LIGA DE RUGBY DE CUNDINAMARCA

EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD MAYORES DE EDAD

Seores:
LIGA DE RUGBY DE CUNDINAMARCA

REFERENCIA: EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR PARTICIPACIN EN CONVOCATORIA

Y/O CONCENTRACIN DE SELECCIN COLOMBIA DE RUGBY, TORNEO LOCAL, REGIONAL,
NACIONAL Y EN GENERAL CUALQUIER EVENTO DE RUGBY DENTRO Y FUERA DEL TERRITORIO
NACIONAL EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES, YA SEA RUGBY 15s O 7s.

Yo ___________________________________________ identificado(a) con la C.C. N0.

_________________ expedida en _____________________, en mi calidad de deportista de
Rugby manifiesto que mi participacin en la Convocatoria Y/O Concentracin De Seleccin
Cundinamarca De Rugby, Torneo Local, Regional, Nacional Y En General Cualquier Evento De
Rugby Dentro Y Fuera Del Territorio Nacional En Cualquiera De Sus Modalidades, Ya Sea Rugby
15s o 7s es libre y voluntaria.

De igual manera expreso que me encuentro afiliado(a) a la EPS _______________________,

que mi tipo de sangre es ______________ y que en caso de urgencia se pueden comunicar a los
siguientes personas: nombre del conyugue__________________ nmero de
contacto_______________, nombre del padre __________________ nmero de contacto
_____________ nombre de la madre ____________________ nmero de contacto
__________________ y/u otro contacto ______________________ nmero_____________.

Bajo la gravedad de juramento afirmo que he ledo y entiendo las reglas y disposiciones de
seguridad establecidas para este deporte (www.rugbyready.com y www.irblawscom).
Igualmente que me encuentro debidamente preparado tanto fsica como mentalmente para
cumplir con las exigencias bsicas que requiere el Rugby. La responsabilidad por cualquier
riesgo, lesin o dao a la propiedad que resulte de mi participacin en esta actividad ser
asumida por m en su totalidad.

INFO: 3177471592
ligaderugbydecundinamarca@gmail.com
Transversal 7 No. 13 99 Coliseo Tocancipa
 LIGA DE RUGBY DE CUNDINAMARCA

Igualmente autorizo para que reciba, si es necesario, servicios mdicos de emergencia de parte
del personal autorizado y capacitado, entiendo que cualquier gasto que resulte de tal
emergencia mdica ser exclusivamente mi responsabilidad y ser asumido por m.

As mismo, libro a la Federacin Colombiana de Rugby, a la Liga de Rugby de Cundinamarca y al

Club _______________________ de cualquier obligacin por causa de dao, gasto o lesin que
resulte de mi participacin y acciones en las actividades, pues como lo mencion anteriormente
hago parte de este evento bajo mi responsabilidad y libre voluntad.

Para que esta autorizacin sea vlida deber ser firmada y autenticada ante notaria. Su
vigencia ser de un ao calendario, contado a partir del da de la firma, despus de este plazo
este documento deber ser renovado con el lleno de los mismos requisitos ya que perder su
validez.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento mediante instrucciones
por escrito dirigidas al Comit Ejecutivo de la Federacin Colombiana de Rugby.

_______________________________________________
FIRMA DEL DEPORTISTA

________________________________________________
CDULA DE CIUDADANA #

_______________________________________________
DIRECCIN/ CIUDAD/DEPARTAMENTO

INFO: 3177471592
ligaderugbydecundinamarca@gmail.com
Transversal 7 No. 13 99 Coliseo Tocancipa