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Bases de lvaluation
deltat de sant
I
CHAPITRE1:
Vue densemble delinterrogatoire etdelexamen physique
CHAPITRE2:
Raisonnement clinique, valuation et enregistrement
devosconstatations
CHAPITRE3:
Entrevue et antcdents
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Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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Vue densemble
delinterrogatoire
etdelexamen physique
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valuation du patient:
complteoulimite
Dterminer le champ de lvaluation. En dveloppant vos comp
tences en matire dinterrogatoire et dexamen physique, vous serez
confront la question: Jusquo dois-je aller?, et vous vous demande-
rez: Mon valuation doit-elle tre complte ou limite? Pour les patients
que vous voyez pour la premire fois dans votre cabinet ou lhpital, vous
choisirez habituellement de faire une valuation complte, comprenant
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Pour lexamen limit, vous devez choisir les mthodes convenant lvalua-
tion complte du problme cibl. Les symptmes du patient, son ge et ses
antcdents permettent de dfinir le champ de lexamen limit, de mme
que votre connaissance des formes cliniques des maladies. Par exemple, vous
devrez dcider qui, parmi tous les patients ayant une angine, peut avoir une
mononuclose infectieuse et justifie une palpation soigneuse du foie et de la
rate et qui, en revanche, a une angine banale et na pas besoin dun tel exa-
men. Le raisonnement clinique, qui sous-tend et oriente de telles dcisions,
est discut au chapitre2.
diques? Plusieurs tudes ont valu lutilit dun examen physique complet
pour dpister et prvenir des maladies, en labsence de symptmes.1-7 Les
rsultats confirment limportance des techniques de lexamen physique:
mesure de la pression artrielle, estimation de la pression veineuse centrale
daprs le pouls veineux jugulaire, auscultation du cur pour les valvulo
pathies, recherche dune hpato ou dune splnomgalie, examen gynco-
logique avec frottis cervicaux. Des confrences de consensus et des groupes
dexperts ont dvelopp des recommandations pour lexamen et le dpis-
tage. Il existe de plus en plus de donnes sur lutilit de lvaluation clinique
et des techniques dexamen.8-11
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la maladie actuelle;
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Information initiale
Date et heure. La date est toujours importante. Notez systmatique-
ment lheure laquelle vous valuez le patient, surtout dans un contexte
durgence ou hospitalier.
Fiabilit. Sil y a lieu. Par exemple: Le patient est vague dans sa des-
cription des symptmes et ne peut prciser les dtails. Ce jugement traduit
la qualit de linformation fournie par le patient et est habituellement port
la fin de lentrevue.
Les grands symptmes doivent tre dcrits en termes de (1) sige, (2) qua-
lit, (3) quantit ou svrit, (4) chronologie, cest--dire dbut, dure et
frquence, (5) circonstances de survenue, (6) facteurs accentuant et att-
nuant ces symptmes et (7) manifestations associes. Ces sept attributs sont Voir chapitre3, Entrevue et
prcieux pour comprendre tous les symptmes du patient. Il est galement antcdents, p.55-104.
important dinclure les signes positifs et les signes ngatifs des parties
de la revue des appareils, en rapport avec le(s) motif(s) de consultation. Ils
dsignent la prsence ou labsence de signes utiles au diagnostic diffrentiel,
cest--dire les diagnostics les plus vraisemblables pour expliquer ltat du
patient.
de maladie coronarienne en cas de douleur thoracique et les traitements
en cours en cas de syncope.
Cette partie doit aussi faire connatre les ractions du patient ses symp-
tmes et le retentissement de la maladie sur la vie du patient. Souvenez-
vous toujours que les informations sont donnes spontanment par le patient
mais que leur organisation orale ou crite vous incombe.
Les patients ont souvent plus dune plainte ou dune inquitude. Chacune
mrite un paragraphe et une description complte.
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Les mdicaments doivent tre nots, avec leur nom, leur posologie, leur
voie dadministration et leur frquence dutilisation. Cela inclut aussi les
remdes familiaux, les mdicaments pris sans ordonnance, les supplments
vitaminiques, minraux ou vgtaux, les contraceptifs et les mdicaments
emprunts des parents ou amis. Demandez aux patients dapporter tous
leurs mdicaments pour voir ce quils prennent exactement.
Les allergies doivent tre notes, y compris les ractions aux mdica-
ments, telles que des ruptions et des nauses, les allergies aux aliments,
aux piqres dinsectes ou des facteurs denvironnement.
Il faut toujours rechercher une consommation dalcool ou de drogues. (Ne Voir chapitre3, Entrevue
restreignez pas les antcdents psychosociaux ces sujets si vous les placez ici.) etantcdents, les suggestions
de questions, p.55-104.
Antcdents mdicaux personnels
Recueillez les informations sur les maladies de lge adulte sous quatre
rubriques:
mdicales: maladies telles que diabte, hypertension, hpatite, asthme,
infection par le VIH; hospitalisations; nombre et sexe des partenaires
sexuels et pratiques sexuelles risque;
chirurgicales: interventions chirurgicales, avec leur date, leur indication
et leur type;
gynco-obsttricales: antcdents obsttricaux, rgles, mthodes de
contraception et fonction sexuelle;
psychiatriques: troubles et temporalit, diagnostic, hospitalisations et
traitements.
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Pour chaque appareil, commencez par une question assez gnrale. Cela
fixe lattention du patient et vous permet de passer des questions plus
prcises sur les appareils qui peuvent tre en cause. Voici des exemples de
questions introductives: Comment vont vos oreilles et votre audition?,
Comment vont vos poumons et votre respiration?, Avez-vous des sou-
cis avec votre cur?, Quen est-il de votre digestion?, Comment
vont vos intestins? Remarquez que vous pouvez rajouter des questions en
fonction de lge, des plaintes et de ltat de sant du patient, ainsi que de
votre jugement clinique.
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Les questions sur la revue des appareils peuvent mettre jour des problmes
oublis par le patient, notamment dans les champs non lis la mala-
die actuelle. Des vnements significatifs, tels quune maladie antrieure
importante ou la mort dun parent, doivent tre compltement renseigns.
Rappelez-vous de placer ces vnements significatifs dans la maladie actuelle
ou les antcdents mdicaux personnels quand vous crirez votre CRO. Ayez
une technique souple. Linterrogatoire des patients produit un matriel vari
que vous devez transcrire seulement aprs la fin de lentrevue et de lexamen.
Des sries de questions sur la revue des appareils sont listes ci-dessous.
Avec lexprience, les questions dichotomiques ne vous prendront pas plus
de quelques minutes. Pour chaque appareil vous demanderez: Avez-vous
dj eu?
Tte, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG) Tte: maux de tte, bles-
sure la tte, tourdissements, impression de tte vide. Yeux: vision,
port de lunettes ou de lentilles de contact, dernier examen des yeux,
douleur, rougeur, larmoiement excessif, vision double, vision trouble,
taches ou mouches volantes, clairs, glaucome et cataracte. Oreilles:
audition, bourdonnement doreille, vertiges, douleur, infection, cou-
lement. En cas dhypoacousie, utilisation ou non daides auditives. Nez
et sinus: rhumes frquents, nez bouch, coulement ou dmangeai-
sons, rhume des foins, saignement de nez, troubles des sinus. Gorge
(ou bouche et pharynx): tat des dents et des gencives, saignement des
gencives, ventuelle prothse dentaire et sa qualit dadaptation, dernier
examen dentaire, langue douloureuse, bouche sche, maux de gorge
frquents, voix rauque.
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En tant que dbutant, vitez dinterprter vos constatations. Vous ntes pas
le mdecin traitant du patient et vos opinions peuvent tre contradictoires
ou errones. Quand vous acquerrez de lexprience et des responsabilits,
il deviendra plus opportun de communiquer vos trouvailles. Si le patient a
des inquitudes spcifiques, discutez-en avec vos enseignants avant de le
rassurer. Il arrive parfois de dcouvrir des anomalies, telles quune norme
tumeur ou un ulcre profond et suintant. vitez toujours de montrer du
dgot, de linquitude ou dautres ractions ngatives.
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En gnral, allez de la tte aux pieds. Par exemple, vitez dexaminer les
pieds du patient avant sa face ou sa bouche. Vous vous apercevrez rapide-
ment que certaines parties de lexamen sont plus faciles chez le patient assis,
comme lexamen de la tte et du cou, du thorax et des poumons, alors que
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dautres sont plus aises chez le patient couch sur le dos, comme lexamen
cardiovasculaire et de labdomen.
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Pour avoir une ide de la squence de lexamen physique, tudiez ses grandes
lignes, rsumes ci-dessous.
Seins
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Techniques dexamen
prsent, concentrez-vous sur la description plus dtaille de lexamen phy-
sique, qui suit. Revoyez les principales techniques dexamen, la squence de
lexamen et le positionnement pour lexamen, ainsi que les prcautions
observer dans tous les cas.
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pression veineuse jugulaire droite, la main qui palpe repose plus confor-
tablement sur le choc de la pointe du cur, le rein droit est plus souvent
palpable que le gauche, et les tables dexamen sont frquemment poses
contre un mur de faon privilgier lapproche par le ct droit.
Examen gnral. Observez ltat de sant du patient, sa taille, sa cor- Lexamen gnral se poursuit
pulence et son dveloppement sexuel. Demandez-lui son poids. Notez son aucours de linterrogatoire et
attitude, son activit et sa dmarche, son habillement, sa toilette et son delexamen physique.
hygine personnelle, lodeur du corps ou une haleine particulire. Regardez
son expression, ses manires, son motivit, ses ractions aux personnes et
aux choses qui lentourent. coutez son discours et notez sa vigilance ou
son niveau de conscience.
Constantes vitales. Mesurez la pression artrielle. Comptez le pouls et la Le patient est assis au bord
frquence respiratoire. Si cest indiqu, prenez la temprature. dulit ou de la table dexamen.
Tenez-vous en face de lui et
Peau. Observez la peau et ses caractristiques. Apprciez lhumidit ou la dplacez-vous dun ct ou de
scheresse de la peau et sa temprature. Identifiez dventuelles lsions, en lautre selon lesbesoins.
notant leur sige, leur rpartition, leur disposition, leur type et leur couleur.
Inspectez et palpez les cheveux et les ongles. Examinez les mains du patient.
Continuez lvaluation de la peau tout en examinant les autres zones du
corps.
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: examinez les che- Il faut faire lobscurit dans
veux, le cuir chevelu, le crne et le visage. Yeux: Vrifiez lacuit visuelle lapice pour lexamen ophtal-
et le champ visuel. Notez la position et lalignement des yeux. Observez moscopique. Cela favorise
les paupires et inspectez la sclrotique et la conjonctive des deux yeux. la dilatation des pupilles
Avec une lumire oblique, inspectez la corne, liris et le cristallin de chaque et la visibilit des fonds dyeux.
ct. Comparez les pupilles et testez leurs ractions la lumire. tudiez la
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Cou. Inspectez et palpez les ganglions cervicaux. Notez toute masse anor- Mettez-vous derrire le patient
male ou pulsatilit inhabituelle du cou. Recherchez une dviation de la assis pour palper la thyrode
trache. Observez le son produit et leffort ncessaire la respiration du etexaminer son dos, la face
patient. Inspectez et palpez la glande thyrode. postrieure de son thorax et
sespoumons.
Dos. Inspectez et palpez le rachis et les muscles du dos. Vrifiez la hauteur
des paules.
Seins, aisselles et ganglions pitrochlens. Chez une femme, exami- Le patient est encore assis.
nez les seins, les bras tombants puis relevs, puis les mains aux hanches. Dans Remettez-vous devant lui.
les deux sexes, inspectez les aisselles et recherchez des ganglions axillaires.
Recherchez des ganglions pitrochlens.
Note sur lappareil locomoteur: ce stade, vous avez fait les premires obser-
vations sur lappareil locomoteur. Vous avez examin les mains du patient,
contrl le dos et, au moins chez les femmes, apprci lamplitude des mou-
vements des paules. Ces observations, et dautres, vous serviront dcider
sil faut faire ou non un examen complet de lappareil locomoteur. Si besoin,
examinez les mains, les membres suprieurs, les paules, le cou et les arti-
culations temporomandibulaires tant que le patient est assis. Inspectez et
palpez les articulations et contrlez lamplitude de leurs mouvements. (Vous
pouvez dcider dexaminer maintenant la masse, le tonus et la force des muscles
ainsi que les rflexes des membres suprieurs, ou le faire plus tard.)
Palpez les seins tout en continuant votre inspection. Le patient est couch sur le
dos. Demandez-lui de s allonger.
Partie antrieure du thorax et des poumons. Inspectez, palpez, Vous devez vous tenir du ct droit
percutez le thorax. coutez le murmure vsiculaire et tout bruit surajout de son lit.
et, sil y a lieu, la transmission de la voix.
Appareil cardiovasculaire. Observez les pulsations jugulaires et mesu- Relevez la tte du lit environ
rez la pression veineuse jugulaire par rapport langle sternal. Inspectez et 30 pour lexamen cardiovascu
palpez les pulsations carotidiennes. Recherchez des bruits carotidiens. laire, et faites les ajustements
ncessaires pour voir les pulsa-
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Inspectez et palpez la rgion prcordiale. Notez la localisation, le diamtre, Le patient doit se tourner en
lamplitude et la dure du choc apexien. Auscultez chaque foyer dauscul- partie sur le ct gauche quand
tation cardiaque avec la membrane du stthoscope et la pointe et la partie vous auscultez la pointe du cur,
basse du bord gauche du sternum avec le pavillon. coutez les deux bruits larecherche dun B3 ou dune
du cur et un ddoublement physiologique du deuxime bruit du cur. stnose mitrale. Le patient doit
Recherchez des bruits et souffles cardiaques anormaux. tre assis, se pencher en avant et
expirer quand vous recherchez
un souffle dinsuffisance aortique.
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Abdomen. Inspectez, auscultez et percutez labdomen. Palpez superfi- Abaissez la tte du lit lhorizon
ciellement puis profondment. Examinez le foie et la rate par percussion tale. Le patient doit tre en
puis palpation. Essayez de percevoir les reins et de palper laorte avec ses dcubitus dorsal.
pulsations. Si vous suspectez une infection urinaire, percutez, en arrire, les
angles costovertbraux.
Membres infrieurs. Examinez les membres infrieurs. valuez trois sys- Le patient est couch sur le dos.
tmes pendant que le patient est encore couch. Vous approfondirez votre
examen sur le patient debout.
Systme vasculaire priphrique. Palpez les pouls fmoraux et, si besoin, les
pouls poplits. Palpez les ganglions inguinaux. Recherchez par linspec-
tion un trouble de la coloration, des ulcres des membres infrieurs et, par
la palpation, un dme prenant le godet.
Systme nerveux. Lexamen complet du systme nerveux peut tre gale- Le patient est assis ou couch
ment fait la fin de lexamen. Il comprend les 5 parties dcrites ci-dessous: sur le dos.
ltat mental, les nerfs crniens (y compris lexamen des fonds dyeux), la
motricit, la sensibilit et les rflexes.
tat mental. Sil y a lieu, et si cela na pas encore t fait durant linter-
rogatoire, valuez lorientation et lhumeur du patient, les processus et le
contenu de la pense, les perceptions anormales, la comprhension et le juge-
ment, la mmoire et lattention, linformation et le vocabulaire, les capacits
de calcul, la pense abstraite et la capacit de construction.
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Nerfs crniens. Sils ne sont pas encore examins: odorat, force des
muscles temporaux et massters, rflexes cornens, mimique, rflexe nauseux
et force des muscles trapzes et sternoclidomastodiens.
Examen rectal chez lhomme. Inspectez les rgions sacrococcygienne Le patient est couch sur lect
et prianale. Palpez le canal anal, le rectum et la prostate. Si le patient ne peut gauche pour le toucher rectal
se tenir debout, examinez les organes gnitaux avant de faire le toucher rectal. (ou debout et pench enavant).
Organes gnitaux et toucher rectal chez la femme. Examinez les La patiente est couche sur le
organes gnitaux externes, le vagin, le col utrin. Faites des frottis cervicaux. dos, en position gyncologique.
Palpez lutrus et ses annexes deux mains. Vous devez tre assis pendant
lexamen avec le spculum,
puisdebout pendant le toucher
Acqurez les principes du raisonnement clinique, les talents de lentrevue et vaginal (et ventuellement rectal).
de la relation thrapeutique, et les techniques de lexamen physique dans les
chapitres suivants.
Bibliographie
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24 C h a p i t r e 1 n V u e d e n s e m b l e d e l i n t e r r og a t o i r e e t d e l e x a m e n phy s i qu e
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clinique, valuation
etenregistrement
devosconstatations
2
Une fois que vous avez gagn la confiance du patient, recueilli une anam-
nse dtaille et fait un examen physique complet, vous atteignez ltape
critique de la formulation de lvaluation et du projet. Il vous faut analyser
vos constatations et identifier les problmes du patient en raisonnant cor-
rectement. Il vous faut aussi communiquer vos impressions au patient, lui
faire exprimer ses inquitudes et vous assurer quil comprend et accepte les
tapes venir. Enfin, vous devez inscrire vos constatations dans le compte
rendu dobservation (CRO) du patient, dans un format concis et lisible.
Le CRO fera connatre lhistoire du patient, la logique de votre valuation
et votre projet aux autres membres de lquipe soignante. Pour prendre
des dcisions cliniques, vous vous fonderez sur les faits, en faisant appel
votre connaissance de la sensibilit, de la spcificit, de la valeur prdictive
et dautres notions statistiques.
Ce chapitre adopte une approche par paliers successifs afin de vous aider
acqurir la capacit de raisonner cliniquement, dvaluer et de consigner
vos constatations; il ne couvre pas les dcisions concernant le pronostic et
le traitement.
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26 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s
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valuation etprojet:
leprocessusduraisonnement
clinique
Lvaluation se droulant dans lesprit du clinicien, le processus du raison-
nement clinique peut sembler inaccessible et mme mystrieux au dbutant.
Souvent les cliniciens expriments pensent vite, avec peu de manifestations ou
defforts conscients. Ils se diffrencient par leur style personnel, leurs qualits
de communication, leur formation clinique, leur exprience et leurs centres
dintrt. Certains ont du mal expliquer la logique qui sous-tend leur rflexion
clinique. En tant qutudiant actif, on attend de vous que vous demandiez
aux enseignants et aux cliniciens de vous donner plus de dtails sur les points
importants de leurs raisonnements et de leurs prises de dcision cliniques.1, 2
La psychologie cognitive a dmontr que les cliniciens utilisaient trois types Pour des exemples cliniques de
de raisonnement pour rsoudre des problmes cliniques: la reconnaissance raisonnement correct ou fautif et
dun modle, le dveloppement de schmas, et lapplication de connais- des stratgies destines viter
sances cliniques et fondamentales.3-6 Avec lexprience, votre raisonnement des erreurs cognitives, consultez,
clinique commencera ds le dbut de la rencontre du patient, pas sa fin. de Kassirer etal., Learning clinical
tudiez les tapes dcrites ci-dessous, puis appliquez-les au cas de MmeN., reasoning.9
qui suit. Pensez ces tapes en voyant vos premiers patients. Comme pour
tout patient, cherchez les rponses ces deux questions : Quest-ce qui ne va
pas chez ce patient? et Quels sont les problmes et les d iagnostics?.7,8
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 27
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Sile patient ne souffre quen portant son panier commissions avec le bras
gauche, lappareil locomoteur devient le coupable probable.
Quand vous localisez des constatations, soyez aussi prcis que possible,
mais gardez en tte quil peut sagir dune partie du corps, comme le tho-
rax, ou dun appareil, comme lappareil locomoteur. Parfois, vous arrive-
rez dfinir exactement la structure intresse, comme le muscle pectoral
gauche. Certains signes, comme la fatigue ou la fivre, nont pas de valeur
localisatrice mais sont utiles pour les tapes suivantes.
Jusqu ce que votre savoir et votre exprience aient grandi, vous narri-
verez pas des hypothses trs prcises, mais avancez aussi loin que vous
le pouvez avec les donnes et le savoir que vous possdez. Les tapes
suivantes vous aideront.
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Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient
1. Choisissez les constatations les plus spcifiques et les plus importantes pour
tayer votre hypothse. Si le patient rapporte, par exemple, la cphale la
plus pnible de sa vie, des nauses et vomissements, et que vous constatez
des modifications intellectuelles, un dme papillaire etune raideur mnin-
ge, construisez plutt votre hypothse sur une hypertension intracrnienne
que sur des troubles digestifs. Dautres symptmes peuvent tre utiles au
diagnostic mais ils sont beaucoup moins spcifiques.
(suite)
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Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient
2. En utilisant vos dductions sur les structures et les processus intresss, confron-
tez vos constatations tous les tats connus de vous qui peuvent les produire. Par
exemple, vous pouvez confronter ldme papillaire du patient la liste des
affections modifiant la pression intracrnienne ou comparer les symptmes
et signes associs la cphale du patient avec les diverses conditions infec-
tieuses, vasculaires, mtaboliques ou noplasiques pouvant donner ce tableau
clinique.
3. liminez les diagnostics qui nexpliquent pas toutes les constatations. Vous pour-
riez envisager une cphale vasculaire de Horton comme cause des cphales
de MmeN. (voir p.31-35), mais cette hypothse est liminer parce quelle
nexplique pas la localisation bifrontale et le caractre pulsatile des cpha-
les, ni les nauses et les vomissements. De mme, les cphales de MmeN.
ne cadrent pas avec des cphales vasculaires: elles ne sont pas unilatrales
et trbrantes, elles ne surviennent pas de faon rpte au mme moment
plusieurs jours de suite, enfin elles ne saccompagnent ni dun larmoiement ni
dune rhinorrhe.
Testez vos hypothses. Aprs avoir fait une hypothse sur le problme du
patient, vous devez tester cette hypothse. Vous avez probablement besoin
dun complment danamnse, de techniques dexamen supplmentaires,
dexamens de laboratoire ou radiologiques pour confirmer ou liminer
votre diagnostic provisoire ou pour retenir lun des deux ou trois diagnos-
tics les plus probables. Quand le diagnostic semble vident une simple
infection des voies respiratoires ou une crise durticaire, par exemple
cette tape nest pas ncessaire.
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Une autre catgorie de plus en plus importante dans les listes de pro-
blmes est la protection de la sant. Renseigner systmatiquement cette
catgorie vous permettra de suivre plus efficacement plusieurs problmes
importants: vaccinations, mesures de dpistage (par exemple, mammo-
graphies, examens prostatiques), instructions concernant la nutrition et
les auto-examens des seins et des testicules, recommandations sur lexer-
cice physique et lutilisation des ceintures de scurit, ractions aux grands
vnements de la vie.
Avant de finaliser votre projet, il est important de faire part de votre va-
luation et de votre rflexion clinique au patient et de prciser ses opinions,
inquitudes et dsirs dexamens complmentaires. Rappelez-vous que les
patients ont besoin dentendre la mme information plusieurs reprises
et de plusieurs faons avant de la comprendre. Le patient doit toujours
participer activement au projet de soins.
30 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s
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Le cas de MmeN.
11h, le 25/8/2012
MmeN. est une femme agrable de 54ans, veuve, vendeuse, habitant Paris.
Correspondant: aucun.
Source et fiabilit: elle-mme; semble fiable.
Maladie actuelle: depuis environ 3mois, MmeN. est de plus en plus gne
par des cphales frontales. Celles-ci sont habituellement bifrontales, pulsatiles,
dintensit lgre modre. Elle a d manquer son travail plusieurs reprises
cause des nauses et des vomissements associs. prsent, les cphales sur-
viennent en moyenne une fois par semaine, en rapport habituellement avec un
stress et durent 4 6heures. Elles sont soulages par le sommeil et lapplica-
tion dune serviette humide sur le front mais presque pas par laspirine. Pas de
troubles visuels, de dficits sensorimoteurs ni de paresthsies associes.
Des maux de tte avec nauses et vomissements sont apparus 15ans, se
sont rpts jusqu 25ans, puis se sont espacs, et finalement ont presque
disparu.
MmeN. rapporte une tension accrue au travail, du fait dun nouveau patron
exigeant; elle a aussi des soucis au sujet de sa fille (voir Antcdents psycho
sociaux). Elle pense que les maux de tte pourraient tre les mmes quautrefois,
mais souhaite en tre sre parce que sa mre est morte aprs une attaque.
Elle sinquite car ils retentissent sur son travail et la rendent irritable vis--vis de
sa famille.
Elle prend trois repas par jour et boit trois tasses de caf par jour et du Coca-Cola
au coucher.
Mdicaments. Aspirine, 1 ou 2 comprims toutes les 4 6heures si nces-
saire. Dans le pass, diurtiques pour des dmes des chevilles (pas de prise
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rcente).
Allergies.* Rash d lampicilline.
Tabac. Environ 1 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 18ans (soit
36paquets-annes).
Alcool/drogues. Du vin, rarement. Pas de drogues illicites.
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 31
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Le cas de MmeN.
Antcdents mdicaux personnels
Maladies de lenfance. Rougeole, varicelle. Pas de scarlatine ni de rhumatisme
articulaire aigu.
Maladies de lge adulte. Mdicales: pylonphrite en 1998, avec fivre et
douleur du flanc droit, traite par ampicilline. ruption gnralise avec prurit
quelques jours plus tard. Radiographies rnales dites normales. Pas de rcidive
de linfection. Chirurgicales: amygdalectomie 6ans, appendicectomie 13ans.
Suture dune plaie, en 2001, aprs avoir march sur des morceaux de verre. Gyn.- G3-P3: G pour gestation
obst.: G3-P3, avec des accouchements par voie basse, normaux. Trois enfants (ougrossesse), P pour parit;
vivants. Rgle 12ans. Dernires rgles il y a 6mois. Peu dintrt pour le sexe; MmeN. est une 3egeste, 3epare
pas de relations sexuelles actuellement. Nest pas proccupe par linfection au
VIH. Psychiatriques: aucune. (elle na pas fait de fausse
couche).
Protection de la sant. Vaccinations: Vaccin antipolio oral (anne?), 2injections
antittaniques en 1991 et 1 rappel lanne suivante; vaccin antigrippal en 2000
(pas de raction). Dpistages: derniers frottis cervicaux en 2008, normaux.
Pas de mammographie ce jour.
Maux de tte
migraineux Maux de tte
33 31 27
Indique la patiente
Homme dcd
Femme dcde
Homme vivant
Femme vivante
Pre mort 43ans, dans un accident de chemin de fer. Mre morte 67ans,
dun accident vasculaire crbral; a souffert de varices et de maux de tte.
Un frre de 61ans, hypertendu, bien portant par ailleurs. Un frre de 58ans,
apparemment en bonne sant, sauf une lgre arthrose. Une sur morte en bas
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Le cas de MmeN.
puis a dmnag avec son mari Paris; a eu 3enfants. MmeN. a recommenc
travailler il y a 15ans pour des raisons financires. Enfants tous maris. Il y a
4ans, M.N. est mort subitement dune crise cardiaque, sans laisser beaucoup
dconomies. A dmnag dans un petit appartement pour tre plus prs de sa
fille Hlne. Le mari dHlne est alcoolique. Lappartement de MmeN. sert de
refuge Hlne et ses deux jeunes enfants, Kevin, 6ans, et Linda, 3ans. MmeN.
se sent responsable deux, elle est tendue et nerveuse, mais nie tre dprime. A
quelques bons amis mais leur parle rarement de ses soucis familiaux. Je prfre
garder a pour moi. Je naime pas les commrages. Pas de soutien de la religion
ou dune organisation.
Habituellement leve 7heures, travaille de 9h 17h30, dne seule.
Exercice physique et rgime alimentaire: fait peu dexercice. A un rgime riche
en glucides.
Mesures de scurit: met sa ceinture de scurit et utilise des crans solaires.
Mdicaments gards dans une armoire pharmacie non ferme cl.
Produitsdomestiques dans un meuble non ferm cl, sous lvier. Le fusil
dechasse de M.N., avec une bote de cartouches, est dans un placard non
ferm cl, ltage suprieur.
(suite)
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Le cas de MmeN.
Locomoteur. Douleurs lombaires modres, souvent aprs une longue journe de
travail; pas dirradiation dans les jambes; a pratiqu des exercices pour le dos,
mais pas en ce moment; pas dautres douleurs articulaires.
Psychiatrique. Pas dantcdent de dpression ou de traitement pour destroubles
psychiatriques. Voir aussi la Maladie actuelle et les Antcdents psychosociaux.
Neurologique. Pas dvanouissements, de convulsions, de dficit sensitif ou moteur.
Bonne mmoire.
Sang. En dehors de saignements des gencives, pas de saignements faciles, pas
danmie.
Glandes endocrines. Pas de troubles thyrodiens connus, dintolrance thermique,
transpiration moyenne. Pas de symptmes ou dantcdents de diabte.
Examen physique
MmeN. est une petite femme boulotte, dge moyen, qui est alerte et rpond
rapidement aux questions. Elle est un peu tendue et a les mains froides et moites.
Elle est coiffe avec soin. Elle a un bon teint et reste couche plat, sans tre
gne.
Constantes vitales. Taille (pieds nus): 1,57m. Poids (habille): 65kg. IMC:
26. PA: 16,4/9,8 au bras droit, couche; 16,0/9,6 au bras gauche, couche;
15,2/8,8 au bras droit, debout, avec un grand brassard. FC: 88, rgulire.
FR:18. Temprature (buccale): 37C.
Peau. Paumes froides et moites, mais coloration normale. Angiomes tubreux
dissmins sur la partie suprieure du tronc. Pas dhippocratisme digital ni de
cyanose unguale.
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: cheveux de texture moyenne. Cuir
chevelu et crne normaux. Yeux: acuit 7/10 des deux cts. Champs visuels
complets par confrontation. Conjonctives roses. Sclrotiques blanches. Pupilles
rondes, rgulires, gales, ragissant la lumire, passant de 4 2mm. Mou-
vements des globes oculaires normaux. Papilles bords nets, sans hmorragies
ni exsudats. Pas de rtrcissement artriolaire, de signe du croisement. Oreilles:
tympan droit partiellement masqu par du crumen. Tympan gauche visible,
normal. Bonne acuit ( la voix chuchote). Test de Weber normal. CA >CO.
Nez: muqueuse rose, cloison mdiane. Pas de sensibilit des sinus. Bouche:
muqueuse rose. Plusieurs papilles interdentaires rouges et un peu gonfles. Dents
en bon tat. Langue mdiane avec petite (3 4mm) ulcration blanche, peu
profonde, sur une base rythmateuse, situe sous la langue, prs de la pointe,
lgrement douloureuse, mais non indure. Pas damygdales. Pharynx propre.
Cou. Cou souple. Trache sur la ligne mdiane. Isthme thyrodien peine pal-
pable, lobes non perus.
Ganglions. Petits (<1cm), mous, non douloureux, mobiles, amygdaliens et
c ervicaux postrieurs, bilatraux. Pas de ganglions axillaires, ni pithrochlens.
Plusieurs petits ganglions inguinaux bilatraux, mous et indolores.
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Le cas de MmeN.
Seins. Pendulaires, symtriques. Pas de nodules ni dcoulement par les mame-
lons.
Rectal. Ampoule rectale sans tumeur. Selles brunes; recherche de sang occulte
ngative.
Vaisseaux priphriques. Discrets dmes des chevilles. Petites varices des veines
saphnes des deux membres infrieurs. Pas de pigmentation ni dulcres de
stase. Pouls (2+ = bien perus ou normaux):
Locomoteur. Pas de dformations articulaires. Amplitude normale des mouve- Voir la Cotation de la force
ments des mains, poignets, coudes, paules, rachis, hanches, genoux, chevilles. musculaire, p.728.
Neurologique. tat mental: tendue mais alerte et cooprative. Pense cohrente.
Bien oriente. Nerfs crniens: II XII intacts. Motricit: tonus et masses mus-
culaires normaux. Force 5/5 partout. Cervelet: mouvements alternatifs rapides
et dun point un autre conservs. Dmarche normale. Sensibilit: la piqre,
au toucher lger, de position, vibratoire et strognosique, normale. Signe de
Romberg ngatif.
Rflexes:
Rotulien
Supinat.
Bicipital
+ + +_+ +_+ + +
Ou ++ ++ le systme de cotation.
++ ++
Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
+ +
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
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valuation et projet
1. Migraines. Femme de 54ans qui a depuis lenfance des cphales pulsa-
tiles avec souvent des nauses et des vomissements. Ces cphales sont lies
au stress, soulages par le sommeil et les compresses froides. Pas ddme
papillaire, pas de dficit moteur ni sensitif lexamen neurologique. Le dia-
gnostic diffrentiel comprend les cphales de tension, galement associes
au stress, mais il ny a pas de soulagement par le massage et la douleur est
pulsatile plutt que sourde. Pas de fivre, de raideur mninge ou dautres
signes voquant une mningite, et lallure rcurrente depuis plusieurs annes
est contre une hmorragie sous-arachnodienne (souvent dcrite comme la
pire cphale de ma vie).
Projet:
Discuter migraine versus cphales de tension.
Discuter le biofeedback et la gestion du stress.
Conseiller la patiente dviter la cafine sous forme de caf, Coca-Cola et
autres boissons gazeuses.
Prescrire des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) en cas de crise.
la prochaine consultation, instaurer un traitement prophylactique si la
patiente fait plus de trois crises par mois.
Projet:
Discuter des valeurs normales de la pression artrielle.
Recontrler la pression artrielle dans 1mois.
Faire un bilan biologique et une analyse durines.
Proposer un programme de perte de poids et dexercice physique (voir le
point4).
Diminuer lingestion de sel.
Projet:
Expliquer la cause de lincontinence deffort.
Faire une analyse durines.
Prconiser les exercices de Kegel.
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valuation et projet
Programmer une consultation avec la ditticienne.
Discuter un programme dexercice physique, notamment une marche
quotidienne de 30minutes.
Projet:
Explorer les ides de la patiente sur des stratgies de gestion du stress.
Rechercher des aides comme lassociation des Alcooliques anonymes pour
sa fille, et un conseil financier pour elle.
Dpister une dpression.
Projet:
Exposer les effets favorables de la perte de poids et des exercices pour ren-
forcer les muscles lombaires.
Projet:
Faire une spiromtrie.
Recommander vigoureusement darrter de fumer.
Proposer dadresser une consultation de dsintoxication.
Proposer des patches de nicotine, qui renforcent labstinence.
Projet:
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11 Protection de la sant
La liste prsente ici comprend des problmes qui imposent une attention
immdiate, comme les cphales, et des problmes qui ncessitent une
attention et une observation ultrieures, comme lhypertension et la cysto-
cle. La mention de lallergie lampicilline vous avertit de ne pas prescrire
dantibiotiques de la famille de la pnicilline. Certains symptmes, comme
les aphtes et la constipation, napparaissent pas dans la liste des problmes
parce que ce sont des soucis mineurs, quon peut ngliger lors de la premire
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Rdigez le CRO le plus tt possible aprs avoir vu le patient, avant que Voir tableau2-1, p.53, un
vos constatations ne seffacent de votre mmoire. Au dbut, vous pouvez exemple de note dvolution
prendre des notes, mais travaillez consigner chaque partie de lanamnse surle suivi en consultation
au cours de lentretien, en laissant des espaces pour les complter dans un deMmeN.
second temps. Notez sur-le-champ la pression artrielle, la frquence car-
diaque, et les principales anomalies trouves, afin de vous en rappeler quand
vous complterez le CRO.
Quelle que soit votre exprience, certains principes vous aideront organiser
un bon CRO. Pensez notamment lordre et la lisibilit du CRO et la
quantit de dtails ncessaire. Jusquo aller dans les dtails pose souvent un
problme contrariant. En tant qutudiant, vous pouvez souhaiter (ou on
peut vous demander) dtre trs dtaill. Cela vous permet de dvelopper
vos qualits descriptives, votre vocabulaire et votre rapidit, un processus
qui, de lavis gnral, prend beaucoup de temps. Trs vite, cependant, sous
la pression de la charge de travail et du temps disponible, vous serez oblig
de faire des compromis. Il reste quun bon CRO, avec lanamnse, lexamen
physique et les rsultats des examens de laboratoire, constitue une base de
donnes pour tous les problmes et diagnostics identifis.
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Chez un patient qui a des ecchymoses, notez les signes ngatifs tels que
labsence de traumatisme ou de violence, daffections hmorragiques fami-
liales, de traitements ou de carences nutritionnelles qui pourraient en tre
responsables.
Col rose et lisse indique que vous navez pas vu de rougeur, dulcra-
tions, de nodules, de masses, de kystes ni dautres lsions suspectes, mais la
description est plus courte et plus facile lire.
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Utilisez des mots courts la place de mots longs et plus recherchs quand
ils signifient la mme chose, tels que vus pour visualiss et enten-
dus pour perus lauscultation.
Dcrivez ce que vous observez, pas ce que vous faites. Papilles optiques
vues est moins instructif que papilles bords nets.
De mme, un style trop lgant est moins attirant quun rsum concis.
Assurez-vous que votre compte rendu est lisible; sinon, tout ce qui y est
consign sera sans valeur pour vos lecteurs.
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Notez que les nombres lis la prsence ou labsence de maladie sont tou- Faites trs attention quand vous
jours placs sous le tableau, sous les colonnes de gauche et de droite (pr- lisez des articles mdicaux, car il
sence=a +c; absence=b +d), alors que les nombres lis lobservation ou y a de nombreuses discordances
au test sont toujours placs droite du tableau, en regard des ranges dans la disposition des ranges et
suprieure et infrieure (tests positifs=a +b; tests ngatifs=c +d). des colonnes.
Prsent Absent
95 10 105
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement positives observations
a b positives
Observation
ou test c d
5 90 95
Valeur prdictive
a observations vraiment positives (95)
positive = = 100 = 90, 5 %
a + b total des observations positives (95 + 10)
Valeur prdictive
d observations vraiment ngatives (90)
ngative = = 100 = 94, 7 %
c + d total des observations ngatives (90 + 5)
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En tant que clinicien nayant pas la connaissance exacte de ceux qui ont ou nont
pas rellement la maladie X, vous vous trouvez devant un total de 480 personnes
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ayant des observations positives. Il vous faut essayer de distinguer les vrais posi-
tifs des faux positifs, ce qui vous conduira sans doute utiliser dautres sortes de
donnes. Cependant, avec la sensibilit et la spcificit de votre observation seu-
lement, vous pouvez dterminer la probabilit pour quune observation positive
soit un vrai positif, et vous pouvez dsirer lexpliquer au patient concern. Cette
probabilit se calcule comme suit:
(suite)
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Prsente Absente
9 198 207
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement observations
positives positives
a b
Observation
1 c d 792 793
ou test
Observations Observations Total des
faussement vraiment observations
ngatives ngatives ngatives
10 990 1 000
Total des individus Total des individus Total des individus
atteints par X indemnes de X
tant donn quelle influe fortement sur la valeur prdictive dune observa-
tion, la prvalence influe aussi sur le processus dvaluation. Comme la mala-
die coronarienne est beaucoup plus frquente chez les hommes dge moyen
que chez les femmes jeunes, vous devez rechercher une angine de poitrine
comme cause de douleur thoracique avec plus de persvrance dans le pre-
mier groupe. Leffet de la prvalence sur les valeurs prdictives explique
que vos chances de faire la bonne apprciation sont meilleures quand vous
supputez une affection frquente au lieu dune affection rare. Lassociation
dune fivre, de cphales, de myalgies et de toux a probablement une sen-
sibilit et une spcificit identiques pour la grippe tout au long de lanne,
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degr de concordance interobserva- 89% des fois pour juger quun patient
teurs, ou la prcision dune constata- a une migraine. Les calculs montrent
tion clinique, par comparaison avec quils pourraient tre daccord par pur
une concordance purement alatoire. hasard 59% des fois. Leur concordance
Concordance en fonction des valeurs au-del du hasard est au maximum de
de : mauvaise =0,0-0,2; mdiocre 41% (100% 59%) et en ralit de
=0,21-0,40; modre =0,40-0,80; 30% (89% 59%). Leur coefficient
trs bonne =0,80-1,0.12 est de 30%/41%, soit 0,73. La pro-
babilit que les deux cliniciens soient
daccord sur le diagnostic de migraine
est modre.
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Un apprentissagecontinu:
lintgration duraisonnement
clinique, de lvaluation
etdelanalyse
desdonnescliniques
Les concepts de sensibilit et de spcificit sont utiles au recueil et lanalyse
des donnes. Ils sous-tendent mme certaines stratgies de base de linterro-
gatoire. Une question caractrise par une sensibilit leve, laquelle il est
rpondu affirmativement, peut tre particulirement utile au dpistage et au
recueil darguments lappui dune hypothse. Par exemple: Avez-vous
prouv une gne ou une douleur dans le thorax? est une question trs
sensible pour langine de poitrine, qui donnera peu de rponses faussement
ngatives chez les patients angineux. Cest donc une bonne question de
dbrouillage, mais comme il y a bien dautres causes de gne thora-
cique, elle nest pas spcifique. Une douleur rtrosternale, oppressante et
durant moins de 10minutes chacune de ces caractristiques de langine
de poitrine tant assez sensible sera trs en faveur de ce diagnostic. Pour
confirmer lhypothse, une question plus spcifique, laquelle il est rpondu
affirmativement, est ncessaire: Est-ce que la douleur est dclenche par
leffort?, ou La douleur est-elle soulage par le repos?
Les donnes destines tester une hypothse proviennent aussi de lexamen
physique. Les souffles cardiaques fournissent de bons exemples de sensibilit et
de spcificit variables. La plupart des patients ayant un rtrcissement aortique
valvulaire significatif ont un souffle systolique djection audible au foyer aor-
tique. Le souffle systolique est donc un critre trs sensible de rtrcissement
aortique. Il est constat dans la plupart des cas. Le taux de faux ngatifs est
bas. Dun autre ct, plusieurs autres conditions, comme laugmentation du
dbit travers une valve normale ou une athrosclrose due au vieillissement,
peuvent produire cette sorte de souffle. La dcouverte dun souffle systolique
nest donc pas trs spcifique. Si le souffle cardiaque tait votre seul critre pour
diagnostiquer un rtrcissement aortique, les faux positifs seraient nombreux.
En revanche, un souffle diastolique aigu, decrescendo, latrosternal gauche,
est un signe tout fait spcifique dinsuffisance aortique. Les gens normaux
nont quasiment jamais un tel souffle et les autres conditions qui pourraient
en donner un sont rares, ce qui fait quil y a peu de faux positifs.
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des vibrations vocales la base est trs spcifique dune pneumonie lobaire.
La radiographie du thorax confirmera le diagnostic.
Les cliniciens expriments utilisent cette sorte de logique mme quand ils ne
sont pas conscients de ses fondements statistiques. Ils commencent mettre
des hypothses provisoires ds que le patient expose son Motif de consultation,
puis ils cherchent des arguments en faveur dune ou plusieurs de ces hypo-
thses et abandonnent les autres au cours de linterrogatoire et de lexamen, en
vitant les conclusions prmatures qui peuvent entraner des erreurs.16,17 En
dveloppant la Maladie actuelle, ils empruntent des items aux autres parties de
lanamnse telles que les Antcdents mdicaux personnels, les Antcdents fami-
liaux et la Revue des appareils. Chez un homme de 55ans qui a une douleur
thoracique, le clinicien expriment ne sarrte pas aux caractres de la douleur
mais recherche les facteurs de risque dune maladie coronarienne comme des Une littrature de plus en plus
antcdents familiaux, une hypertension, un diabte, une dyslipidmie et un abondante dcrit les sources
tabagisme. Par linterrogatoire et lexamen physique, il recherche explicite- derreurs cognitives rsultant
ment les autres manifestations possibles de la maladie cardiovasculaire comme de failles dans llaboration des
linsuffisance cardiaque ou une claudication intermittente et la diminution des hypothses, la formulation du
pouls aux membres infrieurs. En mettant prcocement des hypothses et en contexte, la collecte de linforma-
les testant successivement, les praticiens expriments amliorent leur efficacit tion, les estimations de la perti-
et accroissent la pertinence et la valeur des donnes quils recueillent. nence, linterprtation des tests,
la vrification et les modles de
La squence de recueil des donnes et de mise lpreuve des hypothses causalit.9, 18-22
est schmatise ci-dessous.
Identification des
Anamnse
problmes
(diagnostic)
Processus Projet
dvaluation
Signes physiques
et rsultats Identification
des examens de des ractions du
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Une fois que le projet est mis en uvre, le processus recommence. Le clini-
cien recueille dautres donnes, value lvolution, modifie la liste des pro-
blmes si besoin est et adapte le projet en consquence. Avec lexprience,
linteraction de lvaluation, du recueil des donnes et des connaissances
tires de la littrature mdicale vous deviendra plus familire. Vous en vien-
drez apprcier les difficults et les gratifications du raisonnement clinique
et de lvaluation qui rendent les soins au patient si chargs de sens.
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52 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s
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Un mois plus tard, MmeN. revient pour une consultation de suivi. La note dvolution a un format trs variable,
mais elle doit obir aux mmes normes que lvaluation initiale. Elle doit tre claire, suffisamment dtaille, facile
suivre. Elle doit reflter votre raisonnement clinique et prciser votre valuation et votre projet. Vous devez connatre
les documents de facturation en usage dans votre tablissement car cela peut influer sur les informations (nature et
dtails) dont vous aurez besoin dans votre note dvolution.
La note ci-dessous adopte le format SOAP (Subjectif, Objectif, Apprciation, Projet) mais vous pourrez rencontrer
bien dautres styles et vous intresser une note plus centre sur le patient. Souvent les cliniciens consignent
lanamnse et lexamen physique dun patient puis documentent le projet avec la liste des problmes et leur valuation.
Examens de laboratoire: bilan biologique de base et 8. Protection de la sant: frottis cervicaux faits lors de
examen des urines normaux le 25/08/2012. Frottis laconsultation prcdente. Rendez-vous de mammo
cervicaux normaux. graphie pris. Coloscopie conseille.
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 53
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Entrevue et antcdents
3
Linterrogatoire est une conversation avec un objectif. En apprenant ta-
blir les antcdents, vous ferez appel plusieurs des qualits relationnelles
dont vous vous servez chaque jour mais avec des diffrences importantes.
Dans la conversation sociale vous pouvez exprimer librement vos besoins et
vos intrts et vous nengagez que vous-mme. Au contraire, lobjectif pre-
mier de lentrevue est dcouter le patient et damliorer son bien-tre grce
une relation de confiance et de soutien.
changer efficacement avec les patients est lune des qualits les plus pr-
cieuses des soins cliniques. Pour le patient, le sentiment de communiquer
dtre bien entendu et compris est au cur mme de la gurison.1 Pour
le clinicien, les soins au patient sont encore plus gratifiants.2-4
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vous recherchez dpendent des besoins et des inquitudes du patient, de vos semble de linterrogatoire et de
objectifs pour cette rencontre et du cadre de lentrevue (patient interne ou lexamen physique, p.3-24.
externe, temps disponible, soins primaires ou spcialiss).
Pour les nouveaux patients, quel que soit le contexte, vous devez tablir
une anamnse exhaustive.
Pour les patients qui consultent pour des symptmes prcis (par exemple:
toux, miction douloureuse), un entretien plus limit, dirig sur ce pro-
blme spcifique, peut tre indiqu (interrogatoire centr ou orient par
les problmes).
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Pour les patients qui consultent pour des problmes volutifs ou chro-
niques, un entretien centr sur la prise en charge de sa maladie par le
patient, sa rponse au traitement, sa capacit fonctionnelle et sa qualit
de vie, est le plus adapt.10
Un spcialiste peut avoir besoin dune anamnse plus complte pour va-
luer un problme avec plusieurs causes possibles.
Interrogatoires avancs
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thique et professionnalisme
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Ds que le patient a fait part des ses sentiments, rpondez de faon bienveil-
lante et comprhensive. Les rponses peuvent tre aussi simples que: Cela
semble bouleversant, Vous devez vous sentir triste. Pour tre empa-
thique, une raction doit exprimer que vous ressentez ce que le patient ressent.
Lempathie peut aussi tre non verbale: mettre la main sur le bras du patient
ou offrir des mouchoirs en papier un patient qui pleure.
Si vous avez ragi au dcs dun parent du patient, par exemple, en disant
celui-ci quil doit tre trs affect, alors quen fait le dcs la libr dune
preuve motionnelle de longue dure, cest que vous avez agi en fonction
de vos suppositions personnelles sur le soutien des sentiments et des vcus
du patient. Au lieu de cela, vous pouvez demander: Vous avez perdu votre
pre. Quavez-vous ressenti?
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Inciter continuer.
Faire lcho.
des questions qui requirent une rponse cote plutt quune rponse simple.
Combien de marches pouvez-vous monter sans tre essouffl? est prf-
rable tes-vous essouffl en montant un escalier?
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Clarifier ce que le patient veut dire. Parfois les patients font des
dclarations ambigus ou des associations vagues. Pour comprendre ce quils
veulent dire, vous avez besoin dclaircissements. Par exemple: Dites-moi ce
que vous entendez par refroidissement, ou bien Vous dites que vous vous
comportez comme votre mre. Que voulez-vous dire par l?
Inciter continuer. Sans mme parler, vous pouvez utiliser des atti-
tudes, des gestes ou des mots pour inciter le patient en dire plus. Sarrter
en hochant la tte ou rester silencieux, tout en tant attentif et dtendu est
une incitation continuer pour le patient. Se pencher en avant, regarder le
sujet dans les yeux, dire Mmm-mm ou Continuez ou bien Je vous
coute, laide poursuivre son histoire.
Patient: Oui, elle a commenc lpaule, puis est descendue dans le bras
gauche jusquaux doigts. Cela me faisait si mal que jai cru que jallais
mourir. (Pause)
Patient: Oui, ctait la mme douleur que mon pre a eue lors de sa crise
cardiaque et javais peur que la mme chose marrive.
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Vous trouverez ci-dessous des principes qui vous aideront partager les res-
ponsabilits avec vos patients. Plusieurs dentre eux ont t discuts ailleurs
dans ce chapitre, mais il est important de, les rappeler ici.
Exprimez votre intrt pour la personne, pas seulement pour son problme.
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Le droulement
etlecontextedelentrevue
Maintenant que vous avez acquis les techniques fondamentales dun inter-
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Prparation
Interroger les patients ncessite un plan. Quand vous initiez ou renouvelez
une relation avec un patient, considrez plusieurs tapes, qui sont cruciales
pour russir: revoir le dossier mdical, fixer des objectifs lentrevue, revoir
votre comportement et votre prsentation, et arranger lenvironnement.
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Droulement de lentrevue
Une fois lentrevue prpare, vous tes prt couter le patient et mettre au
jour ses proccupations en utilisant les techniques que vous avez apprises. En
gnral, une entrevue passe par plusieurs stades. Au cours de cette squence,
vous, le clinicien, devez toujours tre rceptif aux sentiments du patient, aider
celui-ci les exprimer, ragir leur contenu et valider leur signification. Une
squence typique est prsente ci-dessous.
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En gnral adressez-vous aux patients en les appelant par leur nom de famille
prcd de monsieur ou madame.18-20 Sauf avec les enfants ou les adolescents,
vitez les prnoms, moins davoir une permission expresse du patient ou
de sa famille. Appeler un adulte Grand-mre ou Mon Cher peut le
dpersonnaliser et lhumilier. Si vous ntes pas sr de la faon de prononcer
le nom du patient, nhsitez pas vous renseigner. Vous pouvez dire: Jai
peur de mal prononcer votre nom. Pouvez-vous me le dire? Puis rptez
pour vrifier que vous avez bien entendu.
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Quand il y a des visiteurs dans la pice, saluez chacun dentre eux, deman- Voir chapitre18: valuation
dez-leur leur nom et leur lien avec le patient. Dans ce cas, vous devez veiller des enfants: du nourrisson
maintenir la confidentialit. Laissez le patient dcider si les visiteurs ou ladolescent, la discussion
les membres de sa famille peuvent rester dans la pice et demandez-lui sa sur les personnes assistant aux
permission avant de mener linterrogatoire devant eux. Par exemple: Cela consultations pdiatriques,
ne me gne pas que votre sur assiste lentrevue, MmeDupont, mais je p.783-909.
tiens massurer que vous le dsirez aussi, ou Prfrez-vous que je vous
interroge seule ou en prsence de votre sur?
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Prendre des notes. En tant que nophyte, vous aurez besoin de noter
beaucoup de ce que vous aurez appris pendant lentrevue. Si un clinicien exp-
riment peut retenir une grande partie dune entrevue sans prendre de notes,
personne ne peut se rappeler de tous les dtails dune anamnse exhaustive.
Notez des phrases courtes, des dates particulires, des mots au lieu dessayer
de faire une rdaction dfinitive, mais ne laissez pas les notes ou des for-
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Des tudes ont montr que certains cliniciens interrompaient leurs patients
en consultation aprs seulement 18secondes!23 Une fois interrompus, les
patients reprennent rarement le cours de leur histoire. Aprs la description
initiale de chaque problme, utilisez une approche cible pour approfondir
lhistoire du patient. Demandez: Comment dcrivez-vous la douleur?,
Quest-il arriv ensuite?, Quavez-vous not dautre? Des questions Voir p.59-61, la discussion sur
diriges supplmentaires vitent de passer ct de certains problmes. linterrogatoire dirig.
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mal rend compte des points de vue diffrents mais complmentaires du cli-
nicien et du patient.25 La maladie est lexplication que le clinicien apporte
aux symptmes. Cest sa manire dorganiser ce quil a appris du patient
pour parvenir un diagnostic clinique. Le mal (laffection) peut tre dfini
comme la faon dont le patient prouve la maladie, avec ses effets relation-
nels, fonctionnels et sur la sensation de bien-tre. De nombreux facteurs
modlent cette exprience, savoir ltat de sant personnel ou familial ant-
rieur, le retentissement des symptmes sur la vie de tous les jours, le regard
personnel et le style dajustement (ou coping), et les attentes des soins
mdicaux. Un mlange de ces perspectives est la base du projet dvalua-
tion et de traitement. Lentrevue doit tenir compte de ces deux points de vue
sur la ralit.
Mme un symptme aussi simple que le mal de gorge peut illustrer ces
points de vue divergents. Le patient peut tre inquiet en raison dune dou-
leur et dune difficult avaler, dun arrt de travail, ou dun cousin qui a
t hospitalis pour une amygdalite. Le clinicien sintresse plutt aux points
particuliers qui permettent de diffrencier la pharyngite streptococcique des
autres tiologies ou un antcdent discutable dallergie la pnicilline.
Pour comprendre les attentes du patient, le clinicien doit aller au-del des
attributs des symptmes. Il doit se renseigner sur la perception de la mala-
die par le patient en posant des questions centres sur le patient dans les
quatre domaines numrs ci-dessous. Cette information est cruciale pour la
satisfaction du patient, lefficacit des soins et le suivi du patient.5, 26
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des attributs que vous devez clarifier, savoir le contexte, les associations et
la chronologie. Pour la douleur et plusieurs autres symptmes, il est crucial
de prciser ces caractristiques essentielles, dnommes ci-dessous les sept
grands attributs du symptme.
Chaque fois que cest possible utilisez les mots du patient, en clarifiant leur
signification exacte. Lutilisation des termes mdicaux est tentante, mais elle
droute et frustre les patients. Ralisez avec quelle facilit des expressions
comme passons lanamnse et on va vous faire un bilan se glissent
dans la discussion. Utilisez le langage courant la place: Jaimerais en
savoir plus sur votre maladie et Ces examens vont nous permettre de
mieux comprendre ce qui cause votre maladie.
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Des questions appropries sur les symptmes sont aussi suggres dans les
chapitres sur les examens physiques rgionaux. Cest une faon dargumen-
ter pour ou contre les diffrentes possibilits diagnostiques, mais il ne Voir aussi chapitre2: Raison-
faut pas laisser cette forme denqute dominer lentrevue et vous dtourner nement clinique, valuation et
de buts tels que la connaissance du point de vue du patient et lexpression enregistrement de vos constata-
du souci de son bien-tre. tions, p.50-51.
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lui-mme des ides, des solutions et un calendrier pour changer, comme cela
est montr dans le tableau ci-dessous.
pas exagre. Comme vous rencontrez des gens dges, de genres, de classes
sociales, de races et dethnies trs divers, tre constamment respectueux
des diffrences et ouvert elles est un dfi continu dans les soins cliniques.
Puisque nous apportons nos propres valeurs, croyances et partis pris chaque
rencontre, nous devons regarder lintrieur de nous pour clarifier com-
ment nos propres attentes et ractions influent sur ce que nous entendons et
comment nous nous comportons. Lautorflexion est une partie du processus
de dveloppement professionnel continu en pratique clinique. Elle apporte une
conscience de soi accrue dans le travail avec les patients. Cette conscience de soi
est une des retombes les plus gratifiantes des soins aux patients.35
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le patient.
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Commencez vous engager dans lautorflexion en tudiant les vignettes Voir la discussion sur lauto
cliniques qui suivent. Ces exemples illustrent la manire dont les diffrences rflexion, p.74.
culturelles et les prjugs inconscients peuvent entraner involontairement
une mauvaise communication et perturber la qualit des soins.
Dans les deux cas ci-dessus, lchec dcoule des suppositions et des pr-
jugs du clinicien. Dans le premier cas, le clinicien na pas pris en consi-
dration les nombreuses variables influant sur les croyances du patient en
matire de sant et ses attentes pour les soins. Dans le second cas, il a laiss
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Comme vous prodiguerez des soins des groupes de patients de plus en plus
nombreux et varis, vous devez comprendre comment la culture forge les
croyances des patients et aussi les ntres. La culture est un systme dides,
de rgles et de significations partages, qui influence la faon dont nous
voyons le monde, le ressentons motionnellement et nous comportons avec
les gens. Cest pour ainsi dire le prisme travers lequel nous percevons
et interprtons le monde o nous vivons. Le concept de culture est plus
large que celui dethnie. Les influences culturelles ne sont pas limites aux
minorits; elles concernent chacun de nous.
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Sinstruire sur des cultures spcifiques est aussi prcieux parce que cela lar-
git les champs que vous devez explorer en tant que clinicien. Faites des
lectures sur les vcus des membres des groupes raciaux ou ethniques qui
habitent dans votre rgion. Il peut y avoir des raisons historiques la perte
de confiance dans les mdecins et les soins mdicaux.51 Allez voir des docu-
mentaires sur les cultures, tourns dans des pays trangers. Instruisez-vous
sur les proccupations des diffrents groupes de consommateurs qui ont des
programmes explicites en matire de sant. Apprenez connatre les gu-
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Interrogatoires avancs
Patients difficiles
Linterrogatoire des patients peut dclencher des ractions et des compor-
tements qui sont drangeants, difficiles, voire dangereux. Votre capacit
grer ces situations voluera au cours de votre carrire. Rappelez-vous toujours
limportance de lcoute du patient et de la clarification de ses proccupations.
Le patient silencieux. Les nophytes sont souvent gns par les priodes
de silence et se sentent obligs dentretenir la conversation. Les silences
peuvent avoir plusieurs significations et plusieurs buts. Lorsquils racontent
leur maladie actuelle, les patients sont souvent silencieux pendant de courts
moments pour rassembler leurs penses, se rappeler des dtails, ou dci-
der sils peuvent vous rvler certaines informations. La priode de silence
semble toujours plus longue au clinicien quau patient. Soyez attentif et
respectueux, incitez le patient continuer quand il est prt. Pendant les
silences, observez le patient la recherche de signaux non verbaux, comme
la difficult contrler ses motions.
Les patients dprims ou dments peuvent avoir perdu leur spontanit Voir chapitre5: Comporte-
dexpression habituelle, faire de brves rponses aux questions et retomber ment et tat mental, p.145-
dans le silence. Si vous avez dj essay de reconstituer avec eux les vne- 174.
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ments rcents ou une journe type, passez aux questions sur les symptmes
de dpression ou commencez un examen exploratoire de ltat mental.
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Le patient droutant. Certains patients prsentent un ventail drou- Voir chapitre5: Compor-
tant de symptmes (patients polysymptomatiques). Ils semblent avoir tous tement et tat mental, les
les symptmes que vous recherchez, ou une revue des appareils positive. symptmes mdicalement
Avec ces patients, concentrez-vous sur le contexte du symptme, en privil- inexpliqus, p.146-147, et
giant le point de vue du patient (voir p.69-71) et orientez linterrogatoire tableau5-1: Troubles somato-
vers une valuation psychosociale. formes: types et approche des
symptmes, p.170-171.
Dautres fois, vous pouvez tre perplexe, frustr, drout, parce que vous
narrivez pas trouver un sens lanamnse du patient. Lhistoire est vague
et difficile comprendre, les ides senchanent mal et le langage est difficile
suivre. Mme en nonant soigneusement les questions, vous ne russissez
pas obtenir des rponses claires. Le patient peut sembler bizarre, loin-
tain, lcart, non pertinent. Les symptmes peuvent tre dcrits en termes
tranges: Mes ongles me semblent trop lourds, ou Mon estomac fait
des nuds comme un serpent. Peut-tre y a-t-il des troubles mentaux
tels quun dlire ou une psychose, une schizophrnie, des troubles neuro-
logiques. Pensez un dlire chez des patients atteints dune maladie aigu Voir tableau20-3: Dlire et
ou toxicomanes, et une dmence chez le sujet trs g. Leurs anamnses dmence, p.985.
sont incohrentes, sans dates exactes. Certains peuvent mme affabuler pour
combler leurs trous de mmoire.
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Pour les patients capables, mme sils ne communiquent que par des
mimiques ou des gestes, vous devez maintenir la confidentialit et sollici-
ter leur contribution. Assurez aux patients que toute histoire partage sera
confidentielle, obtenez leur consentement avant de parler avec dautres per-
sonnes, et prcisez de quoi vous pouvez parler avec elles. Votre connaissance
du patient peut tre trs tendue, malgr cela dautres peuvent fournir des
renseignements importants et surprenants. Une pouse, par exemple, peut
rapporter des tensions familiales, des symptmes dpressifs ou une intemp-
rance que le patient aura passs sous silence. Envisagez de scinder lentrevue
en deux parties, lune avec le patient et lautre avec le patient et un second
informateur. Chacune des parties a sa valeur propre. Les renseignements
provenant dautres sources vous donnent souvent des ides utiles pour plani-
fier les soins du patient mais ils doivent rester confidentiels. Aux tats-Unis,
le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), vot par le
Congrs en 1996, fixe des rgles strictes de communication de linformation
entre organismes et professionnels de sant.55
Pour les patients avec une capacit altre, vous aurez souvent besoin de
trouver une personne de confiance pour vous assister dans linterrogatoire
et la prise de dcision. Vrifiez si le patient a un mandataire en matire de
soins mdicaux. Sinon, lpoux ou un membre de la famille, reprsentant le
patient, peut remplir ce rle dans beaucoup de cas.
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pour obtenir des renseignements importants sur la sant du patient. Un bref Voir le Rsum, p.62-63.
rsum peut vous aider changer de sujet tout en validant des proccupa-
tions. Si jai bien compris, vous avez exprim plusieurs proccupations.
En particulier, vous mavez parl de deux sortes de douleur, lune du ct
gauche qui descend dans laine et est rcente, lautre dans la partie sup-
rieure de labdomen, aprs les repas, qui dure depuis plusieurs mois. Voyons
dabord la douleur du ct gauche. quoi ressemble-t-elle? Ou vous pou-
vez demander au patient: Quel est votre problme n1 aujourdhui?
Les pleurs mettent mal laise beaucoup de gens. Si cest votre cas, apprenez
accepter les manifestations dmotion, afin de pouvoir soutenir les patients
dans ces moments-l.
leurs motions sans vous mettre en colre votre tour. vitez de faire cho-
rus avec eux quand ils visent un autre soignant, la clinique ou lhpital.
Vous pouvez valider leurs sentiments sans tre daccord avec leurs motifs.
Je comprends votre ressentiment davoir longtemps attendu et davoir
d rpondre plusieurs fois aux mmes questions. Notre systme de sant
peut paratre indiffrent la souffrance des gens. Aprs que le patient sest
calm, aidez-le trouver ce qui vitera de telles situations dans lavenir.
Cependant, on ne peut pas toujours apporter des solutions rationnelles des
problmes motionnels et les gens ont besoin de temps pour exprimer puis
travailler leurs sentiments de colre.
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Les dficits auditifs partiels sont variables. Si le patient une aide auditive,
vrifiez quil sen sert et quelle fonctionne. Avec les patients ayant un dficit
auditif unilatral, asseyez-vous du ct de la bonne oreille. Une personne
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dure doreille peut ne pas avoir conscience de son problme, une situa-
tion grer avec tact. liminez autant que possible les bruits de fond (tlvi-
sion, conversations dans un hall dentre). Quand les patients ont un dficit
auditif partiel ou peuvent lire sur les lvres, mettez-vous directement en face
deux, en pleine lumire. Les patients doivent porter leurs lunettes pour
mieux capter des indices visuels qui les aideront vous comprendre. Parlez
* NdT. Les termes de littratie et de numratie sont utiliss au Qubec pour dsi-
gner respectivement le fait de savoir lire et crire (lalphabtisme) et le fait de savoir
calculer.
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Si vous avez des doutes sur le niveau dintelligence du patient, passez en Voir chapitre5: Comporte-
douceur lexamen de son tat mental et testez les calculs simples, le voca- ment et tat mental, p.145-
bulaire, la mmoire et la pense abstraite. 174.
Pour les patients qui ont un retard mental svre, tournez-vous vers la famille
ou ceux qui soccupent deux pour obtenir leur anamnse, mais montrez
toujours de lintrt au patient en premier. Entrez en relation, tablissez
un contact oculaire et engagez une conversation simple. Comme pour les
enfants, vitez le parler bb, ainsi que le langage affect ou les compor-
tements condescendants. Le patient, ses parents, ses soignants, ses amis vous
en sauront gr.
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Si vous vous rendez compte de tels sentiments en votre for intrieur, accep-
tez-les comme une raction humaine normale, prenez-en conscience de telle
sorte quils naffectent pas votre comportement. Nier ces sentiments vous
conduirait vraisemblablement agir de faon inapproprie. Les relations
sexuelles ou sentimentales avec des patients sont contraires lthique. On
doit maintenir les relations avec le (la) patient(e) dans des limites profession-
nelles et demander de laide si besoin est.68-71
Quand un patient vous drague ou vous fait des avances sexuelles, vous
pouvez tre tent dignorer son comportement parce que vous ntes pas sr
de sa ralit ou que vous esprez quil cessera. Expliquez, calmement mais
fermement, que vos relations sont professionnelles, pas personnelles. Si les
avances indsirables continuent, quittez la pice et allez chercher un assistant
pour continuer lentrevue. Vous devez aussi vous pencher sur votre image.
Votre tenue ou votre comportement sont-ils inconsciemment sducteurs?
Avez-vous t trop chaleureux avec le patient? Il est de votre responsabilit
dapprcier ces facteurs et dviter quils contribuent de tels problmes.
Sujets dlicats
Les cliniciens parlent avec les patients de nombreux sujets qui ont une
charge motionnelle. Ces discussions peuvent savrer particulirement dli-
cates pour des cliniciens inexpriments ou durant les valuations de patients
quon ne connat pas bien. Mme des cliniciens expriments sont affects
par des tabous socitaux concernant certains sujets: labus dalcool ou de
drogues, les pratiques sexuelles, la mort et la fin de vie, les soucis finan-
ciers, les prjugs raciaux et ethniques, les interactions familiales, la violence
conjugale, les maladies psychiatriques, les disgrces physiques, le fonction-
nement de lintestin, etc. Plusieurs de ces sujets dclenchent des ractions
personnelles fortes lies aux valeurs familiales, culturelles et socitales. La
maladie mentale, la toxicomanie pendant la grossesse et lhomosexualit
sont trois grands exemples de problmes qui peuvent biaiser lentrevue avec
le patient. Cette partie explore les difficults que peut rencontrer le clinicien
dans ces domaines sensibles.
Plusieurs principes de base peuvent vous aider grer les sujets dlicats.
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Renseignez-vous sur dautres stratgies pour tre plus laise avec les sujets dli-
cats. Vous pouvez lire des articles sur ces sujets dans la littrature mdicale et de
vulgarisation, parler de vos proccupations des collgues et enseignants slec-
tionns, suivre des cours spciaux destins vous aider explorer vos propres
sentiments et ractions et, en dernier lieu, vous pencher sur votre propre vcu.
Tirez profit de toutes ces ressources. Chaque fois que cest possible, coutez
des cliniciens expriments, puis faites de mme avec vos patients. La gamme
des sujets que vous pourrez explorer sans tre gn slargira progressivement.
Une phrase ou deux dintroduction sont souvent utiles. Pour valuer les
risques de diverses maladies, je dois vous poser quelques questions sur votre
sant et vos pratiques sexuelles, ou Jinterroge systmatiquement mes
patients sur leur fonction sexuelle. Si les plaintes sont plus spcifiques, vous
pouvez dclarer: Jai besoin maintenant de vous poser quelques questions
sur votre vie sexuelle, pour arriver comprendre la raison de cet coulement et
dterminer ce quon doit faire ce sujet. Tenez-vous en aux faits; le patient
vous suivra vraisemblablement mieux. Utilisez des termes prcis. Dsignez les
organes gnitaux par leur nom exact, tel que le pnis ou le vagin, et vitez des
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expressions comme les parties intimes. Choisissez des mots que le patient
comprend ou expliquez-lui ce que vous voulez dire: Par relation sexuelle,
jentends la pntration du pnis dun homme dans le vagin dune femme.
En rgle gnrale, posez des questions sur le comportement sexuel et la Des questions spcifiques
satisfaction sexuelle. Voici des exemples de questions qui peuvent amener se trouvent au chapitre13:
les patients rvler leurs inquitudes dans la discussion. Organes gnitaux de lhomme
et hernies, p.534-536, et au
chapitre14: Organes gnitaux
de la femme, p.557-559.
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Pour les patients prsentant une dpression ou des troubles de la pense, Allez au chapitre5: Comporte-
tels que la schizophrnie, une anamnse soigneuse de la maladie simpose. ment et tat mental, pour des
Faites attention aux changements dhumeur ou des symptmes tels que discussions sur la dpression, les
de la fatigue, des pleurs inhabituels, des modifications de lapptit ou du ides suicidaires et les troubles
poids, de linsomnie et des plaintes somatiques vagues. Deux questions de psychotiques, p.145-174.
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ment aprs celles sur le caf ou le tabac. Parlez-moi de votre consommation tance
dalcool est une question introductive qui vite une rponse facile par oui femmes: 7verres/semaine
ou non. Rappelez-vous que, pour certains patients, le vin et la bire ne sont et 3verres en une circons-
pas de lalcool. Des rponses positives deux questions supplmentaires: tance
Avez-vous dj eu des problmes de boisson? et quand remonte le NIAAA recommande
votre dernier verre dalcool?, surtout avec la prise dune boisson alcoolise 1verre/jour pour les gens
la nuit prcdente, font fortement suspecter un alcoolisme.76 Le question- gs de 65ans
naire de dpistage le plus utilis est le questionnaire CAGE, qui est en ligne 1verre dalcool correspond
sur Internet (CAGE est lacronyme anglais de Cutting down, Annoyance by 340mL de bire, 140mL
criticism, Guilty feelings, Eye-openers). dalcool, 42mL deau-de-vie
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Indices de mauvais traitements physiques et sexuels. Faites atten- Voir aussi le tableau18-11:
tion aux indices de svices physiques, souvent prsents chez les victimes de la Signes physiques dabus
traite des tres humains des fins sexuelles.96, 97 sexuel, p.907.
La mort et le patient en fin de vie. Dans les tudes mdicales, laccent Pour la discussion sur la dcision
est de plus en plus mis sur la formation sur la mort et la fin de vie. Nombre de de fin de vie, le chagrin et le
cliniciens vitent de parler de la mort cause de leur propre malaise ou anxit. deuil, et les directives anticipes,
Surmontez vos propres sentiments grce des lectures et des discussions. Mme allez au chapitre20: Sujet
en tant qutudiant, vous aurez besoin de connatre les concepts de base des g, p.956-957.
soins parce que vous serez en contact avec des patients de tous ges en fin de vie.
Kbler-Ross a dcrit cinq stades dans la raction dune personne un
dcs ou lannonce dune mort imminente: dni et isolement, colre,
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En rgle gnrale, il est important dinciter tous les adultes, mais surtout
ceux qui sont trs gs ou atteints de maladie chronique, dsigner un man-
dataire en matire de sant*, qui pourra intervenir leur place dans les dci-
sions de sant. Cette partie de linterrogatoire est en somme une anamnse
des valeurs, qui identifie ce qui est important pour le patient et fait que la
vie vaut la peine dtre vcue, et partir de quel point elle ne le vaudrait plus.
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Des questions qui portent sur lemploi du temps quotidien des patients, Voir la discussion sur le patient
ce qui les rend joyeux et ce quils attendent sont ici utiles. Clarifiez bien la incapable, p.80-81.
signification de certaines dclarations: Vous avez dit que vous ne vouliez
pas tre une charge pour votre famille. Que voulez-vous dire exactement par
l? Explorez le cadre de rfrence religieux ou spirituel du patient afin de
pouvoir prendre avec lui les meilleures dcisions en matire de soins.
thique et professionnalisme
Lthique mdicale entre en jeu plusieurs fois par jour, dans presque tous
les changes avec des patients.100-102 La puissance potentielle de la commu-
nication clinicien-patient appelle des conseils au-del de notre sens inn de
la moralit.103 Lthique est un ensemble de principes mis au point par la
rflexion et la discussion pour dfinir le bien et le mal. Lthique mdicale,
qui guide notre comportement professionnel, nest ni statique ni simple,
mais plusieurs principes ont guid les cliniciens depuis des sicles. Bien que
dans la plupart des situations votre sens du bien et du mal soit suffisant, vous
pouvez tre confront, mme en tant qutudiant, des dcisions exigeant
lapplication de principes thiques.
Quelques-uns des grands principes profondment ancrs dans les professions
de sant sont numrs ci-dessous. Cette doctrine thique a t appele le
principalisme. Avec lextension du champ de lthique mdicale, dautres doc-
trines sont entres en usage: lutilitarisme (procurer le plus grand bien au plus
grand nombre), fond sur la philosophie de John Stuart Mill; le fminisme,
qui invoque les problmes de marginalisation de certains groupes sociaux;
la casuistique, qui analyse les cas antrieurs exemplaires; et le communauta-
risme*, qui souligne le primat des intrts de la collectivit sur ceux des indivi-
dus, et les devoirs portant sur le maintien des institutions de la socit civile.104
le mieux pour lui. Ce principe a pris une importance croissante avec le temps et est
cohrent avec des relations clinicien-patient coopratives plutt que paternalistes.
Principe de confidentialit: ce principe est un vritable dfi. Comme clinicien, il
vous est interdit de rpter ce que vous apprenez ou savez du patient. La confi-
dentialit est essentielle dans nos relations professionnelles avec les patients.
Dans lagitation quotidienne dun hpital, il est trs facile dy faire des entorses.
Vous devez tre sur vos gardes.
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Les principes numrs ci-dessus ne vous aident quen partie vous sortir de
cette difficult parce quune partie seulement du dilemme relve de la rela-
tion avec le patient. Une grande partie de la tension dans ce scnario relve
de la dynamique de lquipe de soins et de votre rle dans cette quipe. Vous
tes l pour apprendre avant daider lquipe. Des prconisations actuelles de
lthique mdicale abordent ces problmes ainsi que dautres et, parmi elles,
les principes de Tavistock.105 Ces principes construisent un cadre de travail
pour analyser des situations qui vont des soins directs des patients indivi-
duels des choix complexes concernant les interactions entre quipes soi-
gnantes et la distribution des ressources pour le bien-tre de la socit. Un
groupe reprsentatif, qui sest runi pour la premire fois Tavistock Square
Londres en 1998, a labor un document volutif des principes thiques
gouvernant le comportement soignant des individus et des institutions dans
diffrents domaines de la sant. Voici la dernire version de ces principes.
Principes de Tavistock
Droits: les gens ont droit la sant et des soins mdicaux.
quilibre: lindividu est au centre des soins, mais la sant des populations est
aussi notre souci.
Exhaustivit: en plus de traiter la maladie, nous devons soulager la souffrance,
rduire le handicap, prvenir la maladie et promouvoir la sant.
Coopration: la russite des soins est conditionne par notre coopration avec
les patients, les autres soignants et les autres intervenants.
Amlioration: lamlioration des soins de sant est une responsabilit importante
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et permanente.
Scurit: ne pas nuire.
Ouverture: les soins de sant exigent ouverture desprit, honntet et fiabilit.
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Vous devez vous pencher sur vos croyances et valuer votre niveau
daisancedans une situation donne. Parfois, il y a des solutions alternatives.
Par exemple, dans le scnario1, le patient peut vraiment dsirer subir linter-
rogatoire et lexamen physique malgr lheure tardive, ou peut-tre que vous
pouvez fixer lheure au lendemain matin. Dans le scnario2, vous pourriez
chercher une personne plus qualifie pour complter le formulaire ou vous
superviser. Vous pourriez aussi dcider dy aller et de remplir le formulaire,
en avertissant le patient de votre inexprience et en demandant son consen-
tement. vous de dcider quelles situations justifient lexpression de vos
inquitudes, malgr le risque dune mauvaise valuation.
Dans cette situation, parler de sa biopsie la patiente est dict par plusieurs
principes thiques: lintrt suprieur du patient, son autonomie et votre
intgrit morale. Lautre partie du dilemme concerne la rvlation de votre
projet au mdecin traitant. Quelquefois de tels dilemmes prouvent votre
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volont de mener laction son terme. Bien que cela ressemble une cause
perdue davance, une discussion honnte et respectueuse avec le mdecin
traitant, en exprimant ce qui vous semble le mieux pour la patiente, sera sou-
vent bien reue. Demandez lappui de votre rsident ou dun autre mdecin
si cest possible. Apprendre grer des discussions difficiles est une qualit
professionnelle utile.
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La police a amen une femme de 40ans en salle durgence psychiatrique parce que, en tat divresse, elle a menac
de tuer son compagnon et de se suicider. Elle navait pas dantcdent de violences ou de problmes lgaux ou psy-
chiatriques. Le lendemain, aprs avoir dessaoul, elle a dclar calmement quelle tait alcoolique mais pas violente,
et quelle navait pas lintention de se faire du mal. Elle a demand sortir. Labord psychiatrique typique de ce genre
de problme aurait t un mlange dducation et daffrontement, le psychiatre expliquant la patiente les dangers de
lalcoolisme et lencourageant se faire traiter, avant de lui remettre une liste de centres de traitement de lalcoolisme.
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Le plan daction court (en anglais, brief action planning [BAP]) est structur par trois questions centrales.
2.Apprcier la confiance.
Je me demande dans quelle mesure vous avez confiance dans la ralisation de votre projet. Sur une chelle de 0 10,
0 signifiant que vous ntes pas du tout confiant, et 10 signifiant que vous tes trs confiant, quel est votre niveau
de confiance?
Si le niveau de confiance est infrieur 7, il faut lever les obstacles ou adapter le projet. 5 cest bien. Bien mieux que
zro. Je me demande si nous ne pourrions pas modifier le projet pour arriver 7 ou plus? Peut-tre que nous pourrions
rendre le but un peu plus facile atteindre, ou que vous pourriez demander de laide un ami ou un parent, ou mme
penser quelque chose dautre capable de vous rendre plus confiant?
BAP est une marque dpose de Steven Cole. 2004-2012. Tous droits rservs. Peut tre utilise en clinique, en ducation et en recherche
sans autorisation. Pour plus dinformations, les lecteurs peuvent consulter: www.ComprehensiveMI.com et www.centreCMI.ca.
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104 C h a p i t r e 3 n En t r e vu e e t a n t c d e n t s
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Examens rgionaux
II
CHAPITRE4: CHAPITRE11:
Dbut de lexamen physique: Abdomen
examen gnral, constantes
vitales, et douleur CHAPITRE12:
Systme vasculaire priphrique
CHAPITRE5:
Comportement et tat mental CHAPITRE13:
Organes gnitaux de lhomme
CHAPITRE6:
ethernies
La peau et ses annexes
CHAPITRE14:
CHAPITRE7:
Tte et cou Organes gnitaux de la femme
CHAPITRE8: CHAPITRE15:
Thorax et poumons Anus, rectum et prostate
CHAPITRE9: CHAPITRE16:
Appareil cardiovasculaire Appareil locomoteur
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CHAPITRE10: CHAPITRE17:
Seins et aisselles Systme nerveux
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physique: examen
gnral, constantes vitales,
et douleur
4
Une fois que vous avez compris les proccupations du patient et obtenu une
anamnse minutieuse, vous tes prt commencer lexamen physique. Au
dbut, vous pouvez tre incertain de lattitude du patient votre gard. Avec
la pratique, vous acquerrez plus de comptence dans lexamen physique et
de confiance en vous. Par ltude et la rptition, lexamen se droulera plus
rgulirement, et vous pourrez reporter votre attention de la technique et
de linstrumentation ce que vous entendez, voyez et ressentez. Palper le
corps du patient vous semblera plus naturel et vous apprendrez rduire
linconfort du patient. Avec laccroissement de votre comptence, ce qui
vous prenait auparavant de 1 2heures vous prendra beaucoup moins de
temps.
poids et la taille.
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Histoire mdicale
Symptmes banals ou inquitants
Fatigue et faiblesse.
Fivre, frissons et sueurs nocturnes.
Variations du poids.
Douleur.
Fatigue et faiblesse. La fatigue est un symptme non spcifique qui a La fatigue est un symptme
de nombreuses causes. Elle dsigne une impression de lassitude ou de perte frquent dans la dpression et
dnergie que les patients dcrivent de diverses manires: Je nai pas envie lanxit, mais pensez aussi aux
de me lever le matin, Je nai pas dnergie, Je nai pas la forme, Je infections (telles quune hpatite,
suis puis, Jai du mal tenir toute la journe, Quand jarrive au une mononuclose infectieuse
bureau, jai limpression davoir dj travaill toute la journe. Comme la ou une tuberculose), aux troubles
fatigue est la consquence normale dun travail pnible, dun stress durable endocriniens (hypothyrodie,
ou dun chagrin, vous devez essayer de tirer au clair les circonstances dans insuffisance surrnale, diabte
lesquelles elle survient. Une fatigue sans relation avec de telles circonstances sucr et panhypopituitarisme),
ncessite plus dexplorations. linsuffisance cardiaque, une
maladie chronique des poumons,
Utilisez des questions ouvertes pour prciser les attributs de la fatigue du des reins ou du foie, un ds-
patient. Incitez le patient dcrire compltement ce quil prouve. Des quilibre hydrolectrolytique,
indices importants sur ltiologie sont souvent fournis par une bonne anam- une anmie plus ou moins
nse psychosociale, lexploration des habitudes de sommeil et une revue svre, des cancers, des
complte des appareils. carences nutritionnelles, des
traitements.
Une faiblesse musculaire est diffrente dune fatigue. Elle dnote une perte Une faiblesse musculaire,
objective de force musculaire et sera envisage plus loin avec dautres symp- surtout lorsquelle est localise
tmes neurologiques (voir p.708). unterritoire neuroanatomique,
voque une neuropathie ou
unemyopathie.
ou a eu froid? Essayez de faire la distinction entre une sensation subjective voquent des variations
de froid et de grands frissons au cours desquels le corps tremble et les dents extrmes de la temprature
claquent. etunesepticmie.
Des sensations de froid, une chair de poule et des frissons accompagnent une Des bouffes de chaleur et
pousse de fivre, alors quune sensation de chaleur et des sueurs accom- dessueurs accompagnent
pagnent une dfervescence. Normalement, la temprature du corps slve aussi la mnopause. Des sueurs
durant le jour et sabaisse durant la nuit. Quand la fivre exagre cette varia- nocturnes surviennent dans
tion, des sueurs nocturnes surviennent. Un malaise, des cphales, et des latuberculose et les cancers.
douleurs musculaires et articulaires accompagnent souvent une fivre.
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Variations du poids. Les variations du poids rsultent de changements Des variations rapides du poids,
dans les tissus ou les liquides corporels. De bonnes questions dintroduc- sur quelques jours, voquent des
tion sont: quelle frquence vrifiez-vous votre poids?, Comment variations des liquides du corps,
est-il par rapport lanne dernire? En cas de changements, deman- pas des tissus.
dez: Pourquoi pensez-vous quil a chang?, Quel poids aimeriez-vous
avoir? Si un gain ou une perte de poids semble constituer un problme,
prcisez limportance de la variation, sa chronologie, son contexte et les
symptmes associs.
Une prise de poids se produit quand lapport calorique dpasse la dpense Ldme, par rtention de
calorique pendant un certain temps et se manifeste typiquement par une liquide hors des vaisseaux, se
augmentation de la graisse corporelle. Elle peut aussi reflter laccumulation voit dans des affections telles
de liquides corporels. que linsuffisance cardiaque, le
syndrome nphrotique et linsuffi-
sance hpatique.
Les patients dont lindice de masse corporelle (IMC) va de 25 29 sont Voir la classification du surpoids
dits en surpoids; ceux dont lIMC est 30 sont obses. Pour les patients en et de lobsit daprs lIMC,
surpoids ou obses prvoyez une valuation complte afin de prvenir les p.112.
risques levs de morbidit et de mortalit associs. Quand la prise de poids
a-t-elle dbut? Le patient tait-il gros quand il tait enfant? Ses parents Voir le tableau4-1 Facteurs lis
sont-ils gros? Prcisez le poids certaines tapes importantes de la vie: la lobsit, p.139, et la discus-
naissance, lentre lcole maternelle, lobtention des diplmes scolaires, la sion p.111-115.
fin du service militaire, la grossesse, la mnopause et la retraite. Est-ce quun
handicap ou une intervention chirurgicale rcente ont eu un impact sur le
poids? Prcisez le niveau dactivit physique actuel du patient et, ventuelle-
ment, les rsultats des tentatives antrieures pour perdre du poids. Apprciez
les habitudes alimentaires et les prfrences dittiques.
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Explorez toute perte de poids significative (ou amaigrissement), cest--dire Les causes damaigrissement
toute perte de poids de 5% ou plus sur une priode de 6mois. Les mca- incluent des maladies gastro-intes-
nismes comprennent la diminution des ingesta alimentaires par anorexie, tinales; des troubles endocriniens
dpression, dysphagie, vomissements, douleurs abdominales ou difficul- (diabte sucr, hyperthyrodie,
ts financires; la malabsorption ou linflammation du tube digestif; et insuffisance surrnale); les infec-
laccroissement des besoins mtaboliques. Recherchez un abus dalcool, tions chroniques et le Sida; les
decocane, damphtamines ou dopiacs, ou un sevrage du cannabis, tous cancers; linsuffisance cardiaque,
accompagns par une perte de poids. Un tabagisme important supprime pulmonaire ou rnale chronique;
aussi lapptit. la dpression et lanorexie mentale
ou la boulimie. Voir le tableau4-2:
Troubles du comportement ali-
mentaire et IMC trs bas, p.140.
Essayez de dterminer si la perte de poids est en rapport avec une diminution Un amaigrissement malgr des
des ingesta ou si ceux-ci sont rests normaux ou, mme, ont augment. ingesta alimentaires relativement
importants voque un diabte
sucr, une hyperthyrodie ou une
malabsorption. Pensez aussi une
hyperphagie boulimique avec
vomissements cachs.
Cherchez obtenir une anamnse psychosociale complte. Qui fait la cuisine Misre, vieillesse, isolement,
et les courses pour le patient? O le patient mange-t-il? Avec qui? A-t-il des handicap physique, troubles
difficults se procurer, conserver, prparer ou mcher les aliments? vite- motionnels ou psychiques,
t-il ou restreint-il certains aliments pour des raisons mdicales, religieuses dentation, prothses dentaires
ou autres? mal adaptes, alcoolisme ou
abus de substances augmentent
la probabilit de malnutrition.
Vrifiez les traitements pris. Les mdicaments associs une
perte de poids comprennent les
anticonvulsivants, les antidpres-
seurs, la lvodopa, la digoxine, la
metformine et les mdicaments
de la thyrode.1
Tout au long de lanamnse, faites attention aux signes de malnutrition. Les Voir tableau4-3: Dpistage
symptmes peuvent tre discrets et non spcifiques: faiblesse, fatigabilit nutritionnel, p.141.
facile, intolrance au froid, dermatose squameuse et gonflement des che-
villes. Il est indispensable dobtenir une bonne anamnse dittique avec les
habitudes alimentaires et les quantits ingres. Posez des questions gn-
rales sur les ingesta diffrents moments de la journe, telles que: Dites-
moi ce que vous mangez typiquement au djeuner?, Que prenez-vous
comme casse-crote?, Quand?
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Douleur. La douleur est lun des principaux symptmes qui amnent consul- Voir la partie Douleur aigu
ter. Chaque anne, environ 76millions dAmricains se plaignent de douleurs etchronique, p.131-134, pour
permanentes ou intermittentes, qui sont souvent sous-estimes et insuffisam- lvaluation et la prise en charge.
ment traites.2-4 Les cots des soins, les pertes de revenus, et les journes de tra-
vail perdues (environ 50millions par an) sont estims 100milliards de dollars
US par an.5 Presque trois cinquimes des adultes de plus de 65ans rapportent
des douleurs qui durent depuis plus dun an. La localisation de la douleur,
les sept attributs du symptme et lanamnse psychosociale sont essentiels
lexamen physique, lvaluation et au projet de prise en charge complte.
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Poids optimal, nutrition et rgime alimentaire. Moins de la moi- Voir comment calculer lIMC et
ti des adultes amricains ont un poids correct, avec un IMC entre 18,5 mesurer le tour de taille, p.120.
et 25. Lobsit a augment dans toutes les tranches de la population des
tats-Unis, quels que soient lge, le sexe, lethnie ou la classe sociocono-
mique. Voyez les statistiques alarmantes sur lobsit aux tats-Unis et dans
le monde qui figurent dans le tableau ci-dessous.6, 7
risque croissant dobsit dans les pays mergents, qui adoptent un mode de
vie occidental.
Seulement 64% des adultes amricains obses dclarent que des profession-
nels de sant leur ont conseill de perdre du poids.
Sources: Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM etal. Heart disease and stroke statistics-2011 update:
a report from the American Heart Association (Data source: National Health and Nutrition
Survey [NHANES] 2005-2008; National Heart, Lung, blood Institute, and unpublished data).
Circulation 2011; 123: e18-e209. Disponible sur: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.
obo13e3182009701; voir galement Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and
overweight. Data and statistics. Disponible sur: http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html.
Visit le 18juin 2011. Hossein P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing
world a growing challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213-215.
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Tirez profit des ressources disponibles pour valuer le patient et le conseiller, Voir la dfinition et la discussion
rsumes ci-dessous. Revoyez le rle du poids dans la prvalence croissante du syndrome mtabolique au
du syndrome mtabolique, qui touche 34% de la population amricaine.6 chapitre9: Appareil cardio
vasculaire, p.367-368.
tape1: calculez lIMC et valuez les facteurs de risque. Classez
lIMC selon les recommandations indiques dans le tableau ci-dessous. Si
lIMC est au-dessus de 25, recherchez chez le patient des facteurs de risque
supplmentaires de maladie cardiaque ou de maladies lies lobsit: hyper-
tension artrielle, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas, hypertriglyc-
ridmie, hyperglycmie, antcdents familiaux de maladie cardiaque prcoce,
absence dexercice physique et tabagisme. Les patients ayant un IMC >25 et
2facteurs de risque ou plus doivent chercher perdre du poids, surtout si leur
tour de taille est excessif.
tape2: valuez les ingesta alimentaires. Prenez une anamnse Voir tableau4-3: Dpistage
ittique et apprciez les habitudes alimentaires. Slectionnez un outil de
d nutritionnel, p.141.
dpistage court et soyez rceptif limpact des revenus et des prfrences
culturelles sur les choix alimentaires du patient.
tape3: valuez la motivation pour changer. Une fois que vous Voir tableau4-4: Obsit:
avez calcul lIMC et apprci les facteurs de risque et les ingesta alimentaires, modle du changement de com-
abordez avec le patient la motivation pour faire des changements de mode portement et valuation de la
de vie pour promouvoir une perte de poids. Le modle de Prochaska aide volont de changement, p.142.
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Un lment capital dun conseil efficace est daider le patient se fixer des
objectifs raisonnables. Des experts remarquent que les patients ont souvent
un poids de rve, qui peut aller jusqu 30% en dessous de leur poids
de dpart.1 Cependant, une perte de poids de 5% 10% est plus raliste, et
suffit rduire les risques de diabte et dautres problmes de sant associs
lobsit. Instruisez vos patients des obstacles frquents sur le chemin de la
perte de poids: latteinte dun plateau cause du feedback des systmes phy-
siologiques qui maintiennent lhomostasie; la mauvaise adhsion au rgime
cause de laugmentation progressive de la faim alors que le poids diminue;
et linhibition de la leptine, une cytokine protique scrte et stocke dans
les adipocytes, qui module la faim.10 Utilisez un arsenal complet de stratgies
pour promouvoir la perte de poids. Un objectif raisonnable est une perte de
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Si lIMC tombe en dessous de 18,5, pensez la possibilit dune anorexie Voir tableau4-2: Troubles du
mentale, dune boulimie ou dautres affections mdicales graves. comportement alimentaire et
IMC trs bas, p.140.
Les recommandations alimentaires 2010 de lUSDA indiquent que la plupart
des Amricains ont besoin de diminuer leur ration calorique et daugmenter
leur activit physique pour que leur apport calorique et leur poids restent
dans les limites de la normale. Les directives mettent laccent sur la consom-
mation daliments et de boissons riches en nutriments:14
Les sucres ajouts sont principalement des dulcorants; les graisses solides
dsignent des graisses satures et/ou trans, qui sont habituellement solides
temprature ambiante; les crales raffines manquent des constituants
des crales compltes comme le son, le germe et lendosperme.
Prsentez vos patients le site Web en couleurs chooseMyPlate.gov et des LAHA et lInstitute of Medicine
guides faciles suivre pour slectionner des fruits, des lgumes, des crales, recommandent actuellement de
des protines et des produits laitiers. Lapport de sodium doit tre infrieur restreindre lapport de sodium
2300mg/jour; les acides gras saturs doivent reprsenter moins de 10% 1500mg/jour. Voir la discussion
des calories totales; et le cholestrol alimentaire doit tre 300mg/jour. ci-aprs.
Les Amricains sont incits suivre des conseils pratiques simples pour les
repas de tous les jours, les 10tuyaux pour une bonne assiette: quilibrez
les calories; mangez moins; vitez les portions copieuses; mangez plus sou-
vent des aliments riches en nutriments; composez la moiti de lassiette avec
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des fruits et des lgumes; passez au lait sans graisses ou allg; prenez des
crales compltes pour moiti; mangez moins souvent des aliments riches
en graisses solides, sel et sucres ajouts; consommez les varits pauvres en
sel daliments tels que les soupes, le pain, et les aliments surgels; buvez de
leau ou des boissons non sucres au lieu de sodas sucrs, de boissons ner-
gtiques et de boissons sportives.
Prparez-vous supplmenter les adolescentes et les femmes en ge de pro- Voir tableau4-5: Conseils
crer en fer, vitamineC et acide folique. Apprenez aux personnes ges de nutritionnels: les sources de
plus de 50ans quels sont les aliments riches en vitamineB12. Conseillez aux nutriments, p.143.
personnes ges et celles qui ont une peau fonce ou une faible exposition
au soleil daugmenter leurs apports de vitamineD.
Pression artrielle et sodium alimentaire. Dans un important rap- Voir tableau4-6: Patients
port de 2010, lAmerican Heart Association (AHA) demande de limiter hypertendus: changements de
lapport alimentaire de sodium 1500mg/jour, une limite plus basse que rgime recommands, p.143.
celle des USDA Dietary Guidelines de 2010.15 Cest approximativement la
moiti dune cuillre caf. Le rapport cite les preuves quun apport excessif
de sodium entrane une hypertension artrielle et une maladie cardiovascu-
laire. Une charge en sodium bloque le systme rnine-angiotensine-aldos-
trone en inhibant la libration de rnine et augmente le stress oxydatif et
le dysfonctionnement endothlial et promeut () la fibrose dans le cur,
les reins et les artres () avec pour rsultat un remodelage cardiaque et
vasculaire. La rduction du sel a une influence directe et progressive sur la
pression artrielle, surtout en dessous de 2300mg/jour, et attnue laug-
mentation de la pression sanguine lie lge, qui conduit lhyperten-
sion 90% des adultes amricains. Une mta-analyse rcente conclut quune
diffrence de 5g dapport de sel par jour est associe une diffrence de
23% dans le taux des accidents vasculaires crbraux et une diffrence de
17% dans le taux global de la maladie cardiovasculaire.16
tant donn que plus de 75% du sodium ingr provient des aliments trans-
forms et que seulement 10% des Amricains ingrent moins de 2300mg
de sodium par jour, lAHA et lInstitute of Medicine ont conjointement
recommand des mesures de rduction du sel lchelle nationale, qui com-
prennent de nouvelles normes gouvernementales pour les fabricants, les res-
taurateurs et les concessionnaires alimentaires.15, 17, 18 Conseillez aux patients
de lire de prs les documents sur ltiquetage alimentaire pour les aider
observer la recommandation de 1500mg/jour de sodium. Incitez-les
adopter des mesures pour stopper lhypertension ou un modle dittique
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Calories consommes
approximativement par un homme
de70kg
En 1heure En 30minutes
Activits physiques modres
Randonne 370 185
Jardinage/travail dans la cour
(sansforcer) 330 165
Danse 330 165
Golf (marche et transport de clubs) 330 165
Bicyclette ( une vitesse <16km/h) 290 145
Marche ( une vitesse de 5-6km/h) 280 140
Musculation (sans forcer) 220 110
Stretching 180 90
Activits physiques intenses
Course pied/jogging ( 8km/h) 590 295
Bicyclette ( une vitesse >16km/h) 590 295
Natation 510 255
Arobic 480 240
Marche ( ~ 7km/h) 460 230
Jardinage intensif (couper du bois) 440 220
Haltrophilie 440 220
Basket-ball 440 220
Source: US Department of Agriculture: Choose MyPlate.gov. Physical Activity. How many calories
does physical activity use? Modifi en juin2011. Disponible sur: http://www.choosemyplate.gov/
foodgroups/physicalactivity_calories_used_table.html. Visit le 24juin 2011.
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Examen gnral
Lexamen gnral du patient dbute ds les premiers instants de la ren-
contre par laspect, la taille et le poids du patient, mais vos observations sur
laspect du patient se concrtiseront quand vous entreprendrez lexamen
physique. Les meilleurs cliniciens affinent continuellement leurs capacits
dobservation et de description. Tout en parlant et en examinant le patient,
portez votre attention sur son humeur, sa corpulence et son comportement.
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Aspect gnral
tat de sant apparent. Essayez de porter un jugement gnral daprs Le patient est-il malade de faon
les observations faites au cours de lentretien. tayez-le avec des lments aigu ou chronique, frle ou en
significatifs. forme et robuste?
Niveau de conscience. Le patient est-il conscient, veill, ractif vous et Voir au chapitre17, Sys-
autrui? Si ce nest pas le cas, apprciez rapidement le niveau de conscience. tme nerveux, le niveau de
conscience, p.753.
Signes de dtresse. Par exemple, le patient prsente-t-il des signes de: Le patient se tient-il la poitrine?
Est-il ple, en sueur? Respire-t-il
dtresse cardiorespiratoire; pniblement, siffle-t-il, tousse-t-il?
douleur; Y a-t-il des grimaces, une transpi-
ration, la protection dune zone
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Coloration de la peau et lsions cutanes videntes. Notez les Il faut rechercher une pleur,
changements ventuels de la coloration de la peau, les cicatrices, les plaques une cyanose, une jaunisse, une
ou les naevi. ruption, des ecchymoses. Voir
chapitre6: La peau et ses
annexes, p.175-208.
Habillement, soins corporels. Comment le patient est-il habill? Sa Lexcs de vtements peut tra-
tenue vestimentaire convient-elle la temprature et au temps? Est-elle duire la frilosit de lhypothyrodie,
propre et adapte au contexte? le dsir de cacher une ruption
cutane ou des traces de piqre,
de masquer une anorexie, ou des
prfrences personnelles.
Jetez un coup dil aux chaussures du patient. Y a-t-il des dcoupages ou Des trous dcoups dans les
des trous? Sont-elles usages? chaussures ou les pantoufles
peuvent indiquer la goutte, des
oignons, un dme ou dautres
affections douloureuses des
pieds. Des chaussures abmes
peuvent contribuer des dou-
leurs des pieds, du dos, des cors
et une infection.
Le patient porte-t-il des bijoux inhabituels? A-t-il des piercings? Des bracelets en cuivre sont par-
fois ports contre le rhumatisme.
Les piercings peuvent siger sur
nimporte quelle partie du corps.
Notez laspect des cheveux et des ongles du patient, lemploi de produits de Une teinture de cheveux et un
beaut. Ils refltent la personnalit du patient, son humeur, son mode de vie vernis ongle dfrachis vous
et son respect de lui-mme. permettent destimer la dure
dune maladie. Des ongles ron-
gs peuvent traduire un stress.
Est-ce que lhygine personnelle et la toilette du patient sont en rapport avec Une apparence nglige peut
son ge, son mode de vie, son activit professionnelle et son ge? se voir dans la dpression et la
dmence, mais il faut la comparer
la norme pour le patient.
Odeurs du corps ou de lhaleine. Les odeurs peuvent tre aussi des Lhaleine peut indiquer la pr-
arguments diagnostiques importants, comme lodeur fruite du diabte ou sence dalcool ou dactone
lhaleine alcoolise. (diabte), dune infection pulmo-
naire, dune insuffisance rnale
chronique ou dune insuffisance
hpatique.
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Il ne faut jamais supposer que lhaleine alcoolise dun patient explique ses Les alcooliques peuvent avoir
troubles mentaux ou neurologiques. dautres problmes graves mais
traitables tels quune hypoglyc-
mie, un hmatome sous-dural,
ou un tat postcritique.
Posture, dmarche et activit motrice. Quelle est la posture prfre Il y a une prfrence pour la
du patient? position assise dans linsuffisance
ventriculaire gauche, et pour la
position penche en avant avec
les bras joints devant la poitrine
dans la maladie pulmonaire
chronique obstructive.
Le patient est-il agit ou calme? Combien de fois change-t-il de position? Les patients anxieux sont agits.
Les patients douloureux vitent
souvent de bouger.
Y a-t-il des mouvements involontaires? Certaines parties du corps sont-elles Recherchez un tremblement et
inertes? Lesquelles? dautres mouvements involon-
taires ou une paralysie. Voir le
tableau17-5: Tremblements
et mouvements involontaires,
p.770-771.
Le patient marche-t-il facilement, avec aisance, assurance et un bon qui- Voir tableau17-10: Anomalies
libre ou y a-t-il une boiterie, une gne la marche, une peur de tomber, un de la dmarche et de la pos-
dsquilibre, des anomalies du mouvement? ture, p.777. Un trouble de
lamarche augmente les risques
dechutes.
Le patient est-il inhabituellement petit ou grand? A-t-il une morphologie Une trs petite taille se voit
lance, muscle ou trapue? Son corps est-il symtrique? Notez les propor- dans le syndrome de Turner,
tions gnrales du corps. linsuffisance rnale de lenfant,
lachondroplasie et lhypopituita-
risme; des membres longs par
rapport au tronc se voient dans
lhypogonadisme et le syndrome
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Le patient est-il maigre, mince, en surpoids ou obse? En cas dobsit, la Il y a une surcharge graisseuse
graisse est-elle rpartie de faon homogne, ou est-elle concentre sur le gnralise dans lobsit simple,
tronc, la partie suprieure du torse ou les hanches? localise au tronc avec des
membres relativement minces
dans le syndrome de Cushing et
lesyndrome mtabolique.
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Pesez le patient sans ses chaussures. Notez toute variation de poids dans le Un amaigrissement peut tre
temps. d un cancer, un diabte, une
hyperthyrodie, une infection
chronique, une dpression, un
traitement diurtique ou un
rgime amaigrissant efficace.
Calcul de lIMC. Utilisez les valeurs de la taille et du poids pour calculer Voir la discussion sur le poids
lindice de masse corporelle (IMC). Les graisses de lorganisme sont surtout optimal, la nutrition et le rgime
composes de triglycrides et elles sont stockes sous forme de tissu adipeux alimentaire, p.111-116.
sous la peau, dans la paroi abdominale et dans les muscles, impossible
mesurer directement. LIMC en donne une estimation plus prcise que le
poids. Le NIH avertit que les sujets trs muscls peuvent avoir un IMC lev
tout en tant bien portants. Par ailleurs, chez les sujets gs et ceux qui ont
une faible masse musculaire, lIMC peut tre faussement normal.
Tour de taille. Si lIMC est 35, mesurez le tour de taille du patient, juste
au-dessus des hanches. Les risques de diabte, dhypertension artrielle et
demaladie cardiovasculaire augmentent significativement si le tour de taille
est 88cm chez la femme ou 100cm chez lhomme.
* Plusieurs organismes utilisent 704,5 mais la diffrence dIMC est ngligeable. Conversions:
2,20livres =1kg; 1,0 pouce =2,54cm; 100cm =1 mtre.
Source: National Institutes of Health and National Heart, Lung and Blood Institute. Body Mass
IndexCalculator. Accessible sur: http://www.nhlbisupport.com/bmi/bmicalc.htm. Visit le 25juin
2011.
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58 91 96 100 105 110 115 119 124 129 134 138 143 148 153 158 162 167 172 177 181 186
59 94 99 104 109 114 119 124 128 133 138 143 148 153 158 163 168 173 178 183 188 193
60 97 102 107 112 118 123 128 133 138 143 148 153 158 163 168 174 179 184 189 194 199
61 100 106 111 116 122 127 132 137 143 148 153 158 164 169 174 180 185 190 195 201 206
62 104 109 115 120 126 131 136 142 147 153 158 164 169 175 180 186 191 196 202 207 213
63 107 113 118 124 130 135 141 146 152 158 163 169 175 180 186 191 197 203 208 214 220
64 110 116 122 128 134 140 145 151 157 163 169 174 180 186 192 197 204 209 215 221 227
65 114 120 126 132 138 144 150 156 162 168 174 180 186 192 198 204 210 216 222 228 234
66 118 124 130 136 142 148 155 161 167 173 179 186 192 198 204 210 216 223 229 235 241
67 121 127 134 140 146 153 159 166 172 178 185 191 198 204 211 217 223 230 236 242 249
68 125 131 138 144 151 158 164 171 177 184 190 197 203 210 216 223 230 236 243 249 256
69 128 135 142 149 155 162 169 176 182 189 196 203 209 216 223 230 236 243 250 257 263
70 132 139 146 153 160 167 174 181 188 195 202 209 216 222 229 236 243 250 257 264 271
71 136 143 150 157 165 172 179 186 193 200 208 215 222 229 236 243 250 257 265 272 279
72 140 147 154 162 169 177 184 191 199 206 213 221 228 235 242 250 258 265 272 279 287
73 144 151 159 166 174 182 189 197 204 212 219 227 235 242 250 257 265 272 280 288 295
74 148 155 163 171 179 186 194 202 210 218 225 233 241 249 256 264 272 280 287 295 303
75 152 160 168 176 184 192 200 208 216 224 232 240 248 256 264 272 279 287 295 303 311
76 156 164 172 180 189 197 205 213 221 230 238 246 254 263 271 279 287 295 304 312 320
Source: National Institutes of Health et National Heart, Lung, and Blood Institute: Body Mass Index Table. Accessible sur: http://www.nhlbi.nih.
gov/guidelines/obesity/bmi_tbl.pdf. Visit le 25juin 2011.
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Constantes vitales
Vous tes maintenant prt revoir ou mesurer les constantes vitales: pres-
sion artrielle, frquence cardiaque, frquence respiratoire et temprature.
Ces constantes vous donnent une premire information capitale qui influence
souvent lorientation de votre valuation. En principe, elles sont dj rele-
ves et inscrites dans le dossier par le personnel infirmier. Si elles sont anor-
males, il vaut mieux les reprendre vous-mme au cours de la consultation.
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Commencez par mesurer la pression artrielle et la frquence cardiaque. La Voir tableau9-3: Anoma-
frquence cardiaque peut tre mesure en comptant le pouls radial, avec lies des pouls et des ondes de
les doigts, ou les battements cardiaques, avec le stthoscope pos sur la pression artriels, p.404. Voir
pointe du cur. Simultanment, comptez la frquence respiratoire linsu tableau4-7: Anomalies de la
du patient, la frquence respiratoire pouvant se modifier si le patient saper- frquence et du rythme respira-
oit quelle est compte. La temprature peut tre prise dans des sites varis, toires, p.144.
selon le patient et le matriel disponible. Apprenez les techniques dcrites
dans les pages suivantes pour obtenir des valeurs prcises des constantes
vitales.
Pression artrielle
La complexit de la mesure de la pression artrielle. Avant de
passer aux techniques recommandes pour les mesures manuelles de la pres-
sion artrielle, il est important de passer en revue les donnes rcentes sur la
corrlation des mesures de la pression artrielle faites en milieu mdical, la
maison et en ambulatoire avec la vraie pression artrielle, la pression art
rielle habituelle, mesure dans les conditions de la vie courante. Les experts
continuent mettre des rserves sur la validit des rsultats des mesures
systmatiques en milieu mdical par les praticiens ou dautres professionnels
de sant.20-22 tant donn la prvalence de lhypertension artrielle, dfinie
par une pression artrielle 140/90mmHg, les erreurs de diagnostic en
cabinet constituent des menaces substantielles pour la prise de dcision
clinique.Lobservateur et lerreur de mesure, les fluctuations physiologi
ques de la pression artrielle, lanxit et des facteurs circonstanciels peuvent
altrer la correspondance entre les valeurs obtenues en cabinet et la
vraiepression artrielle.
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peut tre affiche sur une colonne de mercure simule, un cadran anrode
ou un affichage digital. La prcision de tous les appareils de mesure doit tre
rgulirement teste en utilisant des protocoles internationaux.32, 33
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 123
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Assurez-vous que le bras choisi soit dnud. Il ne doit pas y avoir de fistule
artrioveineuse de dialyse, de cicatrice de dnudation de lartre brachiale (ou
humrale) ni de lymphdme (aprs un curage ganglionnaire de laisselle ou
une radiothrapie).
Palpez lartre brachiale pour vous assurer que le pouls est perceptible. Si lartre brachiale (ou hum-
rale) est 7-8cm au-dessous du
Positionnez le membre suprieur de telle sorte que lartre brachiale (au pli du
coude) soit au niveau du cur, cest--dire peu prs au niveau du 4eespace cur, la valeur lue de la pression
intercostal, la jonction de celui-ci et du sternum. artrielle sera trop leve denvi-
ron 6cm; si elle est 6-7cm au-
Si le patient est assis, faites reposer le membre suprieur sur une table, un peu dessus du cur, la valeur lue sera
au-dessus de sa taille; sil est debout, essayez de le maintenir mi-poitrine.
trop basse de 5cm.38-39
Le bras tant au niveau du cur, centrez la chambre gonflable sur lartre Un brassard trop lche et une
brachiale. Le bord infrieur du brassard doit tre situ environ 2,5cm au- chambre gonflable faisant une
dessus du pli du coude. Ajustez bien la contention du brassard. Flchissez hernie lextrieur du brassard
un peu le coude du patient. donnent des chiffres faussement
levs.
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200 Pression
systolique
Trou
160 auscultatoire
120
mmHg
Pression
diastolique
80
40
Occlusion
artrielle ;
Silence
pas de dbit
120 Pression
systolique
Artre
comprime ; Bruits de dbit
dbit audible turbulent
mmHg
Pression
80
diastolique
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Artre non
comprime ;
dbit libre, Silence
40 audible
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Continuez abaisser lentement la pression, jusqu ce que les bruits Chez certains sujets, le point
sassourdissent puis disparaissent. Pour confirmer la disparition des bruits, dassourdissement et le point de
coutez tandis que la pression diminue de 10 20mmHg supplmen- disparition sont plus loigns lun
taires. Dgonflez alors rapidement le brassard jusqu 0. Le point de dis- de lautre. Parfois, comme dans
parition, habituellement situ quelques mmHg seulement en dessous du linsuffisance aortique, les bruits
point dassourdissement, vous donne la meilleure estimation de la pression ne disparaissent jamais. Sil y a
diastolique vritable chez les adultes. plus de 10mmHg de diffrence,
notez les deux chiffres (par
Lisez les valeurs des pressions systolique et diastolique 2mmHg prs. exemple, 154/80/68).
Attendez 2minutes ou plus et recommencez. Faites la moyenne de vos
mesures. Si les deux premires mesures diffrent de plus de 5mmHg,
effectuez dautres mesures.
Quand vous utilisez un appareil anrode, maintenez le cadran directe- En rendant les bruits moins
ment en face de vous. vitez de gonfler le brassard de faon lente ou rap- audibles, une congestion veineuse
proche car la congestion veineuse qui en rsulte peut fausser les mesures. peut donner artificiellement une
pression systolique basse et une
pression diastolique leve.
Vous devez prendre la pression artrielle aux deux bras au moins une fois. Une diffrence de pression de
Il peut exister une diffrence de pression de 5mmHg entre les deux bras; plus de 10-15mmHg suggre un
cette diffrence est normale jusqu 10mmHg. Les mesures ultrieures syndrome du vol sous-clavier ou
seront faites au bras ayant la pression la plus leve. une dissection aortique.
Classification de la pression artrielle du JNC VII pour les adultes Le bilan dune hypertension
artrielle inclut aussi celle de ses
Catgorie PA systolique (mmHg) PA diastolique (mmHg)
effets sur les organes cibles: yeux,
Normale <120 <80 cur, cerveau et reins. Cherchez
Prhypertension 120-139 80-89 une rtinopathie hypertensive,
Hypertension stade1 140-159 90-99 une hypertrophie ventriculaire
Hypertension stade2 160 100 gauche, des dficits neurolo-
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Pression artrielle basse. Des valeurs relativement basses de la pression Une pression de 110/70mmHg
artrielle doivent toujours tre interprtes en tenant compte des valeurs peut tre normale, mais elle peut
antrieures et de ltat clinique actuel du patient. aussi indiquer une hypotension
significative chez un malade dont
la pression tait auparavant leve.
Hypotension orthostatique. Si cest indiqu, recherchez une hypoten- Une chute de la pression sys-