Hipotiroidismo

Este es un tema muy sencillo, el cual muchas veces no se le da la importancia que se merece y debido a esto se empiezan
a tener dudas en cuanto al diagnstico y y ms importante an con el tratamiento.
Esta clase se puede reducir a una frase:
Hipotiroidismo = TSH Alto = a Levotiroxina
Su principal Causa Tiroiditis Crnica (Hashimoto)
Definicin: El Hipotiroidismo se puede definir como una reduccin en la accin de las hormonas tiroideas, en la gran
mayora de los casos secundaria a reduccin en la sntesis y secrecin de la glndula tiroides.
Pero, hay causas claras de resistencia a las hormonas tiroideas, por eso no dice en ningn momento que sea solo
disminucin en la cantidad de hormona, es la ACCIN.

Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides

Es necesario recordar que en endocrinologa se dividen los problemas segn el eje hipotlamo-hipfisis-organo blanco en
primario, secundario y terciario.
Hipotlamo produce TRH estimula a la hipfisis para que produzca TSH tiroides va a producir T3 y T4
o T3 va a ser la hormona ms activa (aunque T4 tambin es activa)
o Se producen en una relacin 80:20::T4:T3
o T4 se va a convertir a nivel perifrico en T3 o T3 reversa (que es la forma inactiva)
o Se convierte de T4 a T3 por medio de las desyodinasas que estn en los diferentes rganos
o Depende de la necesidad que haya en los tejidos en determinado momento
Las hormonas tiroideas tienen un retrocontrol negativo hacia hipotlamo e hipfisis para que deje de producir TRH y TSH
y se regule la parte de la funcin hormonal.

Hipotiroidismo primario
Si no tenemos tiroides, por ejemplo por una enfermedad autoinmune, como la Enfermedad de Hashimoto (90% de los
casos de hipotiroidismo), por una ciruga que se le quit la tiroides, porque recibi yodo radiactivo y ya su tiroides no
tiene funcionamiento u otras causas
Bajan los niveles o del todo no se va a secretar T3 y T4 TSH y TRH
El 99% de las veces el hipotiroidismo es primario y tiene este patrn de hormonas: TSH alto con T4 bajo
El TRH no se mide en laboratorios comerciales

Hipotiroidismo Central
Secundario
Es raro; es secundario el problema est en la hipfisis
Tenemos un hipotlamo que por TRH estimula hipfisis, pero esta no funciona. Puede ser por un tumor, se irradi, tuvo
un accidente, tuvo una ciruga de hipfisis, tuvo un tumor que deja de producir TSH.
El patrn sera entonces: TSH bajo con T4 y T3 bajo / TRH alto.
No medimos TRH entonces el perfil de un hipotiroidismo secundario es: TSH y T4.

Terciario
Es an ms raro.
La mayora de veces es por craniofangiomas o tumores a nivel de hipotlamo que impide la funcin de TRH, entonces
no tengo TSH y no tengo T4 libre
 Por medio de laboratorio no es posible diferenciar entre un hipotiroidismo secundario de uno terciario (puesto que no
podemos medir TRH); hipotiroidismo central. Por lo tanto lo que se realizan son pruebas dinmicas, en la cual se
inyecta TRH para estimular la secrecin de TSH y de esta forma diferenciarlos.
o Si TSH aumenta quiere decir que se trata de un hipotiroidismo terciario.
o Si TSH se mantiene plano (no aumenta), corresponde a un hipotiroidismo secundario.
Lo que se va a observar con mayor frecuencia en la
prctica clnica como mdicos generales se va a tratar
de lo que se observa en la primera fila del cuadro: TSH
alto con T4L bajoHipotiroidismo primario
El patrn de TSH bajo con T4L bajo se trata de
hipotiroidismo secundario o terciario, para
diferenciarlo se necesita de la prueba con TRH.

Causas de Hipotiroidismo
Se tienen causas de Hipotiroidismo central y de
hipotiroidismo primario.
En cuanto al Central (ver el cuadro), las
anormalidades congnitas son bastante raras como
mdicos generales no se van a ver.
El primario La principal causa de hipotiroidismo es la
Tiroiditis de Hashimoto.
En orden de frecuencia son:
1. Tiroiditis de Hashimoto
2. Tiroiditis subaguda silente o postparto
3. Ciruga de tiroides
4. Tratamiento con yodo radiactivo
5. Despus las otras que realmente casi nunca se ven como la agenesia o disgenesis de tiroides (la diagnostica el
pediatra cuando el chiquito nace)
6. Utilizacin de drogas tambin se puede ver
7. Desrdenes infiltrativos de tiroides son rarsimos
En CR la sal es yodada desde 1982 por lo tanto en este pas y con lo que consumimos de sal normalmente las reservas
de yodo son abastecidas, por tanto, en teora no tenemos deficiencia de yodo.
Dentro de las causas centrales, lo que hablamos como tumor hipofisiario, metstasis, ciruga y otras enfermedades que
puede producir destruccin del hipotlamo y por tanto no hay estimulacin
Prcticamente hay que centrarse en las primarias y ah las crnicas, subaguda y las dems causas ya son infrecuentes
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis crnica
Principal causa de hipotiroidismo primario
Es una enfermedad autoinmune que va destruyendo tejido y vamos a tener AC contra componentes de tiroides como
anti-peroxidasas y anti-tiroglobulina. Sin embargo si no se encuentran positivos no se descarta la enfermedad.
Estos los podemos medir en el laboratorio y es la forma de confirmar el diagnstico.
 Mientras ms altos se encuentren los ttulos de estos anticuerpos indica
que la reaccin es ms fuerte en ese momento; pero NO implica que el
paciente est ms grave. Lo que si va a dar nivel de gravedad son los ttulos
de TSH.
En la histologa lo que se ve es que no hay coloide o hay muy poco (debera
haber mucho)
Hay mucha destruccin de la glndula, la formacin de folculos es baja y
est totalmente infiltrada de linfocitos

Otras tiroiditis (agudas y subagudas)

Las tiroiditis son la segunda causa de hipotiroidismo y pueden ser una causa que es temporal o puede convertirse en
una causa ya establecida.
Las agudas son muy raras. Las subagudas son ms frecuentes.
Es una infeccin viral, bacteriana o por hongos de la glndula tiroidea (raro)
Por alguna razn la glndula tiroides se va a inflamar; ya sea por una
infeccin aguda, por una reaccin por la presencia de anticuerpos.
Hay que tener en cuenta que la tiroides es una bolsa de hormona
tiroidea pre-formada y se expone a una noxa y se inflama, esta
bolsa se explota y libera gran cantidad de hormona al torrente
sanguneo, por lo que va a producir un periodo inicial de
hipertiroidismo, como se puede apreciar en la grfica. Se presenta
entonces una liberacin aumentada de T4, que va a producir una
supresin de TSH; un Hipertiroidismo Transitorio. Sin embargo
como la glndula estuvo inflamada y sufri mucho, no tiene la
capacidad de producir hormona tiroidea, esta es la Fase de Hipotiroidismo, despus de que se aclar toda esa
hormona que se liber al inicio; disminuye los niveles de T4 y aumentan los niveles de TSH.
Posterior a una tiroiditis puede suceder que despus de dos meses la glndula tiroides se recupere, o si la noxa fue
muy fuere hacia la glndula tiroides, este rgano no se recupera y el hipotiroidismo se mantiene permanente.
En el cuadro se presenta la clasificacin de las tiroiditis.
Subaguda o de Quervain
Suele ser ms sintomtica con dolor en cara anterior del cuello
El paciente no va a dejarse revisar (palpar la tiroides) debido al fuerte
dolor, le va a decir que mejor no lo toque.
Usualmente ese dolor va a irradiar a odos (uno o ambos).
Puede tener fiebre, pero no siempre se presenta.
Existe el antecedente que esa persona estuvo con una infeccin viral 3-
4 semanas antes. Puede ser de TGI o de IVRS. Aunque no es necesario,
pero por lo general existe. Se cree que se debe a una reaccin inmune
cruzada lo que causa la inflamacin en la glndula.
Silente o indolora
Difcil de diagnosticar por la falta sintomatologa (No hay dolor).
Lo que sucede es una exacerbacin de autoinmunidad
 5-20% de los pacientes pueden terminar con hipotiroidismo crnico
Post-parto
Tiene obviamente el antecedente de un parto o de aborto (esto tambin da tiroiditis)
Puede ocurrir hasta 2-10 meses post-parto, igual que la anterior se produce por una exacerbacin de la
autoinmunidad, por lo general no es dolorosa.
20-60% de los pacientes puede terminar en hipotiroidismo crnico
Inducida por drogas
Ante la deposicin de estas sustancias
Principalmente con amiodarona, otras como litio, interfern e interleuquina tambin pueden presentar el cuadro.
El 32% de la molcula de amiodarona es de yodo y donde entra este exceso de yodo a la tiroides produce la
inflamacin; puede producir una exacerbacin de la autoinmunidad o que la molcula per se produzca el dao en
la glndula.

Manifestaciones Clnicas
Generales
Cansancio Retardo Fatiga
Somnolencia Piel seca peso
Muchos pacientes pueden estar totalmente asintomticos y hacer el diagnstico con tamizaje de pruebas de funcin
tiroidea.
Pueden ser sntomas muy inespecficos (que bsicamente todas podemos tener, sobre todo un estudiante de
medicina) debilidad, depresin, trastornos del sueo.
Son tan inespecficos que realmente lo puede dar el sueo, trabajo, estudio, diabetes descompensada, ansiedad,
cualquier cosa
Adems de ser inespecfico, la parte de la tiroides vara con cada persona
A veces llega el paciente y dice que busc una lista en Intenet y de los 10 sntomas que tiene, presenta 9 y por lo tanto
est gravsimo. Pero esto no es as y lo mismo puede pasar que el paciente dice que no tena ninguno de estos y que
entonces no est enfermo
Incluso en algunas situaciones se combina hiper o hipo en los sntomas, e.g. puede estar bajando de peso a pesar de
ser hipotiroideo
Cardiovascular
FC | contractilidad | GC | tolerancia al ejercicio.
Los que han tenido hipotiroidismo por mucho tiempo pueden tener derrame pericrdico.
Tienen mayor riesgo CV: por mayor aterosclerosis, mayor riesgo de IAM y LDL
Aumenta la presin arterial, sobretodo la DIASTLICA ( distensibilidad de los grandes vasos)
Metabolismo
El sueo de todo gordo, ser hipotiroideo
Tasa basal del metabolismo
El Doctor aclara que la patologa si aporta al incremento de peso, pero solo un poco, es casi que mentira que va a
estar obeso solo por hipotiroidismo
Termognesis (que veremos la hipotermia es un criterio para coma mixedematoso)
Piel y anexos
Es donde ms frecuentemente se pueden encontrar manifestaciones.
 Piel seca, de verdad seca y escamosa (que no se le olvida si lo toca, muy caracterstica; al igual que al tocar la piel
de un paciente hipertiroideo)
Edema principalmente pre-tibial y esto se debe a acumulacin de los glucosaminoglicanos.
Pelo frgil (queja de todos los pacientes hipotiroideos; cada de cabello y unas se quiebran).
Sistema nervioso
Somnolencia
Pensamiento lento y prdida de memoria
Cuando alguien est realmente hipotiroideo con solo verlo de largo o con hablar con l es como haber de
promedio
Fase de relajacin de ROTs lenta. Es de los signos que casi nunca buscamos, pro si se encuentra presente, no es
que todo el arco del reflejo es lento, la fase activa es normal, pero se devuelve muy lento (Fase relajacin).
Sistema respiratorio
Hipoventilacin.
Hipercapnia.
Apnea del sueo; per se puede producirla, si tena factores de riesgo (e.g. obeso) o ya la tena, entonces va a
empeorar.
Sistema GI
Estreimiento mayor queja de los pacientes hipotiroideos
Lo importante son los cambios, no alguien que toda la vida lo haya tenido.
Atrofia gstrica.
Anemia perniciosa
Sistema reproductivo
En general es trastorno de la menstruacin, esto es dependo del paciente, puede tener cualquiera:
o Oligomenorrea o amenorrea
o Hipermenorrea o menorragia
o Puede ser que tenga la menstruacin todos los das o amenorrea
TSH estimula la produccin de prolactina, entonces en el caso central puede tener hiperprolactinemia (con su
cuadro clnico: cefalea, alteraciones menstruales y galactorrea)
Hipogonadismo hipogonadotrfico. Los hombres pueden tener niveles de testosterona, por supresin de las
gonadotropinas.
Fascies hipotiroidea
Presenta movimentos lentos, dura media hora desde que entra al consultorio hasta que
se sienta en la silla.
Abotagada (hinchada), mirada triste, tejidos que tienden a caer (cachetes caidos), cara de
que no quiero vivir. Puede tener prdida de cabello. Se observa frecuentemente en los
pacientes a los que se les estimula la TSH dejndolos sin tratamiento con levotiroxina por
mes y medio para tratamiento de Ca de Tiroides.
No siempre es fcil de determinar

Diagnstico
1. HxCx
2. ExFx
3. TSH es el ms sensible, le pide TSH si est normal prcticamente excluye el diagnstico.
Si se tiene la duda de que puede ser hipotiroidismo, entonces hay que pedirle TSH NO otra cosa (confunde). Si TSH se
encuentra elevado se debe realizar un T4 libre y anticuerpos.
4. Anticuerpos: antiperoxidasa y antitiroglobulina. Positivos apoyan el diagnstico, negativos no dicen nada (no excluyen
enfermedad; hay otros anticuerpos que en este momento no se miden)
Suelen estar de por vida, lo que vara son los ttulos, al inicio de los Sx suelen estar muy elevados, NO son necesario
controlarlos.
Conforme la glndula se va atrofiando suelen .
NO implica jams que sea peor o mejor la enfermedad segn el grado de los anticuerpos no implica nada, solo
que hay una enfermedad autoinmune destructiva.
A veces mandan pacientes a la consulta con una referencia de AC anti-tiroideos en 10 mil y anotados como urgente
valorar, con nota en rojo y elevada.
Una persona con Ac positivos eutiroideo presenta un riesgo aumentado de sufrir hipotiroidismo en el futuro.

Hipotiroidismo subclnico
Es un diagnstico bioqumico, de exmenes de laboratorio, no tiene mayor implicacin clnica; No deberan de
presentar sntomas; sin embargo en algunas ocasiones pueden presentar y el paciente refiere un gran cambio al iniciar
el tratamiento (Cansancio, depresin).
Perfil: TSH y T4L normal

Consecuencias
Se considera una progresin a hipotiroidismo. Puede ser que el paciente se mantenga toda su vida con u TSH en 5
(normal 0.4-4) y nunca progrese a hipotiroidismo; pero si presentan un mayor riesgo de progresin, por lo que se debe
mantener un control ms de cerca. En un futuro de 10-20 aos hasta el 50% pacientes.
Estudios no han sido consistentes, no han logrado demostrar nada, han dicho que:
Riesgo-CV vara segn estudio (no hay ninguno Sx neuromusculares
absoluto) peso
CV y trastornos hipotiroideos subclnicos con mortalidad
mayor riesgo de IAM? Guas
Trastornos neuro-psiquitricos TSH en 10
peso y mortalidad

El Hipotiroidismo subclnico se debe tratar en:

***Esto es lo que debemos saber y manejar todos independientemente de la rama a la que nos dediquemos***

TSH>10 mucho riesgo a corto plazo.

TSH en progresivo riesgo de que sea hipotiroidea en un futuro es alto. (ej. hoy 5, en 3 meses en 7)
AC antitiroideos positivos. Ya hay enfermedad autoinmune que se puede manifestar en cualquier momento.
Bocio
Mujeres que deseen embarazo o que estn embarazadas Hipotiroidismo y embarazo NO se llevan bien. Hay
cambios en el embarazo y entonces hay que manejarlas diferentes, no se llevan, porque hay mayor riesgo de:
o Abortos.
 o Crecimiento anormal del beb (pequeos para edad gestacional).
o Los nios de mujeres hipotiroideas en el embarazo tienen un CI menor.
o En mujeres embarazadas los lmites de TSH varan dependiendo de la edad gestacional, so non como
los usuales (0.4-4); en una mujer embarazada nunca se debe tener un TSH >2,5.

No se debe tratar en:

- Adultos >70 leve de TSH por arriba de cuatro pueden ser ms bien protectores, no hay que tratarlo, si se
trata a un adulto con TSH en 4 o 6 el riesgo es que se le quite ese factor protector. Se cree que es un ajuste natural
del cuerpo para tener una tasa metablica ms baja, si se le quita entonces aumenta el metabolismo y es no
beneficioso.

Tratamiento
Dar hormona Tiroidea LEVOTIROXINA. El tratamiento es de por vida excepto en crisis subagudas, que fueron mal
diagnosticadas y que volvieron a ser eutiroideos.
Los objetivos del tratamiento son:
o Normalizar el TSH.
o Mejorar los Sntomas.
No es tan sencillo mejorar los sntomas porque no es lo mismo reemplazar a que su propio cuerpo est sintetizando
lo que ocupa. 15-20% con sntomas achacables al hipotiroidismo no mejoran sus sntomas. Algunos recomiendan
aumentar la dosis para acercar los niveles de TSH al lmite inferior, sin llegar al hipertiroidismo iatrognico, con los
que algunos pacientes mejoran. Otro intento de solucionarlo es dar T4 junto con T3; no obstante no hay estudios
concluyentes que lo respalden y en CR no se tien problema debido a que slo se cuenta con T4 en el mercado.
Siempre va a ser levotiroxina POR FAVOR NUNCA PTU para un hipotiroidismo.
Entonces se da hormona tiroidea independientemente del tipo de hipotiroidismo.

Levotiroxina es T4, ese T4 va a estar en el cuerpo y este va a decidir cundo pasar a T3 o T3 reversa.
Dosis 1,6 ug/kg/d
La produccin hormonal de un adulto de H.tiroidea es 6 microgramos.
Adultos mayores mayores de 70a y cardipatas (todas las isqumicas) est acostrumbrado a una tasa de metabolismo
base y si se le da de pronto ese aporte rpidamente puede empeorar la cardopata.
- Iniciar con dosis bajas
- 25 a 50 ug/da luego se incrementar poco a poco. Probablemente tiene meses o aos, as que se puede ir
haciendo poco a poco.
Vida media de la levotiroxina es 7 das, lo que permite jugar un poco con el tratamiento (tomarlas todas un da, si se
olvid la pastilla un da se la puede tomar el siguiente, entre otras).
La CCSS solo tiene pastillas de 100ug, en privado hay de muchas dosis de 25, 50, 100, 150, 200, 300 microgramos, an
con esas dosis no siempre calzan, pero por la vida media tan larga entonces puede tener una vida media larga y no
debera haber diferencia clnicamente.
La nica forma de comprobar la dosis es haciendo exmenes control; se da 4 a 6 semanas para monitorear el
tratamiento. Se monitorea solo con TSH no con T4, solo en el hipotiroidismo central que si requiere T4 libre.
 Emergencia: Coma mixedematoso
- Es muy muy raro. (El Dr. en su vida solo ha visto un caso: Moja con trastorno autoinmune en la cual muchos test
le resultaban falsamente positivos; HIV).
- Manifestaciones severas del hipotiroidsmo.
- Lo comn es que el paciente tiene un hipotiroidismo descontrolado por muchos aos, no se sabe exactamente
cuntos aos.
- Generalmente se da en Adulto Mayor.
- Se considera una emergencias (ms descompensacin diabtica, insuficiencia suprarrenal y tormenta tiroidea:
estas son las cuatro emergencias endocrinas)
- Tiene una alta mortalidad, antes era de 75% mortalidad, actualmente 20-25% con manejo intensivo.

Factores precipitantes
Es un paciente que realmente llevaba aos y aos de hipotiroideo pero se descompens.
- Hipotermia: Poco frecuente en CR, tendra que - EVC (ictus)
ser como un indigente que con el invierno se - Trauma
mojan. - Infecciones
- IAM - Medicamentos

Manifestaciones clnicas
- Coma
- Hipotermia Aunque no se tenga como hacer exmenes con solo esto nos hace la sospecha.
- Bradicardia
- Piel seca
- Macroglosia, muy frecuente, incluso intubado sale la lengua por los lados.
- Edemas.
- Derrame pericrdico.
Es pura clnica, no hay un laboratorio que pueda establecer el diagnstico, solo va a decir que es hipotiroideo, la diferencia
se hace con las manifestaciones. No existe algo patonogmnico del coma mixedematoso, sin embargo el que presente
coma, hipotermia y bradicardia si lo sugiere y se debera tomar niveles de TSH.

Manejo
- UCI
- Monitoreo continuo.
- Soporte ventilatorio.
- Manejo de causa precipitante, como una infeccin.
- Glucocorticoides uno a 24 y a 48 horas antes de levotiroxina (puede tambin tener una deficiencia Adrenal de
corticoides as que si le doy la levotiroxina de una vez el paciente va a caer en una insuficiencia adrenal). Lo anterior
es porque si el paciente nicamente por ser hipotiroideo, metabolicamente tiene produccin baja de
glucocorticoides.
- Levotiroxina, realmente es lo que necesita
Tambien porque el paciente puede tener un Sndrome Poliglandular Autoinmune por lo que se puede presentar con IRA,
DM1 o Hipotiroidismo autoinmune.
La mayora de veces estos paciente ya son hipotiroideos, pero hasta ahora se manifiesta su enfermedad como
hipotiroidismo.
Estradiol aumenta la protena ligadora de hormonas sexuales, si uno mide el estradiol total est aumentado, pero el libre
estn normal. Entonces eso mismo pasa con TSH y por eso es que hay que mantenerlo por ah. Anticonceptivos puede
TSH.
- Enfermedad autoinmune destructiva de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo.
- Diagnstico se realiza con: TSH y T4 libre.
- Tratamiento: Levotiroxina; y se controla si se tiene TSH suprimido bajo la dosis, si se encuentra por encima de 4
aumento la dosis y como se dijo, se puede jugar mucho con la dosis.
- Cuando tratar el hipotiroidismo subclnico.
Paciente conocida hipotiroidea, que llega a la primera consulta, le da de una vez un 25% de la dosis de levotiroxina
porque de fijo la va a necesitar