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[0212-7199 (2003) 20: 8; pp 399-402]

ANALES DE MEDICINA INTERNA


Copyright 2003 ARAN EDICIONES, S.L.

AN. MED. INTERNA (Madrid)


Vol. 20, N. 8, pp. 399-402, 2003

Intoxicaciones digitlicas sospechadas y


confirmadas
P. MIQUEZ ASUERO, J. A. ABADN DELGADO, C. JIMNEZ PLATA,
A. SNCHEZ ROMERO1, J. A. DURN QUINTANA

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.


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Complejo Hospitatario de Albacete. Albacete.

CONFIRMED AND SUSPECTED DIGOXIN INTOXICATIONS

RESUMEN ABSTRACT
Objetivos: Cuantificar y analizar loas intoxicaciones digitlicas y sus Aims: To quantify and analyze suspected and actual digoxin intoxi-
sospechas. cations.
Mtodo: Se ha realizado un estudio de utilizacin de medicamentos Method: A drug-use study has been carried out of digoxinaemia
sobre las peticiones de digoxinemia y los resultados obtenidos en pacien- requests and results in patients treated chronically with digoxin.
tes tratados crnicamente con digoxina. Results: Digoxin intoxication (presence of symptoms and typical
Resultados: Se sospech intoxicacin digitlica (presencia de snto- signs) was suspected in 31.3% of the patients. The percentage analyti-
mas y signos propios de la misma) en el 31,3% de los pacientes y se con- cally confirmed intoxications (digoxinaemia > 2 ng/mL) was 16.6%. Sex,
firm analticamente (digoxinemia > 2 ng/mL) en el 16,6%. El sexo, la age, and dosage had no significant effect in the suspicion or confirma-
edad y la dosis no influyeron significativamente en la sospecha ni en la tion of digoxin intoxication. Hospitalization and the association of hypo-
confirmacin de la intoxicacin digitlica. S influyeron en las sospechas kalaemic drugs or those increasing digoxinaemia had no effect in the
de intoxicacin digitlica, la hospitalizacin y la asociacin de frmacos suspicion of digoxin intoxication. In analytically confirmed intoxications,
hipokalemiantes o que eleven la digoxinemia. En las intoxicaciones con- no significant differences were found between suspected and non-suspec-
firmadas analticamente no se encontraron diferencias significativas ted cases.
entre las sospechadas y las no sospechadas. Conclusions: The suspicion of this intoxications is not usually rela-
Conclusiones: La sospecha de esta intoxicacin no suele relacionarse ted with digoxin serum levels, and thus, the toxic limit is imprecise.
con los niveles plasmticos de digoxina y, por tanto, su lmite txico es
impreciso.

PALABRAS CLAVE: Intoxicacin digitlica. Digoxinemia. Geriatra. KEY WORDS: Digoxin toxicity. Elderly patients. Serum levels.

Miquez Asuero P, Abadn Delgado JA, Jimnez Plata C, Snchez Romero A, Durn Quintana JA. Intoxicaciones digitlicas sospechadas y
confirmadas. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 399-402.

INTRODUCCIN sintomatologa (3,4,8-10). En consecuencia, existen sospe-


chas de intoxicacin digitlica que no se confirman analtica-
El problema ms comn de la teraputica con digoxina mente, e intoxicaciones por digoxina que no se sospechan
sigue siendo el riesgo de intoxicacin con dicho frmaco. La (11-13).
incidencia de tal intoxicacin se ha reducido en los ltimos Los objetivos del presente trabajo son cuantificar y anali-
aos, tanto en los pacientes hospitalizados como en los ambu- zar las intoxicaciones digitlicas y sus sospechas en la pobla-
latorios (1-5). cin estudiada.
El motivo principal de esta reduccin es la determinacin
habitual de la digoxinemia; su peticin se efecta con frecuen-
cia sin especificar el motivo (3,6). Por el contrario, hay sospe- MATERIAL Y MTODO
chas de intoxicacin digitlica en las que no se encuentran
niveles txicos de digoxina (7). Por otro lado, es relativamen- Se ha realizado un estudio de utilizacin de medicamentos,
te frecuente el hallazgo casual de una digoxinemia txica sin transversal, retrospectivo, durante el periodo mayo 2000-abril

Trabajo aceptado: 4 de febrero de 2003

Correspondencia: Pilar Miquez Asuero. Departamento de Farmacologa, Pediatra y Radiologa. Facultad de Medicina. Avda. Snchez Pizjun, 4. 41009 Sevilla.
e-mail: jaduran@us.es.

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400 P. MIQUEZ ASUERO ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)

2001, sobre las peticiones de niveles plasmticos de digoxina Como el trabajo no es un ensayo clnico slo se pidi a los
recibidas en el Servicio de Farmacologa Clnica del Hospital pacientes autorizacin para usar de forma annima los datos
Universitario Virgen Macarena (Sevilla, Espaa). Se incluye- de sus historias clnicas respectivas.
ron todas las peticiones de los pacientes en tratamiento estable Se efectu una bsqueda bibliogrfica en Medline
con digoxina por va oral ( 7 das) y con edad 60 aos. De (1.980-2.001), utilizando como palabras clave: digoxin toxi-
las peticiones se recogieron los siguientes factores determi- city, elderly patients y serum levels.
nantes: sexo, edad, procedencia de la peticin, sntomas des- Los datos fueron analizados mediante el paquete estadsti-
critos, posologa de la digoxina, frmacos asociados y patolo- co SPSS (versin 8,0). Las variables principales se describie-
gas concomitantes (Tabla I). Las determinaciones de ron mediante su proporcin. Se realizaron comparaciones
digoxina se efectuaron mediante inmunoanlisis de polariza- empleando la prueba de Chi cuadrado y la asociacin entre las
cin fluorescente. variables principales se analiz mediante su odds ratio
(OR). La significacin estadstica se fij en p< 0,05.

TABLA I
RESULTADOS
FACTORES DETERMINANTES RECOGIDOS DE LAS HOJAS DE
PETICIN DE NIVELES SRICOS DE DIGOXINA En el periodo de estudio se recibieron 786 peticiones de
Sexo: hombre, mujer. niveles sricos de digoxina, de las que solo 403 (51,3%) ten-
Grupos de edad: 60-70, 71-80, >80 aos. an 60 aos y estaban en tratamiento con digoxina 7 das.
Esta poblacin de estudio (231 mujeres, 172 hombres) presen-
Procedencia de la peticin: ambulatoria, hospitalaria. taba una edad media de 73,4 8,0 aos.
Sntomas descritos: ver Tabla II. Se sospech intoxicacin digitlica en la tercera parte
Grupos de dosis: 250 mg/da, 250 mg/da excepto sba- (126; 31,3%) (Tabla III). En 80 de ellos exista un solo sn-
dos y domingos, 125 mg/da, 125 toma sospechoso de intoxicacin digitlica. Los sntomas
mg/da excepto sbados y domingos. ms frecuentes fueron los digestivos (90) y los electrocar-
Frmacos asociados: los que producen hipopotasemia, las diogrficos (72). El nmero de pacientes intoxicados (con-
que elevan la digoxinemia centraciones sricas de digoxina >2 ng/mL) fue reducido
(67: 16,6%).
En los pacientes que se sospech intoxicacin digitlica
slo se confirm en 28/126 (22,2%). En las intoxicaciones
Las variables principales fueron la sospecha de intoxica- confirmadas slo se sospech en 28/67 (41,8%). La probabili-
cin digitlica (SI/NO) y la confirmacin analtica de la into- dad de sospecha de intoxicacin fue mayor, pero no significa-
xicacin (SI/NO). Se consider sospecha cuando constaba as tiva, en los pacientes intoxicados que en los que no lo estaban
en la hoja de peticin de la determinacin de la digoxinemia, (OR=1,74; IC 95%: 0,98-3,09) (Tabla III).
o cuando exista 1 o ms de los sntomas sugestivos de intoxi- El sexo, los grupos de edad y los grupos de dosis concomi-
cacin digitlica (Tabla II); de no ser as, se consideraba que tantes no influyeron significativamente en la sospecha de into-
no haba sospecha de intoxicacin. Se consider intoxicacin xicacin digitlica. Por el contrario, s se encontr con la pro-
digitlica cuando el nivel plasmtico de digoxina era > 2 cedencia de la peticin, siendo la proporcin de sospecha o no
ng/mL (La mayora de los autores aceptan que el lmite txico de intoxicacin digitlica significativamente mayor en los
de la digoxina es > 1,8 ng/mL (14)). Estas variables se distri- pacientes hospitalizados que en los ambulatorios (Tabla IV).
buyeron y compararon segn los factores determinantes antes Tambin se encontraron diferencias significativas entre las
citados, recogidos de la hoja de peticin. sospechas de intoxicacin digitlica y la asociacin de frma-
cos hipokalemiantes (Tabla V) o que eleven la digoxinemia
(Tabla VI).
TABLA II En relacin a la confirmacin de intoxicacin digitlica,
no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo,
CRITERIOS DE SOSPECHA DE INTOXICACIN DIGITLICA los grupos de edad, la procedencia de la peticin, los grupos
Sntomas digestivos: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor de dosis y los frmacos asociados (hipokalemiantes o que ele-
abdominal, anorexia ven la digoxinemia).
Sntomas neurolgicos: Sndrome vertiginoso, mareos,
temblor generalizado, inquietud
Sntomas generales: Malestar general, astenia, cua-
dro vegetativo, hipotensin, TABLA III
hipopotasemia, sncope
Sntomas Bradicardia, taquicardia, fibrila- RELACIN ENTRE SOSPECHA E INTOXICACIN DIGITLICA
electrocardiogrficos: cin auricular con respuesta n (%) Intoxicacin No intoxicacin Total
ventricular lenta, ekg sospecho-
so, extrasstoles supraventricula- Sospecha 28 (41,8) 98 (29,2) 126 (31,3)
res, bigeminismo, arritmia ven- No sospecha 39 (58,2) 238 (70,8) 277 (68,7)
tricular, cubeta digitlica, Total 67 (100) 336 (100) 403 (100)
trastorno de ritmo Sin significacin estadstica

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Vol. 20, N. 8, 2003 INTOXICACIONES DIGITLICAS SOSPECHADAS Y CONFIRMADAS 401

TABLA IV un hbito de uso (prescripcin) similar por encima de las dife-


rencias entre las poblaciones incluidas.
RELACIN ENTRE SOSPECHA DE INTOXICACIN La proporcin de intoxicacin digitlica obtenida en el
DIGITLICA Y PROCEDENCIA DE LA PETICIN presente trabajo resulta acorde con la de otros autores, que
n (%) Ambulatorio Hospitalario Total vara entre 5-23% segn las caractersticas del estudio y de la
poblacin (1,2,11,16,17). De todas ellas, la obtenida por Stei-
Sospecha 9 (11,0) 117 (36,4) 126 (31,3) ner et al. es la ms parecida a la nuestra; esto se explica por-
No sospecha 73 (89,0) 204 (63,4) 277 (68,7) que dicho autor tambin se bas en el anlisis de las solicitu-
Total 82 (20,3) 321 (79,7) 403 (100) des de digoxinemia.
Las pocas solicitudes que cumplan los criterios de sospe-
p= 0,0001
cha de intoxicacin digitlica, y el que la mayora de ellas pre-
sentaba un solo sntoma o signo de dicha toxicidad, lleva a
TABLA V
pensar que en la prctica diaria la sospecha de intoxicacin
digitlica es pequea o est poco fundamentada clnicamente,
RELACIN ENTRE SOSPECHA DE INTOXICACIN y que la digoxinemia se solicita por otras razones (ajuste de
DIGITLICA Y FRMACOS HIPOKALEMIANTES ASOCIADOS* dosis, cumplimiento, etc.).
El papel de la edad en la frecuencia de la intoxicacin
n (%) Con frmacos Sin frmacos Total
digitlica no est tan claro como se pensaba. Hay autores que
Sospecha 31 (22,8) 103 (36,1) 134 (31,8) siguen defendiendo su influencia favorecedora (17). Otros
No sospecha 105 (77,2) 182 (63,9) 287 (68,2) encuentran diferencias significativas en dicha frecuencia en
Total 136 (100) 285 (100) 421 (100) los grupos de mayor edad, pero sin significacin estadstica
(1). Finalmente, hay estudios coincidiendo con nuestros resul-
*furosemida, diurticos tiazdicos p<0,005 tados que demuestran la independencia del factor edad con la
frecuencia de intoxicacin digitlica (16). Es posible que estas
opiniones dispares se deban a las diferencias metodolgicas y
TABLA VI poblacionales de los estudios realizados, as como al cambio
en los hbitos de prescripcin (reajuste de la dosificacin de
RELACIN ENTRE SOSPECHA DE INTOXICACIN digoxina segn la edad).
DIGITLICA Y FRMACOS QUE ELEVAN LA DIGOXINEMIA*
Las pocas sospechas de intoxicacin confirmadas analti-
n (%) Con frmacos Sin frmacos Total camete y de intoxicaciones sospechadas en pacientes con
digoxinemia superior a 2 ng/mL, se pueden explicar por dos
sospecha (%) 16 (21,3)** 103 (36,1) 119 (33,1) razones: no estar bien establecido el lmite teraputico supe-
no sospecha(%) 59 (78,7) 182 (63,9) 241 (66,9) rior de la digoxina (variable segn paciente y/o situacin cl-
total(%) 75 (100) 285 (100) 360 (100) nica) por la existencia de solapamiento de sntomas y signos,
*quinidina, amiodarona, espironolactona, antagonistas del calcio. y por la inespecificidad de los sntomas de esta intoxicacin
**p= 0,01 (17,19). La imprecisin de este lmite muestra la necesidad de
estudios puntuales sobre este problema, cotidiano en la prcti-
ca clnica.
Aunque la frecuencia de intoxicacin digitlica confirma-
DISCUSIN das analticamente fue similar en los pacientes ambulatorios y
en los hospitalizados, las sospechas fueron significativamente
La OMS califica a los estudios de utilizacin de medi- mayores en estos ltimos. Esto puede relacionarse con la fina-
camentos como un instrumento valioso para conocer las con- lidad de la solicitud de digoxinemia en ambos grupos de
secuencias mdicas, sociales o econmicas derivadas del uso enfermos: ajuste de dosis en los ambulatorios (normalmente
de los frmacos (15). Su finalidad no es valorar la eficacia o la estables clnicamente) y diagnstico de intoxicacin en los
seguridad de los frmacos prescritos (como ocurre, por ejem- hospitalizados (menos estables clnicamente).
plo, en los ensayos clnicos y en los estudios de farmacovigi- Esa misma razn (finalidad de la peticin de digoxine-
lancia), sino la forma como se utilizan. Por tanto, el mtodo mia) podra justificar que las sospecha de intoxicacin fueran
empleado en nuestro estudio es vlido para conseguir los menores en los pacientes que se asociaban frmacos hipoka-
objetivos propuestos: discriminar las intoxicaciones digitli- lemiantes o que aumentan la concentracin de digoxina. En
cas que pasan inadvertidas clnicamente y las sospechadas que ellos la peticin de digoxinemia suele hacerse por el mero
no se confirman analticamente. hecho de recibir tales frmacos, al margen de la sintomatolo-
La toxicidad digitlica sigue siendo un tema de actualidad, ga que presenten. Por otro lado, que el nmero de intoxica-
a pesar que el uso de la digoxina tiende a disminuir y se cono- ciones confirmadas fuese similar en los pacientes que recib-
cen mejor los factores que alteran su farmacocintica. La into- an uno u otro tipo de frmacos (hipokalemiantes o
xicacin digitlica sigue siendo frecuente y es una de las reac- aumentadores de la digoxinemia), apoya el razonamiento
ciones adversas a medicamentos ms prevalente (1,11,16,17). anterior (20).
En algunos estudios se estima que representa el 0,07 % de En la mayora de las ocasiones las intoxicaciones digitli-
todos los ingresos hospitalarios (18). cas (>2 ng/mL) no se sospechan, ni las sospechas de intoxica-
En nuestro trabajo, la distribucin de las solicitudes de cin se confirman. Se puede concluir que la sospecha de esta
digoxinemia segn la edad y el sexo, es similar a la de otros intoxicacin no suele relacionarse con los niveles plasmticos
estudios recientes (1,11,16,17), lo que sugiere indirectamente de digoxina y, por tanto, que su lmite txico es impreciso.
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Bibliografa
1. Marik PE, From L. A cases series of hospitalized patients with elevated 12. Tuncok Y, Hanzan E, Oto O, Guven H, Catalyurek H, Kalkan S. Rela-
digoxin level. Am J Med 1998; 105: 110-115. tionship between high serum digoxin levels and toxicity. Int J Clin
2. Steiner JF, Robbins LS, Hammermeister KE, Roth SC, Hammond WS. Pharmacol Ther 1997; 35: 366-368.
Incidence of digoxin toxicity in outpatients. West J Med 1994; 161: 13. Snchez de la Rosa R, Rodrguez Hernndez N, Cueto Guerreiro T,
474-478. Rebollo Velazquez A, de Armas Alonso A, Snchez de la Rosa E. Epi-
3. Lewis RP. Clinical use of serum digoxin concentrations. Am J Cardiol demilogical surveillance of patients treated with digoxin. Arch Inst Car-
1992; 69: 97G-107G. diol Mex 1996; 66: 510-518.
4. Wofford JL, Ettinger WH. Risk factors and manifestations of digoxin 14. Canas F, Tanasijevic MJ, Maluf N, Bates DW. Evaluating the appro-
toxicity in the elderly. Am J Emerg Med 1991; 9 (Supl. 1): 11-15. priateness of digoxin level monitoring. Arch Intern Med 1999; 159:
5. van Asselt DZ, Collas D, Hoefnagels WH, Rai GS. Digoxin poisoning 363-368.
in patients of 2 geriatric departments in London: prevalence and morta- 15. Comit de Expertos de la OMS. Serie de Informes Tcnicos n 615.
lity. Tijdschr Gerontol Geriatr 1993; 24: 150-155. OMS, Ginebra, 1977.
6. Ordog GJ, Benaron S, Bhasin V, Wasserberger J, Balasubramanium S. 16. Rich MW, McSherry F, Williford WO, Yusuf S (Digitalis Investigation
Serum digoxin levels and mortality in 5,100 patients. Ann Emerg Med Group). Effect of age on mortality hospitalizations and response to
1987; 16: 32-39. digoxin in patients with heart failure: the DIG study. J Am Coll Cardiol
7. Wolin MJ. Digoxin visual toxicity with therapeutic blood levels of 2001; 38: 806-813.
digoxin. Am J Ophthalmol 1998; 125: 406-407. 17. MiuraT, Kojima R, Sugiura Y, Mizutani M, Takatsu F, Suzuki Y. Effect
8. Kelly RA, Smith TW. Recognition and management of digitalis toxi- of aging on the incidence of digoxin toxicity. Ann Pharmacother 2000,
city. Am J Cardiol 1992; 69: 108G-118G. 34: 427-432.
9. Wofford JL, Hickey AR, Ettinger WH, Furberg CD. Lack of age-related 18. Gandhi AJ, Vlasses PH, Morton DJ, Bauman JL. Economic impact of
differences in the clinical presentation of digoxin toxicity. Arch Intern digoxin toxicity. Pharmacoeconomics 1997; 12: 175-181.
Med 1992; 152: 2261-2264. 19. Sinkiewicz W, Marzec A, Jankowski A, Hoffmann A. Digoxin level as
10. Gosselink AT, van Veldhhuisen DJ, Crijns HJ. When, and when not, to limited drug toxicity indicator in the assessment of post-digitalis
use dogixin in the elderly. Drug Aging 1997; 10: 411-420. arrhythmia. Wiad Lek 1994: 47: 808-812.
11. Abad-Santos F, Carcas AJ, Ibez C, Fras J. Digoxin level and clinical 20. Mordel A, Halkin H, Zulty L, Almog S, Ezra D. Quinidine enhances
manifestations as determinants in the diagnosis of digoxin toxicity. Ther digitalis toxicity at therapeutic serum digoxin levels. Clin Pharmacol
Drug Monit 2000; 22: 163-168. Ther 1993; 53: 457-462.

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