Facultad de Psicologa

Trabajo
Facultad de Fin de
de Ciencias delaGrado
Educacin

Trabajo Fin de Grado

Psicologa
Educacin Social

Psicobiologa
PROYECTO DE del Efecto Placebo
INTERVENCIN en el Tabaquismo
SOBRE CONFLICTOS
PARA ADOLESCENTES EN ACOGIMIENTO
RESIDENCIAL

Autor: Cristina Monje Blanco

Tutor: Mara Luisa Cavas Toledo

Curso acadmico: 2015/16

Autor: Leandro Bermdez Cintado (leandro-20-@hotmail.com)

Tutora TFG: Isabel M Bernedo Muoz

Curso acadmico: 2013/2014

 Psicobiologa del Efecto Placebo en el Tabaquismo

Cristina Monje Blanco

Universidad de Mlaga

Resumen

El presente trabajo expone los factores fundamentales -mecanismos psicolgicos y

neurobiolgicos- que subyacen al efecto placebo y nocebo de forma genrica, las
enfermedades donde est es ms patente o se ha estudiado en mayor profundidad. As como
su utilidad en la prctica clnica, profundizando en el efecto placebo asociado a las adicciones
y su potencial en las terapias sustitutivas de nicotina (TSN). Y se plantea la posibilidad de
emplear la idea de un tratamiento para la reduccin de la dosis de frmaco consumido, como
una forma teraputica para la disminucin del consumo de tabaco.

Palabras clave: efecto placebo, expectativas, condicionamiento, nicotina, adiccin, terapia

sustitutiva de nicotina.

2
 ndice

Pginas

1. Introduccin...................................................................................................................4

2. Objetivo .........................................................................................................................6

3. Metodologa ..................................................................................................................6

4. Mecanismos implicados en el efecto placebo ...............................................................7

4.1 Mecanismos psicolgicos implicados en el efecto placebo ....................................7

4.2 Mecanismos neurobiolgicos implicados en el efecto placebo...............................8

5. El placebo en la prctica clnica ....................................................................................9

6. El efecto placebo en la adiccin ..................................................................................11

7. Uso del placebo para la disminucin o cese del consumo de tabaco ..........................15

8. Reduccin de la dosis controlada con placebo (PCDR) aplicada al tabaquismo ........17

9. Conclusiones ...............................................................................................................19

10. Referencias ................................................................................................................21

3
1. Introduccin

El placebo es definido por la Real Academia Espaola (RAE) como aquella sustancia que
careciendo por s misma de accin teraputica, produce algn efecto favorable en el enfermo,
si ste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal accin. Dada tal
definicin podemos por tanto considerar al efecto placebo como la respuesta psicolgica y/o
fisiolgica que sigue a la administracin de principios no activos cuando se combina con la
afirmacin de los efectos del tratamiento. Su homlogo contrapuesto sera el efecto nocebo,
ste implica las consecuencias patgenas de la administracin de una sustancia inerte en un
contexto psicosocial negativo (Bystad, Bystad y Wynn, 2015).

Lo ms caracterstico del efecto placebo es que se ha demostrado que activa los mismos
mecanismos que los frmacos en cuestin a los que intente suplir. Uno de los primeros en
vislumbrar este efecto, en la era moderna, fue el doctor Henry Beecher, mdico que atenda a
los soldados heridos durante la Segunda Guerra Mundial, quien tras quedarse sin morfina, les
inyectaba a los soldados solucin salina inerte mientras ellos crean ser tratados con el
analgsico y un alto porcentaje de los soldados respondieron positivamente (Bystad et al,
2015). La magnitud cuantitativa del efecto placebo tambin fue demostrada por Levine et al.
(1981) durante el estudio del dolor dental post-operatorio. Los pacientes crean ser tratados
con morfina, mientras que de hecho se les administraba solucin salina y se encontr que el
efecto placebo era tan potente como una dosis de 6-8 mg de morfina intravenosa. Demuestra
que el sistema de supresin del dolor puede ser inducido por placebo. Sin embargo, como en
cualquier otro tipo de efecto las diferencias individuales influyen en el desarrollo del efecto
placebo, se sabe que las creencias y los valores de una persona influyen en su susceptibilidad
a una respuesta placebo.

Entender el placebo como un fenmeno psicobiolgico comporta que est regido por una
serie de mecanismos psicolgicos y neurobiolgicos que explican su produccin. Dentro de
los mecanismos psicolgicos explicativos del efecto placebo encontramos el
condicionamiento, las expectativas - en concreto la expectativa de recompensa- y la
modulacin de la ansiedad, todo esto est ntimamente ligado al contexto y a la relacin
mdico-paciente, siendo la interaccin de los mecanismos y el ambiente lo que determina la
ocurrencia del efecto placebo o nocebo. Adems estas caractersticas estn a su vez
moduladas por otra serie de factores como el deseo, la motivacin y la memoria, lo que quiere
decir que en ltima instancia son estas caractersticas las que articulan el efecto placebo y

4
nocebo (Benedetti, 2012; Jubb y Bensing, 2013). Los mecanismos anteriormente
mencionados se detallan en las siguientes secciones de este trabajo.

Uno de los puntos fuertes del efecto placebo es que parece imitar las mismas vas y efectos
que provocan los medicamentos y sin embargo las sustancias placebo son por definicin
farmacolgicamente inertes y no contienen sustancias nocivas, por lo tanto, dado que los
placebos parecen desencadenar la farmacia interna de los pacientes su aplicacin podra
resultar especialmente til siempre que el frmaco tenga unos efectos secundarios
particularmente nocivos o desagradables (Jubb y Bensing, 2013).

El efecto placebo tambin tiene implicaciones en las adicciones, la evidencia indica que el
tabaquismo es mantenido tanto por razones farmacolgicas (la nicotina), como por factores no
farmacolgicos como pueden ser el aspecto y la sensacin del cigarrillo o el comportamiento
del hbito de fumar (Perkins et al., 2003). Esto es debido a que todas las sustancias con
potencial de abuso activan regiones de recompensa en el cerebro, causando fuertes
incrementos en la liberacin de dopamina. Estos aumentos provocan una seal de recompensa
que desencadena el aprendizaje asociativo o condicionamiento mediante la exposicin
repetida. Tales experiencias provocan que las clulas de dopamina dejen de disparar en
respuesta a la recompensa en s y en su lugar responden anticipadamente a los estmulos
condicionados dado que estos predicen la entrega de la recompensa.

De esta forma, los estmulos ambientales que se emparejan con el consumo de sustancias -
incluyendo los entornos y las personas junto a las que se toma y el estado mental del
consumidor antes de tomarla- todos ellos pueden provocar la respuesta condicionada, con
oleadas de liberacin de dopamina que desencadena el deseo por la sustancia de abuso
(Volkow et al., 2016).

Por lo tanto, puede deducirse que el consumo de nicotina es un factor necesario pero no
suficiente para el mantenimiento de la dependencia al tabaco. Muchos fumadores, tratando de
dejar de fumar recaen en el consumo incluso al mismo tiempo que hacen uso de una terapia
sustitutiva de nicotina (TSN), que consiste en la administracin de nicotina por una va
distinta al consumo del cigarrillo y en una cantidad suficiente para aliviar los sntomas del
sndrome de abstinencia. Esto indica que los factores no farmacolgicos asociados con el
tabaquismo juegan un papel clave. Algunos de estos factores pueden influir en la conducta de
fumar mediante la obtencin del efecto placebo (Perkins et al., 2003).

5
Un mayor conocimiento de los efectos placebo de fumar podra mejorar nuestra comprensin
de los factores que mantienen este hbito, contribuyendo a los esfuerzos realizados por los
investigadores para desarrollar tratamientos para contrarrestar la influencias del placebo,
reduciendo de este modo el refuerzo de fumar, as como aumentar las respuestas placebo a las
TSN para mejorar la eficacia teraputica de stas en el alivio de la retirada y por ayudar al
cese del consumo (Perkins et al., 2003).

2. Objetivo

El objetivo principal del presente trabajo es presentar los conocimientos disponibles sobre el
efecto placebo, los mecanismos que le subyacen y sus implicaciones en la prctica clnica, as
como plantear la informacin necesaria que relacione el efecto placebo a las adicciones, ms
especficamente al consumo de tabaco y las terapias para la reduccin o cese de su consumo.
Con objeto de esbozar una posibilidad teraputica para la desintoxicacin y deshabituacin al
tabaco, basada en un procedimiento donde el placebo es usado para la reduccin de la dosis
de frmaco consumida, manteniendo la eficacia del tratamiento mdico. Para alcanzar tal
objetivo se emple la siguiente metodologa.

3. Metodologa

La metodologa empleada, consecuente con la modalidad de este trabajo, se basa en la

bsqueda y revisin bibliogrfica sobre efecto placebo. Se utiliz la base de datos PubMed y
Scopus y una bsqueda de artculos en el campo del efecto placebo, el efecto placebo como
aditivo al tratamiento farmacolgico y sobre el efecto placebo en el abuso de sustancias, y
concretamente sobre el efecto placebo relativo al consumo de tabaco y al tratamiento para la
deshabituacin al tabaco.

Tambin se busc en los libros de texto sobre el efecto placebo, centrando la atencin en
aquellos captulos relacionados con el efecto placebo sobre las adicciones. Adems, se
revisaron las listas de referencias bibliogrficas de los artculos anteriormente encontrados
para hallar artculos relevantes perdidos en las bsqueda de la base de datos. La bsqueda
total concluy con un extenso abanico de artculos, sin embargo, debido a la extensin que
corresponde a este trabajo no pudieron ser analizados todos, y se seleccion la literatura
considerada ms pertinente para el enfoque del estudio.

6
4. Mecanismos implicados en el efecto placebo

4.1 Mecanismos psicolgicos implicados en el efecto placebo

Una expectativa, es un proceso cognitivo, una anticipacin de un resultado especfico

mediada por las diferentes seales del medio ambiente, stas incluyen desde las caractersticas
del propio entorno sanitario, las propiedades fsicas de la medicacin (color, forma, sabor,
olor), los instrumentos mdicos, las actitudes, palabras y comportamientos de los
profesionales de la salud que suscitan un mayor o menos grado de beneficio de la terapia
(Frisaldi, Piedimonte y Benedetti, 2015). Se ha argumentado que los placebos poseen
propiedades de recompensa asociados a este resultado beneficioso que proporcionan, y en
consecuencia desencadenaran la liberacin de dopamina, a travs de las vas mesolmbica y
mesocortical, cumpliendo su funcin de proporcionar sensaciones placenteras en respuesta al
sostenimiento de funciones necesarias con el fin de fomentar la repeticin de dichas funciones
(Benedetti, 2012).

En referencia al condicionamiento, ste implica que las caractersticas clnicas (por ejemplo,
el color, el sabor, la forma de una pldora, el reconocimiento de la marca o el coste de la
misma) as como los aspectos concurrentes del entorno teraputico (tales como las batas
blancas o el olor del hospital) pueden actuar como estmulos condicionados, provocando una
respuesta teraputica o patognica (como provocar nuseas) en ausencia de un principio
activo, simplemente porque han sido emparejados con dicho efecto en el pasado (Murray y
Stoessl, 2013). Adems se sabe que los placebos son ms eficaces cuando se administran
como sustituto de un frmaco que ya ha sido experimentado que cuando se administra por
primera vez en ausencia de un contacto previo con el mismo. Lo cual es un apoyo ms al
condicionamiento y las expectativas como mecanismo de induccin del efecto placebo (Jubb
y Bensing, 2013).

Ambos efectos, condicionamiento y expectativas, si bien suelen ir unidos tambin puede ser
posible separarlos, esto explica que el placebo ejerza efecto, en funciones fisiolgicas
inconscientes como en el sistema inmunolgico o en el sistema endocrino (Bystad et. Al,
2015; Murray y Stoessl, 2013). Por consiguiente, los factores cognitivos como las
expectativas no siempre afectan a estas funciones fisiolgicas.

7
Otro aspecto importante es lo que el contexto nos puede ensear acerca de las experiencias de
otros pacientes. Simplemente observando a los dems, es posible obtener informacin til
(aprendizaje vicario), y ste tambin puede inducir respuestas de placebo / nocebo (Benedetti,
2012).

4.2 Mecanismos neurobiolgicos implicados en el efecto placebo

Sobre los mecanismos neurobiolgicos que subyacen a la respuesta placebo se han

identificado tres sistemas de neurotransmisin principales involucrados en la generacin de
los efectos del placebo: los opioides, la dopamina (DA) y los cannabinoides. Las vas
opioides se activan con las expectativas y el condicionamiento y los mecanismos
dopaminrgicos median la recompensa, la motivacin y la expectativa de recompensa (Jubb y
Bensing, 2013).

Los mecanismos neurobiolgicos del efecto placebo se entienden mejor gracias a los estudios
sobre el dolor, la analgesia placebo y la enfermedad de Parkinson. Dado que son las dolencias
donde ms se ha estudiado el efecto placebo y sobre las cuales ha mostrado resultados muy
efectivos.

El acontecimiento clave en la modulacin del dolor es la secrecin de opioides (pptidos

naturales que alivian el dolor) y dopamina endgena en una amplia red que incluye la corteza
orbitofrontal, la corteza cingulada anterior, la corteza insular, la amgdala y el ncleo
accumbens. Esto ocurre cuando se induce la expectativa de analgesia placebo, por ejemplo
mediante sugerencias verbales de disminucin del dolor. La corteza prefrontal es fundamental
para la respuesta a la analgesia placebo como estructura primaria del cerebro que modula la
expectativa. Curiosamente, las reas involucradas en la analgesia placebo son parte de un
circuito general que subyace a la regulacin voluntaria de las respuestas afectivas, por lo que
la analgesia placebo y la regulacin emocional estn relacionadas anatmica y
funcionalmente (Benedetti, 2012; Murray y Stoessl, 2013).

Del mismo modo, las expectativas negativas, como sugerencias verbales de aumento del
dolor, activan la colecistoquinina y desactivan la dopamina lo que implica una respuesta
nocebo al dolor, la hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) (Jubb y Bensing, 2013).
As mismo esta respuesta produce un aumento de la activacin del hipocampo izquierdo y el
oprculo frontal del lbulo parietal, un rea relacionada con la ansiedad anticipatoria. Los

8
efectos nocebo se producen en el sistema medial del dolor, que surge de los ncleos talmicos
mediales y que se proyecta en la nsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal.
Esta red neuronal media los aspectos afectivos y cognitivos de la sealizacin del dolor
(Murray y Stoessl, 2013).

En la enfermedad de Parkinson la expectativa y la recompensa de un mayor movimiento

producen la respuesta al placebo, mediante la liberacin de dopamina en el cuerpo estriado,
utilizando la misma va nigroestriatal al igual que un potente antiparkinsoniano y agonista de
la dopamina, la apomorfina. Por medio de mediciones con tomografa por emisin de
positrones (PET) se demostr un aumento mayor al 200% en la concentracin de dopamina
extracelular liberada en el cuerpo estriado cuando un paciente con enfermedad de Parkinson
cree que le est administrando apomorfina, cuando realmente reciba placebo. El impacto de
las palabras y las expectativas negativas tambin se ha investigado en la enfermedad de
Parkinson. Aqu, los pacientes con implantes de electrodos de estimulacin cerebral profunda
se les dijo que el estimulador haba sido desactivado, con el fin de inducir las expectativas
negativas de empeoramiento motor y efectivamente el rendimiento motor empeor a pesar de
que las estimulacin cerebral provocada por el electrodo continuaba activa (Jubb y Bensing,
2013).

Una mejor comprensin de los mecanismos que contribuyen a los efectos placebo en otras
condiciones depender de la comprensin de los factores que contribuyen a la enfermedad
subyacente (Murray y Stoessl, 2013).

5. El placebo en la prctica clnica

El uso del placebo en la prctica clnica parte de que ste ejerce su efecto junto a los
diferentes frmacos, siendo el efecto global de un frmaco aquel que deriva de su accin
farmacodinmica especfica ms el efecto psicolgico (placebo) procedente del acto mismo
de su administracin (Frisaldi et al., 2015). Esto nos lleva a considerar la importancia de la
relacin teraputica, donde los mdicos pueden modular este efecto placebo, accediendo as al
potencial de autocuracin de los pacientes influyendo en las expectativas de los pacientes a
travs de la comunicacin (Bystad et al., 2015). Esto es sugerido en el estudio dirigido a
evaluar los factores que afectan los resultados del tratamiento en paciente con trastorno por
uso de alcohol, encontrndose que las expectativas de stos y la calidad de la relacin mdico-

9
paciente eran los predictores ms importantes en el xito del tratamiento (Dearing et al.,
2005).

Debido a la conexin existente entre el grado de las expectativas y la fuerza de los efectos
placebo, es conveniente cuidar la relacin teraputica, as, las palabras usadas y la
informacin sobre el tratamiento aportada para instruir al paciente son merecedoras de una
especial atencin. Benedetti y Amanzio (2011) recomiendan cambiar las sugerencias
negativas por otras con notas ms positivas, pues no es igual decir aqu tiene su
medicamento para el dolor que esto es un medicamento para ayudarle a sentirse mejor, el
segundo enunciado inducir en el paciente unas expectativas de mejora mayores. Es
importante que las expectativas creadas partan de un optimismo realista, al tiempo que
comunican esperanza.

Barrett el al. (2006) sugieren una lista de ocho principios especficos y prcticas que los
mdicos pueden utilizar para obtener efectos placebo. stos incluyen: hablar de manera
positiva acerca de los tratamientos, proporcionar nimos, desarrollar la confianza, brindar
tranquilidad, apoyar en las relaciones, respetar la singularidad de los pacientes, la exploracin
de los valores, y la creacin de la ceremonia. El objetivo de la utilizacin de estos
principios es el de crear expectativas positivas, reducir la ansiedad / estrs y mejorar la
sensacin de ser cuidado. Un apoyo a este estilo comunicativo proviene de la investigacin de
Kaptchuk et al. (2008) quienes demostraron que el cambio de un estilo tcnico a un estilo
emocionalmente clido y emptico aument el efecto placebo de un 42% a un 82%.

No exento de dificultades de aplicacin en la prctica clnica real, el placebo presenta un

destacado uso , como es su utilizacin para la reduccin de la dosis de frmaco, se denomina
reduccin de la dosis controlada con placebo (PCDR). Describe un proceso en el cual cierta
cantidad del frmaco es sustituida por placebo mientras se mantiene la eficacia del
tratamiento. Este procedimiento tiene un gran inters sobre todo en condiciones mdicas
crnicas, donde su aplicacin puede resultar en una menor cantidad necesaria de medicacin,
menos efectos secundarios graves y una mejor adherencia al tratamiento (Doering y Reif,
2012).

Uno de los mayores obstculos para el uso del placebo ha sido la creencia de que para que
ste sea eficaz debe ser administrado engaosamente, pero la investigacin llevada a cabo por
Kaptchuk et al. (2010) ha informado de una exitosa administracin de placebo en abierto

10
(sin engaos) para el Sndrome de Intestino Irritable (SII), en el cual se les dijo a los pacientes
que iban a recibir un placebo y el alivio sintomtico reportado por los mismos fue igual al
producido por la medicacin comnmente prescrita para tal sndrome. Esto apoya una
aplicacin tica del efecto placebo usado como medicacin (Bystad et al., 2015).

6. El efecto placebo en la adiccin

Tal como se menciona al inicio de este trabajo las sustancias de abuso activan regiones de
recompensa en el cerebro y desencadenan respuestas condicionadas a diferentes estmulos
ambientales, la fuerza de este condicionamiento puede hacer que se desencadenen fuertes
deseos por la droga incluso tras un largo periodo sin su consumo.

Durante el consumo de sustancias con potencial de abuso se producen cambios

comportamentales, desde el inicial consumo voluntario hasta el consumo compulsivo e
impulsivo del adicto, a medida que la persona va transicionando por las diferentes etapas de la
experimentacin con sustancias de abuso se crean progresivas adaptaciones neuronales en su
cerebro. Debido a la liberacin dopaminrgica inducida por drogas se desencadena la
neuroplasticidad (cambios sistemticos en la sealizacin o comunicacin sinptica). Estos
cambios neuroplsticos son dependientes de la experiencia de aprendizaje (como la que
ocurre en episodios repetidos del uso de sustancias de abuso) y pueden provocar la
potenciacin a largo plazo, en la que se intensifica la trasmisin de seales, y la depresin a
largo plazo en la que se reduce la eficacia de las sinapsis (Volkow et al., 2016). La sinapsis
dopaminrgica atenuada deja al sistema de recompensa del cerebro mucho menos sensible a
la estimulacin por las recompensas tanto naturales, como las relacionadas con sustancias de
abuso y como resultado las personas con adiccin ya no experimentan el mismo grado de
euforia con tales sustancias como cuando empezaron a consumirla. Y por esta misma razn
tambin se tornan menos motivados por estmulos cotidianos previamente gratificantes
(Hgele et al., 2015; Konova et al., 2012).

As mismo, la alteracin de la sealizacin de la dopamina y el glutamato en las regiones

prefrontales del cerebro perjudica gravemente los procesos ejecutivos, entre los que destacan
la capacidad de auto-regulacin y la toma de decisiones. Por ello se debilita su capacidad de
resistir fuertes impulsos. Adems, las sustancias de abuso eluden las seales de saciedad
natural y continan aumentando directamente los niveles de dopamina (Goldstein y Volkow,
2011).

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Estos datos ayudan a explicar por qu los comportamientos compulsivos se asocian ms al
consumo de sustancias de abuso y son ms propensos a surgir cuando alguien las consume
que cuando la motivacin es una recompensa natural, dado que en tal caso las clulas de
dopamina dejan de disparar tras el consumo de dicha recompensa. Adems, como resultado
de la adiccin las recompensas saludables normales pierden su antiguo poder de motivacin,
dado que los sistemas de recompensa y la motivacin se reorientan a travs del
condicionamiento para centrarse en la liberacin de dopamina ms potente, la producida por
la droga y sus seales (Volkow et al., 2016).

En referencia al tabaco, adiccin en la cual nos centraremos, se ha indicado que los factores
no farmacolgicos son cruciales para el mantenimiento de tal hbito. stos subyacen a los
efectos placebo influyendo en las expectativas que la persona tiene acerca del posible
contenido de nicotina del producto a consumir (expectativa de estmulo) y sobre los efectos
esperados de la misma (expectativa de respuesta) (Kirsch, 1999).

La expectativa de estmulo se determina en gran medida por los estmulos contextuales, tanto
las instrucciones (en el contexto de una investigacin o en una terapia), como las seales
(caractersticas sensoriales del producto consumido), puesto que la mayora de fumadores
suelen tener poca o ninguna experiencia de fumar un producto que no contenga nicotina su
conducta de fumar est asociada casi invariablemente con los efecto psicoactivos de la
nicotina, por ello si el producto administrado presenta unas caractersticas similares a un
cigarrillo ser ms probable la ocurrencia del efecto placebo (Perkins et al., 2003). De hecho,
diferentes estudios de laboratorio han demostrado que la exposicin a las seales y actividad
de fumar (la vista y el olor a humo y la manipulacin de un cigarrillo) pero sin la exposicin a
la nicotina, es decir, los sujetos fuman cigarrillos sin nicotina produce efectos similares a los
de fumar cigarrillos con nicotina. Estos efectos pueden ser considerados efectos placebo
(Butschky et al., 1995).

La otra parte corresponde a la expectativa de respuesta, la cual surge de la historia

condicionada con la sustancia que tenga un sujeto concreto y de otras experiencias tales como
la informacin recibida sobre el efecto que ejerce y el aprendizaje por observacin. Por lo
tanto si a un sujeto se le administra un producto que no contiene nicotina, pero recibe
instrucciones acompaadas por seales sensoriales que le indiquen que tal sustancia se ha sido
consumida (como puede ser el hecho de fumar), debe tener una expectativa de estmulo en la
que crea que se le ha dado la nicotina y sta activara las expectativas de respuesta del sujeto

12
sobre los efectos que la nicotina ejerce sobre l, producindose as los efectos placebo
(cambios de estado de nimo, de comportamiento) (Kirsch, 1999). As mismo, la reducida
familiaridad de los fumadores con TSN como chicles, parches, aerosol, etctera., permite
influenciarlos sobre la respuesta producida por estos elementos, tal como fue demostrado en
el estudio desarrollado por Tate y sus colegas (1994) donde administraron chicles sin nicotina
a cuatro grupos de participantes y aportaron informacin diferente sobre los efectos esperados
a cada uno de los grupos, manipulando as su expectativa de respuesta. Encontraron que las
instrucciones sobre los sntomas probables tras dejar de fumar (sndrome de abstinencia) con
el uso del chicle influenciaron los sntomas reportados por los sujetos. As, un primer grupo al
que se le dijo que no presentaran sntomas de abstinencia inform de slo la mitad de
sntomas que un segundo grupo que no recibi ninguna instruccin. Adems, un tercer grupo
al que se le inform de que presentaran sntomas somticos, efectivamente mostraron un
mayor aumento de stos. Sin embargo, un cuarto grupo que esperaba sntomas psicolgicos
(como ansiedad) no mostraron un aumento de ellos. En conclusin, esto sugiere que gran
parte de la efectividad clnica de los chicles de nicotina depende de las creencias de los
fumadores sobre el contenido de nicotina, ms que del contenido real (Dar y Barrett, 2014).

Un hecho destacable sobre las TSN es que a pesar de que haciendo uso de ellas se administre
una cantidad igual o mayor de nicotina a la consumida por una determinada persona, muchos
fumadores recaen en el hbito de fumar (Perkins et al., 2003). Del mismo modo, la nicotina
aportada con la TSN tampoco logra reducir significativamente la voluntad por fumar. Esto
sugiere que otros factores distintos a la nicotina contribuyen sustancialmente al refuerzo de
fumar, principalmente las seales contextuales asociadas al consumo como el humo, el olor,
las estimulacin de la garganta, etctera. Esto fue demostrado en varios estudios en los que
estas sensaciones son bloqueadas de diversas formas y los consumidores de cigarrillos
mostraron calificaciones reducidas en el gusto, la satisfaccin y el refuerzo de fumar a pesar
de la ingesta sustancial de nicotina (Baldinger, Hasenfratz y Battig, 1995; Perkins, Gerlach,
Vender, Grobe, Meeker, y Hutchison, 2001; Rose, Tanshkin, Ertle, Zinser y Lafer, 1985). Por
ello los fumadores tienen preferencia por dispositivos similares a los cigarrillos sobre otras
formas de administracin de la nicotina (Rose, 2006).

La influencia de las expectativas acerca del contenido de nicotina se muestra en un ensayo de

tratamiento de reemplazo de nicotina para la reduccin de fumar, en el cual los fumadores
fueron asignados al azar a diferentes grupos (consumo de nicotina o consumo de placebo), a

13
los seis meses se les pidi que adivinaran a qu grupo crean haber pertenecido e
independientemente del tratamiento real recibido aquellos que crea haber recibido la nicotina
tuvieron unos resultados significativamente mejores en cuanto a la disminucin del consumo
de cigarrillos (Dar et al., 2005). As mismo, otro estudio llevado a cabo por Gottlieb, Killen,
Marlatt y Taylor (1987) en el que se examinan los efectos de las instrucciones junto a chicles
con nicotina sobre los sntomas de abstinencia reportados por los pacientes durante la primera
semana de intento de dejar de fumar. Encontraron que aquellos a los que se les dijo que haba
recibido nicotina eran ms propensos a la abstinencia de cigarrillos y presentaban menos
sntomas de abstinencia que aquellos a los que se les dijo que los chicles no contenan
nicotina.

Otro estudio ms reciente llevado a cabo por Darredeau y Barrett (2010) tambin examina los
efectos de la informacin sobre el contenido de nicotina aportada con inhaladores placebo,
medido mediante respuestas subjetivas de los participantes. Tras un periodo de inhalacin de
20 minutos los participantes que crean que el inhalador contena nicotina informaron de una
reduccin mayor de su ansias por fumar que aquellos a los que se les dijo que los inhaladores
estaban libres de nicotina, independientemente del contenido real de los mismo. Finalmente,
Juliano et al. (2011) examinaron la influencia de la nicotina frente a la expectativa de recibirla
(nicotina frente a placebo) sobre los efecto subjetivos de fumar un cigarrillo y el resultado fue
que tanto los que haban consumido nicotina, como los que tenan la expectativa de recibirla
pero realmente no lo hicieron mostraron una serie de efectos positivos sobre fumar, como
satisfaccin, buen sabor, reduccin del ansia por fumar e irritabilidad reducida.

En contraste, el fenmeno opuesto sera el efecto antiplacebo, que es el efecto de no esperar la

administracin de droga en presencia efectiva de la misma. Por tanto la creencia de no haber
consumido la sustancia (expectativa de estmulo) desemboca en una expectativa de respuesta
donde por lo general no hay efecto alguno (Perkins et al., 2003).

En suma, todos estos estudios nos sugieren que las instrucciones, es decir, las expectativas de
contenido, parecen ser ms poderosas que la nicotina activa en la reduccin de los sntomas
de abstinencia durante la retirada.

14
7. Uso del placebo para la disminucin o cese del consumo de tabaco

Dado que es posible beneficiarse de los efectos del placebo en la prctica clnica mediante el
uso de stos como aditivo, reforzando los efectos de los tratamientos documentados y eficaces
(Brown, 2013). Por ello, se investiga su actividad en las TSN (chicles, parches, aerosol e
inhalador bucal), as como en nuevos dispositivos como el cigarrillo electrnico, es decir,
tratamientos sustitutivos de la nicotina mediante los que se trata de alcanzar el cese del
consumo.Tambin existen otros medicamentos para el tratamiento del consumo de tabaco
como son el bupropin, la clonidina o la nortriptilina, aunque aqu slo nos centraremos en las
TSN. Conjuntamente a los tratamientos farmacolgicos la Sociedad de Neumologa y Ciruga
Torcica (SEPAR) recomienda una intervencin de tipo conductual que puede variar desde
una intervencin mnima donde solo se recomienda el abandono del consumo, a un apoyo
individual que le proporcione ayuda para superar la dependencia psicolgica, social y gestual
que el consumo les haya ocasionado. La realizacin de ambos tipos de intervenciones la
efectividad y eficacia del tratamiento del tabaquismo (Jimnez-Ruiz et al., 2003).

Como ya se ha mencionado, hay estudios que proporcionan evidencia de que los efectos
beneficiosos de las terapias de sustitucin de nicotina son en gran parte atribuibles a las
expectativas de contenido de nicotina de los consumidores, es decir, que atribuibles al efecto
placebo (Dar y Barrett, 2014).

As lo demuestra el estudio sobre TSN realizado por Etter et al. (2002) con fumadores que no
estaban preparados para dejar de fumar pero estaban interesados en reducir su consumo. Los
participantes fueron asignados a tres condiciones (recibir nicotina, recibir placebo o ninguna
intervencin). Encontraron que tanto aquellos que haban recibido la nicotina como los
usuarios de tratamientos placebo haban reducido su consumo de cigarrillos, y mejoraron
considerablemente ms que los participantes que no haban recibido ningn tratamiento. Estos
autores concluyeron que la efectividad del tratamiento de reduccin de nicotina se deba
principalmente a un efecto placebo.

Adicionalmente a las TSN existe un dispositivo de creciente uso en el mercado para dejar de
fumar o disminuir el consumo de cigarrillos, el cigarrillo electrnico (con y sin nicotina), su
alta popularidad es probablemente atribuible a su imitacin sensoriomotora del consumo de
cigarrillos, abordando la dependencia psicolgica ms all del beneficio farmacolgico del
reemplazo de nicotina (Wagener, Siegel, Borrelli, 2012), esto probablemente activar las

15
expectativas de respuesta de los sujetos dando lugar al efecto placebo, provocando en los
consumidores sensaciones similares a fumar cigarrillos normales. Segn dos estudios en la
revisin de Cochrane tanto los cigarrillos electrnicos que contenan nicotina como los que no
(placebo) se asociaron con una reduccin de la cantidad de cigarrillos por da incluso en
aquellos fumadores que no estaban listos para dejar de fumar (Tseng et al., 2016). En
conclusin, los cigarrillos electrnicos pueden servir como una nueva fuente de TSN ms
satisfactoria para los consumidores, sin embargo, se necesita ms investigacin para
comprobar si este mtodo conducira a un completo cese del consumo o si por el contrario
llevara un uso doble de ste junto a los cigarrillos normales (Benowitz y Goniewicz, 2013).

Con el punto de mira en las terapias para la reduccin o cese del consumo debemos tener en
cuenta que los mdicos pueden inducir expectativas positivas o negativas acerca de la eficacia
de los tratamientos y esto presenta un impacto significativo sobre los efectos placebo en los
pacientes y por tanto sobre los efectos teraputicos (Colloca y Miller, 2011). A pesar de que
hay tratamientos para determinadas adicciones que presenta pruebas slidas de su eficacia,
muchos mdicos siguen considerando esta eficacia como limitada y por ello son reticentes a
su prescripcin. Sin embargo, los mdicos deben evitar proporcionar opiniones sesgadas o
expectativas negativas hacia los tratamientos y en su lugar incorporar un encuadre positivo, ya
que como sugiere Volkow y colegas la mera previsin de resultados positivos puede mejorar
la respuesta cerebral a la medicacin, as como la experiencia subjetiva y la percepcin de
auto-eficacia en los pacientes. Empleando el propio sistema neuropsicolgico del paciente
para mejorar la eficacia de la terapia.(Lindberg et al., 2006; Spagnolo, Colloca y Heiling,
2015; Volkow et al., 2003). La percepcin del paciente sobre su capacidad es capital cuando
se habla de deshabituacin tabquica, ya que sta debe contemplarse desde una perspectiva
biopsicosocial, donde la motivacin y el autocontrol son dos piezas bsicas para el xito, por
ello los programas de tratamiento siempre deben recoger estos elementos (Marcos, Gods y
Corominas, 2004).

Adems, dado que los efectos de la nicotina a menudo dependen del estado psicolgico y
fisiolgico del individuo previo al consumo, las respuestas placebo tambin pueden variar su
magnitud dependiendo de esos estados (Perkins, 1999). De hecho, fumar a menudo
proporciona un mayor alivio en situaciones estresantes y con un estado de nimo negativo y
en consecuencia, esta condicin puede ser un predictor de la recada (Kenford et al., 2002;
Piasecki et al., 1997). Por ejemplo, Shiffman y colegas encontraron que ms de la mitad de

16
los lapsos en los que fumadores que trataban de dejarlo recayeron en el hbito, fueron
precedidos por la experimentacin de un estado anmico negativo (Shiffman, Patty, Gnys,
Kassel y Hickox, 1996). Reforzndose as el hbito de fumar (Perkins et al., 2003).

8. Reduccin de la dosis controlada con placebo (PCDR) aplicada al tabaquismo

Los efectos placebo se pueden obtener por medio de aprendizaje asociativo, as la entrega de
un placebo junto a un tratamiento farmacolgico (EI) logra un condicionamiento, convierte al
placebo en un estmulo condicionado y da lugar a que el placebo provoque los efectos del
tratamiento original (RC). En esto se basa la reduccin de la dosis controlada con placebo
(PCDR).

La PCDR se ha estudiado sobre diferentes condiciones mdicas con tratamientos

farmacolgicos como el TDAH, la psoriasis o la esclerosis mltiple, y en recientes ensayos se
ha indicado que los beneficios teraputicos de esta se pueden mantener si los placebos se
combinan con regmenes de medicacin subteraputica. Por tanto, tiene potencial para reducir
la cantidad de medicacin necesaria en un tratamiento (Ader et al., 2010; Doering y Reif,
2012; Giang et al., 1996; Sandler, Glesne y Bodfish, 2010).

En consecuencia, quiz la PCDR pueda ser aplicada a la reduccin del consumo de nicotina,
donde puede ser til como inicio de una TSN para fumadores incapaces de dejarlo o para
aquellos que han fracasado en repetidos intentos de dejar de fumar, y se tratara de una opcin
de tratamiento que no contiene nicotina, ni causara efectos secundarios, en contraste a los
TSN que se emplean en la actualidad.

La idea cosiste en que el fumador consuma durante varios ensayos algn producto junto a
cada cigarrillo para establecer un condicionamiento de tal producto, el placebo. Y tras ello, ir
disminuyendo de forma progresiva la dosis de nicotina ingerida, sustituyndola por dicho
placebo. Cada vez consumir ms placebo y menos nicotina con lo cual finalmente el
consumo de tabaco podra ser sustituido totalmente por el producto placebo. La clave de este
asunto radica con qu producto aportar el placebo, ya que como se ha visto para que este
efecto se produzca (en el tabaquismo) son fundamentales los efectos perifricos de fumar y
que stos representan los efectos gratificantes subjetivos asociados al tabaquismo. Por tanto se
precisa de un aparato que imite tales efectos y que no contenga ningn producto perjudicial
(como bien pudiera ser el cigarrillo electrnico) pero que al mismo tiempo el consumidor crea

17
que est verdaderamente consumiendo nicotina. Aqu entran tambin en juego ciertos
aspectos ticos, como el engao en la administracin, que quedaran pendientes de resolver
por la investigacin cientfica. (Dar et al., 2014; Naqvi y Bechara, 2005; Pritchard et al.,
1996).

A pesar de que la creencia general de los fumadores es que la nicotina es una causa
importante de seguir fumando y para ellos la toma de nicotina a travs de las TSN reduce sus
ansias de cigarrillos, en realidad no es as, como ya se ha indicado existen otros factores
fundamentales implicados en el mantenimiento del consumo. De esto informaron Juliano y
Brando (2002) en el estudio donde el alivio de ansiedad de los participantes tuvo lugar en
aquellos a los que se les dijo que su cigarrillo experimental contena nicotina, pero no cuando
se les dijo que era libre de nicotina. Lo cierto es que no solo la nicotina es el componente
farmacolgicamente activo que se ingiere, si no que un cigarrillo contiene otros productos que
pueden contribuir a sus propiedades de refuerzo (como anabasina, nornicotina o acetaldehdo)
y por tanto, los cigarrillos desnicotinizados no seran una buena opcin, no basta con
simplemente aportarle al fumador una alternativa libre de nicotina (Caine et al., 2014;
Hoffman y Evans, 2013).

Aunque lejos de presentar una slida base, esta idea teraputica puede tener apoyo en aquellos
estudios sobre TSN que muestran que los usuarios de placebo (ciegos al mismo) han
conseguido disminuir su consumo de cigarrillos (Etter el al., 2002), tambin en otros estudios
que muestran que independientemente de si el producto consumido contena nicotina, los
usuarios encontraban disminuidas sus ansias de consumo de tabaco cuando crean haberla
consumido (Darredeau y Barret, 2010). Otro apoyo podra provenir del estudio que muestra
que los fumadores en condiciones de placebo pero que crean haber recibido nicotina
presentaban menores tasas de recada que quienes crean haber recibido un placebo y sin
embargo, recibieron nicotina real. Es decir, que como ya se ha indicado es la expectativa de
contenido la que manipula los efectos subjetivos de los fumadores (Dar et al., 2014).

Finalmente, habramos de tener en cuenta que la sustitucin del cigarrillo por otro producto
puede crear una dependencia a este ltimo, pero desde mi punto de vista, tal sustitucin
pretende una mejora en la salud y calidad de vida de esa persona que est dejando de
consumir sustancias nocivas. Y teniendo en cuenta que el enfoque son fumadores poco o nada
dispuestos a abandonar el consumo y/o resistentes a las terapias podra considerarse como un
xito si estos al menos dejan de consumir tabaco.

18
9. Conclusiones

Al efecto placebo subyace de forma destacable el condicionamiento y las expectativas, stas

se ven influenciadas por las seales del medio (propiedades fsicas del medicamento, entorno
sanitario, etctera), entre ellas destaca la relacin mdico-paciente. La investigacin sobre
placebo ha mostrado que la calidad subjetiva de la atencin recibida por los pacientes, as
como sus expectativas de tratamiento, influyen en los resultados teraputicos (Steinkopf,
2015). As, un trato emptico, mostrando optimismo y confianza en el tratamiento puede crear
en los pacientes unas expectativas de resultados positivos y ello puede promover efectos
curativos, as como comportamientos saludables, como el correcto cumplimiento del
tratamiento. Con lo cual el efecto placebo potenciara el resultado positivo del tratamiento
(Kaptchuk et al., 2008).

Las expectativas tambin estn presentes en el consumo de tabaco y son cruciales en las
terapias de sustitucin de nicotina (Kirsch, 1999). Segn varios estudios las expectativas de
los participantes sobre el contenido en nicotina del producto consumido modulan las
respuestas de los mismos, y aquellos que creen haberla recibido presentan menor niveles de
las seales de abstinencia y mejores puntuaciones en satisfaccin (Darredeau y Barrett, 2010;
Juliano et al., 2011).

Por otra parte, diferentes estudios han mostrado que la nicotina aportada con estas terapias no
logra reducir significativamente el ansia por fumar, sugiriendo que otros factores, como las
seales contextuales asociadas al consumo, tienen un papel importante en el mantenimiento
del refuerzo de fumar. Por ello, el cigarrillo electrnico se ha vuelto sumamente popular,
porque produce una imitacin sensoriomotora del fumar pero las cantidades de nicotina son
menores o, incluso, inexistentes. Dando lugar a que el consumidor pueda experimentar los
efectos del tabaco pero el principal componente adictivo del mismo, la nicotina (Perkins et al.,
2003; Tseng et al., 2016).

Un interesante uso del efecto placebo es su potencialidad para disminuir la dosis necesaria en
los tratamientos, sobre todo en aquellos de carcter crnico y en aquellos que desencadenen
graves efectos secundarios. Gracias a la PCDR se puede reducir la dosis consumida
manteniendo la eficacia del tratamiento (Doering y Rief, 2012).

19
La idea teraputica de condicionar un producto nuevo al hbito de fumar se basa en la PCDR.
Aprovecha el efecto placebo para disminuir la dosis consumida en fumadores incapaces de
disminuir su consumo, llevando en ltima instancia al abandono del tabaco. Aunque este
mtodo parte del engao, sera necesario la creencia del participante de estar consumiendo
nicotina. Y si bien algunas investigaciones han conseguido una exitosa administracin de
placebo en abierto como la realizada por Kaptchuk et al. (2010), lo cierto es que en las
investigaciones sobre distintas TSN la clave est en esa falsa creencia de estar consumiendo
nicotina.

En consecuencia, lo nico definitivamente claro es la necesidad de ms investigacin que

busque mejorar su administracin sin engaos, para una aplicacin tica. As, como continuar
descifrando los mecanismos subyacentes del efecto placebo en pro de su utilizacin para la
mejora de las terapias.

20
10. Referencias

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