet du systme nerveux peut tre gale- Le patient est assis ou couch
ment fait la fin de lexamen. Il comprend les 5 parties dcrites ci-dessous: sur le dos.
ltat mental, les nerfs crniens (y compris lexamen des fonds dyeux), la
motricit, la sensibilit et les rflexes.

tat mental. Sil y a lieu, et si cela na pas encore t fait durant linter-
rogatoire, valuez lorientation et lhumeur du patient, les processus et le
contenu de la pense, les perceptions anormales, la comprhension et le juge-
ment, la mmoire et lattention, linformation et le vocabulaire, les capacits
de calcul, la pense abstraite et la capacit de construction.

22 C h a p i t r e 1 n V u e d e n s e m b l e d e l i n t e r r og a t o i r e e t d e l e x a m e n phy s i qu e

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valuation complte de ladulte

Nerfs crniens. Sils ne sont pas encore examins: odorat, force des
muscles temporaux et massters, rflexes cornens, mimique, rflexe nauseux
et force des muscles trapzes et sternoclidomastodiens.

Systme moteur. Masse, tonus et force des principaux groupes mus-


culaires. Fonction crbelleuse: mouvements alternants rapides, mouve-
ments dun point un autre, tels que doigt au nez (D N) et talon au tibia
(TT); dmarche.

Systme sensitif. Douleur, temprature, toucher lger, vibration et


iscrimination. Comparez le ct droit avec le gauche et lextrmit avec la
d
racine des membres.

Rflexes. Rflexes ostotendineux bicipital, tricipital, styloradial, rotulien


et achillen, rflexe cutan plantaire (voir p.743-748).

Examens supplmentaires. Lexamen rectal et gnital est souvent prati-


qu la fin de lexamen physique. La position du patient est indique en marge.

Examen rectal chez lhomme. Inspectez les rgions sacrococcygienne Le patient est couch sur lect
et prianale. Palpez le canal anal, le rectum et la prostate. Si le patient ne peut gauche pour le toucher rectal
se tenir debout, examinez les organes gnitaux avant de faire le toucher rectal. (ou debout et pench enavant).

Organes gnitaux et toucher rectal chez la femme. Examinez les La patiente est couche sur le
organes gnitaux externes, le vagin, le col utrin. Faites des frottis cervicaux. dos, en position gyncologique.
Palpez lutrus et ses annexes deux mains. Vous devez tre assis pendant
lexamen avec le spculum,
puisdebout pendant le toucher
Acqurez les principes du raisonnement clinique, les talents de lentrevue et vaginal (et ventuellement rectal).
de la relation thrapeutique, et les techniques de lexamen physique dans les
chapitres suivants.

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Raisonnement Chapitre

clinique, valuation
etenregistrement
devosconstatations
2
Une fois que vous avez gagn la confiance du patient, recueilli une anam-
nse dtaille et fait un examen physique complet, vous atteignez ltape
critique de la formulation de lvaluation et du projet. Il vous faut analyser
vos constatations et identifier les problmes du patient en raisonnant cor-
rectement. Il vous faut aussi communiquer vos impressions au patient, lui
faire exprimer ses inquitudes et vous assurer quil comprend et accepte les
tapes venir. Enfin, vous devez inscrire vos constatations dans le compte
rendu dobservation (CRO) du patient, dans un format concis et lisible.
Le CRO fera connatre lhistoire du patient, la logique de votre valuation
et votre projet aux autres membres de lquipe soignante. Pour prendre
des dcisions cliniques, vous vous fonderez sur les faits, en faisant appel
votre connaissance de la sensibilit, de la spcificit, de la valeur prdictive
et dautres notions statistiques.

Ce chapitre adopte une approche par paliers successifs afin de vous aider
acqurir la capacit de raisonner cliniquement, dvaluer et de consigner
vos constatations; il ne couvre pas les dcisions concernant le pronostic et
le traitement.

Vue densemble du chapitre

valuation et projet: le processus du raisonnement clinique.


Consigner vos observations: le CRO de MmeN. et les difficults inh-
rentes aux donnes cliniques.
Consigner vos observations: check-list pour un CRO clair et prcis.
valuation des donnes cliniques: sensibilit, spcificit, valeur prdictive,
rapport de vraisemblance, coefficient kappa.
Apprentissage continu: intgration du raisonnement clinique, de lva-
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luation et de lanalyse des donnes cliniques.

Lanamnse et lexamen physique complets constituent les fondements


de votre valuation clinique. Comme vous lavez appris au chapitre1, au
cours dune entrevue bien conduite vous pouvez obtenir, du patient ou de
sa famille, lanamnse (donnes subjectives), et effectuer lexamen physique
(donnes objectives). Les informations sont dabord descriptives et factuelles.
Au stade de lvaluation, vous dpassez lobservation et la description pour
analyser et interprter. Vous slectionnez et regroupez des informations

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pertinentes, analysez leur signification, et essayez de les expliquer logique-


ment en utilisant un modle biopsychosocial ou biomdical. Le processus
du raisonnement clinique est essentiel pour dterminer de quelle faon vous
allez interprter lanamnse et lexamen physique du patient, individualiser
les problmes identifis dans lvaluation, et passer de chaque problme
son plan daction.

Le projet est souvent vaste; il englobe lducation du patient, les change-


ments de mdicaments, la prescription dexamens complmentaires et de
consultations spcialises, et les consultations de suivi pour le conseil et le
soutien. Cependant, un projet russi ne se contente pas de dcrire lapproche
des problmes. Il doit inclure les ractions du patient aux problmes iden-
tifis et aux actes diagnostiques et thrapeutiques que vous prconisez. Il
ncessite de bonnes qualits relationnelles et une sensibilit aux objectifs
du patient, aux moyens conomiques, aux responsabilits partages et la
structure et la dynamique familiale.

Le CRO du patient sert un double objectif: il reflte votre analyse de ltat


de sant du patient, et il documente les caractristiques uniques de lanam-
nse, de lexamen, des examens complmentaires et du projet du patient
par crit, en bonne et due forme. Dans un CRO bien structur, chaque
problme dcel lors de lvaluation est list par ordre de priorit, avec une tudiez le CRO de MmeN., plus
explication des arguments et un diagnostic diffrentiel, puis un projet pour loin dans ce chapitre, p.31-35,
laborder. Le CRO du patient facilite le raisonnement clinique, favorise la pour voir comment regrouper les
communication et la coordination entre les professionnels qui soccupent de constations cliniques et mener
votre patient, et documente les problmes du patient et leur prise en charge votre propre raisonnement
dans une perspective mdicolgale. clinique.

Avec lexprience, une formation continue et la recherche darticles cli-


niques, et la collaboration avec des collgues, votre perspicacit clinique va
stendre et grandir tout au long de votre carrire.
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valuation etprojet: leprocessusduraisonnement clinique

valuation etprojet:
leprocessusduraisonnement
clinique
Lvaluation se droulant dans lesprit du clinicien, le processus du raison-
nement clinique peut sembler inaccessible et mme mystrieux au dbutant.
Souvent les cliniciens expriments pensent vite, avec peu de manifestations ou
defforts conscients. Ils se diffrencient par leur style personnel, leurs qualits
de communication, leur formation clinique, leur exprience et leurs centres
dintrt. Certains ont du mal expliquer la logique qui sous-tend leur rflexion
clinique. En tant qutudiant actif, on attend de vous que vous demandiez
aux enseignants et aux cliniciens de vous donner plus de dtails sur les points
importants de leurs raisonnements et de leurs prises de dcision cliniques.1, 2

La psychologie cognitive a dmontr que les cliniciens utilisaient trois types Pour des exemples cliniques de
de raisonnement pour rsoudre des problmes cliniques: la reconnaissance raisonnement correct ou fautif et
dun modle, le dveloppement de schmas, et lapplication de connais- des stratgies destines viter
sances cliniques et fondamentales.3-6 Avec lexprience, votre raisonnement des erreurs cognitives, consultez,
clinique commencera ds le dbut de la rencontre du patient, pas sa fin. de Kassirer etal., Learning clinical
tudiez les tapes dcrites ci-dessous, puis appliquez-les au cas de MmeN., reasoning.9
qui suit. Pensez ces tapes en voyant vos premiers patients. Comme pour
tout patient, cherchez les rponses ces deux questions : Quest-ce qui ne va
pas chez ce patient? et Quels sont les problmes et les d iagnostics?.7,8

Identifier les problmes et faire les diagnostics:


les tapes du raisonnement clinique

Identifier les constatations anormales.


Localiser ces constatations anatomiquement.
Interprter les constatations en termes de processus probable.
Faire des hypothses sur la nature du problme du patient.
Tester les hypothses et retenir un diagnostic provisoire.
laborer un projet que le patient peut accepter.

Identifiez les constatations anormales. Dressez la liste des symptmes


prouvs par le patient, des signes que vous avez nots lexamen phy-
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sique et des examens de laboratoire dont vous disposez.

Localisez ces constatations anatomiquement. Cette tape peut tre


facile. Le symptme gorge irrite et le signe pharynx rouge, par
exemple, localisent nettement le problme au pharynx. La plainte cpha-
les vous mne rapidement au crne et au cerveau. Cependant, dautres
symptmes soulvent plus de difficults. Une douleur thoracique, par
exemple, peut provenir des artres coronaires, de lestomac et de lso-
phage, ou de la cage thoracique. Si la douleur survient leffort et dispa-
rat au repos, le cur ou lappareil locomoteur peuvent tre concerns.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 27

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valuation etprojet: leprocessusduraisonnement clinique

Sile patient ne souffre quen portant son panier commissions avec le bras
gauche, lappareil locomoteur devient le coupable probable.

Quand vous localisez des constatations, soyez aussi prcis que possible,
mais gardez en tte quil peut sagir dune partie du corps, comme le tho-
rax, ou dun appareil, comme lappareil locomoteur. Parfois, vous arrive-
rez dfinir exactement la structure intresse, comme le muscle pectoral
gauche. Certains signes, comme la fatigue ou la fivre, nont pas de valeur
localisatrice mais sont utiles pour les tapes suivantes.

Interprtez les constatations en termes de processus probable. Le


problme du patient peut dcouler dun processus anatomopathologique
affectant une structure du corps. Il y a beaucoup de processus de ce
type, diversement classs: congnitaux, inflammatoires ou infectieux,
immunologiques, noplasiques, mtaboliques, nutritionnels, dgn-
ratifs, vasculaires, traumatiques et toxiques. Par exemple, des cphales
peuvent tre dues un traumatisme, une hmorragie mninge ou une
compression par une tumeur crbrale. La fivre et la raideur mninge,
ou nuque raide, sont deux des signes classiques dune mningite. Mme
en labsence dautres signes, tels que lruption et ldme papillaire, ils
voquent fortement un processus infectieux.

Dautres problmes sont physiopathologiques, traduisant des perturbations


de fonctions biologiques, comme linsuffisance cardiaque et la migraine.
Dautres encore sont psychopathologiques, comme les troubles de lhumeur
tels que la dpression ou les cphales de somatisation.

Faites des hypothses sur la nature du problme du patient. Ici, vous


devez faire appel tout le savoir et toute lexprience que vous pouvez
runir. Vos lectures vous seront des plus utiles pour apprendre les types
danomalies et de maladies et, en consquence, regrouper les constata-
tions faites chez votre patient.

En consultant la littrature mdicale, vous vous engagez dans lobjectif de


la prise de dcision fonde sur les faits.10,11

Jusqu ce que votre savoir et votre exprience aient grandi, vous narri-
verez pas des hypothses trs prcises, mais avancez aussi loin que vous
le pouvez avec les donnes et le savoir que vous possdez. Les tapes
suivantes vous aideront.
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Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient
1. Choisissez les constatations les plus spcifiques et les plus importantes pour
tayer votre hypothse. Si le patient rapporte, par exemple, la cphale la
plus pnible de sa vie, des nauses et vomissements, et que vous constatez
des modifications intellectuelles, un dme papillaire etune raideur mnin-
ge, construisez plutt votre hypothse sur une hypertension intracrnienne
que sur des troubles digestifs. Dautres symptmes peuvent tre utiles au
diagnostic mais ils sont beaucoup moins spcifiques.
(suite)

28 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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valuation etprojet: leprocessusduraisonnement clinique

Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient

2. En utilisant vos dductions sur les structures et les processus intresss, confron-
tez vos constatations tous les tats connus de vous qui peuvent les produire. Par
exemple, vous pouvez confronter ldme papillaire du patient la liste des
affections modifiant la pression intracrnienne ou comparer les symptmes
et signes associs la cphale du patient avec les diverses conditions infec-
tieuses, vasculaires, mtaboliques ou noplasiques pouvant donner ce tableau
clinique.

3. liminez les diagnostics qui nexpliquent pas toutes les constatations. Vous pour-
riez envisager une cphale vasculaire de Horton comme cause des cphales
de MmeN. (voir p.31-35), mais cette hypothse est liminer parce quelle
nexplique pas la localisation bifrontale et le caractre pulsatile des cpha-
les, ni les nauses et les vomissements. De mme, les cphales de MmeN.
ne cadrent pas avec des cphales vasculaires: elles ne sont pas unilatrales
et trbrantes, elles ne surviennent pas de faon rpte au mme moment
plusieurs jours de suite, enfin elles ne saccompagnent ni dun larmoiement ni
dune rhinorrhe.

4. Comparez les diffrentes possibilits et retenez le diagnostic le plus vraisemblable,


parmi toutes les affections qui peuvent produire les signes du patient. Vous
recherchez une correspondance troite entre le tableau clinique du patient et
la forme typique dune affection donne. Dautres lments vont galement
vous aider choisir. La probabilit statistique dune maladie donne chez un
sujet en fonction de son ge, de son sexe, de ses habitudes, de son mode de
vie et de son pays, va influencer votre choix. Par exemple, vous devez envisa-
ger la possibilit dune arthrose et dun cancer de la prostate mtastas chez
un homme de 70ans qui a des dorsalgies, mais pas chez une femme de 25ans
qui a les mmes douleurs. La chronologie des troubles du patient a aussi un int-
rt diffrentiel. Des cphales dans un contexte de fivre, ruption et nuque
raide, qui apparaissent brusquement, sur 24heures, voquent un problme
trs diffrent des cphales rcidivant pendant des annes, lors dun stress,
avec un scotome visuel, des nauses et des vomissements, qui sont soulages Voir la partie sur lvaluation des
par le repos. donnes cliniques, p.44-49.

5. Enfin, en envisageant les explications possibles du problme du patient, accor-


dez une attention particulire aux affections qui comportent un risque vital mais qui
peuvent tre traites, telles quune mningite crbrospinale, une endocardite
bactrienne, une embolie pulmonaire ou un hmatome sous-dural. Efforcez-
vous de rduire le risque de mconnatre des affections moins frquentes ou
moins probables, mais qui sont particulirement graves. Une mthode prouve
consiste toujours inclure la pire ventualit dans votre liste de diagnostics
diffrentiels et vous assurer que vous avez limin cette possibilit daprs vos
constatations et lvaluation du patient.
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Testez vos hypothses. Aprs avoir fait une hypothse sur le problme du
patient, vous devez tester cette hypothse. Vous avez probablement besoin
dun complment danamnse, de techniques dexamen supplmentaires,
dexamens de laboratoire ou radiologiques pour confirmer ou liminer
votre diagnostic provisoire ou pour retenir lun des deux ou trois diagnos-
tics les plus probables. Quand le diagnostic semble vident une simple
infection des voies respiratoires ou une crise durticaire, par exemple
cette tape nest pas ncessaire.

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valuation etprojet: leprocessusduraisonnement clinique

Retenez un diagnostic provisoire. Vous devez maintenant tre prt


dfinir une orientation diagnostique. Faites-le au plus haut niveau de
clart et de certitude autoris par les donnes. Vous pouvez tre limit
un symptme, tel que cphale de tension, de cause indtermine.
Ailleurs, vous pouvez dfinir le problme explicitement, en termes de
structure, processus et cause. Par exemple, mningite pneumo-
coques, hmorragie sous-arachnodienne en regard du lobe temporo-
parital gauche, ou hypertension artrielle avec dilatation du ventricule
gauche et insuffisance cardiaque.

Quoique le diagnostic mdical repose surtout sur lidentification de struc-


tures anormales, de processus perturbs et de causes spcifiques, vous
verrez souvent des malades dont les troubles nentrent pas clairement
dans lune de ces catgories. Certains symptmes dfient lanalyse et sont
mdicalement inexpliqus. Peut-tre narriverez-vous pas aller plus loin Voir au chapitre5: Comporte-
que de simples constats, comme fatigue ou anorexie. Dautres pro- ment et tat mental, la partie
blmes sont lis des vnements stressants dans la vie du patient. Des sur les Symptmes mdicale-
vnements tels que la perte dun emploi ou dun tre cher augmentent le ment inexpliqus, p.146-148.
risque de maladie ultrieure. Lidentification de ces vnements et laide
apporte au patient pour quil sy adapte sont aussi importantes que la
prise en charge de cphales ou dun ulcre duodnal.

Une autre catgorie de plus en plus importante dans les listes de pro-
blmes est la protection de la sant. Renseigner systmatiquement cette
catgorie vous permettra de suivre plus efficacement plusieurs problmes
importants: vaccinations, mesures de dpistage (par exemple, mammo-
graphies, examens prostatiques), instructions concernant la nutrition et
les auto-examens des seins et des testicules, recommandations sur lexer-
cice physique et lutilisation des ceintures de scurit, ractions aux grands
vnements de la vie.

laborez un projet acceptable pour le patient. Concevez et crivez un


projet pour chaque problme du patient. Votre projet dcoule logique-
ment des problmes ou des diagnostics que vous avez identifis; il prcise
les tapes suivantes. Ces tapes vont des examens ncessaires pour confir-
mer ou valuer plus avant le diagnostic aux consultations de spcialistes,
aux modifications thrapeutiques (ajouts, suppressions, remplacements
de mdicaments), et lorganisation dune rencontre avec la famille. Vous
vous apercevrez que beaucoup de diagnostics ne changent pas avec le
temps mais que votre projet devient souvent plus fluide en englobant
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les changements qui ressortent de chaque consultation du patient. Le


projet doit faire rfrence au diagnostic, au traitement et lducation du
patient.

Avant de finaliser votre projet, il est important de faire part de votre va-
luation et de votre rflexion clinique au patient et de prciser ses opinions,
inquitudes et dsirs dexamens complmentaires. Rappelez-vous que les
patients ont besoin dentendre la mme information plusieurs reprises
et de plusieurs faons avant de la comprendre. Le patient doit toujours
participer activement au projet de soins.

30 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Consigner vos observations:


lecas deMmeN. et les difficults
inhrentes aux donnes cliniques
Venons-en maintenant au cas de MmeN et tudions son anamnse, son exa-
men physique, son valuation et son projet. Appliquez votre raisonnement
clinique personnel aux constatations prsentes et commencez analyser
ses soucis. Voyez si vous tes daccord avec lvaluation et le projet, ainsi
quavec lordre de priorit des problmes lists.

Le cas de MmeN.
11h, le 25/8/2012
MmeN. est une femme agrable de 54ans, veuve, vendeuse, habitant Paris.
Correspondant: aucun.
Source et fiabilit: elle-mme; semble fiable.

Motif de consultation: Mes maux de tte.

Maladie actuelle: depuis environ 3mois, MmeN. est de plus en plus gne
par des cphales frontales. Celles-ci sont habituellement bifrontales, pulsatiles,
dintensit lgre modre. Elle a d manquer son travail plusieurs reprises
cause des nauses et des vomissements associs. prsent, les cphales sur-
viennent en moyenne une fois par semaine, en rapport habituellement avec un
stress et durent 4 6heures. Elles sont soulages par le sommeil et lapplica-
tion dune serviette humide sur le front mais presque pas par laspirine. Pas de
troubles visuels, de dficits sensorimoteurs ni de paresthsies associes.
Des maux de tte avec nauses et vomissements sont apparus 15ans, se
sont rpts jusqu 25ans, puis se sont espacs, et finalement ont presque
disparu.
MmeN. rapporte une tension accrue au travail, du fait dun nouveau patron
exigeant; elle a aussi des soucis au sujet de sa fille (voir Antcdents psycho
sociaux). Elle pense que les maux de tte pourraient tre les mmes quautrefois,
mais souhaite en tre sre parce que sa mre est morte aprs une attaque.
Elle sinquite car ils retentissent sur son travail et la rendent irritable vis--vis de
sa famille.
Elle prend trois repas par jour et boit trois tasses de caf par jour et du Coca-Cola
au coucher.
Mdicaments. Aspirine, 1 ou 2 comprims toutes les 4 6heures si nces-
saire. Dans le pass, diurtiques pour des dmes des chevilles (pas de prise
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rcente).
Allergies.* Rash d lampicilline.
Tabac. Environ 1 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 18ans (soit
36paquets-annes).
Alcool/drogues. Du vin, rarement. Pas de drogues illicites.

* Mettre un astrisque devant les points importants ou les souligner.


(suite)

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 31

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Le cas de MmeN.
Antcdents mdicaux personnels
Maladies de lenfance. Rougeole, varicelle. Pas de scarlatine ni de rhumatisme
articulaire aigu.
Maladies de lge adulte. Mdicales: pylonphrite en 1998, avec fivre et
douleur du flanc droit, traite par ampicilline. ruption gnralise avec prurit
quelques jours plus tard. Radiographies rnales dites normales. Pas de rcidive
de linfection. Chirurgicales: amygdalectomie 6ans, appendicectomie 13ans.
Suture dune plaie, en 2001, aprs avoir march sur des morceaux de verre. Gyn.- G3-P3: G pour gestation
obst.: G3-P3, avec des accouchements par voie basse, normaux. Trois enfants (ougrossesse), P pour parit;
vivants. Rgle 12ans. Dernires rgles il y a 6mois. Peu dintrt pour le sexe; MmeN. est une 3egeste, 3epare
pas de relations sexuelles actuellement. Nest pas proccupe par linfection au
VIH. Psychiatriques: aucune. (elle na pas fait de fausse
couche).
Protection de la sant. Vaccinations: Vaccin antipolio oral (anne?), 2injections
antittaniques en 1991 et 1 rappel lanne suivante; vaccin antigrippal en 2000
(pas de raction). Dpistages: derniers frottis cervicaux en 2008, normaux.
Pas de mammographie ce jour.

Antcdents familiaux Les antcdents familiaux peuvent


tre rdigs ou ports sur un
Accident de AVC, veines variqueuses, arbre gnalogique. Le schma
chemin de fer 43 67 maux de tte
est plus parlant pour les ano-
malies gntiques. Les donnes
Hyper- ngatives peuvent prendre
tension En bas ge
67 58 54
nimporte quelle forme.
Crise
cardiaque

Maux de tte
migraineux Maux de tte
33 31 27
Indique la patiente

Homme dcd

Femme dcde

Homme vivant

Femme vivante

Pre mort 43ans, dans un accident de chemin de fer. Mre morte 67ans,
dun accident vasculaire crbral; a souffert de varices et de maux de tte.
Un frre de 61ans, hypertendu, bien portant par ailleurs. Un frre de 58ans,
apparemment en bonne sant, sauf une lgre arthrose. Une sur morte en bas
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ge, de cause inconnue.


Mari dcd 54ans, dune crise cardiaque.
Une fille de 33ans, migraineuse; bien portante sinon. Un fils de 31ans, souf-
frant de cphales. Un fils de 27ans, en bonne sant.
Pas dantcdents familiaux de diabte, tuberculose, maladies cardiaques ou
rnales, cancer, anmie, pilepsie ou maladie mentale.

Antcdents psychosociaux. Est ne et a grandi Provinceville; a fait des tudes


secondaires; sest marie 19ans. A travaill comme vendeuse pendant 2ans,
(suite)

32 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Le cas de MmeN.
puis a dmnag avec son mari Paris; a eu 3enfants. MmeN. a recommenc
travailler il y a 15ans pour des raisons financires. Enfants tous maris. Il y a
4ans, M.N. est mort subitement dune crise cardiaque, sans laisser beaucoup
dconomies. A dmnag dans un petit appartement pour tre plus prs de sa
fille Hlne. Le mari dHlne est alcoolique. Lappartement de MmeN. sert de
refuge Hlne et ses deux jeunes enfants, Kevin, 6ans, et Linda, 3ans. MmeN.
se sent responsable deux, elle est tendue et nerveuse, mais nie tre dprime. A
quelques bons amis mais leur parle rarement de ses soucis familiaux. Je prfre
garder a pour moi. Je naime pas les commrages. Pas de soutien de la religion
ou dune organisation.
Habituellement leve 7heures, travaille de 9h 17h30, dne seule.
Exercice physique et rgime alimentaire: fait peu dexercice. A un rgime riche
en glucides.
Mesures de scurit: met sa ceinture de scurit et utilise des crans solaires.
Mdicaments gards dans une armoire pharmacie non ferme cl.
Produitsdomestiques dans un meuble non ferm cl, sous lvier. Le fusil
dechasse de M.N., avec une bote de cartouches, est dans un placard non
ferm cl, ltage suprieur.

Revue des appareils


tat gnral.* A pris environ 5kg en 4ans.
Peau. Pas druption ni dautres modifications.
Tte, yeux, oreilles, nez et gorge (TYONG). Voir Maladie actuelle. Pas dantcdent
de traumatisme crnien. Yeux: lunettes pour lire depuis 5ans; dernier examen
il y a 1an; pas dautres symptmes. Oreilles: entend bien; pas de bourdonne-
ments, de vertiges, dinfection. Nez, sinus: rhumes modrs occasionnels, pas
de rhume des foins ou de troubles des sinus. Gorge (bouche et pharynx):* sai-
gnement des gencives rcemment, dernire visite chez le dentiste il y a 2ans;
aphtes occasionnels.
Cou. Pas de grosseur, de goitre ou de douleur. Pas dadnopathies.
Seins. Pas de nodules, de douleur, dcoulement; examine ses seins elle-mme
de temps autre.
Respiratoire. Pas de toux, de sifflements, dessoufflement. Dernire radiographie
thoracique en 1986 lhpital Saint-Joseph, normale.
Cardiovasculaire. Pas de maladie cardiaque ni dhypertension connues; dernire
mesure de la PA en 2007. Pas de dyspne, dorthopne, de douleurs thoraciques,
de palpitations. Na jamais eu dECG (lectrocardiogramme).
Tube digestif. Bon apptit, pas de nauses, de vomissements, dindigestion; va
la selle une fois par jour environ, mais *a parfois des selles dures tous les 2-3jours,
en particulier quand elle est tendue; pas de diarrhe, ni de saignement. Pas de
douleur, de jaunisse, de troubles vsiculaires ou hpatiques.
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Urinaire. Pas de pollakiurie, de dysurie, dhmaturie, de douleur du flanc rcente;


une miction nocturne abondante. *Perd parfois un peu durine, quand elle tousse
fort.
Gnital. Pas dinfection vaginale ni pelvienne. Pas de dyspareunie.
Vaisseaux priphriques. Varices des membres infrieurs apparues lors de la pre-
mire grossesse. Depuis 10ans, chevilles gonfles aprs une station debout pro-
longe; porte des collants lastiques; a pris un diurtique il y a 5mois, sans
grand effet; pas dantcdents de phlbite ou de douleur dans les jambes.

(suite)

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 33

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Le cas de MmeN.
Locomoteur. Douleurs lombaires modres, souvent aprs une longue journe de
travail; pas dirradiation dans les jambes; a pratiqu des exercices pour le dos,
mais pas en ce moment; pas dautres douleurs articulaires.
Psychiatrique. Pas dantcdent de dpression ou de traitement pour destroubles
psychiatriques. Voir aussi la Maladie actuelle et les Antcdents psychosociaux.
Neurologique. Pas dvanouissements, de convulsions, de dficit sensitif ou moteur.
Bonne mmoire.
Sang. En dehors de saignements des gencives, pas de saignements faciles, pas
danmie.
Glandes endocrines. Pas de troubles thyrodiens connus, dintolrance thermique,
transpiration moyenne. Pas de symptmes ou dantcdents de diabte.

Examen physique
MmeN. est une petite femme boulotte, dge moyen, qui est alerte et rpond
rapidement aux questions. Elle est un peu tendue et a les mains froides et moites.
Elle est coiffe avec soin. Elle a un bon teint et reste couche plat, sans tre
gne.
Constantes vitales. Taille (pieds nus): 1,57m. Poids (habille): 65kg. IMC:
26. PA: 16,4/9,8 au bras droit, couche; 16,0/9,6 au bras gauche, couche;
15,2/8,8 au bras droit, debout, avec un grand brassard. FC: 88, rgulire.
FR:18. Temprature (buccale): 37C.
Peau. Paumes froides et moites, mais coloration normale. Angiomes tubreux
dissmins sur la partie suprieure du tronc. Pas dhippocratisme digital ni de
cyanose unguale.
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: cheveux de texture moyenne. Cuir
chevelu et crne normaux. Yeux: acuit 7/10 des deux cts. Champs visuels
complets par confrontation. Conjonctives roses. Sclrotiques blanches. Pupilles
rondes, rgulires, gales, ragissant la lumire, passant de 4 2mm. Mou-
vements des globes oculaires normaux. Papilles bords nets, sans hmorragies
ni exsudats. Pas de rtrcissement artriolaire, de signe du croisement. Oreilles:
tympan droit partiellement masqu par du crumen. Tympan gauche visible,
normal. Bonne acuit ( la voix chuchote). Test de Weber normal. CA >CO.
Nez: muqueuse rose, cloison mdiane. Pas de sensibilit des sinus. Bouche:
muqueuse rose. Plusieurs papilles interdentaires rouges et un peu gonfles. Dents
en bon tat. Langue mdiane avec petite (3 4mm) ulcration blanche, peu
profonde, sur une base rythmateuse, situe sous la langue, prs de la pointe,
lgrement douloureuse, mais non indure. Pas damygdales. Pharynx propre.
Cou. Cou souple. Trache sur la ligne mdiane. Isthme thyrodien peine pal-
pable, lobes non perus.
Ganglions. Petits (<1cm), mous, non douloureux, mobiles, amygdaliens et
c ervicaux postrieurs, bilatraux. Pas de ganglions axillaires, ni pithrochlens.
Plusieurs petits ganglions inguinaux bilatraux, mous et indolores.
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Thorax et poumons. Thorax symtrique. Bonne ampliation. Poumons sonores.


Murmure vsiculaire audible, sans bruits surajouts. Course diaphragmatique de
4cm de chaque ct.
Cardiovasculaire. Pression veineuse jugulaire 1cm au-dessus de langle du ster-
num, avec la tte de la table dexamen releve 30. Pouls carotidiens normaux
et symtriques. Choc de la pointe du cur peine palpable dans le 5eespace
intercostal gauche, 8cm de la ligne mdiane. B1 et B2 bien frapps. Pasde B3
ni de B4. Souffle msosystolique, 2/6, de tonalit moyenne, entendu au foyer
aortique, nirradiant pas dans le cou. Diastole libre.
(suite)

34 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Le cas de MmeN.
Seins. Pendulaires, symtriques. Pas de nodules ni dcoulement par les mame-
lons.

Abdomen. Prominent. Cicatrice de bonne qualit dans le quadrant infrieur


droit. Bruits intestinaux audibles. Pas de douleur ni de masses. Foie haut de 7cm
sur la ligne mdioclaviculaire droite; bord infrieur mousse, palpable 1cm en
dessous du rebord costal droit. Rate et reins non palpables. Pas de sensibilit de
langle costovertbral.

Organes gnitaux. Vulve normale. Petite cystocle quand la patiente pousse.


Muqueuse vaginale rose. Col de multipare, rose, sans coulement. Utrus ant-
rieur, mdian, lisse, pas augment de volume. Annexes non perues du fait de
lobsit et dune mauvaise relaxation. Pas de douleur provoque du col et des
annexes. Frottis cervicaux faits. Cloison rectovaginale intacte.

Rectal. Ampoule rectale sans tumeur. Selles brunes; recherche de sang occulte
ngative.

Membres infrieurs. Chauds et pas dmatis. Mollets souples, indolores.

Vaisseaux priphriques. Discrets dmes des chevilles. Petites varices des veines
saphnes des deux membres infrieurs. Pas de pigmentation ni dulcres de
stase. Pouls (2+ = bien perus ou normaux):

Radial Fmoral Poplit Pdieux Tibial postrieur


Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Gauche 2+ 2+ 2+ Absent 2+

Locomoteur. Pas de dformations articulaires. Amplitude normale des mouve- Voir la Cotation de la force
ments des mains, poignets, coudes, paules, rachis, hanches, genoux, chevilles. musculaire, p.728.
Neurologique. tat mental: tendue mais alerte et cooprative. Pense cohrente.
Bien oriente. Nerfs crniens: II XII intacts. Motricit: tonus et masses mus-
culaires normaux. Force 5/5 partout. Cervelet: mouvements alternatifs rapides
et dun point un autre conservs. Dmarche normale. Sensibilit: la piqre,
au toucher lger, de position, vibratoire et strognosique, normale. Signe de
Romberg ngatif.

Rflexes:

On peut utiliser deux techniques


Cutan plant.

pour noter les rflexes: un


Achillen
Tricipital

Rotulien
Supinat.
Bicipital

++ ++ tableau ou un schma; 2+=bien


++ ++
perus ou normaux. Voir p.743
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+ + +_+ +_+ + +
Ou ++ ++ le systme de cotation.
++ ++

Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
+ +
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 1+

Rsultats dexamens de laboratoire


Aucun actuellement: voir le projet.

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

valuation et projet
1. Migraines. Femme de 54ans qui a depuis lenfance des cphales pulsa-
tiles avec souvent des nauses et des vomissements. Ces cphales sont lies
au stress, soulages par le sommeil et les compresses froides. Pas ddme
papillaire, pas de dficit moteur ni sensitif lexamen neurologique. Le dia-
gnostic diffrentiel comprend les cphales de tension, galement associes
au stress, mais il ny a pas de soulagement par le massage et la douleur est
pulsatile plutt que sourde. Pas de fivre, de raideur mninge ou dautres
signes voquant une mningite, et lallure rcurrente depuis plusieurs annes
est contre une hmorragie sous-arachnodienne (souvent dcrite comme la
pire cphale de ma vie).

Projet:
Discuter migraine versus cphales de tension.
Discuter le biofeedback et la gestion du stress.
Conseiller la patiente dviter la cafine sous forme de caf, Coca-Cola et
autres boissons gazeuses.
Prescrire des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) en cas de crise.
la prochaine consultation, instaurer un traitement prophylactique si la
patiente fait plus de trois crises par mois.

2. Hypertension artrielle. Il y a une hypertension systolique. Peut tre lie


lobsit et aussi lanxit de la premire consultation. Pas de signes de
retentissement sur la rtine ou le cur.

Projet:
Discuter des valeurs normales de la pression artrielle.
Recontrler la pression artrielle dans 1mois.
Faire un bilan biologique et une analyse durines.
Proposer un programme de perte de poids et dexercice physique (voir le
point4).
Diminuer lingestion de sel.

3. Cystocle avec incontinence deffort pisodique. Cystocle lexamen pel-


vien, vraisemblablement due un relchement de la vessie. La patiente est
primnopausique. Incontinence la toux, voquant une anomalie du col
vsical. Pas de dysurie, de fivre, de douleur du flanc. Pas de prise de mdica-
ments prdisposants. En gnral, pertes de petit volume, pas goutte goutte.

Projet:
Expliquer la cause de lincontinence deffort.
Faire une analyse durines.
Prconiser les exercices de Kegel.
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la prochaine consultation, prescrire une crme aux strognes sil ny a


pas damlioration.

4. Surcharge pondrale. La patiente pse 65kg pour une taille de 1,57m.


IMC=26.
Voir au chapitre3: Entrevue
Projet:
et antcdents, la partie
tudier le rgime alimentaire, demander la patiente de noter ses ingesta.
sur lentretien motivationnel,
Explorer la motivation pour perdre du poids, fixer le poids perdre dici la p.73-74, et le tableau3-1,
prochaine consultation. Entretien motivationnel:
(suite)
unexemple clinique, p.103.

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

valuation et projet
Programmer une consultation avec la ditticienne.
Discuter un programme dexercice physique, notamment une marche
quotidienne de 30minutes.

5. Stress familial. Beau-fils alcoolique; fille et petits-enfants qui se rfugient


chez elle, do des relations familiales tendues. La patiente a aussi des difficul-
ts financires. Stress conjoncturel. Pas de signes en faveur dune dpression
actuellement.

Projet:
Explorer les ides de la patiente sur des stratgies de gestion du stress.
Rechercher des aides comme lassociation des Alcooliques anonymes pour
sa fille, et un conseil financier pour elle.
Dpister une dpression.

6. pisodes de lombalgies. Souvent en rapport avec une station debout


prolonge. Pas dantcdent de traumatisme ni daccident automobile. La
douleur nirradie pas; pas de douleur provoque, pas de dficit moteur ou
sensitif lexamen. Doute sur la compression dune racine nerveuse ou dun
disque, une bursite trochantrienne ou une sacro-ilite.

Projet:
Exposer les effets favorables de la perte de poids et des exercices pour ren-
forcer les muscles lombaires.

7. Tabagisme. 1 paquet de cigarettes par jour depuis 36ans.

Projet:
Faire une spiromtrie.
Recommander vigoureusement darrter de fumer.
Proposer dadresser une consultation de dsintoxication.
Proposer des patches de nicotine, qui renforcent labstinence.

8. Varices des membres infrieurs. Ne sen plaint pas actuellement.

9. Antcdent de pylonphrite droite en 1998.

10. Allergie lampicilline. A eu une ruption mais pas dautre raction.

11. Protection de la sant. Dernier frottis cervical en 2008; na jamais eu de


mammographie.

Projet:
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Apprendre la patiente sexaminer les seins. Prescrire une mammogra-


phie.
Prvoir un frottis cervical la prochaine consultation.
Donner 3 cartes pour la recherche de sang dans les selles; la prochaine
consultation, discuter une coloscopie de dpistage.
Suggrer des soins dentaires pour la gingivite.
Conseiller la patiente de mettre sous cl les mdicaments et les pro-
duits de nettoyage caustiques, si possible en hauteur. Lui conseiller aussi de
mettre le fusil et les cartouches dans une armoire fermant cl.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 37

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

Gnrer la liste des problmes. Une fois lvaluation termine et le CRO


crit, il peut tre utile de dresser une liste des problmes rsumant les problmes
du patient sur la couverture du dossier du cabinet ou de lhpital. Inscrivez
en premier les problmes les plus volutifs et les plus graves et notez leur date de
dbut. Certains cliniciens sparent les problmes volutifs et les problmes non
volutifs, dautres les classent par ordre de priorit. Lors des consultations de
suivi, la liste des problmes vous fait penser vrifier o en sont les problmes
dont le patient ne parle pas. Elle permet aussi aux autres membres de lquipe
soignante dembrasser ltat de sant du patient dun coup dil.

Un exemple de la liste des problmes de MmeN est prsent ci-dessous. Vous


pouvez donner un numro chaque problme et dsigner le problme par
son numro dans les notes suivantes.

Les cliniciens peuvent organiser diffremment la liste des problmes dun


mme patient. Les problmes peuvent tre des symptmes, des signes, des
vnements concernant la sant, tels quune hospitalisation ou une interven-
tion chirurgicale, ou des diagnostics. Vous pourriez choisir dautres entres
que celles-ci. Les listes diffrent par leur importance relative, leur longueur
et leurs dtails, en fonction de la philosophie, de la spcialit et de la fonc-
tion du clinicien. La liste suivante pourrait sembler trop longue certains
cliniciens, alors que dautres seraient plus explicites sur le stress familial
ou les varices.

Liste des problmes: le cas de MmeN.


Date N du
Problme
de saisie problme
30/08/2012 1 Migraines
2 Hypertension artrielle
3 Cystocle, avec incontinence deffort pisodique
4 Surcharge pondrale
5 Stress familial
6 Lombalgie
7 Tabagisme (depuis lge de 18ans)
8 Varices
9 Antcdent de pylonphrite droite (en 1998)
10 Allergie lampicilline
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11 Protection de la sant

La liste prsente ici comprend des problmes qui imposent une attention
immdiate, comme les cphales, et des problmes qui ncessitent une
attention et une observation ultrieures, comme lhypertension et la cysto-
cle. La mention de lallergie lampicilline vous avertit de ne pas prescrire
dantibiotiques de la famille de la pnicilline. Certains symptmes, comme
les aphtes et la constipation, napparaissent pas dans la liste des problmes
parce que ce sont des soucis mineurs, quon peut ngliger lors de la premire

38 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

consultation. Les listes de problmes qui comportent beaucoup ditems peu


importants perdent de leur intrt. Si ces symptmes prennent de limpor-
tance, ils pourront toujours tre rajouts lors dune consultation ultrieure.

Difficults inhrentes aux donnes cliniques. Comme le montre


le cas de MmeN., lorganisation des donnes cliniques du patient soulve
plusieurs difficults. Le dbutant doit dcider de regrouper les symptmes
et les signes du patient en un ou plusieurs problmes. Il peut lui sembler
impossible de traiter la masse des donnes. La qualit de celles-ci peut tre
source derreurs. Vous trouverez ici des directives pour vous aider aborder
ces difficults.

Regrouper les donnes en un versus plusieurs problmes. Lune des


plus grandes difficults quaffrontent les tudiants est la faon de regrou-
per les donnes cliniques. Est-ce que les donnes correspondent un
ou plusieurs problmes? Lge du patient peut vous aider: les sujets
jeunes ont plus souvent une seule maladie et les gens gs plusieurs. La
chronologie des symptmes est souvent utile. Par exemple, un pisode
de pharyngite 6semaines auparavant est vraisemblablement sans rapport
avec la fivre, les frissons, la douleur thoracique et la toux qui motivent
la consultation daujourdhui. Pour utiliser efficacement la chronologie,
vous avez besoin de connatre lhistoire naturelle des maladies. La suc-
cession dun coulement urtral jauntre et, 3semaines plus tard, dune
ulcration insensible du pnis voque deux problmes: une gonorrhe
et une syphilis primaire. En revanche, la succession dune ulcration du
pnis et, dans les 6semaines, dune ruption maculopapuleuse et dune
adnopathie gnralise fait penser deux stades de la mme affection:
une syphilis primaire et secondaire.
Les diffrents appareils atteints peuvent vous aider regrouper les donnes.
Les symptmes et signes concernant un seul appareil peuvent souvent
tre expliqus par une maladie, alors que des manifestations concernant
des appareils diffrents, sans relation apparente, imposent souvent plus
dune explication. nouveau, il est ncessaire de connatre le schma des
maladies. Vous pouvez dcider, par exemple, pour associer lhypertension
artrielle dun malade et lintensit du choc de pointe avec des hmorra-
gies rtiniennes en flammches, de les localiser lappareil cardiovascu-
laire et de les dnommer maladie hypertensive avec rtinopathie. Vous
recourrez vraisemblablement une autre explication pour la fbricule, la
diarrhe et la sensibilit de la fosse iliaque gauche du patient.
Certaines maladies touchent plus dun appareil. mesure que vous acquer-
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rez de lexprience et du savoir, vous deviendrez de plus en plus apte


reconnatre des affections multisystmiques et laborer des explications
plausibles pour relier entre elles des manifestations apparemment sans
relation. Pour expliquer une toux productive, une hmoptysie et une perte
de poids chez un plombier de 60ans qui a fum des cigarettes pendant
40ans, vous mettrez vraisemblablement au premier rang du diagnostic
diffrentiel le cancer du poumon. Votre diagnostic pourra tre tay par
la constatation dune cyanose unguale. Avec lexprience et des lectures,
vous reconnatrez que ses autres signes peuvent tre rattachs au mme
diagnostic. La dysphagie est due lextension du cancer lsophage,

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Consigner vos observations: le cas de MmeN.

lingalit pupillaire est un syndrome de Claude Bernard-Horner d


la compression du sympathique cervical, et la jaunisse c onscutive des
mtastases hpatiques.

Autre cas de maladie multisystmique, un homme jeune qui se prsente


avec une odynophagie, de la fivre, une perte de poids, des lsions cutanes
violaces, une leucoplasie, des adnopathies gnralises et une d iarrhe
chronique a vraisemblablement un Sida. Il faut rechercher rapidement les
facteurs de risque.

Passer au crible un grand nombre de donnes. Il est frquent de se


trouver en face dune liste de symptmes et de signes assez longue et
dune liste aussi longue dexplications possibles. Une approche consiste
constituer des groupes distincts dobservations et les analyser lun aprs
lautre, comme cela a t dit plus haut. Vous pouvez aussi poser une srie
de questions cls, qui orienteront votre rflexion dans une direction, vous
autorisant ignorer les autres temporairement. Par exemple, vous pouvez
demander ce qui cause et soulage la douleur thoracique du patient. Si la
rponse est leffort et le repos, vous pouvez vous centrer sur lappareil
cardiovasculaire et lappareil locomoteur et laisser de ct le tube digestif.
Si la douleur est pigastrique, type de brlure et postprandiale, vous
pouvez vous concentrer sur le tube digestif. Une srie de questions dis-
criminatives forme un arbre de dcision ou algorithme, trs utile pour
recueillir des donnes, les analyser et aboutir des conclusions et des
explications logiques.

valuer la qualit des donnes. Presque toutes les informations cli-


niques sont sujettes erreur. Des patients oublient de citer des symp-
tmes, mlangent les vnements de leur maladie, passent sous silence
des faits gnants et souvent orientent leur rcit vers ce que le clinicien
veut entendre. Les cliniciens interprtent mal les dclarations du patient,
ngligent des renseignements, ne posent pas la question cl, sautent
trop tt aux conclusions et au diagnostic ou oublient une partie impor-
tante de lexamen, comme lexamen des fonds dyeux dune femme qui
se plaint de cphales. Vous pouvez viter certaines de ces erreurs en
acqurant les habitudes dun clinicien expriment, rsumes ci-dessous.

Astuces pour vous assurer delaqualitdesdonnes dupatient


Posez des questions ouvertes et coutez attentivement et patiemment lhistoire
du patient.
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Adoptez une squence complte et systmatique pour linterrogatoire et lexa-


men physique.
Ayez lesprit rceptif au patient et aux donnes.
Envisagez toujours la pire ventualit dans la liste des explications possibles
du problme du patient et assurez-vous que vous pouvez lliminer coup sr.
Analysez toute erreur de recueil ou dinterprtation des donnes.
Consultez des collgues et relisez la littrature pour claircir les incertitudes.
Appliquez les principes de lanalyse des donnes linformation et lexplora-
tion du patient.

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Consigner vos observations: checklist dun compte rendu

Rdigez le CRO le plus tt possible aprs avoir vu le patient, avant que Voir tableau2-1, p.53, un
vos constatations ne seffacent de votre mmoire. Au dbut, vous pouvez exemple de note dvolution
prendre des notes, mais travaillez consigner chaque partie de lanamnse surle suivi en consultation
au cours de lentretien, en laissant des espaces pour les complter dans un deMmeN.
second temps. Notez sur-le-champ la pression artrielle, la frquence car-
diaque, et les principales anomalies trouves, afin de vous en rappeler quand
vous complterez le CRO.

Consigner vos observations:


checklist dun compte rendu
dobservation clair et prcis
Un compte rendu dobservation (CRO) clair et bien organis est lun des
grands appoints pour les soins de votre patient. Votre capacit consigner
les antcdents et lexamen physique se dveloppera paralllement vos
qualits de raisonnement clinique et votre aptitude formuler lvaluation
et le projet du patient. Votre objectif doit tre un CRO clair, concis mais
complet, qui prsente les constatations cls de lvaluation du patient et qui
communique les problmes du patient dans un format bref mais lisible pour
les autres intervenants et membres de lquipe soignante. Mme si votre
tablissement a des formulaires imprims ou lectroniques tout prts pour
enregistrer les informations patient, vous devez tre capable de produire
votre propre CRO.

Quelle que soit votre exprience, certains principes vous aideront organiser
un bon CRO. Pensez notamment lordre et la lisibilit du CRO et la
quantit de dtails ncessaire. Jusquo aller dans les dtails pose souvent un
problme contrariant. En tant qutudiant, vous pouvez souhaiter (ou on
peut vous demander) dtre trs dtaill. Cela vous permet de dvelopper
vos qualits descriptives, votre vocabulaire et votre rapidit, un processus
qui, de lavis gnral, prend beaucoup de temps. Trs vite, cependant, sous
la pression de la charge de travail et du temps disponible, vous serez oblig
de faire des compromis. Il reste quun bon CRO, avec lanamnse, lexamen
physique et les rsultats des examens de laboratoire, constitue une base de
donnes pour tous les problmes et diagnostics identifis.
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Lordre est-il clair?


Lordre est impratif. Assurez-vous que les futurs lecteurs, vous y compris,
pourront trouver facilement des renseignements prcis. Par exemple, placez
les items subjectifs de lanamnse dans lanamnse, ne les laissez pas sgarer
dans lexamen physique. Avez-vous:

fait ressortir les titres?

soulign votre organisation avec des alinas et des espaces?

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Consigner vos observations: checklist dun compte rendu

dispos la Maladie actuelle dans lordre chronologique, en commen-


ant par lpisode actuel, puis en remplissant les renseignements sur le
contexte?

Les donnes rapportes contribuent-elles directement


lvaluation?
Vous devez noncer clairement les arguments positifs et ngatifs pour
chaque problme ou diagnostic que vous identifiez. Assurez-vous quil y a
suffisamment de dtails pour tayer lvaluation et le projet.

Les signes ngatifs pertinents sont-ilsdcrits avecprcision?


Souvent des parties de lanamnse ou de lexamen suggrent quune anoma-
lie pourrait exister ou apparatre dans telle ou telle zone.

Chez un patient qui a des ecchymoses, notez les signes ngatifs tels que
labsence de traumatisme ou de violence, daffections hmorragiques fami-
liales, de traitements ou de carences nutritionnelles qui pourraient en tre
responsables.

Si un patient se sent dprim mais na pas de tendance suicidaire, notez les


deux faits. En revanche, sil na quune saute dhumeur passagre, un
commentaire sur le suicide est superflu.

Y a-t-il omission ou survol de donnes importantes?


Rappelez-vous que les donnes qui ne sont pas inscrites sont des donnes perdues.
Mme si vous vous rappelez trs bien un dtail aujourdhui, vous laurez
probablement oubli dans quelques mois. Une phrase comme: Examen
neurologique ngatif, mme crite de votre main, pourra vous amener
vous demander quelques mois plus tard: Est-ce que javais vraiment fait
un examen de la sensibilit?

Y a-t-il trop de dtails?


Les informations sont-elles excessives ou redondantes?

Un renseignement important est-il noy dans une masse de dtails, o ilne


pourra tre dcouvert que par un lecteur trs attentif? Omettez la plupart
des constatations ngatives, moins quelles naient un rapport direct avec
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les plaintes du patient ou lexclusion de certains diagnostics. Nnumrez


pas toutes les anomalies que vous ne constatez pas, limitez-vous aux quelques
signes ngatifs importants (pas de souffle cardiaque) et dcrivez les
structures de faon positive et concise. Vous pouvez omettre certaines
structures, bien que vous les ayez examines, telles que des sourcils et des
cils normaux.

Col rose et lisse indique que vous navez pas vu de rougeur, dulcra-
tions, de nodules, de masses, de kystes ni dautres lsions suspectes, mais la
description est plus courte et plus facile lire.

42 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Consigner vos observations: checklist dun compte rendu

Utilisez-vous des mots et des phrases courtes bon escient?


Y a-t-il des rptitions inutiles?
Omettez les mots inutiles, tels que ceux entre parenthses dans les
exemples suivants. Vous gagnerez du temps et de la place.
Le col est (de couleur) rose. Les poumons sont sonores ( la percus-
sion). Le foie est sensible ( la palpation). Prsence de crumen
dans les deux oreilles (droite et gauche). Souffle systolique jectionnel
2/6 (audible). Thorax symtrique (des deux cts).

Omettez les phrases dintroduction rptition telles que: Le patient


ne signale pas, puisque le patient est suppos tre la source de lanam-
nse, sauf indication contraire.

Utilisez des mots courts la place de mots longs et plus recherchs quand
ils signifient la mme chose, tels que vus pour visualiss et enten-
dus pour perus lauscultation.

Dcrivez ce que vous observez, pas ce que vous faites. Papilles optiques
vues est moins instructif que papilles bords nets.

Le style est-il tlgraphique? Y a-t-il trop dabrviations?


Les CRO sont des documents scientifiques et lgaux, ils doivent donc tre
clairs et comprhensibles.

Si lutilisation de mots et de phrases brefs la place de phrases entires est


admise, les abrviations et les symboles ne doivent tre utiliss que sils
sont compris de tous.

De mme, un style trop lgant est moins attirant quun rsum concis.

Assurez-vous que votre compte rendu est lisible; sinon, tout ce qui y est
consign sera sans valeur pour vos lecteurs.

Y a-t-il des schmas et des mesures prcises


quandcestpossible?
Les schmas augmentent notablement la clart du compte rendu.

Ganglion dur de 1 1,5 cm

Nodules Masse dure de 2 2 cm


Copyright 2014. ARNETTE. All rights reserved.

de 1 1 cm avec signe du capiton


mobiles, lastiques

Foie dbordant Rate


de 6 cm le RCD dbordant de 4 cm
le RCG linspiration

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valuation des donnes cliniques

Pour assurer la prcision des valuations et des comparaisons futures, faites


des mesures en centimtres, pas en fruits ou en lgumes:
Ganglion de 11cm au lieu de Ganglion de la taille dun petit
pois
ou Nodule de 2 2cm dans le lobe gauche de la prostate au lieu de
Nodule prostatique de la taille dune noisette.

Le ton des notes est-il neutre, professionnel?


Il est important dtre objectif. Les commentaires hostiles, moralisateurs
ou dsapprobateurs nont pas leur place dans le CRO. Nutilisez pas des
mots, une criture ou une ponctuation incendiaires ou pjoratifs. Des com-
mentaires comme Patient IVRE et NOUVEAU EN RETARD LA
CONSULTATION! ne sont pas professionnels et donnent un mauvais
exemple aux autres personnes qui lisent le dossier. Ils sont aussi indfen-
dables dans un cadre lgal.

valuation des donnes cliniques


Les symptmes, les signes physiques, les examens de laboratoire et les radio-
graphies permettent de dterminer si un patient a ou na pas une affection
donne. Cependant, les donnes cliniques, y compris les examens de labora-
toire, sont intrinsquement imparfaites. Apprenez appliquer les principes de
fiabilit, validit, sensibilit, spcificit et valeur prdictive vos constatations
cliniques et aux examens de laboratoire que vous prescrivez. Ces paramtres
vous aideront dcider quelle confiance accorder vos trouvailles et aux
rsultats des analyses quand vous recherchez la prsence ou labsence dune
maladie ou dun problme. Vous devez aussi comprendre et utiliser deux
concepts supplmentaires: le coefficient de concordance kappa (k) et les rap-
ports de vraisemblance (RV) ou likelihood ratios. Ces sept outils statistiques
servent frquemment valuer les donnes dans la littrature mdicale.
Prenez le temps de les tudier, avec laide de vos enseignants, et utilisez-les.
Ils faciliteront votre formation continue, renforceront votre raisonnement
clinique et vous aideront prendre des dcisions dans votre pratique clinique.

Principes de slection et dutilisation duntest


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Fiabilit. Indique jusqu quel point Exemple: si, plusieurs reprises, un


des mesures rptes dun mme ph- clinicien trouve toujours la mme

nomne relativement stable donnent hauteur de matit du foie, la per-
les mmes valeurs (prcision). La fiabi- cussion, chez un patient, on dit que
lit peut tre mesure chez un ou plu- la fiabilit intra-observateur est bonne.
sieurs observateurs. En revanche, si plusieurs observateurs
trouvent des hauteurs de matit hpa-
tique trs diffrentes chez le mme
patient, on dit que la fiabilit inter
observateurs est mauvaise.
(suite)

44 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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valuation des donnes cliniques

Principes de slection et dutilisation duntest

Validit. Indique jusqu quel point Exemple: la mesure de la pression art-


une observation donne concorde avec rielle avec un sphygmomanomtre
la ralit des choses ou la meilleure mercure est moins valable que lenre-
mesure possible de la ralit. gistrement intra-artriel.
Sensibilit. Identifie la proportion des Exemple: la sensibilit du signe de Moyen mnmotechnique
sujets qui sont positifs au test parmi Homans dans le diagnostic dune =SnNout: quand la Sensibilit
ceux qui ont la maladie ou la condition, thrombose veineuse profonde (TVP) dun symptme ou dun signe
ou la proportion des sujets qui sont des du mollet est de 50%. Autrement
est leve, une rponse Ngative
vrais positifs parmi ceux qui ont dit, dans un groupe de patients ayant
vraiment la maladie. Quand lobser- une TVP dmontre par phlbogra- fait liminer (out) la pathologie
vation ou le test est ngatif chez des phie, seulement 50% ont un signe cible.12
sujets qui ont la maladie, on dit que le de Homans positif. Ainsi, labsence de
rsultat est un faux ngatif. Les bons ce signe naide pas puisque 50% des
tests et observations ont une sensibilit patients peuvent avoir une TVP.
suprieure 90% et aident liminer
une maladie parce quils donnent peu de
faux ngatifs. Ils sont trs utiles en dpis-
tage.
Spcificit. Identifie la proportion Exemple: la spcificit de lamylasmie De la mme faon, quand la
des sujets qui sont ngatifs au test chez les patients suspects de pancra- Spcificit est leve, un rsultat
parmi ceux qui nont pas la maladie tite aigu est de 70%. Autrement dit, Positif du test fait retenir (in)
ou la condition, ou la proportion des sur 100patients sans pancratite, 70%
la pathologie cible. Moyen
sujets qui sont des vrais ngatifs ont une amylasmie normale et 30%
parmi ceux qui nont pas la maladie. une amylasmie faussement leve. mnmotechnique : SpPin.12
Quand lobservation ou le test est
positif chez des sujets qui nont pas la
maladie, on dit que le rsultat est un
faux positif. Les bons tests ou obser-
vations ont une spcificit suprieure
90% et aident retenir une maladie
parce que le test est rarement positif en
labsence de la maladie et donne peu de
faux positifs.
Valeur prdictive. Indique dans quelle
mesure un symptme, un signe ou le
rsultat dun test positif ou ngatif
prdit la prsence ou labsence dune
maladie.
Valeur prdictive positive (VPP). Cest la Exemple: dans un groupe de femmes
probabilit de maladie chez un patient ayant des nodules mammaires pal-
ayant un test positif (cest--dire anor- pables dans un programme de dpis-
mal), ou la proportion de vrais posi- tage du cancer, la proportion de celles
tifs au sein de la population teste qui ont un cancer du sein confirm est
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positive. la VPP des nodules mammaires pal-


pables pour le diagnostic de cancer du
sein.
Valeur prdictive ngative (VPN). Cest Exemple: dans un groupe de femmes
la probabilit dabsence de la maladie nayant pas de nodules mammaires
ou de la condition quand le test est palpables dans un programme de
ngatif ou normal, ou encore la pro- dpistage du cancer, la proportion de
portion de vrais ngatifs au sein de celles qui nont pas de cancer du sein
la population teste ngative. est la VPN de labsence de nodules du
sein.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 45

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valuation des donnes cliniques

Disposer les donnes cliniques. Pour utiliser ces principes, il est


important de disposer les donnes dans un tableau 22 entres, prsent
ci-dessous. Lutilisation dun tel tableau assure la prcision des calculs de
sensibilit, spcificit et valeur prdictive. Remarquez que la prsence ou
labsence dune maladie suppose la meilleure rfrence possible pour dter-
miner si la maladie est vritablement prsente ou absente. Cest habituelle-
ment le meilleur test disponible, par exemple une coronarographie pour la
maladie coronarienne ou une biopsie tissulaire pour les cancers.

Notez que les nombres lis la prsence ou labsence de maladie sont tou- Faites trs attention quand vous
jours placs sous le tableau, sous les colonnes de gauche et de droite (pr- lisez des articles mdicaux, car il
sence=a +c; absence=b +d), alors que les nombres lis lobservation ou y a de nombreuses discordances
au test sont toujours placs droite du tableau, en regard des ranges dans la disposition des ranges et
suprieure et infrieure (tests positifs=a +b; tests ngatifs=c +d). des colonnes.

Prsent Absent
95 10 105
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement positives observations
a b positives
Observation
ou test c d
5 90 95

Observations Observations Total des


faussement ngatives vraiment ngatives observations
ngatives
100 100
Total des individus Total des individus
ayant la maladie nayant pas la maladie

prsent vous tes prt faire les calculs.

a observations vraiment positives (95)


Sensibilit = = 100 = 95 %
a +c total des individus ayant la maladie (95 + 5)
d observations vraiment ngatives (90)
Spcificit = = 100 = 90 %
b + d total des individus nayant pas la maladie (90 + 10)

Valeur prdictive
a observations vraiment positives (95)
positive = = 100 = 90, 5 %
a + b total des observations positives (95 + 10)

Valeur prdictive
d observations vraiment ngatives (90)
ngative = = 100 = 94, 7 %
c + d total des observations ngatives (90 + 5)
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prsent retournez au tableau ci-dessus. Les barres verticales rouges


dsignent la sensibilit (a/a +c) et la spcificit (d/b +d) et les barres horizon-
tales rouges la valeur prdictive positive (a/a +b) et la valeur prdictive nga-
tive (d/c +d). Les donnes prsentes indiquent que le test a d excellentes
caractristiques. Sa sensibilit et sa spcificit sont toutes les deux sup-
rieures 90%, de mme que les valeurs prdictives positives (VPP) et nga-
tives (VPN). Un tel test serait cliniquement utile pour valuer la maladie ou
la condition de votre patient.

46 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Prvalence et valeur prdictive. Notez que la valeur prdictive dun test


ou dune observation dpend beaucoup de la prvalence de laffection dans la
population tudie. La prvalence est la proportion de personnes qui a, dans
une population dfinie, un moment donn, la condition en question. Quand
la prvalence de la condition est faible, la VPP du test baisse. Quand la pr-
valence, la sensibilit et la spcificit sont leves, la VPP est leve et la VPN
est proche de zro. Pour approfondir ces relations, reportez-vous au tableau
ci-dessous sur la prvalence et la valeur prdictive et faites les calculs indiqus.

Prvalence et valeur prdictive


Deux exemples illustrent plus avant ces notions et montrent comment les valeurs
prdictives varient avec la prvalence. Considrez dabord (exemple1) une popu-
lation imaginaire A, de 1000individus. La prvalence de la maladieX est de
40% dans cette population, ce qui est lev. Vous pouvez rapidement calculer
que 400individus ont X. Vous supposez ensuite que lon dcle ces cas avec
une observation ou un test qui a une sensibilit de 90% et une spcificit de
80%. Sur les 400individus atteints par X, cette observation en dcle donc
0,90400=360 (les vrais positifs). Elle mconnat les 40autres (400 360, les
faux ngatifs). Parmi les 600individus nayant pas X, lobservation savre nga-
tive chez 0,80600=480 dentre eux. Ces individus sont vraiment indemnes
de X, comme lobservation le suggre (les vrais ngatifs). Mais lobservation vous
induit en erreur chez les 120 restants (600 480). Ces individus sont faussement
tiquets comme ayant X, alors quils sont en ralit indemnes (les faux positifs).
Ces calculs sont rsums ci-dessous.

Exemple 1. Prvalence de la maladie X=40%


Maladie X
Prsente Absente
360 120 480
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement positives observations
positives
a b
Observation
c d
ou test 40 480 520
Observations Observations Total des
faussement vraiment observations
ngatives ngatives ngatives

400 600 1 000


Total des individus Total des individus Total des individus
atteints par X indemnes de X

En tant que clinicien nayant pas la connaissance exacte de ceux qui ont ou nont
pas rellement la maladie X, vous vous trouvez devant un total de 480 personnes
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ayant des observations positives. Il vous faut essayer de distinguer les vrais posi-
tifs des faux positifs, ce qui vous conduira sans doute utiliser dautres sortes de
donnes. Cependant, avec la sensibilit et la spcificit de votre observation seu-
lement, vous pouvez dterminer la probabilit pour quune observation positive
soit un vrai positif, et vous pouvez dsirer lexpliquer au patient concern. Cette
probabilit se calcule comme suit:

a vrais positifs (360)


Valeur prdictive positive = = 100 = 75 %
a +b total des positifs (360 + 120)

(suite)

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 47

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valuation des donnes cliniques

Prvalence et valeur prdictive


Donc, sur 4 personnes ayant une observation positive, 3 ont rellement la mala-
die et 1 ne la pas.
Par un calcul similaire, vous pouvez dterminer la probabilit pour quune obser-
vation ngative soit un vrai ngatif. Les rsultats sont ici raisonnablement rassu-
rants pour le patient concern:
d vrais ngatifs (480)
Valeur prdictive ngative = = 100 = 92 %
c+d total des ngatifs (480 + 40)

Cependant, quand la prvalence de la maladie dans une population diminue, la


valeur prdictive dune observation positive diminue notablement, tandis que
celle dune observation ngative augmente. Dans lexemple 2, considrez une
deuxime population B, de 1000 individus, dont seulement 1% a la maladie X.
Maintenant, il y a seulement 10cas de X et 990individus nont pas X. Si cette
population est lobjet dun dpistage avec la mme observation, ayant une sen-
sibilit de 90% et une spcificit de 80%, voici les rsultats:

Exemple2. Prvalence de la maladie X=1%


Maladie X

Prsente Absente
9 198 207
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement observations
positives positives
a b
Observation
1 c d 792 793
ou test
Observations Observations Total des
faussement vraiment observations
ngatives ngatives ngatives

10 990 1 000
Total des individus Total des individus Total des individus
atteints par X indemnes de X

Vous tes maintenant confronts lventualit dinquiter 207individus (tous


ceux ayant une observation positive) pour dceler 9 des 10cas vritablement
pathologiques. La valeur prdictive dune observation positive nest que de 4%.
Amliorer la spcificit de votre observation sans diminuer sa sensibilit serait
trs utile, si ctait possible. Par exemple, si vous pouviez porter la sensibilit de
lobservation de 80 98% (pour les mmes prvalence de 1% et sensibilit de
90%), la valeur prdictive positive de lobservation passerait de 4% 31%, ce
qui nest pas idal mais certainement meilleur. Les bonnes observations et les
bons tests ont une sensibilit et une spcificit de lordre de 90% ou plus.
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tant donn quelle influe fortement sur la valeur prdictive dune observa-
tion, la prvalence influe aussi sur le processus dvaluation. Comme la mala-
die coronarienne est beaucoup plus frquente chez les hommes dge moyen
que chez les femmes jeunes, vous devez rechercher une angine de poitrine
comme cause de douleur thoracique avec plus de persvrance dans le pre-
mier groupe. Leffet de la prvalence sur les valeurs prdictives explique
que vos chances de faire la bonne apprciation sont meilleures quand vous
supputez une affection frquente au lieu dune affection rare. Lassociation
dune fivre, de cphales, de myalgies et de toux a probablement une sen-
sibilit et une spcificit identiques pour la grippe tout au long de lanne,

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valuation des donnes cliniques

mais vos chances de faire correctement le diagnostic de grippe avec ce grou-


pement de symptmes sont beaucoup plus leves pendant une pidmie
hivernale de grippe quau mois daot.

La prvalence varie notablement avec le lieu dexercice et la saison. La bron-


chite chronique est vraisemblablement la cause la plus frquente dhmop-
tysie chez les patients vus dans une consultation de mdecine gnrale. Dans
la consultation doncologie dun hpital de rfrence, le cancer du pou-
mon est, en revanche, en tte de liste, alors que chez des sujets oprs dans
un service de chirurgie gnrale, lirritation due lintubation trachale et
linfarctus pulmonaire sont des plus vraisemblables. Dans certaines rgions
dAsie, il faudrait penser en premier lieu une parasitose, la paragonimiase.

Rapports de vraisemblance et coefficient Kappa. Deux autres


paramtres statistiques sont aussi utiles en clinique: les rapports de vrai-
semblance (ou likelihood ratios) et le coefficient kappa (), pour mesurer
le degr de concordance entre observateurs. Nous incitons les tudiants
approfondir ces concepts par des lectures supplmentaires.13-15

Rapport de vraisemblance (RV). Ex- Exemple. Le RV dune hmorragie sous-


prime les chances quune constatation arachnodienne (HSA) est de 10 sil y a
soit faite chez un patient atteint de une raideur de la nuque (RV positif) et
laffection par rapport un patient qui de 0,4 sil ny a pas raideur de la nuque
nen est pas atteint. Quand le RV est (RV ngatif).8 Par rapport aux patients
>1,0, la probabilit de laffection aug- qui nont pas de HSA, la prsence
mente; quand il est <1,0, la probabi- dune raideur de la nuque multiplie par
lit de cette affection diminue. 10 la probabilit de HSA, labsence de
raideur de la nuque rduit la probabi-
sensibilit lit de HSA 0,4.
rV positif 
(1- spcificit )
Connaissant la probabilit prtest dune
maladie, les RV permettent de calculer
(1- sensibilit)
rV ngatif  sa probabilit post-test. Supposons, par
spcificit exemple, que la probabilit prtest de
HSA soit de 25% chez le patient (pro-
babilit prtest de 1vs3). Si le patient
prsente une raideur de la nuque, la
probabilit post-test est leve 77%
par le RV positif (probabilit post-test
de 10vs3). Sil na pas de raideur de
la nuque, elle est abaisse 12% par
le RV ngatif (probabilit post-test de
4vs30).
Coefficient kappa (). Mesure le Exemple. Deux cliniciens sont daccord
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degr de concordance interobserva- 89% des fois pour juger quun patient
teurs, ou la prcision dune constata- a une migraine. Les calculs montrent
tion clinique, par comparaison avec quils pourraient tre daccord par pur
une concordance purement alatoire. hasard 59% des fois. Leur concordance
Concordance en fonction des valeurs au-del du hasard est au maximum de
de : mauvaise =0,0-0,2; mdiocre 41% (100% 59%) et en ralit de
=0,21-0,40; modre =0,40-0,80; 30% (89% 59%). Leur coefficient
trs bonne =0,80-1,0.12 est de 30%/41%, soit 0,73. La pro-
babilit que les deux cliniciens soient
daccord sur le diagnostic de migraine
est modre.

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Un apprentissagecontinu

Un apprentissagecontinu:
lintgration duraisonnement
clinique, de lvaluation
etdelanalyse
desdonnescliniques
Les concepts de sensibilit et de spcificit sont utiles au recueil et lanalyse
des donnes. Ils sous-tendent mme certaines stratgies de base de linterro-
gatoire. Une question caractrise par une sensibilit leve, laquelle il est
rpondu affirmativement, peut tre particulirement utile au dpistage et au
recueil darguments lappui dune hypothse. Par exemple: Avez-vous
prouv une gne ou une douleur dans le thorax? est une question trs
sensible pour langine de poitrine, qui donnera peu de rponses faussement
ngatives chez les patients angineux. Cest donc une bonne question de
dbrouillage, mais comme il y a bien dautres causes de gne thora-
cique, elle nest pas spcifique. Une douleur rtrosternale, oppressante et
durant moins de 10minutes chacune de ces caractristiques de langine
de poitrine tant assez sensible sera trs en faveur de ce diagnostic. Pour
confirmer lhypothse, une question plus spcifique, laquelle il est rpondu
affirmativement, est ncessaire: Est-ce que la douleur est dclenche par
leffort?, ou La douleur est-elle soulage par le repos?
Les donnes destines tester une hypothse proviennent aussi de lexamen
physique. Les souffles cardiaques fournissent de bons exemples de sensibilit et
de spcificit variables. La plupart des patients ayant un rtrcissement aortique
valvulaire significatif ont un souffle systolique djection audible au foyer aor-
tique. Le souffle systolique est donc un critre trs sensible de rtrcissement
aortique. Il est constat dans la plupart des cas. Le taux de faux ngatifs est
bas. Dun autre ct, plusieurs autres conditions, comme laugmentation du
dbit travers une valve normale ou une athrosclrose due au vieillissement,
peuvent produire cette sorte de souffle. La dcouverte dun souffle systolique
nest donc pas trs spcifique. Si le souffle cardiaque tait votre seul critre pour
diagnostiquer un rtrcissement aortique, les faux positifs seraient nombreux.
En revanche, un souffle diastolique aigu, decrescendo, latrosternal gauche,
est un signe tout fait spcifique dinsuffisance aortique. Les gens normaux
nont quasiment jamais un tel souffle et les autres conditions qui pourraient
en donner un sont rares, ce qui fait quil y a peu de faux positifs.
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La combinaison des donnes de lanamnse et de lexamen physique vous per-


met de tester vos hypothses, de dpister certaines conditions, de construire
votre cas et dvoquer un diagnostic avant les examens complmentaires.
Considrez la liste des signes suivants: toux, fivre, frisson solennel, dou-
leur thoracique gauche augmente par linspiration et matit de la base du
champ pulmonaire gauche, avec rles crpitants, murmure vsiculaire aboli
et vibrations vocales augmentes. La toux et la fivre sont de bons lments
dorientation pour une pneumonie, les autres lments tayent cette hypo-
thse diagnostique, et labolition du murmure vsiculaire avec augmentation

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Un apprentissagecontinu

des vibrations vocales la base est trs spcifique dune pneumonie lobaire.
La radiographie du thorax confirmera le diagnostic.

Labsence de symptmes et de signes choisis est aussi utile au diagnostic,


notamment quand ils sont habituellement prsents dans une affection don-
ne, cest--dire quand ils ont une grande sensibilit. Par exemple, si un
patient qui tousse et a une douleur thoracique gauche de type pleural na
pas de fivre, le diagnostic de pneumonie bactrienne devient peu vraisem-
blable (sauf, peut-tre, aux ges extrmes). Pareillement, chez un patient trs
dyspnique, labsence dorthopne rend linsuffisance ventriculaire gauche
peu vraisemblable comme explication de la dyspne.

Les cliniciens expriments utilisent cette sorte de logique mme quand ils ne
sont pas conscients de ses fondements statistiques. Ils commencent mettre
des hypothses provisoires ds que le patient expose son Motif de consultation,
puis ils cherchent des arguments en faveur dune ou plusieurs de ces hypo-
thses et abandonnent les autres au cours de linterrogatoire et de lexamen, en
vitant les conclusions prmatures qui peuvent entraner des erreurs.16,17 En
dveloppant la Maladie actuelle, ils empruntent des items aux autres parties de
lanamnse telles que les Antcdents mdicaux personnels, les Antcdents fami-
liaux et la Revue des appareils. Chez un homme de 55ans qui a une douleur
thoracique, le clinicien expriment ne sarrte pas aux caractres de la douleur
mais recherche les facteurs de risque dune maladie coronarienne comme des Une littrature de plus en plus
antcdents familiaux, une hypertension, un diabte, une dyslipidmie et un abondante dcrit les sources
tabagisme. Par linterrogatoire et lexamen physique, il recherche explicite- derreurs cognitives rsultant
ment les autres manifestations possibles de la maladie cardiovasculaire comme de failles dans llaboration des
linsuffisance cardiaque ou une claudication intermittente et la diminution des hypothses, la formulation du
pouls aux membres infrieurs. En mettant prcocement des hypothses et en contexte, la collecte de linforma-
les testant successivement, les praticiens expriments amliorent leur efficacit tion, les estimations de la perti-
et accroissent la pertinence et la valeur des donnes quils recueillent. nence, linterprtation des tests,
la vrification et les modles de
La squence de recueil des donnes et de mise lpreuve des hypothses causalit.9, 18-22
est schmatise ci-dessous.

Identification des
Anamnse
problmes
(diagnostic)
Processus Projet
dvaluation
Signes physiques
et rsultats Identification
des examens de des ractions du
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laboratoire patient la maladie

Une fois que le projet est mis en uvre, le processus recommence. Le clini-
cien recueille dautres donnes, value lvolution, modifie la liste des pro-
blmes si besoin est et adapte le projet en consquence. Avec lexprience,
linteraction de lvaluation, du recueil des donnes et des connaissances
tires de la littrature mdicale vous deviendra plus familire. Vous en vien-
drez apprcier les difficults et les gratifications du raisonnement clinique
et de lvaluation qui rendent les soins au patient si chargs de sens.

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Bibliographie

Bibliographie
Rfrences
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52 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s

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Tableau 2-1 Exemple de note dvolution

Un mois plus tard, MmeN. revient pour une consultation de suivi. La note dvolution a un format trs variable,
mais elle doit obir aux mmes normes que lvaluation initiale. Elle doit tre claire, suffisamment dtaille, facile
suivre. Elle doit reflter votre raisonnement clinique et prciser votre valuation et votre projet. Vous devez connatre
les documents de facturation en usage dans votre tablissement car cela peut influer sur les informations (nature et
dtails) dont vous aurez besoin dans votre note dvolution.
La note ci-dessous adopte le format SOAP (Subjectif, Objectif, Apprciation, Projet) mais vous pourrez rencontrer
bien dautres styles et vous intresser une note plus centre sur le patient. Souvent les cliniciens consignent
lanamnse et lexamen physique dun patient puis documentent le projet avec la liste des problmes et leur valuation.

25/09/2012 valuation et projet


MmeN. revient en consultation pour ses cphales 1. Migraines: prsent, plus quune ou deux par mois,
migraineuses. Elle dclare quelle a moins de cphales du fait de la rduction des boissons cafines et du
depuis quelle vite les boissons cafines. Elle boit pr- stress. Les cphales sont sensibles aux AINS.
sent du caf dcafin et a arrt le th. Elle est entre Repousser un traitement de fond puisque la patiente
dans un groupe de soutien et fait des efforts pour dimi- fait moins de trois crises par mois et se sent mieux.
nuer son stress. Des cphales surviennent encore une
ou deux fois par mois, avec des nauses, mais elles sont Insister sur la ncessit darrter de fumer et de conti-
moins intenses et en gnral soulages par les AINS. Elle nuer lexercice physique.
na pas eu de fivre, de raideur de la nuque, de dficits Encourager la participation au groupe de soutien pour
sensitifs ou moteurs ou de paresthsies. diminuer le stress.
Elle a contrl sa pression artrielle la maison. Celle-ci 2. Hypertension artrielle: la PA reste leve, 15/9.
tourne autour de 15,0/9,0 cmHg. Elle marche 30 minutes
3fois par semaine prs de chez elle et a rduit sa ration Instaurer un traitement diurtique.
calorique quotidienne. Elle na pas russi sarrter de Demander la patiente de prendre sa PA 3fois
fumer. Elle a fait des exercices de Kegel, mais elle a encore parsemaine et dapporter les chiffres la prochaine
quelques pertes durines quand elle tousse ou rit. consultation.
Mdicaments: ibuprofne 400mg, jusqu 3fois par 3. 
Cystocle avec incontinence deffort pisodique:
jour en cas de migraine. lincontinence a t amliore par les exercices de

Allergies: ruption due lampicilline. Kegel, mais il persiste quelques pertes durines; exa-
Tabac: un paquet/jour depuis lge de 18ans. men des urines prescrit la consultation prcdente:
pasdinfection.
Examen physique: femme dge moyen, en surpoids,
Mettre une crme aux strognes.
agrable ; elle est anime et un peu tendue. Taille = 1,57 m.
Poids=63kg. IMC=26. PA=15/9. FC=86, rgu- Continuer les exercices de Kegel.
lire. FR=16. Apyrexie.
4. Surcharge pondrale: a perdu 2kg.
Peau: pas de naevus suspect. TYONG: tte normale; Continuer lexercice physique.
pharynx propre. Cou: souple, pas de goitre. Ganglions:
pas dadnopathies. Poumons: sonores et libres. CV: Revoir le rgime, encourager la perte de poids.
PVJ 6cm au-dessus de loreillette droite; carotides 5. 
Stress familial: la patiente le gre mieux. Voir ci-
battantes, sans souffle. B1 et B2 bien frapps. Pas de dessus.
souffle cardiaque ce jour. Pas de B3 ni de B4. Abdomen:
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bruits intestinaux audibles; souple et dpressible; 6. pisode de lombalgie: RAS aujourdhui.


pasdhpatosplnomgalie. Membres infrieurs: pas
ddmes. 7. Tabagisme: voir ci-dessus.

Examens de laboratoire: bilan biologique de base et 8. Protection de la sant: frottis cervicaux faits lors de
examen des urines normaux le 25/08/2012. Frottis laconsultation prcdente. Rendez-vous de mammo
cervicaux normaux. graphie pris. Coloscopie conseille.

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Chapitre

Entrevue et antcdents
3
Linterrogatoire est une conversation avec un objectif. En apprenant ta-
blir les antcdents, vous ferez appel plusieurs des qualits relationnelles
dont vous vous servez chaque jour mais avec des diffrences importantes.
Dans la conversation sociale vous pouvez exprimer librement vos besoins et
vos intrts et vous nengagez que vous-mme. Au contraire, lobjectif pre-
mier de lentrevue est dcouter le patient et damliorer son bien-tre grce
une relation de confiance et de soutien.

changer efficacement avec les patients est lune des qualits les plus pr-
cieuses des soins cliniques. Pour le patient, le sentiment de communiquer
dtre bien entendu et compris est au cur mme de la gurison.1 Pour
le clinicien, les soins au patient sont encore plus gratifiants.2-4

Ce chapitre vous prsente les principaux points de linterrogatoire et de lins-


tauration de la confiance, les fondations de votre alliance thrapeutique avec
les patients. Au dbut vous vous concentrerez sur le recueil des informations,
mais avec lexprience et lcoute empathique, vous permettrez lhistoire
du patient de se drouler dans sa forme la plus fidle et la plus dtaille.

Le processus de lentrevue est la fois un art et une technique. Il est avant


tout centr sur le patient. Il encourage les patients dire ce qui est le plus
important pour eux. Ils expriment leurs proccupations personnelles en plus
de leurs symptmes, crant un rcit qui inclut le contexte personnel
des symptmes et de la maladie du patient.5 Daprs des experts, lentre-
vue centre sur le patient consiste se laisser mener par le patient pour
comprendre ses penses, ses ides, ses proccupations et ses demandes, sans
rajouter dinformations supplmentaires du point de vue du mdecin. En
revanche, dans lapproche centre sur le clinicien, plus axe sur les symp-
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tmes, le clinicien prend la direction de linteraction pour satisfaire son


propre besoin de connatre les symptmes, leurs dtails, et dautres donnes
qui laideront identifier une maladie, ce qui peut lui faire ngliger les
dimensions personnelles de la maladie.5, 6 Les faits suggrent que lint-
gration des deux styles dentrevue sert mieux le patient, en entranant une
description plus complte de la maladie et en permettant aux cliniciens de
mieux exprimer du respect, de lempathie, de lhumilit et de la sensibi-
lit dans les soins.5 Il est actuellement prouv que cette approche est non
seulement plus satisfaisante pour le patient et le clinicien mais aussi plus
efficace pour obtenir les rsultats dsirs.7-9

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Diffrentes sortes danamnse

Le processus de linterrogatoire est trs diffrent du format de lanamnse,


prsent au chapitre1. Lentrevue ne se borne pas poser une srie de
questions; elle ncessite une trs grande rceptivit vis--vis des sentiments
du patient et de ses signaux comportementaux. Le format de lanamnse
mdicale constitue un important cadre de travail pour organiser lhistoire du
patient dans des catgories varies convenant la sant passe et prsente
du patient et de sa famille. Lentrevue et le format de lanamnse ont des
buts complmentaires mais distincts. Gardez cela lesprit pendant que vous
apprenez les techniques dun interrogatoire adroit.
Le processus de linterrogatoire qui gnre lhistoire du patient est fluide; il
ncessite de lempathie, une communication efficace, et des qualits rela-
tionnelles pour rpondre aux signaux, sentiments et inquitudes du patient.
Comme vous le verrez, il est ouvert, et fait appel un ventail de tech-
niques qui valorisent et responsabilisent le patient: coute active, interroga-
toire dirig, communication non verbale, ractions dempathie, validation,
rassurance et partenariat. Ces techniques sont particulirement appropries
pour obtenir les principales proccupations du patient et lhistoire de la
maladie actuelle.
Le format de lanamnse mdicale est un cadre de travail structur pour orga-
niser linformation du patient dans une forme crite ou orale. Il fixe votre
attention sur les sortes de renseignements que vous avez besoin dobtenir,
facilite le raisonnement clinique, et clarifie la communication des inqui-
tudes du patient, des diagnostics et des projets aux autres professionnels de
sant participant aux soins du patient. Les questions centres sur le clinicien,
fermes ( rponse par oui ou non), sont plus appropries aux antc-
dents mdicaux personnels et familiaux, aux antcdents psychosociaux et
la revue des appareils.
Par-dessus tout, lentrevue suppose un engagement couter, facilement sacri-
fi la tche prenante des soins quotidiens. Comme le disait William Osler,
un grand mdecin et lun des fondateurs de la John Hopkins School of Medicine
en 1893: coutez votre patient. Il vous donne le diagnostic et Le bon
mdecin traite la maladie; le grand mdecin traite le patient qui a la maladie.

Diffrentes sortes danamnse


Comme vous lavez appris au chapitre1, les types de renseignements que Voir le chapitre1: Vue den-
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vous recherchez dpendent des besoins et des inquitudes du patient, de vos semble de linterrogatoire et de
objectifs pour cette rencontre et du cadre de lentrevue (patient interne ou lexamen physique, p.3-24.
externe, temps disponible, soins primaires ou spcialiss).
Pour les nouveaux patients, quel que soit le contexte, vous devez tablir
une anamnse exhaustive.
Pour les patients qui consultent pour des symptmes prcis (par exemple:
toux, miction douloureuse), un entretien plus limit, dirig sur ce pro-
blme spcifique, peut tre indiqu (interrogatoire centr ou orient par
les problmes).

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Diffrentes sortes danamnse

Pour les patients qui consultent pour des problmes volutifs ou chro-
niques, un entretien centr sur la prise en charge de sa maladie par le
patient, sa rponse au traitement, sa capacit fonctionnelle et sa qualit
de vie, est le plus adapt.10

Les mdecins gnralistes programment souvent des consultations pour la


protection de la sant, destines aborder des dpistages et des problmes
tels que le tabagisme, le poids et les comportements sexuels risque.

Un spcialiste peut avoir besoin dune anamnse plus complte pour va-
luer un problme avec plusieurs causes possibles.

La connaissance de la teneur et de la pertinence de toutes les composantes


dune anamnse exhaustive vous permet de choisir les lments les plus
mme de rpondre aux proccupations du patients et vos objectifs partags
sur la sant du patient.

Ce chapitre, rorganis pour cette dition afin de faciliter lapprentissage,


balise linterrogatoire et lanamnse mdicale: les principes de base dun
interrogatoire adroit; le droulement et le contexte social de lentrevue;
linterrogatoire avanc, incluant des stratgies pour aborder les patients
difficiles et les sujets sensibles; et lthique et le professionnalisme.

Vue densemble du chapitre


Les principes de base dun interrogatoire adroit
Les techniques dun interrogatoire adroit: coute active; ractions dempathie;
interrogatoire dirig; communication non verbale; validation; rassurance;
partenariat; rsum; transitions; responsabilisation du patient.

Le droulement et le contexte de lentrevue


Prparation: revoir le dossier mdical; fixer des objectifs lentrevue; revoir
votre comportement clinique et votre prsentation; arranger lenvironnement.
Le droulement de lentrevue: saluer le patient et tablir la relation (prendre des
notes); tablir lordre du jour de lentrevue; commencer linterrogatoire du
patient; explorer le point de vue du patient; identifier les signaux motionnels
et ragir; dvelopper et clarifier lanamnse du patient; formuler des hypo-
thses diagnostiques et les tester; partager le projet thrapeutique; terminer
lentretien et la consultation; prendre le temps de lautorflexion.
Le contexte culturel de lentrevue: montrer de lhumilit culturelle, un change-
ment de paradigme.

Interrogatoires avancs
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Patients difficiles: le patient silencieux; le patient droutant; le patient inca-


pable; le patient bavard; le patient colreux ou perturbateur; le patient avec
une barrire linguistique; le patient illettr ou ignorant en matire de sant; le
patient malentendant; le patient malvoyant; le patient dont lintelligence est
limite; le patient recherchant un avis personnel; le patient sducteur.
Sujets sensibles: sexualit; sant mentale et antcdents psychiatriques;
alcool, substances prescrites et illicites; violence conjugale et familiale; mort
et fin de vie.

thique et professionnalisme

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Les principes de base duninterrogatoire adroit

Les principes de base


duninterrogatoire adroit
Vous pouvez avoir plusieurs raisons pour embrasser une carrire mdi-
cale, mais le dsir de construire une relation thrapeutique efficace est sans
doute prpondrant. Ceux qui souffrent habilitent les soignants assister,
expliquer et soulager leur douleur.2 Cette partie dcrit les techniques fon-
damentales et essentielles dune entrevue vise thrapeutique, les comp-
tences intemporelles que vous polirez en travaillant avec des patients. Ces
comptences ncessitent de la pratique et un retour de la part de vos ensei-
gnants afin que vous puissiez suivre vos progrs. Avec le temps vous appren-
drez slectionner les techniques qui conviennent le mieux la dynamique
changeante du comportement humain dans la relation avec votre patient.
Lcoute active et lempathie sont deux techniques capitales, les liens dors
vers lalliance thrapeutique.

Les techniques dun bon interrogatoire

coute active Rassurance


Ractions dempathie Partenariat
Interrogatoire dirig Rsum
Communication non verbale Transitions
Validation Responsabilisation du patient

coute active. Lhabitude de lcoute active est au cur de toutes les


techniques dinterrogatoire. Cest un processus qui consiste suivre attenti-
vement ce que le patient communique, avoir conscience de son tat mo-
tionnel et utiliser des moyens verbaux et non verbaux pour lencourager
continuer et spancher sur ses grandes inquitudes. Elle vous permet
de comprendre la signification de ces inquitudes de multiples niveaux du
vcu du patient.11 Cela demande de la pratique mais sert votre intrt et celui
du patient en facilitant le passage la question suivante ou aux diagnostics
possibles.

Ractions dempathie. Les ractions empathiques sont vitales pour la


relation avec le patient et la gurison.12, 13 Lempathie est dfinie comme la
capacit du clinicien sidentifier au patient et ressentir la souffrance du
patient comme la sienne.14 Elle ncessite la volont de subir une partie
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de la douleur du patient dans un partage de la souffrance qui est vital pour


gurir.15 En parlant avec vous, les patients peuvent exprimer, par des mots,
une mimique ou un comportement, des sentiments dont ils peuvent avoir
pris conscience ou pas. Ces sentiments sont essentiels pour comprendre leur
maladie. Pour exprimer de lempathie vous devez dabord identifier les senti-
ments du patient. Cela ncessite de votre part la volont de mettre jour le
contenu motionnel. Au premier abord, cela peut sembler gnant, mais cela
renforcera votre confiance mutuelle. Quand vous dcelez des sentiments
importants mais inexprims, daprs le visage, la voix, le comportement
ou les mots du patient, demandez gentiment: Que ressentez-vous ce

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Les principes de base duninterrogatoire adroit

sujet? ou Cela semble vous perturber. Pouvez-vous men dire plus?


Ne supposez pas que vous savez ce que ces sentiments signifient. moins
daffirmer votre inquitude, des pans entiers du vcu du patient peuvent
rester inexploits.

Ds que le patient a fait part des ses sentiments, rpondez de faon bienveil-
lante et comprhensive. Les rponses peuvent tre aussi simples que: Cela
semble bouleversant, Vous devez vous sentir triste. Pour tre empa-
thique, une raction doit exprimer que vous ressentez ce que le patient ressent.
Lempathie peut aussi tre non verbale: mettre la main sur le bras du patient
ou offrir des mouchoirs en papier un patient qui pleure.

Si vous avez ragi au dcs dun parent du patient, par exemple, en disant
celui-ci quil doit tre trs affect, alors quen fait le dcs la libr dune
preuve motionnelle de longue dure, cest que vous avez agi en fonction
de vos suppositions personnelles sur le soutien des sentiments et des vcus
du patient. Au lieu de cela, vous pouvez demander: Vous avez perdu votre
pre. Quavez-vous ressenti?

Interrogatoire dirig: les options pour dvelopper et clarifier


lanamnse dupatient. Il y a plusieurs faons de demander plus dinfor-
mations au patient sans interfrer avec le cours de son histoire. Votre but est
de faciliter une communication complte du patient, avec ses propres mots,
sans linterrompre. Les questions diriges montrent votre intrt soutenu
pour les sentiments du patient et ses rvlations. Elles peuvent tre utiles
pour viter des questions qui structurent ou mme arrtent le flux des ides
du patient. Une srie de questions oui/non donne au patient une plus
grande impression de passivit et fait perdre des dtails importants. Votre
but est dassimiler lanamnse du patient.
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Les principes de base duninterrogatoire adroit

Types dinterrogatoires dirigs Pour une pratique plus appro-


fondie voir: Smith, Lentrevue
Aller de questions ouvertes des questions cibles.
centre sur le patient.5
Utiliser un questionnement qui suscite une rponse gradue.

Poser les questions lune aprs lautre.

Proposer des questions choix multiples.

Clarifier ce que le patient veut dire.

Inciter continuer.

Faire lcho.

Aller de questions ouvertes des questions cibles. Les questions


doivent aller du gnral au particulier. Pensez un entonnoir vas en haut,
troit en bas. Dbutez avec des questions trs gnrales, comme Que puis-
je faire pour vous?, puis posez des questions ouvertes mais circonscrites,
comme: Parlez-moi de votre traitement. Posez ensuite des questions fer-
mes comme: Est-ce que vous avez bien support le nouveau traitement?
Commencez par une question vritablement ouverte, ne comportant pas une
rponse dans son nonc. Voici un exemple:

Parlez-moi de votre gne thoracique. (Pause)

Quoi dautre? (Pause)

O lavez-vous ressentie? (Pause) Montrez-moi lendroit

Ailleurs? (Pause) Est-ce quelle se dplace? (Pause) Vers quel


bras?

vitez les questions tendancieuses qui incluent la rponse ou suggrent la


rponse dsire: Votre douleur sest-elle amliore? ou Vous navez
pas du tout eu de sang dans les selles, nest-ce pas? Si vous demandez:
Est-ce que votre douleur est oppressante? et que le patient rpond
oui, vous avez en fait rpondu sa place. Dites de faon plus neutre:
Sil vous plat, dcrivez votre douleur.

Questions qui suscitent des rponses gradues. Si besoin est, posez


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des questions qui requirent une rponse cote plutt quune rponse simple.
Combien de marches pouvez-vous monter sans tre essouffl? est prf-
rable tes-vous essouffl en montant un escalier?

Poser les questions une aprs lautre. Ne posez quune question la


fois. Pas de tuberculose, pleursie, diabte, asthme, bronchite, pneumo-
nie? peut obtenir une rponse ngative par pure confusion. Essayez plutt:
Avez-vous eu lune des affections suivantes? Marquez une pause et tablis-
sez un contact oculaire tandis que vous numrez les affections.

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Les principes de base duninterrogatoire adroit

Proposer des questions choix multiples. Certains patients semblent


incapables de dcrire leurs symptmes sans aide. Pour rduire les biais, pro-
posez-leur des questions choix multiple: Lequel des mots suivants dcrit
le mieux votre douleur: sourde, vive, oppressante, cuisante, lancinante ou un
autre? Presque toutes les questions prcises peuvent avoir au moins deux
rponses possibles. Votre toux est-elle sche ou productive?

Clarifier ce que le patient veut dire. Parfois les patients font des
dclarations ambigus ou des associations vagues. Pour comprendre ce quils
veulent dire, vous avez besoin dclaircissements. Par exemple: Dites-moi ce
que vous entendez par refroidissement, ou bien Vous dites que vous vous
comportez comme votre mre. Que voulez-vous dire par l?

Inciter continuer. Sans mme parler, vous pouvez utiliser des atti-
tudes, des gestes ou des mots pour inciter le patient en dire plus. Sarrter
en hochant la tte ou rester silencieux, tout en tant attentif et dtendu est
une incitation continuer pour le patient. Se pencher en avant, regarder le
sujet dans les yeux, dire Mmm-mm ou Continuez ou bien Je vous
coute, laide poursuivre son histoire.

Faire lcho. La simple rptition des derniers mots du patient, ou faire


lcho, incite le patient exprimer des dtails factuels et des sentiments, comme
dans lexemple suivant:

Patient: La douleur a augment et a commenc se propager. (Pause)

Mdecin: Elle sest propage?

Patient: Oui, elle a commenc lpaule, puis est descendue dans le bras
gauche jusquaux doigts. Cela me faisait si mal que jai cru que jallais
mourir. (Pause)

Mdecin: Vous alliez mourir?

Patient: Oui, ctait la mme douleur que mon pre a eue lors de sa crise
cardiaque et javais peur que la mme chose marrive.

Cette technique rflchissante a permis de prciser non seulement le sige


et lintensit de la douleur, mais aussi sa signification pour le patient. Elle ne
biaise pas lanamnse et ninterrompt pas le cours de la pense du patient.
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Communication non verbale. La communication par dautres moyens


que la parole est permanente et fournit des indices importants sur les sen-
timents et les motions. Devenir plus rceptif aux messages non verbaux
vous permettra de mieux dchiffrer le patient et de lui envoyer des mes-
sages. Faites trs attention au contact oculaire, la mimique, lattitude,
la position et aux mouvements de la tte (dngation ou acquiescement),
la distance patient-mdecin et la disposition des membres (croiss, neutres,
ouverts). Sachez que la communication non verbale est en partie universelle
et en partie lie la culture.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 61

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Les principes de base duninterrogatoire adroit

De mme que reflter votre position peut indiquer le rapprochement du


patient, calquer votre position sur celle du patient peut signaler une relation
accrue. Vous pouvez aussi imiter le paralangage du patient ou les qualits de
son discours, telles que le rythme, le ton et le volume pour accrotre la rela-
tion. Vous pouvez vous rapprocher du patient ou le toucher en posant votre
main sur son bras pour manifester votre empathie ou laider se contrler.
La prise de conscience de la communication non verbale est ltape qui pr-
cde lutilisation de cette forme cruciale dinteraction avec le patient.

Validation. Une autre faon de valoriser le patient consiste valider ou


reconnatre la lgitimit de son vcu motionnel. Un patient victime dun
accident de voiture mais physiquement indemne peut encore prouver une
souffrance importante. Dclarer quelque chose comme Cet accident a d
tre trs effrayant pour vous. Les accidents dautomobile sont toujours trs
perturbants parce quils nous rappellent que nous sommes vulnrables et
mortels. Cela peut expliquer que vous restiez boulevers rassure le patient.
Cela laide raliser que ses motions sont lgitimes et comprhensibles.

Rassurance. Quand vous parlez des patients anxieux ou bouleverss, il


est tentant de vouloir les rassurer. Vous pouvez vous retrouver en train de
dire: Ne vous inquitez pas. Tout ira bien. Ces paroles peuvent convenir
des relations non professionnelles mais, de la part dun clinicien, elles sont
habituellement contreproductives. Vous risquez de rassurer le patient tort.
De plus, rassurer prmaturment un patient peut empcher des rvlations.
Le patient peut sentir que le clinicien est gn par son anxit ou quil na
pas pris la mesure de sa souffrance.

La premire tape dune rassurance efficace consiste identifier et accepter


les sentiments du patient. Cela instaure un sentiment de connexion. Le vri-
table rconfort vient plus tard, aprs linterrogatoire, lexamen physique et
peut-tre quelques examens de laboratoire. ce point, vous pouvez livrer au
patient votre interprtation des troubles et discuter ouvertement des inqui-
tudes exprimes. Le patient a besoin de sentir que ses problmes ont t bien
compris et sont pris en charge pour tre rassur.

Partenariat. En tablissant des relations avec vos patients, soyez explicites


sur votre engagement un partenariat durable. Faites percevoir aux patients
que, quelle que soit lvolution de leur maladie, vous envisagez de continuer
les soigner. Mme de la part dun tudiant, ce soutien peut peser lourd,
surtout en milieu hospitalier.
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Rsum. Faire un rsum succinct de lanamnse du patient au cours de


lentrevue remplit plusieurs fonctions. Cela indique au patient que vous
lavez cout attentivement et clarifie ce que vous savez et ce que vous ne
savez pas. prsent, assurons-nous que lanamnse est complte. Vous
venez de dire que vous toussez depuis 3jours, que ctait pire cette nuit et
que vous ramenez maintenant des crachats jaunes. Vous navez pas de fivre
ni dessoufflement, mais vous vous sentez encombr avec des difficults pour
respirer par le nez. Faites une pause attentive ou dites: Quoi dautre?,
ce qui permet de rajouter des renseignements et de corriger les malentendus.

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Les principes de base duninterrogatoire adroit

Un rsum peut tre fait diffrents points de lentrevue pour structurer la


consultation, notamment lors des transitions (voir ci-dessous). Cette tech-
nique permet aussi au clinicien dorganiser son raisonnement clinique et de
communiquer sa pense au patient, ce qui amliore la collaboration. Cest
aussi une technique utile aux tudiants quand ils ne se rappellent plus ce
quil faut demander ensuite.

Transitions. Les patients ont de nombreuses raisons dtre inquiets pen-


dant une consultation. Pour les mettre plus laise, dites-leur quand vous
changez de direction au cours de lentrevue. De la mme faon que la signa-
lisation le long dune autoroute donne un sentiment de confiance, ces indi-
cations donnent au patient une plus grande impression de matrise. Quand
vous passez dune partie de lanamnse lautre, puis lexamen physique,
avertissez le patient par de courtes phrases de transition: Je voudrais
maintenant vous poser quelques questions sur votre tat de sant pass.
Annoncez clairement ce qui attend le patient: Avant que nous passions
en revue vos traitements, avez-vous eu dautres problmes de sant par le
pass? Maintenant je vais vous examiner. Je vais sortir quelques minutes.
Sil vous plat, dshabillez-vous compltement et mettez cette blouse.

Responsabilisation du patient. La relation clinicien-patient est intrin-


squement ingale. Il est prvisible que votre sentiment dinexprience en
tant qutudiant se transformera avec le temps en un sentiment de confiance
en votre savoir, vos comptences et votre autorit en tant que clinicien, mais
les patients ont de nombreuses raisons de se sentir vulnrables. Ils peuvent
avoir mal ou tre proccups par un symptme. Ils peuvent tre submergs
par le systme de sant ou simplement ne pas connatre le processus allant
de soi vos yeux. Les diffrences de sexe, ethnie, race ou classe peuvent aussi
crer des diffrences de pouvoir. Cependant, en fin de compte, les patients
sont responsables de leurs soins.16 Ceux qui ont confiance en eux et qui
comprennent vos recommandations sont les plus aptes suivre vos conseils,
modifier leur mode de vie et prendre les traitements prescrits.

Vous trouverez ci-dessous des principes qui vous aideront partager les res-
ponsabilits avec vos patients. Plusieurs dentre eux ont t discuts ailleurs
dans ce chapitre, mais il est important de, les rappeler ici.

Responsabilisation du patient: principes de partage du pouvoir


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Enqurez-vous du point de vue du patient.

Exprimez votre intrt pour la personne, pas seulement pour son problme.

Suivez ce que le patient a en tte.

Mettez jour et reconnaissez la charge motionnelle.

Partagez linformation avec le patient, notamment au moment des transitions.

Rendez votre raisonnement clinique transparent pour le patient.

Rvlez les limites de vos connaissances.

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Le droulement etlecontextedelentrevue

Le droulement
etlecontextedelentrevue

Prparation: revoir le dossier mdical; fixer des objectifs lentrevue;


revoir votre comportement clinique et votre prsentation; arranger lenvi-
ronnement.

Le droulement de lentrevue: saluer le patient et tablir la relation


(prendre des notes); tablir lordre du jour de lentrevue; commencer
linterrogatoire du patient; explorer le point de vue du patient; identifier
les signaux motionnels et ragir; dvelopper et clarifier lanamnse du
patient; formuler des hypothses diagnostiques et les tester; partager le
projet thrapeutique; terminer lentretien et la consultation; prendre le
temps de lautorflexion.

Le contexte culturel de lentrevue: montrer de lhumilit culturelle, un


changement de paradigme.

Maintenant que vous avez acquis les techniques fondamentales dun inter-
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rogatoire adroit, vous tes prt passer lentrevue proprement dite. En


premier lieu, prparez-vous en revoyant le dossier et en fixant des objec-
tifs lentrevue venir. Revoyez votre prsentation et assurez-vous que le
patient est laise et que lenvironnement est propice aux renseignements
personnels que vous allez bientt partager. Vous dcouvrirez que chaque
entrevue a son rythme et sa squence. Matrisez les composantes qui sont
dcrites. Enfin, lentrevue a dimportantes dimensions socitales. Tandis que
vous crez une alliance thrapeutique, soyez conscient des biais qui peuvent
affecter vos ractions envers le patient et du besoin que le patient a dun
partenariat thrapeutique.

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Le droulement etlecontextedelentrevue

Prparation
Interroger les patients ncessite un plan. Quand vous initiez ou renouvelez
une relation avec un patient, considrez plusieurs tapes, qui sont cruciales
pour russir: revoir le dossier mdical, fixer des objectifs lentrevue, revoir
votre comportement et votre prsentation, et arranger lenvironnement.

Revoir le dossier mdical. Avant de voir le patient, revoyez son ou


ses dossiers mdicaux. Ce faisant, vous obtiendrez des renseignements et
prvoirez les domaines explorer. Regardez de prs les donnes didenti-
fication, telles que lge, le sexe, ladresse et lassurance mdicale, et lisez
attentivement la liste des problmes, les traitements et des dtails tels que
les allergies documentes. Le dossier mdical fournit souvent des renseigne-
ments prcieux sur les diagnostics et traitements antrieurs mais ne laissez
pas les anciens diagnostics vous dtourner de la ralisation de votre propre
valuation, fonde sur de nouvelles approches ou ides. Il est labor par
plusieurs observateurs et nest pas conu pour dpeindre la personne unique
que vous allez rencontrer. Les donnes peuvent tre incompltes ou mme
discordantes avec ce que vous apprenez du patient. Reconnatre et corriger
ces discordances peut savrer utile pour les soins du patient.

Fixer des objectifs lentrevue. Avant de parler avec le patient, clari-


fiez les buts de lentrevue. En tant qutudiant, votre premier objectif peut
tre dobtenir lanamnse complte dont a besoin votre quipe. En tant que
clinicien, vos objectifs peuvent aller de lvaluation dune nouvelle proccu-
pation au suivi dun traitement, en passant par le remplissage de formulaires.
Un clinicien doit maintenir lquilibre entre ses propres objectifs et les objectifs
du patient, en pondrant les multiples impratifs provenant du patient, de sa
famille, des agences et des services de sant. En consacrant quelques minutes
prciser par avance vos objectifs, il vous sera plus facile de trouver le bon
quilibre entre ces objectifs pour lentrevue venir.
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Le droulement etlecontextedelentrevue

Revoir votre comportement clinique et votre prsentation. De


mme que vous observez le patient tout au long de lentrevue, le patient
vous observe. Consciemment ou non, vous envoyez des messages par vos
paroles et votre comportement. Lattitude, les gestes, le contact oculaire et
le ton de la voix expriment votre degr dintrt, dattention, dacceptation
et de comprhension. Linterviewer expriment parat calme et pas press,
mme lorsque son temps est limit. Les ractions qui trahissent la dsap-
probation, lembarras, limpatience ou lennui bloquent la communication,
comme le font les comportements condescendants, strotyps, critiques ou
dvalorisants pour le patient. Le professionnalisme exige de limpassibilit
et une considration positive inconditionnelle pour favoriser la guri-
son dans les relations avec les patients.17 Votre prsentation est galement
importante. Les patients sont rassurs par un aspect propre et soign, un
vtement classique, un badge nominatif. Ayez en tte le point de vue du
patient si vous voulez quil vous accorde sa confiance.

Arranger lenvironnement. Rendez le cadre de lentrevue aussi intime


et confortable que possible. Bien que lon puisse avoir parler avec le patient
dans des conditions difficiles, par exemple dans une chambre deux lits ou
dans le couloir dun service durgences bourdonnant, un environnement
propice amliore la communication. Sil y a des rideaux, demandez la per-
mission de les fermer. Proposez daller dans une chambre vacante au lieu de
parler dans une salle dattente. En tant que clinicien, disposer dun lieu et de
siges amliorant le confort du patient fait partie de votre rle. Ces efforts ne
sont jamais une perte de temps.

Droulement de lentrevue
Une fois lentrevue prpare, vous tes prt couter le patient et mettre au
jour ses proccupations en utilisant les techniques que vous avez apprises. En
gnral, une entrevue passe par plusieurs stades. Au cours de cette squence,
vous, le clinicien, devez toujours tre rceptif aux sentiments du patient, aider
celui-ci les exprimer, ragir leur contenu et valider leur signification. Une
squence typique est prsente ci-dessous.

En tant qutudiant, vous devez vous focaliser en priorit sur le recueil de


lanamnse du patient et lobtention dune comprhension partage des
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problmes. Avec lexprience, laccord sur le projet de bilan et de traitement


deviendra plus important. Que lentrevue soit exhaustive ou cible, vous
devez faire attention aux sentiments et laffect du patient, en travaillant
toujours renforcer la relation avec lui. Quand vous rassemblez des donnes
et formulez des hypothses, tenir compte de ses sentiments, de ses ides et
de ses attentes conduit des interventions thrapeutiques convenant mieux
ses besoins, ses capacits dajustement et aux circonstances de la vie.

Saluer le patient et tablir la relation. Les premiers instants de


votre rencontre avec le patient posent les bases de votre relation ultrieure.

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Le droulement etlecontextedelentrevue

La faon de saluer le patient et les autres visiteurs prsents dans la salle,


dinstaller confortablement le patient et damnager la pice dterminent les
premires impressions du patient.

Pour commencer, saluez le patient nominalement et prsentez-vous en don-


nant votre nom. Serrez-lui la main si cest possible. Sil sagit du premier
contact, expliquez votre rle en prcisant votre statut dtudiant et la faon
dont vous participerez aux soins. Rptez cette prsentation lors des ren-
contres suivantes, jusqu ce que vous soyez sr que le patient sache qui
vous tes: Bonjour M.Pierre, je suis Suzanne Martinez, une tudiante en
3eanne de mdecine. Peut-tre vous souvenez-vous de moi Jai parl hier
avec vous de vos problmes cardiaques. Je fais partie de lquipe mdicale
qui soccupe de vous.

En gnral adressez-vous aux patients en les appelant par leur nom de famille
prcd de monsieur ou madame.18-20 Sauf avec les enfants ou les adolescents,
vitez les prnoms, moins davoir une permission expresse du patient ou
de sa famille. Appeler un adulte Grand-mre ou Mon Cher peut le
dpersonnaliser et lhumilier. Si vous ntes pas sr de la faon de prononcer
le nom du patient, nhsitez pas vous renseigner. Vous pouvez dire: Jai
peur de mal prononcer votre nom. Pouvez-vous me le dire? Puis rptez
pour vrifier que vous avez bien entendu.
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Quand il y a des visiteurs dans la pice, saluez chacun dentre eux, deman- Voir chapitre18: valuation
dez-leur leur nom et leur lien avec le patient. Dans ce cas, vous devez veiller des enfants: du nourrisson
maintenir la confidentialit. Laissez le patient dcider si les visiteurs ou ladolescent, la discussion
les membres de sa famille peuvent rester dans la pice et demandez-lui sa sur les personnes assistant aux
permission avant de mener linterrogatoire devant eux. Par exemple: Cela consultations pdiatriques,
ne me gne pas que votre sur assiste lentrevue, MmeDupont, mais je p.783-909.
tiens massurer que vous le dsirez aussi, ou Prfrez-vous que je vous
interroge seule ou en prsence de votre sur?

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Le droulement etlecontextedelentrevue

Proccupez-vous toujours du confort du patient. Au cabinet ou lhpital,


aidez le patient trouver une place pour ranger ses vtements et ses affaires
personnelles. lhpital, aprs lavoir salu, demandez au patient comment
il se sent et si vous arrivez un moment opportun. Arranger le lit pour am-
liorer son confort ou lui accorder quelques minutes pour dire au revoir ses
visiteurs ou pour finir dutiliser les toilettes tmoigne de votre attention
ses besoins. Dans tous les contextes, recherchez les signes dinconfort, tels
quun changement de position ou une mimique traduisant la douleur ou
lanxit. Vous devez vous occuper de la douleur ou de lanxit en premier
lieu, pour mettre le patient en confiance et laise, et faciliter le droulement
de lentrevue.

Envisagez la meilleure faon darranger la pice et quelle distance du


patient vous devez vous tenir. Rappelez-vous que la distance entre deux
personnes dpend du fond culturel et des gots personnels. Choisissez une
distance facilitant la conversation et permettant un bon contact oculaire.
Vous devrez probablement vous placer environ un mtre de distance, assez
prs mais pas trop. Prenez une chaise et, si possible, asseyez-vous hauteur
des yeux du patient. cartez les obstacles matriels, tels que les bureaux
et les tables de chevet. Dans une consultation, un sige roulettes vous
permettra de modifier la distance selon les patients. vitez les dispositifs
qui dnotent un irrespect ou une ingalit, comme interroger une femme
dj installe en position gyncologique. Cela est inacceptable. Lclairage
compte aussi. Si vous vous asseyez entre le patient et une lumire vive ou une
fentre, vous aurez une bonne vision mais le patient louchera peut-tre pour
vous voir, ce qui fera ressembler lchange plus un interrogatoire policier
qu un entretien mdical.

Au dbut de lentrevue, accordez toute votre attention au patient. Prenez le


temps ncessaire quelques paroles pour le mettre laise et vitez de baisser
les yeux pour prendre des notes, lire le dossier ou regarder lcran dun ordi-
nateur. Montrez que vous vous intressez au patient en tant que personne.
En dehors dune situation aigu, vous pouvez commencer par demander,
par exemple: Afin que je puisse vous connatre, parlez-moi de vous.21

Prendre des notes. En tant que nophyte, vous aurez besoin de noter
beaucoup de ce que vous aurez appris pendant lentrevue. Si un clinicien exp-
riment peut retenir une grande partie dune entrevue sans prendre de notes,
personne ne peut se rappeler de tous les dtails dune anamnse exhaustive.
Notez des phrases courtes, des dates particulires, des mots au lieu dessayer
de faire une rdaction dfinitive, mais ne laissez pas les notes ou des for-
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mulaires sur papier ou sur ordinateur dtourner votre attention du patient.


Maintenez un bon contact oculaire et chaque fois que le patient aborde des
sujets dlicats ou difficiles, posez votre stylo ou abandonnez le clavier. La plu-
part des patients ont lhabitude de voir prendre des notes. ceux qui trouvent
cela gnant, demandez de prciser leurs craintes et expliquez la ncessit dun
compte rendu prcis. Si vous utilisez un dossier mdical lectronique, relisez
lobservation du patient avant dentrer dans la pice; obtenez lhistoire du
patient en vous plaant en face de lui, maintenez un contact oculaire, et notez
les comportements non verbaux; ne vous mettez devant lcran de lordina-
teur quaprs avoir abord les objectifs de la consultation avec le patient.22

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Le droulement etlecontextedelentrevue

tablir lordre du jour. Maintenant que le contact est tabli, vous


pouvez rechercher la raison pour laquelle le patient vient consulter. Cest
ce quon appelle classiquement le motif de consultation ou la principale
plainte. Mais en mdecine ambulatoire, o la consultation a souvent trois ou
quatre raisons, il est prfrable de parler des problmes prsents par le patient.
Commencez par des questions ouvertes, qui donnent toute libert pour la
rponse: Quest-ce qui vous amne aujourdhui?, ou En quoi puis-je
vous aider? Voici des questions ouvertes utiles: Avez-vous des proc-
cupations particulires qui vous ont incit prendre ce rendez-vous?, et
Quest-ce qui vous a dcid venir consulter aujourdhui? Ces questions
incitent le patient exprimer toutes ses proccupations, pas seulement ses
problmes mdicaux. Le premier problme que le patient mentionne au
cours de lentrevue nest pas forcment le plus important.23 Parfois le patient
a donn linfirmire un motif de consultation diffrent de celui quil vous
donne. Pour certaines consultations, il ny a pas de problme particulier, le
patient veut seulement un bilan de sant, un check-up.

Lidentification de toutes les proccupations au dbut de lentretien per-


met au patient et au clinicien de se mettre daccord sur les problmes les
plus pressants et ceux qui peuvent attendre une consultation ultrieure. Des
questions telles que Y a-t-il autre chose? ou Avons-nous fait le tour?
aident le patient exprimer toutes ses raisons de consulter. Le clinicien peut
aussi dsirer aborder dautres problmes, tels quune pression artrielle le-
ve, une trouvaille clinique ou un rsultat dexamen de laboratoire anormal.
Dterminer lordre du jour ou encore la vritable raison de la consul-
tation permet de consacrer du temps aux problmes importants et vite de
dcouvrir tardivement certaines proccupations. Cependant, la ngociation
de lordre du jour en dbut de consultation ne prvient pas toujours lmer-
gence de proccupations en fin de consultation (Oh! A propos).24

Commencer linterrogatoire du patient. Lordre du jour tant ngo-


ci et prioris, commencez linterrogatoire en posant des questions sur le
problme le plus important: Dites men plus sur Incitez le patient
raconter son histoire avec ses propres mots, en utilisant une approche
ouverte. vitez de biaiser lhistoire du patient: ninjectez pas de nouvelles
informations et ninterrompez pas. Utilisez plutt une coute active: pen-
chez-vous en avant pour couter; ajoutez des incitations continuer, Voir p.61, la discussion sur les
telles que des acquiescements de la tte, des expressions comme oui, oui, incitations continuer.
continuez, ou je vois. Entranez-vous suivre les directions du patient.
Si vous intervenez trop tt et posez des questions prcises prmaturment,
vous risquez de rfrner les renseignements mmes que vous recherchez.
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Des tudes ont montr que certains cliniciens interrompaient leurs patients
en consultation aprs seulement 18secondes!23 Une fois interrompus, les
patients reprennent rarement le cours de leur histoire. Aprs la description
initiale de chaque problme, utilisez une approche cible pour approfondir
lhistoire du patient. Demandez: Comment dcrivez-vous la douleur?,
Quest-il arriv ensuite?, Quavez-vous not dautre? Des questions Voir p.59-61, la discussion sur
diriges supplmentaires vitent de passer ct de certains problmes. linterrogatoire dirig.

Explorer le point de vue du patient. Il est crucial de creuser la signifi-


cation que les patients donnent leurs symptmes. La distinction maladie/

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Le droulement etlecontextedelentrevue

mal rend compte des points de vue diffrents mais complmentaires du cli-
nicien et du patient.25 La maladie est lexplication que le clinicien apporte
aux symptmes. Cest sa manire dorganiser ce quil a appris du patient
pour parvenir un diagnostic clinique. Le mal (laffection) peut tre dfini
comme la faon dont le patient prouve la maladie, avec ses effets relation-
nels, fonctionnels et sur la sensation de bien-tre. De nombreux facteurs
modlent cette exprience, savoir ltat de sant personnel ou familial ant-
rieur, le retentissement des symptmes sur la vie de tous les jours, le regard
personnel et le style dajustement (ou coping), et les attentes des soins
mdicaux. Un mlange de ces perspectives est la base du projet dvalua-
tion et de traitement. Lentrevue doit tenir compte de ces deux points de vue
sur la ralit.

Mme un symptme aussi simple que le mal de gorge peut illustrer ces
points de vue divergents. Le patient peut tre inquiet en raison dune dou-
leur et dune difficult avaler, dun arrt de travail, ou dun cousin qui a
t hospitalis pour une amygdalite. Le clinicien sintresse plutt aux points
particuliers qui permettent de diffrencier la pharyngite streptococcique des
autres tiologies ou un antcdent discutable dallergie la pnicilline.
Pour comprendre les attentes du patient, le clinicien doit aller au-del des
attributs des symptmes. Il doit se renseigner sur la perception de la mala-
die par le patient en posant des questions centres sur le patient dans les
quatre domaines numrs ci-dessous. Cette information est cruciale pour la
satisfaction du patient, lefficacit des soins et le suivi du patient.5, 26

Explorer le point de vue du patient


Les sentiments du patient sur le problme, cest--dire ses peurs et ses inqui-
tudes.
Les ides du patient sur la nature et la cause du problme.
Le retentissement du problme sur la vie et ltat fonctionnel du patient.
Les attentes du patient concernant la maladie, le mdecin ou les soins, qui
dpendent souvent dexpriences personnelles ou familiales antrieures.

Lexploration du point de vue du patient comporte diffrents types de ques-


tions. Pour dcouvrir les sentiments du patient, le clinicien peut demander:
Quest-ce qui vous inquite le plus dans cette douleur? ou Comment
avez-vous vcu cela? Pour connatre ses ides sur la cause du problme,
vous pouvez dire: Daprs vous, quoi est due cette douleur de lesto-
mac?, ou Quavez-vous dj pris?, parce que les traitements essays
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suggrent des modles explicatifs. Un patient peut craindre que la douleur


soit le symptme dune maladie grave et avoir besoin dtre rassur, ou il
peut tre moins intress par la cause de la douleur et vouloir seulement
un soulagement. Pour prciser limpact de la maladie sur le mode de vie et
ltat fonctionnel du patient, surtout sil sagit dune maladie chronique,
demandez: Quest-ce que vous ne pouvez pas faire maintenant que vous
pouviez faire avant?, Comment la douleur du dos (lessoufflement, etc.)
retentit-elle sur votre aptitude au travail? Votre vie la maison? Vos activi-
ts sociales? Votre rle de parent? Vos relations intimes? Limage que vous
avez de vous-mme? Vous devez dcouvrir ce que le patient attend de

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Le droulement etlecontextedelentrevue

vous, mdecin, ou des soins mdicaux en gnral Je suis content que la


douleur soit presque partie, comment puis-je vous aider prsent? Mme
si la douleur de lestomac est presque partie, le patient peut avoir besoin
dun justificatif pour son employeur.

Identifier les signaux motionnels du patient etragir. Une


souffrance motionnelle est frquemment associe la maladie; 30 40%
des patients prsentent des niveaux importants danxit ou de dpression en
soins primaires.27 Les consultations tendent durer plus longtemps quand
les cliniciens manquent les occasions de reconnatre les signes dmotion.24
Les patients peuvent retenir leurs vritables inquitudes dans jusqu 75%
des consultations pour une maladie aigu, mais ils peuvent manifester direc-
tement ou indirectement, verbalement ou non verbalement, ces inquitudes
et les exprimer sous forme dides ou dmotions.28, 29 Reconnatre et ragir
ces signes contribue tablir une relation, accrotre la comprhension de
la maladie et augmenter la satisfaction du patient.

Si le patient ne mentionne pas le retentissement de la maladie, sondez le


contexte personnel largi en demandant: Est-ce que cela retentit sur
vous? ou Que faites-vous de cela? Recherchez des motions lies,
directement ou indirectement, en dclarant: Que ressentez-vous ce
sujet? ou Une telle chose frustrerait beaucoup de gens Voyez lenca-
dr ci-dessous pour la taxonomie des manifestations rvlant le point de vue
du patient sur la maladie.

Manifestations rvlant le point de vue du patient sur la maladie


Dclaration(s) directe(s) du patient sur les explications, les motions, les
attentes et les effets de la maladie.17
Expression dopinions sur la maladie, sans nommer celle-ci.
Tentatives dexplication ou de comprhension des symptmes.
Manifestations dans le discours (par exemple, rptitions, pauses prolonges
pour rflchir).
Partage dune histoire personnelle.
Comportements traduisant des inquitudes caches, linsatisfaction ou des
besoins non satisfaits, comme des rticences accepter des recommandations,
la demande dun second avis, ou un deuxime rendez-vous rapproch.
Source: Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients explanations and concerns about their
illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000; 9: 222-227.

Apprenez ragir immdiatement quand vous dcelez une de ces manifes-


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tations motionnelles. Les techniques de raction approprie comprennent


la rflexion, les synonymes, le retour indiquant le soutien et le partenariat.
Quelques phrases types: a a lair dtre une terrible preuve; Je com-
prends que vous ressentiez cela; Vous avez fait mieux que la plupart des
gens dans ce cas-l.

Dvelopper et clarifier lanamnse du patient. Aprs avoir obtenu


une anamnse aussi complte que possible, de faon non directive, et avoir
explor le vcu de la maladie, amenez le patient dvelopper les parties de son
histoire qui semblent les plus importantes. En clinique, chaque symptme a

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Le droulement etlecontextedelentrevue

des attributs que vous devez clarifier, savoir le contexte, les associations et
la chronologie. Pour la douleur et plusieurs autres symptmes, il est crucial
de prciser ces caractristiques essentielles, dnommes ci-dessous les sept
grands attributs du symptme.

Les sept attributs du symptme


1. Son sige. O est-il situ? A-t-il des irradiations?
2. Sa qualit. quoi ressemble-t-il?
3. Son intensit ou sa svrit. quel point cela fait-il mal? (Pour la douleur,
demandez de coter sur une chelle de 1 10)
4. Sa chronologie. Quand commence-t-il? Quelle est sa dure? quelle fr-
quence revient-il?
5. Les circonstances dans lesquelles il survient. savoir les facteurs environne-
mentaux, les activits personnelles, les ractions motionnelles, ou dautres
circonstances ayant pu contribuer la maladie
6. Les facteurs de rmission ou daggravation. Y a-t-il quelque chose qui le sou-
lage ou laggrave?
7. Les manifestations associes. Avez-vous remarqu quelque chose dautre qui
laccompagne?

Chaque fois que cest possible utilisez les mots du patient, en clarifiant leur
signification exacte. Lutilisation des termes mdicaux est tentante, mais elle
droute et frustre les patients. Ralisez avec quelle facilit des expressions
comme passons lanamnse et on va vous faire un bilan se glissent
dans la discussion. Utilisez le langage courant la place: Jaimerais en
savoir plus sur votre maladie et Ces examens vont nous permettre de
mieux comprendre ce qui cause votre maladie.

Il est important dtablir la squence et la chronologie des symptmes du


patient pour parvenir une valuation prcise. Vous pouvez faciliter un rcit
chronologique par des questions du genre: Et alors?, ou Quest-il
arriv ensuite?, ou Sil vous plat, commencez par le dbut, ou par la Voir les techniques dun bon
dernire fois o vous vous tes senti bien et avancez pas pas. Pour entrer interrogatoire et la discussion des
dans les dtails, variez les types de questions et les techniques dentrevue questions cibles, p.58-63.
que vous utilisez, en incluant des questions cibles pour obtenir des rensei-
gnements manquants. En gnral, une entrevue va de questions ouvertes des
questions de plus en plus cibles, puis une autre question ouverte, qui redonne
linitiative au patient.
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Formuler des hypothses diagnostiques et les tester. Par la suite,


force dcouter les patients, vous dvelopperez les comptences du raison-
nement clinique. Vous formulerez et testerez des hypothses diagnostiques sur
le processus pathologique en cours. Lidentification des attributs des symp-
tmes du patient et la recherche de dtails spcifiques sont fondamentales
pour reconnatre les maladies et faire le diagnostic diffrentiel. Savoir ce quil
faut couter et rechercher comme information devient plus automatique au
fur et mesure que vous en apprenez plus sur lpidmiologie et le groupe-
ment des signes dappel des maladies.

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Le droulement etlecontextedelentrevue

Certains tudiants comparent la mthode pour obtenir une description


complte dun symptme un entonnoir:

Dabord, des questions ouvertes


pour entendre lhistoire du symptme
de la bouche du patient

Puis des questions plus prcises


pour obtenir les sept attributs
du symptme Par exemple, chez un patient qui
tousse, ces questions peuvent
Enfin des questions avec rponse
par oui ou par non, portant sur
tre tires de la partie respiratoire
les signes ngatifs ou positifs de la Revue des appareils,
pertinents (voir la revue des appareils) p.20-22.

Chaque symptme a son propre entonnoir, qui devient un paragraphe


dans lhistoire de la maladie actuelle du CRO.

Des questions appropries sur les symptmes sont aussi suggres dans les
chapitres sur les examens physiques rgionaux. Cest une faon dargumen-
ter pour ou contre les diffrentes possibilits diagnostiques, mais il ne Voir aussi chapitre2: Raison-
faut pas laisser cette forme denqute dominer lentrevue et vous dtourner nement clinique, valuation et
de buts tels que la connaissance du point de vue du patient et lexpression enregistrement de vos constata-
du souci de son bien-tre. tions, p.50-51.

Partager le projet thrapeutique. La connaissance de la maladie et Voir aussi chapitre2: Raison-


la conceptualisation de laffection vous donnent loccasion, vous et au nement clinique, valuation et
patient, de crer en commun un tableau des problmes du patient. Ce enregistrement de vos consta-
tableau aux multiples aspects sert de base pour planifier une valuation plus tations, des techniques plus
pousse (par exemple, examen physique, examens de laboratoire, consulta- spcifiques de ngociation dun
tions) et ngocier un projet thrapeutique. Les plans partags jouent un rle projet.
important dans la construction dune relation.

Changement de comportement et entretien motivationnel. Plu


sieurs consultations se termineront par une discussion sur un changement de
comportement qui va au-del des quatre grandes habitudes du mode de vie
(tabagisme, consommation excessive dalcool, manque dexercice et rgime
malsain) pour porter sur lutilisation de mdicaments, le sommeil ou les
tapes pour amliorer la prise en charge dune maladie.30 Des comptences
avances telles que lentretien motivationnel et lutilisation de la relation
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mdecin-patient des fins thrapeutiques se situent au-del du champ de cet


ouvrage. Nanmoins, il vaut la peine de prsenter les principes de lentretien Voir tableau3-1: Entretien
motivationnel, un ensemble de techniques prouves qui amliorent ltat de motivationnel: un exemple
sant, notamment chez les patients toxicomanes.31 Lentretien motivationnel clinique, p.103.
aide les patients dire pourquoi et comment ils peuvent changer, et il est
fond sur lutilisation dun style guid dentretien plutt que sur des conseils
directs. Il incite les patients exprimer les avantages et les inconvnients dun
comportement donn. Il suppose que beaucoup de patients savent dj ce qui
est le mieux pour eux, et les aide se confronter leur ambivalence chan-
ger.32 Trois grandes comptences sont utilises pour inciter le patient fournir

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Le droulement etlecontextedelentrevue

lui-mme des ides, des solutions et un calendrier pour changer, comme cela
est montr dans le tableau ci-dessous.

Le style guid de lentretien motivationnel


Posez des questions ouvertes: invitez les patients envisager pourquoi et com-
ment ils peuvent changer.
coutez pour comprendre le vcu des patients: saisissez leur rcit avec des
rsums ou des rpliques en miroir telles que larrt du tabac vous semble hors
de porte en ce moment; ils expriment lempathie, encouragent le patient
rflchir, et sont souvent le meilleur moyen de rpondre une rsistance.
Informez: en demandant la permission de fournir de linformation, puis en Voir tableau3-2: Le plan
demandant quelles implications cela pourrait avoir pour le patient. daction court: un outil de prise
Source: tir de Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P etal. Motivational Interviewing. BMJ 2010; 340: en charge personnelle, p.104.
1242-1245.

Terminer lentretien. Vous pouvez avoir des difficults terminer


lentretien. Les patients posent souvent beaucoup de questions et, si vous
avez bien fait votre travail, ils sont contents de parler avec vous. Avertissez
le patient que la fin de lentrevue est proche pour lui donner le temps de
poser les dernires questions. Assurez-vous que le patient a bien compris les
projets mutualiss que vous avez dvelopps. Par exemple, avant de ramasser
vos papiers ou de vous lever pour quitter la pice, dites-lui: Nous devons
terminer maintenant. Avez-vous encore des questions sur ce dont nous
avons parl? En terminant, il est utile de rappeler le bilan faire, le traite-
ment et le suivi. Prenez bien les mdicaments prescrits, faites lexamen de
sang avant de partir aujourdhui et prenez un rendez-vous dans 4semaines.
Avez-vous des questions ce sujet? Encore mieux, demandez au patient
de vous exposer ce quil a faire.33, 34

Le patient doit avoir la possibilit de poser dultimes questions, mais les


dernires minutes ne sont pas le moment daborder de nouveaux problmes.
Si cela se produit et si le problme nest pas vital, il suffit dassurer le patient
de votre intrt et de votre intention daborder le problme ultrieurement.
Cette douleur du genou est embtante. Pourquoi ne pas prendre rendez-
vous la semaine prochaine pour en discuter? La raffirmation de votre
engagement durable sur ltat de sant du patient est toujours apprcie;
elle traduit lattention et lestime.

Prendre le temps de lautorflexion. La valeur de la rflexion per-


sonnelle comme qualit essentielle des cliniciens vraiment empathiques nest
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pas exagre. Comme vous rencontrez des gens dges, de genres, de classes
sociales, de races et dethnies trs divers, tre constamment respectueux
des diffrences et ouvert elles est un dfi continu dans les soins cliniques.
Puisque nous apportons nos propres valeurs, croyances et partis pris chaque
rencontre, nous devons regarder lintrieur de nous pour clarifier com-
ment nos propres attentes et ractions influent sur ce que nous entendons et
comment nous nous comportons. Lautorflexion est une partie du processus
de dveloppement professionnel continu en pratique clinique. Elle apporte une
conscience de soi accrue dans le travail avec les patients. Cette conscience de soi
est une des retombes les plus gratifiantes des soins aux patients.35

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Le droulement etlecontextedelentrevue

Contexte culturel de lentrevue


Faire preuve dhumilit culturelle: unchangement de para-
digme. Russir communiquer efficacement avec des patients de toutes
origines a toujours t une comptence professionnelle importante.
Nanmoins, les disparits de risques de maladie, morbidit, et mortalit Voir dans les chapitres4 20 les
entre les diffrents groupes de population sont marques et bien documen- parties Promotion de la sant
tes. Elles refltent des ingalits dans laccs aux soins, le niveau de revenus, et conseils, et certaines notes
le type dassurance, le niveau dinstruction, la matrise de la langue et la prise en marge de droite (exemples
de dcision par les dispensateurs de soins.36, 37 Pour rduire ces disparits, les danomalies).
mdecins sont fortement incits prouver leurs qualits et leur ractivit face
la diversit quils rencontrent dans leur pratique clinique.38, 39

La comptence culturelle est couramment dcrite comme un ensemble


dattitudes, de qualits, de comportements et de rgles qui permettent aux
organisations et aux quipes de travailler efficacement dans des situations
interculturelles. Elle reflte la capacit dacqurir et dutiliser la connaissance,
dans le domaine de la sant, de croyances, attitudes, pratiques et modles
de communication des clients et de leurs familles pour amliorer les services,
renforcer les programmes, augmenter la participation de la communaut, et
combler les hiatus dans ltat de sant de divers groupes de population.40
Des soins culturellement comptents ncessitent la comprhension et
lerespect des cultures, des traditions, et des pratiques communautaires.41
Par exemple, aux tats-Unis, les Asian and Pacific Islanders for Reproductive
Health tiennent les toxines environnementales pour une menace pour la scu-
rit alimentaire, et le Native American Womens Health Education Resource
Center inclut la souverainet et le droit dtre parent en tant quAmrindien
dans son programme de sant.

Des experts cautionnent lide que la comptence culturelle se rduit trop


souvent un ensemble de caractristiques et de croyances statiques et hors
contexte pour des groupes ethniques particuliers qui objectivent les patients
comme autres, ce qui renforce implicitement le point de vue de la culture
dominante, souvent occidentale.42, 43 Au lieu de cela, la culture est toujours
en changement et en rvision dans le contexte dynamique de sa mise en
uvre. Cependant, cette dynamique est souvent mise en pril par des
dsaccords socioculturels varis entre patients et dispensateurs de soins.44
Ces dsaccords rsultent de la mconnaissance par les dispensateurs de soins
des croyances et des vcus des patients, ainsi que de la mise en uvre inten-
tionnelle ou non de strotypes et de prjugs pendant les rencontres avec
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le patient.

Au lieu de cela, dirigez-vous vers les prceptes de lhumilit culturelle.


Lhumilit culturelle est dfinie comme un processus qui ncessite de
lhumilit puisque les personnes se livrent sans cesse une autorflexion et
une autocritique en tant quternels tudiants et praticiens rflchis.44
Cest un processus qui comporte un difficile travail danalyse des croyances
culturelles et des systmes culturels des patients et des soignants afin de
localiser les points de discordance ou de synergie culturelle qui influent sur
le devenir des patients.45 Il exige du clinicien de soumettre contrle les

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Le droulement etlecontextedelentrevue

dsquilibres de pouvoir qui existent dans la dynamique de la communica-


tion entre le patient et le clinicien et dentretenir, dans le respect mutuel,
un partenariat dynamique avec les patients et les communauts. Pour y par-
venir, recherchez les modles de formation les plus efficaces, qui continuent
merger.46-51

Commencez vous engager dans lautorflexion en tudiant les vignettes Voir la discussion sur lauto
cliniques qui suivent. Ces exemples illustrent la manire dont les diffrences rflexion, p.74.
culturelles et les prjugs inconscients peuvent entraner involontairement
une mauvaise communication et perturber la qualit des soins.

Humilit culturelle: scnario1


Un chauffeur de taxi ghanen, g de 28ans, rcemment immigr, se plaignait
un compatriote des soins mdicaux aux tats-Unis. Il avait consult pour fivre
et fatigue. Il racontait la pese, la prise de temprature et la pose dune pice de
vtement trs serre jusqu la douleur, autour du bras. Le clinicien, une femme
de 36ans, lui avait pos de nombreuses questions, lavait examin et avait voulu
prlever du sang, ce quil avait refus. Son commentaire final tait: () et elle
ne ma mme pas donn de la chloroquine, ce qui tait le principal motif de sa
consultation. Ce Ghanen sattendait peu de questions, pas dexamen et un
traitement du paludisme, ce qui est la sanction habituelle de la fivre au Ghana.

Dans cet exemple, le malentendu interculturel est comprhensible et donc


facile analyser. Des prjugs inconscients entranant un malentendu sur-
viennent dans nombre de situations cliniques. tudiez le scnario ci-dessous,
plus proche de la pratique quotidienne.

Humilit culturelle: scnario2


Une tudiante de 16ans stait prsente au centre de sant pour adolescents
pour des douleurs menstruelles qui perturbaient sa scolarit. Elle portait un haut
moulant et une minijupe et avait plusieurs piercings, notamment dans les sour-
cils. Le clinicien, un homme de 30ans, lui posa les questions suivantes: Comp-
tez-vous terminer vos tudes? Quelle sorte de travail voulez-vous faire ensuite?
Quelle sorte de contraception dsirez-vous? Ladolescente fut force daccep-
ter une contraception orale alors quelle avait clairement dit quelle navait jamais
eu de relations sexuelles et quelle nenvisageait pas den avoir avant de se marier.
Ctait une bonne lve qui projetait de faire des tudes suprieures, mais cet
objectif navait pas t entendu par le praticien. Celui-ci navait pas accord beau-
coup dattention au problme des douleurs. Oh, vous navez qu prendre un
peu dibuprofne. Cela sattnuera avec lge. La patiente ne prit pas la contra-
ception orale prescrite et ne revint pas consulter. Elle avait vcu la consultation
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comme un interrogatoire policier et, de ce fait, navait pas eu confiance dans le


clinicien. De plus, les questions du clinicien dnotaient des prsupposs sur sa vie
et ne tenaient pas compte de ses inquitudes. Mme si les sujets psychosociaux
abords par le clinicien taient importants, elle navait pas reu de soins efficaces
du fait de valeurs conflictuelles et de prjugs mdicaux.

Dans les deux cas ci-dessus, lchec dcoule des suppositions et des pr-
jugs du clinicien. Dans le premier cas, le clinicien na pas pris en consi-
dration les nombreuses variables influant sur les croyances du patient en
matire de sant et ses attentes pour les soins. Dans le second cas, il a laiss

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Le droulement etlecontextedelentrevue

des strotypes dicter lordre du jour au lieu dcouter et de respecter son


patient en tant quindividu. Nous avons tous notre propre fonds culturel et
nos prjugs. Ils ne disparaissent pas quand nous devenons cliniciens.

Comme vous prodiguerez des soins des groupes de patients de plus en plus
nombreux et varis, vous devez comprendre comment la culture forge les
croyances des patients et aussi les ntres. La culture est un systme dides,
de rgles et de significations partages, qui influence la faon dont nous
voyons le monde, le ressentons motionnellement et nous comportons avec
les gens. Cest pour ainsi dire le prisme travers lequel nous percevons
et interprtons le monde o nous vivons. Le concept de culture est plus
large que celui dethnie. Les influences culturelles ne sont pas limites aux
minorits; elles concernent chacun de nous.

Ne laissons pas nos connaissances sur des groupes culturels particuliers se


transformer en strotypes. Par exemple, vous avez peut-tre appris que
les Hispano-Amricains exprimaient leur douleur dune faon plus specta-
culaire. Reconnaissez que cest un strotype. Vous devez valuer chaque
patient algique en tant quindividu, ne pas diminuer la dose danalgsique
que vous prescrivez dhabitude, et tre conscient de vos ractions au style
du patient. Adoptez une approche clinique approprie et claire pour tous
les patients, en devenant conscient de vos propres valeurs et prjugs, en
dveloppant des qualits de communication qui dpassent les diffrences
culturelles et en construisant un partenariat thrapeutique fond sur le res-
pect du vcu de chaque patient. Le cadre dcrit ci-dessous vous permettra
daborder chaque patient comme un tre unique.

Les trois dimensions de lhumilit culturelle


Conscience de soi. Apprenez connatre vos prjugs; nous en avons tous.
Communication respectueuse. Travaillez liminer les suppositions sur ce qui est
normal. Renseignez-vous directement auprs de vos patients: ils sont les
experts de leur culture et de leur maladie.
Partenariat de collaboration. Construisez votre relation avec le patient sur le
respect et lacceptation mutuelle des projets.

Conscience de soi. Commencez par explorer votre propre identit cultu-


relle. Comment vous dcrivez-vous en termes dethnie, de classe sociale, de
rgion ou de pays dorigine, de religion et dopinions politiques? Noubliez
pas les caractristiques que nous considrons souvent comme allant de soi
le sexe et lorientation sexuelle, les aptitudes physiques, la race, les rles
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de la vie surtout si nous appartenons des groupes majoritaires. quels


aspects de votre famille dorigine vous identifiez-vous et en quoi tes-vous
diffrent delle? Comment ces facteurs influencent-ils vos croyances et vos
comportements?

Une tche plus ardue de la connaissance de soi consiste prendre conscience


de nos propres valeurs et prjugs. Les valeurs sont les normes que nous
utilisons pour mesurer nos opinions et nos comportements et ceux des
autres; elles peuvent sembler absolues. Les prjugs sont des attitudes ou
des sentiments qui sont lis la perception de diffrences. Faire attention la

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Le droulement etlecontextedelentrevue

diffrence est normal; en fait, la dtection de diffrences a pu tre vitale dans


un lointain pass. Reconnatre intuitivement les membres de son groupe a
t une condition de survie qui peut sembler dpasse avec la vie en socit,
mais qui est encore luvre.

Un sentiment de culpabilit au sujet de nos prjugs fait que nous avons du


mal les reconnatre et les admettre. Commencez par branler une notion
telle que le rapport au temps dun individu, un phnomne dtermin cultu-
rellement. tes-vous toujours lheure une valeur positive dans la culture
occidentale ou avez-vous tendance tre toujours un peu en retard? Que
pensez-vous des gens qui ont des habitudes contraires aux vtres? La pro-
chaine fois que vous assisterez une runion ou un cours, remarquez qui
est en avance, lheure ou en retard. Est-ce prvisible? Pensez au rle de
lapparence physique. Vous considrez-vous comme mince, moyen ou fort?
Que pensez-vous de votre poids? Quest-ce que la culture dominante nous
apprend valoriser dans le physique? Quprouvez-vous lgard des gens
qui ont des poids diffrents?

Communication respectueuse. tant donn la complexit culturelle,


personne ne peut connatre les croyances et pratiques de sant de chaque
culture et sous-culture. Que vos patients soient les experts de leurs points
de vue culturels! Mme sils sont gns pour dcrire leurs valeurs et leurs
croyances, ils sont capables de rpondre des questions spcifiques. Dcouvrez
le fonds culturel du patient. Gardez une attitude ouverte, respectueuse et Utilisez quelques-unes des ques-
interrogatrice. Quattendez-vous de cette consultation? Si vous russissez tions discutes plus haut dans la
tablir une relation de confiance avec les patients, ceux-ci seront dsireux de partie Partager le projet thra-
vous instruire. Mfiez-vous des questions contenant des prsupposs. Soyez peutique, p.73.
toujours prt admettre votre ignorance ou vos prjugs. Je sais bien peu
de choses sur le Ghana. Quaurait-on fait l-bas si vous aviez eu ces troubles-
l? Ou avec la deuxime patiente, et bien plus difficilement: Jai fait des
suppositions errones sur vous. Je men excuse. Voudriez-vous men dire plus
sur vous et vos projets?

Sinstruire sur des cultures spcifiques est aussi prcieux parce que cela lar-
git les champs que vous devez explorer en tant que clinicien. Faites des
lectures sur les vcus des membres des groupes raciaux ou ethniques qui
habitent dans votre rgion. Il peut y avoir des raisons historiques la perte
de confiance dans les mdecins et les soins mdicaux.51 Allez voir des docu-
mentaires sur les cultures, tourns dans des pays trangers. Instruisez-vous
sur les proccupations des diffrents groupes de consommateurs qui ont des
programmes explicites en matire de sant. Apprenez connatre les gu-
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risseurs de toutes sortes et leurs pratiques. Surtout, soyez rceptifs ce que


disent vos patients et ne supposez pas que ce que vous savez dun groupe
culturel sapplique forcment lindividu devant vous.

Partenariat de collaboration. En travaillant continuellement sur lui-


mme et en regardant travers le prisme des autres, le clinicien pose les
fondations dune relation de collaboration qui renforce la sant du patient.
Une communication reposant sur la confiance, le respect et la volont de
rexaminer les suppositions permettra aux patients dexprimer les aspects
de leurs proccupations qui vont lencontre de la culture dominante. Ces

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Interrogatoires avancs

proccupations peuvent tre associes de puissants sentiments dangoisse ou


de honte. Vous, le clinicien, devez vouloir couter et valider ces sentiments, et
ne pas laisser vos propres sentiments vous empcher dexplorer des domaines
sensibles. Vous devez aussi vouloir rexaminer votre conception de la bonne
approche des soins dans une situation donne. Efforcez-vous dtre souple et
cratif dans vos projets et respectueux des connaissances quont les patients
sur leurs intrts majeurs. En distinguant consciemment ce qui est vraiment
important pour la sant du patient de ce qui est juste le conseil standard, vous
pourrez laborer avec lui une approche unique de ses soins, qui fera conci-
der ses croyances avec des soins mdicaux efficaces. Rappelez-vous que si le
patient cesse de vous couter, ne suit pas vos conseils ou ne revient pas, cest
que vos soins ont chou.

Interrogatoires avancs

Patients difficiles
Linterrogatoire des patients peut dclencher des ractions et des compor-
tements qui sont drangeants, difficiles, voire dangereux. Votre capacit
grer ces situations voluera au cours de votre carrire. Rappelez-vous toujours
limportance de lcoute du patient et de la clarification de ses proccupations.

Le patient silencieux. Les nophytes sont souvent gns par les priodes
de silence et se sentent obligs dentretenir la conversation. Les silences
peuvent avoir plusieurs significations et plusieurs buts. Lorsquils racontent
leur maladie actuelle, les patients sont souvent silencieux pendant de courts
moments pour rassembler leurs penses, se rappeler des dtails, ou dci-
der sils peuvent vous rvler certaines informations. La priode de silence
semble toujours plus longue au clinicien quau patient. Soyez attentif et
respectueux, incitez le patient continuer quand il est prt. Pendant les
silences, observez le patient la recherche de signaux non verbaux, comme
la difficult contrler ses motions.

Les patients dprims ou dments peuvent avoir perdu leur spontanit Voir chapitre5: Comporte-
dexpression habituelle, faire de brves rponses aux questions et retomber ment et tat mental, p.145-
dans le silence. Si vous avez dj essay de reconstituer avec eux les vne- 174.
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ments rcents ou une journe type, passez aux questions sur les symptmes
de dpression ou commencez un examen exploratoire de ltat mental.

Quelquefois, le silence est la raction du patient votre faon de poser des


questions. Posez-vous des questions rponse courte en rafale? Avez-
vous bless le patient par des signes de dsapprobation ou de critique? Avez-
vous mconnu un symptme prpondrant tel quune douleur, des nauses,
une dyspne? Sil en est ainsi, il peut tre ncessaire de demander directe-
ment au patient: Vous vous taisez. Ai-je fait quelque chose qui vous a
perturb?

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Interrogatoires avancs

Le patient droutant. Certains patients prsentent un ventail drou- Voir chapitre5: Compor-
tant de symptmes (patients polysymptomatiques). Ils semblent avoir tous tement et tat mental, les
les symptmes que vous recherchez, ou une revue des appareils positive. symptmes mdicalement
Avec ces patients, concentrez-vous sur le contexte du symptme, en privil- inexpliqus, p.146-147, et
giant le point de vue du patient (voir p.69-71) et orientez linterrogatoire tableau5-1: Troubles somato-
vers une valuation psychosociale. formes: types et approche des
symptmes, p.170-171.
Dautres fois, vous pouvez tre perplexe, frustr, drout, parce que vous
narrivez pas trouver un sens lanamnse du patient. Lhistoire est vague
et difficile comprendre, les ides senchanent mal et le langage est difficile
suivre. Mme en nonant soigneusement les questions, vous ne russissez
pas obtenir des rponses claires. Le patient peut sembler bizarre, loin-
tain, lcart, non pertinent. Les symptmes peuvent tre dcrits en termes
tranges: Mes ongles me semblent trop lourds, ou Mon estomac fait
des nuds comme un serpent. Peut-tre y a-t-il des troubles mentaux
tels quun dlire ou une psychose, une schizophrnie, des troubles neuro-
logiques. Pensez un dlire chez des patients atteints dune maladie aigu Voir tableau20-3: Dlire et
ou toxicomanes, et une dmence chez le sujet trs g. Leurs anamnses dmence, p.985.
sont incohrentes, sans dates exactes. Certains peuvent mme affabuler pour
combler leurs trous de mmoire.

Si vous souponnez un trouble psychiatrique ou neurologique, ne consa-


crez pas trop de temps obtenir une histoire dtaille. Ce ne serait que
fatigue et frustration pour le patient et pour vous-mme. Passez lexamen Voir lexamen de ltat mental au
de ltat mental, en vous focalisant sur le niveau de conscience, lorientation, chapitre5: Comportement et
la mmoire et la comprhension. Vous pouvez travailler en douceur pour tat mental, p.155-156.
les premires questions en demandant: Quand avez-vous eu votre dernier
rendez-vous la clinique? Voyons, ctait il y a combien de temps? Votre
adresse actuelle est? Et votre numro de tlphone? Vous pouvez vri-
fier les rponses dans le dossier ou demander lautorisation de parler avec les
parents ou les amis pour obtenir leur point de vue.

Le patient incapable. Certains patients ne peuvent raconter leur histoire


cause dun dlire, dune dmence ou dautres troubles mentaux. Dautres
sont incapables de se rappeler certaines parties de leur histoire, comme les
vnements lis une maladie fbrile ou une convulsion. Dans ces cas, vous
devez dterminer si le patient a la capacit de prendre des dcisions, cest-
-dire la capacit comprendre les informations sur sa sant, faire des choix
mdicaux rationnels et exprimer ses prfrences thrapeutiques. Le terme de
capacit est prfrable celui de comptence, car cest un terme lgal, bien
quils soient interchangeables pour certains. En gnral, les cliniciens jugent
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de la capacit et quand il faut rechercher un consentement de substitution.


Une revue rcente note quil ny a pas actuellement de recommandations
pratiques formelles manant de socits professionnelles sur lapprciation de
la capacit consentir un traitement, bien que deux outils, le Mini-Mental
State Examination (MMSE) et le MacArthur Competence Assessment Tool for
Treatment (MacCAT-CA) aient t utiliss avec un certain succs.52-54 Si la
maladie mentale altre la prise de dcision, une consultation psychiatrique
est habituellement utile. Cependant de nombreux patients ayant des mala-
dies psychiatriques ou mme des troubles cognitifs gardent leur capacit
prendre des dcisions mdicales raisonnes et judicieuses.

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Interrogatoires avancs

Pour les patients capables, mme sils ne communiquent que par des
mimiques ou des gestes, vous devez maintenir la confidentialit et sollici-
ter leur contribution. Assurez aux patients que toute histoire partage sera
confidentielle, obtenez leur consentement avant de parler avec dautres per-
sonnes, et prcisez de quoi vous pouvez parler avec elles. Votre connaissance
du patient peut tre trs tendue, malgr cela dautres peuvent fournir des
renseignements importants et surprenants. Une pouse, par exemple, peut
rapporter des tensions familiales, des symptmes dpressifs ou une intemp-
rance que le patient aura passs sous silence. Envisagez de scinder lentrevue
en deux parties, lune avec le patient et lautre avec le patient et un second
informateur. Chacune des parties a sa valeur propre. Les renseignements
provenant dautres sources vous donnent souvent des ides utiles pour plani-
fier les soins du patient mais ils doivent rester confidentiels. Aux tats-Unis,
le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), vot par le
Congrs en 1996, fixe des rgles strictes de communication de linformation
entre organismes et professionnels de sant.55

Pour les patients avec une capacit altre, vous aurez souvent besoin de
trouver une personne de confiance pour vous assister dans linterrogatoire
et la prise de dcision. Vrifiez si le patient a un mandataire en matire de
soins mdicaux. Sinon, lpoux ou un membre de la famille, reprsentant le
patient, peut remplir ce rle dans beaucoup de cas.

Appliquez les principes de base de lentrevue vos conversations avec les


parents ou les amis. Trouvez un endroit priv pour parler. Prsentez-vous,
indiquez votre but, renseignez-vous sur ce quils ressentent vu les circons-
tances, et reconnaissez et admettez leurs inquitudes. En entendant leurs
versions de lhistoire, apprciez leur crdibilit la lumire de leur relation
avec le patient. Prcisez jusqu quel point ils connaissent le patient. Par
exemple, quand un enfant est amen en consultation, laccompagnant adulte
peut ne pas tre celui qui soccupe de lenfant mais celui qui est disponible.
Cherchez toujours la meilleure source dinformation. Parfois, un parent ou
un ami insiste pour assister la consultation. Cherchez savoir pourquoi et
suivez les dsirs du patient.

Le patient bavard. Le patient volubile, qui tient des propos dcousus,


peut tre aussi difficile que le patient silencieux ou droutant. Pris entre un
temps limit et le besoin dobtenir toute lanamnse, vous pouvez devenir
impatient, voire exaspr. Quoiquil ny ait pas de solution parfaite ce
problme, plusieurs techniques sont utiles. Laissez le patient parler libre-
ment pendant les 5 10premires minutes, en lcoutant attentivement. Il a
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peut-tre simplement besoin dun bon auditeur et dextrioriser des inqui-


tudes accumules, ou encore son style est de raconter des histoires. Semble-
t-il obsessionnellement minutieux ou bien indment anxieux? A-t-il une
fuite des ides ou une dsorganisation de la pense qui voque des troubles
intellectuels?

Concentrez-vous sur ce qui semble le plus important pour le patient. Montrez


votre intrt en posant des questions sur ces points. Interrompez-le si besoin,
mais soyez poli. Apprenez comment mettre des limites quand cest nces-
saire. Rappelez-vous que votre tche consiste en partie structurer lentrevue

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Interrogatoires avancs

pour obtenir des renseignements importants sur la sant du patient. Un bref Voir le Rsum, p.62-63.
rsum peut vous aider changer de sujet tout en validant des proccupa-
tions. Si jai bien compris, vous avez exprim plusieurs proccupations.
En particulier, vous mavez parl de deux sortes de douleur, lune du ct
gauche qui descend dans laine et est rcente, lautre dans la partie sup-
rieure de labdomen, aprs les repas, qui dure depuis plusieurs mois. Voyons
dabord la douleur du ct gauche. quoi ressemble-t-elle? Ou vous pou-
vez demander au patient: Quel est votre problme n1 aujourdhui?

Enfin, ne montrez pas votre impatience. Si le temps est coul, expliquez la


ncessit dune deuxime rencontre. Il peut tre utile de fixer une limite de
temps pour le prochain rendez-vous. Je sais que nous avons encore beau-
coup discuter. Pouvez-vous revenir la semaine prochaine? Nous aurons
alors une consultation de 30minutes.

Le patient qui pleure. Pleurer traduit des motions fortes, allant de la


tristesse la colre et la frustration. Si le patient est au bord des larmes,
une pause, une marque de gentillesse, une raction empathique peuvent le
faire pleurer. Les pleurs ont en gnral une vertu thrapeutique, comme lest
votre acceptation silencieuse de la souffrance ou de la douleur du patient.
Offrez-lui un mouchoir en papier et attendez quil se calme. Faites une
remarque compatissante comme: Cela fait du bien de pouvoir exprimer
ses sentiments. La plupart des patients recouvrent bientt leur calme et
reprennent leur histoire. Sauf dcs ou chagrin aigu, il est rare que les pleurs
augmentent et deviennent intarissables.

Les pleurs mettent mal laise beaucoup de gens. Si cest votre cas, apprenez
accepter les manifestations dmotion, afin de pouvoir soutenir les patients
dans ces moments-l.

Le patient colreux ou perturbateur. Beaucoup de patients ont des


raisons dtre en colre: ils sont malades, ils ont perdu quelquun, ils nont
plus prise sur leur propre vie et ils se sentent relativement impuissants face
au systme de soins.21 Ils peuvent diriger cette colre vers vous. Il est pos-
sible que cette hostilit envers vous soit justifie. tiez-vous en retard au
rendez-vous, impoli, indiffrent ou vous-mme en colre? Sil en est ainsi,
reconnaissez les faits et essayez de faire amende honorable. Plus souvent,
cependant, le patient cristallise sa colre sur le clinicien parce quil symbolise
tout ce qui va mal.

Admettez les sentiments de colre des patients. Permettez-leur dexprimer


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leurs motions sans vous mettre en colre votre tour. vitez de faire cho-
rus avec eux quand ils visent un autre soignant, la clinique ou lhpital.
Vous pouvez valider leurs sentiments sans tre daccord avec leurs motifs.
Je comprends votre ressentiment davoir longtemps attendu et davoir
d rpondre plusieurs fois aux mmes questions. Notre systme de sant
peut paratre indiffrent la souffrance des gens. Aprs que le patient sest
calm, aidez-le trouver ce qui vitera de telles situations dans lavenir.
Cependant, on ne peut pas toujours apporter des solutions rationnelles des
problmes motionnels et les gens ont besoin de temps pour exprimer puis
travailler leurs sentiments de colre.

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Interrogatoires avancs

Certains patients en colre deviennent ouvertement perturbateurs, agressifs


ou incontrlables. Avant daborder de tels patients, avertissez lquipe de
scurit; en tant que clinicien, il est de votre responsabilit de maintenir un
environnement sr. Restez calme, ayez lair tolrant, vitez de les affronter.
Adoptez une attitude dtendue, non menaante, les mains ouvertes. En
premier lieu, il ne faut pas essayer de faire baisser le ton aux patients per-
turbateurs ni de les faire cesser dinsulter le personnel soignant. coutez-les
attentivement. Tentez de comprendre ce quils disent. Une fois le contact
tabli, proposez-leur gentiment daller dans un autre endroit, plus isol.

Le patient avec une barrire linguistique. Rien ne souligne mieux


limportance de lanamnse que lincapacit parler avec le patient, une
situation qui devient de plus en plus frquente. Aux tats-Unis, langlais
nest pas la premire langue de plus de 49millions dhabitants et il est mal
parl par 22autres millions dhabitants.56 Ces personnes ont moins de
chances de bnficier de soins primaires et de soins prventifs, et plus de
risques de prsenter des problmes avec les soins, y compris des taux plus
levs de mauvaises volutions dues des erreurs mdicales. Apprendre
travailler avec des interprtes qualifis est essentiel pour optimiser la qualit
et le rapport cot/efficacit des soins de sant.58-60 Des experts vont plus
loin: Si les soins ne sont pas culturellement et linguistiquement adapts,
ce ne sont pas des soins de sant.61

Si votre patient parle une langue diffrente, efforcez-vous de trouver un


interprte chevronn. Quelques mots dans la langue et quelques gestes
peuvent renforcer la relation, mais ils ne remplacent pas un interrogatoire
complet. Mme si vous parlez couramment la langue du patient, les nuances
culturelles contenues dans certains mots peuvent vous chapper.62 Enrler
des parents comme interprtes est tout aussi dangereux: la confidentialit
peut tre viole, les sens dforms et les traductions incompltes, voire nui-
sibles. Des interprtes inexpriments peuvent essayer dabrger lentrevue
en rsumant de longues rponses en quelques mots, omettant des dtails
significatifs. Linterprte idal est une personne neutre qui connat bien les
deux langues et les deux cultures et qui peut servir de navigateur cultu-
rel.63, 64 Cependant, mme des interprtes familiers dune culture peuvent
ne pas connatre les multiples sous-cultures qui existent dans de nombreux
pays.

Au dbut du travail avec linterprte, tablissez la relation et indiquez quels


renseignements vous seront les plus utiles. Expliquez-lui que vous avez
besoin de lui pour tout traduire, pas pour condenser ni rsumer. Rendez
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vos questions claires, courtes et simples. Aidez linterprte en indiquant vos


buts pour chaque partie de lanamnse. Cela tant fait, amnagez la pice de
faon avoir aisment un contact oculaire et une communication non ver-
bale avec le patient. Puis adressez-vous directement au patient Depuis
combien de temps tes-vous malade?, plutt que Depuis combien de
temps le patient est-il malade? En plaant linterprte ct du patient,
ou la rigueur derrire vous, vous viterez des allers et retours de la tte.

Lorsquils sont disponibles, les questionnaires bilingues sont prcieux, sur-


tout pour la revue des appareils. Cependant, assurez-vous que le patient sait

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Interrogatoires avancs

lire dans sa propre langue; sinon, demandez de laide linterprte. Dans


certains endroits, il y a des traducteurs par tlphone; ne les utilisez que
faute de mieux.

Recommandations pour travailler avec un interprte


Prsentations: faites les prsentations de toutes les personnes prsentes dans la
pice. Au cours des prsentations, prcisez le rle que chacun jouera.
crivez les objectifs: notez les objectifs de lentrevue; Quel est le diagnostic?
Quest-ce que le traitement entranera? Y aura-t-il un suivi?
Transparence: faites savoir au patient que tout ce qui sera dit sera traduit au
cours de la sance.
thique: employez des traducteurs qualifis (pas des parents ou des enfants)
pour mener lentrevue. Des interprtes qualifis permettent au patient de gar-
der son indpendance et de prendre des dcisions claires sur ses soins.
Respectez les croyances: les patients qui ne matrisent pas la langue peuvent avoir
des croyances culturelles quil faut prendre en compte. Linterprte doit tre capable
de servir dintermdiaire culturel et dexpliquer dventuelles croyances culturelles.
Le patient au centre: le patient doit rester au centre de la rencontre. Les dis-
pensateurs de soins doivent changer avec le patient et pas avec linterprte.
Posez et abordez toutes les questions que le patient peut avoir avant la fin de
la rencontre. Si vous navez pas dinterprte chevronn dans le personnel, le
patient ne pourra pas appeler pour poser des questions.
Gardez le contrle: il est important quen tant que soignant vous puissiez gar-
der le contrle de lchange et que vous ne laissiez pas le patient ou linterprte
prendre en main la conversation.
Expliquer: utilisez un langage simple et des phrases courtes quand vous travail-
lez avec un interprte. Cela permettra de trouver des termes quivalents dans
lautre langue et de transmettre clairement linformation.
Remerciements: remerciez linterprte et le patient pour la sance. Notez dans
le dossier que le patient a eu besoin dun interprte, et qui a servi dinterprte
cette fois-ci.
Source: US Department of Health and Human Services. Interpret Tool: working with interpreters
in cultural settings. Accessible sur https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/pdfs/InterprteTool.pdf.
Visit le 6juin 2012.

Le patient illettr ou peu instruit en matire desant. Avant de


donner des instructions par crit, vrifiez que le patient sait lire. Aux tats-
Unis, plus de 14% des habitants, soit plus de 30millions de personnes,
sont incapables de lire des documents de base.47 Lillettrisme peut expliquer
pourquoi le patient na pas pris ses mdicaments ou pas suivi les recomman-
dations thrapeutiques.
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Pour dtecter lillettrisme, prcisez la dure de la scolarisation. Ou tentez


une approche plus pratique en demandant Avez-vous des difficults rem-
plir les formulaires mdicaux?, ou en vrifiant si le patient arrive dchif-
frer des instructions crites. Un autre dpistage rapide consiste tendre
au patient un texte lenvers: la plupart des patients qui savent lire
redressent immdiatement la page. Beaucoup de patients sont rticents
rvler leurs problmes de lecture. Ragissez avec dlicatesse et ne confondez
pas le degr dalphabtisation avec le niveau dintelligence. Dterminez les
raisons pour lesquelles la lecture est difficile: barrire linguistique, troubles
des apprentissages, mauvaise vision, ou niveau dinstruction.

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Interrogatoires avancs

La recherche montre que lillettrisme grve la sant et lutilisation des ser-


vices sanitaires. En matire de sant, la littratie* va au-del du fait de savoir
lire et crire; elle inclut les comptences ncessaires un comportement
efficace dans le systme de soins: la littratie des imprims, ou la capacit
interprter linformation contenue dans des documents; la numratie*, ou
la capacit dutiliser une information quantitative pour des tches comme
linterprtation des tiquettes alimentaires ou lobservance de schmas
thrapeutiques; et la littratie orale, ou la capacit de parler et dcouter
efficacement.65 On pense que plus de 80millions des adultes vivant aux
tats-Unis ont une littratie limite.66

Le patient malentendant. Aux tats-Unis, environ 9% des gens sont


sourds ou malentendants. Cette population constitue un ensemble ht-
rogne qui inclut des personnes qui ont des degrs variables de dficit audi-
tif, utilisent diffrents langages, et appartiennent diffrentes cultures. Les
solutions pour promulguer des soins un groupe de cette population ne
conviennent pas forcment aux autres groupes. Les facteurs considrer
pour cette population comprennent le degr de dficit auditif, lge de
dbut du dficit, le langage prfr et les problmes psychologiques.67
La communication et la confiance sont des dfis particuliers et le risque de
mauvaise communication est lev. Mme les patients malentendants qui
utilisent le franais peuvent ne pas suivre lusage du franais standard.

Dcouvrez quelle est la mthode de communication prfre du patient.


Plusieurs prcisions vont vous aider dterminer si le patient appartient la
culture des sourds ou la culture de ceux qui entendent: la survenue du
dficit par rapport au dveloppement de la parole et du langage; les types
dcoles que le patient a frquentes; et les rponses des questionnaires
crits. Les patients peuvent utiliser la langue des signes franaise (LSF), une
langue unique qui a sa propre syntaxe. Typiquement, ces patients ont un
faible niveau de lecture et ils prfrent des interprtes certifis en LSF au
cours des consultations.67 Dautres patients emploient des combinaisons
variables de signes et de paroles. Si vous travaillez avec un interprte, uti-
lisez les principes noncs plus haut. Sinon, les questions-rponses crites,
consommatrices de temps, peuvent tre la seule solution, mais vrifiez aupa-
ravant la littratie.

Les dficits auditifs partiels sont variables. Si le patient une aide auditive,
vrifiez quil sen sert et quelle fonctionne. Avec les patients ayant un dficit
auditif unilatral, asseyez-vous du ct de la bonne oreille. Une personne
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dure doreille peut ne pas avoir conscience de son problme, une situa-
tion grer avec tact. liminez autant que possible les bruits de fond (tlvi-
sion, conversations dans un hall dentre). Quand les patients ont un dficit
auditif partiel ou peuvent lire sur les lvres, mettez-vous directement en face
deux, en pleine lumire. Les patients doivent porter leurs lunettes pour
mieux capter des indices visuels qui les aideront vous comprendre. Parlez

* NdT. Les termes de littratie et de numratie sont utiliss au Qubec pour dsi-
gner respectivement le fait de savoir lire et crire (lalphabtisme) et le fait de savoir
calculer.

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Interrogatoires avancs

normalement en termes de volume et de dbit et ne laissez pas traner votre


voix la fin des phrases. vitez de cacher votre bouche ou de consulter des
papiers tout en parlant. Rappelez-vous que mme ceux qui lisent bien sur les
lvres ne comprennent quune partie de ce qui est dit. Il est donc important
de faire rpter par les patients ce que vous avez dit. la fin, crivez toutes
les prescriptions faites oralement.

Le patient malvoyant. Quand vous rencontrez un patient aveugle, tou-


chez-lui la main pour tablir le contact et expliquez-lui qui vous tes et
pourquoi vous tes l. Si la pice ne lui est pas familire, orientez-le dans
lenvironnement et dites-lui si quelquun dautre est prsent. Il peut tre
galement utile de rgler lclairage. Incitez les patients malvoyants porter
leurs lunettes partout o cest possible. Noubliez pas de donnez des expli-
cations compltes, puisque les attitudes et les gestes ne sont pas vus.

Le patient dont lintelligence est limite. Les patients ayant une


intelligence modrment limite peuvent habituellement fournir une his-
toire correcte. Si vous suspectez un handicap, portez une attention parti-
culire la scolarit et lautonomie du patient. Jusqu quand est-il all
lcole? Sil na pas termin, pourquoi? Quels types de cours a-t-il reus?
Comment faisait-il? A-t-il pass des tests? Vit-il seul? A-t-il besoin dassis-
tance pour certaines activits (transports, achats)? Lanamnse sexuelle est
galement importante, mais souvent nglige. Le patient est-il sexuellement
actif? Si besoin est, informez-le sur la grossesse et les infections sexuellement
transmises.

Si vous avez des doutes sur le niveau dintelligence du patient, passez en Voir chapitre5: Comporte-
douceur lexamen de son tat mental et testez les calculs simples, le voca- ment et tat mental, p.145-
bulaire, la mmoire et la pense abstraite. 174.

Pour les patients qui ont un retard mental svre, tournez-vous vers la famille
ou ceux qui soccupent deux pour obtenir leur anamnse, mais montrez
toujours de lintrt au patient en premier. Entrez en relation, tablissez
un contact oculaire et engagez une conversation simple. Comme pour les
enfants, vitez le parler bb, ainsi que le langage affect ou les compor-
tements condescendants. Le patient, ses parents, ses soignants, ses amis vous
en sauront gr.

Le patient qui a des problmes personnels. Des patients peuvent


vous demander conseil pour des problmes personnels qui sortent du
domaine de votre expertise clinique. Par exemple, le patient doit-il changer
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de travail ou de domicile? Au lieu de rpondre, interrogez-le sur ses propres


considrations, les pour et les contre, les avis dautres personnes, et les
ressources qui peuvent laider choisir. Il vaut mieux laisser le patient parler
de son problme que lui apporter une rponse.

Le patient sducteur. Les cliniciens des deux sexes peuvent occasion-


nellement se trouver attirs physiquement par leurs patients. De mme, des
patients peuvent faire des avances sexuelles ou prsenter des comportements
sducteurs avec les cliniciens. Lintimit motionnelle et physique de la rela-
tion clinicien-patient peut se prter des sentiments sexuels.

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Interrogatoires avancs

Si vous vous rendez compte de tels sentiments en votre for intrieur, accep-
tez-les comme une raction humaine normale, prenez-en conscience de telle
sorte quils naffectent pas votre comportement. Nier ces sentiments vous
conduirait vraisemblablement agir de faon inapproprie. Les relations
sexuelles ou sentimentales avec des patients sont contraires lthique. On
doit maintenir les relations avec le (la) patient(e) dans des limites profession-
nelles et demander de laide si besoin est.68-71
Quand un patient vous drague ou vous fait des avances sexuelles, vous
pouvez tre tent dignorer son comportement parce que vous ntes pas sr
de sa ralit ou que vous esprez quil cessera. Expliquez, calmement mais
fermement, que vos relations sont professionnelles, pas personnelles. Si les
avances indsirables continuent, quittez la pice et allez chercher un assistant
pour continuer lentrevue. Vous devez aussi vous pencher sur votre image.
Votre tenue ou votre comportement sont-ils inconsciemment sducteurs?
Avez-vous t trop chaleureux avec le patient? Il est de votre responsabilit
dapprcier ces facteurs et dviter quils contribuent de tels problmes.

Sujets dlicats
Les cliniciens parlent avec les patients de nombreux sujets qui ont une
charge motionnelle. Ces discussions peuvent savrer particulirement dli-
cates pour des cliniciens inexpriments ou durant les valuations de patients
quon ne connat pas bien. Mme des cliniciens expriments sont affects
par des tabous socitaux concernant certains sujets: labus dalcool ou de
drogues, les pratiques sexuelles, la mort et la fin de vie, les soucis finan-
ciers, les prjugs raciaux et ethniques, les interactions familiales, la violence
conjugale, les maladies psychiatriques, les disgrces physiques, le fonction-
nement de lintestin, etc. Plusieurs de ces sujets dclenchent des ractions
personnelles fortes lies aux valeurs familiales, culturelles et socitales. La
maladie mentale, la toxicomanie pendant la grossesse et lhomosexualit
sont trois grands exemples de problmes qui peuvent biaiser lentrevue avec
le patient. Cette partie explore les difficults que peut rencontrer le clinicien
dans ces domaines sensibles.
Plusieurs principes de base peuvent vous aider grer les sujets dlicats.

Recommandations pour aborder les sujets dlicats


La rgle la plus importante est de ne pas porter de jugement. Le rle du clinicien
est de sinformer sur le patient et de laider aller mieux. La dsapprobation vis-
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-vis de certains lments ou comportements dans lanamnse interfre avec


cet objectif.
Expliquez pourquoi vous avez besoin de connatre certaines informations. Le patient
sera moins inquiet. Par exemple, dites au patient: tant donn que certaines
pratiques sexuelles font courir le risque dattraper certaines maladies, je pose
tous mes patients les questions suivantes
Trouvez des questions ouvertes pour les sujets sensibles et apprenez connatre
les types dinformations ncessaires vos valuations.
Enfin, reconnaissez consciemment la gne que vous ressentez, quelle quelle
soit. Nier votre gne pourrait vous conduire luder le sujet.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 87

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Interrogatoires avancs

Renseignez-vous sur dautres stratgies pour tre plus laise avec les sujets dli-
cats. Vous pouvez lire des articles sur ces sujets dans la littrature mdicale et de
vulgarisation, parler de vos proccupations des collgues et enseignants slec-
tionns, suivre des cours spciaux destins vous aider explorer vos propres
sentiments et ractions et, en dernier lieu, vous pencher sur votre propre vcu.
Tirez profit de toutes ces ressources. Chaque fois que cest possible, coutez
des cliniciens expriments, puis faites de mme avec vos patients. La gamme
des sujets que vous pourrez explorer sans tre gn slargira progressivement.

Sexualit. Les questions portant sur le comportement sexuel peuvent


sauver des vies. Les comportements sexuels dterminent les risques de
grossesse, dinfections sexuellement transmises (IST) et de Sida (une bonne
entrevue permet la prvention ou la rduction de ces risques). Les symp-
tmes du patient peuvent tre directement lis ses pratiques sexuelles, qui
sont partie intgrante du diagnostic et du traitement. Beaucoup de patients
ont des interrogations ou des inquitudes propos de la sexualit, dont ils
parleront plus librement avec vous si vous posez des questions sur la sant
sexuelle. Enfin, les dysfonctionnements sexuels peuvent tre dus un traite-
ment mdical ou une mauvaise information, facile rectifier.

Les questions portant sur le comportement sexuel peuvent intervenir


plusieurs moments dune entrevue. Si le patient consulte pour des symp-
tmes gnito-urinaires, les questions sur la sexualit sont incluses dans la
partie Dvelopper et clarifier lanamnse du patient. Pour les femmes,
ces questions peuvent tre poses dans la partie gynco-obsttricale des
Antcdents mdicaux personnels. Vous pouvez aussi les poser dans la
Protection de la sant, avec le rgime alimentaire, lexercice et les tests de
dpistage, ou dans le Mode de vie ou les Antcdents psychosociaux.
Dans une anamnse exhaustive, vous pouvez encore poser ces questions
dans la Revue des appareils. Noubliez pas de les poser mme si le sujet
est trs g, handicap, ou porteur dune maladie chronique.

Une phrase ou deux dintroduction sont souvent utiles. Pour valuer les
risques de diverses maladies, je dois vous poser quelques questions sur votre
sant et vos pratiques sexuelles, ou Jinterroge systmatiquement mes
patients sur leur fonction sexuelle. Si les plaintes sont plus spcifiques, vous
pouvez dclarer: Jai besoin maintenant de vous poser quelques questions
sur votre vie sexuelle, pour arriver comprendre la raison de cet coulement et
dterminer ce quon doit faire ce sujet. Tenez-vous en aux faits; le patient
vous suivra vraisemblablement mieux. Utilisez des termes prcis. Dsignez les
organes gnitaux par leur nom exact, tel que le pnis ou le vagin, et vitez des
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expressions comme les parties intimes. Choisissez des mots que le patient
comprend ou expliquez-lui ce que vous voulez dire: Par relation sexuelle,
jentends la pntration du pnis dun homme dans le vagin dune femme.

En rgle gnrale, posez des questions sur le comportement sexuel et la Des questions spcifiques
satisfaction sexuelle. Voici des exemples de questions qui peuvent amener se trouvent au chapitre13:
les patients rvler leurs inquitudes dans la discussion. Organes gnitaux de lhomme
et hernies, p.534-536, et au
chapitre14: Organes gnitaux
de la femme, p.557-559.

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Interrogatoires avancs

Lanamnse sexuelle: exemples de questions


Quand avez-vous eu un contact physique intime avec quelquun pour la der-
nire fois? Est-ce que vous avez eu un rapport sexuel au cours de ce contact?
Le terme de sexuellement actif peut tre ambigu. Des patients ont rpondu:
Non, je reste juste tendu.
Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les
deux? Des individus peuvent avoir des relations sexuelles avec des personnes
du mme sexe et ne pas se considrer comme homo ou bisexuels. Des gays et
des lesbiennes peuvent avoir des relations sexuelles avec des personnes du sexe
oppos. Vos questions ne doivent porter que sur les comportements.
Combien de partenaires sexuels avez-vous eu au cours des 6derniers mois? Ces
5dernires annes? Dans toute votre vie? Ces questions donnent nouveau
loccasion au patient de faire tat de multiples partenaires. Interrogez-le aussi sur
lutilisation systmatique de prservatifs: Utilisez-vous toujours des prservatifs?
Il est important de demander tous les patients: Avez-vous des inquitudes
au sujet de linfection VIH ou du Sida?, puisque linfection peut survenir en
labsence de facteurs de risque.

Remarquez que ces questions ne prjugent pas de ltat matrimonial, des


prfrences sexuelles, ni de lattitude vis--vis de la grossesse ou de la contra-
ception. coutez toutes les rponses du patient et posez des questions
supplmentaires si besoin est. Pour obtenir des renseignements sur les com-
portements sexuels, il faut poser plus de questions spcifiques et cibles que
dans les autres parties de lentrevue.

Sant mentale et antcdents psychiatriques. Les notions de mala-


die mentale et de maladie physique varient beaucoup dune culture lautre,
do des diffrences dacceptation et dattitudes sociales. Songez combien il
est facile pour les patients de parler de leur diabte et de la prise dinsuline
par comparaison avec la schizophrnie et la prise de mdicaments psycho-
tropes. Pour commencer, posez des questions ouvertes: Vous est-il arriv
davoir des troubles motionnels ou mentaux? Puis passez des questions
plus spcifiques, telles que: Avez-vous dj consult un conseiller ou un
psychothrapeute?, Vous a-t-on prescrit des mdicaments pour des pro-
blmes motionnels?, Avez-vous ou un membre de votre famille a-t-il
t hospitalis pour un problme motionnel ou mental?

Pour les patients prsentant une dpression ou des troubles de la pense, Allez au chapitre5: Comporte-
tels que la schizophrnie, une anamnse soigneuse de la maladie simpose. ment et tat mental, pour des
Faites attention aux changements dhumeur ou des symptmes tels que discussions sur la dpression, les
de la fatigue, des pleurs inhabituels, des modifications de lapptit ou du ides suicidaires et les troubles
poids, de linsomnie et des plaintes somatiques vagues. Deux questions de psychotiques, p.145-174.
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dpistage de la dpression sont: Au cours des 2semaines passes, vous


tes-vous senti triste, dprim ou dsespr?, et Au cours des 2semaines
passes, avez-vous pris peu dintrt ou peu de plaisir vos activits?72
Silepatientsemble dprim, recherchez des penses suicidaires: Avez-
vous dj pens vous faire du mal ou mettre fin vos jours? Comme
pour une angine de poitrine, vous devez valuer la svrit de la dpression:
les deux affections sont potentiellement ltales.

Beaucoup de patients schizophrnes ou psychotiques peuvent vivre au sein de


la communaut et vous entretenir de leur diagnostic, de leurs symptmes, de

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Interrogatoires avancs

leurs hospitalisations et de leurs traitements en cours. Explorez leurs symptmes


et apprciez les rpercussions sur leur humeur et leurs activits quotidiennes.

Alcool, substances prescrites et illicites. Beaucoup de cliniciens


hsitent interroger les patients sur leur consommation dalcool et de subs-
tances, prescrites (les mdicaments) ou illicites (les drogues). Aux tats-
Unis, la prvalence de labus de substances chez les personnes de 12ans
et plus reste leve: pour la dpendance ou labus dalcool, 7,5%, soit
18,6millions de personnes; pour la dpendance ou labus de drogues illi-
cites, 2,7%, soit 6,9millions de personnes; pour les analgsiques, 1,6mil-
lion de personnes (donnes 2007).73 On estime que 30% de la population
est risque ou a des problmes dalcool, et que plus de 20% ont utilis des
substances prescrites pour des raisons non mdicales, surtout des opiodes,
des sdatifs et des tranquillisants, et des stimulants.32, 74, 75

La prvalence leve de labus de substances impose dinterroger systmati-


quement sur la consommation actuelle et passe dalcool et de substances,
les modles de consommation, et les antcdents familiaux. Familiarisez-
vous avec les dfinitions actuelles de tolrance, de dpendance physique et
de dpendance psychique (ou addiction).

Tolrance, dpendance physique, dpendance psychique


(addiction)
Tolrance: un tat dadaptation dans lequel lexposition une substance induit
des changements qui mnent la diminution dun ou de plusieurs des effets de
la substance avec le temps.
Dpendance physique: un tat dadaptation qui se manifeste par un syndrome
de sevrage spcifique de classe si lon cesse brusquement la prise de la substance,
si on rduit rapidement les doses, si les taux sriques baissent rapidement et/ou
si on administre un antagoniste.
Dpendance psychique (addiction): un dsordre neurobiologique primaire
chronique dont lapparition et les manifestations sont influences par des fac-
teurs gntiques, psychosociaux et environnementaux. Elle se caractrise par un
ou plusieurs des comportements suivants: perte de contrle de lutilisation de la
substance, utilisation compulsive, utilisation malgr la nocivit, et craving (le
dsir irrpressible dutiliser la substance). Consommation dalcool ne
pas dpasser chez les adultes
Source: American Pain Society. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. A
consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and sans contre-indication (daprs
the American Society of Addiction Medicine, 2001. Consultable sur: le National Institute of Alcohol
http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Visit le 14aot 2011. Abuse and Alcoholism [NIAAA]):
hommes: 14verres/semaine
Alcool. Les questions sur lalcool et les autres drogues viennent naturelle- et 4verres en une circons-
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ment aprs celles sur le caf ou le tabac. Parlez-moi de votre consommation tance
dalcool est une question introductive qui vite une rponse facile par oui femmes: 7verres/semaine
ou non. Rappelez-vous que, pour certains patients, le vin et la bire ne sont et 3verres en une circons-
pas de lalcool. Des rponses positives deux questions supplmentaires: tance
Avez-vous dj eu des problmes de boisson? et quand remonte le NIAAA recommande
votre dernier verre dalcool?, surtout avec la prise dune boisson alcoolise 1verre/jour pour les gens
la nuit prcdente, font fortement suspecter un alcoolisme.76 Le question- gs de 65ans
naire de dpistage le plus utilis est le questionnaire CAGE, qui est en ligne 1verre dalcool correspond
sur Internet (CAGE est lacronyme anglais de Cutting down, Annoyance by 340mL de bire, 140mL
criticism, Guilty feelings, Eye-openers). dalcool, 42mL deau-de-vie

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Interrogatoires avancs

Deux rponses affirmatives ou plus au questionnaire CAGE suggrent un


abus dalcool; leur sensibilit va de 43% 94% et leur spcificit de 70%
96%.77, 78 Plusieurs tests brefs bien valids, tels que le MAST et le ACEDIT,
sont aussi utiles.79 Si vous dtectez un abus, recherchez des trous de mmoire
(concernant ce qui sest pass pendant livresse), des convulsions, des acci-
dents et des blessures sous lemprise de lalcool, des problmes au travail, et
des conflits dans les relations personnelles.

Drogues illicites. Le National Institute on Drug Abuse recommande de


poser des questions spcifiques sur lutilisation non mdicale de substances
prescrites ou illicites: Au cours de votre vie, avez-vous dj pris de la mari-
juana, de la cocane; des mdicaments stimulants; des mtamphtamines;
des sdatifs ou des somnifres; des hallucinognes comme le LSD, lecstasy,
des champignons; des opiodes achets dans la rue comme de lhrone ou
de lopium; des mdicaments opiodes comme le fentanyl, la codine; ou
dautres substances. Pour les personnes qui rpondent par laffirmative, des
questions supplmentaires sont recommandes.80

Une autre approche consiste adapter le questionnaire CAGE au dpistage


de labus de substances en ajoutant ou de substances chaque question.
Une fois labus de substance identifi, continuez avec des questions comme:
Arrivez-vous toujours contrler votre consommation de substances?,
Avez-vous eu des mauvaises ractions?, Quest-il arriv? Des accidents,
des blessures ou des arrestations dus la drogue? Des problmes profession-
nels ou familiaux?, Avez-vous dj essay darrter? Parlez men.

Violence du conjoint et violence familiale. La violence du conjoint


est la premire cause de blessure grave et la seconde cause de dcs chez
les femmes amricaines en ge de procrer.81 Aux tats-Unis, chaque
anne, les femmes subissent 4,8millions de violences physiques et de viols
et les hommes 2,4millions de violences de la part de leur conjoint; ce
sont des groupes qui prsentent des taux levs de troubles mentaux et
dabus de substances.82 La prvalence va de 20% en mdecine gnrale
plus de 30% dans les services durgence et les services dorthopdie.83-87
LAmerican Medical Association et lAmerican College of Obstetricians
and Gynecologists recommande un dpistage systmatique de la violence
conjugale chez les femmes, bien quil ny ait pas encore de preuves que le
pronostic soit amlior, en partie parce que des interventions efficaces sont
encore testes.88-90 Les personnes trs ges sont aussi trs vulnrables la
ngligence et aux mauvais traitements.91-93
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Lentrevue demande du tact, mme si seulement 25% des patients rvlent


quils sont maltraits.94 Le type dinterrogatoire est important. Des experts
recommandent de dbuter par des dclarations banalisatrices du genre
Les mauvais traitements tant frquents dans la vie dune femme, je pose
systmatiquement des questions ce sujet.95 Des rvlations sont plus pro-
bables quand des questions exploratoires prcdent des questions directes
qui vont en profondeur. tes-vous dans une relation au cours de laquelle
vous avez t battue ou menace? Faites une pause pour encourager la
patiente rpondre. Si la patiente dit non, continuez avec Est-ce quil vous
est arriv dtre maltraite ou de subir des choses que vous ne vouliez pas?

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Interrogatoires avancs

ou Quelquun vous fait-il peur? ou Vous est-il arriv dtre battue,


frappe coups de pied ou coups de poing, blesse par quelquun que vous
connaissez? Aprs la rvlation, des ractions empathiques de validation,
non moralisatrices, simposent, mais elles nont lieu que dans moins de la
moiti des cas.

Indices de mauvais traitements physiques et sexuels. Faites atten- Voir aussi le tableau18-11:
tion aux indices de svices physiques, souvent prsents chez les victimes de la Signes physiques dabus
traite des tres humains des fins sexuelles.96, 97 sexuel, p.907.

Indices de possibles violences physiques


Blessures qui sont inexpliques, ne cadrent pas avec lanamnse du patient,
sont caches par le patient ou provoquent sa gne.
Retard au traitement aprs un traumatisme.
Antcdents de lsions ou daccidents rptition.
Consommation dalcool ou de substances chez le patient/la patiente ou son
partenaire.
Le partenaire essaie de mener la consultation, ne veut pas quitter la pice ou
semble trop anxieux ou trop bienveillant.
Grossesse prcoce; partenaires multiples.
Infections vaginales et IST rptition.
Difficults marcher ou sasseoir en raison dune douleur gnitale/anale.
Dchirures ou hmatomes vaginaux.
Peur dun examen gyncologique ou dun contact physique.
Peur de partir de la salle dexamen.

Quand vous souponnez des mauvais traitements, il est important de rester


seul un moment avec le patient. Vous pouvez utiliser le passage lexamen
physique comme excuse pour demander aux autres personnes de quitter la
pice. Si le patient lui-mme y est hostile, ninsistez pas, car vous risquez de
mettre la victime en danger. Certains diagnostics sont fortement associs
avec les svices, comme la grossesse et les troubles de somatisation.
Pour dpister la maltraitance de lenfant, interrogez les parents sur leur Voir chapitre18: valuation
conception de la discipline. Demandez-leur comment ils sajustent un des enfants: du nourrisson
bb qui ne veut pas sarrter de pleurer ou un enfant qui se conduit mal. ladolescent, p.783-909.
La plupart des parents sont nervs quand leur bb pleure (ou quand
leur enfant na pas t sage). Quest-ce que vous ressentez quand votre bb
pleure?, Que faites-vous si votre bb ne veut pas sarrter de pleurer?,
Avez-vous peur de pouvoir faire du mal votre enfant?
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La mort et le patient en fin de vie. Dans les tudes mdicales, laccent Pour la discussion sur la dcision
est de plus en plus mis sur la formation sur la mort et la fin de vie. Nombre de de fin de vie, le chagrin et le
cliniciens vitent de parler de la mort cause de leur propre malaise ou anxit. deuil, et les directives anticipes,
Surmontez vos propres sentiments grce des lectures et des discussions. Mme allez au chapitre20: Sujet
en tant qutudiant, vous aurez besoin de connatre les concepts de base des g, p.956-957.
soins parce que vous serez en contact avec des patients de tous ges en fin de vie.
Kbler-Ross a dcrit cinq stades dans la raction dune personne un
dcs ou lannonce dune mort imminente: dni et isolement, colre,

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Interrogatoires avancs

marchandage, dpression ou tristesse, et acceptation.98 Ces stades peuvent se


succder ou se recouper dans nimporte quel ordre ou combinaison.99 Soyez
rceptifs aux sentiments du patient sur la mort; recherchez les signes indi-
quant que le patient est prt en discuter. Faites des ouvertures au patient
pour quil pose des questions: Je me demande si vous navez pas dinqui-
tudes propos de lopration? votre maladie? Comment a se passera
quand vous rentrerez la maison? Explorez toutes ces proccupations et
fournissez toute linformation que le patient demande. vitez de rassurer
de faon injustifie. Si vous pouvez explorer et accepter les sentiments du
patient, rpondre ses questions et lui dmontrer votre engagement le
soigner tout au long de sa maladie, lajustement (coping) grandira l o
il est rellement important: dans le for intrieur des patients.
Les malades en fin de vie aiment rarement parler de leur maladie chaque
entretien, pas plus quils ne dsirent se confier toutes les personnes quils
rencontrent. Donnez-leur des occasions de parler et coutez-les avec bien-
veillance, mais sils prfrent rester sur un plan social, respectez leurs prf-
rences. Rappelez-vous quune maladie mme en phase terminale nest
quune petite partie de la personne. Un sourire, un contact, une question
sur un membre de la famille, un commentaire sur les vnements du jour, ou
mme une touche dhumour confirment et soutiennent lindividu unique
que vous soignez. Une communication efficace permet de connatre le
patient dans sa totalit; cest une partie du processus de soutien.
Comprendre les dsirs du malade sur le traitement en fin de vie est une res-
ponsabilit clinique importante. Ne pas russir changer sur les dcisions
de fin de vie est gnralement considr comme un chec dans les soins.
Mme si les discussions sur la mort et la fin de vie sont difficiles, vous devez
apprendre poser des questions spcifiques. Ltat du patient et le cadre de
soins dtermineront souvent ce dont il faut discuter. Pour les maladies aigus,
en hospitalisation, des discussions sur ce que le patient dsire quon fasse en
cas darrt cardiorespiratoire sont gnralement obligatoires. Interroger sur
le Do Not Resuscitate (DNR) status (ne pas ranimer) est souvent difficile
si vous navez pas eu des contacts antrieurs avec le patient ou si vous igno-
rez ses valeurs personnelles et son exprience de la vie. Cherchez quel est le
cadre de rfrence du patient parce que les mdias donnent beaucoup de
patients une vision irraliste de lefficacit de la ranimation. Quavez-vous
prouv lors de la mort dun ami proche ou dun parent?, Que savez-
vous sur la ranimation cardio-pulmonaire (RCP)? Instruisez les patients
des chances de succs de la ranimation, surtout sil sagit de malades chro-
niques ou trs gs. Dites-leur que le soulagement de la douleur et la prise
en compte de leurs besoins spirituels et physiques seront une priorit.
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En rgle gnrale, il est important dinciter tous les adultes, mais surtout
ceux qui sont trs gs ou atteints de maladie chronique, dsigner un man-
dataire en matire de sant*, qui pourra intervenir leur place dans les dci-
sions de sant. Cette partie de linterrogatoire est en somme une anamnse
des valeurs, qui identifie ce qui est important pour le patient et fait que la
vie vaut la peine dtre vcue, et partir de quel point elle ne le vaudrait plus.

* NdT. En France, la loi du 4mars 2002 prvoit la possibilit de dsigner une


personne de confiance.

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Des questions qui portent sur lemploi du temps quotidien des patients, Voir la discussion sur le patient
ce qui les rend joyeux et ce quils attendent sont ici utiles. Clarifiez bien la incapable, p.80-81.
signification de certaines dclarations: Vous avez dit que vous ne vouliez
pas tre une charge pour votre famille. Que voulez-vous dire exactement par
l? Explorez le cadre de rfrence religieux ou spirituel du patient afin de
pouvoir prendre avec lui les meilleures dcisions en matire de soins.

thique et professionnalisme
Lthique mdicale entre en jeu plusieurs fois par jour, dans presque tous
les changes avec des patients.100-102 La puissance potentielle de la commu-
nication clinicien-patient appelle des conseils au-del de notre sens inn de
la moralit.103 Lthique est un ensemble de principes mis au point par la
rflexion et la discussion pour dfinir le bien et le mal. Lthique mdicale,
qui guide notre comportement professionnel, nest ni statique ni simple,
mais plusieurs principes ont guid les cliniciens depuis des sicles. Bien que
dans la plupart des situations votre sens du bien et du mal soit suffisant, vous
pouvez tre confront, mme en tant qutudiant, des dcisions exigeant
lapplication de principes thiques.
Quelques-uns des grands principes profondment ancrs dans les professions
de sant sont numrs ci-dessous. Cette doctrine thique a t appele le
principalisme. Avec lextension du champ de lthique mdicale, dautres doc-
trines sont entres en usage: lutilitarisme (procurer le plus grand bien au plus
grand nombre), fond sur la philosophie de John Stuart Mill; le fminisme,
qui invoque les problmes de marginalisation de certains groupes sociaux;
la casuistique, qui analyse les cas antrieurs exemplaires; et le communauta-
risme*, qui souligne le primat des intrts de la collectivit sur ceux des indivi-
dus, et les devoirs portant sur le maintien des institutions de la socit civile.104

Piliers de lthique professionnelle dans les soins au patient


Principe de non-malfaisance: il est exprim par la formule primum non nocere
(dabord ne pas nuire). Dans le contexte de lentrevue, donner des infor-
mations incorrectes ou sans vritable rapport avec le problme du patient peut
tre nocif. viter les sujets appropris ou crer des obstacles une communica-
tion ouverte peut aussi tre nocif.
Principe de bienfaisance: il dit que le clinicien doit faire du bien au patient.
Les actions du clinicien doivent tre motives par lintrt suprieur du patient.
Principe dautonomie: il rappelle que le patient a le droit de dterminer ce qui est
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le mieux pour lui. Ce principe a pris une importance croissante avec le temps et est
cohrent avec des relations clinicien-patient coopratives plutt que paternalistes.
Principe de confidentialit: ce principe est un vritable dfi. Comme clinicien, il
vous est interdit de rpter ce que vous apprenez ou savez du patient. La confi-
dentialit est essentielle dans nos relations professionnelles avec les patients.
Dans lagitation quotidienne dun hpital, il est trs facile dy faire des entorses.
Vous devez tre sur vos gardes.

* NdT. Le communautarisme ainsi formul ne doit pas tre confondu avec le


communautarisme ethnique.

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thique et professionnalisme

En tant qutudiant, vous tes expos quelques-uns des problmes thiques


auxquels vous serez confronts plus tard en tant que praticien. Cependant,
certains dilemmes sont propres aux tudiants, vous les affronterez ds
que vous vous occuperez de patients. Les vignettes suivantes rapportent
quelques-unes des expriences les plus frquentes. Elles soulvent des pro-
blmes thiques et pratiques qui se recoupent.

thique et professionnalisme: scnario1


Vous tes un tudiant en 3eanne de mdecine qui fait son premier stage cli-
nique lhpital. Il est tard dans la soire quand on vous attribue enfin le patient
prparer pour le prsenter le lendemain aux travaux dirigs. Vous allez la
chambre du patient et trouvez celui-ci puis par les vnements du jour, prt
se mettre au lit pour la nuit. Vous savez que linterne et le mdecin traitant
ont dj fait leurs valuations. Allez-vous faire un interrogatoire et un examen
physique qui prendront vraisemblablement 1 2heures? Est-ce que cela ne
concerne que votre instruction? Demanderez-vous la permission avant de com-
mencer? Quinclurez-vous?

Ici, le besoin dapprendre en pratiquant est en tension avec le principe de ne


pas tre nocif pour le patient. Si les cliniciens en formation ne sentranent pas,
il ny aura plus de soignants mais les principes de ne pas nuire et de prioriser
lintrt suprieur du patient sont clairement en conflit avec le besoin futur
de soignants. En tant qutudiant, vous rencontrerez souvent ce dilemme.

Le moyen de rsoudre ce dilemme est dobtenir le consentement clair du


patient. Il importe de vous assurer que le patient se rend compte que vous
tes un tudiant en formation, nophyte dans lvaluation du patient. On
ne peut qutre impressionn par le nombre de fois o les patients acceptent
volontiers que des tudiants prennent part leurs soins; cest une occa-
sion de payer de retour ceux qui leurs dispensent des soins. Mme quand
les activits cliniques ont purement un but dinstruction, elles peuvent tre
bnfiques pour le patient. Plusieurs soignants donnent des points de vue
multiples et le fait dtre cout et davoir un dfenseur particulier peut avoir
une vertu thrapeutique.

thique et professionnalisme: scnario2


Il est plus de 22heures, et votre rsident et vous devez aller complter le for-
mulaire de directives anticipes avec un patient trs g, admis ce jour avec une
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pneumonie bilatrale. Le formulaire, qui comprend la discussion des ordres de


non-ranimation (DNR), doit tre rempli avant que lquipe quitte son travail.
Juste ce moment le rsident est bip pour une urgence et il vous demande
daller vous-mme remplir le formulaire avec le patient; il le cosignera plus tard.
Vous avez eu une confrence sur les directives anticipes et les discussions de fin
de vie en premire anne mais vous navez jamais vu un clinicien en parler avec
un patient. Vous navez jamais rencontr le patient et jamais eu loccasion de
rellement voir le formulaire. Que faire? Devez-vous dire au rsident que vous
navez jamais fait ni vu faire cela auparavant? Devez-vous dire au patient que
tout cela est entirement nouveau pour vous? Qui dcidera si vous tes ou non
comptent pour faire cela seul?

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thique et professionnalisme

Dans cette situation, on vous demande de prendre une responsabilit mdi-


cale qui dpasse votre niveau daisance et peut-tre votre comptence. Cela
peut se produire dans plusieurs situations: on peut vous demander dvaluer
une situation clinique sans tre encadr, de prlever du sang ou de faire une
injection IV sans tre supervis. Pour le patient du scnario2, les penses
suivantes peuvent vous traverser lesprit: Le formulaire du patient doit
tre rempli avant quil ne sendorme; ce sera donc bnfique, Le risque
pour le patient de parler des directives anticipes est minime, Vous vous
dbrouillez bien avec les patients gs et vous pensez que vous y arriverez,
Quadviendra-t-il si le patient sarrte de respirer cette nuit et que vous
navez pas rempli le formulaire?, et enfin Si vous contrariez le rsident,
il sera en colre et votre valuation sen ressentira. tre pouss aux limites
de ses connaissances pour rsoudre les problmes et devenir autonome a une
valeur ducative. Mais quelle est la bonne chose faire dans cette situation?

Les principes numrs ci-dessus ne vous aident quen partie vous sortir de
cette difficult parce quune partie seulement du dilemme relve de la rela-
tion avec le patient. Une grande partie de la tension dans ce scnario relve
de la dynamique de lquipe de soins et de votre rle dans cette quipe. Vous
tes l pour apprendre avant daider lquipe. Des prconisations actuelles de
lthique mdicale abordent ces problmes ainsi que dautres et, parmi elles,
les principes de Tavistock.105 Ces principes construisent un cadre de travail
pour analyser des situations qui vont des soins directs des patients indivi-
duels des choix complexes concernant les interactions entre quipes soi-
gnantes et la distribution des ressources pour le bien-tre de la socit. Un
groupe reprsentatif, qui sest runi pour la premire fois Tavistock Square
Londres en 1998, a labor un document volutif des principes thiques
gouvernant le comportement soignant des individus et des institutions dans
diffrents domaines de la sant. Voici la dernire version de ces principes.

Principes de Tavistock
Droits: les gens ont droit la sant et des soins mdicaux.
quilibre: lindividu est au centre des soins, mais la sant des populations est
aussi notre souci.
Exhaustivit: en plus de traiter la maladie, nous devons soulager la souffrance,
rduire le handicap, prvenir la maladie et promouvoir la sant.
Coopration: la russite des soins est conditionne par notre coopration avec
les patients, les autres soignants et les autres intervenants.
Amlioration: lamlioration des soins de sant est une responsabilit importante
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et permanente.
Scurit: ne pas nuire.
Ouverture: les soins de sant exigent ouverture desprit, honntet et fiabilit.

Dans le deuxime scnario, pensez aux principes de Tavistock douverture


et de coopration, en plus de lquilibre entre ne pas nuire et bien faire. Vous
devez travailler avec votre quipe de faon honnte et fiable dans lintrt
suprieur du patient. Vous pouvez aussi voir quil ny a pas de solution claire
ou facile de telles situations. Comment ragir ces dilemmes et dautres?

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thique et professionnalisme

Vous devez vous pencher sur vos croyances et valuer votre niveau
daisancedans une situation donne. Parfois, il y a des solutions alternatives.
Par exemple, dans le scnario1, le patient peut vraiment dsirer subir linter-
rogatoire et lexamen physique malgr lheure tardive, ou peut-tre que vous
pouvez fixer lheure au lendemain matin. Dans le scnario2, vous pourriez
chercher une personne plus qualifie pour complter le formulaire ou vous
superviser. Vous pourriez aussi dcider dy aller et de remplir le formulaire,
en avertissant le patient de votre inexprience et en demandant son consen-
tement. vous de dcider quelles situations justifient lexpression de vos
inquitudes, malgr le risque dune mauvaise valuation.

Demandez conseil quelquun sur la faon dexprimer vos rserves, afin


quelles soient entendues. En tant qutudiant, recherchez un cadre pour
parler de ces dilemmes thiques dactualit avec dautres tudiants, des
seniors et des enseignants universitaires. Des petits groupes structurs pour
aborder ce type de problmes sont utiles pour apporter validation et soutien.
Tirez profit de telles occasions chaque fois que cest possible.

thique et professionnalisme: scnario3


Vous tes tudiant dans lquipe qui soccupe de MmeRobin, une femme de
64ans admise pour amaigrissement et asthnie. Pendant lhospitalisation, elle a
subi la biopsie dune masse thoracique en plus dautres examens. Vous la connais-
sez bien pour avoir pass beaucoup de temps rpondre ses questions, lui
expliquer les procdures et linterroger sur elle et sa famille. Elle a parl avec vous
de sa peur de ce quils trouveront et vous nignorez pas quelle dsire tout
savoir sur sa sant et les soins. Vous lavez mme entendue exprimer sa frus-
tration au mdecin traitant parce quon ne lui dit pas toujours la vrit. Nous
sommes vendredi aprs-midi mais vous avez promis MmeRobin de revenir la
voir avant le week-end et de lui dire si le rsultat de la biopsie est arriv. Juste
avant daller dans sa chambre, le rsident vous dit que lanapath de sa biopsie
est revenue et quil sagit dun cancer mtastasique mais que le mdecin traitant
a interdit lquipe de dire quoi que ce soit avant son retour, lundi.
Que devez-vous faire? Vous sentez quil nest pas bien dluder le problme en
nallant pas dans la chambre. Vous croyez aussi que, compte tenu de la prf-
rence et de lanxit de la patiente, il vaut mieux quelle nattende pas 3jours
pour savoir. Vous ne voulez pas enfreindre les instructions du mdecin traitant,
la fois parce que cest sa patiente et que ce serait dloyal.

Dans cette situation, parler de sa biopsie la patiente est dict par plusieurs
principes thiques: lintrt suprieur du patient, son autonomie et votre
intgrit morale. Lautre partie du dilemme concerne la rvlation de votre
projet au mdecin traitant. Quelquefois de tels dilemmes prouvent votre
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volont de mener laction son terme. Bien que cela ressemble une cause
perdue davance, une discussion honnte et respectueuse avec le mdecin
traitant, en exprimant ce qui vous semble le mieux pour la patiente, sera sou-
vent bien reue. Demandez lappui de votre rsident ou dun autre mdecin
si cest possible. Apprendre grer des discussions difficiles est une qualit
professionnelle utile.

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Tableau3-1 Entretien motivationnel: un exemple clinique

La police a amen une femme de 40ans en salle durgence psychiatrique parce que, en tat divresse, elle a menac
de tuer son compagnon et de se suicider. Elle navait pas dantcdent de violences ou de problmes lgaux ou psy-
chiatriques. Le lendemain, aprs avoir dessaoul, elle a dclar calmement quelle tait alcoolique mais pas violente,
et quelle navait pas lintention de se faire du mal. Elle a demand sortir. Labord psychiatrique typique de ce genre
de problme aurait t un mlange dducation et daffrontement, le psychiatre expliquant la patiente les dangers de
lalcoolisme et lencourageant se faire traiter, avant de lui remettre une liste de centres de traitement de lalcoolisme.

Au lieu de quoi, lentretien motivationnel (EM) sest droul de la faon suivante:


La patiente: je suis une alcoolique et je ne veux pas changer. Je ne suis pas dangereuse; laissez-moi rentrer la mai-
son maintenant.
Le psychiatre: daccord, cest ce que nous allons faire. Nous ne pouvons pas vous obliger changer. Puis-je seulement
vous poser quelques questions avant de vous laisser sortir?
(EM: respecter lautonomie le psychiatre respecte le droit du sujet changer ou pas; collaboration le psychiatre
est lgal de la patiente; il lui demande la permission de la questionner plus avant)
La patiente: daccord.
Le psychiatre: je cherche en apprendre un peu plus sur votre penchant pour la boisson. Je comprends que vous ne
vouliez pas changer. Je suppose donc que lalcool est globalement une bonne chose dans votre vie. Ny a pas quelque
chose de moins bon avec lalcool dans votre vie?
(EM: faire ressortir lambivalence)
La patiente: bien, ils mont dit que mon foie ne fonctionne plus trs bien. Il va dfaillir si je narrte pas de boire.
Le psychiatre: daccord, donc il semble que boire nest pas entirement bon.
(EM: explorer lambivalence)
La patiente: cest vrai.
Le psychiatre: mais ce ne semble pas assez important pour vous faire changer. Je suppose que vous ne vous inquitez
pas beaucoup de ltat de votre foie.
(EM: ici, ne pas tre sarcastique; respecter vraiment lautonomie de la patiente)
La patiente: bien, mais je ne peux pas vivre sans foie.
Le psychiatre: certes, mais vous donnez limpression de ne pas vous soucier beaucoup de vivre ou de mourir.
(EM: nouveau, ne pas tre sarcastique; traduire simplement la teneur des propos et respecter lautonomie)
La patiente: pas du tout! Jaime la vie!
Le psychiatre: bien, mais alors je ne suis pas sr de comprendre. Dun ct vous tes sre que vous nallez pas arrter
de boire, de lautre vous dites que vous aimez la vie et que vous ne souhaitez pas que votre foie dfaille.
(EM: dvelopper la contradiction. Faire ressortir le changement de discours)
La patiente: bien, je sais que je dois rduire ou arrter lalcool quelque temps. Seulement, ce nest pas le moment.
Le psychiatre: daccord. Je saisis ce que vous tes en train de me dire. Vous voulez arrter de boire un certain point,
pour pargner votre foie et vivre, mais ce nest pas le bon moment actuellement.
(EM: couter, comprendre, exprimer de lempathie et reflter les sentiments; respecter lautonomie)
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La patiente: cest cela.


Le psychiatre: daccord. Puis-je vous poser encore une ou deux questions? Si vous croyez que vous allez devoir
arrter de boire un certain point, est-ce que vous avez rflchi au moment et la faon darrter? Voudriez-vous
ou auriez-vous besoin daide si et quand vous dciderez rduire ou arrter la consommation dalcool?
(EM: poser des questions ouvertes pour comprendre; encourager le changement de discours)

Source: Cole S, Bogenschutz M, Hungerford M. Motivational interviewing and psychiatry: use in addiction treatment, risky drinking and routine
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Le plan daction court:
Tableau3-2
unoutildepriseenchargepersonnelle

Le plan daction court (en anglais, brief action planning [BAP]) est structur par trois questions centrales.

1.Rvler les prfrences personnelles/les dsirs de changement de comportement.


Y a-t-il quelque chose que vous voudriez faire pour votre sant dans une semaine ou deux?
Quoi?
O?
Quand?
Combien de fois?
Obtenir un engagement
Juste pour tre sr que nous nous comprenons bien, voudriez-vous me redire ce que vous avez dcid de faire?

2.Apprcier la confiance.
Je me demande dans quelle mesure vous avez confiance dans la ralisation de votre projet. Sur une chelle de 0 10,
0 signifiant que vous ntes pas du tout confiant, et 10 signifiant que vous tes trs confiant, quel est votre niveau
de confiance?
Si le niveau de confiance est infrieur 7, il faut lever les obstacles ou adapter le projet. 5 cest bien. Bien mieux que
zro. Je me demande si nous ne pourrions pas modifier le projet pour arriver 7 ou plus? Peut-tre que nous pourrions
rendre le but un peu plus facile atteindre, ou que vous pourriez demander de laide un ami ou un parent, ou mme
penser quelque chose dautre capable de vous rendre plus confiant?

3.Organiser un suivi (ou une feuille de comptabilit).


a a lair dun projet qui vous convient. Quand voulez-vous me revoir afin de vrifier o vous en tes de votre projet?

BAP est une marque dpose de Steven Cole. 2004-2012. Tous droits rservs. Peut tre utilise en clinique, en ducation et en recherche
sans autorisation. Pour plus dinformations, les lecteurs peuvent consulter: www.ComprehensiveMI.com et www.centreCMI.ca.
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partie

Examens rgionaux
II
CHAPITRE4: CHAPITRE11:
Dbut de lexamen physique: Abdomen
examen gnral, constantes
vitales, et douleur CHAPITRE12:
Systme vasculaire priphrique
CHAPITRE5:
Comportement et tat mental CHAPITRE13:
Organes gnitaux de lhomme
CHAPITRE6:
ethernies
La peau et ses annexes
CHAPITRE14:
CHAPITRE7:
Tte et cou Organes gnitaux de la femme

CHAPITRE8: CHAPITRE15:
Thorax et poumons Anus, rectum et prostate

CHAPITRE9: CHAPITRE16:
Appareil cardiovasculaire Appareil locomoteur
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CHAPITRE10: CHAPITRE17:
Seins et aisselles Systme nerveux

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Dbut de lexamen Chapitre

physique: examen
gnral, constantes vitales,
et douleur
4
Une fois que vous avez compris les proccupations du patient et obtenu une
anamnse minutieuse, vous tes prt commencer lexamen physique. Au
dbut, vous pouvez tre incertain de lattitude du patient votre gard. Avec
la pratique, vous acquerrez plus de comptence dans lexamen physique et
de confiance en vous. Par ltude et la rptition, lexamen se droulera plus
rgulirement, et vous pourrez reporter votre attention de la technique et
de linstrumentation ce que vous entendez, voyez et ressentez. Palper le
corps du patient vous semblera plus naturel et vous apprendrez rduire
linconfort du patient. Avec laccroissement de votre comptence, ce qui
vous prenait auparavant de 1 2heures vous prendra beaucoup moins de
temps.

Ce chapitre traite des premiers lments de lexamen clinique du patient:

la partie Symptmes banals ou inquitants explore des symptmes gn-


raux comme la fatigue, la fivre et les frissons, et les variations du poids.

la partie Promotion de la sant et conseils se concentre sur les principaux


ingrdients dun mode de vie sain, savoir le poids optimal, la nutrition,
lexercice physique. Elle fournit des conseils pour les patients qui sont en
surpoids ou obses, une pandmie qui touche tous les ges.

la partie Examen gnral dcrit comment vos impressions initiales


se concrtisent en des observations plus systmatiques de ltat de sant du
patient: comportement et mimique, posture et dmarche, et revoit le
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poids et la taille.

la partie Constantes vitales couvre les mesures prcises de la pression


artrielle, la frquence cardiaque, la frquence respiratoire et la tempra-
ture.

la partie Douleur, le cinquime signe vital fournit une approche pour


valuer la douleur, une priorit des soins de confort pour tous les profes-
sionnels de sant.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 107

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Histoire mdicale Exemples danomalies

Histoire mdicale
Symptmes banals ou inquitants

Fatigue et faiblesse.
Fivre, frissons et sueurs nocturnes.
Variations du poids.
Douleur.

Fatigue et faiblesse. La fatigue est un symptme non spcifique qui a La fatigue est un symptme
de nombreuses causes. Elle dsigne une impression de lassitude ou de perte frquent dans la dpression et
dnergie que les patients dcrivent de diverses manires: Je nai pas envie lanxit, mais pensez aussi aux
de me lever le matin, Je nai pas dnergie, Je nai pas la forme, Je infections (telles quune hpatite,
suis puis, Jai du mal tenir toute la journe, Quand jarrive au une mononuclose infectieuse
bureau, jai limpression davoir dj travaill toute la journe. Comme la ou une tuberculose), aux troubles
fatigue est la consquence normale dun travail pnible, dun stress durable endocriniens (hypothyrodie,
ou dun chagrin, vous devez essayer de tirer au clair les circonstances dans insuffisance surrnale, diabte
lesquelles elle survient. Une fatigue sans relation avec de telles circonstances sucr et panhypopituitarisme),
ncessite plus dexplorations. linsuffisance cardiaque, une
maladie chronique des poumons,
Utilisez des questions ouvertes pour prciser les attributs de la fatigue du des reins ou du foie, un ds-
patient. Incitez le patient dcrire compltement ce quil prouve. Des quilibre hydrolectrolytique,
indices importants sur ltiologie sont souvent fournis par une bonne anam- une anmie plus ou moins
nse psychosociale, lexploration des habitudes de sommeil et une revue svre, des cancers, des
complte des appareils. carences nutritionnelles, des
traitements.

Une faiblesse musculaire est diffrente dune fatigue. Elle dnote une perte Une faiblesse musculaire,
objective de force musculaire et sera envisage plus loin avec dautres symp- surtout lorsquelle est localise
tmes neurologiques (voir p.708). unterritoire neuroanatomique,
voque une neuropathie ou
unemyopathie.

Fivre, frissons et sueurs nocturnes. La fivre est une lvation


anormale de la temprature corporelle (voir p.130 les valeurs normales).
Recherchez-la quand le patient a une maladie aigu ou chronique. Demandez
si le patient a mesur sa temprature. Est-ce que le patient sest senti fbrile
ou anormalement chaud, a not des sueurs excessives, a ressenti des frissons De grands frissons rpts
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ou a eu froid? Essayez de faire la distinction entre une sensation subjective voquent des variations
de froid et de grands frissons au cours desquels le corps tremble et les dents extrmes de la temprature
claquent. etunesepticmie.

Des sensations de froid, une chair de poule et des frissons accompagnent une Des bouffes de chaleur et
pousse de fivre, alors quune sensation de chaleur et des sueurs accom- dessueurs accompagnent
pagnent une dfervescence. Normalement, la temprature du corps slve aussi la mnopause. Des sueurs
durant le jour et sabaisse durant la nuit. Quand la fivre exagre cette varia- nocturnes surviennent dans
tion, des sueurs nocturnes surviennent. Un malaise, des cphales, et des latuberculose et les cancers.
douleurs musculaires et articulaires accompagnent souvent une fivre.

108 C h a p i t r e 4 n D b u t d e l e x a m e n phy s i qu e : e x a m e n gn r a l , con s t a n t e s v i t a l e s , e t d ou l e u r

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Histoire mdicale Exemples danomalies

La fivre a de nombreuses causes. Concentrez vos questions sur la chrono-


logie de la maladie et les symptmes associs. Apprenez bien connatre les
tableaux typiques des maladies infectieuses qui peuvent affecter votre patient
et questionnez-le sur ses voyages, les contacts avec des personnes malades, et
dautres expositions inhabituelles. Des traitements mdicamenteux peuvent
donner de la fivre. linverse, la prise rcente daspirine, de paractamol,
de corticodes ou danti-inflammatoires non strodiens peut masquer la
fivre et modifier la temprature enregistre lors de lexamen physique.

Variations du poids. Les variations du poids rsultent de changements Des variations rapides du poids,
dans les tissus ou les liquides corporels. De bonnes questions dintroduc- sur quelques jours, voquent des
tion sont: quelle frquence vrifiez-vous votre poids?, Comment variations des liquides du corps,
est-il par rapport lanne dernire? En cas de changements, deman- pas des tissus.
dez: Pourquoi pensez-vous quil a chang?, Quel poids aimeriez-vous
avoir? Si un gain ou une perte de poids semble constituer un problme,
prcisez limportance de la variation, sa chronologie, son contexte et les
symptmes associs.

Une prise de poids se produit quand lapport calorique dpasse la dpense Ldme, par rtention de
calorique pendant un certain temps et se manifeste typiquement par une liquide hors des vaisseaux, se
augmentation de la graisse corporelle. Elle peut aussi reflter laccumulation voit dans des affections telles
de liquides corporels. que linsuffisance cardiaque, le
syndrome nphrotique et linsuffi-
sance hpatique.

Les patients dont lindice de masse corporelle (IMC) va de 25 29 sont Voir la classification du surpoids
dits en surpoids; ceux dont lIMC est 30 sont obses. Pour les patients en et de lobsit daprs lIMC,
surpoids ou obses prvoyez une valuation complte afin de prvenir les p.112.
risques levs de morbidit et de mortalit associs. Quand la prise de poids
a-t-elle dbut? Le patient tait-il gros quand il tait enfant? Ses parents Voir le tableau4-1 Facteurs lis
sont-ils gros? Prcisez le poids certaines tapes importantes de la vie: la lobsit, p.139, et la discus-
naissance, lentre lcole maternelle, lobtention des diplmes scolaires, la sion p.111-115.
fin du service militaire, la grossesse, la mnopause et la retraite. Est-ce quun
handicap ou une intervention chirurgicale rcente ont eu un impact sur le
poids? Prcisez le niveau dactivit physique actuel du patient et, ventuelle-
ment, les rsultats des tentatives antrieures pour perdre du poids. Apprciez
les habitudes alimentaires et les prfrences dittiques.
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Revoyez les traitements du patient. De nombreux mdicaments sont


associs une prise de poids,
tels que: les antidpresseurs
tricycliques; linsuline et la sulfo
nylure; les contraceptifs, les
glucocorticodes et les strodes
progestatifs; la mirtazapine et la
paroxtine; la gabapentine et le
valproate; et le propranolol.

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Explorez toute perte de poids significative (ou amaigrissement), cest--dire Les causes damaigrissement
toute perte de poids de 5% ou plus sur une priode de 6mois. Les mca- incluent des maladies gastro-intes-
nismes comprennent la diminution des ingesta alimentaires par anorexie, tinales; des troubles endocriniens
dpression, dysphagie, vomissements, douleurs abdominales ou difficul- (diabte sucr, hyperthyrodie,
ts financires; la malabsorption ou linflammation du tube digestif; et insuffisance surrnale); les infec-
laccroissement des besoins mtaboliques. Recherchez un abus dalcool, tions chroniques et le Sida; les
decocane, damphtamines ou dopiacs, ou un sevrage du cannabis, tous cancers; linsuffisance cardiaque,
accompagns par une perte de poids. Un tabagisme important supprime pulmonaire ou rnale chronique;
aussi lapptit. la dpression et lanorexie mentale
ou la boulimie. Voir le tableau4-2:
Troubles du comportement ali-
mentaire et IMC trs bas, p.140.
Essayez de dterminer si la perte de poids est en rapport avec une diminution Un amaigrissement malgr des
des ingesta ou si ceux-ci sont rests normaux ou, mme, ont augment. ingesta alimentaires relativement
importants voque un diabte
sucr, une hyperthyrodie ou une
malabsorption. Pensez aussi une
hyperphagie boulimique avec
vomissements cachs.
Cherchez obtenir une anamnse psychosociale complte. Qui fait la cuisine Misre, vieillesse, isolement,
et les courses pour le patient? O le patient mange-t-il? Avec qui? A-t-il des handicap physique, troubles
difficults se procurer, conserver, prparer ou mcher les aliments? vite- motionnels ou psychiques,
t-il ou restreint-il certains aliments pour des raisons mdicales, religieuses dentation, prothses dentaires
ou autres? mal adaptes, alcoolisme ou
abus de substances augmentent
la probabilit de malnutrition.
Vrifiez les traitements pris. Les mdicaments associs une
perte de poids comprennent les
anticonvulsivants, les antidpres-
seurs, la lvodopa, la digoxine, la
metformine et les mdicaments
de la thyrode.1
Tout au long de lanamnse, faites attention aux signes de malnutrition. Les Voir tableau4-3: Dpistage
symptmes peuvent tre discrets et non spcifiques: faiblesse, fatigabilit nutritionnel, p.141.
facile, intolrance au froid, dermatose squameuse et gonflement des che-
villes. Il est indispensable dobtenir une bonne anamnse dittique avec les
habitudes alimentaires et les quantits ingres. Posez des questions gn-
rales sur les ingesta diffrents moments de la journe, telles que: Dites-
moi ce que vous mangez typiquement au djeuner?, Que prenez-vous
comme casse-crote?, Quand?
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Douleur. La douleur est lun des principaux symptmes qui amnent consul- Voir la partie Douleur aigu
ter. Chaque anne, environ 76millions dAmricains se plaignent de douleurs etchronique, p.131-134, pour
permanentes ou intermittentes, qui sont souvent sous-estimes et insuffisam- lvaluation et la prise en charge.
ment traites.2-4 Les cots des soins, les pertes de revenus, et les journes de tra-
vail perdues (environ 50millions par an) sont estims 100milliards de dollars
US par an.5 Presque trois cinquimes des adultes de plus de 65ans rapportent
des douleurs qui durent depuis plus dun an. La localisation de la douleur,
les sept attributs du symptme et lanamnse psychosociale sont essentiels
lexamen physique, lvaluation et au projet de prise en charge complte.

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Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations Exemples danomalies

Promotion de la sant et conseils:


faitset recommandations

Sujets importants pour la promotion de la sant et les conseils

Poids optimal, nutrition, et rgime alimentaire.


Exercice physique.

Poids optimal, nutrition et rgime alimentaire. Moins de la moi- Voir comment calculer lIMC et
ti des adultes amricains ont un poids correct, avec un IMC entre 18,5 mesurer le tour de taille, p.120.
et 25. Lobsit a augment dans toutes les tranches de la population des
tats-Unis, quels que soient lge, le sexe, lethnie ou la classe sociocono-
mique. Voyez les statistiques alarmantes sur lobsit aux tats-Unis et dans
le monde qui figurent dans le tableau ci-dessous.6, 7

Lobsit dun coup dil


Plus de 68% des adultes amricains sont en surpoids ou obses (IMC> 25).
Plus de 17% des enfants et adolescents amricains sont en surpoids et 15%
sont obses.
Disparits sanitaires: la prvalence du surpoids et de lobsit est plus leve
dans certains groupes ethniques et certaines classes de revenus:
femmes: femmes noires=77%, femmes blanches=59%;
femmes: par rapport celles qui ont des revenus plus levs, les femmes
ayant des revenus <130% du seuil de pauvret ont un risque dobsit mul-
tipli par 1,5;
hommes: hommes noirs= 71%, hommes blancs=72%;
adolescents: prvalence plus leve chez les garons et les filles dorigine
mexicaine (46%, 42%), les filles noires (46%), les garons de familles
blanches faibles revenus.
Le surpoids et lobsit augmentent le risque de maladie cardiaque, de plu- Voir tableau4-1: Facteurs lis
sieurs types de cancer, de diabte de type2, daccident vasculaire crbral, de lobsit, p.139.
rhumatisme, dapnes du sommeil, dinfertilit et de dpression.8, 9
Plus de 85% des diabtiques de type2 et plus de 20% des personnes hyper-
tendues ou hypercholestrolmiques sont en surpoids ou obses.
Lobsit est une pidmie mondiale: alors que dans les pays les plus pauvres
la pauvret est associe la maigreur et la malnutrition, elle est associe un
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risque croissant dobsit dans les pays mergents, qui adoptent un mode de
vie occidental.
Seulement 64% des adultes amricains obses dclarent que des profession-
nels de sant leur ont conseill de perdre du poids.
Sources: Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM etal. Heart disease and stroke statistics-2011 update:
a report from the American Heart Association (Data source: National Health and Nutrition
Survey [NHANES] 2005-2008; National Heart, Lung, blood Institute, and unpublished data).
Circulation 2011; 123: e18-e209. Disponible sur: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.
obo13e3182009701; voir galement Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and
overweight. Data and statistics. Disponible sur: http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html.
Visit le 18juin 2011. Hossein P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing
world a growing challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213-215.

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Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations Exemples danomalies

Pour promouvoir un poids optimal et une bonne nutrition, adoptez lap-


proche en quatre points indique ci-dessous. Mme une perte de poids de 5
10% peut amliorer la pression artrielle, le taux des lipides et la tolrance
au glucose et diminuer le risque de diabte ou dhypertension.

Quatre tapes pour promouvoir un poids optimal et une bonne


nutrition
1.Calculez lIMC et mesurez le tour de taille; identifiez un risque de surpoids et
dobsit et recherchez les autres facteurs de risque de maladie cardiaque et
de maladies lies lobsit.
2.valuez les ingesta alimentaires.
3.valuez la motivation du patient changer.
4.Donnez des conseils sur la nutrition et lexercice physique.

Tirez profit des ressources disponibles pour valuer le patient et le conseiller, Voir la dfinition et la discussion
rsumes ci-dessous. Revoyez le rle du poids dans la prvalence croissante du syndrome mtabolique au
du syndrome mtabolique, qui touche 34% de la population amricaine.6 chapitre9: Appareil cardio
vasculaire, p.367-368.
tape1: calculez lIMC et valuez les facteurs de risque. Classez
lIMC selon les recommandations indiques dans le tableau ci-dessous. Si
lIMC est au-dessus de 25, recherchez chez le patient des facteurs de risque
supplmentaires de maladie cardiaque ou de maladies lies lobsit: hyper-
tension artrielle, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas, hypertriglyc-
ridmie, hyperglycmie, antcdents familiaux de maladie cardiaque prcoce,
absence dexercice physique et tabagisme. Les patients ayant un IMC >25 et
2facteurs de risque ou plus doivent chercher perdre du poids, surtout si leur
tour de taille est excessif.

Classification du surpoids et de lobsit daprs lIMC


Classe dobsit IMC (kg/m2)
Maigreur <18,5
Normale 18,5-24,9
Surpoids 25,0-29,9
Obsit I 30,0-34,9
II 35,0-39,9
Obsit extrme III 40
Source: National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical
Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults:
the Evidence Report. NIHPublication 98-4083. Juin 1998.
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tape2: valuez les ingesta alimentaires. Prenez une anamnse Voir tableau4-3: Dpistage
ittique et apprciez les habitudes alimentaires. Slectionnez un outil de
d nutritionnel, p.141.
dpistage court et soyez rceptif limpact des revenus et des prfrences
culturelles sur les choix alimentaires du patient.

tape3: valuez la motivation pour changer. Une fois que vous Voir tableau4-4: Obsit:
avez calcul lIMC et apprci les facteurs de risque et les ingesta alimentaires, modle du changement de com-
abordez avec le patient la motivation pour faire des changements de mode portement et valuation de la
de vie pour promouvoir une perte de poids. Le modle de Prochaska aide volont de changement, p.142.

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Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations

adapter les interventions au niveau de motivation du patient pour adopter de


nouveaux comportements alimentaires.

tape 4: donnez des conseils sur la nutrition et lexercice phy-


sique. Il est important de bien connatre les rgimes alimentaires et la nutri-
tion puisque vous conseillez des patients en surpoids, surtout que des rgimes Laitages
nombreux et souvent contradictoires sont proposs dans la presse. Le US Fruits
Crales
Department of Agriculture (USDA) a mis de nouvelles directives alimen-
taires en 2010 pour aider les cliniciens et les patients aborder lobsit dune Lgumes Protines
faon plus efficace. La nouvelle icne nutritionnelle du ministre, MyPlate
(mon assiette), est sduisante et facile comprendre. Prenez le temps de
consulter la page Web de MyPlate et le rapport des recommandations dit-
tiques, ainsi que les ressources cites dans texte qui suit. Le National Institutes
of Health (NIH) propose aussi des directives cliniques mises jour.

Ressources pour les cliniciens sur les rgimes alimentaires


etlanutrition
US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Acces-
sible sur
: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/
PolicyDoc/PolicyDoc.pdf
National Institutes of Health et National Heart, Lung and Blood Institute. Clini-
cal Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults, 1998. Mise jour disponible lautomne 2011. Acces-
sible sur: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf
US Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: recom-
mendations and rationale. Rockville MD. Agency for Healthcare Research and
uality, novembre 2003. Accessible sur : http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/
Q
obesity/obesrr.htm

Un lment capital dun conseil efficace est daider le patient se fixer des
objectifs raisonnables. Des experts remarquent que les patients ont souvent
un poids de rve, qui peut aller jusqu 30% en dessous de leur poids
de dpart.1 Cependant, une perte de poids de 5% 10% est plus raliste, et
suffit rduire les risques de diabte et dautres problmes de sant associs
lobsit. Instruisez vos patients des obstacles frquents sur le chemin de la
perte de poids: latteinte dun plateau cause du feedback des systmes phy-
siologiques qui maintiennent lhomostasie; la mauvaise adhsion au rgime
cause de laugmentation progressive de la faim alors que le poids diminue;
et linhibition de la leptine, une cytokine protique scrte et stocke dans
les adipocytes, qui module la faim.10 Utilisez un arsenal complet de stratgies
pour promouvoir la perte de poids. Un objectif raisonnable est une perte de
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poids de 0,25 1kg par semaine.

Stratgies pour promouvoir la perte de poids


Les rgimes les plus efficaces combinent des objectifs de perte de poids ralistes
des renforcements de lexercice physique et des comportements.
Encouragez les patients marcher 30 60minutes 5jours ou plus par semaine,
ou un total dau moins 150minutes par semaine. Les podomtres aident les
patients convertir la distance parcourue (en pas) en calories brles.
(suite)

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Stratgies pour promouvoir la perte de poids


Le total des calories, habituellement de 800 1200calories par jour, est plus
important que le type du rgime. Puisque les nombreux types de rgime tu-
dis semblent donner des rsultats similaires, suivez les prfrences du patient
tant quelles sont raisonnables.11, 12 Envisagez des rgimes pauvres en graisses
pour ceux qui ont des dyslipidmies.
Encouragez les habitudes comportementales qui aident perdre du poids,
telles que le contrle des portions, la planification des repas, les agendas
alimentaires, et lenregistrement des activits.
Suivez les directives professionnelles sur les traitements pharmacologiques chez
les patients ayant des poids levs et des morbidits qui ne rpondent pas au
traitement classique.13

Si lIMC tombe en dessous de 18,5, pensez la possibilit dune anorexie Voir tableau4-2: Troubles du
mentale, dune boulimie ou dautres affections mdicales graves. comportement alimentaire et
IMC trs bas, p.140.
Les recommandations alimentaires 2010 de lUSDA indiquent que la plupart
des Amricains ont besoin de diminuer leur ration calorique et daugmenter
leur activit physique pour que leur apport calorique et leur poids restent
dans les limites de la normale. Les directives mettent laccent sur la consom-
mation daliments et de boissons riches en nutriments:14

Actuellement, les Amricains consomment trop de sodium et de calo-


ries provenant de graisses solides, de sucres ajouts, et de crales raffi-
nes. Ceux-ci remplacent les aliments et boissons riches en nutriments et
rendent difficiles () atteindre les ingesta nutritionnels recommands
dans le contrle des apports de calories et de sodium.

Les sucres ajouts sont principalement des dulcorants; les graisses solides
dsignent des graisses satures et/ou trans, qui sont habituellement solides
temprature ambiante; les crales raffines manquent des constituants
des crales compltes comme le son, le germe et lendosperme.

Des habitudes alimentaires saines () privilgient les aliments et les bois-


sons riches en nutriments: les lgumes, les fruits, les crales compltes,
le lait et les produits laitiers sans graisses ou allgs; les fruits de mer, les
viandes maigres et les volailles, les ufs, les haricots et les petits pois, et
les noix et les graines.
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Prsentez vos patients le site Web en couleurs chooseMyPlate.gov et des LAHA et lInstitute of Medicine
guides faciles suivre pour slectionner des fruits, des lgumes, des crales, recommandent actuellement de
des protines et des produits laitiers. Lapport de sodium doit tre infrieur restreindre lapport de sodium
2300mg/jour; les acides gras saturs doivent reprsenter moins de 10% 1500mg/jour. Voir la discussion
des calories totales; et le cholestrol alimentaire doit tre 300mg/jour. ci-aprs.

Les Amricains sont incits suivre des conseils pratiques simples pour les
repas de tous les jours, les 10tuyaux pour une bonne assiette: quilibrez
les calories; mangez moins; vitez les portions copieuses; mangez plus sou-
vent des aliments riches en nutriments; composez la moiti de lassiette avec

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Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations Exemples danomalies

des fruits et des lgumes; passez au lait sans graisses ou allg; prenez des
crales compltes pour moiti; mangez moins souvent des aliments riches
en graisses solides, sel et sucres ajouts; consommez les varits pauvres en
sel daliments tels que les soupes, le pain, et les aliments surgels; buvez de
leau ou des boissons non sucres au lieu de sodas sucrs, de boissons ner-
gtiques et de boissons sportives.

Prparez-vous supplmenter les adolescentes et les femmes en ge de pro- Voir tableau4-5: Conseils
crer en fer, vitamineC et acide folique. Apprenez aux personnes ges de nutritionnels: les sources de
plus de 50ans quels sont les aliments riches en vitamineB12. Conseillez aux nutriments, p.143.
personnes ges et celles qui ont une peau fonce ou une faible exposition
au soleil daugmenter leurs apports de vitamineD.

Pression artrielle et sodium alimentaire. Dans un important rap- Voir tableau4-6: Patients
port de 2010, lAmerican Heart Association (AHA) demande de limiter hypertendus: changements de
lapport alimentaire de sodium 1500mg/jour, une limite plus basse que rgime recommands, p.143.
celle des USDA Dietary Guidelines de 2010.15 Cest approximativement la
moiti dune cuillre caf. Le rapport cite les preuves quun apport excessif
de sodium entrane une hypertension artrielle et une maladie cardiovascu-
laire. Une charge en sodium bloque le systme rnine-angiotensine-aldos-
trone en inhibant la libration de rnine et augmente le stress oxydatif et
le dysfonctionnement endothlial et promeut () la fibrose dans le cur,
les reins et les artres () avec pour rsultat un remodelage cardiaque et
vasculaire. La rduction du sel a une influence directe et progressive sur la
pression artrielle, surtout en dessous de 2300mg/jour, et attnue laug-
mentation de la pression sanguine lie lge, qui conduit lhyperten-
sion 90% des adultes amricains. Une mta-analyse rcente conclut quune
diffrence de 5g dapport de sel par jour est associe une diffrence de
23% dans le taux des accidents vasculaires crbraux et une diffrence de
17% dans le taux global de la maladie cardiovasculaire.16

tant donn que plus de 75% du sodium ingr provient des aliments trans-
forms et que seulement 10% des Amricains ingrent moins de 2300mg
de sodium par jour, lAHA et lInstitute of Medicine ont conjointement
recommand des mesures de rduction du sel lchelle nationale, qui com-
prennent de nouvelles normes gouvernementales pour les fabricants, les res-
taurateurs et les concessionnaires alimentaires.15, 17, 18 Conseillez aux patients
de lire de prs les documents sur ltiquetage alimentaire pour les aider
observer la recommandation de 1500mg/jour de sodium. Incitez-les
adopter des mesures pour stopper lhypertension ou un modle dittique
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comme le DASH Eating Plan.19

Exercice physique. Lactivit physique est lun des lments cls du


contrle du poids et de la perte de poids. On recommande actuellement
30minutes dactivit modre, savoir une marche de 3kilomtres en
30minutes tous les jours de la semaine ou presque, ou un quivalent. Les
patients peuvent augmenter leur activit physique par des moyens aussi
simples que se garer plus loin que leur place rserve au travail ou emprunter
lescalier au lieu de lascenseur.

G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 115

Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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Examen gnral

Exercice physique modr intense


Un homme de 70kg (pour 1,78m) brlera approximativement le nombre de
calories indiqu pour chaque activit numre ci-dessous. Ceux qui psent plus
en brleront plus et ceux qui psent moins en brleront moins. Les valeurs
caloriques indiques comprennent les calories consommes par lactivit et les
calories consommes par le fonctionnement normal du corps.

Calories consommes
approximativement par un homme
de70kg
En 1heure En 30minutes
Activits physiques modres
Randonne 370 185
Jardinage/travail dans la cour
(sansforcer) 330 165
Danse 330 165
Golf (marche et transport de clubs) 330 165
Bicyclette ( une vitesse <16km/h) 290 145
Marche ( une vitesse de 5-6km/h) 280 140
Musculation (sans forcer) 220 110
Stretching 180 90
Activits physiques intenses
Course pied/jogging ( 8km/h) 590 295
Bicyclette ( une vitesse >16km/h) 590 295
Natation 510 255
Arobic 480 240
Marche ( ~ 7km/h) 460 230
Jardinage intensif (couper du bois) 440 220
Haltrophilie 440 220
Basket-ball 440 220
Source: US Department of Agriculture: Choose MyPlate.gov. Physical Activity. How many calories
does physical activity use? Modifi en juin2011. Disponible sur: http://www.choosemyplate.gov/
foodgroups/physicalactivity_calories_used_table.html. Visit le 24juin 2011.
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Examen gnral
Lexamen gnral du patient dbute ds les premiers instants de la ren-
contre par laspect, la taille et le poids du patient, mais vos observations sur
laspect du patient se concrtiseront quand vous entreprendrez lexamen
physique. Les meilleurs cliniciens affinent continuellement leurs capacits
dobservation et de description. Tout en parlant et en examinant le patient,
portez votre attention sur son humeur, sa corpulence et son comportement.

116 C h a p i t r e 4 n D b u t d e l e x a m e n phy s i qu e : e x a m e n gn r a l , con s t a n t e s v i t a l e s , e t d ou l e u r

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Examen gnral Exemples danomalies

Ces prcisions enrichissent et approfondissent votre premire impression cli-


nique. Un observateur entran peut dcrire si bien les traits distinctifs dun
patient quun collgue le reprera dans un groupe.
Plusieurs facteurs contribuent lhabitus du patient: le statut socio
conomique, la nutrition, lhrdit, la condition physique, ltat desprit,
les maladies antrieures, le sexe, lorigine gographique et la tranche dge.
Rappelez-vous que ltat nutritionnel affecte plusieurs des lments que
vous vrifiez au cours de lexamen gnral: le poids et la taille, la pression
artrielle, la posture, lhumeur et la vigilance, le teint, la dentition, ltat de
la langue et des gencives, la couleur des lits unguaux et la masse musculaire,
pour nen citer que quelques-uns. Lvaluation de la taille et du poids, de
lIMC et du risque dobsit doit tre systmatique en clinique.
Vous devez prsent vous rappeler les observations que vous avez faites
depuis le dbut de lentrevue et les affiner au cours de lvaluation. Est-ce
que le patient vous entend quand vous le saluez dans la salle dattente ou la
pice dexamen? Se lve-t-il facilement? Marche-t-il aisment ou avec rai-
deur? Sil est hospitalis lors de votre premire rencontre, quest-il en train
de faire: est-il assis, en train de regarder la tlvision? Ou couch dans son
lit? Quy a-t-il sur sa table de chevet: un magazine? Un paquet de cartes
de vux de bonne sant? Une Bible ou un rosaire? Un haricot? Ou rien
du tout? Toutes ces observations soulvent des questions ou hypothses
considrer dans la suite de votre valuation.

Aspect gnral
tat de sant apparent. Essayez de porter un jugement gnral daprs Le patient est-il malade de faon
les observations faites au cours de lentretien. tayez-le avec des lments aigu ou chronique, frle ou en
significatifs. forme et robuste?

Niveau de conscience. Le patient est-il conscient, veill, ractif vous et Voir au chapitre17, Sys-
autrui? Si ce nest pas le cas, apprciez rapidement le niveau de conscience. tme nerveux, le niveau de
conscience, p.753.

Signes de dtresse. Par exemple, le patient prsente-t-il des signes de: Le patient se tient-il la poitrine?
Est-il ple, en sueur? Respire-t-il
dtresse cardiorespiratoire; pniblement, siffle-t-il, tousse-t-il?
douleur; Y a-t-il des grimaces, une transpi-
ration, la protection dune zone
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douloureuse, un rictus doulou-


reux ou une attitude antalgique?
anxit ou dpression. Y a-t-il une expression anxieuse
du visage, une agitation, des
paumes froides et moites, un
affect inexpressif et lisse, un
contact oculaire mdiocre, un
ralentissement psychomoteur?
Voir chapitre5: Comportement
et tat mental, p.145-174.

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Examen gnral Exemples danomalies

Coloration de la peau et lsions cutanes videntes. Notez les Il faut rechercher une pleur,
changements ventuels de la coloration de la peau, les cicatrices, les plaques une cyanose, une jaunisse, une
ou les naevi. ruption, des ecchymoses. Voir
chapitre6: La peau et ses
annexes, p.175-208.

Habillement, soins corporels. Comment le patient est-il habill? Sa Lexcs de vtements peut tra-
tenue vestimentaire convient-elle la temprature et au temps? Est-elle duire la frilosit de lhypothyrodie,
propre et adapte au contexte? le dsir de cacher une ruption
cutane ou des traces de piqre,
de masquer une anorexie, ou des
prfrences personnelles.

Jetez un coup dil aux chaussures du patient. Y a-t-il des dcoupages ou Des trous dcoups dans les
des trous? Sont-elles usages? chaussures ou les pantoufles
peuvent indiquer la goutte, des
oignons, un dme ou dautres
affections douloureuses des
pieds. Des chaussures abmes
peuvent contribuer des dou-
leurs des pieds, du dos, des cors