LICENCIATURA EN ENFERMERA

TERCER Semestre

PLAN INDIVIDUALIZADO

DOCENTE:
LIC. CAROLINA CAUDIO GAMBOA

CANCN, QUINTANA ROO

2017

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NDICE:

1. PLAN DE ATENCIN DE ENFEMERA

I. VALORACIN
a. Valoracin por Necesidades
b. Identificacin y priorizacin de Necesidades
Alteradas
2. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

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1. PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. VALORACIN
a. INSTRUMENTO METODOLGICO PARA LA VALORACIN DE
ENFERMERA (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

I. FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: BEC Edad:84 aos Talla:1.36m Peso:36.400kg

Fecha de nacimiento: 20/Marzo1934 Sexo: Femenino
Ocupacin: ama de casa Escolaridad: Primaria Fecha de admisin: 21/09/17
Hora: 9:00 A.M. Procedencia: Mexicana Fuente de informacin: FSJ
Fiabilidad: 100% Miembro de la familia/ persona significativa: Abuela

II. VALORACIN DE NECESIDADES HUMANAS

1. NECESIDAD DE OXIGENACIN

Estado respiratorio (en el espacio en blanco especifique algn otro)

Datos subjetivos SI/ Modelo respiratorio SI/ Sonidos SI/
NO NO NO
Disnea NO Frecuencia SI Murmullo NO
Dolor NO Ritmo SI Estertores SI
Tabaquismo NO Amplitud SI Sibilancias SI
Simetra SI Crepitantes NO

Tos SI/ Expectoracin SI/ Cianosis SI/

NO NO NO
Ausente NO Ausente SI Ausente SI
Seca SI Fluida SI Acrocianosis NO
Productiva NO Mucosa SI Peribucal NO
Aguda NO Purulenta NO Generalizada NO
Crnica NO Estras de sangre NO

Estado cardiovascular
Tensin Arterial:
Miembro superior
Derecho Izquierdo
Acostado 128/50 mm de Hg 133/50 mm de Hg
Sentado 129/80 mm de Hg 130/70 mm de Hg

Pulsos:
Colocar dentro del recuadro segn corresponda: presente (+), ausente (-).
M. Superior Der. Izq. M. Inferior Der. Izq. Cabeza y cuello
Cubital + + Femoral + + Carotideo +
Radial + + Poplteo + + Temporal +
Humeral + + Pedio + + Central +
Llenado capilar 2 3 Tibial Posterior + + Apical +
(segundos)
Edema - - Llenado Capilar + + Apico-radial +
Vrices - - Edema - -
Vrices - -

2. NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN

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Datos subjetivos
Dieta habitual (tipo): Dieta balanceada y baja en grasas y cereales. ( Principalmente harinas
y chocolates) Por lo regular no consume fibras ( probable asociacin con el estreimiento)
Poca ingesta de lquidos.
Nmero de comidas diarias: 3
Trastornos digestivos: NO
Intolerancias alimentarias/ Alergias: NO
Problemas de la masticacin y deglucin: NO
Patrn de ejercicio: actividades de la vida diaria: El paciente no realiza ejercicio.

Datos objetivos:
Turgencia de la piel: La piel es normal.
Membranas mucosas hidratadas/ secas: Membranas mucosas hidratadas.
Caractersticas de uas/cabello: Las uas presentan padrastros, coloracin normal.
Cabello fuerte y brillante color negro.
*Funcionamiento neuromuscular y esqueltico:
Aspecto de los dientes y encas: Dientes poco amarillentos, abscesos dentales, sensibilidad
dental, perdida de esmalte y caries dentales.
Heridas, tipo y tiempo de cicatrizacin: NINGUNA
Otros: -----------------------------------------------------------------------------------------------

3. NECESIDAD DE ELIMINACIN

Datos subjetivos:
Hbitos intestinales: Aproximadamente una vez al da con alteracin de estreimiento.
Caractersticas de las heces/orina/ menstruacin: Heces duras con dificultad de eliminacin,
orina color amarillo claro.

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros: NO

Uso de laxantes: NO Hemorroides: NO

Dolor al defecar/menstruar/orinar: nicamente al defecar debido al estreimiento.
Como influyen las emociones en sus patrones de eliminacin: Por el momento sus
emociones no influyen en sus patrones de eliminacin, sin embargo, debido al Dx mdico del
paciente y en relacin a la patologa, en ocasiones se le olvida ir al o bao o realizar
actividades, por lo que se le tiene que recordar constantemente.

Datos objetivos:
Abdomen, caractersticas: Abdomen plano, sin presencia de dolor, ombligo invertido, bazo
no palpable a diferencia del hgado que es palpable por debajo del reborde costal.

Ruidos intestinales: Borborigmos e hiperperistalsis.

Palpacin de la vejiga urinaria: No palpable.
Otros: En ocasiones se le olvidaba ir al bao y cuando llegaba su hora de sueo se haca del
bao, por lo que al despertarse y encontrarse mojado se espantaba y se enojaba con el
mismo diciendo que todo lo haca mal. El paciente utilizo paal hasta los 5 aos.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Datos subjetivos:
Capacidad fsica cotidiana: NO
Actividades en el tiempo libre: Ninguna
Hbitos de descanso: El paciente tiene posible Dx mdico de hipoactividad, por lo que
realiza siestas entre el da.
Hbitos de trabajo: N/A

Datos objetivos:
Estado del sistema msculo esqueltico, fuerza: Presenta poca fuerza en sus piernas, en
periodos largos de tiempo se cansa de caminar, dificultad de subir escaleras o zonas
irregulares.

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Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad:----------------------------------------------
Posturas: El paciente camina encorvado, tiene dificultad para adaptar una postura erguida.
Necesidad de ayuda para la deambulacin: No requiere.
Dolor con el movimiento: SI Presencia de temblores: NO
Estado de conciencia: Orientado en sus 3 Estado emocional: Alegra, felicidad.
esferas
Otros:

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO

Datos subjetivos:
Horario de descanso: N/A Horario de sueo:N/A
Horas de descanso: N/A Horas de sueo: N/A.
Siesta: SI Ayudas: N/A
Insomnio: No presente. Debido a: N/A
Descansado al levantarse: N/A

Datos objetivos:
Estado mental. ansiedad / estrs / lenguaje: Paciente con dificultad de asociacin de
palabras, examen de conciencia saliendo como resultado confusin con indicadores de
alteracin de la memoria reciente, piensa y responde lentamente.
Se desespera fcilmente y cuando no logra sus objetivos se enoja o se frustra. Tiene
frecuentes actos compulsivos y bloqueos por momentos.
Ojeras: SI Atencin: SI
Bostezos: SI Concentracin: SI, por ratos
Apata: NO Cefaleas: SI
Respuesta a estmulos: Si, el paciente esta al pendiente de lo que sucede a su alrededor,
incluso cuando sabe que algo es daino para su salud trata de evitarlo o no lo permite,
esta consciente y al tanto.
Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------------

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Datos subjetivos:
Influye su estado de nimo para la seleccin de sus prendas de vestir: NO
Su autoestima es determinante en su modo de vestir: NO
Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustara: NO
Necesita ayuda para la seleccin de su vestuario: En ocasiones, ya que a veces no viste de
manera adecuada al lugar a donde va.

Datos objetivos:
Viste de acuerdo con su edad: SI
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: SI
Vestido incompleto: NO Sucio: NO
Inadecuado: NO
Otros: En ocasiones no se viste conforme al lugar al que va, es decir, a veces quiere ir a la
plaza con sport y chanclas y aunque no sea adecuado el quiere ir as y sus padres no
pueden hacerlo cambiar de opinin.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN

Datos subjetivos:
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: SI
Ejercicio, tipo y frecuencia: No realiza ejercicio.
Temperatura ambiental que le es agradable: Le es agradable el calor.

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 Datos objetivos:
Caractersticas de la piel: ARRUGADAS Y SENCIBLE CON MAANCHAS.
Transpiracin: muy regular
Condiciones del entorno fsico: adecuadas para su edad
Otros: -----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

Datos subjetivos:
Frecuencia del bao: dos veces al da
Momento preferido para el bao: Por las maanas y noches .
Cuntas veces se lava los dientes al da: las placas dentales las lava 1-2 veces al da
Aseo de manos antes y despus de comer: Si, pero hay que recordrselo.
Despus de eliminar: SI
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hbitos higinicos: NO

Datos objetivos:
Aspecto general: Paciente aparentemente sano, buen estado general, buen estado
nutricional e hidratacin, sin signos aparentes de malestar. Orientado en persona y
espacio, colaborador con examen pero distrado por ratos, presenta movimientos de
desesperacin en su pierna izquierda, pero sin presencia de movimiento anormales o
dispositivos de ayuda.
Olor corporal: Neutro Halitosis: NO
Estado del cuero cabelludo: Sin presencia de parsitos o lesiones.
Lesiones drmicas Tipo (Anote la ubicacin en el diagrama): N/A
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Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------------

N/A

Masculino: Femenino:

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 9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Nivel de conciencia Conducta Orientacin

Alerta SI Cooperador SI Tiempo NO
Letrgico NO Inquieto SI Espacio SI
Obnubilado NO Hipoactivo NO Persona SI
Estuporoso NO Demente NO
Otra: Cuando realiza alguna actividad solo se concentra en
ello y por lapsos se pierde en el tiempo, acostumbra a
presentarse con su nombre, edad y patologa asociada.

Dficit de los sentidos: Vista SI Odo SI Olfato No Gusto SI Tacto NO

Tipo de dispositivo de ayuda: NINGUNO
Hbitos
Tabaquismo: NO Edad de inicio: N/A No. Cigarrillos al da: N/A Tipo de cigarrillo: N/A
Alcohol: NO Edad de inicio: N/A No. De copas/ botellas: N/A Frecuencia: N/A
Cafena: SI Edad de inicio: 5 aos No. De Tazas: 1 taza Tipo de caf: De grano (olla) Y
NESCAFE
Drogas: NO Edad de inicio: N/A Tipo: N/A Frecuencia: N/A
Otros:

Riesgos (especificar escala que se utiliza, si corresponde y/o situacin que genera el riesgo)
Cadas: Se le realiza una escala de Downtown quedando con un numero menor a 12 en la
escala de bajo riesgo.
Ulceras: Se le realiza la escala de Norton quedando por debajo de 2 en un parmetro
de riesgo bajo.
Infeccin: Se le realiza escala de Yale, quedando con una puntuacin menor a 10 en
parmetro riesgo bajo:
Violencia: Se le realiza la escala de Plutchik, con una puntuacin mxima de 34, quedando
en 1/34 en una escala de sin riesgo.
Alteracin del estado mental: Si, debido a su patologa el paciente presenta un aprendizaje
mas lento que el de los dems.
Alergias: SI
Dolor: SI, EN LOS HUESOS Y EN LA RODILLA .

Problemas de Salud Manejo de la propia salud

Asma: SI NO Vacunas aplicadas en el ltimo ao:
Diabetes: SI NO Influenza
Hipertensin: SI NO Medicamentos que toma:
SALBUTAMOL
LOSARTAN
Tuberculosis: SI NO
Cncer: SI NO Mujer Hombre
Cardiopatas: SI NO Ultimo citolgico*: ltima revisin de
prstata:
VIH: SI NO N/A N/A
ETS: SI NO Ultimo examen N/A
de mamas*: SI
Otras: --------------------------------------- --------------------------- --------------------------
*Resultados, si los conoce.

Riesgos ambientales
Hogar
Tipo de piso: Azulejo
Abastecimiento de agua: Potable: X No potable
Sistema de desechos: Drenaje: X Letrina/pozo:
Sistema de ambientacin trmica: (ventilador, aire acondicionado, calefactor) y frecuencia
de limpieza:
Cuentan con ventiladores y aires acondicionados. La frecuencia de limpieza del hogar es
DIARIA.
Identifica y conoce los nmeros de emergencia:
Mdica (clnicas u hospitales): NO
Incendios y accidentes (bomberos): NO
Seguridad (polica): NO

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Fauna nociva: Moscas, ratas pequeas, cucarachas, plaga y mosquitos.

Clasificacin de basura: NO
Resguardo de productos qumicos (cloro, jabn, etc.): NO, se encuentran a su alcance,
tiene una vitrina donde estn todos los productos qumicos y cada uno tiene su respectiva
etiqueta con su nombre.

Barreras de prevencin de cadas (rejas, protecciones): Si, tiene barandales en su casa.

Prevencin de quemaduras (cuidados con la estufa, plancha, agua, etc.): Si, ha tomado
medidas preventivas, su estufa es elctrica y el no puede usarlo, de la misa forma tienen
un horno que solo se enciende por un cdigo.

Prevencin de heridas (resguardo de cuchillos, tijeras, armas de fuego, etc.) Si, en la parte
de arriba tienen sus vajillas y abajo trastes de plstico, los cuchillos se encuentran en
toppers y los mas filosos arriba.

Otros: No conoce los nmeros de emergencia pero conoce las instalaciones

y funcin de cada institucin.

Comunidad
Alumbrado pblico: SI
Agua potable: SI
Ruidos de la calle: Alto, desde las 5 A.M. se inicia construccin de casas a su alrededor.
Nivel de delincuencia: Medio, ruta 4 se encuentra entre el 1 lugar de delincuencia.
Recoja de basura (tipo y frecuencia): orgnica, cada dos das

Trabajo
Condiciones en el trabajo (iluminacin, ventilacin, seguridad, etc.): N/A

Cultura de seguridad (polticas, capacitacin, etc.): N/A

Promocin de la salud (pausas de salud, plticas de salud, etc.): N/A

Revisiones mdicas (certificados de salud): N/A

Violencia familiar
Relacin de pareja (gritos, insultos, celos, etc.): N/A

Sexual (consentimiento mutuo): N/A

Econmica (aportacin, distribucin y disposicin del dinero): N/A

Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------------
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-
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-
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-

10.NECESIDAD DE COMUNICARSE

Datos subjetivos:
Estado civil: VIUDA Aos de relacin: N/A
Viven con: SU HIJA Preocupaciones / estrs: SI
Familiar: N/A
Otras personas que pueden ayudar: N/A
Rol en estructura familiar: ABUELA

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Comunica problemas debidos a la enfermedad / estado: NO, no dice nada para no
preocupar las dems personas
Cuanto tiempo pasa sola (o): Solo en el lapso de 3 a 4 horas, dependiendo de cuanto se
tarde mi hija
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: N/A

Datos objetivos:
Habla claro: Si, pero pausadamente. Confuso: NO
Dificultad de Visin: NO Audicin: Buena
Comunicacin verbal / no verbal /con la familia / con otras personas significativas: verbal
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Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------
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11.NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES

Datos subjetivos:
Creencia religiosa: Cristiana
Su creencia religiosa le genera conflictos personales: NO
Principales valores en la familia: Honestidad, honradez, amor, tolerancia y paciencia.
Principales valores personales: Amor, honestidad, solidaridad y honradez.
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: SI

Datos objetivos:
Hbitos especficos de vestido. (grupo social religioso): N/A
Permite el contacto fsico: SI
Presencia de algn objeto indicativo de determinados valores o creencias: NO
Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------------
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-

12.NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Datos subjetivos:
Trabaja actualmente: N/A Tipo de trabajo: N/A
Riesgos: N/A Cunto tiempo le dedica al trabajo: N/A
Esta satisfecho con su trabajo: N/A
Su remuneracin le permite cubrir sus necesidades bsicas y/o las de su familia: N/A
Est satisfecho (a) con el rol familiar que juega: N/A

Datos objetivos:
Estado emocional:
/calmada/ansiosa/enfadada/retrada/temerosa/irritable/inquieta/ eufrico:
Es una seora un poco inquieta, no puede estar tranquila, se la pasa con sus plantas o sus
mascotas que es con lo que se distrae.
Otros:----------------------------------------------------------------------------------------------
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13.NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES

RECREATIVAS

Datos subjetivos:
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre : RESOLVER SOPA DE LETRAS
Las situaciones de estrs influyen en la satisfaccin de esta necesidad: si, al no poder
hacer nada
Recursos en su comunidad para la recreacin: NO, solo en casa.
Ha participado en alguna actividad ldica o recreativa: NO

Datos objetivos:

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*Integridad del sistema neuromuscular:
Rechazo a las actividades recreativas: No, le gusta participar en ellas.
Estado de nimo. Aptico/aburrido/participativo: Participativo.
Otros: ----------------------------------------------------------------------------------------------

14.NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Datos subjetivos:
Nivel de educacin: 4 Primaria
Problemas de aprendizaje: Un poco mas lenta la retencin de datos y dificultad con las
matemticas.
*Limitaciones cognitivas: Dificultades en Tipo: Autismo
sus relaciones sociales y de aprendizaje.
Preferencias. leer/escribir: le gusta leer, es mas visual, prefiere escribir y leer
Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad: Si, conoce y usa su
diccionario
Sabe como utilizar estas fuentes de apoyo: si
Inters en el aprendizaje para resolver problemas de salud: NO
Otros: N/A

Datos objetivos:
Estado del sistema nervioso: Se le aplico la escala de Glasgow (CGS) dando una
puntuacin de 9, entrando en un parmetro moderado.
rganos de los sentidos: Ninguno de sus sentidos se encuentran afectados.
Estado emocional ansiedad, dolor: Alegra, felicidad. Se le aplica escala del estado de
nimo (EVEA).
Memoria reciente: Se le realizan preguntas de lo que hizo anteriormente, adems se le
dieron un par de palabras pidiendo que recordaras por lo menos 2 de 3 en menos de 10
minutos, pudo recordar todas por lo que su memoria reciente esta en buen estado.
Memoria remota: Se le pidi que recordara cosas de su infancia a lo que no pudo
responder, por lo que presenta un deterioro de la memoria remota.
Otras manifestaciones: ---------------------------------------------------------------------------
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b. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN DE NECESIDADES ALTERADAS:

Necesidad alterada Alteraciones
1.- Asama, se agita muy rpido
Respiracin/circulacin
2.- Comer y beber de Dieta baja en fibra y hierro, sensibilidad dental
manera adecuada.
3.- Eliminacin Heces duras, evacuacin escasa, dolor al evacuar.
4.- Moverse y mantener Cifosis, debilidad muscular, msculos flcidos, poca fuerza
una postura adecuada muscular, dificultad para caminar distancias largas,
temblores inducidos por el esfuerzo, dificultad de subir
escaleras o caminar en zonas irregulares.
8.- Mantener la higiene Falta de higiene.
corporal e integridad de
la piel.
9.- Seguridad Memoria remota, nivel de conciencia Obnubilacin.
10.- Comunicarse Intranquilidad, problemas familiares
11.- Actuar segn la Miedo a estar sola.
propia f
14.- Aprender Aprendizaje lento, menor retencin de informacin, dificultad
de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, problemas de
comprensin.

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 Necesidad alterada Orden de
priorizacin
1.- Respiracin/circulacin 1
3.- Eliminacin 2

8.- Mantener la higiene corporal e integridad de la piel. 3

9.- Seguridad 5
10.- Comunicarse 4
11.- Actuar segn la propia f 7
14.- Aprender 6

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