Angiografía Intra Operatoria Cerebro

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO

DE LAS MALFORMACIONES ARTERIO VENOSAS Y ANEURISMAS
CEREBRALES
TESIS
Para optar el Ttulo de :
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUJA
AUTOR
RODOLFO VALENTINO RODRIGUEZ VARELA
LIMA PER
2001
DEDICATORIAS
A mis padres
ROBERTO y ODISA
por su dedicacin en mi educacin y su ejemplo
en el trabajo
que me sirven como gua
para el logro de mis metas.

A mis hermanos
DEBORA
MAGDALENA
ROBINSON
ITALO
ELIZABETH
por mantener a la familia unida y
su apoyo constante e incondicional.

A mi esposa
SILVIA
y mis hijos
RENZO
SEBASTIAN
NATALIA
por ser las personas que ms amo y constantemente
alegran mi existencia y nuestro hogar.

AGRADECIMIENTO
Dr. JORGE ALARCN VILLAVERDE
Jefe del Departamento de Medicina Preventiva

Facultdad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
INDICE
Pginas
I. RESUMEN.................................................. 1 - 2
II. INTRODUCCION...................................... 3 - 6
III. MATRIAL Y METODOS.......................... 7 - 10
IV. RESULTADOS........................................... 11 - 15
V. DISCUSION................................................ 16 - 21
VI. CONCLUSIONES...................................... 22
VII. BIBLIOGRAFIA........................................ 23 - 28
VIII. ANEXOS...................................................... 29
Angiografa intra operatoria en el tratamiento quirrgico de las
malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales. Rodrguez
Varela, Rodolfo Valentino.
Derechos reservados conforme a Ley
RESUMEN
PROPOSITO
En los ltimos aos el avance de la Neurorradiologa tiene logros resaltantes, entre ellos el
uso de la angiografa intra operatoria que es ampliamente utilizado para el tratamiento de las
patologas neuro vasculares. Nosotros revisamos retrospectivamente la seguridad y eficacia de
la angiografa intra operatoria de los pacientes operados con malformacin arterio venosa o
aneurismas, adems se revisa los resultados en nuestro Servicio.
METODOS
Nosotros revisamos los resultados de las angiografas intra operatoria en 119 casos tratados
quirrgicamente de malformacin arterio venosa o aneurisma cerebral. Todos nuestros casos
fueron realizados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de
Neurociruga, Servicio de Neurorradiologa, en el perodo de Noviembre de 1993 hasta Abril
del 2001.
RESULTADOS
De los 119 pacientes operado con angiografa intra operatoria, las malformaciones arterio
venosas fueron 105 (96.2%) y los aneurismas fueron 14 (3.8%), fueron 62 (52%) masculinos,
Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca
Central UNMSM
el rango de edad fue de 6 69 aos, las malformaciones arterio venosas nicas fueron 88
(73.9%), la asociacin de malformacin arterio venosa con aneurisma nico o mltiple fue 17
(14.3%), los aneurismas fueron 14 (5.2%), las malformaciones arterio venosas derecha fueron
las que predominaron con 70 (66.7%), fueron supratentoriales 88 (83.8%), segn la
clasificacin de Spetler-Martin fueron ms frecuente las de grado III 77 (73.3%), los
aneurismas ms frecuentes fueron cartida oftlmico gigante 6 (42.8%) y paraclinoideo
gigante 4 (28.5%). La angiografa intra operatoria pudo demostrar malformacin arterio
venosa residual en 5 casos (4.2%) y persistencia de aneurisma en 2 casos (1.6%). Las
complicaciones generales se presentaron en 4 (3.36%), de los cuales fallecieron 2.4%, luego
de corregir errores iniciales el porcentaje de complicaciones y fallecimiento fue de 0.8%.
CONCLUSION
La angiografa intra operatoria es una importante tcnica neurorradiolgica de ayuda para el
tratamiento quirrgico de los pacientes con malformacin arterio venosa o aneurisma
cerebral, es efectivo y puede ser realizada con bajo riesgo en estos grupos de pacientes.
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INTRODUCCION
Durante las dos ltimas dcadas, las tcnicas en Neurorradiologa intervensionista
evolucionaron de procedimientos que fueron peligrosos, frecuentemente inefectivos, y pocas
veces seguros a procedimientos efectivos, y usados diariamente en todos los pacientes del
mundo. El avance en imgenes, catteres y diferentes dispositivos, farmacuticos, el
entendimiento de las enfermedades cerebro vasculares y el establecimiento formal de un
programa de entrenamiento de Neurorradilogos intervensionistas combinan y converge hacia
este marcado progreso. (1, 2, 3, 4, 15)
Las malformaciones arterio venosas son complejos ovillos de vasos anormales resultado de la
falla en la embriognesis de la normal diferenciacin de los canales vascular primordial en
arterias maduras, capilares y venas. Las malformaciones arterio venosas tienen relacin
directa con los mecanismos hemodinmicas alterados que se inician en la gestacin y
prosiguen su desarrollo con la edad, por ello son consideradas lesiones congnitas que
usualmente no dan sntomas hasta la segunda o cuarta dcada de la vida, usualmente debutan
con hemorragia cerebral o pueden presentar convulsiones como sntomas iniciales. La
hemorragia cerebral es la presentacin ms frecuente, principalmente corresponde a las
malformaciones arterio venosas de tamao pequeo, el promedio de hemorragia es de 2.4%
por ao con una mortalidad de 1% por ao y en forma combinada de alta morbilidad y
mortalidad se eleva hasta 2.7% por ao. El resangrado tiene una tasa de 10-20%
inmediatamente de la presentacin hemorrgica disminuyendo gradualmente a 2-4% por ao.
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Existe un promedio de 7% de asociacin de malformaciones arterio venosas y aneurismas, y
el 75% de ellos est en la arteria aferente principal.
El tratamiento de las malformaciones arterio venosas debe ser radical mediante las
alternativas de tratamiento enfocado a eliminar la posibilidad de hemorragia cerebral y sus
consecuencias (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14,17, 37,38,39)
Los aneurismas cerebrales son dilataciones arteriales focales que representan puntos de
debilidad estructural de la pared arterial. Se sabe que existe una prevalencia hasta de 5% de la
poblacin en general que es portadora de aneurisma y que el 20% de ellos tienen ms de uno.
El 50% de los aneurismas pueden romperse en algn momento de la vida causando un cuadro
de alta gravedad que se llama hemorragia subaracnoidea, la mortalidad es elevada y la
morbilidad puede llegar hasta 70%. El tratamiento de los aneurismas debe ser tambin radical
basado en la exclusin del aneurisma y preservacin de los vasos sanos, con ello se busca
anular el potencial peligro de hemorragia cerebro menngeo y sus complicaciones. (4, 12, 15,
24, 25, 29, 30, 31, 34, 37, 38,39)
El tratamiento quirrgico de las patologas vasculares cerebral en general, como las
malformaciones arteriovenosas y los aneurismas, son procedimientos micro quirrgicos de
alta dificultad debido a la estructura compleja de estas lesiones y los potenciales efectos post
operatorios en el cerebro; Requieren de una tcnica meticulosa y el uso de tecnologa
adecuada para el xito quirrgico en beneficio del paciente. La total reseccin de la
malformacin arterio venosa y la exclusin del aneurisma elimina el potencial riesgo de
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hemorragia cerebral y sus consecuencias, bajo ests circunstancias es necesario contar con un
sistema de apoyo por imgenes
dentro de sala de operaciones para que en el mismo acto quirrgico contar con la ayuda para
identificar objetivamente la adecuada reseccin de la malformacin arterio venosa o la
exclusin del aneurisma cerebral; La angiografa intra operatoria es comnmente usada como
sistema de apoyo en la intervencin quirrgica de malformacin arterio venosa o aneurismas
cerebrales. (3, 4, 6,11, 15, 16, 18, 19,20)
La potencial ventaja de la angiografa intra operatoria sobre el estudio post operatorio
convencional est en relacin con el logro de administrar los tiempos quirrgicos. A pesar de
las limitaciones inherentes a la tcnica, la informacin obtenida a travs del estudio
angiogrfico intra operatorio es efectiva y oportuna, en forma objetiva el avance del
procedimiento quirrgico est dirigido hacia una reseccin completa y radical previniendo las
complicaciones y con ello obviar la necesidad de una segunda intervencin quirrgica por
lesiones residuales, reduciendo as la morbi-mortalidad. (18, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 27,28, 29,
30, 33, 34, 35)
La utilidad de la angiografa intra operatoria en la identificacin del nido residual oculto
durante la reseccin de una malformacin arterio venosa es bien reconocida desde hace
muchos aos y est ganando nuevos adeptos; inicialmente realizada por Luessenshop y
Spence en 1960 y subsecuentemente otros autores y actualmente es tcnica til en muchos
pases. Recientemente los avances tecnolgicos en el equipamiento de la angiografa digital
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porttil sumado a otros factores como fluoroscopia en tiempo real y la substraccin digital que
aporta a la angiografa intra
operatoria la capacidad de un examen de alta calidad, con menos tiempo de exposicin a la
radiacin y proteccin integral del paciente y el staff de mdicos (4, 11, 16, 18, 19, 20,21, 22,
23, 25, 26, 27, 28, 30, 32, 33, 34, 35, 36)
El propsito de nuestro trabajo es dar a conocer nuestra experiencia del manejo micro
quirrgico de las malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales quienes recibieron
angiografa intra operatorio, presentamos un estudio retrospectivo de un total de 119 casos en
el perodo de Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001.
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MATERIAL Y METODOS
Seleccin de pacientes.
En el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, existe el Departamento de
Neurociruga en donde se desarroll el presente el estudio, nuestro Departamento est
dividido en tres Servicios, el de Vascular y Tumores, el Servicio de Neurotrauma y Columna,
y el de Neurorradiolga. Tratamos malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales
desde hace ms de 50 aos, y con el avance de la tecnologa en las ltimas dcadas nuestro
Departamento a desarrollado substancialmente los procedimientos teraputicos de esta
patologa para el beneficio de los enfermos. Nuestro Servicio de Neurorradiologa realiza
diversos procedimientos entre las cuales tenemos las panangiografas diagnsticas la que
estudia de la arquitectura vascular extra e intra cerebral, tambin se realiza la terapia
endovascular invasiva entre las cuales tenemos a las angiografas intra operatoria.
Para el desarrollo del presente estudio se incluyeron 119 pacientes con diagnostico
malformacin arteriovenosa o aneurisma cerebral y todos fueron operados en el Departamento
de Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el perodo
comprendido entre Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001, todos recibieron tratamiento
microquirrgico con angiografa intra operatorio. La decisin para realizar la angiografa intra
operatoria estaba a cargo de la coordinacin del Neurocirujano y el Neurorradilogo, en
donde se incluan todas los pacientes con malformacin arterio venosa y la decisin para
incluir los aneurismas estaba con relacin a la complejidad por el tamao y su localizacin.
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Los pacientes seleccionados tenan previamente estudio diagnostico angiogrfico cerebral,
todos ellos fueron sometidos a microciruga con angiografa intraoperatorio, tomamos como
referencia la base de datos del Servicio de Neurorradiologa, todas las historias clnicas de los
pacientes fueron evaluada del archivo del Hospital en donde se revisaron los informes
angiogrficos de diagnostico, los reportes operatorios, los informes angiogrficos intra
operatorio y la evolucin clnica del paciente. En cada paciente se evalu la seguridad y
efectividad que aporta la angiografa intra operatoria en el manejo microquirrgico de las
malformaciones arteriovenosas y aneurismas cerebrales.
Metodologa.
Se utiliz un equipo angiogrfico con substraccin digital porttil brazo en C, Marca
Phillips, Modelo BV 29 (Holanda) de nuestro Servicio, habilitado con monitores y equipo de
video VHS en donde se registran y almacenan las imgenes de diagnostico e intra operatorio
par su comparacin y discusin posterior.
El procedimiento se inicia en la suite de Neurorradiologa del centro quirrgico, usualmente
antes de la induccin anestsica segn el grado de colaboracin del paciente. La mayor parte
de los pacientes tuvieron puncin directa de la arteria femoral predominantemente derecho,
bilateral segn el caso, colocamos introductor antireflujo. Se utiliz el de catter adecuado
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para el control intraoperatorio, por lo general catter multipropsito, colocndolo en la arteria
de acuerdo a la patologa
vascular y en el nivel ms indicado para prevenir lesiones directas del vaso y el escape del
catter en el movimiento del cuello al momento de la ubicacin del paciente en el cabezal de
pines.
Antes de pasar a la sala quirrgica se adquieren imgenes y se archivan para su posterior
comparacin y discusin, en la mayora de los casos, utilizamos la secuencia Road Maping
con la cual el Neurocirujano marca el crneo para la ubicacin anatmica de la patologa
vascular y as de estar manera proceder a una craneotoma dirigida. Fijamos el introductor y
el catter de manera meticulosa con proteccin de campos estriles. Dejamos conectado los
introductores y el catter a un sistema de conexin con suero salino y suero heparinizado a
flujo presurizado continuo bajo estricto control de presiones y permeabilidad.
Luego el paciente es colocado en la mesa quirrgica y es transportado a la sala de operaciones
en donde es posicionado para proceder a la craneotoma, en nuestros casos la craneotoma es
realizada fijando el crneo con cabezal de pines el cual no es radio lcido.
Cuando el Neurocirujano cree pertinente solicita el control angiogrfico intraoperatorio para
lo cual transportamos nuestro equipo porttil de fluoroscopia arco en C hasta la sala de
operaciones. Se realiza el control intra operatorio ubicando el fluoroscopio segn la posicin
del paciente y sin tener interferencia durante el procedimiento puesto que tenemos el
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inconveniente de tener cabezal de pines no radio lcido; la inyeccin de contraste se realiza
manualmente con Jeringa de 10 ml, las imgenes adquiridas son archivadas y
exhaustivamente examinadas por el equipo de Neurocirujanos y Neurorradilogo, se discute
el caso y se toma la conducta a seguir en relacin a la presencia de nido residual de
malformacin arterio venosa o a la persistencia de aneurisma, como resultado de ello la
decisin que se toma en la misma sala de operaciones es ejecutada con el consiguiente
beneficio del paciente.
Una vez concluido la operacin y retirado el cabezal de pines no radio lcido realizamos un
control angiogrfico final con la adquisicin de los diferentes ngulos de los vasos cerebrales
sin tener interferencia, en la misma sala de operaciones se procede a retirar los catteres, as
como tambin el introductor, hacemos digito presin en el lugar de la puncin femoral
controlando el pulso pedio y la hemostasia. El paciente pasa luego a la unidad de recuperacin
de anestesia o la UCI de Neurociruga en donde se monitoriza la evolucin clnica y el lugar
de la puncin femoral.
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RESULTADOS
Resultados global.
De Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001 fueron diagnosticado 778 enfermos con patologa
vascular cerebral de las cuales 284 (36.5%) fueron malformacin arterio venosa y 494
(63.5%) aneurismas. De los 778 pacientes con patologa vascular tuvieron tratamiento
quirrgico 477 (61.31%) siendo las malformaciones arterio venosas 109 y aneurismas 368
pacientes. Cuadro N 01
Durante este perodo los enfermos operados que utilizaron angiografa intra operatoria fueron
119 en total, de los cuales 105 (96.3%) fueron malformacin arterio venosa y 14 (3.8%)
aneurismas. El gran nmero de casos de operaciones con angiografa intra operatoria para
malformaciones arterio venosas es por la decisin del Neurocirujano y como protocolo de
nuestro Departamento, a diferencia de los casos operados de aneurismas en que slo se realiza
angiografa intra operatorio cuando el aneurisma es complejo en relacin a su tamao y su
ubicacin de difcil acceso. Cuadro N 02
Del total de 119 enfermos operados con control angiografa intra operatoria la distribucin
segn el sexo fue de 62 varones (52%) y mujeres 57 (48%) Cuadro N 03
De los pacientes estudiados, las edades oscilaron entre 6 y 69 aos con una media de 35 aos
en forma global. Cuadro N 04
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La distribucin en los pacientes con diagnostico de aneurismas, incluidos los de presentacin
nica o mltiples, con relacin a la edad y sexo fue dominante en el sexo femenino con mayor
presentacin entre 40 50 aos de edad. Cuadro N 5
La presentacin por edad y sexo en los casos de malformacin arteriovenosa fue tambin en el
sexo femenino con un rango de edad de mayor presentacin entre 25 40 aos de edad.
Cuadro N 6
En los casos de asociacin de malformacin arterio venosa y aneurisma la distribucin por
sexo y edad fueron con dominancia en el sexo femenino con mayor rango de presentacin
entre los 40 55 aos. Cuadro N 7
La distribucin de los 119 casos operados con angiografa intra operatoria y segn el
diagnstico, fue de la siguiente manera: 88 (73.9%) fueron nicamente malformaciones
arterio venosas, 13 (10.9%) fueron asociacin de malformacin arterio venosas con aneurisma
Resultados, Pag.13
en territorio proximal o distal, 4 (3.3%) fueron malformaciones arterio venosas con
aneurismas mltiples, 8 (6.7%) fueron aneurismas nicos y 6 (5.0%) fueron aneurismas
mltiples. Cuadro N 08
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Angiografa intra operatoria en Malformacin Arterio Venosas.
De los 119 procedimientos quienes fueron operados con angiografa intra operatorio, 105
(88.23%) fueron malformaciones arterio venosas. La distribucin segn la localizacin
anatmica por hemisferio cerebral fue: 70 (66.7%) en el derecho y 35 (33.3%) izquierdo.
Cuadro N 09
Las malformaciones arterio venosas operadas se localizaron a nivel supratentorial en 88 casos
(83.80%) e infratentorial fueron 17 (16.20%) Cuadro 10
Segn la clasificacin de Spetzler-Martin para las malformaciones arterio venosas, los
hallazgos fueron: 9 (8.6%) casos para el grado II, grado III 77 (73.3%) y las de grado IV
fueron 19 (18.0%) Cuadro N 11
La distribucin topografa de la lesin fue de la siguiente manera: lbulo frontal 26 (24.7%),
parietal 24( 22.8%), temporal 23 (21.9%), fosa posterior 17 (16.1%), occipital 11(10.4%),
cuerpo calloso 2 (1.9%), ganglios basales 2 (1.9%) Tuvieron asociacin de malformacin
arterio venosa con aneurismas mltiples o nicos 17 (16.1%) casos. Cuadro N 12
De los 105 pacientes con malformacin arterio venosa operados y sometidos a estudio con
angiografa intra operatorio se pudo detectar nido residual en 5 casos (4.7%), en todos ellos se
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plante la exploracin inmediata y se consigui reseccin quirrgica total de manera
satisfactoria. Cuadro N 14
Angiografa intra operatoria en los aneurismas.
De los 119 de total de pacientes operados con angiografa intra operatoria 14 (11.7%) fueron
aneurismas. La distribucin por la localizacin anatmica fue: cartida oftlmico gigante 6
(42.85%), paraclinoideo gigante 4 (28.57%), cartida cavernoso bilateral 2 (14.28%),
cartida cavernoso + cerebral anterior + comunicante anterior 1 (7.14%), cartida oftlmico
bilateral + comunicante posterior 1 (7.14%) Cuadro N 13
De los 14 enfermos operados de aneurisma cerebral con angiografa intra operatoria en 12
(85.7%) se pudo demostrar la oclusin exitosa preservando el sistema arterial y en 2 (14.3%)
pacientes se identific persistencia del cuello aneurismtico, la que de manera inmediata se
realiz la ciruga correctiva logrando la exclusin total del aneurisma. Cuadro N 14
Complicaciones
Del universo de 119 enfermos operados sometidos a ciruga de reseccin de malformacin
arterio venosa o clipaje de aneurisma quienes fueron manejados con angiografa intra
operatoria se presentaron complicaciones en 4 casos (3.36%), del total de complicaciones 3
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casos (2.5%) fallecieron y un caso present severa alteracin de la coagulacin sin
repercusin neurolgica.
Los 3 (2.5%) pacientes que fallecieron fueron: un fallecido por diseccin de la arteria
vertebral, un fallecido por trombosis de la arteria cerebral posterior y un fallecido en las
etapas iniciales de realizar dicho procedimiento quien present severa alteracin de la
coagulacin.. Cuadro N 15
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DISCUSION
De los datos obtenidos en el presente trabajo, revisamos la seguridad y efectividad de la
angiografa intra operatoria en los 119 pacientes operados de malformacin arterio venosa o
aneurismas, tambin resaltamos los resultados generales obtenidos de los procedimientos
realizados en nuestro Servicio de Neurorradiologa, Departamento de Neurociruga del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, perodo de Noviembre de 1993 a Abril del
2001,
Los resultados generales de la mayor frecuencia de pacientes operados en el Departamento de
neurociruga de nuestra institucin son ms frecuentes los casos de aneurismas a diferencia de
las malformaciones arterio venosas. De las 778 patologas vasculares diagnosticadas se
operaron 368 (47.3%) aneurismas y 109 (14%) malformaciones arterio venosas. La
explicacin e que existe un grupo grande de pacientes con malformacin arterio venosa que
reciben terapia endovascular como primera opcin y segn la evolucin proceden con la
reseccin quirrgica, a diferencia de los aneurismas que son necesariamente quirrgicos (1, 2,
3, 4, 5, 13)
La evaluacin de los casos demostr ms casos de malformaciones arterio venosas operadas
con angiografa intra operatoria a diferencia de los casos con aneurismas. Fueron 105 (96.2%)
malformaciones arterio venosas y 14 (3.8%) aneurismas. El anlisis est en relacin que es
ampliamente conocido la gran dificultad y complejidad que representa la reseccin de la
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malformacin arterio venosa, por la existencia de mltiples vasos comprometidos, el
compromiso de parnquima cerebral y estructuras nobles. Se suma a todo ello el gran
potencial de hemorragia cerebral por una reseccin incompleta (6, 7, 8, 11, 12, 13)
Con relacin a la edad y sexo de los casos operados con angiografa intra operatoria, no fue
significante la diferencia entre el sexo femenino y masculino para todos los casos, siendo 62
(52%) masculinos y 57 (48%) femeninos. Si hubo diferencias en la presentacin por edades,
la presentacin de malformaciones arterio venosas fue ms frecuente entre las edades de 25
40 aos, y los casos de aneurismas se presentaron con mayor frecuente entre las edades de 40
55 aos. Estos resultados estn dentro de los rangos de edad segn los estndares
internacionales (13, 14, 37, 38, 39)
La asociacin de aneurismas y malformacin de arterio venosa fue de 17 (14.3%), siendo para
las malformaciones arterio venosas con aneurismas mltiples 3.4%, y para las
malformaciones arterio venosas con aneurisma nico 10.9%. Segn los datos internacionales
tienen un rango de asociacin de 5 12 % (6, 13, 14, 37, 38, 39)
Los hallazgos segn localizacin para las malformaciones arterio venosas operadas con
angiografa intra operatoria fueron a predominio del lado derecho con 70 (66.7%) por ser el
hemisferio no dominante y con menos posibilidades de lesin de reas elocuentes. A nivel
supratentorial se localizaron 88 (83.8%) e infratentorial 17 (16.2%) Es conocido lo complejo
del manejo de las patologas vasculares infratentoriales, por ello se determin, incluyendo las
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otras localizaciones, la intervencin quirrgica con angiografa intra operatoria como se
realiza en otros pases (1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 18, 26, 27)
Las malformaciones arterio venosas se clasifican segn escalas internacionales, como la de
Spetzler Martin. En nuestro estudio encontramos grado I 2.8%, grado II 5.7%, grado III
73.3% y grado IV 18%, estos resultados demuestran que el gran porcentaje de operados fue de
clasificacin con conducta quirrgica como es a nivel internacional (13, 14, 37, 38, 39)
Con relacin a los aneurismas, todos ellos fueron complejos, en su mayora de tamao gigante
con ms de 25 mm, nicos o mltiples, entre los ms frecuentes fueron 6 (42.8%) cartida
oftlmico gigante y 4 (28.5%) paraclinoideo gigante. Por la gran complejidad del clipaje de
estos aneurismas se determin la ciruga con angiografa intra operatoria para el manejo de los
vasos arteriales y del aneurisma (15, 18, 19, 21, 24, 26,27,30,33, 35)
Las complicaciones iniciales del procedimiento fueron de 3.36% de manera global, una vez
corregido los problemas tcnicos en las etapas iniciales no tuvimos problemas locales o
sistmicos, el caso de trombosis de la arteria cerebral posterior no se pudo determinar en
forma directa si fue por responsabilidad del procedimiento o provocado por el Neurocirujano
durante la manipulacin quirrgica, mientras que si existi relacin directa del procedimiento
en el caso de diseccin de la arteria vertebral con trombosis de la arteria basilar. Subsanando
las fallas de las etapas iniciales, las complicaciones directas del sistema nervioso central por el
procedimiento de angiografa intra operatoria fue calculado en 0.8%. En comparacin con
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investigaciones anteriores que reportan de 4% a 2% ( 4, 7, 16, 18, 20, 26) de complicaciones,
en nuestro trabajo demostramos que estamos por debajo del rango internacional de
complicaciones lo cual hace a la angiografa intra operatoria un procedimiento seguro en
nuestro Servicio.
El anlisis de las angiografas intra operatorio durante la ciruga de las malformaciones arterio
venosas o aneurismas fue tambin basado para analizar las lesiones residuales durante la
ciruga, lesiones residuales las que podran aumentar la morbi y mortalidad del paciente. En
nuestro estudio, de los 119 casos operados con angiografa intra operatorio se pudo demostrar
lesin residual total en 7 casos ( 5.88 %), de los cuales 5 (4.20%) fueron malformacin arterio
venosa y 2 (1.68%) fueron aneurismas. En todos los casos en que se demostr lesin residual
requirieron manipulacin quirrgica adicional y un segundo control angiogrfico, logrando
finalmente demostrar una operacin exitosa, es importante resaltar que estos datos pueden ser
variables en relacin a la experiencia y a la destreza del Neurocirujano. Los estudios
realizados demuestran un porcentaje de lesin residual entre 27% a 8% (4, 12, 16, 18, 19, 20,
21, 24, 26, 27, 31) que son porcentajes mayores a los encontrados en nuestro estudio.
En nuestro estudio fue necesario repetir las imgenes en diferentes ngulos durante la ciruga
para determinar los cambios anatmicos en relacin a una posible reseccin parcial, una de las
principales limitantes del desarrollo adecuado de la tcnica fue la falta de material adecuado,
principalmente material radio lcida para suprimir la interferencia en la adquisicin de
imgenes durante la ciruga, como por ejemplo la mesa quirrgica, cabezal de pines o el
Central UNMSM
instrumental quirrgico. Al no contar con dicho material nos oblig a buscar la mejor
proyeccin para suprimir la interferencia y que no necesariamente es la mejor imagen intra
operatorio, debido a ello estamos obligado a realizar un control angiogrfico post quirrgico
inmediato para finalmente demostrar una ciruga exitosa.
Para determinar la eficacia de la angiografa intra operatorio se analiz los casos en que se
demostr ciruga total y la persistencia de lesin residual. De los 119 casos operados fueron
112 (94.11%) pacientes que el control angiogrfico intra operatorio demostr reseccin total
brindando seguridad al paciente y a los mdicos de una operacin exitosa. En los casos en
que se demostr ciruga parcial con lesin residual, lo fueron 7 casos (5.88%) del total, lesin
residual 5 (4.20%) en malformaciones arterio venosa, 2 casos (1.68%) en que se demostr
persistencia del saco aneurismtico. Mediante este procedimiento de angiografa intra
operatorio se pudo demostrar en la misma sala de operaciones las persistencias de dichas
lesiones las que pudieron ser corregidas, evitando una segunda intervencin quirrgica
eliminando las posibles consecuencias neurolgicas de una lesin residual. En nuestro trabajo
se logr demostrarla persistencia de una lesin residual de 5.88% brindando efectividad
global de todos los casos, en comparacin con los estudios internacionales que estn del 2% al
7%, estamos dentro de los rangos permisibles (4, 16, 18, 26, 27, 28, 30)
Nosotros revelamos que la angiografa intra operatoria es un mtodo seguro y efectivo para el
manejo adecuado de las malformaciones arterio venosas o los aneurismas. El procedimiento
aporta al Neurocirujano una adecuada reseccin de la malformacin arterio venosa o la
exactitud en la exclusin de aneurisma evitando al paciente ser susceptible de una segunda
Central UNMSM
operacin, lo que condiciona la disminucin de los riesgos asociados con una lesin
incompletamente tratada. La angiografa intra operatorio puede ayudar al planeamiento
estratgico, utilizando el Road Maping en la localizacin anatmica de la lesin y realizar una
craneotoma dirigida (30, 31, 32, 33, 34, 36)
Central UNMSM
CONCLUSIONES
1. Nuestro estudio demuestra que la angiografa intra operatoria puede proporcionar un
significante beneficio por ser seguro y eficaz en el apoyo de la reseccin quirrgica de
la malformacin arterio venosa o en el clipaje de aneurismas complejos, y puede ser
utilizado como rutina en estos casos.
2. La angiografa intra operatoria, como tcnica por imgenes puede ser usada para
ayudar a localizar una lesin residual coadyuvando con la reseccin total de una
malformacin arterio venosa compleja o en el clipaje adecuado de aneurisma cerebral,
minimizando la injuria para el tejido cerebral normal.
3. Nosotros recomendamos el uso de angiografa intra operatoria en la reseccin
quirrgica de malformacin arterio venosa y en ciruga de aneurismas complejos
porque aporta la informacin en imgenes necesaria para una ciruga exitosa. La
angiografa intra operatoria evita una ciruga parcial evidenciando un nido residual de
la malformacin arterio venosa, as como tambin puede evidenciar persistencia del
saco aneurismtico o la oclusin de un vaso arterial sano, evitando la posibilidad de
una segunda ciruga y disminuyendo las complicaciones como la de hemorragia
cerebral con alto grado de morbi y mortalidad.
4. Nuestros resultados estn dentro de los estndares internacionales confirmando la
destreza y el desarrollo tecnolgico de nuestro Servicio.
Central UNMSM
BILBIOGRAFIA
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Central UNMSM
ANEXOS
CUADRO N 01

CEREBRALES
NOVIEMBRE DE 1993 ABRIL DEL 2001
DISTRUBUCION POR DIAGNOSTICOS
Operados
DIAGNOSTICOS N %
N %
Malformacin arterio venosa 284 36.5 109 14.0
Aneurismas 494 63.5 368 47.3
TOTAL 778 100.0 477 61.3
Central UNMSM
CUADRO N 02

CEREBRALES
DISTRIBUCION POR OPERACIONES CON

ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIO
OPERADOS CON
DIAGNOSTICOS ANGIO. I.O.
N %
Malformacin arterio venosa 105 96.2
Aneurismas 14 3.8
TOTAL 119 100.0
Central UNMSM
CUADRO N 03

CEREBRALES
DISTRIBUCION POR SEXO
TOTAL
SEXO
N %
MASCULINO 62 52
FEMENINO 57 48
TOTAL 119 100.0
Central UNMSM
CUADRO N 04
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y
ANEURISMAS CEREBRALES
NOVIEMBRE 1993 ABRIL 2001
DITRIBUCION POR EDAD

25
22
20
15
15 14
13
11
11
10 10
5 5 5
55
9
4
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
PROMEDIO 35 AOS
CUADRO N 05
DITRIBUCION POR SEXO, EDAD EN ANEURISMAS
4.5
3
4
3.5
2
3
2.5
1 2
2
1.5
1 1 1 1 1 1 1
0.5
0
9
55
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
MASCULINO FEMENINO
Central UNMSM
CUADRO N 06
SEGUN SEXO Y EDAD EN MALFORMACION ARTERIO VENOSA

18
8
16
6
14
12 5
3
10 9 9
8
8 7
2
6 3 3
2 2
4 3
3 3 3
2 2 2 2
1
0
55
9
4
aos
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MASCULINO FEMENINO
CUADRO N 07
DITRIBUCION POR SEXO, EDAD EN MAV+ANEURISMA

4.5
3
4
3.5
2 2 3
3
2.5
2 1
1.5
1
1 1 1 1 1 1
0.5
0
9
55
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
MASCULINO FEMENINO
Central UNMSM
CUADRO N 08

CEREBRALES
DISTRIBUCION SEGUN PATOLOGIA
PATOLOGIA TOTAL
N %
MALFORMACION ARTERIO VENOSA 88 73.9
MAV + ANEURISMA UNICO DE

13 10.9
TERRITORIO DISTAL O PROXIMAL
MAV + ANEURISMA MULTIPLES 4 3.4
ANEURISMA UNICO 8 6.6
ANEURISMA MULTIPLES 6 5.2
TOTAL 119 100
Central UNMSM
CUADRO N 09

DITRIBUCION DE MAV POR HEMISFERIO
IZQUIERDA
35 (33.3%)
DERECHA
70 (66.7%)
Central UNMSM
CUADRO N 12
CEREBRALES
DISTRIBUCION POR LOCALIZACION DE MAV
TOTAL
LOCALIZACION N %
FRONTAL 26 24.7
TEMPORAL 22 20.9
PARIETAL 18 17.1
OCCIPITAL 9 8.5
PARIETO OCCIPITAL 8 7.6
FRONTO PARIETAL
1 1.0
CUERPO CALLOSO
2 1.9
GANGLIOS BASALES 2 1.9
FOSA POSTERIOR 17 16.1
TOTAL 105 100
Central UNMSM
CUADRO N 10

DITRIBUCION DE MAV POR LOCALIZACION
88 (83.8%)
90
80
70
60
50
40 17 (16.2%)
30
20
10
0
SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL
Central UNMSM
CUADRO N 11

CEREBRALES
DISTRUBUCION DE MAV SEGN CLASIFICACION DE

SPETZLER - MARTIN
TOTAL
SPETZLER - MARTIN
N %
I 3 2.8
II 6 5.7
III 77 73.3
IV 19 18.0
TOTAL 105 100.0
Central UNMSM
CUADRO N 13

CEREBRALES
DISTRIBUCION ANATOMICA DE ANEURISMAS
ANEURISMAS POR TOTAL

LOCALIZACION N %
CAROTIDO OFTALMICO GIGANTE 6 42.8
PARACLINOIDEO GIGANTE 4 28.5
CAROTIDO CAVERNOSO BILATERAL 2 14.2
CAROTIDO CAVERNOSO + CEREBRAL

1 7.1
ANTERIOR + COMUNICANTE ANTERIOR
CAROTIDO OFTALMICO BILATERAL +
1 7.1
COMUNICANTE POSTRIOR
TOTAL 14 100.0
Central UNMSM
CUADRO N 14

DITRIBUCION SEG N HALLAZGO INTRA OPERATORIO
ANEURISMA
RESIDUAL
2 (1.6%)
MAV RESIDUAL
5 (4.2%)
PROMEDIO: 7 (5.8%)
Central UNMSM
CUADRO N 15

CEREBRALES
DISTRIBUCION SEGN COMPLICACIONES
TOTAL (119)
COMPLICACIONES
N %
FALLECIDO POR TROMBOSIS DE ACP 1 0.8
FALLECIDO POR DISECCION ART.

1 0.8
VERTEBRAL
FALLECIDO POR SEVERA ALT.
1 0.8
COAGULACION
ALTERACION SEVERA DE
1 0.8
COAGULACION
TOTAL 4 3.36
Central UNMSM

Angiografía Intra Operatoria Cerebro

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO

RODOLFO VALENTINO RODRIGUEZ VARELA

por su dedicacin en mi educacin y su ejemplo

que me sirven como gua

para el logro de mis metas.

por mantener a la familia unida y

su apoyo constante e incondicional.

por ser las personas que ms amo y constantemente

alegran mi existencia y nuestro hogar.

Dr. JORGE ALARCN VILLAVERDE

Jefe del Departamento de Medicina Preventiva

III. MATRIAL Y METODOS.......................... 7 - 10

patologas neuro vasculares. Nosotros revisamos retrospectivamente la seguridad y eficacia de

aneurismas, adems se revisa los resultados en nuestro Servicio.

quirrgicamente de malformacin arterio venosa o aneurisma cerebral. Todos nuestros casos

fueron realizados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de

Neurociruga, Servicio de Neurorradiologa, en el perodo de Noviembre de 1993 hasta Abril

las que predominaron con 70 (66.7%), fueron supratentoriales 88 (83.8%), segn la

clasificacin de Spetler-Martin fueron ms frecuente las de grado III 77 (73.3%), los

aneurismas ms frecuentes fueron cartida oftlmico gigante 6 (42.8%) y paraclinoideo

gigante 4 (28.5%). La angiografa intra operatoria pudo demostrar malformacin arterio

venosa residual en 5 casos (4.2%) y persistencia de aneurisma en 2 casos (1.6%). Las

complicaciones generales se presentaron en 4 (3.36%), de los cuales fallecieron 2.4%, luego

de corregir errores iniciales el porcentaje de complicaciones y fallecimiento fue de 0.8%.

La angiografa intra operatoria es una importante tcnica neurorradiolgica de ayuda para el

tratamiento quirrgico de los pacientes con malformacin arterio venosa o aneurisma

evolucionaron de procedimientos que fueron peligrosos, frecuentemente inefectivos, y pocas

mundo. El avance en imgenes, catteres y diferentes dispositivos, farmacuticos, el

entendimiento de las enfermedades cerebro vasculares y el establecimiento formal de un

programa de entrenamiento de Neurorradilogos intervensionistas combinan y converge hacia

este marcado progreso. (1, 2, 3, 4, 15)

falla en la embriognesis de la normal diferenciacin de los canales vascular primordial en

directa con los mecanismos hemodinmicas alterados que se inician en la gestacin y

con hemorragia cerebral o pueden presentar convulsiones como sntomas iniciales. La

hemorragia cerebral es la presentacin ms frecuente, principalmente corresponde a las

malformaciones arterio venosas de tamao pequeo, el promedio de hemorragia es de 2.4%

por ao con una mortalidad de 1% por ao y en forma combinada de alta morbilidad y

inmediatamente de la presentacin hemorrgica disminuyendo gradualmente a 2-4% por ao.

Existe un promedio de 7% de asociacin de malformaciones arterio venosas y aneurismas, y

el 75% de ellos est en la arteria aferente principal.

alternativas de tratamiento enfocado a eliminar la posibilidad de hemorragia cerebral y sus

consecuencias (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14,17, 37,38,39)

de alta gravedad que se llama hemorragia subaracnoidea, la mortalidad es elevada y la

24, 25, 29, 30, 31, 34, 37, 38,39)

El tratamiento quirrgico de las patologas vasculares cerebral en general, como las

malformaciones arteriovenosas y los aneurismas, son procedimientos micro quirrgicos de

operatorios en el cerebro; Requieren de una tcnica meticulosa y el uso de tecnologa

adecuada para el xito quirrgico en beneficio del paciente. La total reseccin de la

malformacin arterio venosa y la exclusin del aneurisma elimina el potencial riesgo de

sistema de apoyo por imgenes

identificar objetivamente la adecuada reseccin de la malformacin arterio venosa o la

sistema de apoyo en la intervencin quirrgica de malformacin arterio venosa o aneurismas

cerebrales. (3, 4, 6,11, 15, 16, 18, 19,20)

La potencial ventaja de la angiografa intra operatoria sobre el estudio post operatorio

las limitaciones inherentes a la tcnica, la informacin obtenida a travs del estudio

angiogrfico intra operatorio es efectiva y oportuna, en forma objetiva el avance del

30, 33, 34, 35)

La utilidad de la angiografa intra operatoria en la identificacin del nido residual oculto

Spence en 1960 y subsecuentemente otros autores y actualmente es tcnica til en muchos

pases. Recientemente los avances tecnolgicos en el equipamiento de la angiografa digital

aporta a la angiografa intra

operatoria la capacidad de un examen de alta calidad, con menos tiempo de exposicin a la