FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

KARAKTERISTIK MUAL DAN MUNTAH SERTA UPAYA

PENANGGULANGAN OLEH PENDERITA KANKER YANG MENJALANI
KEMOTERAPI DI RSUD DR.PIRNGADI KOTA MEDAN
tahun 2012

Oleh :
LOLA SUSANTI

Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi bagaimana Karakteristik
Mual Dan Muntah Serta Upaya Penanggulangan Oleh Penderita Kanker Yang
Menjalani Kemoterapi Di RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Saya mengharapkan partisipasi saudara/i dalam memberikan jawaban atas
wawancara sesuai dengan pendapat saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Saya akan menjamin kerahasiaan dari jawaban saudara/i.
Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara/i bebas
menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika saudara/i bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani
surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti
kesukarelaan saudara/i. Terimakasih untuk partisipasi saudara/i untuk penelitian
ini.

Tanda Tangan : No. Kode Responden :

Tanggal : (Diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 RINCIAN BIAYA PENELITIAN

1. Persiapan Proposal

- Biaya rental, warnet dan print Rp. 120.000,-

- Biaya Foto copy Rp. 50.000,-

- Buku Referensi Rp. 75.000,-

- Denda perpustakaan Rp. 20.000,-

- Penggandaan proposal Rp. 60.000,-

- Transport Rp. 100.000,-

- Konsumsi saat sidang proposal Rp. 130.000,-

2. Pengumpulan Data

- Izin penelitian Rp. 475.000,-

- Biaya transportasi Rp. 200.000,-

3. Biaya pada saat penelitian

- Foto copy kuesioner Rp. 50.000,-

- Konsumsi saat penelitian Rp. 100.000,-

4. Persiapan hasil penelitian

- Biaya tinta dan kertas print skripsi Rp. 100.000,-

- Fotokopi perbanyak hasil penelitian Rp. 100.000,-

- Foto copy sumber-sumber referensi Rp. 50.000,-

- Denda Perpustakaan Rp. 30.000,-

5. Biaya Tak Terduga Rp. 100.000,-

Jumlah Rp. 1.760.000,-

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Lola Susanti

Tempat/ tanggal lahir : Tg.Balai 24 November 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jalan.Setia Budi Psr.I, Komp. Insan Citra Griya No. AA

20 Tanjung Sari Medan

Pendidikan :

1.SD Swasta Dharma Wanita No.30 Medan Tahun 1996 -

2002

2.SMP Negeri 1 Medan Tahun 2002 - 2005

3.SMA Swasta Kartika 1-I Medan Tahun 2005 - 2008

4.DIII Akademi keperawatan Deli Husada Delitua Tahun

2008 - 2011

5.Mengikuti Pendidikan Ekstensi S1 Fakultas

Keperawatan USU Tahun 2011

Universitas Sumatera Utara