Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
KLU -
KE HALAMAN MUKA
? KE BLANGKO 1721 A2
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
Alamat Pegawai
PENYULUH KESEHATAN
PENATA TK.I / IIID PEREMPUAN
MASYARAKAT MUDA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA TK.I / IIID PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA TK.I / IIID PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA / IIIC PEREMPUAN
MASYARAKAT MUDA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA / IIIC PEREMPUAN
MASYARAKAT MUDA
PENATA LABORATORIUM
PENATA / IIIC PEREMPUAN
KESEHATAN PENYELIA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA / IIIC LAKI-LAKI
MASYARAKAT PENYELIA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA / IIIC PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA / IIIC PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
KESEHATAN PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA TK.I / IIIB KESEHATAN PELAKSANA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
LANJUTAN
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI
MASYARAKAT LANJUTAN
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
MASYARAKAT PERTAMA
TEKNISI ELEKTROMEDIS
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
PELAKSANA LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
PELAKSANA LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
PELAKSANA LANJUTAN
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PENATA MUDA / IIIA PELAKSANA PEREMPUAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
LANJUTAN
ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
PELAKSANA LANJUTAN
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
PELAKSANA LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI
PELAKSANA LANJUTAN
PENYULUH KESEHATAN
PENATA MUDA / IIIA MASYARAKAT PELAKSANA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENGATUR TK.I / IID PERAWAT PELAKSANA LAKI-LAKI
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR TK.I / IID PEREMPUAN
PELAKSANA
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR TK.I / IID PEREMPUAN
KESEHATAN PELAKSANA
NUTRISIONIS PELAKSANA
PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
LANJUTAN
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR TK.I / IID PEREMPUAN
KESEHATAN PELAKSANA
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR TK.I / IID PEREMPUAN
KESEHATAN PELAKSANA
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR TK.I / IID LAKI-LAKI
KESEHATAN PELAKSANA
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR / IIC PEREMPUAN
KESEHATAN PELAKSANA
PENATA LABORATORIUM
PENGATUR / IIC PEREMPUAN
KESEHATAN PELAKSANA
Jumlah Masa
Status Gaji Pokok Tunjangan Istri Tunjangan Anak
Anak Penghasilan
Tunjangan Tunjangan
Tunjangan Beras Tunjangan Lain JENIS HARTA
Struktural Khusus
- 67,500 - 19,669
- 270,000 - 20,385
- 135,000 - 26,184
- 202,500 - 23,282
- 202,500 - 34,636
- 67,500 - 17,172
- 270,000 - 17,619
- 69,760 - 5,558
180,000 202,500 - 40
180,000 67,500 - 64
180,000 67,500 - 24
TAHUN HARGA
KETERANGAN JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN PEROLEHAN
DAFTAR HARTA KE-5 DAFTAR KE
SUMINI
TRI
AJIPUTRANTO
DURSAM
SANIE DJAJANTO
ELISAE
SUMANDIE
UNTUNG P.
NANJAN
SENDONG
ANGGEN (alm)
CITRAE R.PAYU
ROBIN E.
DUMOEK
DARWISEM
SIGAN TAWAY
I WAYAN
SUKARYA
JUPRI
WARSIYANTA
ANGGOTA KELUARGA KE-1 ANGGOTA KELUARGA KE-
HUBUNGAN
TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NAMA TANGGAL LAHIR
KELUARGA
IBU RUMAH
6/12/1966 ISTRI BUDI 1/1/1983
TANGGA
ZAHRAN ALIF
10. APRIL1969 SUAMI SWASTA 30 JUNI 2007
RAMADHAN
JOENATHAN
SUAMI
RICKY PANDYA
5 JUNI 1953 SUAMI PENSIUNAN PNS HARATA DAVID 30 OTOBER 1989
I PUTU PUJIA
22 JULI 1967 SUAMI POLRI 8 OKTOBER 1994
ROBERTHA
HENDRO
SUAMI
PRIYANTO
GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOTA KELUARGA KE-3
HUBUNGAN HUBUNGAN
PEKERJAAN NAMA TANGGAL LAHIR
KELUARGA KELUARGA
GRACEILA
ANAK KANDUNG ANAK KANDUNG
JILLIAN AYANA
ADVENTUS 30 N0VEMBER
ANAK KANDUNG MAHASISWA ANAK KANDUNG
PRATAMA 1993
I MADE BAGUS
ANAK KANDUNG POLRI ADE PERMANA 4/1/2004 ANAK KANDUNG
PUTRA
KURNIA BAYU
ANAK KANDUNG ANAK KANDUNG
WARSIANTO
KE-3 ANGGOTA KELUARGA KE-4
HUBUNGAN
PEKERJAAN NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
KELUARGA
MAHASISWA
TELOE
MAHASISWA 4/19/1991 ANAK KANDUNG MAHSISWA
APRIWESA
MANNUEL
PELAJAR 11/24/2007 ANAK KANDUNG PELAJAR
DJAJANTO
MAHASISWA
SWASTA
PELAJAR
PNS LELEN NAPORA 11/13/1984 ANAK KANDUNG PNS
PELAJAR
PELAJAR
ANGGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN
NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
KELUARGA
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
PENGHASILAN
TARIF PPH FINAL
KOTOR / BRUTO
15% -
- 15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
15% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
15% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
0% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
5% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
5% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
5% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
0% -
15% -
15% -
5% -
5% -
5% -
5% -
5% -
0% -
1. Lembar 1 untuk KPP
LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
TAHUN TAKWIM
3. Lembar 3 untuk Pegawai
FORMULIR
1721 - A2 SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 1 3
RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NC
IA
NOMOR URUT
N
: 5 0
PE
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NG
: B E N D . D I N A S K E S E H A T A N K O T A
HA
NPWP BENDAHARA
SIL
: 0 0 3 9 8 9 0 5 0 7 1 1 0 0 0
AN
NAMA BENDAHARA
DA
: N O O R M A L I N A S A R I
N
ALAMAT BENDAHARA
PE : J A L A N T J I L I K R I W U T K M 5 , 5
NG
NAMAHIT PEGAWAI / PENSIUNAN : D E S S Y K R I S T I A N T I
UN
GA
NIP / NRP : 1 9 7 7 1 2 1 6 1 9 9 8 0 3 2 0 0 4
N
NPWPPP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 6 1 1 9 2 1 0 9 7 1 1 0 0 0
h
ALAMATPAPEGAWAI / PENSIUNAN : J L . T J I L I K R I W U T K M 5 , 5
SA
L / GOLONGAN
PANGKAT : P E N G A T U R / I I C
21
SE
JABATAN
BA
: P E N A T A L A B O R A T O R I U M K E S E H
GA
STATUS DAN JENIS KELAMIN
I
: KAWIN X TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. TUNJANGAN ISTERI 2 -
3. TUNJANGAN ANAK 3 -
PENGURANGAN
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 38,258,163
NAMA : N O O R M A L I N A S A R I
NIP/NRP : 1 9 8 4 0 3 1 6 2 0 0 8 0 2 2 0 0 1
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.49
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NOMOR : 500/FINAL/2014
N PW P : 1 6 - 1 1 9 - 2 1 0 - 9 - 7 1 1 - 0 0 0 (3)
Alamat : J L . T J I L I K R I W U T K M 5 , 5
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima - 0% -
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH -
Terbilang : # rupiah #
*) Lihat petunjuk pengisian
N PW P : 0 0 - 3 9 8 - 9 0 5 - 0 - 7 1 1 - 0 0 0
Nama : B E N D . D I N A S K E S E H A T A N
K O T A
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah NOORMA LINASARI
apabila diisi dengan lengkap dan benar. NIP 198403162008022001
F.1.1.33.02
SPT TAHUNAN
###
TAHUN PAJAK
1770 S
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN : 2 0 1 3
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE -
NPWP : 1 6 1 1 9 2 1 0 9 7 1 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E S S Y K R I S T I A N T I
IDENTITAS
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I KLU : -
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1 38,258,163
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 697,900
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)
18
PAJAK
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
G. LAMPIRAN
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP : D E S S Y K R I S T I A N T I
NPWP : 1 6 1 1 9 2 1 0 9 7 1 1 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
1770 S - I
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 3
FORMULIR
NPWP : 1 6 1 1 9 2 1 0 9 7 1 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E S S Y K R I S T I A N T I
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
2. WARISAN
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BEND.DINAS KESEHATAN
1. 00.398.905.0-711.000 500 31/12/2014 PPh PASAL 21 697,900
KOTA PALANGKA RAYA
2.
3.
4.
5.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
1770 S - II 1 3
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
FORMULIR
NPWP : 1 6 1 1 9 2 1 0 9 7 1 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E S S Y K R I S T I A N T I
4 HADIAH UNDIAN
12 DIVIDEN
4
5
dst
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 3
PERHATIAN :
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'
BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H. -
IDENTITAS
DESSY KRISTIANTI
NAMA WAJIB PAJAK I.02 :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 41,841,501
Pengurangan
2
(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,583,338
Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ K/ K/I/
3 A.03 0 A.04 A.05 3 A.06 24,300,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01 31 - 12 - 2014
dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
tarif dpp dpp s.d. pph pph s.d.
5% 50,000,000 50,000,000 2,500,000 2,500,000
15% 200,000,000 250,000,000 30,000,000 32,500,000
25% 250,000,000 500,000,000 62,500,000 95,000,000
30%
LAKI-LAKI KAWIN 0
PEREMPUAN TIDAK KAWIN 1
2
3