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Prod. v.16 n.1 So Paulo jan./abr. 2006
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Gesto do Conhecimento na anlise de falhas: Curriculum ScienTI
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Dagoberto Alves de Almeida; Fabiano Leal; Alexandre Ferreira de

Pinho; Liliane Dolores Fagundes
Universidade Federal de Itajub
RESUMO
O desempenho das empresas em ambientes concorrenciais encontra-se cada vez mais relacionado com a
capacidade das empresas em produzir, armazenar e disseminar conhecimento. Esta importncia
intensificada quando o conhecimento usado para a anlise de falhas, com o objetivo de evitar a
ocorrncia de problemas e aumentar a confiabilidade dos sistemas. Dentro deste contexto o presente
trabalho apresenta a aplicao da Gesto do Conhecimento para a anlise de falhas em uma empresa
distribuidora de energia eltrica. O foco deste artigo a apresentao de um modelo para mapeamento
de falhas e de um sistema de informao que operacionaliza o mtodo. Tal sistema auxilia na construo
das rvores de falhas, no armazenamento de documentos, fotos e descries relacionadas para cada
rvore de falhas desenvolvida. Em suma, este trabalho apresenta uma aplicao prtica da Gesto do
Conhecimento que enseja uma metodologia nova e de uso comprovado.
Palavras-chave: Gesto do Conhecimento, Sistemas de Informao, Anlise de Falhas.
ABSTRACT
The managerial excellence is based on the company competence to produce, store and disseminate
knowledge. Such an importance is even more justified by the use of knowledge to analyze failures in
order to avoid undesirable consequences and guarantee the system reliability. In this context, this article
presents a Knowledge Management application in an electric energy company. The main aim of this
article is to present a method for mapping failures through an information system. This system provides
failure trees, which storage photos, procedures, management descriptions of failures and, to avoid
relapse, previous ways of solutions. In short, this work provides a practical application of the Knowledge
Management approach to the failure analysis subject.
Key words: Knowledge Management, Information System, Failure Analysis.
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INTRODUO
O presente trabalho tem como propsito o processo de anlise de falhas em uma empresa distribuidora
de energia eltrica, utilizando para isto um modelo para mapeamento de falhas e um modelo de sistema
de informao. A anlise de falhas embora seja um tema largamente debatido na literatura relativa
confiabilidade de sistemas, ou mesmo na abordagem da Qualidade Total com os mapas de causa e efeito,
ainda apresenta alguns campos de inovao. Por exemplo, este artigo considera a dinmica dos estgios
de converso do conhecimento com vistas externalizao do conhecimento tcito, individual de cada
especialista, em conhecimento explcito, disponvel coletivamente para toda a organizao. Neste
aspecto, o artigo apresenta uma contribuio relevante em termos da aplicao Gesto do Conhecimento
em uma empresa do setor eltrico.
A Gesto do Conhecimento vem tendo especial ateno pelas empresas do setor eltrico, haja vista o
Seminrio Nacional de Gesto da Informao e do Conhecimento no Setor de Energia Eltrica (Sinconee)
que se encontra em sua VI edio (www.sinconee.com.br).
Karsak et al. (2002) alertam para o fato que a competitividade global estimulou as empresas a buscarem
nveis mais altos de qualidade para seus produtos ou servios. Desta forma, a anlise das falhas
representou, em muitos casos, a garantia de sobrevivncia das empresas, tamanha a vigilncia e a
cobrana da sociedade. Ainda neste sentido, Dikmen et al. (2004) salientam que o sucesso de uma
organizao depende principalmente de como ela utiliza seus recursos para satisfazer os clientes. Para
utilizar os recursos, tanto humanos como tcnicos, adequadamente, necessrio primeiramente
identificar e analisar os problemas, ou seja, as falhas que existem em determinado bem ou servio. Mais
especificamente, para buscar a soluo da conseqncia indesejada necessrio atuar a partir de seus
fatores causadores.
Segundo Ganim (2003), a gesto de falhas de uma empresa est diretamente ligada ao incremento da
produtividade, permitindo a adequada alocao dos recursos em busca de maior qualidade. A prpria
reviso tarifria solicitada junto ao agente regulador (ANEEL), que estabelece o processo de reviso dos
valores das tarifas das empresas que detm concesso pblica para prestar servio de distribuio de
energia eltrica, contempla esta questo. Caso os ganhos de eficincia das distribuidoras sejam maiores
que os projetados na reviso, elas podero se apropriar da diferena entre o resultado estimado e o
efetivamente realizado. Em resumo, ao melhorar sua produtividade, as distribuidoras podem aumentar
seu ganho financeiro.
Com as empresas do setor de energia eltrica a cobrana pela qualidade dos servios, alm de ser
realizada pelos clientes, tambm realizada pela Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL), com base
em indicadores cada vez mais rigorosos.
O trabalho em questo tem como objetivo principal apresentar uma metodologia para o mapeamento do
processo de formao de falhas em concessionrias de distribuio de energia eltrica. Tambm
objetivo deste trabalho apresentar um modelo de sistema de informao que auxilie na aplicao da
metodologia. Tal sistema de informao contempla a anlise de falhas atravs de diagramas de causa e
efeito que foram construdos atravs de reunies com funcionrios de diversos departamentos da
empresa em questo. Este sistema prope o uso de informaes (documentos, descries, fotos)
associadas a cada etapa da rvore de falhas, a fim de possibilitar organizao reconhecer a arquitetura
das falhas. A gesto deste conhecimento se aplica a treinamentos e a tomada de decises, focando evitar
a reincidncia destas falhas. Por conseguinte, para a anlise das falhas foram utilizados o conhecimento e
experincia de alguns especialistas, profissionais da prpria empresa e tambm de profissionais da rea
acadmica, membros da equipe executora do projeto base desta pesquisa.
Os primeiros itens do trabalho apresentam uma reviso do atual estado da arte com relao Anlise de
Falhas, Gesto do Conhecimento e a Sistema de Informao. Logo em seguida, apresentado o Modelo
de Mapeamento de Falhas, que permite colocar em prtica as formas de converso do conhecimento, as
quais so tambm apresentadas atravs do modelo de Nonaka e Takeuchi. Para auxiliar na
operacionalizao de tal metodologia para anlise de falhas proposto um Modelo de Sistema de
Informao. Tal modelo e um exemplo de mapeamento (rvore de falha) so apresentados. Para finalizar
o artigo, esto as concluses tiradas com a realizao do trabalho.
ANLISE DE FALHAS
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A distribuio de energia eltrica, como qualquer outro servio, pode conter falhas durante sua prestao.
No entanto, conforme o destacado por Almeida et al. (2004), falhas mais graves, como a interrupo,
podem gerar grandes prejuzos, cuja peculiaridade no comum a outros tipos de prestaes de
servios. O prejuzo aqui mencionado no significa apenas a quantidade de dinheiro que a distribuidora
deixa de receber quando a carga interrompida. Os mesmos autores ainda relatam que a falha pode
atingir grandes propores se afetar indstrias que tenham sua produo comprometida e que possam
mover processos judiciais, implicando em penalizaes financeiras contra a concessionria. Piores ainda
so os casos em que as interrupes no fornecimento de energia possam afetar a vida humana, por
exemplo, se a energia for interrompida para um hospital ou para a residncia de um indivduo que utilize
um aparelho de sobrevida, como um pulmo artificial.
Alguns conceitos so importantes quando realizada uma anlise de falhas. Alguns deles so
apresentados a seguir.
Segundo o Comit de Distribuio (1982), a falha em sistemas de distribuio corresponde a todo evento
que produz a perda de capacidade de um componente ou sistema desempenhar sua funo, levando-os
condio de operao inadmissvel. Dentre as falhas no fornecimento de energia eltrica, a interrupo do
fornecimento de energia apresenta alta gravidade e influencia negativamente os ndices de continuidade
(Almeida et al., 2004).
De acordo com Rausand e Oien (1996), a falha representa um conceito fundamental para a anlise de
confiabilidade, sendo a falha definida por estes autores como sendo o trmino da habilidade de um item
para o desempenho de uma requerida funo. De acordo com o IEC 50 (1990), International
Electrotechnical Commission, a falha o evento onde a funo requerida interrompida, excedendo os
limites aceitveis, enquanto a falta o estado de um item caracterizado pela impossibilidade de
desempenhar uma requerida funo, excluindo as situaes de parada por manuteno preventiva (ou
aes programadas) e paradas por falta de recursos externos. A falta , portanto, um estado
conseqente.
Rausand e Oien (1996) relatam que as falhas so sempre classificadas em modos de falhas. Segundo os
autores, modo de falha pode ser definido como o efeito pelo qual uma falha observada em um item que
falhou, ou seja, como ns podemos observar o defeito. Nunes (2001) define modo de falha como sendo
a maneira pela qual um determinado item deixa de executar sua funo.
Outro conceito importante quando as falhas esto sendo analisadas a "causa de falhas". De acordo com
o IEC 50 (1990), a causa da falha pode ser definida como sendo a circunstncia, durante o projeto,
manufatura ou uso, na qual tenha conduzido falha. A causa da falha parte necessria da informao
para evitar a falha ou sua reincidncia.
Uma das formas para realizar a anlise das falhas atravs do mapeamento das mesmas. O
mapeamento consiste em ilustrar o processo de formao de falhas. Para o mapeamento de falhas
proposto neste artigo, pesquisou-se uma ferramenta de anlise causa e efeito que permitiria realizar o
mapeamento. Deste modo, trs ferramentas foram estudadas: Fault Tree Analysis (FTA), Event Tree
Analysis (ETA) e o Diagrama de rvore ou Diagrama Sistemtico.
A primeira tcnica estudada com o objetivo de auxiliar no mapeamento foi a Fault Tree Analysis (FTA). De
acordo com Hammarberg e Nadjm-Tehrani (2003), a FTA um modelo grfico que parte de um modo de
falha denominado "evento de topo", buscando as causas diretas da ocorrncia do evento. A FTA
possibilita tambm a estimativa de probabilidade com que determinada falha pode ocorrer, ou seja,
realiza uma anlise quantitativa. Apesar desta ferramenta ter se mostrado conveniente para encontrar as
causas que desencadeavam o processo de formao de falhas, a pesquisa teve continuidade para
verificar a existncia de outras tcnicas de causa e efeito que pudessem auxiliar na etapa de diagramao
e posterior seleo da mais adequada.
A segunda ferramenta que pareceu adequada foi a Event Tree Analysis (ETA). Segundo Alberton (1996),
na ETA desenvolve-se um esboo da estrutura da anlise de eventos com cenrios de perigo, sendo
bastante semelhante FTA, mas enquanto esta ltima apresenta uma rvore lgica orientada
verticalmente, a ETA orientada horizontalmente. Uma outra diferena da ETA em relao FTA que
na ETA, durante a diagramao, so utilizadas as possibilidades de amortecer o evento inicial. Nesta
tcnica tambm pode ser calculada a probabilidade de ocorrncia de determinado evento.
A terceira ferramenta de anlise de causa e efeito pesquisada foi o Diagrama Sistemtico de Causa e
Efeito, uma das Sete Novas Ferramentas da Qualidade. Este diagrama permite mapear toda a srie de
acontecimentos que devem ocorrer para que determinada falha ocorra. Devido simplicidade de sua
utilizao e do mesmo atender o objetivo da diagramao, ele foi selecionado para esta etapa do
trabalho. Vale ressaltar que o objetivo realizar uma anlise qualitativa, e no quantitativa, o que
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justifica a no adoo da FTA ou da ETA.
Durante a pesquisa para seleo de uma ferramenta para a diagramao teve-se contato com as Sete
Novas Ferramentas da Qualidade. Dentre estas ferramentas o Diagrama de Afinidades foi identificado
como instrumento til para auxiliar na padronizao das falhas, uma vez que atravs dele possvel
organizar dados de acordo com a relao natural entre os mesmos.
Como o Diagrama de Afinidade e o Diagrama de rvore foram ferramentas selecionadas para a realizao
do trabalho, so mostrados mais detalhadamente nos subitens a seguir.
Diagrama de Afinidade
O Diagrama de Afinidade, segundo Mizuno (1993), esclarece problemas ou situaes importantes, cujo
estado inicial confuso, desordenado ou inexplorado. Karsak et al. (2002) esclarece que em coletas de
dados verbais sobre determinado problema, o Diagrama de Afinidade permite o agrupamento dos
mesmos em diversos conjuntos segundo suas afinidades e relaes naturais. Deste modo, consegue-se
uma maior compreenso da situao e sua considerao sob novos enfoques, estimulando a criatividade
e o surgimento de novas idias.
De acordo com He et al. (1996) e Anjard (1995), o Diagrama de Afinidade uma ferramenta de
brainstorming, utilizada para agrupar fatos, opinies, idias, de acordo com alguma forma de afinidade
natural. Esta ferramenta coleciona um grande nmero de idias, opinies, informaes e organiza estes
dados, agrupando atravs de um relacionamento natural entre cada item.
A idia do Diagrama de Afinidades converge para o trabalho em equipe, j que o problema de

organizao de idias aparece quando vrias pessoas se manifestam sobre um mesmo tema. O processo
de agrupamento lento, pois preciso captar a essncia de cada uma das idias, em cada um dos
dados. , portanto, conveniente que se esteja bem seguro de que o tema adequado a esse tipo de
trabalho. Esta atividade de agrupamento est representada na Figura 1.
Um mesmo evento pode ser definido por diversos nomes ai (i = 1 at n) pelos departamentos, conforme
mostra a figura 1. Compete equipe definir o evento e nome-lo por um nome padro (falha A).
Definidas as falhas, estas so ento agrupadas de acordo com suas afinidades (grupo C, contendo a falha
A e B).
No trabalho realizado, as falhas foram agrupadas em Grupos de Falhas, assim como foram criados
Origens de Causas. Esta questo ser discutida no item "Modelo de Mapeamento de Falhas", do presente
artigo.
Diagrama de rvore
A apresentao da falha, no presente trabalho, e seu encadeamento lgico com suas causas se do
atravs do Diagrama de rvore. De acordo com He et al. (1996) e Karsak et al. (2002), o Diagrama de
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rvore ou Diagrama Sistemtico utilizado de maneira top-down, para detalhar uma falha em sucessivos
nveis.
O Diagrama de rvore representa acontecimentos na forma de uma rvore e seus galhos. De acordo com
Mizuno (1993), quando se seleciona os meios para alcanar uma meta, necessrio estabelecer os meios
secundrios para este fim; ento os meios principais se tornam as metas dos meios secundrios. Este
comportamento demonstra a dualidade dos componentes intermedirios da rvore.
O uso de um diagrama de causa e efeito (Diagrama de Ishikawa, ou "espinha de peixe") simples e

eficaz, porm apresenta algumas dificuldades, sobretudo quando existe um nmero elevado de causas.
Nestes casos, uma possvel soluo ordenar as causas e os efeitos na forma de um Diagrama de
rvore. Este diagrama, que expressa as causas e seus efeitos denominado Diagrama Sistemtico de
Causa e Efeito, e ser utilizado neste trabalho.
Como ser mostrado no decorrer do trabalho, estas ferramentas auxiliaro durante a prtica de Gesto
do Conhecimento na empresa em questo.
GESTO DE CONHECIMENTO
Consideraes iniciais
Segundo Sveiby (1998), a Gesto do Conhecimento (GC) pode ser entendida, basicamente, como "a arte
de gerar valor a partir de bens intangveis da organizao". Adams e Freeman (2000) definem GC como a
gesto que encara conhecimento como algo construdo ativamente em um ambiente social. Outra
possvel definio para a GC pode ser apresentada como o conhecimento coletivo de uma organizao, e
no apenas estoque de dados ou informaes. Este conhecimento coletivo inclui experincias,
habilidades, dados e informaes (Shockley III, 2000). J Silveira (2004) cita que a "Gesto do
Conhecimento , antes de tudo, uma nova forma de se trabalhar, uma nova cultura organizacional, na
qual o ambiente e os valores permitam gerar a motivao necessria aprendizagem, ao
compartilhamento ou mesmo transferncia e aplicao do conhecimento."
Xu e Quaddus (2005) alertam para o fato que a mudana de uma economia baseada em recursos para
uma economia baseada em conhecimento est fazendo com que as organizaes voltem suas atenes
para o gerenciamento e a maximizao do mais importante bem que elas possuem: o conhecimento.
Ainda neste sentido, Laudon e Laudon (2004) afirmam que na economia da informao, competncias
essenciais baseadas em conhecimento so patrimnio-chave da organizao. Fabricar produtos ou
servios exclusivos ou produzi-los a custo mais baixo que os concorrentes baseia-se em conhecimento
superior dos processos de produo. Saber como fazer coisas eficazes e eficientemente, utilizando
mtodos que outra organizao no consiga copiar, fonte primria de lucro e fator de produo que no
pode ser comprado em mercado externo.
medida que o conhecimento se torna um patrimnio essencial e estratgico, o sucesso organizacional

depende cada vez mais da capacidade da empresa de produzir, reunir, armazenar e disseminar
conhecimento. Como alertado por Srdoc et al. (2005), a qualidade de qualquer produto ou servio
depende significativamente do conhecimento. Isto significa que atravs do conhecimento as empresas
tornam-se mais eficazes e eficientes na utilizao que fazem de seus escassos recursos. Por outro lado,
sem conhecimento tornam-se menos eficientes e eficazes no emprego de seus recursos e, por fim,
fracassam.
Conhecimento tcito e conhecimento explcito
Nonaka e Takeuchi (1997) classificaram o conhecimento humano em dois tipos: conhecimento tcito e
conhecimento explcito. De acordo com estes autores o conhecimento tcito corresponde a conhecimento
pessoal embutido em experincia individual e envolve fatores intangveis como crenas pessoais,
perspectivas e o sistema de valores, ou seja, um componente crtico do comportamento humano. Os
mesmos autores ainda definem conhecimento explcito como sendo o conhecimento que pode ser
articulado em linguagem formal, o que inclui sentenas gramaticais, expresses matemticas,
especificaes e manuais.
Formas de converso do conhecimento
Nonaka e Takeuchi (1997) ainda citam a existncia de quatro formas de converso do conhecimento:
socializao, externalizao, combinao e internalizao.
Socializao (de tcito para tcito): o processo atravs do qual experincias so compartilhadas e
o conhecimento tcito ou modelos mentais e habilidades tcnicas so criados. Na prtica da vida
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das empresas um indivduo poderia adquirir conhecimento tcito de algum colega at mesmo sem o
uso da linguagem, usando de imitao, observao e prtica, atravs de treinamento no local de
trabalho, sesses informais, brainstorms e interaes com os clientes.
Externalizao (de tcito para explcito): este modo de converso permite a criao de novos e
explcitos conceitos. Envolve, no caso das empresas japonesas, a articulao do conhecimento tcito
em explcito atravs do uso freqente de metforas, analogias, conceitos, hipteses e modelos. Esta
prtica seria importante por facilitar a comunicao dos conhecimentos tcitos que, normalmente,
so de difcil verbalizao. A prpria escrita um ato de converso de externalizao. Leite (2001)
alerta para o fato que geralmente ao externalizar usa-se de expresses inadequadas, inconsistentes
e insuficientes. No entanto, tais discrepncias e diferenas entre imagens e expresses promovem
reflexo e interao entre indivduos.
Combinao (de explcito para explcito): este seria o processo preferido no Ocidente, na medida em
que se baseia na troca de informaes explcitas e no paradigma da tecnologia de informao.
Envolve, pois, bastante o uso de mdias como documentos, reunies formais, conversas telefnicas
e, tambm, o de redes computadorizadas. Leite (2001) cita como exemplos deste tipo de converso
de conhecimento o caso do ensino em escolas, cursos de MBA e treinamentos.
Internalizao (de explcito para tcito): este ltimo mtodo seria semelhante ao do "learning by
doing" em que os membros da organizao passariam a vivenciar o resultado prtico do novo
"conhecimento", ou seja, desenvolveriam um conhecimento operacional.
Modelo de cinco fases do processo de criao do conhecimento organizacional
Como o presente trabalho rene um grupo de especialistas com o objetivo de criar conhecimento
organizacional interessante mostrar aqui o modelo que Nonaka e Takeuchi (1997) desenvolveram para
o processo de criao do conhecimento organizacional.
O modelo, mostrado na Figura 2, composto de cinco fases: (a) Compartilhamento do conhecimento

tcito; (b) Criao de conceitos; (c) Justificao dos conceitos; (d) Construo de um arqutipo; (e)
Difuso interativa do conhecimento.
O modelo mostrado na Figura 2 tem incio com o compartilhamento do conhecimento de cada indivduo
que precisa ser amplificado para toda a organizao. O segundo passo do modelo consiste na converso
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do conhecimento compartilhado em conhecimento explcito na forma de um novo conceito. A terceira fase

tem por objetivo justificar o novo conceito e determinar se realmente vale a pena perseguir o novo
conceito. Na quarta fase, se aprovados, os conceitos so convertidos em um arqutipo, que pode assumir
a forma de um prottipo no caso do desenvolvimento de um produto "concreto" ou em um mecanismo
operacional no caso de inovaes "abstratas". Finalmente, a ltima fase amplia o conhecimento criado,
por exemplo, em uma diviso, a outras divises ou at a componentes externos, constituindo a difuso
interativa do conhecimento.
Gesto do Conhecimento e Tecnologia da Informao
Apesar da troca de conhecimento no ser algo comum nas empresas, o processo de codificar e transmitir
conhecimentos j uma tradio. Exemplo disto so os programas de treinamento e desenvolvimento, as
polticas organizacionais, os relatrios e os manuais (Leite, 2001). Mas conforme o mencionado por Alavi
e Leider (1999) o que novo na rea de gesto do conhecimento o potencial de utilizar tecnologias de
informao modernas. Fato tambm abordado por Silveira (2004): "A tecnologia da informao possibilita
que o conhecimento de uma pessoa ou de um grupo seja extrado, estruturado e utilizado por outros
membros da organizao e por seus parceiros de negcios, no mundo todo. A tecnologia ajuda tambm
na codificao do conhecimento e, ocasionalmente, at mesmo em sua gerao." Desta forma, podemos
resumir que os sistemas de informao podem promover aprendizagem organizacional capturando,
codificando e distribuindo tanto o conhecimento explcito quanto o tcito. Uma vez que a informao
tenha sido coletada e organizada em um sistema, pode ser utilizada muitas vezes. O conhecimento pode
ser preservado como memria organizacional, para treinar futuros funcionrios ou ajud-los no processo
de deciso.
A tecnologia da informao tem papel importante na Gesto do Conhecimento, como habilitadora de

processos de negcios que visam criar, armazenar, disseminar e aplicar conhecimento. exatamente
dentro deste contexto que surge o Knowledge Management Systems (KMS). Xu e Quaddus (2005)
caracterizam o KMS como sendo uma maneira mais eficiente e sistemtica de gerenciar conhecimento,
que envolve a utilizao de tecnologia de informao e outros recursos organizacionais para gerenciar o
conhecimento estrategicamente.
SISTEMA DE INFORMAO
Sistema de informao (SI) o processo de transformao de dados em informaes que so utilizados
na estrutura decisria da empresa. Segundo Laudon e Laudon (2004), um SI pode ser definido como um
conjunto de componentes inter-relacionados para coletar, recuperar, processar, armazenar e distribuir
informao com a finalidade de facilitar o planejamento, o controle, a coordenao, a anlise e o processo
decisrio em empresas e organizaes. Estes sistemas tm como atividades bsicas: entrada,
processamento e sada.
Na atividade de entrada, so captados dados de fora ou de dentro da organizao e estes so colocados

diretamente em um sistema de computadores. Dado qualquer elemento identificado em sua forma
bruta que por si s no conduz a uma compreenso de determinado fato ou situao (O'BRIEN, 2001).
Esses dados so organizados, analisados e manipulados atravs de clculos, comparao, resumos e

classificao, objetivando uma forma de disposio mais significativa e til na fase do processamento.
Em seguida, na atividade de sada, so transmitidas as informaes e os resultados do processamento a

locais onde sero usados para tomada de deciso. Define-se informao como o significado que o homem
atribui a um determinado dado por meio de convenes e representaes (LAUDON & LAUDON, 2004).
Toda informao, portanto, deve gerar uma deciso, que, por sua vez, desencadear uma ao. A
informao constitui-se em suporte bsico para toda atividade humana e todo o nosso cotidiano um
processo permanente de informao. No caso das organizaes, conhecer seus problemas, buscar
alternativas para solucion-los, atingir metas e cumprir objetivos requer conhecimento e, portanto,
informao.
O software de mapeamento de falhas, especificamente desenvolvido para auxiliar o processo de

mapeamento, na dinmica do grupo de trabalho, ser apresentado nos tpicos seguintes.
No prximo item inicia-se a exposio da metodologia utilizada no desenvolvimento do presente trabalho.
METODOLOGIA
Este tpico contextualizar a pesquisa em questo de acordo com diferentes formas de classificao.
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Segundo Silva e Menezes (2002), as formas de classificar uma pesquisa so: quanto aos procedimentos
adotados; quanto natureza; quanto forma de abordagem; e quanto aos objetivos.
O procedimento metodolgico utilizado foi a pesquisa-ao. Coughlan e Coghlan (2002) caracterizam a

pesquisa-ao como sendo o mtodo no qual o investigador torna-se parte do ambiente estudado com o
objetivo de resolver problemas organizacionais. Segundo os mesmos autores, a pesquisa-ao um
mtodo de pesquisa que tem como objetivos tomar ao sobre algum fato e ao mesmo tempo criar
conhecimento sobre esta ao. Para facilitar na conduo da pesquisa-ao foi utilizado o modelo de
mapeamento mostrado na Figura 3, e para a concretizao de cada um dos passos do modelo foram
utilizados os seguintes instrumentos de coleta de dados: a observao direta, a pesquisa direta a
documentos e dados da empresa e entrevistas durante as reunies com os especialistas para
mapeamento das falhas.
Quanto sua natureza, esta pesquisa se caracteriza como aplicada, que, segundo Silva e Menezes
(2002), gera conhecimentos e solues para problemas especficos.
Em relao forma de abordagem, esta pesquisa se classifica como qualitativa. Para Glazier e Powell
(1992) a melhor maneira de entender o que significa pesquisa qualitativa determinar o que ela no .
Deste modo, os autores definem que ela no um conjunto de procedimentos que depende fortemente
de anlise estatstica para suas inferncias ou de mtodos quantitativos para a coleta de dados.
Quanto aos objetivos, Gil (1996) segue uma classificao embasada em trs modalidades: exploratria,
descritiva e explicativa. Desta forma, entende-se a presente pesquisa, de acordo com a classificao de
Gil (1996), como exploratria, pois tem por caracterstica aprofundar idias ou, ainda, novas descobertas
acerca do assunto.
O prximo tpico apresentar o modelo que ilustra a maneira como os trabalhos de campo da pesquisa
foram conduzidos.
MODELO DE MAPEAMENTO DE FALHAS
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Srdoc et al. (2005) reforam em seu estudo a importncia de capturar o conhecimento dentro de uma
organizao para aumentar a qualidade do produto ou servio fornecido por ela. No caso deste trabalho,
o conhecimento foi capturado atravs de um modelo de mapeamento de falhas. A Figura 3 apresenta o
modelo desenvolvido e utilizado para o mapeamento de falhas. Este mapeamento apresenta como
resultado as rvores de falhas com os ns (partes constituintes das rvores representadas por crculos)
padronizados e parametrizados.
Conforme ilustrado no diagrama de etapas da Figura 3, o modelo est assim dividido:
a) Formao da equipe
O mapeamento de falhas constitui um trabalho de equipe envolvendo pesquisadores da rea acadmica e

tambm membros da prpria organizao. Este grupo foi composto por cinco especialistas que trabalham
em diferentes setores da empresa e uma equipe da Unifei (membros da Engenharia Eltrica e da
Engenharia de Produo). Foi exigido que estes funcionrios fossem de reas diferentes, pois a inteno
era a obteno de diagramas com descries bastante amplas do tema. Portanto, foi conveniente a
formao de uma equipe multidisciplinar e multidepartamental. Foram realizados 12 encontros ao longo
de 6 meses, durante o ano de 2004.
b) Conceituao de "falha" e "causa"
Aps a formao da equipe, tornou-se necessrio esclarecer aos membros da equipe os conceitos de
falha e causa, para evitar problemas do mau uso das duas expresses. Esta etapa foi fundamental para a
construo da lgica da rvore.
c) Padronizao de falhas
Para o levantamento das falhas e suas causas foram realizados brainstormings com os membros do
grupo. Conforme o descrito por Almeida et al. (2004a), inicialmente a equipe atravs de um diagnstico
definiu as falhas do processo. Logo aps, com a finalidade de agrupar falhas que apresentam impactos
semelhantes para o consumidor, foram criados quatro Grupos de Falhas: Interrupo do Fornecimento de
Energia, Grupo IP (Iluminao Pblica), Qualidade Tcnica da Energia, Qualidade do Atendimento. Isto
significa que todas as falhas que ocasionam interrupo no fornecimento de energia eltrica, por
exemplo, foram agrupadas no primeiro grupo. Todas as que esto relacionadas com problemas na
iluminao pblica se concentram no segundo grupo. As falhas que afetam a qualidade tcnica da
energia, como oscilaes de tenso, se concentram no terceiro grupo. Finalmente, todas as falhas
relacionadas com deficincias no atendimento aos clientes foram agrupadas no quarto grupo. A Figura 4
mostra o Diagrama de Afinidades obtido nesta etapa.
A padronizao, mais do que a montagem de grupos, significou a criao de uma semntica da falha
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(nome e descrio).
Fagundes e Almeida (2005) e Fagundes (2005) relatam que nesta fase inicial houve a utilizao de trs
formas de converso do conhecimento: socializao, externalizao e combinao. A socializao ocorreu
atravs das sesses de brainstorming. Os funcionrios relataram nestas sesses as falhas mais ocorridas
em cada setor de acordo com a experincia de cada um. A combinao ocorreu principalmente atravs da
utilizao dos documentos existentes na empresa e que de alguma forma traziam registros referentes s
falhas ocorridas. Tambm a combinao ocorreu devido a reunies formais. O registro de todas as
informaes adquiridas nas sesses de brainstorming, nos documentos e nas reunies formais, que
geraram a Figura 4, implicou no uso da externalizao.
d) Definio das origens das causas
Ainda utilizando a idia do Diagrama de Afinidades, foram definidas as origens das causas. As origens so
grupos, com caractersticas afins, que originam todos os efeitos subseqentes, at a conseqncia final, a
falha.
Esta definio permite criar uma convergncia dos ramos da rvore at as origens padronizadas de
causas. O Quadro 1 representa as origens definidas.
Cada origem apresenta caractersticas comuns entre as causas, apresentando, portanto, similaridades
nas intervenes gerenciais.
Fagundes (2005) e Fagundes e Almeida (2005) citam que nesta etapa tambm ocorreram as seguintes
formas de converso do conhecimento: socializao, externalizao e combinao. A socializao ocorreu
atravs das sesses de brainstorming. Os funcionrios expuseram as origens que desencadearam o
processo de formao das falhas mais ocorridas, de acordo com a experincia de cada um. A combinao
ocorreu atravs da utilizao dos documentos existentes na empresa e que de alguma forma traziam
registros referentes origem das falhas. Tambm a combinao ocorreu devido a reunies formais. O
registro de todas as informaes adquiridas nas sesses de brainstorming, nos documentos e nas
reunies formais, que geraram a Tabela 1, caracteriza o uso da externalizao.
e) Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito
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Como mencionado anteriormente, trs tcnicas de anlise de causa-efeito foram pesquisadas para
verificao da eficcia na etapa de diagramao: a Fault Tree Analysis (FTA), a Event Tree Analysis (ETA)
e o Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito. Esta ltima foi a selecionada para a realizao da
diagramao, por motivos explicados no item "Anlise de Falhas" do presente trabalho.
Atravs desta etapa foi possvel o desenvolvimento de diagramas que ilustram a arquitetura do processo
de formao das falhas.
Quanto construo do Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito, pode-se dizer que este se caracterizou
por um processo trabalhoso e lento. Sua construo foi evolutiva, isto , acompanhou a evoluo da
equipe no entendimento do tema.
O Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito, utilizado neste trabalho, apresenta um comportamento dual
dos ns. Cada n intermedirio (meio da rvore) assume um papel de causa/efeito. O n inicial (cabea
da rvore) apresenta identidade nica, de falha (efeito). Os ns finais (ps das rvores) tambm
apresentam uma identidade nica, de causa, conforme mostra a Figura 5.
Cada n da rvore e suas conexes foram ento parametrizados, sendo caracterizados por um conjunto
de informaes. Importante salientar que apenas nos ns finais foram parametrizadas as origens.
Deve-se destacar ainda que a anlise do gestor ocorreu da cabea da rvore para os ps da rvore. A
atuao gerencial seguir em sentido contrrio.
Cada n da rvore, seja o n falha (cabea da rvore), os ns causa/efeito (meio da rvore) ou os ns

causa (ps da rvore), foram parametrizados com informaes padres, tais como mostrado na Figura 5:
i) n falha (F)
Nos ns falha foram definidos o seu cdigo (i), nome e descrio, o grupo ao qual pertence (conforme
mostra Figura 4) e os seguintes fatores:
Fator Potencial de Dano (Gi): fator que representa o potencial de dano da falha ao sistema,
variando de 1 (menor dano) a 9 (maior dano). O potencial de dano registra uma caracterstica
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intrnseca da falha.
Fator de Sazonalidade (Si): fator que pondera a caracterstica intrnseca da falha referente ao seu
potencial de dano, de acordo com perodos sazonais. Pode-se citar como exemplo o perodo
chuvoso, que pode agravar o potencial de dano de uma determinada falha.
Fator Horrio (Hi): fator que pondera o potencial de dano da falha, de acordo com os perodos do
dia. Pode-se citar como exemplo a diviso do dia em trs perodos: leve, mdio e pesado. Esta
classificao permite atribuir um peso maior ao dano de uma determinada falha quando esta ocorre
no horrio "de pico" do sistema.
Fator de Deteco (Di): fator que descreve a poltica de manuteno adotada, ou seja, a avaliao
conceitual da poltica de manuteno vigente do sistema gerador de falhas. Este fator varia de 1 a
9, conforme apresenta a Figura 6. A questo da deteco, assim como o potencial de dano, so
retratadas na tcnica da Anlise dos Efeitos e Modos de Falhas (FMEA Failure Mode and Effects
Analysis) (HELMAN & ANDREY, 1995).
ii) n intermedirio (C/E)
Nos ns intermedirios foram definidos o cdigo (r), nome e descrio, e por fim o Fator de Deteco
(Dr). Este fator depende das facilidades tecnolgicas da deteco das partes do sistema sujeitas falha.
Assim como demonstrado na Figura 6, este fator varia de 1 a 9, indicando a probabilidade de deteco da
causa antes que ela venha a provocar a falha.
iii) n causa, p da rvore (C)
Nos ns que representam os ps da rvore foram definidos o cdigo (r), nome e descrio, origem e o
fator de deteco (Dr). Os grupos de origem da causa foram apresentados na Tabela 1 deste trabalho.
A filosofia do presente projeto entender como "causa" aquilo que plausvel de interveno gerencial.
Assim, no h sentido em se entender que eventos como "descargas atmosfricas", do grupo de origem
"Fenmenos Naturais", sejam considerados como causas anulveis por aes gerenciais.
A partir desta parametrizao e da lgica da rvore, torna-se possvel uma anlise completa da gnese
do problema, partindo da cabea ao p da rvore (a jusante), permitindo assim uma atuao gerencial,
partindo dos ps cabea da rvore (a montante).
As conexes (setas) entre os ns tambm podem ser parametrizadas, a fim de melhor caracterizar a
relao existente entre cada n. Estas informaes tambm tm a funo de evitar que a equipe se perca
em futuras anlises da rvore, pois mantm o registro explicativo de cada relao causa/efeito.
Aps a finalizao do diagrama, os participantes da equipe realizaram uma anlise da situao retratada
e uma reviso. Isto foi importante para aproveitar ao mximo o potencial da ferramenta. Esta verdadeira
leitura crtica foi feita movendo-se, sobre o diagrama, no sentido inverso ao da construo.
Os trs tipos de converso do conhecimento que foram utilizados no levantamento das falhas mais
ocorridas da empresa tambm foram utilizados nas etapas de construo das rvores (diagramao) e
parametrizao. A socializao ocorreu novamente nestas etapas para diagramao e parametrizao
atravs das sesses de brainstorming. Os funcionrios e acadmicos contriburam cada um com seus
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conhecimentos para a montagem dos diagramas. A combinao ocorreu atravs da utilizao de teorias
dos livros, dos documentos da empresa e de normas do setor de energia eltrica. O registro dos
diagramas desenvolvidos, assim como das informaes referentes a eles, caracterizou a externalizao.
Durante a fase de interveno gerencial ser utilizada a quarta forma de converso do conhecimento, a
internalizao.
Como pode ser observado pela descrio do Modelo de Mapeamento de Falhas, para a construo das
rvores foram diagnosticadas, levantadas e criadas muitas informaes. Desta forma, foi desenvolvido
um modelo de Sistema de Informao, para auxiliar no armazenamento de todas as informaes
levantadas e tambm para facilitar o processo de mapeamento.
OPERACIONALIZAO DO MODELO DE MAPEAMENTO DE FALHAS ATRAVS DE UM

SISTEMA DE INFORMAO
O sistema de informao para o desenvolvimento de diagramas de rvores de falhas contempla as
informaes existentes nos ns (componentes das rvores representados por crculos) sobre a natureza
do evento e enfatiza a relao causaefeito entre as conexes (representada nas rvores por setas)
desses ns. Em resumo, este sistema de informao teve como objetivo a capturados conhecimentos dos
funcionrios da empresa, de modo a registr-los em um banco de dados dinmico.
O software de mapeamento de falhas desenvolvido para auxiliar na confeco dos mapas de causa e
efeito, bem como para a incluso de documentos pertinentes, ilustrado a seguir.
Como exemplo das informaes que o sistema contempla, tem-se a rvore de falhas "Cabo
Interrompido", mostrada na Figura 7, que foi extrada do Diagrama de Afinidades das falhas
diagnosticadas em uma distribuidora de energia eltrica.
Os ns existentes neste diagrama so representados pelos crculos, e devem conter descries sobre a
natureza do evento. Por exemplo, para o n "Conexo Inadequada" tem-se a seguinte informao:
"Luvas, conectores, emenda e alas pr-formadas: conector inadequado, montagem incorreta
(ferramenta ou aperto inadequado)". No sistema proposto esta informao pode ser visualizada conforme
mostra a Figura 8.
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As conexes existentes no diagrama mostrado na Figura 6 so representadas pelas setas. Estas conexes
devem conter informaes sobre a relao entre causa e efeito existente entre os ns.
Pode-se citar como exemplo a seguinte situao: entre os ns "Cabo Interrompido" e "Conexo
Inadequada", tem-se a seguinte informao: "Conexo malfeita ou oxidada, impedindo a passagem de
corrente". No sistema proposto esta informao pode ser visualizada conforme mostra a Figura 9.
O modelo de sistema de informao proposto tambm permite que os usurios armazenem fotos e
documentos relativos ao diagrama de rvore de falhas. Para a rvore de falhas "Cabo Interrompido"
mostrada anteriormente na Figura 6 tem-se uma relao de fotos mostrada na parte esquerda da Figura
10 e uma relao de documentos mostrada na parte direita desta mesma figura.
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A inteno promover a aprendizagem organizacional, uma vez que as pessoas envolvidas no processo
podem consultar essa lista de fotos e documentos a qualquer momento. Desta forma, o conhecimento
pode ser preservado e utilizado para treinar futuros funcionrios e facilitar o processo de propagao de
conhecimento, ou seja, o sistema de informao a servio da GC.
RELAO ENTRE ANLISE DE FALHAS, GESTO DO CONHECIMENTO E SISTEMAS DE

INFORMAO
O Quadro 2 representa as trs abordagens que foram utilizadas conjuntamente neste trabalho e a relao
entre elas. A primeira coluna do quadro representa as diferentes etapas executadas para a anlise de
falhas. A segunda coluna representa as formas de converso do conhecimento que foram utilizadas em
cada etapa da anlise de falhas e a relao com o modelo de cinco fases do processo de criao do
conhecimento organizacional, mostrado na Figura 2. A terceira coluna mostra em quais etapas da anlise
de falhas o software de mapeamento foi utilizado, caracterizando o uso de sistemas de informao para
anlise de falhas.
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Explicando mais detalhadamente o Quadro 2, temos o Quadro 3.
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Bastante relevante tambm a utilizao prtica dos conhecimentos disponibilizados nas relaes de
causa e efeito das rvores. Neste contexto, o eletricista da equipe de campo, por melhor que seja seu
treinamento, no ter condies de identificar todas as possveis causas. Assim, premido pela urgncia do
atendimento e pela complexidade da ocorrncia, sero registrados apenas as causas mais aparentes
(combinao). Desta forma o software capaz de destacar as relaes biunvocas de falha/causas que
sero entendidas pelos profissionais das equipes de atendimento e formalizadas nos relatrios de
ocorrncias (internalizao).
CONCLUSO
O presente artigo apresentou primeiramente um modelo de mapeamento de falhas para aplicao no
setor de distribuio de energia eltrica. As falhas que foram mapeadas representam um acervo de
informaes necessrio excelncia da atuao operacional.
Para auxiliar na aplicao do modelo para mapeamento de falhas foi apresentado um sistema de
informao atravs de um software de mapeamento de falhas que mostrou-se apto Gesto do
Conhecimento, ao permitir a insero de documentos e fotos associados rvore, alm de possibilitar a
manipulao das descries contidas nos ns e conexes existentes na rvore.
Este modelo de sistema de informao, i. e., o software de mapeamento de falhas, permite que a
organizao armazene todo o conhecimento gerado na anlise da gnese da falha. Da mesma forma que
o gestor deve ter acesso a um conjunto de informaes para tomada de decises, eletricistas das equipes
de atendimento podem ser treinados a reconhecer falhas, causas e a lgica de conexo, ou seja, e
relao de dependncia causa/conseqncia. Tal reconhecimento, embora possa no ser possvel para
todos os elos da rvore, devido s complexidades tcnicas que s um especialista pode reconhecer ou
tem condies de avaliar, podero, no entanto, com o devido treinamento, identificar as causas das
falhas de maneira fcil e rpida. Salienta-se que parte desta dificuldade se d pela premncia de tempo
requerida nas atividades de atendimento de emergncias de campo necessrias ao pronto
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restabelecimento de energia.
Em resumo, esta abordagem sistematiza a documentao tcnica disponvel na empresa, a qual se

encontra normalmente dispersa e no relacionada aos temas que requerem interveno gerencial, no
contexto dos mapas de causa-efeito das falhas que afligem o sistema. Tal abordagem algo
relativamente novo, que no contemplado nos sistemas de informao e nem nos mtodos de
mapeamento de falhas (Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito, FTA e ETA). Desta maneira, o mtodo
de mapeamento de falhas proposto neste artigo e utilizado na prtica do caso apresentado configura um
banco de dados descrito no Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito das rvores desenvolvidas.
Finalmente, outro aspecto que merece ser ressaltado refere-se s reunies para o mapeamento das
falhas, pela utilizao do sistema de informao, o que representou uma excelente oportunidade para a
troca de conhecimento entre os profissionais da empresa. O registro resultante de tal experincia e o
conhecimento que se explicitou pode ser posteriormente disseminado atravs da Intranet da organizao.
Esta dinmica estimulou a troca e a converso do conhecimento, o que caracteriza a prtica da Gesto do
Conhecimento.
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Artigo recebido em 11/07/2005

Aprovado para publicao em 02/12/2005
Sobre os autores
Dagoberto Alves de Almeida
PhD in Manufacturing System Engineering (University of Cranfield UK)
Professor do Instituto de Engenharia de Produo e Gesto Universidade Federal de Itajub
Caixa Postal 50 CEP 37500-903 Itajub MG
Telefone: (35) 3629-1159, FAX: (35) 3622-3596
E-mail: dagoberto@unifei.edu.br
Fabiano Leal
M.Sc. em Engenharia de Produo (Universidade Federal de Itajub)
Telefone: (35) 3629-1297, FAX: (35) 3622-3596
E-mail: fleal@unifei.edu.br
Alexandre Ferreira de Pinho

Telefone: (35) 3629-1297, FAX: (35) 3622-3596
E-mail: pinho@unifei.edu.br
Liliane Dolores Fagundes

Pesquisadora do Instituto de Engenharia de Produo e Gesto Universidade Federal de Itajub
Telefone: (35) 3629-1297, FAX: (35) 3622-3596
E-mail: liliane@unifei.edu.br
2007 Associao Brasileira de Engenharia de Produo
Av. Prof. Almeida Prado, n 531 - 1 andar - sala 102

CEP: 05508-900 So Paulo/ SP
Tel.: 55-11-3091-5363 R. 400 ou R.342
Fax: 55-11-3091-5399
revista.producao@vanzolini.org.br
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Universidade Federal de Itajub

Palavras-chave: Gesto do Conhecimento, Sistemas de Informao, Anlise de Falhas.

Key words: Knowledge Management, Information System, Failure Analysis.

justifica a no adoo da FTA ou da ETA.

A idia do Diagrama de Afinidades converge para o trabalho em equipe, j que o problema de

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O mapeamento de falhas constitui um trabalho de equipe envolvendo pesquisadores da rea acadmica e

b) Conceituao de "falha" e "causa"

d) Definio das origens das causas

e) Diagrama Sistemtico de Causa e Efeito

Cada n da rvore, seja o n falha (cabea da rvore), os ns causa/efeito (meio da rvore) ou os ns

ii) n intermedirio (C/E)

iii) n causa, p da rvore (C)

OPERACIONALIZAO DO MODELO DE MAPEAMENTO DE FALHAS ATRAVS DE UM

RELAO ENTRE ANLISE DE FALHAS, GESTO DO CONHECIMENTO E SISTEMAS DE

Explicando mais detalhadamente o Quadro 2, temos o Quadro 3.

Em resumo, esta abordagem sistematiza a documentao tcnica disponvel na empresa, a qual se

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SILVEIRA, Antnio Augusto. Gesto do conhecimento como nfase na aprendizagem organizacional: um

estudo de multicaso no contexto bancrio. Dissertao (Mestrado em Eng. Produo) Programa de

Artigo recebido em 11/07/2005

Alexandre Ferreira de Pinho

Liliane Dolores Fagundes

2007 Associao Brasileira de Engenharia de Produo

Av. Prof. Almeida Prado, n 531 - 1 andar - sala 102

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